היפוגליקמיה בחולי סוכרת מסוג 2 - Hypoglycemia in type 2 diabetes

הדפס

היפוגליקמיה בחולי סוכרת מסוג 2
Hypoglycemia in Diabetes type 2
עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
שמות נוספים	צניחת סוכר
ICD-10	Chapter E 16.0 Chapter E 16.2
ICD-9	250.8 , 251.0 , 251.1 , 251.2 , 270.3 , 775.6 , 962.3
MeSH	D007003
יוצר הערך	ד"ר אוסקר מינוחין, ד"ר לדיסלב סלזק, ד"ר ברוך יצחק
אחראי הערך

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היפוגליקמיה, סוכרת

היפוגליקמיה (Hypoglycemia) מהווה את אחד הסיבוכים המסוכנים ביותר בחולי הסוכרת המטופלים. שכיחותה עולה עם הניסיון הטיפולי להגיע לאיזון קפדני יותר של מחלת הסוכרת. כ-90 אחוזים מהמטופלים באינסולין (Insulin) או בתרופות פומיות חוו אירועים של היפוגליקמיה. יש צורך בהדרכת המטופלים והמשפחות למניעת אירועי היפוגליקמיה ולטיפול בהם בזמן אמת.

אטיולוגיה

הגדרת היפוגליקמיה

הגדרה מעבדתית: ירידה ברמות הגלוקוז (Glucose) מתחת ל-65 מיליגרם לדציליטר.

הגדרה קלינית (Whipple's triad):

1. רמת גלוקוז מתחת ל-50 מיליגרם לדציליטר
2. תופעות קליניות העשויות לכלול עייפות יתר, חולשה, דפיקות לב, הזעת יתר, רעד, Tachycardia, בלבול, כאבי ראש, ראייה מעורפלת ואף אבדן הכרה
3. נסיגת התופעות הקליניות לאחר מתן גלוקוז ותיקון רמות הגלוקוז בדם

היפוגליקמיה בצום

1. ירידה בייצור הגלוקוז:
   1. חסר הורמונאלי (Hormonal): תת-פעילות של בלוטת יותרת המוח, תת-פעילות של בלוטת יותרת הכליה או חסר ב-Glucagon
   2. חסר תורשתי באנזימים (Enzymes) המפחיתים את הפרשת הגלוקוז מהכבד, כגון Glucose-6-phosphatase או Glycogen synthase
   3. פגם תורשתי בחמצון חומצות השומן: מחלות כגון Tay-Sachs, ‏Niemann Pick, ‏Gaucher
   4. תת תזונה קשה (חסר פחמימות)
   5. גיל הריון מאוחר (לאור השפעת האינסולין המופרש על ידי העובר)
   6. מחלות כבד: Stasis, פגיעה דלקתית קשה, צמקת וכדומה. ההיפוגליקמיה נובעת מהפגיעה ב-Gluconeogenesis וב-Glycogenolysis
   7. אי ספיקת כליות: באי ספיקת כליות מתקדמת חל עיכוב בפינוי האינסולין
   8. היפוגליקמיה תגובתית כשלב מוקדם של התסמונת המטבולית (Metabolic) – נובעת מ-Hyperinsulinemia
   9. תרופות: Salicylates, חוסמי בטא (Beta blockers), מעכבי ACE‏ (Angiotensin Converting Enzyme), אלכוהול. מנגנון הפעולה של חוסמי בטא לא סלקטיביים (Non-selective) ממסך היפוגליקמיה עקב חסימת הקולטנים והעלאת התנגודת לאינסולין, ובאופן עקיף גורם להיפוגליקמיה. מנגנון הפעולה של מעכבי ACE אינו ברור
2. ניצול יתר של הגלוקוז בשל עודף אינסולין חיצוני (Hyperinsulinism):
   1. טיפול בתרופות פומיות או באינסולין בחולי סוכרת
   2. היפוגליקמיה מלאכותית: כגון שימוש בתרופות באופן מכוון
3. ניצול יתר של הגלוקוז בשל עודף אינסולין אנדוגני (Endogenous):
   1. גידולים המייצרים אינסולין בלבלב, כגון Insulinoma
   2. גידולים יוצרי אינסולין מחוץ ללבלב, כגון גידולי Mesenchyme
   3. Hyperinsulinemic hypoglycemia בילדים
4. סיבות נוספות להיפוגליקמיה:
   1. Autoimmune hypoglycemia (נוגדנים לאינסולין או לקולטני האינסולין)
   2. מצב של טרום-סוכרת
   3. רעב

היפוגליקמיה לאחר ארוחה – Postprandial hypoglycemia

1. פינוי מזורז של הקיבה - לאחר כריתת קיבה, Vagotomy וכדומה
2. מחלות מטבוליות (בילדים): Galactosemia, אי סבילות ל-Fructose
3. היפוגליקמיה של דרכי העיכול (Alimentary) מסיבות אידיופטיות (Idiopathic)
4. טיפול באינסולין במטרה להגיע לאיזון נאות בחולי סוכרת מסוג 2

פתופיזיולוגיה

פעילות המוח תלויה באספקה מתמדת של גלוקוז. בהיעדר גלוקוז, המוח רגיש ופגיע. היות והמוח אינו מסוגל לייצר גלוקוז, הוא אחד מהאיברים הראשונים הנפגעים מהיפוגליקמיה. ירידה ברמת הגלוקוז מתחת לרמה הפיזיולוגית (Physiological)‏ (70 מיליגרם/דציליטר) מפעילה סדרה של תגובות, הכוללות הפרשת הורמונים Neuroendocrine ושפעול מערכת העצבים ה-Autonomic (הפרשת Catecholamines) כדי להגן על המח ולהגביל את ההשפעה המערכתית של ההיפוגליקמיה.

התגובה הפיזיולוגית הנגדית להיפוגליקמיה מביאה לדיכוי ההפרשה של אינסולין ולהפרשת Glucagon ו-Polypeptides ממקור לבלבי, Epinephrine מיותרת הכליה, Norepinephrine מקצות העצבים במערכת ה-Sympathetic ומיותרת הכליה, Cortisol מקליפת יותרת הכליה והורמון גדילה מיותרת המוח.

Glucagon ו-Epinephrine הם ההורמונים הראשונים המגיבים בצורה מיידית להיפוגליקמיה חדה. התסמינים מופיעים ברמות גלוקוז בין 58-50 מיליגרם לדציליטר, ובגיל הביניים כוללים בעיקר תסמינים נוירוגניים (Neurogenic) אוטונומיים (Autonomic) והרגשה כללית רעה (ראה טבלה). עם העלייה בגיל, תסמיני ההיפוגליקמיה משתנים, ויכולים גם להופיע בעצמה פחותה. כמו כן, בגיל הביניים התסמינים מופיעים ברמות גלוקוז הגבוהות מהרמה בה תיגרם פגיעה קוגניטיבית (Cognitive), מה שמאפשר מספיק זמן לתקן את ההיפוגליקמיה לפני הופעת התסמינים הנוירולוגיים. גם התגובה ההורמונאלית הנגדית להיפוגליקמיה משתנה עם הגיל, אלא שאין עדיין כל מידע על גיל השינוי והאם קיים שוני בין המינים.

בחלק ניכר מחולי הסוכרת מסוג 2 שיש להם תנגודת לאינסולין (כ-85-75 אחוזים מהחולים) התגובה הליפוליטית (Lipolytic) של ה-Epinephrine עולה על השפעת האינסולין על רקמת השומן. לאור זאת, הפרשת ה-Epinephrine בזמן היפוגליקמיה מהווה קו הגנה גדול יותר בחולים עם תנגודת לאינסולין על ידי זירוז שחרור חומצות שומן מאשר אחסונם. בגיל המבוגר, התסמינים השכיחים של היפוגליקמיה כוללים חוסר יציבות, חולשה ותסמינים נוירולוגיים המשפיעים על ראייה וקואורדינציה (Coordination).

תסמיני ההיפוגליקמיה בגיל המבוגר עלולים לדמות לתסמינים של אירוע מוחי חולף או אירוע וזווגלי (Vasovagal). יש לציין כי 90 אחוזים מכלל חולי הסוכרת המטופלים באינסולין חוו אירוע של היפוגליקמיה.

גורמי סיכון להיפוגליקמיה

1. דילוג או עיכוב במועדי ארוחות
2. צריכת כמות קטנה יותר של מזון מהמתוכנן
3. ביצוע פעילות גופנית ללא תוספת בכמות הפחמימות
4. מינון גבוה של אינסולין ותרופות המגבירות את הפרשת האינסולין מהלבלב (Sulfonylurea או Meglitinide)
5. שתיית אלכוהול
6. אי ספיקה כלייתית
7. אינטראקציות ( Interactions) בין תרופתיות

קליניקה

תסמינים נוירולוגיים הנגרמים עקב חוסר אספקת גלוקוז למוח

הפרעה קוגנטיבית (Cognitive)
- רגזנות
- בלבול
- קושי בחשיבה
- קושי בדיבור
- הפרעות הליכה
- חוסר תחושה, רדימות, עקצוצים והפרעה בגירוי החושי
- כאבי ראש
- ערפול חושים
- התקפי פרכוס
- תרדמת
- מוות (במידה והחולה אינו מקבל טיפול)

תסמינים נוירולוגים הנגרמים עקב ירידה ברמת הגלוקוז בדם

צמרמורת
- רעד
- חרדה
- רגזנות
- דפיקות לב
- הזעה
- יובש בפה
- רעב
- חוורון
- אישונים מורחבים

* mg/dl=מיליגרם לדציליטר

*mmol/L=מילימול לליטר

אבחנה

טיפול

חולי סוכרת חייבים להחזיק מקור של גלוקוז באופן קבוע, בקרבת מקום (מכונית, כיס, תיק, משרד, מקומות בילוי). מקור הגלוקוז צריך להיות דבר מתיקה זמין, כגון שתייה קלה ממותקת, תה עם סוכר, דבש או ריבת דבש. יש עדיפות לגלוקוז טהור, אם כי כל פחמימה תעלה את רמת הגלוקוז בדם.

"חוק ה-15" נועד לסייע בטיפול העצמוני בהיפוגליקמיה: יש לבלוע במהירות 15 גרם של פחמימות הנספגות במהירות, כגון ג'ל המכיל גלוקוז, משקה קל המכיל סוכר, או טבליות גלוקוז. אותן פחמימות אמורות להעלות את רמת הגלוקוז ב-50 מיליגרם לדציליטר תוך 15 דקות.

במקרים רבים החולים מסרבים לצרוך דברי מתיקה במצב של היפוגליקמיה, ויש להדגיש בפניהם את הסכנה הטמונה בכך. כמו כן, העלייה ברמת הגלוקוז לאחר צריכה של פחמימות פשוטות עלולה לחלוף תוך פרק זמן קצר, ולכן מומלץ ליטול תוספת של פחמימות מורכבות כגון לחם או קרקרים מייד לאחריה, במיוחד במידה ומועד הארוחה הבאה הוא מעל שעה.

במצבים בהם ההיפוגליקמיה מתבטאת באיבוד הכרה או חוסר יכולת לצרוך פחמימות דרך הפה, יש להזריק Glucagon לשריר. בשוק קיימות ערכות גלוקגון הניתנות במרשם רופא. Glucagon פועל על ידי שינוע מחסני הגלוקוז מן הכבד ב-Glycogenolysis. חשוב להדריך את בני המשפחה, המורים, המדריכים והחברים לגבי שימוש בערכת ה-Glucagon.

במצבים של היפוגליקמיה הנגרמת על ידי תכשירי Sulfonylurea, הטיפול המועדף הוא הזרקה של גלוקוז לוריד. במצבים בהם ההיפוגליקמיה מופיעה ללא תסמינים מתריעים, יש לשמר ערכים גבוהים יותר של גלוקוז בדם לפרק זמן ממושך, עד לחזרת תחושת התסמינים של ההיפוגליקמיה.

מניעת היפוגליקמיה

במידה ורמת הגלוקוז בדם קטנה מ-70 מיליגרם לדציליטר, יש לצרוך 20-15 גרם של פחמימה הנספגת במהירות (2-1 כפיות סוכר או דבש, חצי כוס סודה לשתייה, 6-5 פיסות ממתק קשה, ג'ל גלוקוז, כדורי גלוקוז או כוס חלב אחת).
- יש לבדוק את רמת הגלוקוז בדם 15 דקות לאחר צריכת הפחמימה. אם הרמה עדיין קטנה מ-70 מיליגרם לדציליטר, יש לחזור על הטיפול הראשוני ולצרוך 15 גרם נוספים של פחמימה הנספגת במהירות
- במידה ורמת הגלוקוז בדם גבוהה מ-70 מיליגרם לדציליטר, אך מועד הארוחה הבאה הוא מעל שעה, יש לצרוך חטיף/ארוחה קלה המכילה עמילן וחלבון (קרקר עם חמאת בוטנים או גבינה, חצי סנדוויץ', קרקר עם כוס חלב וכדומה)
- יש לשמור ערכה להזרקת Glucagon בהישג יד בחולים מחוסרי הכרה או חולים שאינם מסוגלים לצרוך פחמימות דרך הפה. חשוב להדריך את בני המשפחה והמטפלים כיצד להזריק את ה-Glucagon בצורה בטיחותית. ניתן להשיג ערכת חירום של Glucagon במרשם רופא בלבד

היפוגליקמיה ונהיגה

התקפי היפוגליקמיה משבשים יכולת הנהיגה ומעלים את הסיכון לתאונות. ניסויים שבוצעו בסימולטור (Simulator) הדגימו האצה ובלימה לא מתואמות, סטיות מתחומי הכביש, חציית הקו המפריד בין הנתיבים והתעלמות משילוט בדרכים. הליקוי ביכולת הנהיגה מופיע בערכי גלוקוז של 68 מיליגרם לדציליטר, והערנות נפגעת בערכי גלוקוז הנמוכים מ-50 מיליגרם לדציליטר.

המלצות לסוכרתיים החשים תסמינים של היפוגליקמיה בזמן נהיגה:

1. עצור את המכונית במיקום נוח
2. אכול מקור גלוקוז מהיר פעולה בתוספת מקור גלוקוז ארוך פעולה, לדוגמא: משקה קל ופרוסת לחם
3. המתן 45 דקות עד לחזרה לנהיגה (חזרת ערכי הגלוקוז לטווח התקין)
4. החזק בכיסך תג זיהוי, או ענוד תליון או צמיד שיזהה אותך כחולה סוכרת במקרה של פציעה

היפוגליקמיה ותעסוקה

מגבלות בתעסוקה בולטות במיוחד בחולי סוכרת המטופלים באינסולין ועוסקים במקצועות כגון נהיגה מקצועית, טיסה אזרחית, שירותי הצלה וחירום, עבודה באזורים מסוכנים ועבודה בגבהים.

המלצות לחולים

• אל תסתיר את היותך חולה סוכרתי בפני המעסיק
• התאם את מינוני האינסולין לתנאי העבודה
• נקוט בצעדים המתאימים למניעת היפוגליקמיה
• תכנן היטב את זמני הארוחות וארוחות הביניים
• הדרך את חבריך לעבודה להתמודד עם מצבים של היפוגליקמיה במידה ויופיעו
• החזק באמתחתך מלאי של דברי מתיקה לעת הצורך

ביבליוגרפיה

1. Cryer PE. Hypoglycemia: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. New York, Oxford University Press, 1977.
2. Marks V: Hypoglycemia, Oxford Textbook of Medicine Fourth Edition. Volume 2, 2003;362369־.
3. Rave K, Flesch S, Kuhn־Velten WN, et al. Profil Institute for Metabolic Research, Neuss, Germany. Klaus.rave@profil־ reserch.de . .
4. Brierley EJ, Broughton DL, James OFW, et al. Reduced awareness of hypoglycemia in the elderly despite an intact counterregulatory response. Q J Med, 1995;88:439-445.
5. Matyka K, Evans M, Lomas J, et al. Altered hierarchy of protective responses against severe hypoglycemia in normal aging in healthy men. Diabetes Care, 1997;20:135141־.
6. Deary IJ, Frier BM, Fisher BM, et al. Symptoms of hypoglycemia and effects on mental performance and emotions. In hypoglycemia in Clinical Diabetes, Eds Diabetes, 1999;2954־.
7. Jaap AJ, Jones GC, McCrimmon RJ, et al. Perceived symptoms of hypoglycemia in elderly type 2 diabetic patients treated with insulin. Diabet Med, 1998;15:398-401.
8. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H, et al. responses to hypoglycemia of healthy elderly people. Diabetes, 1994;43:403־410.
9. Jaap AJ, Jones GC, McCrimmon RJ, et al. Perceived symptoms of hypoglycemia in elderly type 2 diabetic patients treated with insulin. Diabet Med, 1998;15:398-401.
10. Cryer PE: Hypoglycemia risk reduction in type 1 diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2001;109:S412־S423.
11. Diedrich L, Sandoval D, Davis SN, et al. Hypoglycemia associated autonomic failure. Clin Auton Res, 2002;12:358־365.
12. Reaven GM, Greenfield MS, Mondon CE, et al. Does insulin removal rate from plasma decline with age? Diabetes,.673־31:670;1982
13. Minaker KL, Rowe JW, Torino R, et al. Influence of age on clearance of insulin in man. Diabetes, 1982;31:851855־.
14. Graveling AJ, Warren RE, Frier BM. Hypoglycaemia and driving in people with insulin־treated diabetes: adherence to recommendations for avoidance. Diabet Med. 2004;21:1014־9.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אוסקר מינוחין, מנהל השירות לסוכרת מרכז רפואי לין, שרותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי; ד"ר לדיסלב סלזק, מחלקת סוכרת מרכז רפואי לין, שרותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי; ד"ר ברוך יצחק, מחלקת סוכרת מרכז רפואי לין, שרותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי