מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה - The milieu

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

הגדרת ה'מילייה'

ה"מילייה" ("Milieu") הוא מושג רחב הכולל את מכלול הנושאים המשפיעים על הרופא במפגש. (לא מצאנו עדיין מונח תואם בעברית) בראש ובראשונה, מצבו הרגשי – גופני - מנטלי. נושא חשוב במידה שווה, מהווה סביבת העבודה: מידת האוורור והתאורה של חדר המטפל, מידת הנוחות של המכשור שבו הוא תלוי (מחשב, קורא כרטיסים, מדפסת וכו'), עומס הפונים במסדרון, נורמות העבודה הנהוגות במסגרת שבה הוא מועסק (למשל האם יש שיוך לרופא קבוע או ש"נוחתים עליו" מטופלים לא מוכרים) כמו גם יחסי הצוות ונושאים דומים שנדון בהם בהמשך.

נושא המילייה של המפגש הרפואי הוא ראשון במעלה ולכן גם מופיע בבסיס גישת הרפואה השלמה. למיליה הטיפולי השפעה מכרעת על תוצאי המפגש הרפואי.

במילייה מעיק תיפגענה גם יכולותיו של רופא מנוסה ואיכותי. מנגד, מילייה נינוח יוכל לשמש לרופא צעיר בסיס להתפתחות מיטבית.

השלב הראשון בטיפול כמו בקונצרט, מתחיל מ"כוונון הכלי". אנו מהווים את הכלי העיקרי הקובע את איכות הטיפול. פניות וקשב מלא חשובים כמו שאר המיומנויות שלנו. יחד, הם מאפשרים איכות גבוהה של תקשורת טיפולית וכך לאסוף בזמן קצר מידע ולעבד אותו באופן מיטבי ומותאם למטופל. האות M המייצגת את שלב המילייה, היא הראשונה בביטוי magic-date, המזכיר לנו את תשעת שלבי המפגש.

"כוונון הכלי" מתחיל בשלב המודעות למילייה – מודעות עצמית ומודעות לסביבת העבודה. מדובר בתובנה לגבי אותם נושאים שיש לנו שליטה עליהם ועלינו לשנותם כדי לשפר את המילייה, וכן ביכולת ההסתגלות הנדרשת מאיתנו להתאמה עצמית לנושאים שאינם בשליטתנו. (על כך נרחיב במאמר הבא העוסק בהתאמות למילייה).

קיימים רבדים רבים במילייה, חלקם קבועים וחלקם זמניים.

המילייה הקבוע

בין המאפיינים של המילייה הקבוע, ניתן למנות את מאפייני השירות (מיון, מחלקה בבית חולים, מרפאת קופת חולים, משרד פרטי וכדומה); תרבות ומאפיינים דמוגרפיים של הפונים (אוכלוסיית מגזרים שונים, זוגות צעירים, קשישים, עולים חדשים וכדומה); מאפייני תחלואה (חיילים בריאים, קשישים עם ריבוי מחלות כרוניות, ילדים); זמינות ונגישות השירותים (דרכי הגעה אפשריות- רגלית/ צורך ברכב, מדרגות רבות בכניסה, ימי ושעות הפתיחה, דרך הזמנת התורים, זמן ההמתנה לרופא, דרכי התנהלות כאשר המרפאה סגורה); מכלול השירותים הניתנים: סיעוד, שירותי משרד, פיזיותרפיה; מספר הרופאים במרפאה, מקצועם וגישתם (האם ניתן לקבל מענה וטיפול לרוב הבעיות או שיש צורך בהפניה למרפאות אחרות? האם משויכים לרופא אחד/קבוצת רופאים או נודדים מרופא לרופא?).

מאפייני המפגש הרפואי (מפגש פיזי לעומת מפגש מקוון), הזמן המוקצב לפגישה, נושאים הניתנים לטיפול ללא פגישה עם הרופא (כמו מרשמים, בדיקות, הפניות, אישורי מחלה).

למאפיינים הקבועים הקשורים למרפאה ולציבור הפונים מתווספים מאפייניו הקבועים של הרופא: הכשרתו ומקצועו, מכלול הידע והמיומנויות שצבר, עמדותיו האתיות והמוסריות, מיומנותו בתקשורת רפואית ובביצוע פעולות אמבולטוריות, רשימת המומחים היועצים לו בזמן אמת, מיומנותו ברישום והקלדה במחשב, היכרותו עם נהלים וכדומה.

המילייה הקבוע - זה של מאפייני המרפאה, של הפונים ושל הרופא - אופף כל מפגש רפואי כתפאורה במחזה.

המטופל והרופא – שותפי גורל, מתייחסים לרוב למילייה הקבוע כאל מובן מאליו. שניהם עברו כבר הסתגלות לנתונים אלה ועוקצם של חלק מהם התקהה זה מכבר. חלק אחר "מגרד" ושוחק בהתמדה את שני הצדדים. לחליפין עשוי מיליה מוצלח להוות מצע פורה למיפגשים איכותיים.

המילייה הזמני

לעומת המילייה הקבוע, למילייה הזמני, היומי והרגעי, השפעה מכרעת פי כמה על היבטי איכות המפגש הרפואי ותוצאיו. אוירה היוצרת "כימיה" טובה בין מטופל למטפל לעומת אתגרים העולים כתוצאה מהפרעות בשגרת המרפאה, עומס לא צפוי, קשיי תקשורת, שפה, וכו'.

מלבד אלו כולל המילייה הזמני של הפונה:

שאלות שונות בקשר לאג'נדה - הציפייה הפנימית של המטופל בבואו לרופא:

מה הסיבה לפנייה אל הרופא?

מה היה רוצה לספר לרופא? מה הוא חושש לספר?

האם מצפה שהרופא יעשה מה שיבקש ממנו או שהרופא ינחה אותו? האם הגיע מיוזמתו או שהוא שליח של אשתו, של בן משפחה אחר?

האם לדעתו הרופא יכול לרפא אותו או שרק ירגיע וינחם?

האם הוא מדמיין מראש כיצד יגיב הרופא למילות הפתיחה שלו?

האם הוא מצפה שהרופא יפנה אותו לגורם רפואי אחר?

שימצא עבורו את "תרופת הפלא" או שימשוך בכתפיו בחוסר אונים?

בזמן המפגש:

האם הפונה מרגיש שהרופא ממוקד בו? אמפתי לרגשותיו? מבין את סבלו? בודק בעדינות? מסביר את שיקוליו? משתדל להשקיע בטיפול?

גם לרופא יש מילייה זמני משלו:

מצב רוחו ומידת הנינוחות הפנימית שלו?

האם הוא רגוע או מוטרד מבעיה במשפחתו, ממצב חשבון הבנק, מאיומים קיומיים ואחרים?

האם צרכיו הגופניים דוחקים וגורמים לאי שקט לא מודע?

האם מרגיש בריא או סובל מבעיה גופנית או רגשית?

האם קם על "צד ימין" או "שמאל"?

האם בא בחשק לעבודה או בהכרח ובחריקת שיניים?

האם מפגש זה הוא הראשון, הרביעי, מספר 35 לאותו יום?

עם איזו הרגשה נותר לאחר המטופל האחרון שזה עתה יצא מחדרו - תחושת רווחה, מועקה, אשם או שמחה?

האם מרגיש שעומד לרשותו המרחב הטיפולי הדרוש לו, או שיש גורמים מתערבים כמו טלפונים, פונים המתפרצים בדלת, אחות הפונה באמצע הטיפול? האם הוא מרגיש נוח עם המחשב או שמרגיש שעליו "להיאבק" בו, במקלדת? באתר?

האם הוא מכיר היטב את המטופל הנוכחי או רק באופן שטחי? האם יש לו דעה קדומה על מטופל זה או שהוא חש סקרנות לחקור ולהתקרב לעולמו?

כיצד הוא מתייחס למפגשים מקוונים? טלפוניים או בווידאו? האם יש לו זכות החלטה באיזו מדיה להשתמש?

האם מרגיש שמטופלים "מתפרצים" לדלת אמותיו מבלי שיש לו שליטה על כך?

באופן ציורי ניתן לראות את המילייה הקבוע כחלל המקיף את המפגש הצפוי. בתוך המרחב הקבוע והמורכב הזה, מתקרבים שני עננים - האחד, מאפייני המילייה הזמני של המטופל והשני, המילייה הזמני של הרופא. מפגש עננים אלה יכול להפוך למכלול מאוחד סינרגיסטי, משלים ופורה. הוא גם עלול להגיע לברקים ולרעמים, גשם של דמעות, אכזבות ותסכולים הדדיים.

הרופא ומטופליו למדו, כאמור, להכיר את "המילייה הקבוע" שלהם ומתאימים עצמם אליו באופן לא מודע עוד בטרם החל המפגש הרפואי.

לעומת זאת, למידת "המילייה הזמני" מתרחשת בכל יום ובכל רגע, בהיבטים של כאן ועכשיו. בכל מפגש מתהווה מערכת מורכבת של משוב אינטראקטיבי בין הפונה לרופא. כל פעולה, הבעה מחווה או מחדל, נענים על ידי הצד שממול בתגובה מסוימת. תגובה מעוררת תגובה וחוזר חלילה עד סוף המפגש ולעיתים גם זמן רב אחריו.

חשיבות המילייה, שחיקת הרופאים והמחיר הכרוך בהם

כאשר המילייה אינו מתאים, הרופא עלול להפוך ל"פקיד הפניות" קצר רוח. גם כאשר צרכיו הבסיסיים של הרופא מסופקים, עלול להתקבל רופא שחוק שעושה את המוטל עליו ללא חשק וללא עניין בהגשמה ובהתפתחות מקצועית. התפנית הלא רצויה עלולה להתרחש כשנדרש ממנו לראות מטופלים רבים בזמן קצר, לאורך שעות רבות, לפעול על פי דרישות המגבילות את שיקול דעתו, לבצע מטלות השנואות עליו, על חשבון התערבויות אנושיות – מקצועיות.

סביבת עבודה מתסכלת, מעייפת ושוחקת מביאה במהרה גם את הרופא המלומד והמוכשר, למצב של "פג תוקף".

לחליפין, אם מתמחה מתחיל את ההתמחות במקום שבו נותנים לו מרחב פעולה מותאם, תחושותיו תהיינה שונות לחלוטין. סביבת עבודה מיטבית לרופא המתחיל, כוללת מתן אפשרות להקדיש זמן מספיק למטופל, הדרכה מעצימה ממדריך סבלני, הכשרה בסדנת מיומנויות תקשורת טיפולית, וצמצום התערבויות מנהליות בקבלת החלטותיו. עם הזמן לומד הרופא לתת טיפול איכותי ויעיל יותר. קהל המטופלים לומד להוקיר רופא שכזה.

לצערנו, ההכשרה המקצועית אינה כוללת התייחסות מספקת למילייה ולחשיבותו. בראיה עתידית, כאשר הכוונה היא להכשיר ולפתח דור של רופאים מיומנים, אין די בלימוד ובשינון של מידע תאורטי והתנסות במיומנויות "סטריליות".

חשוב לדון בכוונון (INTENTIONS) הרופא למצבי מילייה שונים:

"מה תהיה ההתייחסות שלך כאשר עומדות לרשותך רק 2 דקות למטופל?

מה תעשה כאשר אתה חייב לטפל באדם זה מרחוק? בטלפון? בווידאו?

כיצד תתמודד עם מצב בו אתה מקבל מטופל בחדר קטן ודחוס?

מה תעשה כאשר אתה מודע לכך שאין לך זמן ללכת לשירותים?

כאשר אתה נמצא בלחץ בגלל אירוע במשפחתך?

כאשר אתה מודע לעייפותך לאחר קבלת 25 מטופלים? וכדומה.

לפני שאנו מנסים להבין את מצוקתו וצרכיו של המטופל, עלינו להיות קשובים למילייה הפנימי שלנו ברגע נתון. רק לאחר שהתאמנו את עצמנו וסביבתנו, נוכל להציע את הקשב והמיומנות לעזור לאחרים. על ההתאמה למילייה נדון בהמשך.

על פי Klienman‏[1], תפקיד הרופאים אינו מסתכם רק במתן אבחנה וטיפול, אלא גם בעיצוב מחודש של "אמונות הבריאות" (Health beliefs) של המטופלים ומשפחותיהם. אמונות אלו, מכשירות אדם מגיל צעיר להחליט מתי לפנות לרופא ומתי להיעזר בעצמו, במשפחתו, בחבר, בחיפוש אינטרנטי, וכדומה. כאשר יחליט לפנות לרופא, למה לצפות מהרופא? כיצד להתייחס לעצותיו, לתרופותיו ולדעותיו? מתי והאם להציע פתרונות ואבחנות משלו? מתי לפנות לדעה נוספת? וכדומה. אומנות העיצוב המחודש, מחייבת מילייה המאפשר לרופא לבטא את יכולותיו התיקשורתיות.

אנו שומעים מחברים רבים, מומחים ומתמחים כאחד, על קשיי היומיום ועל השחיקה המונעת מהם להגשים את הייעוד בו בחרו ולהנות ממנו. אוירה זו באה לידי ביטוי אובייקטיבי בסקר השחיקה הנרחב שבצע משרד הבריאות בישראל, בשנת 2018 וכלל את כל עובדי מערכת הבריאות. מסקנת הסקר היא כי שחיקה היא מחלה נפוצה הפוגעת ברבים מדי.

מילייה פוגעני כולל שני מרכיבים עיקריים:

סביבת עבודה המגבילה את האוטונומיה של הרופא, מעמיסה עליו מטלות מרובות שאינו מזדהה איתן, תוך פרקי זמן מצומצמים מכדי לתת מענה ראוי למטופליו.

מרכיב שני, הנגזר מהראשון ומופיע כאשר הרופא עוסק בהישרדות, כולל התרופפות החיבור לייעוד שמרגיש הרופא, והפחתה במודעותו העצמית וביכולת ההכלה של הקשיים. אלו הם הגורמים העיקריים לשחיקה מהירה ולנזק הפוגע ברופא, במטופליו ובכל הסובבים אותו. המילייה הפגום אינו משפיע רק על המקצועיות של הרופא ואיכות חייו, הוא גובה מחיר גבוה מאוד ממערכת הבריאות.

המילייה הפוגעני גורם לכך שכולם מופסדים:

הרופא השחוק מצמצם מעורבות, פורש חלקית או מפתח דיכאון ובכל מקרה, תפקודו המקצועי ירוד ביחס ליכולותיו. המועצה הרפואית בבריטניה, פרסמה את רשימת "הצרכים הבסיסיים של רופאים". אלו הן המלצות משלימות לנאמר, והמיועדות להבטיח את שלומותם (WELLNESS) של רופאים וקידום חוסנם. באמצעות מילייה מתאים ניתן לשמר את הנעתם לעבודה ולצמצם למינימום את העקה בסביבת העבודה[2]:

A.‏ (AUTONOMY) - אוטונומיה/שליטה – לרופאים צורך לשלוט בחייהם המקצועיים ולפעול בהתאמה לערכים המקצועיים והאתיים שלהם.

B.‏ (BELONGING) - שייכות – הצורך להרגיש קשור לאלו שדואגים לשלומו, ולדאוג לאחרים בסביבת העבודה. קבלת הערכה כבוד ותמיכה המביאים לתחושת חיבור ושייכות.

C.‏ (COMPETENCE) – מימוש יכולת – הצורך לחוות מועילות, להעניק ערך כגון טיפול איכותי.

כאשר שלושת הערכים הללו נפגעים, נפגעת תשתית מערכת הבריאות.

לעיתים קורה שרופאים שפנו בהתלהבות לעבודה קלינית, מוצאים את עצמם בתקופות שונות מתוסכלים, שחוקים וחסרי נחת מעבודתם. חלק מהבעיה נעוץ בכך שקיים פער גדול בפרקטיקה הרפואית בין האידאולוגיה ההוליסטית הנלמדת במהלך ההתמחות (בעיקר במסלול של רפואת משפחה) לבין המציאות הפרקטית של בדיקת ילדים זבי חוטם ושל קשישים כאובי מפרקים. בתוך רצף של תלונות בנאליות לכאורה, מוצא עצמו הרופא הראשוני מתמודד עם מציאות מורכבת ביותר שיש בה מקדם אי ודאות גבוה בצד אחריות רבה לשלום מטופליו. מציאות המחייבת ארגון מרפאה, תנאים סביבתיים שונים, שיתוף פעולה בצוות והתמודדות עם נושאים פסיכוסוציאליים המהדהדים אצלו תכנים אישיים. כל זאת כחלק משגרה של קבועי זמן לחוצים.

פגיעה במטופלים: תפקוד ירוד של רופא, גורם לרישום עודף של תרופות והפניות מיותרות לבדיקות, הדמיות ויועצים, מאריך את 'מסע המטופל', וכל זאת מבלי שניתן מזור אמיתי לבעיותיו.

הפגיעה במערכת הבריאות: מערכות הבריאות המודרניות קולטות לשורותיהן רופאים שמשימתם לבדוק כמה שיותר חולים בכמה שפחות זמן – "פס ייצור" במיטבו.

פועל יוצא ממצב של מילייה פוגעני, הוא בזבוז משאבים. רופאים עמוסים, טרודים ושחוקים מפנים מטופלים לעיתים קרובות לייעוץ, לבדיקות ולאשפוזים שאינם הכרחיים וגם רושמים להם תרופות שאין ביטחון בנחיצותן. מפגש רפואי קצר שאינו מאפשר אנמנזה מעמיקה, בדיקה יסודית ומרחב חשיבה ושיקול דעת, גורם להגברת אי הוודאות האבחנתית. על מנת לצמצם סיכונים, נוקט הרופא באמצעי דחק "ומפנה לכל עבר", בסגנון של "לגלגל את הבעיה הלאה", כפי שמתואר בספרו של Shem, "בית האלוהים"[3].

בסופו של תהליך, ה"תפוקות" המתקבלות ממספר המטופלים הרב שנבדקו, בטלות בשישים אל מול העלויות הגבוהות והבזבזניות של הפעולות שבוצעו שלא לצורך, רק כדי לשחרר את החדר למפגש הבא. כל זאת עוד בטרם הערכנו את עלות הטעויות והנזקים של "הדלת המסתובבת" ו"רפואת היתר" הנגזרות מהשחיקה. הוכח כי רופאים שחוקים עושים פי 2.2 טעויות מאשר עמיתיהם הנמצאים ברמות שחיקה פחותות. ברור כי יש לנושא זה השלכות קריטיות על מטופלים ומטפלים כאחד[4].

ארגוני הבריאות רואים את רופא המשפחה בתפקיד "שומר הסף" ואכן, במילייה נכון, הרופא מקבל החלטות בעלות משקל מקצועי וכלכלי, כגון מידת השימוש המושכלת בתרופות, בדיקות, ייעוצים ואשפוזים. תפקיד זה מגן הן על המטופל והן על מערכת הבריאות. אלא, שבמציאות הנוכחית, נפגעת האוטונומיה המקצועית של הרופא וכתוצאה מכך נפגע תפקודו כשומר הסף.

מערכות בריאות במאה ה 21, מושכות רופאים, באמצעות העלאת שכרם, תוך התעלמות מהיבטי המילייה הנדרש. שכר גבוה אינו התשובה למילייה פוגעני. אם היו משפרים את המילייה, אזי פריון העבודה, התועלת למטופלים וייעול הטיפול, היו מביאים במשולב למערכת בריאות איכותית פי כמה.

ברגע שנמנעת מהרופא חדוות העשייה, קיימת נטייה לפנות לערוצי פיצוי חומריים. הפחתת הסתירות הפנימיות הייתה קרוב לוודאי מביאה לתפקוד משופר בהיבט המקצועי ולטובתה הכלכלית של המערכת.

שיקולים של שכר, תנאי עבודה ויחסי עבודה, הם חלק בלתי נפרד "מהמילייה" המשפיע על שלום הרופא ועל קהל מטופליו ובריאותם.

מערכות בריאות שתדאגנה למילייה המתאים למפגש הרפואי, תוכלנה לזכות במטופלים בריאים יותר, רופאים מסופקים ומערכת בריאות יעילה ומועילה.

סיפור מקרה

ביקור הבוקר במחלקה הפנימית החל בשעה 8:00 עם המתמחים הצעירים ומנהל המחלקה – פרופ' שדה. דר' פלד, המתמחה, היה השני להציג את החולה שקיבל לפנות בוקר: "מר לוי, מורה בן 62 ללא מחלות רקע, התקבל למחלקה עקב תעוקת חזה שנמשכה 12 שעות, שינויים לא ספציפיים בתרשים אק"ג וטרופונין גבולי".

מנהל המחלקה הניד בראשו ופנה למטופל שזע באי נוחות ברורה במיטה: "אני רואה שאתה באי שקט" אמר ברכות.

"כן", אמר המטופל והוסיף: "אשתי והבת שלי נמצאות בבידוד עקב מגע עם חולה קורונה מאומת, שני בניי נמצאים בשירות קרבי בצבא ואין מי שידאג למשפחה, להביא אוכל, לראות איך הן מרגישות ואם צריכות עוד משהו וכל זאת כשהחנות סגורה מזה חודש והמצב הכספי קשה..." המשפטים הקצרים נפלטו מחזהו כירי קצוב ומהיר.

"באמת מצב מעיק ביותר אמר פרופ' שדה והניח יד מנחמת על כתפו של המטופל. "נטפל בך בצורה הטובה ביותר ונדאג לשחרר אותך במהירות". בפנותו לדר' פלד, הרים גבותיו ושתק.

דר' פלד האדים עד שורשי שערותיו השחורות ואמר: "קבלתי אותו אחרי שטיפלתי כל הלילה בעשרים וחמישה חולים, כולל 3 החייאות. בזמן שקבלתי אותו נקראתי לעוד החייאה ולכן לא הייתי מרוכז מספיק..."

"בסדר דר', אתה משוחרר, צא הביתה לישון ואנחנו נמשיך מכאן!".

ביבליוגרפיה

  1. Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988
  2. West M. et al: "Caring for doctors, caring for patients". 2019. https://www.gmc-uk.org/-/media/documents/caring-for-doctors-caring-for-patients_pdf-80706341.pdf
  3. Shem S.: "The House of God" Marek R. NY, 1978
  4. Motluk.A.: "Do doctors experiencing burnout make more errors?" CMAJ.2018
  1. Franks P, Clancy C.M.: "Gatekeeping Revisited - Protecting Patients from Overtreat-ment". NEJM; 327: 424-427, 1992.
  2. Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004
  3. Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Katz Michael: Promoting a Biopsychosocial Orientation in Family Practice - Effect of two teaching programs on the knowledge and attitudes of practicing primary care physicians. Medical Teacher 27:613-618 2005.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)