האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

קידום בריאות ורפואה מונעת - נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה - Smoking morbidity and cessation

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף Smoking Morbidity and Cessasion לדף הנוכחי.

Preventative (1).png

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #12: קידום בריאות ורפואה מונעת - נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה - Smoking morbidity and cessation

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא
קידום בריאות ורפואה מונעת
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
המלצות כוח המשימה.png
שם המחבר עודכן על-ידי ד"ר שני אפק, ד"ר יעל בר זאב וד"ר אור ארד
שם הפרק פרק מספר 10 - נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה
עורך מדעי פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה אוקטובר 2022
מספר עמודים 284
קישור באתר ההסתדרות הרפואית
Logo small.gif


Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – עישון#גמילה מעישון

נזקי העישון - הגדרת הבעיה והיקפה

ארגון הבריאות העולמי הנוכחי הגדיר את עישון הטבק ומוצריו סיבת המוות המובילה הניתנת למניעה. לכן מניעת עישון היא הפעילות החשובה ביותר שיש לקדם. עבור רוב המעשנים, הפסקת עישון היא הפעולה הרפואית המשמעותית ביותר לשיפור והארכת חייהם.

בעולם חיים יותר ממיליארד מעשנים. ארגון הבריאות העולמי מעריך כי כ-7 מיליון איש מתים מדי שנה כתוצאה ישירה של נזקי העישון. על פי נתוני חברות הטבק, מתמכרים לעישון סיגריות 80–100 אלף צעירים מדי יום. בארצות הברית, עישון הסיגריות אחראי ל-1 מבין 5 מקרי מוות - יותר מ-500,000 מקרי מוות מדי שנה. מחצית מהמעשנים מתים בטרם עת בעקבות מחלות המיוחסות לעישון. יותר מ-10 אחוז מהתמותה בארצות הברית מיוחסת לעישון כפוי. בישראל, ההערכה היא שבכל שנה נפטרים כ-8,000 איש בעקבות תחלואה שגרם עישון, מהם כ-800 בעקבות תחלואה שנגרמה מחשיפה לעישון כפוי.

עלות הטיפול במחלות הקשורות בעישון ועלויות עקיפות אחרות הנגרמות מפגיעה בכושר עבודה מגיע לכ-3.7 מיליארד שקלים בשנה. בתחילת שנות השבעים של המאה העשרים החלה ירידה בשיעורי העישון. בדוח שפרסם שר הבריאות בשנת 2019 נאמד שיעור המעשנים מכלל האוכלוסייה הבוגרת בישראל, בני 21 שנה ויותר, ב-19.8 אחוז. בחלוקה פנימית, שיעור המעשנים הוא 21.6 אחוז מהגברים היהודים, 39 אחוז מהגברים הערבים, 16.7 אחוז מהנשים היהודיות ו-7.3 אחוז מהנשים הערביות. 23 אחוז מהמעשנים החלו לעשן לפני גיל 16. בחלוקה פנימית החלו לעשן לפני גיל זה: 27 אחוז מהגברים ו-17 אחוז מהנשים. 30 אחוז מהמעשנים הגרים במשקי בית שההכנסה החודשית לנפש בהם היא עד 2,000 ₪ החלו לעשן לפני גיל 16, ואילו במשקי בית שההכנסה לנפש בהם גבוהה יותר, שיעור המעשנים לפני גיל 16 הוא 23 אחוז.

נזקי העישון

טבק טבעי מכיל ניקוטין, קרצינוגנים ורעלנים אחרים היכולים לגרום מחלות חניכיים וסרטן הפה. עשן הטבק מכיל, נוסף על אלו, חד-תחמוצת הפחמן ויותר מ-7,000 חומרים רעילים אחרים הנוצרים בתהליכים כימיים משניים. עם חומרים אלה נמנים למשל בנזן, ניקל, עופרת, פורמלדהיד וניטרוז-אמינים. ההרכב תלוי בחלקו גם בתרכובות המוספות בצורה מלאכותית לסיגריות, ושונה ממותג למותג. עשן הסיגריות מורכב למעשה מאדים ומתרסיס. אלו מכילים חלקיקים היכולים להיצמד למערכת הנשימה כולה ויש להם השפעות טוקסיות-קרצינוגניות. האדים מכילים חד- תחמוצת הפחמן, חומרים מגרים למערכת הנשימה ותרכובות ריח אופייניות לסוגי סיגריות שונים.

עשן הסיגריות חומצי, והוא נספג בקושי יחסי בחלל הפה. כדי שהמעשן ייהנה מהעישון, הוא זקוק לכמות ניקוטין מסוימת, ולשם כך הוא צריך לשאוף את העשן אל פני שטח הריאה. לעשן מקטרות וסיגרים pH בסיסי יותר. רובו אינו נשאף לריאות כיוון שהוא נספג היטב בדרכי הנשימה העליונות, ושם גם עיקר הנזק שהוא גורם.

תחלואה ותמותה עקב עישון: ממוצע תוחלת החיים של מעשנים קצר ב-10 עד 13 שנה מזה של לא מעשנים.

מחלות לב וכלי דם

למעשנים סיכון גבוה פי 2–6 לחלות בטרשת עורקים ובאוטם שריר הלב. עד 45 אחוז ממחלות הלב האיסכמיות נגרמות מעישון. הסיכון למוות ממחלת לב איסכמית ומ"מוות פתאומי" גבוה פי 2–3 במעשנים עד גיל 65 יחסית לבני גילם שאינם מעשנים. מעשנים נמצאים גם בסיכון גבוה פי 8 לחלות במפרצת של אבי העורקים. עישון המתווסף לגורמי סיכון אחרים, כגון יתר לחץ דם ודיסליפידמיה, מגביר את הסיכון למחלות לב פי עשרות מונים. שיעור חסימות המעקפים וכישלונות באנגיופלסטיות גבוה יותר בקרב מעשנים. לעיתים קרובות, מעשנים לאחר מחלה כלילית חדה חוזרים במהירות לעשן. כמה מהדיווחים מצביעים על סיכוי של 50 אחוז לחזרה בתוך 30 יום. לאלה, הסיכון לתמותה גבוה פי 6.1 יחסית לאלו המתמידים בהפסקה. הסיכון לאירוע לבבי ראשון או חוזר פוחת במידה ניכרת כבר לאחר חצי שנה ללא עישון. לאחר 15 שנים ללא עישון, סיכון זה משתווה לזה של לא מעשנים.

רוב מחלות כלי הדם ההיקפיים באוכלוסייה הלא-סוכרתית נגרמות מעשן הסיגריות. 10 אחוז מאירועי המוח מוסברים ישירות בנזקי עישון. מרבית החולים במחלות כלי הדם ההיקפיים (PVD) מעשנים, ונראה שהפתרון היעיל ביותר למניעת התקדמות מחלתם הוא הפסקת עישון.

סרטן

עישון סיגריות גורם יותר מ-10 סוגי סרטן שונים. מעשנים נמצאים בסיכון של פי 22 לחלות בסרטן הריאה - הסרטן הקטלני ביותר. 84 אחוז ממקרי סרטן הריאה בגברים ו-77 אחוז בנשים קשורים בעישון. עישון הוא גם הגורם העיקרי לסרטן חלל הפה, הלוע והוושט וגורם סיכון לסרטן הכליה, הלבלב, הכבד, הקיבה, לוקמיה ומיאלומה נפוצה. כמו כן, הוא נמצא קשור לסרטן שלפוחית השתן (43 אחוז ממקרי הסרטן בקרב גברים ו-36 אחוז בקרב נשים); סרטן צוואר הרחם (19 אחוז מהמקרים) וסרטן הפות (40 אחוז מהמקרים); סרטן הפין (30 אחוז מהמקרים); סרטני האנוס (48 אחוז מהמקרים בגברים ו-41 אחוז בנשים). עישון מעלה את הסיכון גם לממאירות ערמונית - מעשנים סובלים מסרטן ערמונית אגרסיבי יותר ומשיעורי תמותה גבוהים יותר. לבסוף, עישון מעלה את הסיכון לממאירות שד - בקרב נשים מעשנות שחלו בסרטן השד וטופלו נמצאו שיעורי תמותה גבוהים יותר מסרטן השד וכן שיעורי תמותה כללית יחסית לנשים שאינן מעשנות.

מחלות דרכי הנשימה

עישון סיגריות הוא האשם ביותר מ-80 אחוז ממחלות הריאה החסימתיות הכרוניות (COPD). כבר לאחר שנת עישון אחת נראים שינויים דלקתיים בדרכי הנשימה הקטנות, ללא עדות לפגיעה במבחני תפקוד ריאה. לאחר 20 שנות עישון נגרם נזק משמעותי, שחומרתו תלויה במשך העישון ובמספר הסיגריות ביום. 80 אחוז אחוזים מהמעשנים מעל גיל 60 מפתחים שיעול פרודוקטיבי כרוני עקב ייצור של כיח מוגבר. דלקת כרונית והיצרות דרכי הנשימה הקטנות עם הרס נאדיות הריאה יגרמו נפחת (אמפיזמה) ב-15 אחוז מהמעשנים. במעשנים שעישנו תקופה קצרה יחסית והפסיקו, שינויים פתולוגיים אלה יחלפו לאחר כשנה. במעשנים זמן רב, הפסקת עישון תמנע בדרך כלל את המשך ההידרדרות במצב ריאותיהם, אך לא יתוקן הנזק שנגרם. הפסקת עישון היא הגורם משפר הפרוגנוזה ביותר בקרב חולי COPD.

בריאות האישה והיריון

עישון סיגריות בהיריון גורם כמה סיבוכים לאם: פקיעה מוקדמת של הקרומים, היפרדות שלייה, שליית פתח והפלות ספונטניות. היילודים לאימהות מעשנות יסבלו יותר מלידות מוקדמות, עלייה פי 2–5 בסיכון לתמותה סביב-לידתית, עלייה ב-40 עד 60 אחוז בסיכון למשקל לידה נמוך, עלייה בסיכון לתסמונת ה"מוות בעריסה" (SIDS), עלייה בסיכון לחיך ושפה שסועים וסיכון מוגבר לפיגור התפתחותי בשנים הראשונות לחייהם (Fetal Tobacco Syndrome). ילדים שנחשפו לעישון בהיריון נמצאים בסיכון מוגבר לפתח מחלות של דרכי הנשימה (בעיקר אסתמה), דלקות אוזניים חוזרות, מחלות המטולוגיות (בעיקר ALL ולימפומה) והפרעות קשב וריכוז.

בקרב נשים מעשנות הנוטלות גלולות למניעת היריון, הסיכון לאוטם לבבי, שבץ מוחי ומחלות כלי דם אחרות מוכפל פי 10 בערך. הפוריות של נשים מעשנות ירודה ב-25 אחוז. אישה מעשנת מעלה את הסיכון שלה לשנה של אי-פוריות (=אי הצלחה בכניסה להיריון) פי 3.4. עוד דווח על שיעורי הצלחה נמוכים יותר ביחידות להפריה חוץ גופית בקרב בני זוג מעשנים. אישה מעשנת תסבול יותר מאל-וסת (אמנוריאה) משנית וממחזורים לא סדירים, הפרשות מהנרתיק ודמם. עישון מקדים את תקופת המנופאוזה בשנתיים בממוצע. נוסף על כך, עישון גורר ירידה מואצת בצפיפות העצם מעבר לתהליך הטבעי המתרחש בהזדקנות. נשים מעשנות נמצאות בסיכון גבוה יותר לקמטים בעור עקב איבוד גמישותו. נמצא גם כי נשים מעשנות נמצאות בסיכון מוגבר לפתח אבני מרה ודלקת כיס מרה.

נזקים נוספים

עישון מעכב ריפוי של כיבים פפטיים בקיבה ובתריסריון; מעלה סיכון לירוד (קטרקט; Macular-Degenaration); מעלה סיכון לפגיעה עינית על שם Grave, וכן הוכח שחד תחמוצת הפחמן בעשן הסיגריות פוגע בראיית הלילה. עישון כרוך בהחלמה לא שלמה לאחר ניתוח ובסיבוכים שאחרי הניתוח, בעיקר בשל פגיעה בחמצון הרקמות, בקצב הלב, בדרכי האוויר ובתגובה החיסונית. עישון סיגריות והניקוטין שבו מעכבים זרימת דם לרקמה פגועה, וכך מעכבים ריפוי פצעים; שיעור ההצלחות בשתלי עור ומתלים נמוך יותר במעשנים. מעשנים זקוקים לרמות משככי כאב גבוהות יותר לאחר ניתוח. כן נמצא שיעור גבוה יותר של סוכרת בקרב מעשנים בעבר ובהווה יחסית ללא-מעשנים (1.44=RR), ושיעור גבוה עוד יותר במעשנים כבדים (1.61=RR); עישון נחשב גורם סיכון עצמאי לסוכרת - הוא מעלה את הסיכון בממוצע ב-30 אחוז, והסיכון עולה ככל שכמות העישון עולה.

הפסקת עישון טומנת בחובה בקרב מקצת הנגמלים עלייה במשקל. העלייה הממוצעת היא 3–6 קילוגרם בתוך שנים ספורות ממועד הפסקת העישון. הסיכון לפתח סוכרת מסוג 2 עולה עם עליית המשקל. אף על פי כן, הסיכון לתמותה בכלל ולתמותה קרדיווסקולרית בפרט יורד מאוד גם בקבוצות שנצפתה בהן עלייה במשקל[1].

עישון הוא גורם סיכון להחמרה במחלת קרוהן של המעי ולחזרת המחלה לאחר ניתוח (36 אחוז ממחלת קרוהן בגברים ו-40 אחוז בנשים מיוחסים לעישון).

עישון מגדיל את הסיכון לאין אונות בגברים.

הוכחה שכיחות גבוהה יותר של שבירות חוליות הגב, עצמות שורש כף היד וצוואר עצם הזרוע והירך בקרב מעשנים יחסית ללא-מעשנים. נוסף על כך, בקרב מעשנים נמצאה שכיחות יתר של כאבי גב תחתון, מחלות הדיסק הבין- חולייתי והפרעה באיחוי שברים.

עישון טבק הוא גורם סיכון לנגעים בפה, מחלות חניכיים, ריקבון השיניים והשורשים וקשיים בריפוי לאחר טיפולי שיניים. בארצות הברית, מחצית ממחלות הפה והחניכיים מיוחסות לעישון. לבסוף, דווח על שיעור גבוה (כ-30 אחוז) של כוויות בילדים ושרפות בבתים עקב משחק במצית, ניסיונות להדליק גפרור או סיגריות.

עישון כפוי (פסיבי)

בישראל מתים כ-800 איש מדי שנה בעקבות חשיפה לעישון כפוי. העישון הכפוי גורם מחלות הדומות לאלו של העישון הפעיל, כמו סרטן הריאה, סרטן הלוע ואחרים, מחלות לב, שבץ מוחי, מוות פתאומי. על פי הסוכנות האמריקאית להגנת הסביבה (US Environmental Protection Agency) זהו גורם המוות הסביבתי הגדול ביותר הניתן למניעה.

האדם החשוף לעשן הסיגריות סופח לריאותיו את החלקיקים הרעילים והמסרטנים שהמעשן פולט. בטווח הקצר, עישון פסיבי גורם כאב ראש, סחרחורת, בחילה וגירוי בעיניים.

שיעור התחלואה מסרטן הריאה וממחלות לב בקרב אנשים שאינם מעשנים החיים עם בני זוג מעשנים גבוה בכ-25 אחוז מאנשים שבני זוגם אינם מעשנים.

השפעת העישון על מנגנוני תרופות

עשן הסיגריות עלול להשפיע על הריכוז של תרופות שונות - נתון שיש לו חשיבות קלינית. נמצא כי עשן הסיגריות מעכב ציטוכרום 450-P, רכיב חשוב בתהליך פירוקן של תרופות רבות. לדוגמה, הוא מפחית את הסדציה שגורמים בנזודיאזפינים; מפחית את אפקט הורדת הדופק ולחץ הדם באמצעות חוסמי בטא; מוריד רמות של קפאין, פלובוקסמין, הלופרידול ואימיפרמין בסרום; מעלה פינוי של הפרין, לידוקאין, מקסילטין, פרופרנולול, טקרין ותאופילין.

יש להכיר השפעות אלו, בעיקר במהלך הפסקת עישון או הפחתת עישון ניכרת. לעיתים יש צורך במעקב אחרי רמות התרופות בדם ושינוי מינון בהתאם.

מעשנים קלים

גם עישון קל - עד 10 סיגריות מדי יום - הוא סיכון בריאותי ניכר. פורסם כי בקרב המעשנים סיגריה אחת מדי יום עולה ב-64 אחוז הסיכון לתמותה מוקדמת בהשוואה ללא-מעשנים. עישון של 1–10 סיגריות מדי יום מעלה את סיכון זה ב-84 אחוז. במעשנים עד 10 סיגריות מדי יום, נצפה סיכון לתמותה מממאירות ריאה הגבוה פי 12 בהשוואה ללא-מעשנים. הסיכון לתמותה ממחלות דרכי אוויר גבוהה פי 6 בהשוואה ללא-מעשנים, והסיכון לתמותה ממחלות קרדיווסקולריות היא פי 1.5 בהשוואה לאלו שמעולם לא עישנו[2].

במטא-אנליזה שפורסמה ב-BMJ בינואר 2018 וכללה 55 פרסומים מהשנים 1941–2015 נמצא כי הסיכון למחלה קרדיווסקולרית גבוה מאוד עוד מעישון הסיגריה הראשונה. במטא-אנליזה זו נמצא שבקרב גברים המעשנים 1–10 סיגריות מדי יום, הסיכון לפתח מחלה כלילית גבוה ב-48 אחוז יחסית ללא-מעשנים, והסיכון לפתח שבץ מוחי היה גבוה ב-25 אחוז. בקרב נשים הסיכון גבוה אף יותר: 57 אחוז עלייה בסיכון לפתח מחלה לבבית ו-31 אחוז עלייה בסיכון לפתח שבץ מוחי יחסית ללא-מעשנות. הסיכון הקרדיווסקולרי עולה בכ-40 עד 50 כבר מעישון סיגריה אחת מדי יום, בהשוואה לאדם המעשן חפיסת סיגריות (20 סיגריות) מדי יום[3].

עישון נרגילה

מנהג זה משתרש בעיקר בקרב בני הנוער הישראלים, וחשוב להזכירו. בדוח משרד הבריאות לשנת 2018 דווח כי כ-28 אחוז מהבנים ו-15 אחוז מהבנות מעשנים נרגילה. ערבים מעשנים יותר מיהודים, וגם כאן עולה שיעור המעשנים עם הגיל.

הטבק בנרגילה אינו שונה מזה שבסיגריות, על כל מרכיביו המזיקים, ונוסף על כך הוא מכיל מרכיבים שאינם בפיקוח, כמו חומרים פסיכואקטיביים - חשיש ומריחואנה, למשל. אלו מגבירים את הנזק ומזרזים את ההתמכרות. המים שבצנצנת הנרגילה אינן מסננים את החומרים המזיקים, כפי שמקובל לחשוב בטעות. תוספת אלכוהול למים מגבירה את התחושה הפסיכואקטיבית של המעשן. הוכח כי הנרגילה מגבירה את הסיכון לקרצינומת תאי-קשקש וממאירות הפה, השפה התחתונה וכן להרפס השפתיים (הפייה מועברת מפה לפה) ו"אקזמת הנרגילה" עקב החזקה חוזרת של אותה פייה באצבעות הידיים. עשן הנרגילה מכיל כמויות ניכרות של זפת, ניקוטין, מתכות כבדות וחומרים מסרטנים כגון ארסן, כרומיום ועופרת, אף יותר מאשר סיגריה רגילה. ריכוז הניקוטין בדם ובשתן עולה לרמות גבוהות לאחר עישון נרגילה. מעשן נרגילה נחשף לרמות גבוהות יותר של חד-תחמוצת הפחמן מאשר מעשן סיגריה, וכך עולה הסיכון למחלות לב וכלי דם, הכושר הגופני נפגע, ועולה הסיכון לסרטן ולמחלות ריאה חסימתיות כרוניות. נמצא כי נשים הרות המעשנות נרגילה נמצאות בסיכון מוגבר ללדת תינוקות שמשקלם בלידה נמוך, בעלי ציון אפגר נמוך סביב הלידה והסובלים כעוברים ממצוקה נשימתית.

על פי דוח שר הבריאות הקודם ומחקרים שנערכו בעבר בישראל, מודעות בני הנוער לעובדות המפורטות לעיל נמוכה ביותר. 47 אחוז מהם סבורים שעשן הנרגילה אינו מסוכן כמו עשן הסיגריות. בשני המגזרים, יותר מ-60 אחוז מתלמידי כיתות י׳ וקרוב ל-40 אחוז מתלמידי כיתות ו' התנסו בעישון נרגילה. 10 אחוז מבני הנוער מעשנים נרגילה לפחות פעם אחת מדי שבוע, בתחילה גם בחברת הוריהם, אך ככל שהם גדלים הופך העישון חברתי ומקובל בקרב חבריהם (בנים יותר מבנות). נמצא קשר הדוק בין מעשני הנרגילה והסיגריות: ככל ששיעור מעשני הנרגילה עולה, כן גדל מספר מעשני הסיגריות בקרב בני הנוער. עישון הנרגילה הוא אפוא גורם סיכון לעישון סיגריות.

סיגריה אלקטרונית

סיגריה אלקטרונית היא מוצר המורכב מסוללה, סליל חימום ונוזל. הנוזל מכיל פרופילין גליקול, גליצרין וברוב המוחלט של הסיגריות האלקטרוניות גם ניקוטין. רבים מהנוזלים מכילים גם חומרי טעם וריח שונים. בשוק יש סוגים רבים שונים של מוצרים אלו, והם נבדלים זה מזה בצורה, בעוצמת הסוללה ובחומרי הטעם. היום רבות מהסיגריות האלקטרוניות מיוצרות על ידי חברות הטבק המייצרות גם מוצרי טבק אחרים, כגון סיגריות. הרגולציה בארץ מגדירה את הסיגריה האלקטרונית מוצר טבק לכל דבר. כל החקיקה הקיימת המתייחסת למוצרי טבק, כגון איסור מכירה לקטינים, איסור פרסום, איסור עישון במקומות ציבוריים, אזהרות על החפיסות, חלה גם על סיגריות אלקטרוניות.

מומחים בעולם חלוקים בדעותיהם בשאלה אם הסיגריה האלקטרונית יכולה לשמש מוצר להפחתת נזק בקרב מעשנים. מחקרים שבדקו את החשיפה לחומרים מזיקים שונים מצאו כי בקרב המשתמשים בסיגריה אלקטרונית בלבד (ללא עישון כלל של סיגריה רגילה), רמות החשיפה למרבית החומרים המזיקים שנבדקו נמוכות במידה ניכרת מאוד. אף על פי כן, בכמה מהחומרים לא נצפתה ירידה כזאת. בקרב אנשים המשתמשים בסיגריה אלקטרונית וממשיכים לעשן במקביל גם סיגריות רגילות (קרי Dual users), לא נצפתה ירידה כלל בחומרים המזיקים בהשוואה לאנשים שמעשנים רק סיגריה רגילה. נוסף על כך, בקרב Dual users נצפתה אפילו רמה גבוהה יותר של חומרים ספציפיים, בייחוד מתכות כבדות, בהשוואה לאנשים המעשנים סיגריה רגילה בלבד.

אין מחקרים ארוכי טווח היכולים לענות על השאלה מהי מידת הנזק מסיגריות אלקטרוניות. מחקרים שנעשו בחיות מראים על נזקים דוגמת פגיעה בתפקוד האנדותל, עלייה בסטרס החמצוני וכן נזק לחומר הגנטי בתאים. מחקרים בבני אדם מלמדים גם הם על פגיעה בתפקוד הריאה והלב. אומנם רמת החשיפה לחומרים מזיקים נמוכה יותר, אולם אין קורלציה ישירה בין רמת החשיפה לכמות הנזק שנגרם, ולפיכך אי אפשר לכמת את הנזק, בייחוד את הנזק ארוך הטווח. יתר על כן, בשנה 2019–2020 דווח על מקרי תחלואה נשימתית חדה בקרב מעשני סיגריות אלקטרוניות Evaly, תחלואה המתבטאת באי-ספיקה נשימתית חדה וקשה[4]. נמצא כי המרכיב ויטמין E - אצטאט - שהוסף לסיגריות האלקטרוניות, קשור לתחלואה זו[5]. יש צורך בשנים רבות של מחקר כדי להבין בצורה מדויקת מהם הסיכונים הכרוכים בסיגריות אלקטרוניות.

מחקרים בדקו אם הסיגריה האלקטרונית יכולה לשמש מוצר לגמילה מסיגריה רגילה. נמצא כי שיעור מסוים מהמנסים להיגמל מעישון סיגריות רגילות יצליחו לעשות זאת בעזרת המוצר, אך לרוב הם לא ייגמלו מההתמכרות לניקוטין. במחקר שפורסם ב-NEJM בהשתתפות 886 מעשנים שהיו מעוניינים להפסיק לעשן ופנו למרפאות ייעודיות לגמילה מעישון באנגליה, המשתתפים חולקו רנדומלית לקבוצה שטופלה בתחליפי ניקוטין ולקבוצה שטופלה בסיגריה אלקטרונית. לשתי הקבוצות ניתנה תמיכה התנהגותית. לאחר שנה, 18 אחוז מהמשתתפים בקבוצת הסיגריה האלקטרונית הפסיקו לעשן סיגריות רגילות, ורק 9.9 אחוז בקבוצת תחליפי הניקוטין עשו כן (1.3-2.58 RR 1.83 95% CI). אף על פי כן, 80 אחוז מקבוצת הסיגריה האלקטרונית (63/79) עדיין השתמשו בסיגריה האלקטרונית (כלומר עדיין היו מכורים לניקוטין), ואילו רק 9 אחוז (4/44) בקבוצת תחליפי הניקוטין שעדיין השתמשו בתחליפים עשו כן[6].

נוסף על כך, רבים חוששים שסיגריה אלקטרונית תשמש שער כניסה של בני נוער לעישון סיגריות רגילות. כיוון שהמוצר נתפס כמזיק פחות, וכיוון שחברות מסוימות מכוונות את מאמצי הפרסום שלהן לבני נוער ומזכירות טעמים שונים הקורצים להם, בני הנוער עלולים להתפתות להתנסות במוצר. רובן המוחלט של הסיגריות האלקטרוניות מכילות ניקוטין, וכמה מהן מכילות אותו בריכוז גבוה במיוחד, וכך עלולה להיגרם התמכרות מהירה. כמו כן, מחקרי עבר הראו שחשיפה לניקוטין בשלבי ההתפתחות של המוח בגיל הנעורים עלולה לגרום שינויים מבניים במוח וכי שינויים אלו מעלים את הסיכון להתמכרות בכלל, כולל לחומרים אחרים. מטא-אנליזה שכללה 8 מחקרים שונים בקרב בני נוער ומבוגרים צעירים מצאה כי אלו שהחלו להשתמש בסיגריה אלקטרונית (ומעולם לא עישנו לפני כן) היו בסיכון גבוה פי 3.5 (2.38-5.16 OR 3.5, 95% CI) להתחיל לעשן סיגריות רגילות (לאחר תקנון לגורמי הסיכון הידועים להתחלת עישון, כגון נטייה להתנהגות סיכון ועישון של בני משפחה וחברים)[7]. הכוונת הפרסום לבני נוער, מכירה בלתי מפוקחת ותוספת טעמים מסוכנות, ויש לאסור אותן לחלוטין.

לסיכום: נכון למועד כתיבת מסמך זה, סיגריות אלקטרוניות הן מוצר צריכה לכל דבר, ואינם מוכרות כתכשירים לגמילה מעישון. יתר על כן, אף שמוסכם כי ייתכן שסיגריה אלקטרונית גורמת נזק מופחת בהשוואה לסיגריה רגילה, מידת הנזק הקיימת, ובייחוד לטווח הארוך, אינה ידועה. מטופל המתעניין בשימוש בסיגריה אלקטרונית כתחליף לעישון סיגריה רגילה, מומלץ לכוונו לשימוש בשיטות גמילה מעישון מוכרות, מוכחות ובטוחות, הקיימות בסל הבריאות בישראל[8].

מוצרי טבק בחימום

מוצרי טבק בחימום הם מכשירי המצוידים בסוללה, ואליהם מוכנסות סיגריות ייעודיות. הסיגריות מתחממות לטמפרטורה גבוהה מאוד, כ-400 מעלות צלזיוס. חברות הטבק המייצרות את מוצרים אלו טוענות שהם גורמים פחות נזק, שכן אין בעירה אלא רק חימום. אף על פי כן, טענות אלו לא הוכחו במחקרים מבוססים בלתי תלויים. אומנם ה-FDA הכיר בכך שמוצר זה מפחית את החשיפה לחומרים מזיקים בהשוואה לסיגריה רגילה, אך הוא סירב להכיר בו כמוצר הגורם נזק פחות מסיגריה רגילה. יש להדגיש גם שבניגוד לסיגריה אלקטרונית, המכילה נוזל עם ניקוטין המופק מטבק (ועל כן מוגדרת מוצר טבק), מוצרים אלו מכילים סיגריות טבק לכל דבר, הדומות מאוד לסיגריות הרגילות, וההבדל העיקרי נעוץ באופן השימוש.

סיכום

הוכח כי העישון פוגע באיכות החיים ומגביר תחלואה ותמותה, ולכן חשוב מאוד להימנע ממנו. יש מקום לעסוק בהדרכה והסברה עוד מגיל הגן ובית הספר היסודי, ובהמשך בקרב מתבגרים, בדבר נזקי העישון, ההתמכרות לטבק ומוצריו וחשיבות ההימנעות מעישון בכל גיל. אשר למעשנים קיימים, הצוות הרפואי כולו יכול לעזור בגמילה מעישון ולעודד את אלו שהצליחו להיגמל. מתפקידנו להעלות את המודעות לנזקי העישון ואת היתרונות שבהימנעות מעישון וגמילה ממנו בכל שכבות האוכלוסייה. כך נשמור על בריאות מטופלינו לאורך זמן.

השפעת התערבות הרופא להפסקת עישון

לכלל הצוות הרפואי תפקיד מרכזי במניעת עישון ובגמילה ממנו, ובפרט לרופא המשפחה. לתפקיד זה שני היבטים עיקריים:

  • דוגמה אישית: מטופלים רבים מצביעים על רופאים מעשנים כסיבה לכך שאינם מפסיקים לעשן. אם כן, רופא מעשן פוגע מאוד ביכולתו להשפיע על מטופליו להפסיק לעשן, ואינו פעיל במאמץ כנגד העישון. חשובים מאוד אפוא החינוך והדרבון של הצוות הרפואי להדגיש את ההימנעות מעישון ואת הגמילה ממנו. אם רופא אינו מעוניין להפסיק לעשן, חשוב שלא יעשן ליד המטופלים עצמם ולא ייראה עם מוצרי עישון, כגון סיגריות ומצתים
  • ייעוץ מקצועי, הדרכה ומתן טיפול תרופתי למטופלים: מספר המעשנים שיש לטפל בהם כדי להשיג הפסקת עישון אחת למשך שנה (NNT) הוא 4–34. בייעוץ אינטנסיבי להפסקת עישון בתוספת Bupoprion, מעקב שנמשך שנה העלה כי 17 אחוז הפסיקו לעשן, לעומת 7 אחוז שעשו כן בלא כל התערבות (10=NNT). העלות-תועלת של התערבות זו זולה יחסית לטיפול ביתר לחץ דם או בהיפרליפידמיה למניעת מחלות קרדיווסקולריות

מחקרים הראו כי לייעוץ הרופא בנושא נזקי העישון והפסקתו יש השפעה חיובית ניכרת. מסקירה שפורסמה בשנת 2016 על סמך 115 מחקרים ו-57,000 נחקרים עלה כי שימוש בטיפול תרופתי עם הכוונה התנהגותית מעלה את סיכויי הגמילה לשנה: טיפול ב-Varenicline פי 1.56; וטיפול בBuproprion - פי 1.65 בהשוואה למדבקת ניקוטין[9].

מחקר אחר השווה בין התערבות קצרה של רופאי משפחה בשילוב עם טיפול ב-Varenicline לטיפול אישי ממושך שניתן על ידי אנשי צוות סיעודי שהוכשרו בנושא בשילוב עם Varenicline. לא נראה הבדל בגמילה לאחר שנה בין שתי הקבוצות[10]. אפשר לרכוש את המיומנויות הדרושות בקלות יחסית, בסדנאות קצרות, כ-6–10 שעות, במסגרת לימודי המשך, המאפשרות להקנות כלים פשוטים ויעילים לרופאי המשפחה הזמן והמאמץ הדרושים לכך אינם רבים, ואינם צפויים לפגוע בעבודתם השוטפת של הרופאים. כאשר מטופלים מבקרים אצל רופאי המשפחה בשל מחלה, ביקוריהם מזמנים לרופאים הזדמנויות רבות לדבר עם מטופליהם על נזקי העישון ועל החשיבות שבהפסקתו. אמינות שמטופלים מייחסים לרופאים מחזקת את יכולתם של רופאים להשפיע על הרגלי העישון של מטופליהם. הסיפוק שרופאים מקבלים מסיוע להפסקת עישון רב, בעיקר בזכות החשיבות הרבה של הנושא לבריאות.

צעדים פשוטים שאפשר לנקוט ברמת המרפאה והצוות הרפואי

  • כל מרפאה חייבת להיות אזור ללא עישון. לרבות חדרי רופאים וצוות. צעד זה מחויב על פי חוק, ועוד יותר על פי המצפון הרפואי
  • מומלץ לנצל את שטח המרפאה ואת חדרי הבדיקה לפעילות חינוכית בנושא עישון (פוסטרים, מודעות על קבוצות גמילה, עלונים וכדומה)
  • מומלץ להתאים את המסר הבריאותי בנושא עישון למטופל, לדוגמה: ככל הנראה אין טעם לשוחח עם בני נוער על הסיכון להתקפי לב בגיל 50 ועדיף לטעון לפניהם על ירידה בכושר הגופני, ריח רע מהפה ומהגוף, עלות כספית ועוד. עם נשים בהיריון מומלץ לדבר על בריאות תינוקותיהן, וכן יש להתאים את המסר להורים לילדים קטנים ולאחרים
  • מומלץ כי רופאים שרכשו מיומנות בגמילה מעישון יעבירו למטופליהם את המסר שהטיפול לגמילה נגיש ואפקטיבי וכי יש תקווה להפסקה. גם אם מטופל אינו מעוניין להפסיק לעשן בשלב זה, חשוב שידע שאם בעתיד יהיה מעוניין להפסיק, הרופא המטפל יכול לסייע לו בהכוונה ובטיפול בנושא
  • כשמטופל מעשן מביע עניין להפסיק לעשן, אפשר לטפל בו במרפאה הראשונית אם הצוות הרפואי מיומן בכך ויכול להקצות לכך מזמנו. כמו כן, אפשר להפנות לגורם תמיכה אחר, כגון סדנה לגמילה מעישון, טיפול פרטני מחוץ למסגרת המרפאה וכן תמיכה בקו טלפון ייעודי לנושא

השתלבות במאמצים החינוכיים והתחיקתיים בקהילה שרופא עובד בה ובמדינה כולה

לרופאים יש מעמד ויכולת להשפיע ברמת הקהילה והמדינה על מגפת העישון. אנו תומכים בהמלצות המועצה הבינלאומית למלחמה בטבק במסגרת ארגון הבריאות העולמי לפעול באמצעים האלה:

  • תחיקה ואכיפה:
    1. מיסוי גבוה ועדכון תקופתי שלו
    2. איסור פרסום בכלל אמצעי התקשורת ופרסום החוצות
    3. הצבת תוויות אזהרה גרפיות מתחלפות על גבי חפיסות הסיגריות
    4. קביעת אחידות בעיצוב החפיסות
    5. איסור עישון במקומות ציבוריים, לרבות מקומות עבודה
    6. איסור עישון בצה"ל
    7. הפסקת תמיכה כלכלית בתעשיית הטבק
    8. אכיפה קשוחה ואפקטיבית של איסור העישון והעלאת שיעורי הקנסות
  • חינוך לבריאות:
    1. הדרכה תקופתית של ילדים ונוער, מבית הספר היסודי ואילך, כחלק מחייב מתוכנית הלימודים
    2. פרסום אגרסיבי מצד משרד הבריאות באמצעי התקשורת
    3. שילוב הדרכה נגד עישון במערך ההדרכה המחייב בצה"ל ובמשטרה החל משלב הטירונות
    4. חינוך ודרבון של הצוות הרפואי להדגיש הימנעות מעישון וגמילה
    5. קול קורא לאנשי ציבור להימנע מעישון בפומבי
  • גמילה מעישון:
הפעלת שירותים מכלל הסוגים לגמילה מעישון בבתי החולים ובמרפאות הקהילה.

תמיכה התנהגותית בגמילה מעישון

החברה האמריקאית לפסיכיאטריה מגדירה התמכרות לניקוטין “הפרעה התנהגותית". נוסף על ההיבט הגופני, הדורש מענה הולם, יש דרכים להתמודד עם תהליך הגמילה ההתנהגותית, ועל המטפלים להכירן ולהציען למעשנים. שילוב בין התערבות התנהגותית בשיטה מוכחת מדעית ומקובלת ובין טיפול תרופתי עשוי לשפר את שיעורי הגמילה עד יותר מ-40 אחוז כעבור שנה.

ההמלצה להפסיק לעשן היא התערבות הכרחית לקראת גמילה מעישון, אך לעיתים קרובות אין בה די. ביכולתה של התערבות התנהגותית קצרה, כזאת המתאימה למשאביהם של רופאים מטפלים, לשפר את ההצלחה בגמילה מעישון ולשמרה לאורך זמן. התערבות זו אינה קשורה לרמת הבשלות של המעשן לגמילה. כדאי להמליץ לכל מעשן להיגמל, באופן אישי ואמפתי, ומיד לאחר מכן מומלץ לדון עימו בדרך לעשות כן. נמצא כי הצעה לסייע ותיאור הכלים המסייעים להיגמל יעילים פי 3–4 בעידוד גמילה מעישון בהשוואה לדיון בנזקי עישון והמתנה ליום שהמעשן יחליט כי הגיע הזמן להפסיק.

בספרות מוכרות כמה שיטות להכוונה לגמילה מעישון במסגרת המרפאה:

  • גישת ABC: גישה שנמצאה יעילה והיא כוללת את השלבים איתור מצב העישון, המלצה להפסקת עישון מלאה והצעת סיוע בתהליך הגמילה:
    1. Ask) A; שאל): מומלץ כי צוות המרפאה הראשונית יתעד מצב עישון של כל מטופל מגיל ההתבגרות ומעלה. אם המטופל עישן בעבר יש לתעד זאת בתיק גם אם נגמל במשך שנים רבות בשל החשש שיחזור לעשן. חשוב לשאול גם על חשיפה לעישון כפוי בבית ובעבודה ולברר חשיפה לכל מוצרי טבק, כולל סיגריה אלקטרונית ומוצרי טבק בחימום;
    2. Brief Advice) B; ייעוץ): ייעוץ אישי ואמפתי בנושא הפסקת עישון מלאה. חשוב כי ההמלצה תהיה רלוונטית למטופל בכל דרך אפשרית, למשל: “הדבר הטוב ביותר שאתה יכול לעשות כעת לבריאותך/בריאות ילדיך/ אשתך הוא הפסקת עישון". לחולה שאושפז בשל מחלת ריאות כרונית אפשר לומר: “מכל הטיפולים שקיבלת במהלך האשפוז, הדבר הטוב ביותר שאתה יכול לעשות כדי למנוע אשפוזים נוספים הוא הפסקת עישון". לחלופין, אפשר להפנות את המעשן לטיפול/סדנה לגמילה. אם אין הוא מעוניין בכך, והצוות מיומן בייעוץ גמילה מעישון, אפשר לבצע התערבות קצרה להעלאת מוטיבציה על פי עקרונות הריאיון המוטיבציוני או על ה-5R, כמפורט בהמשך
    3. Cessation Support) C; סיוע): המלצה להפסקת עישון בליווי מידי בהצעת משאבים לעזרה, הכרה בקשיים והתווית דרך לליווי המטופל עד הפסקת עישון ואחריה:
      1. ההכוונה לגמילה מעישון כוללת תמיכה התנהגותית: סדנאות גמילה מעישון, טיפול אישי, טיפול בקו טלפוני וכדומה
      2. היש לזכור שבכל מקרה אפשר לבצע התערבות לגמילה מעישון בהתאם לשלב ה-Assist בשיטת 5A's
      3. האפשר להמליץ גם על טיפול תרופתי התומך בהפסקת עישון, כמפורט בהמשך פרק זה
  • גישת 5 A's:
    1. Ask: שאלו בכל הזדמנות על מצב העישון
    2. Advice: ייעצו בנוגע להפסקת עישון
    3. Assess: העריכו את המוכנות להפסקת עישון. בשלב זה מומלץ להעריך כמה משתנים נוסף על בשלותו של המעשן למהלך גמילה: מידת המוטיבציה לגמילה מעישון, מידת האמונה ביכולת להפסיק לעשן, הערכה של מידת התמכרות על פי סולם פגרסטרום, בירור השיטה המועדפת לגמילה. כן רצוי להעריך את ההיבטים: חשש מעלייה במשקל, חשש מתסמיני גמילה, סביבה תומכת במהלך של גמילה וכן שייכות לקבוצת אוכלוסייה הדורשת התייחסות מיוחדת, כגון בני נוער או נשים בהיריון
    4. Assist: עקרונות להכוונה התנהגותית בגמילה מעישון:
      1. אפשר לקבוע יום להפסקת העישון, ולהמליץ לא לעשן החל ביום זה אפילו סיגריה אחת וכן להרחיק מוצרי טבק שונים מהסביבה הקרובה. נוסף על כך, אפשר להמליץ להתחיל שימוש בתכשירים תרופתיים: תחליפי ניקוטין ותרופות מרשם שיש ליטול 7–14 יום טרם ההפסקה
      2. הכנה חברתית של המשפחה והחברים והכוונתם לספק עזרה ולתמוך במהלך הגמילה
      3. הערכת הקשיים ותכנון דרכי התמודדות איתם. לדוגמה, קושי צפוי לאחר ארוחה. פתרונות: גומי לעיסה ללא סוכר, שימוש בתחליפי ניקוטין, קימה מהירה מהשולחן לאחר הארוחה. רצוי שאת הפתרונות ההתנהגותיים יציע המטופל והם יועברו להשמה בעזרת הרופא המטפל
    5. Arrange: זמן קצר לאחר יום ההפסקה מומלץ להזמין את המטופל לביקור מעקב, ובו להעריך את ההתמודדות בימים הראשונים כדי לפתור בעיות הצצות, כגון תסמיני גמילה. מומלץ לקבוע ביקור מעקב נוסף כמה שבועות לאחר הגמילה לשם הערכה נוספת

גישה שיש לנקוט כלפי מעשן שאינו מעוניין להיגמל בזמן הקרוב

אף שנזקי העישון מפורסמים בהרחבה, מרבית המעשנים אשר לא מעוניינים להפסיק לעשן מכחישים את נזקי העישון, מסרבים להכיר בנזקי העישון או מחזיקים במידע מוטעה. לרבים אין התמיכה או האמצעים הכלכליים הדרושים לגמילה. יש העלולים להיות מוצפים בחששות בנוגע לתהליך הגמילה או לחשוש להיכשל שוב לאחר שנכשלו בעבר בניסיון גמילה. הגישה למטופלים אלה צריכה לכלול העלאת מוטיבציה, הקניית ידע ותמיכה.

עקרונות הייעוץ למטופל שאינו מעוניין להפסיק לעשן: 5R's

  • Relevance: עודדו את המטופל לספר כיצד עישון וגמילה מעישון נוגעות לו באופן אישי. סיפורו האישי של המטופל כמעשן, דהיינו הנרטיב שלו, הוא הבסיס להתערבות מוצלחת להעלאת מוטיבציה
  • Risks: בקשו מהמטופל לזהות את הסיכון האישי שלו בעישון הסיגריה. בהמשך אפשר להוסיף מידע רלוונטי עבורו בנוגע לנזקים, לדוגמה:
    1. סיכון מידי: קוצר נשימה, התקפי אסתמה לו או לסביבתו, נזק לעובר בהיריון, פגיעה בפוריות, נזק אסתטי של ריח, מראה וכושר גופני, תחושת התלות בסיגריה
    2. סיכון ארוך טווח: התפתחות מחלת סרטן באיברים שונים, אירועים קרדיווסקולריים, מחלת ריאות כרונית, סיכון גבוה יותר שילדיו יהפכו למעשנים
  • Rewards: בקשו מהמטופל לזהות את הרווח האישי שלו בגמילה מעישון, לדוגמה: שיפור בריאותי, שיפור בחוש הטעם והריח, שיפור בתחושה האסתטית, סיפוק נפשי מגמילה, חיסכון כספי
  • Roadblocks: בקשו מהמטופל לזהות את הקושי האישי שלו בגמילה מעישון, לדוגמה: חשש מתסמיני גמילה, חשש מעלייה במשקל, חשש מחוסר תמיכה חברתית במהלך הגמילה, אובדן הנאה, דכדוך. בהמשך אפשר למצוא מענה לחששות אלו
  • Repetition: הדגישו למטופל שמדובר בתהליך וששיחה זו אין מטרתה לגרום בהכרח גמילה מידית מעישון. כדי שהייעוץ יהיה אפקטיבי וישים, יש לחזור עליו. מנגד, אין צורך בהכרח לחזור על כל הנושאים שהוזכרו בכל ייעוץ. למעשה, השיחה יכולה לארוך כמה דקות בלבד. חזרה על הייעוץ הקצר בהזדמנויות שונות בהמשך, ביוזמת המטפל וכשהמעשן מכוון את נושאי השיחה, היא הבסיס לשינוי ההתנהגותי המבוקש

הגישה לנגמל מעישון: תמיכה במטופל בתהליך הגמילה ואחריו

חשוב לזכור שגם אם המעשן מחויב לתהליך הגמילה וגם אם הוא זוכה לטיפול מיטבי מצד הצוות המטפל, רבים מהמעשנים מועדים וחוזרים לעשן. מעידה וחזרה לעשן הן חלקים נורמליים, ולעיתים מעשנים נזקקים לכמה ניסיונות כדי להצליח להיגמל. ככל שהנגמל מתמיד לאורך זמן בגמילה, הסיכון לחזרה פוחת. מרבית הנגמלים שחזרו לעשן עשו זאת בשבועות הראשונים לגמילה. אף על פי כן, חשוב לזכור שאין תקופת גמילה הבטוחה ממעידה וחזרה לעישון.

כפי שפורט בשיטת ה-5A, מומלץ להזמין את המטופל למעקב יזום לאחר הפסקת העישון כדי לדון בתסמיני גמילה ובקשיים וחששות בנוגע להמשך התהליך. מומלץ ליזום אף פגישה שלישית בזמן חידוש הטיפול התרופתי. בהמשך מומלץ לקבוע מפגשי מעקב ותמיכה לפי הצורך כדי לדון בקשיי גמילה, בטיפול התרופתי ובמעידות, אם היו כאלה.

מעורבות הרופאים והצוות המטפל חשובה בסיוע ובמעקב גם אם המטופל בטיפול גמילה מחוץ למרפאה הראשונית. תמיכה זו מהמרפאה הראשונית צריכה להמשיך גם לאחר תום הטיפול במסגרות המלוות.

הסיבות לחזרה לעישון

  • תסמיני גמילה: גורם מרכזי לחזרה, בעיקר בשבועות הראשונים למהלך הגמילה. רצוי לאתר את הסובלים מכך ולכוון אותם לטיפול. לעיתים גם נגמלים שהחלו שימוש בתכשיר תרופתי מסוים מפסיקים את השימוש טרם הושלמה תוכנית הטיפול. רצוי לעודד להשלים את הטיפול המומלץ
  • בדידות: היעדר תמיכה של הצוות המטפל והסביבה עלול לגרום תחושה של בדידות בהתמודדות עם הגמילה. הכוונה של הצוות המטפל בתוך מעקב פעיל ואמפתי אחר הנגמל, ואפילו שאלה קצרה מצד המזכירות הרפואית בזמן ההמתנה, יכולים לעזור להפיג את תחושת הבדידות. אם תחושה זו נעשית דומיננטית, מומלץ להפנות לטיפול קבוצתי בסדנה
  • עלייה במשקל: נגמלים עלולים לעלות במשקל, לרוב כ-3–6 קילוגרם, ומקצתם עשויים להיות מוטרדים מכך. יש להמליץ לבצע פעילות גופנית, להרבות באכילת ירקות או מזון בעל ערך קלורי קטן ולהשתמש בתרופות. אם הגמילה מוצלחת (לפחות חצי שנה), והעלייה במשקל רבה או מטרידה את הנגמל, מומלץ להפנותו למהלך של דיאטה ולרכז משאבים בייעוץ דיאטני;
  • ירידה במצב רוח ובמוטיבציה: תופעה שכיחה בקרב נגמלים, גם אם היא לרוב קצרה ובת חלוף. רוב הסובלים מכך יסתפקו בתמיכה מצד הצוות המטפל והסביבה. לעיתים הפסקת העישון עלולה לגרום דיכאון. במקרים אלו אפשר להפנות לתמיכה התנהגותית ארוכה יותר, כגון סדנה, ולשקול טיפול תרופתי מתאים
  • עודף ביטחון: מקצת מהנגמלים חווים את הגמילה כקלה משחשבו, והדבר עלול לעורר בהם את המחשבה שהם שולטים בעישון, כלומר שהם יכולים לעשן סיגריה מדי פעם בפעם. רבים מהם עלולים לעשן סיגריה יחידה, ומשם להידרדר במדרון חלקלק לעישון מלא. חשוב להטמיע בנגמלים את ההבנה ש"פעם מעשן, תמיד מועד"

טיפול בגמילה מעישון במסגרות אחרות

ייעוץ טלפוני

בייעוץ טלפוני הנגמל מקבל תמיכה בזמן ובמקום המתאימים לו. כמה מחקרים העלו שייעוץ טלפוני יעיל יותר מייעוץ קצר מועד, מחלוקת חומרי הסברה או מטיפול תרופתי בלבד. ממצא זה תקף רק כאשר מספר ההתקשרויות עם הנגמל גבוה (יותר מ-3 שיחות). "קו חם" טלפוני יעיל לתמיכה בנגמלים ומשפר את הסיכוי לגמילה מוצלחת כאשר הוא מלווה בשיטות אחרות.

ייעוץ אישי

מדובר בטיפול התנהגותי-קוגניטיבי שנותן מטפל מוסמך בשילוב טיפול תרופתי. לאחר היכרות וחוזה עם המטפל, המטופל קובע את לוח הזמנים ואת קצב הגמילה. מדובר ב-4–7 מפגשים של 30–60 דקות כל אחד. סקירת קוקריין העדכנית המליצה על ייעוץ אישי כשיטה יעילה יותר להפסקת עישון מהטיפול שקיבלה קבוצת הביקורת.

טיפול קבוצתי

קבוצות להפסקת עישון מבוססות על תהליך קבוצתי אינטנסיבי, שבו המשתתפים מקבלים כלים מעשיים להתמודדות עם שלבי הגמילה. בדרך כלל הקבוצות נעזרות במודל קוגניטיבי-התנהגותי בשילוב אמצעי עזר תרופתיים לגמילה מעישון, אך נראה שגם כל מודל תאורטי אחר עשוי להיות יעיל. הצלחת הקבוצה תלויה בעיקר בניסיון המנחה ובהרכב משתתפיה. טיפול קבוצתי כולל 8–10 מפגשים הנערכים, ובכל קבוצה 12–15 משתתפים. סקירת הקוקריין העדכנית ממליצה על טיפול קבוצתי להפסקת עישון ורואה בו כלי יעיל, בדומה לייעוץ אישי.

שיטות אחרות

דווח על כמה ניסיונות לבנות מודלים להתערבות בגמילה מעישון על בסיס אתרים ברשת האינטרנט או על מסרונים סלולריים. מהמידע שנאסף נראה שאמצעים אלה יעילים בתמיכה בנגמלים ובמתן מידע, אך גם כי השפעתם פחותה מזו של השיטות המפורטות לעיל.

אין הוכחות מדעיות מספקות לכך ששיטות אחרות, כגון דיקור סיני, היפנוזה, טיפול בלייזר או אלקטרוסטימולציה, יעילות לגמילה מעישון.

טיפול תרופתי בגמילה מעישון

שימוש במוצרי טבק, ובעיקר עישון סיגריות, מוגדר מחלת התמכרות כרונית. כפועל יוצא, עלינו לאתר את המעשנים, לסייע להם בגמילה ולמנוע חזרה לעישון. ההבנה שהתמכרות לעישון סיגריות נשענת על רכיבים התנהגותיים וגופניים גם יחד חשובה ביותר לבניית תוכנית הפעולה לגמילה.

הטיפול שהראה את היעילות הגבוהה ביותר בגמילה לאורך זמן מבוסס על שילוב בין הכוונה התנהגותית לתמיכה תרופתית. הטיפול התרופתי נועד בעיקר לצמצם את תסמיני הגמילה בעקבות הירידה ברמות הניקוטין במוח והירידה בהפעלת מנגנון התגמול הנמצא בבסיסה של ההתמכרות לעישון. הטיפול ההתנהגותי נועד בעיקר להביא לרכישה של מיומנויות להתמודדות רגשית והתנהגותית בתהליך הגמילה.

פרק זה ידון בעקרונות הטיפול התרופתי.

יעילות הטיפול התרופתי בגמילה מעישון

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – עישון - טיפול תרופתי להפסקת עישון - Smoking cessation - pharmacological treatment

מגוון איגודים בארצות הברית ובבריטניה ממליצים על טיפול תרופתי מסוג תחליפי ניקוטין (Varenicline או Bupropion) לגמילה מעישון. מומלץ לשלב בכל ניסיון גמילה טיפול תרופתי אלא אם יש התוויות נגד רפואיות. טיפולים תרופתיים אלו הם קו ראשון בגמילה מעישון. מחקרים וניתוחים רבי-משתנים רבים הדגימו את יעילות הטיפול התרופתי והשוו בין התרופות.

בטבלה 11 מפורטים התכשירים הזמינים לטיפול בישראל ואופן השימוש בהם. הטבלה מבוססת על טבלת כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת משנת 2015.

טבלה 11: סיכום תוצאות טיפולים תרופתיים שונים לגמילה מעישון[11]
Intervention Control IG QUIT RATE% CG QUIT RATE% RR (95% CI)
Nrt (All) Placebo or no NRT 17.3 10.3 1.6 (1.5-1.68)
Nrt Gum Placebo or no NRT 16.3 10 1.49) 1.4-1.6)
Nrt Patch Placebo or no NRT 15.9 9.8 1.64 (1.61-2.36)
Nrt Lozenges Placebo or no NRT 18.6 8.4 1.61 (1.52-1.68)
Patch + Short acting NRT One form of NRT 20.6 15.6 1.34 (1.18-1.51)
Bupropion Placebo or no Bupropion Sr 19.7 11.5 1.62 (1.49-1.76)
Varenicline Placebo 28 12 2.27 (2.02-2.55)

קבוצת התערבות IG; קבוצת ביקורת - CG; נלקחו נתונים מהפסקת עישון שנמשכה יותר מ-6 חודשים.

תרופות קו ראשון הקיימות בישראל

  • תרופות שאינן דורשות מרשם: קבוצת תחליפי הניקוטין -NRT, גומי לעיסה, לוכסנית (טבליה מסיסה) ומדבקה
  • תרופות מרשם: Varenicline, Buproprion

עקרונות לטיפול התרופתי

  • מומלץ להציע לכל מעשן המנסה להיגמל מעישון טיפול תרופתי תומך כל עוד אין התווית נגד רפואית. יש שלוש חלופות לטיפול קו ראשון במעשן:
    1. תחליפי ניקוטין בצורת Patch Plus - שילוב בין מדבקה לתחליף קצר טווח (מסטיק או לכסנית)
    2. Bupropion
    3. Varenicline
  • הבחירה בתכשיר תיעשה על פי מידת ההיכרות של הרופאים עם התכשיר, התוויות נגד רפואיות, ניסיון קודם בטיפול מוצלח, רצון החולה והערכה בנוגע להיענות החולה לטיפול
  • הערכת מידת ההתמכרות: סולם פגרסטרום שיפורט בהמשך הוא שאלון מוסכם להערכה של מידת ההתמכרות. הערכה זו מאפשרת להתאים את סוג הטיפול התרופתי (ראו מטה). במרפאה הראשונית אפשר להעריך את מידת ההתמכרות של המעשן גם באמצעות שתי שאלות בלבד (המדד Heaviness of Smoking):
    1. כמה סיגריות אתם מעשנים מדי יום?
      1. עד 10 = 0 נקודות
      2. 20-10 = נקודה אחת
      3. 30-21 = 2 נקודות
      4. מעל 31 = 3 נקודות
    2. כמה זמן לאחר שהתעוררתם אתם מעשנים את הסיגריה הראשונה?
      1. יותר משעה = 0 נקודות
      2. 60-31 דקות = 1 נקודה
      3. 30-6 דקות = 2 נקודות
      4. פחות מ-5 דקות = 3 נקודות
מעל 5 נקודות - התמכרות גבוהה; 4-3 נקודות - התמכרות בינונית; 2 נקודות - התמכרות נמוכה[12].
  • מעשן שהתמכרותו גבוהה או שצפוי להתקשות בגמילה יוכל ליהנות מטיפול ב-Buproprion או ב-Varenicline בשילוב עם תחליפי ניקוטין או משילוב של תחליפי ניקוטין בשיטת Patch Plus (מדבקה כתכשיר ארוך טווח לצד גומי לעיסה או לכסנית כתכשיר קצר טווח, על פי צורכי המטופל)
  • ברמות התמכרות נמוכות יותר אפשר להסתפק באחד הטיפולים התרופתיים. למשל, אדם המעשן כ-5 סיגריות מדי יום יכול להסתפק בגומי לעיסה או בלכסנית מציצה. רוב המחקרים שעסקו בטיפול תרופתי בחנו מעשנים המעשנים יותר מעשר סיגריות מדי יום.
    הערות:
    1. רק מספר קטן של מחקרים בדקו יעילות ובטיחות בשילוב שבין Varenicline לתחליפי ניקוטין או ל-Buproprion. יש עדויות לכך שטיפול זה יעיל באוכלוסיות מסוימות, ולא דווח על תופעות לוואי משמעותיות. אף על פי כן, עדיין אין די מידע כדי להמליץ על טיפול זה כטיפול קו ראשון
    2. אם המטופל מגיב לטיפול (לדוגמה מפחית במידה ניכרת את כמות העישון) אך אינו מצליח להפסיק לחלוטין לעשן או נתקל בקושי רב (כלומר מדווח על תסמיני גמילה קשים), אפשר לשקול להוסיף טיפול תרופתי נוסף על גבי הטיפול התרופתי הראשון שנבחר. כלומר, אפשר להוסיף תחליף ניקוטין לאחת מתרופות המרשם או לשלב בין שתי תרופות המרשם. יש לשים לב כי יש נטייה לעלייה בשכיחות תופעות הלוואי של כל תרופה אם היא נלקחת בשילוב עם תרופה נוספת[8]

סוגיות מיוחדות בטיפול תרופתי

  • עלייה במשקל: אם המעשן או הרופאים המטפלים מוטרדים מעלייה במשקל בזמן הגמילה, לגומי לעיסה המכיל ניקוטין ול-Buproprion SR יש יתרון בצמצום קל של שיעור העלייה. השפעה זו צפויה רק בזמן השימוש בתכשיר התרופתי ואין לטיפול השפעה ארוכת טווח. כמה מהנגמלים צפויים לעלות כ-3–6 קילוגרם בשנה הראשונה. במעקב ארוך טווח, עלייה זו פוחתת. יש לזכור גם שכלל האוכלוסייה נוטה לעלות מעט במשקל עם העלייה בגיל. בזמן גמילה מעישון מומלץ להדריך בנושא תזונה נכונה ולהמליץ לבצע פעילות גופנית. פעילות גופנית יכולה לסייע גם בהתמודדות עם כמה מתסמיני הגמילה ואף לספק תמיכה חברתית אם מבצעים אותה עם אנשים נוספים. מרבית המעשנים מרוצים מהפסקת העישון גם אם עלו במשקל. מקובל להפנות לטיפול פורמלי לירידה במשקל אם העלייה נמשכת גם כחצי שנה או יותר לאחר גמילה מוצלחת ויציבה
  • תחלואה נפשית: הסובלים מתחלואה נפשית, כגון סכיזופרניה, מחלה ביפולרית, דיכאון וחרדה, מעשנים יותר מהאוכלוסייה הכללית. הטיפול בתחליפי ניקוטין Buproprion ו-Varenicline מעלה את סיכויי ההצלחה לגמילה מעישון בהשוואה לאינבו, אם כי ביעילות פחותה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. בטיפול זה אין עלייה באובדנות, במחשבות אובדניות או בתחלואה[13]. לפיכך, יש חשיבות רבה להיעזר בטיפול תרופתי בגמילה מעישון של אוכלוסייה זו
  • מחלת לב איסכמית: בחולים קרדיווסקולרים יציבים לאחר ACS אין מניעה להשתמש בטיפול תרופתי לגמילה מעישון. טיפול זה הוכיח יעילות בגמילה מעישון בקבוצה זו. אשר לחולים קרדיווסקולרים טרם שחרורם מבית החולים על רקע מחלה פעילה, יש חילוקי דעות בנוגע לתזמון המתאים להתחלת הטיפול. כמה מהחוקרים תומכים בטיפול בגמילה מעישון, ובכלל זה ב-NRT, עוד בזמן האשפוז, ואילו אחרים תומכים בהתחלת טיפול לאחר השחרור, עם ייצובם הקליני של החולים המעשנים. אלו התומכים בטיפול בתוך אשפוז מעריכים כי המשך עישון סיגריות מסוכן יותר מטיפול[8]
  • בני נוער: בשלב זה טיפול תרופתי אינו מאושר בבני נוער. יש עדויות לשימוש מוצלח בתחליפי ניקוטין, אך המחקרים שנערכו אינם גדולים מספיק
  • נשים הרות: ההמלצה לנשים הרות מעשנות היא לפנות כקו ראשון לטיפול התנהגותי לגמילה מעישון, בלא טיפול תרופתי. אם האישה אינה מצליחה להפסיק לעשן בעזרת טיפול התנהגותי בלבד, הנחיות קליניות שנקבעו במדינות רבות (כגון אנגליה, אוסטרליה, ניו זינלד, קנדה וצרפת) תומכות במתן תחליפי ניקוטין בשילוב ייעוץ התנהגותי. כוח המשימה האמריקאי לא המליץ בעד מתן טיפול תרופתי או נגדו. בכל מקרה, מומלץ להשתמש במינון היעיל הנמוך ביותר. לכן יש להתחיל במתן תחליפי ניקוטין קצרי טווח (כגון מסטיק או לכסנית). אם אין זה יעיל, אפשר להוסיף מדבקת ניקוטין. סקירת קוקריין על טיפול בתחליפי ניקוטין במהלך ההיריון מצאה שאלו העלו את שיעור הגמילה ב-40 אחוז. אף על פי כן, לאחר שהוצאו מהניתוח המחקרים האיכותיים פחות מבחינה מתודולוגית, לא נמצאה עלייה מובהקת בשיעור הגמילה. ידוע ממחקרי חיות כי ניקוטין מזיק להתפתחות המוח והריאות בעוברים. ואולם, במחקרים קליניים שנעשו בבני אדם וכן במחקרי אוכלוסייה גדולים לא נמצאה עדות לנזק שבמתן תחליפי ניקוטין לנשים הרות מעשנות. במחקר שבדק את ההתפתחות של התינוקות עד שנתיים לאחר הלידה נמצא שבקרב תינוקות שנולדו לאימהות שטופלו בתחליפי ניקוטין במהלך ההיריון נמצא שיעור התפתחות תקינה גבוה יותר מאשר בקרב תינוקות שנולדו לאימהות מעשנות שלא טופלו בתחליפי ניקוטין. הבדל זה לא היה קשור בהצלחה להיגמל מעישון.

ברור שהמשך עישון בהיריון מזיק לאם ולעובר, ולכן אם אישה הרה אינה מצליחה להפסיק לעשן בעזרת ייעוץ התנהגותי, מומלץ להמליץ לה להשתמש בתחליפי ניקוטין. כיוון שהמטבוליזם גבוה יותר בהיריון, מומלץ להשתמש במינון הגבוה יותר של המסטיק (4 מיליגרם) או של הלכסנית (2 מיליגרם). אם האישה עודנה מתקשה להפסיק, אפשר להוסיף מדבקה במינון גבוה (21 מיליגרם), אך יש להסירה שעתיים לפני השינה.

שתי תרופות המרשם, Buproprion-1 Varenicline, לא נחקרו מספיק בהיריון כטיפול לגמילה מעישון, ולכן אינן מומלצות לשימוש. כיוון ש-Bupropion זהה לתרכיב Wellbutrin הניתן בהיריון במידת הצורך, הוא מוגדר במקומות מסוימים, כגון ה-Mayo Clinic, קו שלישי אם תחליפי הניקוטין לא הועילו[14].

טבלה 12: תופעות לוואי ודגשים לשימוש
תכשיר תופעות לוואי שכיחות אזהרות ודגשים לשימוש
Nicotine Lozenge מכיל אספרטיים כממתיק. עלול לגרום מעט שלשולים. לא מומלץ לחולי פנילקטונוריה ולסובלים מחוסר בפרוקטוז.
Nicotine Inhaler צריבה בגרון, נזלת, שיעול (בעיקר בשאיפה עמוקה).
Nicotine Gum צריבה בלוע ובחניכיים, כאב במפרק הלסת. לא מומלץ שימוש במחלות חניכיים או בעיות במשנן.
Nicotine patch הפרעות שינה, פריחות, עקצוץ עורי. מומלץ לא להשתמש בזמן פריחות מפושטות או ספחת ((פסוריאזיס)).
Varenicline בחילות, חלומות משונים.
Bupropion SR הפרעות שינה, יובש בפה. לא לשימוש בהפרעה פירכוסית, הפרעות אכילה, מחלה דו-קוטבית ולצד מעכבי MAO.

אינדקס פגרסטרום מתוקן (Modified fagerstrom)

ד"ר פגרסטרום הוא חוקר שוודי שפיתח אינדקס פשוט להערכה של מידת ההתמכרות של מעשן לניקוטין. האינדקס משמש להערכת הצורך והתועלת הצפויה משימוש בתחליפי ניקוטין כגון משאף ניקוטין, מדבקות ניקוטין או מסטיק ניקוטין. באינדקס כמה שאלות (שיטת הניקוד מופיעה בהמשך):

  • כמה סיגריות אתם מעשנים מדי יום? סיגריות
  • כמה זמן לאחר שהתעוררתם אתם מעשנים את הסיגריה הראשונה? בתוך 5 דקות / 30-5 דקות / 60-31 דקות /60 דקות ומעלה
  • על איזו סיגריה הכי קשה לכם לוותר ביום? הראשונה בבוקר / כל סיגריה אחרת
  • האם קשה לכם להימנע מעישון במקומות שאסור לעשן בהם )טיסה, ספרייה, מסעדות, תיאטרון, אוניברסיטה(? כן / לא
  • האם אתם מעשן בתדירות גבוהה יותר בשעות הבוקר מאשר בשאר שעות היום? כן / לא
  • האם אתם מעשנים גם כאשר אתם חולים ונאלצים להישאר במיטה רוב היום? כן / לא

חישוב הניקוד:

  • עד 20 סיגריות = 0 נקודות, 40-21 - 1 נקודה, 40 ומעלה = 2 נקודות
  • בתוך 5 דקות = 3 נקודות, 30-5 דקות = 2 נקודות, 60-31 דקות = 1 נקודה, 60 דקות ומעלה = 0 נקודות
  • הסיגריה הראשונה בבוקר = 1 נקודה, כל סיגריה אחרת = 0 נקודות
  • סעיפים 4–6 - תשובה כן = 1 נקודה, לא = 0 נקודות

מידת ההתמכרות: 2-0 = נמוכה מאוד, 4-3 = נמוכה, 5 = בינונית, 7-6 = גבוהה, 10-8 = גבוהה מאוד.

ביבליוגרפיה

ביבליוגרפיה והערות שוליים

  1. ↑ Hu Y, Zong G, Liu G, Wang M, Rosner B, Pan A, et al. Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality. New England Journal of Medicine. 2018 Aug 16;379)7(.
  2. ↑ Inoue-Choi M, Liao LM, Reyes-Guzman C, Hartge P, Caporaso N, Freedman ND. Association of Long-term, Low-Intensity Smoking With All-Cause and Cause-Specific Mortality in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. JAMA Internal Medicine. 2017 Jan 1;177)1).
  3. ↑ Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, et al. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. New England Journal of Medicine. 2016 May 5;374)18(.
  4. ↑ Werner AK, Koumans EH, Chatham-Stephens K, Salvatore PP, Armatas C, Byers P, et al. Hospitalizations and Deaths Associated with EVALI. New England Journal of Medicine. 2020 Apr 23;382(17).
  5. ↑ Narimani M, da Silva G. Does 'Dry Hit' vaping of vitamin E acetate contribute to EVALI? Simulating toxic ketene formation during e-cigarette use. PLOS ONE. 2020 Sep 3;15(9).
  6. ↑ Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, Pesola F, Myers Smith K, Bisal N, et al. A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. New England Journal of Medicine. 2019 Feb 14;380(7).
  7. ↑ Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA, Leventhal AM, Unger JB, Gibson LA, et al. Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults. JAMA Pediatrics. 2017 Aug 1;171(8).
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 Barua RS, Rigotti NA, Benowitz NL, Cummings KM, Jazayeri MA, Morris PB, et al. 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec;72(25).
  9. ↑ Windle SB, Filion KB, Mancini JG, Adye-White L, Joseph L, Gore GC, et al. Combination Therapies for Smoking Cessation. American Journal of Preventive Medicine. 2016 Dec;51(6).
  10. ↑ van Rossem C, Spigt M, Viechtbauer W, Lucas AEM, van Schayck OCP, Kotz D. Effectiveness of intensive practice nurse counselling versus brief general practitioner advice, both combined with varenicline, for smoking cessation: a randomized pragmatic trial in primary care. Addiction. 2017 Dec;112(12).
  11. ↑ Patnode CD, Henderson JT, Thompson JH, Senger CA, Fortmann SP, Whitlock EP. Behavioral counseling and pharmacotherapy interventions for tobacco cessation in adults, including pregnant women: A review of reviews for the U.S. preventive services task force. Vol. 163, Annals of Internal Medicine. 2015.
  12. ↑ HEATHERTON TF, KOZLOWSKI LT, FRECKER RC, RICKERT W, ROBINSON J. Measuring the Heaviness of Smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Addiction. 1989 Jul;84(7).
  13. ↑ Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders )EAGLES(: a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. The Lancet. 2016 Jun;387)10037).
  14. ↑ Bar-Zeev Y, Lim LL, Bonevski B, Gruppetta M, Gould GS. Nicotine replacement therapy for smoking cessation during pregnancy. Medical Journal of Australia. 2018 Jan 4;208(1).