כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול כירורגי במלנומה ראשונית של העור - Surgical treatment of primary melanoma of the skin
הופניתם מהדף The surgical treatment of primary melanoma of the skin לדף הנוכחי.
| הטיפול הכירורגי במלנומה ראשונית של העור | ||
|---|---|---|
| The surgical treatment of primary melanoma of the skin | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר אייל חסידים, ד"ר תומר צור | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מלנומה
מבוא
הטיפול בחולה עם מלנומה מפושטת הוא טיפול מורכב הדורש צוות רב-מערכתי, אולם הטיפול העיקרי במלנומה ראשונית של העור הוא טיפול כירורגי המתבצע במרבית המרכזים על ידי כירורג פלסטי. במאמר זה נסקור את התפתחות הטיפול המקומי, את הגישה הניתוחית לדגימת נגעים מלנוציטריים, את הקשר שבין התשובה הפתולוגית להמשך הטיפול המקומי וכן את אפשרויות השחזור השונות.
היסטוריה
המקרה המתואר הראשון של מלנומה שייך ככל הנראה להיפוקרטס עצמו, אך אין אנו יודעים אם וכיצד הוא הציע לטפל במחלה. יותר מ-2,000 שנים לאחר מכן, הנדלי[1], אשר לא טיפל בחולי מלנומה אך ביצע נתיחות שלאחר המוות במטופלים שמתו ממלנומה גרורתית, זיהה את הפיזור של המלנומה כפיזור לימפטי, ולכן ב-1907 הוא המליץ על כריתה של מלנומה ראשונית של העור עם שוליים רחבים של 1.25 סנטימטר לכל כיוון מהנגע בשכבת העור, והרחבה של 2.5 סנטימטר לעומק רקמת השומן התת-עורי, החיתולית של השריר ולתוך השריר במידת הצורך. זהו ככל הנראה התיאור הראשון של כריתה מקומית רחבה (Wide local excision) בחולה מלנומה. בהמשך התפתחה הגישה הניתוחית בחולי מלנומה והתמקדה בעיקר בכריתת בלוטות הלימפה המנקזות. הכריתה הייתה רחבה ביותר והתחילה מאזור הנגע, המשיכה קריבנית (פרוקסימלית) וכללה את כל הרקמה הרכה מעל החיתולית מהנגע יחד עם הבלוטות המנקזות כגוש אחד של רקמה. גישה זו המערבת כריתה רחבה של הנגע ושל רקמות רכות אשר לא ברור מה מידת המעורבות שלהן, הושפעה מאוד מהגישה הכירורגית לסרטן שד, אשר באותה תקופה הייתה אגרסיבית ביותר וכללה אף כריתה מלאה של רקמת השריר החזי הגדול (pectoralis major) בנוסף לשד.
התקדמות הטיפול הניתוחי המשיכה במקביל בשתי חזיתות. הראשונה, כריתה של דרכי הלימפה השטחיות מהנגע הראשוני לאגן הלימפטי המנקז. בשנת 1970 הראה גולדשמיט[2] שאין הטבה בשרידות כאשר מבצעים כריתה של הנגע והבלוטות בנפרד ללא הרקמה הרכה שביניהם, בהשוואה לכריתה של מבנים אלו כגוש אחד, ומאז למעשה הטיפול במלנומה ראשונית הפך לניתוח בשני חתכים נפרדים, באזור הנגע העורי, ובאזור האגן הלימפטי המנקז. החזית השנייה התמקדה בעומק הכריתה הדרוש. מספר מאמרים שהתפרסמו בין השנים 1966 ל-1982[3][4] הדגימו כי אין עדיפות לכריתה של החיתולית השטחית עמוק לאזור הנגע, בהיבט של הופעת גרורות בשלב מאוחר יותר, וכי קיימת עלייה בשכיחות של לימפאדמה בחולים אשר עברו את הכריתה הרחבה[5].
הגישה הניתוחית המודרנית
הגישה הניתוחית המודרנית לטיפול בנגע מלנוציטרי מסתמכת על שילוב של הערכה של תולדות החולה באשר לגורמי סיכון קיימים, בדיקה קלינית ודרמוסקופית. כאשר מגיע מטופל, לרוב לאחר הערכה של רופא עור, עם נגע עורי חשוד למלנומה, עולה השאלה מהו השלב הבא בטיפול. מצד אחד, גם בנגעים חשודים כריתה רחבה איננה מומלצת כטיפול ראשוני, היות שמחקרי עוקבה הדגימו כי גם במקרים חשודים קלינית למלנומה שיעור המלנומה בבדיקה הפתולוגית עומד על כ-35 אחוזים, ולכן הנזק עלול להיות רב מהתועלת. מצד שני עלתה השאלה לגבי ההתאמה של ביופסיה חלקית מהנגע במתן מענה אבחנתי ראשוני למטופל. ראשית, עלה החשש כי עצם הביופסיה עלול לגרום לפיזור של תאים סרטניים במטופל. השערה זו נשללה במחקרו המפורסם של אפשטיין משנת 1969,אשר הדגים שיעור ריפוי זהה בחולים בהם נלקחה ביופסיה חלקית מהנגע טרם הכריתה המלאה[6]. תוצאות דומות הודגמו במחקרים נוספים. שנית, עלתה השאלה לגבי איכות הדגימה. מובן כי דגימה חלקית של הנגע מאפשרת לפתולוג לקבוע את מידת ההתמרה הסרטנית ואת עומק החדירה רק באזור שנדגם, וייתכן כי דגימה מלאה תראה אזורים עם חדירה עמוקה יותר. למרות חיסרון זה, מחקרו של לדרמן משנת 1985 הראה שניתן להגיע לאבחנה ראשונית סבירה בחולי מלנומה גם על סמך ביופסיה מתוך הנגע, וזאת בהינתן שתשובת ביופסיה חיובית תוביל בהכרח לכריתה מידית של כל הנגע[7].
החיסרון העיקרי שהודגם הוא הצורך של מטופלים לעבור לעיתים ניתוח שלישי, לאחר שבכריתה המלאה של הנגע העורי התקבלה תשובת פתולוגיה חמורה יותר מזו של הדגימה הראשונית המחייבת ניתוח נוסף. לכן, ההמלצה המקובלת בספרות הרפואית המקצועית היא לבצע כריתה של הנגע החשוד כיחידה אחת (excisional biopsy) עם שוליים של כ-1–2 מילימטר של עור תקין, ולהמשיך בכריתה רחבה לפי התוצאה בבדיקה הפתולוגית. המלצה זו תקפה למקרים בהם הכריתה הזו אפשרית, והיא אינה צפויה להוביל לנזק אסתטי מהותי למטופל. במקרים בהם כריתה מלאה היא הליך מורכב, ניתן להסתפק בביופסיה מחלק מהנגע או בכריתת "גילוח" (shave) של החלק העליון של הנגע, מתוך הבנה כי תהליך זה הוא תת-מיטבי ויכול להוביל לאבחנה בחסר ולניתוח נוסף בשלב מתקדם יותר[8].
עולה השאלה כיצד יש לבצע טכנית את הביופסיה. מלבד עקרונות כריתה כירורגית כלליים של נגע עורי, המתייחסים לכריתה בצורה של כישור עם קצוות מחודדים, ולפי קווי הקמטים המקובלים בעור (תמונה מספר 1).
יש צורך להתחשב באיכות הדגימה המועברת לפתולוג. מכיוון שאנו מעוניינים לכרות עם שוליים קטנים מאוד של כ-1–2 מילימטר, השימוש במכשירי אנרגיה (כגון דיאטרמיה) לחיתוך הרקמה עלול לפגוע במהימנות הבדיקה הפתולוגית היות שהוא יכול להשמיד תאי מלנומה שבשולי הנגע. אי לכך מומלץ לבצע את הכריתה בסכין, כאשר ניתן להשתמש בדיאטרמיה לצריבת כלי דם מדממים באופן פרטני. אפשרויות נוספות לשליטה בדימום כוללות חומרים מעודדי קרישה, וכן צריבה על ידי אלומיניום כלוריד או ברזל תת-גופריתי. בדוח הנמסר לפתולוג יש לתעד שנעשה שימוש בחומרים אלו, היות שהם יכולים להשאיר משקע מסיום על הדגימה הפתולוגית לאחר הקיבוע בפורמלין.
המשך הטיפול לאחר קבלת תשובה חיובית למלנומה בביופסיה
לאחר קבלת האבחנה הראשונית של מלנומה, הגישה הכירורגית מתבססת בעיקר על תוצאות הבדיקה הפתולוגית. המדד העיקרי שמשפיע על שולי הרחבת הכריתה הוא עומק החדירה של המלנומה לתוך רקמת העור. בעבר מידת החדירה של הגידול לתוך הרקמה התבססה על מבנים היסטולוגיים של העור. מדד זה נקרא מדד Clark והוא פורסם לראשונה בשנות השישים. מדד זה מחלק את עומק החדירה של הגידול לחמש רמות בהתאם לשכבת העור המעורבת: האפידרמיס, הדרמיס הפפילארי, הצומת בין הדרמיס הפפילארי לדרמיס הרטיקולארי, הדרמיס הרטיקולארי והשכבות התת-עוריות. מדד זה שימש עד שנת 2009 כמדד לקביעת השלב של הגידול, ומאז פרסום המלצות גרסה 7 של ה-American Joint Committee on Cancer (AJCC7) הוא כבר לא חלק פורמלי מדירוג המחלה. עם זאת, עדיין יש לו משמעות מנבאת שלילית, ובמידת האפשר כדאי לתעד אותו בתשובה הפתולוגית. מדד נוסף שחשיבותו קיימת אך דעכה במשך השנים הוא מספר המיטוזות בשדה הפתולוגי. דבר זה נמדד לפי מספר המיטוזות הקיימות ב-1 מילימטר רבוע של שטח דגימה, והוא שימש לתיאור ולדירוג הגידול, אך עם השנים השימוש בו לצורך דירוג הגידול הלך ופחת, עד שבשנת 2010 עם פרסום ה-7 AJCC הוא שימש רק לצורך אבחנה בין T1a ובין T1b. מאז פרסום הגרסה ה-8 של AJCC בשנת 2018, מדד זה אינו מהווה חלק מדירוג הגידול (ניתן לקרוא עוד על גרסה 8 במאמרו של ד"ר אשר נתנאל שיטת הסיווג החדשה של מלנומה עורית - גרסה 8 של AJCC).
שני המדדים העיקריים לצורך דירוג הגידול הראשוני הם עומק החדירה ונוכחות של התכייבות. עומק החדירה נקבע לפי Breslow, ונמדד ב-0.1 מילימטר ומעוגל למספר הקרוב ביותר. עומק החדירה נמדד מהשכבה הגרנולרית ועד לנקודה העמוקה ביותר בה מופיע הגידול. מדד זה מהווה את הבסיס העיקרי לדירוג של מלנומה ראשונית שאינה גרורתית. המדד השני לצורך דירוג מלנומה הוא התכייבות של הגידול, המוגדרת כנוכחות של תאי גידול בשכבה העליונה ביותר של הדגימה, עם הרס מלא של האפידרמיס ושינויים תגובתיים בדרמיס. הופעה של התכייבות מחמירה את הפרוגנוזה, ואף משנה את הדירוג של המחלה בגידולים בעלי Breslow נמוך.
לאחר קבלת תשובה פתולוגית של מלנומה, יחד עם המדדים המקובלים, Breslow, נוכחות של התכייבות, ומספר המיטוזות, צריך לקבל החלטה לגבי המשך הטיפול הניתוחי. המשך הטיפול מתחלק לכריתה רחבה מקומית ולדגימה של בלוטת הזקיף או כריתה של כלל האגן הלימפטי המנקז[9]. הרחבת הכריתה תלויה בעומק החדירה של הגידול, והיא מתוארת בטבלה מספר 1. כפי שניתן לראות, טבלה זו איננה מדויקת, ויש בה מקום לשיקול דעת של הרופא המנתח כתלות באופי הגידול במיקום שלו, ובנזק האסתטי אשר עלול להיגרם במהלך הרחבת הכריתה. המקרים המחייבים התייחסות מיוחדת הם מלנומות מסוג לנטיגו מליגנה (lentigo maligna), מלנומות אשר קיים קושי קליני לקבוע היכן הן מסתיימות, ומלנומות אשר נמצאות באזורים אשר בהם כריתה רחבה יכולה להוביל לנזק תפקודי ואסתטי בל ישוער. במקרים אלו ישנה אפשרות, לאחר הסבר מדוקדק למטופל, לבצע פשרה מסוימת ולבצע כריתה שמרנית יותר לצורך שמירה על התפקוד והאסתטיקה. עובדה זו באה לידי ביטוי בעיקר במלנומות באזור הפנים, ובמיוחד בעפעפיים ובכנפי האף, היכן שניתוח משחזר מוצלח הוא הליך מורכב, שאיננו אפשרי בכל מוסד רפואי. כאשר דנים בעומק הכריתה, ניתן לראות כי אין ספרות חד-משמעית בנושא, ועל כן מקובל לכרות את העור והשומן התת-עורי עד רקמת החיתולית השטחית.
אסטרטגיה אחרת לקביעת גבולות הכריתה של מלנומה היא שימוש בשיטת מוס (Mohs). שיטה זו, שפותחה במקור לגידולי עור לא מלנוציטריים בשנות השבעים של המאה ה-20, מבוססת על בדיקה של כל שולי הגידול בחתך קפוא בזמן הניתוח ומאפשרת להגיע לשיעורי החלמה גבוהים מאוד בגידולים אלו. מאמרים שונים הדגימו כי בגידולים בעלי עומק חדירה נמוך מ-1 מילימטר, כריתה בשוליים צרים מבוססת על שיטת מוס אינה בטוחה פחות מבחינה אונקולוגית מאשר כריתה רחבה עם שוליים של 1 סנטימטר, ולכן ניתן להמליץ על טכניקה זו לגידולים כגון מלנומה אין סיטו (Melanoma in situ) ומלנומה מסוג לנטיגו מליגנה, אשר נמצאים באזור הפנים או באזורים אשר בהם כריתה רחבה יכולה להשפיע משמעותית על התפקוד. עם זאת, לא הוכחה בטיחות זו בגידולים בעלי עומק של יותר מ-1 מילימטר, ולכן במקרים אלו לא ניתן להמליץ בבטחה על שיטה זו.
| עומק חדירה לפי ברסלו (Breslow) במילימטר | המרחק הנדרש של שוליים חופשיים בסנטימטר |
|---|---|
| מלנומה אין סיטו | 1-0.5 סנטימטר |
| עד 1 מילימטר | 1 סנטימטר |
| 2-1 מילימטר | 2-1 סנטימטר |
| מעל 2 מילימטר | 2 סנטימטר |
שחזור החסר לאחר כריתת הנגע העורי
לאחר כריתה רחבה נשאר המטופל לרוב עם חסר עורי משמעותי. בשל הצורך לכרות בצורה כישורית, הפגם בעור יכול להיות משמעותי ולחייב התייחסות מתאימה מבחינת שחזור. במקרים בהם ניתן לבצע סגירה ראשונית, ללא פגיעה תפקודית או אסתטית, זוהי אפשרות מועדפת. במקרים בהם ישנו קושי להגיע לסגירה ראשונית ניתן להתקדם ולבצע שחזור מורכב יותר. היות שמדובר על הרחבת כריתה, אנו יכולים להניח כי אין מחלה שאריתית באזור ולכן ניתן לבצע סגירה באמצעות מתלה - מקומי, אזורי או חופשי. סגירה באמצעות מתלה מביאה רקמה בריאה ובעלת אספקת דם עצמאית לאזור הניתוח, ובכך מאפשרת שחזור אסתטי ותפקודי. אפשרות נוספת היא שחזור החסר עם שתל עור - הבאת רקמת עור ללא אספקת הדם שלה, וקליטה שלה באזור הניתוח בתוך מספר ימים. אפשרות זו היא לרוב טובה פחות מבחינה אסתטית ותפקודית, אך היא יכולה להתאים במצבים בהם המטופל סובל ממחלות רקע המקשות על ביצוע מתלה, או כאשר המטופל אינו מעוניין בביצוע ניתוח להבאת מתלה, או אם ההשלכות של בחירה זו על התפקוד והאסתטיקה של המטופל אינן משמעותיות. השתלת עור תתאים גם כאשר היכולת הטכנית של הצוות המשחזר מוגבלת בשל האנטומיה של המטופל, לדוגמה באזור הגפיים התחתונות באנשים מבוגרים שעברו פגיעה טראומטית באזור זה בעברם.
סיכום
הגישה הכירורגית הראשונית למלנומה כוללת שלושה שלבים. ראשית, הוצאה ראשונית של הנגע החשוד, אשר נעשית כיחידה אחת עם שוליים של כ-1–2 מילימטר של עור בריא מיקרוסקופית. שנית, לאחר קבלת התשובה הפתולוגית, וזיהוי כי אכן מדובר במלנומה, הרחבת כריתה לפי עומק החדירה, כאשר ניתן להתפשר על מידת ההרחבה במקרים בהם ישנה פגיעה משמעותית בתפקוד או באסתטיקה, וזאת לרוב באזורי הפנים. שלישית, שלב השחזור, אשר יכול להתבסס על סגירה ראשונית, אך לרוב יצריך סגירה בשיטה מתקדמת יותר, בין שבאמצעות הבאת רקמה עם כלי הדם שלה כמתלה ובין שבאמצעות שתל עור.
ביבליוגרפיה
- ↑ Handley WS. The Buntarian lectures on the pathology of melanotic growths in relation to their operative treatment. Lancet. 1907 Apr 13;169(4363):996-1003.
- ↑ Goldsmith HS, Shah JP, Kim DH. Prognostic significance of lymph node dissection in the treatment of malignant melanoma. Cancer. 1970 Sep;26(3):606-9.
- ↑ Olsen G. The malignant melanoma of the skin. New theories based on a study of 500 cases. Acta Chir Scand Suppl. 1966;365:1-222.
- ↑ Kenady DE, Brown BW, McBride CM. Excision of underlying fascia with a primary malignant melanoma: effect on recurrence and survival rates. Surgery. 1982 Oct;92(4):615-8.
- ↑ Lawton G, Rasque H, Ariyan S. Preservation of muscle fascia to decrease lymphedema after complete axillary and ilioinguinofemoral lymphadenectomy for melanoma. J Am Coll Surg. 2002 Sep;195(3):339-51.
- ↑ Epstein E, Bragg K, Linden G. Biopsy and prognosis of malignant melanoma. JAMA. 1969 May;208(8):1369-71.
- ↑ Lederman JS, Sober AJ. Does biopsy type influence survival in clinical stage I cutaneous melanoma? J Am Acad Dermatol. 1985 Dec;13(6):983-7.
- ↑ PC N. Plastic Surgery 4th Edition. Canada: Elsevier; 2017. 1 p.
- ↑ Swetter SM, Tsao H, Bichakjian CK, et al. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. 2019 Jan;80(1):208-50. Epub 2018 Nov 1.
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אייל חסידים, ד"ר תומר צור - המחלקה לכירורגיה פלסטית ומשחזרת, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים; הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים