נוהל ביצוע בדיקות סקר ראייה בטיפת חלב - חוזר משרד הבריאות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
נוהל ביצוע בדיקות סקר ראייה בטיפת חלב
תחום	ילדים, עיניים
מספר החוזר	bz01-2020
תאריך פרסום	14 בינואר 2020

מטרת הנוהל

• איתור תינוקות וילדים עם לקות במערכת הראייה באמצעות רצף בדיקות סקר בגיל הרך, על מנת להבטיח התפתחות תקינה של ראייה תפקודית
• ביצוע בדיקות סקר חדות ראייה בילדים בשתי העיניים, לאיתור חשד ללקות ראייה וגורמי סיכון לעין עצלה

מועד תחולה

01/05/2020

קישור לחוזרים

• חוזר מינהל רפואה 44/2011 בנושא בדיקת "החזר אדום" שגרתית ליילודים, חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 12/2016 תדריך לביצוע הערכת התפתחות של ילדים עד גיל 6
• חוזר זה מבטל תדריך לביצוע בדיקות ראייה לילדים 1983

רקע ותמיכה מדעית

חוש הראייה מאפשר קליטת גירויים חזותיים לחוויית הסביבה והכרחי להתפתחות ללמידה ולהשגת תפקוד מרבי בתחומים הקוגניטיבי והחברתי. תקופת התפתחות והבשלה של מערכת הראייה היא תקופה קריטית המושפעת מגורמים פנימיים וגירויים חיצוניים. התפתחות ראייה תקינה תלויה במבנה תקין של העין ובגרייה ויזואלית. התפתחות המסילות העצביות תלויה בקליטת תמונה חדה וברורה משתי העיניים. הפרעה בקליטה תקינה של גירוי ראייה היא גורם סיכון להופעת עין עצלה. קיימת חשיבות רבה לאיתור מוקדם של מצבים פתולוגיים אשר יגרמו ללקות ראייה ואף לעיוורון בכדי לאפשר מתן טיפול יעיל בטווח חלון ההזדמנות. קיים צורך ברצף בדיקות שונות לאורך זמן לצורך איתור מצבים הדורשים טיפול.

רצף הבדיקות כולל: בדיקות חוזרות של החזר אדום ובדיקת הירשברג, בדיקות התפתחותיות ובדיקות חדות ראייה. בדיקת החזר אדום ביילודים בריאים חיונית לאיתור מומים ומחלות עיניים. זיהוי, אבחון וטיפול מוקדם במחלות כגון קטרקט ורטינובלסטומה יכולים למנוע עיוורון ואף להציל חיים. בהמשך יבוצעו - בדיקות התפתחותיות לבדיקה תפקודית ובדיקות חדות ראייה לאיתור לקות ראייה. החל משנת הלימודים תש"פ יבדקו ילדים בני 3 שנים במסגרת גני הילדים בבדיקה מכשירנית לגורמי סיכון לעין עצלה.

משתמשים

אחיות בריאות הציבור ורופאי תחנות טיפות חלב.

אוכלוסיית היעד

כל אוכלוסיית התינוקות והפעוטות בתחנת טיפת חלב.

הגדרות

חדות ראייה: יכולת העין לזהות פריטים בגדלים שונים. ככל שהעין מזהה פריטים קטנים יותר, כך חדות הראייה טובה יותר. חדות ראייה מתפתחת עם הגיל.

עין עצלה - אמבליופיה: ירידה בחדות ראייה של עין אחת שאינה ברת תיקון ושאינה נובעת מלקות מבנה העין.

לוחות ראייה: הם כלי הבדיקה המשתמשים לבדיקת חדות ראייה. הלוח המקובל והמתוקף לפי גיל הינו לוח סמלי LEA‏ (LEA SYMBOLS) או HOTV, המבוסס על זיהוי צורות פשוטות על ידי הילד והתאמתן לצורות שמוצגות לו על כרטיס נלווה. הבדיקה יכולה להתבצע גם בילד שאינו מדבר על ידי הצבעה לצורה המתאימה. הסימנים נבדקים בגדלים מותאמים גיל והמפורטים בטבלה בנספח 3. בדיקת שורה הסף בלבד מספקת לצורך סינון.

שורת סף: השורה המבטא את חדות הראייה הצפויה על פי גיל, אותה נדרש הילד לראות.

בדיקת שורה קריטית: בדיקת שורת הסף בלבד.

מבחן הירשברג (corneal reflex): בדיקת לגילוי פזילה המבוצעת על ידי הקרנת קרן אור לעיניים ובדיקת סימטריות השתקפות מהקרניות. 

השיטה

1. בביקור ראשון בתחנת טיפת חלב (מומלץ בהקדם ועד גיל חודשיים):
   1. יש לברר תוצאות בדיקת החזר אדום (RED REFLEX) שבוצע לאחר הלידה במכתב שחרור הילוד. יש לוודא הפניית ילוד שבדיקתו לא הייתה תקינה לבירור וטיפול אצל רופא עיניים בהקדם האפשרי
   2. קביעת גורמי סיכון להפרעות במערכת העין והראייה. יש לקיים הערכה ראשונה לקיום גורמי סיכון עד לגיל חודשיים. גורמי הסיכון לפי אנמנזה:
      • סיפור משפחתי של: רטינובלסטומה, קטרקט מולד, גלאוקומה מולד, פזילה, ניסטגמוס, עין עצלה, מחלות רשתית, עיוורון
      • רקע של פגות עם שבוע היריון בלידה שפחות מ-33 שבועות ו/או שהות ביחידה לטיפול נמרץ פגים יותר מ-5 ימים.
        תינוק עם גורמי סיכון להפרעות במערכת העין והראייה יופנה לבדיקת רופא עיניים
2. בדיקת רופא טיפת חלב:
   1. במסגרת כל בדיקת רופא בטיפת חלב עד גיל שנה וחצי התינוק ייבדק לבדיקת החזר אדום ומבחן הירשברג (corneal reflex) לפזילה
   2. הבדיקה תכלול גם בדיקת פיזיקלית לשלילת ממצאים הרשומים בנספח 2
3. בדיקת אחות:
   התינוק ייבדק לפי "תדריך לביצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל 6 שנים"
   1. בגילאים 6 שבועות ועד גיל חודשיים תתבצע בדיקת ראייה ע"י קיום קשר עין וכן \ מעקב אופקי לפי סעיפים 1.1-1.3 לנוהל. אם הבדיקה אינה תקינה יופנה לרופא המטפל
   2. בגיל 4 חודשים ועד גיל 6 חודשים תתבצע בדיקת מעקב מבט אנכי לפי סעיף 2.3, והושטת ידיים לחפץ לפי סעיף 2.2 ב' לנוהל. אם הבדיקה אינה תקינה יופנה לרופא המטפל
4. בדיקת חדות ראייה ע"י אחות בטיפת חלב החל מגיל 4 שנים. החל מגיל 4 שנים יש לבצע בדיקת חדות ראייה אחת לשנתיים בעת ביקור שיגרתי בטיפת חלב. הבדיקה תבוצע לכל עין בנפרד תוך כדי שימוש בכלי מתוקף, (לוח או כרטיסי שורה קריטית ע"ש Lea Symbols או HOTV). חדות הראייה מתפתחת עם הגיל ושורת הסף מוגדרת על פי גיל הילד. ראו נספח 3.
   אין להשתמש בלוחות סנלן. לוחות אלה אינם מתוקפים לגיל זה
   1. לא מועמדים לבדיקת חדות ראייה:
      1. ילודים שאובחנו אחרי הלידה באמצעות סקר בדיקת החזר אדום ונמצאים בטיפול הגורמים המקצועיים
      2. תינוקות וילדים שעברו בדיקת ראייה על ידי רופא עיניים מומחה בשנה האחרונה. יש לתעד את ממצאי הבדיקה שבוצעה
      3. ילדים אשר אינם מסוגלים מפאת איחורים התפתחותיים לבצע את הבדיקה. ילדים אלה יש להפנות לבדיקת עיניים אצל רופא מומחה
   2. תשאול ההורים על חששות או סממנים היכולים להעיד על לקות ראייה (ראו נספחים 1 ו-2). אם קיימים יש להפנות לבדיקת רופא עיניים ולא להסתפק בסיקור בלבד
   3. כיסוי העין - האמצעים האפשריים הם:
      1. מתקן דמוי משקפיים החוסם עין אחת (דמוי מסיכה מוחזק על מקל), אשר ניתן להעביר מיד ליד לכיסוי העין השנייה (spectacle occluder)
      2. שני זוגות משקפיים: זוג משקפיים אחד שבו העדשה הימנית אטומה וזוג שני, בו העדשה השמאלית אטומה. העדשות האטומות עשויות מחומר בלתי חדיר לקרני אור. הצדדים הלא אטומים יהיו ללא עדשה
      3. קונוס או כוס נייר העשוי בריסטול או נייר אטום, ואשר אינו לוחץ על העין
      4. אין לכסות את העין בעזרת כף יד
      5. יש לנקות את האמצעי לכיסוי העין באלכוהול 70% בין נבדק לנבדק
   4. הבדיקה תבוצע בחדר מואר היטב ויש לוודא שהתאורה אינה מסנוורת את הנבדק. הנבדק ייבדק בישיבה כאשר הלוח מוצב בגובה עיניו
   5. הבדיקה תבוצע עם לוח מתוקף או באמצעות כרטיס לבדיקה של "השורה הקריטית" (בדיקת סקר מהיר של שורת הסף המותאם לגיל הילד ללא צורך בבדיקה של שורות נוספות). הספים מפורטים בנספח 3
   6. בבדיקת לוח הילד יתבקש לקרוא את הסימן הראשון מהשורה העליונה בלוח החל מלמעלה כלפי מטה. בבדיקת השורה הקריטית מוצגת שורת הסף בלבד
   7. הילד יתבקש לזהות את הסימנים כאשר העין שאינה נבדקת מכוסה כנדרש. בדיקת העין השנייה תבוצע באותו האופן אך יש לבקש מהילד לזהות את סימנים מהצד השני של השורה
   8. על הילד לזהות את רוב הצורות (לפחות 3 מתוך 5) בשורה המתאימה בלוח בהתאם לגילו
   9. ילד שאינו מזהה את רוב הצורות יופנה לבדיקה אבחנתית בקהילה
   10. אי שיתוף פעולה בבדיקה יכול להצביע על לקות ראייה. ילד שאינו משתף פעולה בבדיקה ולא ניתן לבדוק אותו, יש להפנות לבדיקה אבחנתית אצל רופא עיניים

תיעוד

תוצאות תשאול, וממצאי הבדיקה והפניה שנמסרה לפי הצורך תתועד עבור כל בדיקות הסקר. עבור בדיקת חדות ראייה יש לציין את כלי הבדיקה וחדות הראייה שנמצאה. יש לכלול במכתב ההפניה הבדיקה שבוצעה וממצאיה. חדות הראייה תירשם כשבר עבור כל עין בנפרד. המונה מבטא את מרחק הנבדק מהלוח במטרים והמכנה מבטא את השורה התחתונה ביותר בה הנבדק זיהה את רוב הסימנים. אם בוצע בדיקה של השורה הקריטית, תירשם התוצאה עבור כרטיס הבדיקה שעבר. אם הפעוט נכשל בבדיקה, ירשם "לא עבר" תוך ציון השורה הנבדקת.

לוח תפוצה

רשימת תפוצה חוזרי ראש שירותי בריאות הציבור.

נספח 1: שאלון להורה

• חשש לעיכוב התפתחותי
• הטיית ראש בביצוע מטלות הכרוכות בראייה
• התקרבות יתרה לאובייקט הנצפה (משחק) או אל השולחן בעת משחק/ציור
• צמצום עיניים, או קימוט מצח בזמן צפייה במטרה-מרוחקת
• החזקת פריטים בצורה יוצאת דופן
• דמעת יתר או מיעוט דמעות
• חשד לפזילה

נספח 2: ממצאים בבדיקה פיזיקאלית- לבודק

• רושם של פזילה
• ניסטגמוס
• עיניים גדולות
• עיניים ו/או אישונים בגודל שונה
• צניחת עפעפיים
• הטיית ראש
• ערפול קרנית ו/או חוסר שקיפות באישון
• תנועות עיניים מלאות לכל הכיוונים (לפי גיל)
• צמצום עיניים או קימוט מצח בזמן צפייה במטרה -מרוחקת
• אחר: ________________________________________________________

נספח 3: ערכי סף עובר לבדיקות סקר עיניים

גיל שערך זה או טוב ממנו נחשב עובר	מרחק לביצוע הבדיקה 3 מטר	מרחק לביצוע הבדיקה 4 מטר	מרחק לביצוע הבדיקה 5 מטר	מרחק לביצוע הבדיקה 6 מטר
3 שנים	3/7.5	4/10	5/12.5	6/15
4-5 שנים	3/6	4/8	5/10	6/12
6-7 שנים	3/4.75	4/6	5/7.5	6/9
8 שנים ואילך	3/3	4/4	5/5	6/6

ערכי הסף זהים עבור כל סוגי הלוחות.

נספח 4: הסמלים בשימוש לוחות LEA ו-HOTV