כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק שאתות של המעי הדק והתריסריון - היבטים כירורגיים - Small bowel tumors - surgical aspects
הופניתם מהדף שאתות של המעי הדק והתריסריון לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של המעי הדק | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גידולי מעי דק
אף שהמעי הדק הוא בעל שטח הפנים הגדול ביותר, שכיחות השאתות בו היא הנמוכה ביותר במערכת העיכול. השאתות של המעי הדק, על סוגיהן, מסוכמות בטבלה 4.4.
| Benign | Malignant |
|---|---|
| Leiomyoma Adenoma Lipoma Hemangioma Neurofibroma Lymphangioma Fibroma Fibromyoma |
Adenocarcinoma Lymophoma Sarcoma Secondary Tumor Carcinoid APUD Tumor Melanoma |
| Polyps | |
| Adenomatous polyp Villous adenoma Infl. fibroid polyp Familial polyposis Peutz-Jagher syndrome Juvenile polyp Gordon syndrome Cronkitte Canada syndrome Gardner syndrome Carter Horsly Hugher syndrome Bessouds Hillmond Augier syndrome Pseudoxanthoma elasticum |
שאתות שפירות
שאתות אפיתליאליות - פוליפים אדנומטיים או המרטומות, שמקורם בתאים הארגירופיליים או הארגנטופיניים, רובם שפירים. פוליפים אדנומטיים עלולים להשתנות השתנות ממארת. בילדים הפוליפ הגיובינלי (Juvenile polyp) מופיע יחד עם מלפורמציות אחרות. שאת זו אינה שאת קדם-סרטנית. הפוליפים קשורים בתופעות מערכתיות אחרות, ובהן נדון בהמשך. מקצת הפוליפים הם מתאים ארגנטופיניים המסוגלים לייצר סרוטונין ולגרום לתסמונת קרצינואידית (Carcinoid). התאים הארגירופיליים מקורם מתאי האפוד, ולכן יכולים ליצור חלבונים דמויי הורמונים, ולגרום לתסמונות קליניות התלויות בסוג ההורמונים שהם מפרישים. ציסטות של המעי הדק, מקורן בתהליכים דגנרטיביים ובדופליקציות.
שאתות ממקור רקמת החיבור - לאומיומה (Leiomyoma) היא השכיחה ביותר. שאתות כגון ליפומה (Lipoma), פיברומה (Fibroma), פיברומיקסומה (Fibromyxoma), המנגיומה (Hemangioma), ואחרות מצויות במעי הדק ובתריסריון.
אנומליות מולדות (קונגניטליות) - רקמה הטרוטרופית של הלבלב אפשר למצוא במעי הדק או בסעיף על-שם מקל. היא מתבטאת בהופעת שאת פוליפואידית קטנה בנהור המעי, ולכן עלולה לגרום לחסימת מעי או להתפשלות המעי. רקמה זו לרוב אינה פעילה מבחינה אנדוקרינית.
מחלות זיהומיות - Eosinophilic granulomatus polyps הם חלק מה-Eosinophilic enteritis. המחלה מתבטאת בהופעת פוליפים במעי.
שאתות ממאירות
אדנוקרצינומה - היא השכיחה ביותר במעי הדק. שאתות לימפתיות - עקב ריבוי הרקמה הלימפתית במעי נמצאות בה שאתות שמקורן לימפתי. השאתות יכולות להיות ראשוניות או משניות, כגון לימפומה (Lymphoma) , לימפאנגיומה (Lymphangioma) לימפנגיוקטזיות וכילנגיומות.
הלימפומות של המעי הדק שכיחות יותר במעי הכרוך הסופי, ובצורה הים-תיכונית בגיגיונום, מלווה בתסמונת תת-ספיגה, ובעלייה ברמת הגמא-גלובולינים מהשורה של שרשרת-אלפא (a - chain) (ראו בפרק זה - לימפומות). הלימפומות בתריסריון נדירות.
לימפומות - הן השניות בשכיחותן לאחר האדנוקרצינומה. מבחינה היסטולוגית הן דומות לאלה של הקיבה, אך שכיחות יותר בצעירים יותר ובעלות פרוגנוזה גרועה יותר.
ליומיוסרקומות ושאתות מסוג GIST - דומות באופיין לליומיוסרקומות של הקיבה. גם בליומיוסרקומות של המעי הדק ההוכחה לממאירות היא נוכחות גרורות (ראו על GIST בקישור הבא).
גידולים משניים במעי הדק נדירים ומקורם בריאות, בקיבה, במעי הגס, באדרנל, בכליות, בשחלות וברחם. מלנומות משניות של מערכת העיכול שכיחות במעי הדק.
שאת קרצינואידית (Carcinoid tumor) - הקרצינואיד שכיח במעי הכרוך הסופי (Ileum) ובתוספתן. מקורו בתאים ארגרופיליים של המעי. האפודומות (APUDoma) מקורן בתאים ארגנטופיליים המצויים בתריסריון (מצויים בעיקר במעי הגס ובקיבה) (ראו פרק "לבלב").
שני גידולים אלה גדלים לאט, ובעלי התמיינות טובה. בצורה הממארת הם חודרים לכלי הדם וללימפה ולמעטפות העצבים, שולחים דרכם גרורות לכבד ולריאות, ואלה גורמות לתסמונת הקלינית.
יש שכיחות יתר של שאתות סינכרוניות במעי הדק או באיברים אחרים, רובן שאתות שפירות (57%), מיעוטן ממאירות (23%).
תסמונות המלוות שאתות של המעי הדק
תסמונת פטס-יגרס (Peutz-Jagher syndrome) - תסמונת תורשתית שולטנית (דומיננטית) זו שכיחה יותר בצעירים. אפיוני התסמונת הם:
- פוליפוזיס של המעי, אם הפוליפים הם המרטומות.
- פיגמנטציה של הריריות בפה.
- הפוליפים מתפתחים אחרי הפיגמנטציה.
- לרוב, אין קשר בין פוליפים אלה לבין שאתות ממאירות, אם כי יש דיווחים אחדים בספרות על הופעת שאתות ממאירות בפוליפים אלה.
תסמונת גורדון (Gordon's syndrome) - מאופיינת בהתעבות הרירית במעי ובאיבוד חלבון רב בצואה. עקב כך החולה מפתח היפופרוטאינמיה ואטרופיה של התאים המפרישים ברירית המעי. הרירית מקבלת לעתים מבנה פוליפואידי.
תסמונת קרונקייט-קנדה (Cronkhite-Canada syndrome) - מאופיינת בפוליפוזיס של המעי הדק, המלווה בשינויים אקטודרמליים, כגון קרחות, אטרופיה של הציפורניים ופיגמנטציה בעור. בפוליפ ניתן למצוא התעבות של הלמינה פרופריה הנגרמת על-ידי בצקת, וציסטות במשתית. איבוד חלבון, סידן, מגנזיום ואשלגן שכיח במחלה זו, ועקב כך מתפתח חוסר של אלקטרוליטים אלה בנסיוב.
פוליפוזיס נעורים (Juvenile Polyposis) - הפוליפים שכיחים יותר בכרכשת ובחלחולת, ואולם ייתכן גם שיימצאו במעי הדק. הפוליפ מכוסה ברירית תקינה ואילו הלמינה פרופריה מעובה. האטיולוגיה אינה ברורה.
תסמונת גרדנר (Gardner's syndrome) - מחלה משפחתית אוטוזומלית שולטנית (דומיננטית). המחלה מאופיינת בפוליפים מרובים במעי, בעיקר בחלחולת ובכרכשת. לפעמים המחלה מפושטת ופוגעת גם במעי הדק. מלבד פוליפים מרובים ניתן למצוא גם ציסטות בעור, אוסטאומות בעצמות, שינויים פיברוטיים ושומניים בעור ובמזנטריום ושינויים בלסת.
מחלת רנדו-אוסלר-וובר (Rendu-Osler-Weber disease) - מחלה המתבטאת בהופעת טלנגיאקטזיות של הנזופרינקס ומערכת העיכול, לפעמים בצורת פוליפים. מחלה זו היא אחת הסיבות לדימומים כרוניים ממערכת העיכול.
תסמונת טרנר (Turner syndrome) - גם כאן אפשר להדגים טלנגיאקטזיות של מערכת העיכול והמעי הדק היוצרות ברירית מבנים פוליפואידיים.
פסאודוקסנטומה אלסטיקום (Pseudoxantoma Elasticum) - מחלה זו מתבטאת במלפורמציות וסקולריות של מערכת העיכול והמעי הדק היוצרים ברירית מבנים פוליפואידים.
Carter-Horsley-Hughes syndrome - מתבטאת בהופעת פוליפוזיס בכל מערכת העיכול.
Bessauds-Hillmand-Augier syndrome - פוליפוזיס של המעי הדק ואינפנטיליזם מיני.
von Recklinghausen's syndrome - נוירופיברומטוזיס הפוגעת גם במערכת העיכול. מאפיינים אחרים שלה הם: צבע עור הדומה לצבע קפה בחלב ונוירופיברומות בעור.
פוליפוזיס משפחתית (Familial polyposis) - ייתכן שתלווה בפוליפוזיס של כל מערכת העיכול, אם כי היא פוגעת בעיקר בכרכשת. חומרתה נובעת מנטייתם של הפוליפים לשינויים ממאירים.
תסמינים וסיבוכים
רוב השאתות של המעי הדק הן אי-תסמיניות. עם זאת, התסמינים השכיחים הם:
- חסימת מעי במקצת החולים עקב
- חסימת הנהור על-ידי השאת;
- התפשלות המעי - השאת משמשת כמובילת ההתפשלות.
- דימומים - לרוב קלים וגורמים לאנמיה. נדיר שהחולים לוקים בדימומים חדים.
- סיבוכים, כגון ולוולוס, נמק המעי וצפקת (פריטוניטיס) הם נדירים.
- בשאתות ממאירות של המעי ההסתמנויות הן
- חוסר תיאבון.
- ירידה במשקל.
- כאבי בטן.
- דימומים.
- צהבת (אם השאתות ממוקמות בחלק הפריאמפולרי של התריסריון). ובבדיקה ניתן למשש כיס מרה מוגדל לא-כואב (קורבזיה).
אבחנה מבדלת
סעיפים (דיברטיקולות) - נמצאות בחלק האנטימזנטריאלי של המעי, לרוב הן כוזבות (False) ובוקעות בין השרירים באזורי חולשה של השריר, כגון במקומות הכניסה של כלי הדם. סעיפים אמיתיים מסוג Traction diverticulum הם משניים להידבקויות, ובדרך כלל יחידים. התמונה הקלינית: חסימת מעי או דימומים.
עמילואיד ראשוני או משני לדלקת כיבית של המעי הגס או למחלה דלקתית אחרת. יכול להופיע כגוש בתוך המעי. המחלות קרוהן וסקלרודרמה (Scleroderma & Crohn), גם הן יכולות להציג תמונה דומה.
הקרנות גורמות להיצרויות במעי, לצלקות, לדימומים ולתת ספיגה - ממצאים המאפיינים שאתות של המעי.
אבחנה
- בבליעת בריום (Enteroclisis)- בדיקה זו נמשכת מספר שעות (4- 3) ובה ניתן להדגים פגמי מילוי במעי הדק לכל אורכו.
- בטומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד אפשר להדגים, התפשטותו ומעורבות הדופן. ממצא מתבטא בפגם מילוי במעי.
- אנדוסקופיה באמצעות קפסולת וידאו: בבדיקה זו נבלעת קפסולה המכילה בתוכה מצלמה המצלמת את המעי בזמן שהיא נדחפת עם גלי הניע לאורך כל המעי. הצילומים משודרים למערכת חיצונית ומפוענחים על-ידי גסטרואנטרולוגים. בדיקה זו היא בעלת דיוק רב בחשיפה של נגעים תוך נהוריים.
- בגסטרודאודנוסקופיה אפשר לאבחן שאתות בתריסריון וליטול ביופסיות לאבחון היסטולוגי.
- בארטריוגרפיה אפשר להדגים שאתות או מקורות דימום, בתנאי שקצב הדימום הוא 2-1 סמ"ק בדקה.
- היפוטוניק דאודנוגרפיה (Hypotonic daudenography) – על-ידי מתן גלוקגון יתקבלו הרפיה וחוסר תנועתיות של התריסריון. כך אפשר להדגים היטב את מבנה הרירית ונוכחות שאתות בתריסריון ונגעים במעי לכל אורכו
טיפול
בשאתות של המעי הדק שיטת הניתוח פשוטה: כריתת קטע המעי עם השאת, והשקה קצה לקצה בין החלק הקריבני לרחיקני.
הקושי הוא בשאתות של התריסריון. ניסיונות כריתה דרך התריסריון של שאתות פריאמפולריות תוך ניקוז של דרכי המרה מסתיים לרוב בכישלון, עקב עיכול התפרים על-ידי אנזימי הלבלב, הגורמים לדלף, לנצורים, למורסות ולדימומים. כיום הגישה היא רדיקלית יותר, וכוללת ניתוח על-שם ויפל או כריתה שלמה של הלבלב והתריסריון ובניית המעקפים הדרושים (ראו פרק "הלבלב").
אם השאת של התריסריון אינה ניתנת לכריתה, יש לבצע מעקפים של השאת על-ידי Choledochojejunostomy- Gastroenterostomy.
כדי לקבוע אם השאת ניתנת לכריתה, יש לבדוק אם מוצא ה-Medial colic חופשי. אם הוא חופשי, מנתקים את ה-Gastroduodenal artery, מכניסים אצבע לצוואר הלבלב, בין כלי הדם של המזנטריום העליון, ואם האזור חופשי, אפשר לכרות את השאת. יש הכורתים את השאת למרות היותה דבוקה לכלי הדם הגדולים. בניתוח זה כורתים את הווריד השערי, ואת המזנטריום העליון, ושמים שתל (Graft) במקומם. התמותה בניתוחים אלה גבוהה. הסיבוכים הרבים ושיעור ההישנות הגבוה אין בהם תמיד כדי להצדיק ניתוח כה גדול.
פרוגנוזה
ברבים מהחולים הניתוחים הרדיקליים אינם ניתנים לביצוע. בחולים אלה הפרוגנוזה אינה טובה (היוותרות בחיים של 12-5 חודשים).
תוצאות הניתוחים בחולים בעלי שאתות התריסריון אינן טובות, והספרות מדווחת על היוותרות בחיים של 22%-14% מהם ל- 5 שנים.
בלימפומות הטיפול המשולב: כירורגיה, הקרנות (4000-3000 ראד) וטיפול כימי משפרים את הפרוגנוזה. יש המדווחים על היוותרות בחיים לאחר 5 שנים ב- 50% מהחולים.
בליומיוסרקומה מדווחים על היוותרות בחיים במשך 5 שנים ב-38% מהחולים.
בקרצינואיד הפרוגנוזה יחסית טובה, בשל הצמיחה האיטית של השאת, האבחנה המבדלת הטובה, והטיפול הכירורגי המלווה בטיפול Streptozocin - כל אלו מקנים פרוגנוזה טובה יחסית.
ראו גם
- לנושא הקודם תת-ספיגה כירורגית - Surgical malabsorption
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הקיבה והתריסריון
- לפרק הבא: כירורגיה של התוספתן
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא