תגובה אלרגית ואנפילקסיס בילדים – Allergic reaction and anaphylaxis in children

הדפס

תגובה אלרגית ואנפילקסיס בילדים
Allergic reaction and anaphylaxis in children
פריחה על גבו של חולה עם אנפילקסיס
שמות נוספים	תגובה אלרגית, Allergic reaction
ICD-10	Chapter T 78.2
MeSH	D000707
יוצר הערך

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אלרגיה

היארעות אנפילקסיס היא 5-7 מקרים ל 100,000 בשנה. הגורמים הנפוצים לאנפילקסיס הם מזון ועקיצות חרקים, בעוד שתגובה אלרגית לחיסון היא נדירה. בחלק גדול מהמקרים לא ניתן לאתר את הגורם שהביא לתגובה האלרגית. הופעת התגובה מתרחשת דקות עד שעות מהחשיפה, ולעיתים אף קיימת תגובה דו-שלבית המורכבת מהתגובה המיידית המוקדמת ומתגובה נוספת, מאוחרת יותר, המתרחשת לרוב תוך 1-4 שעות לאחר מכן. הקליניקה של תגובה אלרגית משתנה ונעה מתגובה עורית בלבד ועד לאירוע מסכן חיים שיכול לכלול בצקת של דרכי האוויר, ברונכוספאזם, ירידת לחץ דם, והפרעות קצב. טיפול ראשוני באנפילקסיס מבוסס על מתן תוך-שרירי מהיר ככל הניתן של אפינפרין וייצובו של החולה.

אפידמיולוגיה

היארעות אנפילקסיס היא 5-7 מקרים ל 100,000 בשנה.

בילדים, בניגוד למבוגרים, רק לכ 10% מהילדים שפיתחו תגובה סיסטמית עורית ולכ 40% מאלה שפיתחו אנפילקסיס לעקיצה תהיה תגובה סיסטמית לעקיצות נוספות.

כ 1% מהילדים אלרגיים לעקיצה כלשהיא. 6% מהילדים עד גיל בי"ס אלרגיים למזון (בכל המנגנונים).

אטיולוגיה

הגורמים הנפוצים לאנפילקסיס הם:

• מזון – הנפוצים: בוטנים, אגוזים, דגים, מאכלי ים וכן ביצים וחלב.
• עקיצות חרקים, ובראשם משפחת הדבורניים.
• תגובה אלרגית לחיסון נדירה (היארעות אנפילקסיס אחרי חיסון: 1.5 ארועים למליון חיסונים).

בחלק גדול מהמקרים לא ניתן לאתר את הגורם.

קליניקה

הופעת תגובה מתרחשת דקות עד שעות מחשיפה. טווח הזמן הממוצע: 15-30 דקות. לעיתים קיימת תגובה דו-שלבית, כאשר התגובה המאוחרת מתרחשת בד"כ 1-4 שעות לאחר התגובה הראשונית ומתאפיינת בעיקר בכיווץ של דרכי האוויר (ברונכוספאזם).

יתכנו:

• סימנים עוריים נפוצים: גרד, סומק, אריתמה, אורטיקריה, ותתכן אנגיואדמה.
• מעורבות ריריות העיניים, האף והפה. לעיתים קיימת תחושת עקצוץ בפה וטעם מתכתי.
• נפיחות של שפתיים או לשון, שעלולות להעיד על התפתחות חסימה בדרכי האויר העליונות.
• מעורבות דרכי אויר עליונות, שלרוב מתבטאת בסטרידור ו/או במצוקה נשימתית.
• מעורבות דרכי אויר תחתונות, אשר מתבטאת בטכיפנאה, דיספנאה, צפצופים, כאב בחזה.
• מעורבות של המערכת הקרדיווסקולארית, אשר מתבטאת בירידת ל"ד.
• הפרעות קצב כתגובה לאיסכמיה של שריר הלב.
• מעורבות של ה CNS, שמתבטאת בישנוניות, ירידה במצב ההכרה ופרכוסים.
• מעורבות של מערכת העיכול, שמתבטאת בבחילות, הקאות, שלשולים וכאבי בטן.

אבחנה

דגשים כלליים

• לכל ילד עם תגובה אלרגית יש לבצע בדיקה ראשונית מהירה כדי לוודא שאין מעורבות מסכנת חיים.
• בילד עם מצוקה נשימתית או סימני שוק יש לטפל בחדר הלם.
• בכל ילד עם תגובה אלרגית יש לוודא: ל"ד תקין, היעדר סימנים של חסימת דרכי אויר עליונות, והיעדר סימנים של חסימת דרכי אויר תחתונות.
• לעיתים קשה להבחין בין תגובה אלרגית מקומית לבין צלוליטיס.

מידע התומך בתגובה אלרגית:
- סיפור של עקיצה בשעות האחרונות.
- התפתחות מהירה של הנפיחות.
- גבולות ברורים.
- העדר חום סיסטמי.

כאשר יש ספק, לעיתים יש מקום להוספת טיפול אנטיביוטי פומי (צפלוספורינים מדור 1).

דגשים לאנמנזה

• יש להתמקד בשעות שלפני תחילת התגובה ועד ההגעה לחדר המיון.

ויש לברר:

1. מתי החלה התגובה ומה היו הסימפטומים טרם ההגעה למלר"ד.
2. האם הילד נעקץ או חוסן.
3. מה הילד אכל בשעות שטרם התגובה, האם נחשף לתרופות, והאם הייתה חשיפה לדטרגנט חדש או לבעלי חיים.
4. האם התגובה החלה לאחר טיול מחוץ לבית, האם התגובה החלה לאחר חשיפה לקור, מקלחת חמה, או פעילות גופנית מאומצת.
5. האם לילד היסטוריה של אסטמה, Atopic dermatitis, או תגובות אלרגיות קודמות.
6. האם קיים סיפור משפחתי של אסטמה או אלרגיה.

דגשים לבדיקה הגופנית

1. חובה לוודא ל"ד תקין והיעדר סימני חסימה של דרכי אויר עליונות ותחתונות.
2. יש לבדוק את איזור השפתיים וחלל הפה להמצאות נפיחות או בצקת.
3. יש לחפש סימני עקיצה, במיוחד באיזורים של תגובה מקומית משמעותית.

טיפול

• ביצוע הערכה וטיפול בחדר הלם תחת ניטור דופק, ל"ד ונשימה.
• מתן 100% חמצן במסכה.
• כאשר ישנם סימנים של פגיעה רב מערכתית (ל"ד נמוך, סימני חסימה בדרכי אויר עליונות/תחתונות) יש לטפל מוקדם ככל האפשר באפינפרין במתן לתוך השריר (IM) במיהול 1:1000, 0.01 מ"ל/ק"ג, סה"כ עד 0.5 מ"ל. לטיפול מהיר ומוקדם ככל האפשר יש משמעות פרוגנוסטית.
• כאשר יש רושם של חסימה מלאה של דרכי האויר יש לבצע נסיון אינטובציה לאחר הנשמה באמבו ובמקביל יש לקרוא למרדים.
  במידה והנסיון נכשל יש להתקדם במהירות לפיום קנה (cricothyroidotomy).
• הרכבת עירוי.
• אם אין תגובה למתן אפינפרין במתן תוך-שרירי, יש לתת מנה נוספת של אפינפרין במתן תוך-וורידי במיהול של 1:10000, 0.01 מ"ג/ק"ג (0.1 מ"ל/ק"ג) תוך 1-2 דקות. אם לא ניתן להרכיב עירוי בנסיון ראשון יש לתת את התרופה לתוך העצם (Intra-osseous).
• השכבת החולה בתנוחת טרנדלנבורג.
• הוספת פרומתזין [Promethazine (פנרגן)] במתן תוך-וורידי במינון של 1 מ"ג/ק"ג, סה"כ עד 50 מ"ג, ובקצב של עד 25 מ"ג לדקה.
• אם לחץ הדם נמוך, הטיפול יכלול החייאת נוזלים (20 סמ"ק/ק"ג של סליין 0.9%) במנות חוזרות בהתאם לצורך.
• אם לאחר 3 מנות נוזלים ו 2 מנות אפינפרין ל"ד עדיין נמוך, יש להתחיל טיפול בעירוי ממושך של אפינפרין במינון של 0.1 מיקרוגרם/ק"ג/דקה, או בעירוי של גלוקאגון בקצב של 5-15 מיקרוגרם/דקה.
• במידה שקיים ברונכוספאזם יש לטפל באינהלציות מרחיבי סימפונות וסטרואידים סיסטמיים כמקובל בהתקף אסטמטי.
• יש לטפל בסטרואידים סיסטמיים (למשל מתילפרדניזולון במינון 1-2 מ"ג/ ק"ג) כדי למנוע או להפחית את עוצמת התגובה המאוחרת האפשרית.
• יש לשקול הוספת חוסמי H2: רניטידין במינון 1-2 מ"ג/ק"ג, סה"כ עד 150 מ"ג.

טיפול בתגובה מוגבלת (עורית מקומית או מפושטת)

הטיפול מבוסס על מתן אנטי-היסטמין פומי ובתגובה עורית מפושטת משמעותית ניתן להוסיף מנה חד פעמית של סטרואידים סיסטמיים (פרדניזון במינון 1-2 מ"ג/ק"ג עד 80 מ"ג, או בתמתאזון במינון 0.1-0.2 מ"ג/ק"ג)

בגרד עז ניתן לטפל בPromethazine (פנרגן) במתן תו-שרירי או תוך-וורידי במינון 1 מ"ג/ק"ג, עד 25 מ"ג, תוך 5-10 דקות (רק מגיל שנתיים).

אינדיקציות לאישפוז

1. באנפילקסיס - אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ להמשך ניטור וטיפול. יש להקפיד להעביר את הילד רק לאחר ייצובו.
2. יש לשקול אשפוז של ילדים עם רקע אסטמטי כאשר קיימת תגובה עורית משמעותית, וזאת מחשש לתגובה מאוחרת הכוללת ברונכוספאזם, לחילופין, יש לפחות להשגיח על ילדים אלו מספר שעות (לפחות 4 שעות). במצב זה רצוי להוסיף מנה פומית של סטרואידים.

הנחיות להורים בשחרור

• טיפול באנטי-היסטמינים ל 48 שעות.
• יש להסביר להורים שהפריחה יכולה להופיע לסירוגין למשך מספר ימים ואף מעבר לכך.
• אם הגורם ידוע יש לתדרך את ההורים בנושא הימנעות מחשיפה.
• כאשר הילד סובל מתגובות אלרגיות חוזרות, תגובה קשה, אלרגיה עם סיפור של אסטמה בינונית ומעלה, חשד לאלרגיה לבוטנים, אגוזים, דגים ומאכלי ים או לעקיצת דבורניים יש להמליץ על מעקב במרפאת אלרגיה בקהילה.
• יש להמליץ על הצטיידות באפינפרין לשימוש עצמי (Epipen) בילדים לאחר תגובה סיסטמית או בילדים אסטמטיים עם תגובות אלרגיות סיסטמיות גם אם הינן מוגבלות לעור. יש לצייד את הילד במרשם מתאים ולהנחות את ההורים לרכוש מיידית את המזרק.

פרוגנוזה

שיעור התמותה מאנפילקסיס הוא כ-5%.

ביבליוגרפיה

• Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;778-92
• Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;593-5, 1077-81
• Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics 2003;111(6):1601-8
• Golden DB. Insect allergy in children. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2006;6:289-93
• Sicherer SH, Sampson HA. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2006;117:S470-5