תדריך חיסונים - הוראות כלליות

תדריך חיסונים
מאת משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידמיולוגיה, ירושלים

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #2: תדריך חיסונים - הוראות כלליות

שם הספר: תדריך חיסונים
ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
מאת	משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאפידמיולוגיה, ירושלים
שם הפרק	הוראות כלליות
תחום	חיסונים
סימוכין	אגף לאפידמיולוגיה
תאריך פרסום	9 בינואר 2014, עדכון ספטמבר 2020, עדכון נוסף 2024
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך עדכון	ספטמבר 2024

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חיסונים

חיסונים - הוראות כלליות:

בפרק זה הנחיות והסברים כלליים למתן החיסונים: סוגי חיסונים, אופן מתן החיסון ומתן המידע למתחסן. הפרק כולל קישורים לנהלים ולאתרים נוספים העוסקים בנושאים אלו שבהם ניתן לקבל מידע נוסף.

הקדמה וטיב החיסונים

חיסונים הם מההישגים הגדולים בבריאות הציבור. מדובר בטכנולוגיה בטוחה המצמצמת משמעותית את התחלואה הזיהומית ואת השלכותיה ומונעת מוות. קיימת אפוא חשיבות במתן מידע מהימן ומדויק על חיסונים על ידי צוותים רפואיים בכל מערכת הבריאות.

תהליך החיסון מתבסס על החדרה של אנטיגנים (בדרך כלל חלבוניים) במטרה לעורר את מערכת החיסון ולהוביל אותה ליצור תגובה חיסונית תאית או הומורלית לאורך זמן, מבלי לגרום להופעת סימנים קליניים האופייניים למחלה. ישנם סוגים שונים של תרכיבים - חלקם כנגד המחולל עצמו, ואחרים נגד הרעלן אותו המחולל מפריש. חלק מהחיסונים מספקים הגנה מפני המחלה, ואחרים כנגד מאפיינים קליניים חמורים או סיבוכים; חלק מהחיסונים מספקים הגנה לכל החיים, ובאחרים יש צורך במנות חיסון חוזרות (בוסטר) לשימור ההגנה החיסונית לאורך זמן.

החיסונים מחולקים לתרכיבים המכילים מחולל שלם (כמעט תמיד מוחלש) ולתרכיבים המכילים מחוללים מומתים או חלקים מהמחולל. החלקים מהמחולל הם אנטיגנים חלבוניים או פוליסכרידים או חלקיקים אחרים שיוצרו בהנדסה גנטית. בחלק מהחיסונים נעשה צימוד (conjugation) לחלבון נשא, על מנת להגביר את התגובה החיסונית. סוג נוסף של חיסונים הוא חיסוני mRNA, המכילים מקטע המוחדר לתאים על ידי פלסמידים ומקודד ליצירת חלבוני נגיפיים מסוימים שמעוררים את מערכת החיסון.

סוגי החיסונים

חיסונים נגד זיהומים חיידקיים

1. חיסונים המכילים חיידקים חיים-מוחלשים: שחפת, טיפואיד למתן דרך הפה
2. חיסונים המכילים חיידקים מומתים: כולירה, טייפואיד הניתן בזריקה, אנתרקס, דבר
3. חיסונים מצומדים (conjugated): המופילוס אינפלואנזה b, מנינגוקוק, פניאומוקוק
4. חיסונים המכילים חומרים נבחרים של חיידקים מומתים (חיסוני sub unit): שעלת, כמרכיב בחיסון אסלולרי - DTaP
5. חיסונים המכילים טוקסואידים: אסכרה (דיפתריה), פלצת (טטנוס)

חיסונים נגד זיהומים נגיפיים

1. חיסונים המכילים נגיפים חיים-מוחלשים: שיתוק ילדים למתן דרך הפה bOPV, חצבת, אדמת, חזרת, אבעבועות רוח, קדחת צהובה, נגיף רוטה, שפעת בצורת תרסיס הניתן דרך האף
2. חיסונים המכילים נגיפים מומתים או חלקים נבחרים של נגיפים מומתים: שיתוק ילדים בזריקה IPV, דלקת כבד A, כלבת, שפעת הניתן בזריקה, אבעבועות הקוף, דלקת מוח יפנית
3. חיסונים המיוצרים בהנדסה גנטית: דלקת כבד נגיפית B, נגיף פפילומה אנושי, שלבקת חוגרת, חיסון RSV למבוגרים
4. חיסונים המכילים חומצה גרעינית (mRNA): נגיף קורונה החדש

גיל החיסון השגרתי

חיסונים מומלצים לקבוצות הגיל הצעיר ביותר שבסיכון להידבק ולחלות ואשר לגביה הודגמו יעילות ובטיחות החיסונים.

אספקת החיסונים

החיסונים מסופקים כמנה אינדיבידואליות ו/ או רב-מנתיות.

אחסון והעברת החיסונים (*)

(*) למידע מפורט – ראו חוזר "ניהול לוגיסטי של מערך החיסונים," מספר 8/10 מתאריך 23.12.10, חוזר שירותי בריאות הציבור.

יש להקפיד על בקרה שוטפת של תנאי האחסון והעברת החיסונים.

1. תנאי אחסון החיסונים:
   1. אחסון בטמפרטורה מתאימה. ככלל, החיסונים מאוחסנים בקירור בין 2°C ל-8°C, במקרר המיועד לחומרי חיסון ולתרופות בלבד. יש לעיין בפרק הספציפי לכל חיסון ובעלון היצרן לגבי תנאי אחסון והעברה של כל חיסון, כי ישנם חיסונים הדורשים תנאים מיוחדים לאחסון והעברה (כגון תנאי הקפאה לחיסונים מסוימים). הערה: אין לאחסן חיסונים בדלת המקרר, כיוון שטמפרטורה אינה יציבה. כמו כן, אין לאחסן חיסונים בצמוד לדופן האחורית, מחשש להקפאת החיסון
   2. מניעת חשיפה לאור. מידע מפורט לגבי כל חיסון נמצא בפרק ספציפי של התדריך (ראו גם לוח החיסונים השגרתיים בגיל הילדות ובבתי הספר וכן, לוח החיסונים המומלצים למבוגרים)
2. תנאי העברת החיסונים: חובה לשמור על שרשרת הקור בכל שלבי העברת החיסונים, בהתאם למפורט בפרק הספציפי לכל חיסון ולהוראות היצרן
3. מידע נוסף אודות תנאי אחסון והעברת חיסונים ניתן לקרוא במסמכים הבאים:
   1. נוהל 126 של אגף הרוקחות, "תנאי אחסון והובלה של תכשירים"
   2. נוהל "ניהול לוגיסטי של מערך חיסונים", חוזר ראש שירותי בריאות הציבור
   3. נוהל "שימוש בחיסונים לאחר חשיפה לטמפרטורות חריגות"

תנאים לביצוע חיסון

חשוב להקפיד על יישום תוכנית החיסונים לכל מועמד במועדים המומלצים.

יש להתייחס למכלול הוריות הנגד והאזהרות של החיסון הספציפי.

• מצב בריאותו הכללי של המועמד לחיסון, ואם קיימות הוריות נגד למתן חיסון מסוים
  • בעיות רפואיות (כגון: ליקויים במערכת החיסון, מחלה מתקדמת של מערכת עצבים מרכזית)
  • רגישות-יתר למרכיבי החיסון וטיב הרגישות (מסוג מיידי אנפילקטי או מסוג אחר, שאינו אנפילקטי)
  • תגובה לאחר מנה קודמת של חיסון מאותו סוג. בכל חיסון חוזר יש לשאול את המועמד לחיסון/הורה (מלווה) של הילד אם היו תגובות לאחר קבלת חיסון בעבר. אם כן, אילו תגובות אירעו
  • בכל מקרה של דיווח על תגובה חריגה, יש לתעד ברשומה רפואית של מקבל החיסון ולהעביר את הדיווח למשרד הבריאות, כמפורט בפרק "תופעות בסמיכות לקבלת חיסונים''
• ליקויים אימונולוגיים בקרב בני בית עקב מחלות או טיפול מדכא חסינות

לאחר הזרקת החיסון יש להשאיר את המתחסן (בתנוחת שכיבה או ישיבה) במוסד בו הוא קיבל את החיסון למשך 15 דקות.

בכל מוסד בו ניתנים חיסונים צריכה להיות האפשרות והיכולת להגיש עזרה ראשונה (מבחינת כוח אדם, ציוד ותרופות) במקרה של הופעת תגובה אנפילקטית (מידע מפורט נמצא בפרק "אנפילקסיס")

יש להדריך את מקבל החיסון/הורה (מלווה) של הילד לדווח בהקדם על תופעות שהופיעו לאחר מתן החיסון לגורמים שביצעו את החיסון, ובמקרה הצורך לפנות לרופא.

אופן השימוש בחיסונים (**)

(**) למידע מפורט- ראו "תדריך להזרקת חיסונים", יוני 2014.

1. הכנה למתן החיסון
   • יש לוודא שהחיסון בתוקף
   • יש לוודא שמראה החיסון תקין: הנוזל צלול, ללא גופים זרים וצבעו מתאים להוראות היצרן. אין להשתמש בחיסון שתכונותיו הפיזיות אינן תואמות את הנחיות היצרן.
     הערה - יש לנער את בקבוקון החיסון בהתאם להוראות היצרן. אם לאחר הניעור, הנוזל עדיין מכיל חלקיקים או גושים, אין להשתמש בו (***)
     (***) במקרים אלה יש לידע אחות אפידמיולוגית של לשכת הבריאות, וכן להתייעץ עם הרוקח המחוזי ויצרן החיסון על המשך השימוש בו.
   • יש לחטא את מקום ההזרקה ב-0.5% alcohol 70% + chlorhexidine ולתת לעור להתייבש טרם ההזרקה
   • יש לשמור על טכניקה אספטית בעת הזרקת החיסון ולהשתמש במזרקים ובמחטים חד-פעמיים
2. מקום ודרך מתן החיסונים (****):
   (****) במקרים מיוחדים כאשר יש נטייה חמורה לדימום (המופיליה קשה וכדומה) מומלץ להיוועץ ברופא המטפל (המטולוג) של החולה לגבי דרך ומקום הזרקת החיסון.
   מידע מפורט לגבי חיסון ספציפי ראו בפרק הרלוונטי של כל חיסון.
   • יש להקפיד על מתן חיסונים במקום ובדרך המומלצים. מתן חיסונים בדרך ובמקום לא נכונים עלול לגרום לתגובה חיסונית לא מספיקה, למשל במקרים שהחיסון הפעיל נגד כלבת ניתן באזור הגלוטאוס במקום בשריר הדלטואיד או בשריר הירך. תגובה לא מספקת יכולה לקרות גם אם החיסון מוזרק מתחת לעור (subcutaneous) או לתוך העור (intradermal) במקום לתוך השריר.
     מתן חיסון במקום הלא נכון עלול לגרום לעליה בשיעור תופעות הלוואי, כגון תגובות מקומיות לאחר הזרקת תת-עורית (subcutaneous) של חיסונים המכילים מלחי HAV) aluminum, DTaP, HIB ,DT ,Td ,HBV וחיסונים נגד זיהום פנוימוקוקי) במקום של הזרקה עמוקה לתוך השריר
   • מקום ההזרקה:
     • הזרקה לתוך השריר, IM
       המקום המועדף להזרקה לתוך השריר:
       • לילדים עד גיל 3 שנים- אזור השריר הקדמי-צדדי של הירך - Vastus Lateralis (Anterolateral thigh) Muscle
       • לבני 3 שנים ומעלה ומבוגרים - שריר הזרוע (Deltoid)
     • הזרקה תת-עורית, SC: החלק העליון-החיצוני של אזור השריר התלת ראשי (Triceps) של הזרוע
     • הזרקה תוך עורית (ID): החלק הפנימי של האמה או בגב, מתחת לעצם הסקפולה
     • הזרקות מרובות:
       • אין לערבב באותו מזרק תרכיבים שונים, אלא אם קיימת הוראה מפורשת של היצרן
       • אם ישנם מספר חיסונים הניתנים בו-זמנית, יש להזריק במקומות שונים, ולתעד מיקום הזרקת כל חיסון (יד ימין/יד שמאל, רגל ימין/רגל שמאל).
         הערה - אם עקב מספר רב של זריקות באותו מועד לא ניתן להזריק חיסונים במקומות נפרדים, אפשר לתת בו-זמנית שתי זריקות באותה הגפה. אם יש צורך בכך, רצוי לשמור על מרחק של 2.5 סנטימטר לפחות בגפה בה מזריקים, כדי למנוע חפיפה של התגובות המקומיות. הירך הוא המקום המומלץ למתן שתי זריקות לתוך השריר בילדים
3. מינון: יש להקפיד על המינון המומלץ. מידע מפורט לגבי חיסון ספציפי ראו בפרק הרלוונטי של כל חיסון. אין לחלק מנה אחת של חיסון לצורך מתן במועדים שונים, כיוון שלא הוכח ששיטה זו תקטין סיבוכים אפשריים ואף יש חשש כי כמות החומר לא תספיק לעורר את מערכת החיסון ליצור נוגדנים
4. חליפיות בין חיסונים (interchangeability): רצוי להשתמש באותו סוג של חיסון ומאותו היצרן למתן כל המנות בסדרת החיסון. עם זאת, לגבי החיסונים הבאים ניתן להשתמש באותו סוג של חיסון מיצרנים שונים: HBV ,HAV ,MMR / MMRV, ‏(*****) Rota ,Hib ,DT ,Td ,IPV ,OPV. אם זה בלתי אפשרי לתת מנת חיסון מאותו יצרן, או שיצרן המנות הקודמות אינו ידוע, על המטפל לחסן בהתאם לחיסון הזמין. עדיף להמשיך בסדרת החיסונים בחיסון של יצרן אחר על פני אי מתן חיסון בכלל, וכן אין לדחות את מועד מתן חיסון בגלל חוסר זמינות של החיסון מהיצרן של המנה הקודמת. היוצא מכלל זה הוא החיסון נגד מנינגוקוק B, במקרה זה חייבים לחסן בסדרה מאותו יצרן.
   אם בגלל מעבר בין יצרני חיסון שונים באותה סדרה יש צורך במספר שונה של מנות, מומלץ לתת את מספר המנות הגבוה יותר, למשל בחיסונים נגד נגיף רוטה
   (*****) רשימה זו היא חלקית וישנם חיסונים נוספים שניתן להשתמש ביצרנים שונים, לפי הצורך.
5. טעויות במתן החיסון:
   1. מתן חיסון במינון נמוך מהמומלץ (כגון, דליפה בעת ההזרקה): אין להחשיב את המנה שניתנה, ויש לתת מנה נוספת בסדרת החיסון ברווחי הזמן הבאים:
      • בחיסון מומת: בהקדם האפשרי, רצוי באותו הביקור, או בכל רווח זמן בין המנות
      • בחיסון חי-מוחלש: באותו יום. אם המנה לא ניתנה באותו יום, יש לשמור על רווח זמן של 4 שבועות או 90 יום, בהתאם לחיסון, בין המנה השגויה לבין המנה הנוספת
      • בחיסון נגד נגיף רוטה: אין צורך לחזור על מתן החיסון כאשר הוא ניתן במינון נמוך מהמומלץ מסיבה כל שהיא (דליפת החומר, הקאה וכדומה)
   2. מתן תרכיב פג תוקף: אין להחשיב את המנה. יש לתת מנה נוספת על פי מרווחי הזמן המפורטים בסעיף 7.5.1
   3. מתן חיסון בדרך לא מומלצת (כגון IM במקום SC, או SC במקום IM): ניתן להחשיב את מנת החיסון ואין צורך לחזור עליה. יוצאים מן הכלל הם חיסונים נגד הפטיטיס HPV ,B, כלבת, חיסון שפעת מומת וחיסון נגד מנינגוקוקוס B‏ (Bexero). בארבעת המקרים הללו, מנה שניתנה לתת עור (SC) אינה נחשבת, ויש לחזור עליה. במקרה שחיסון נגד אבעבועות הקוף ניתן במינון 0.1 מיליליטר לתת עור או לשריר מקום לתוך העור, יש לחסן באותו המפגש במנה נוספת לתוך העור במינון 0.1 מיליליטר במרחק של 5 סנטימטר לפחות ממקום ההזרקה הראשון

הוריות נגד ואזהרות כלליות

הוריות נגד למתן חיסון

הוריית נגד היא מצב אצל מקבל החיסון המגביר את הסיכון של תופעת לוואי חמורה או מגביל את יכולתו לפתח חסינות. ככלל, אין לתת חיסון כאשר קיימת הוריית נגד. מכיוון שחלק מהוריות הנגד הן זמניות, לעיתים ניתן לחסן מאוחר יותר כאשר המצב הרפואי מאפשר את מתן החיסון.

1. הוריות נגד ספציפיות עבור כל חיסון מפורטות בפרק הרלוונטי
2. רגישות-יתר מיידית מסוג אנפילקטי (anaphylaxis) לאותו חיסון או לאחד ממרכיביו

מרכיבים שונים בחיסון עלולים לגרום לעיתים נדירות לתגובות של רגישות-יתר בחומרה משתנה.

יש לבדוק את המידע הרשום בתווית/ עלון היצרן בנוגע למרכיביו.

במקרה של תגובה אנפילקטית אחרי מתן חיסון מסוים, אין לחזור ולחסן באותו חיסון ללא אישור אלרגולוג. אם ידוע המרכיב אשר גרם לתגובה, אין לחזור ולחסן בחיסונים אחרים המכילים את אותם המרכיבים או את חלקם. יש להפנות להערכת אלרגולוג לפני ההחלטה על מתן מנת חיסון נוספת מהסוג שניתן.

אזהרות (precautions) למתן חיסון

אזהרה (או "אמצעי זהירות") הוא מצב במקבל החיסון אשר עלול להגביר את הסיכון של תופעת לוואי חמורה או עלול להגביל את יכולתו לפתח חסינות או עלול לגרום לבלבול באבחון. ככלל תמיד יש לשקול אם לתת חיסון.

החלטה על מתן חיסון במקרים שלגביהם מומלצת "אזהרה" אמורה להתבסס על הערכת התופעה, מצב בריאותו של המועמד לחיסון, סיכונים לחשיפה למחלה (מצב אפידמיולוגי בקהילה) וסיכונים אפשריים של החיסון. ההחלטה במקרים אלו תתקבל על ידי רופא (רופא לשכת הבריאות, רופא קופת חולים, רופא טיפת חלב או רופא אחר) או על ידי אחות אפידמיולוגית של לשכת הבריאות.

1. אזהרות ספציפיות נוספות עבור כל חיסון מפורטות בפרק הרלוונטי
2. מחלת חום חדה ו/או מחלה זיהומית חריפה - יש לדחות החיסון עד להחלמה

דחיית החיסון עד להחלמה מומלצת כדי למנוע צירוף תופעות לוואי אפשריות של החיסון לסימני המחלה עצמה, וכן, כדי שסיבוך אפשרי של אותה מחלה לא ייוחס לחיסון.

הערה - מחלה קלה ללא חום או עם חום לא גבוה (מתחת ל-38°C), כגון זיהום קל בדרכי הנשימה העליונות, שלשול קל או זיהום מקומי אינה סיבה לדחיית החיסון.

אין צורך לדחות מתן חיסון לתקופה כלשהי לאחר החלמה ממחלה חדה.

ליקויים חמורים במערכת החיסון

הוריות נגד ואזהרות ספציפיות עבור כל חיסון מפורטות בפרק הרלוונטי של כל חיסון.

יש להימנע ממתן חיסונים חיים-מוחלשים (נגיפיים וחיידקיים) אם ידוע על ליקויים אימונולוגיים קשים, מולדים או נרכשים (כגון מחלות ממאירות ו/או טיפול מדכא חסינות) או לנשים בהיריון, עקב חשש לסיבוכים העלולים להתפתח כתוצאה מהתרבות הנגיף או החיידק הכלול בתרכיב.

הסברה לגבי חיסונים והפניה למאגרי מידע מהימנים

מומלץ לענות על שאלות העולות בנוגע לבטיחות ויעילות החיסונים בצורה מבוססת מדע. ניתן ואף רצוי להפנות לאתרים רלוונטיים כגון:

שאלות ותשובות בעברית:

אתר משרד הבריאות ראו כאן

אתר החוג הישראלי למחלות זיהומיות בילדים ראו כאן

אתר "מדעת" ראו כאן ובאופן ספציפי "שמעתי ש.... תשובות לשאלות נפוצות לגבי חיסונים" באתר מדעת, ראו כאן

שאלות ותשובות באנגלית:

אתר ארגון הבריאות העולמי (WHO - World Health Organization) ראו כאן

אתר המרכז לבקרת מחלות בארצות הברית (CDC - Centers for Disease Control and Prevention) ראו כאן

אתר איגוד רופאי הילדים האמריקאי (AAP - American Academy of Pediatrics) ראו כאן

רישום

לאחר מתן חיסון, יש לתעד את הפעולה ברשומה הרפואית, לרבות רשומה ממוחשבת ובפנקס החיסונים האישי. התיעוד יכלול את: תאריך מתן החיסון, מספר המנה בסדרה, סוג החיסון, שם החיסון, מספר האצווה, שם המוסד בו ניתן החיסון (טיפת חלב/ מרפאת קופת חולים, בית ספר, בית החולים וכדומה) ושם מבצע החיסון.

פנקס החיסונים האישי משמש מסמך רשמי, ויש להדריך את מקבל החיסון/ ההורים של הילד לשמור אותו לאורך זמן (כל החיים).

אם הוחלט שאין לחסן מועמד בחיסון מסוים, יש לתעד מידע זה בכל רשומה רפואית, לרבות פנקס החיסונים של מקבל החיסון.

תופעות שהופיעו בסמיכות לקבלת חיסונים - מעקב, דיווח ורישום

דיווח ורישום - יש להדריך מטופלים לעקוב אחר תופעות בסמיכות לקבלת החיסון ולפנות לגורם מקצועי להערכה במידת הצורך.

על הגורם המקצועי להיות ער לאפשרות של תופעות בסמיכות לקבלת חיסונים ולדווח עליהן למשרד הבריאות. הדיווח על אירועים בסמיכות לקבלת חיסונים יתבצע על ידי הצוות המחסן ו/או הצוות הרפואי המטפל, ויכלול את המידע המפורט בטופס הדיווח הייעודי של האגף לאפידמיולוגיה בחטיבת בריאות הציבור, ראו כאן. הדיווח הוא פרטני ועל המדווח לשמור את הפרטים המזהים ברשומות לצורך השלמת מידע רפואי במידת הצורך. את הטופס יש להעביר ללשכת הבריאות.

על מוסדות רפואיים המחוברים למערכות ממוחשבות של משרד הבריאות (מחשבה בריאה, בריאות לתלמיד, נחליאלי), לדווח ישירות במערכת הממוחשבת.

על אירועים חמורים אשר הובילו לצורך בטיפול דחוף במסגרת הקהילה או לפינוי למיון או לפטירה יש לדווח מידית בכתובים וגם טלפונית לאחראי מערך אירועים מיוחדים - עו"ד פיראס חאיק, מספר נייד 0506242380, דוא״ל בקישורית [1] או בכתובת firas.hayek@moh.gov.il, ללשכת הבריאות האזורית, וכן לאגף לאפידמיולוגיה באמצעות מייל בקישורית [2] או לכתובת: AEFI.Israel@moh.gov.il

למידע מפורט בנוגע לדיווח תופעות שהופיעו בסמיכות לקבלת חיסון ראו פרק "תופעות שהופיעו בסמיכות לקבלת חיסון".

האגף לאפידמיולוגיה מסכם את הנתונים הנאספים ברמה ארצית ומפרסם דו"ח כיסוי חיסון מדי שנה.