הגישה לאבחון וטיפול באירוע איסכמי חולף (TIA) בישראל - נייר עמדה

‏

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הגישה לאבחון וטיפול באירוע איסכמי חולף (TIA) בישראל
תחום	נוירולוגיה
האיגוד המפרסם	איגוד הנוירולוגים בישראל
תאריך פרסום	אפריל 2012
יוצר הערך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אירוע מוח איסכמי

מבוא

אירוע איסכמי חולף (Transient Ischemic Attack - TIA) הוא אירוע חד חולף של הפרעה נוירולוגית הנובעת מאיסכמיה מוקדית חולפת של המוח, חוט השדרה או הרשתית ללא עדות לאוטם חד בהדמיה. ההגדרה הקלאסית שהייתה נהוגה בעבר התייחסה רק למשך זמן התסמינים (עד 24 שעות) אך כיום מקובל להגביל זמן זה לשעה. התסמונת מהווה כחמישית מכלל האירועים המוחיים, שכיחותה עולה עם הגיל והיא מצב שעלול להקדים אירוע מוחי עם נזק נוירולוגי קבוע - כולל סיכון לנכות משמעותית ואף למוות. כיון שסיכון זה הוא מיידי קיימת חשיבות רבה בזיהויה המהיר אשר יוביל לביצוע מואץ של מכלול הבדיקות והטיפולים הנחוצים לשם הקטנת סיכון זה.

שיטות

סקירת הספרות הרלבנטית העדכנית – ההנחיות בהתאם לממצאים מחד ועיון בנתונים מרישום שבץ המוח הלאומי (NASIS‏ - National Acute Stroke Israeli Survey) לשם בדיקת רמת הידע והשימוש הנכון בהנחיות אלו.

TIA - סיכון קצר טווח לאירוע מוחי

עבודות רבות שנערכו בעשור האחרון מראות שהשכיחות של אירוע מוחי לאחר TIA היא הגבוהה ביותר דווקא בימים הראשונים שלאחר TIA: במטא-אנליזה של המחקרים הרלבנטיים נמצא סיכון של 3.1 אחוזים תוך יומיים, 6.4 אחוזים תוך חודש ו-8.7 אחוזים תוך 3 חודשים. זוהו תת קבוצות בעלות סיכון גבוה יותר. סיכון מוקדם גבוה זה הוביל למסקנה שיש להתייחס ל-TIA כאל אירוע דחוף הדורש בירור וטיפול מיידים, וצורך זה מועצם לאור העובדה שנמצאו גורמי סיכון נוספים בתחומי המאפיינים הקליניים וההדמיתיים שנוכחותם מעלה את הסיכון משמעותית.

גורמים הכרוכים בסיכון מוגבר לאירוע מוחי

נתונים קליניים

במחקרים רבים, בעזרת כלים פשוטים, נבחנו והוכחו מספר נתונים בסיסיים המאתרים את החולים בעלי הסיכון הגבוה במיוחד, הדורשים החשת הבירור והטיפול:

הסולם הנבחן ביותר שהפך נפוץ ומומלץ מכונה ABCD² ומזהה גיל, לחץ דם, תופעות קליניות, משך האירוע ונוכחות סכרת כגורמי סיכון מוגבר. הניקוד הסופי הוא בין 0 ל-7 נקודות ולבעלי ניקוד של 7-6 נקודות סיכון של כ-8 אחוזים לאירוע מוחי תוך יומיים.

נתונים אטיולוגיים

מתוך האטיולוגיות הנפוצות מסתבר שהסיכון הגבוה יותר קשור עם מחלה טרשתית של כלי הדם הגדולים ולכן הדמיה של כלי הדם המוחיים חשובה במיוחד במסגרת הבירור הדחוף של חולי TIA.

נתוני הדמיה

ממצא של אוטם מוחי בהדמיה המוחית שנעשית בחולי TIA נמצא כמכפיל לפחות את הסיכון לאירוע מוחי (בהשוואה להדמיה שלילית) ועדות לחסימת כלי דם תוך מוחי בבדיקה מתאימה (בעיקר באמצעות MRA‏ (Magnetic resonance angiography) או CTA‏ (Computed Tomography Angiography)) כרוכה גם כן בסיכון מוגבר מאד.

קיימות כיום עבודות המצביעות על כך שהוספת ממצאים אלו לסולם ההערכה הקלינית (ניקוד נוסף של 3-2 נקודות) בהתאם לממצאי ההדמיה משפר את הערכת הסיכון. אנליזה משותפת של מספר אוכלוסיות (סך הכל 4574 חולים) בה הוכללה תוצאת ההדמיה (על ידי CT או MRI;‏ 3-1 נקודות נוספות לנוכחות אוטם בהדמיה) בהערכת הסיכון - מדד ABCD²I, נמצא שנוכחות אוטם חד או ישן הייתה כרוכה בסיכון של פי 6.2 לאירוע מוחי לאחר התאמה לניקוד הקליני. נוכחות אוטם חד (ב-MRI בשיטת הדיפוזיה) העלה את הסיכון לפי 14.9!

מדד משולב: לאחרונה הוצע מדד מרחיב, ABCD³-I המוסיף 2 נקודות לכל אחד מהבאים: היסטוריה של TIA נוסף בשבוע האחרון, ממצא של הצרות קרוטידית משמעותית ו-MRI חיובי בדיפוזיה. סך הכל ניתן לצבור 13 נקודות ולשפר את הדיוק בניבוי בכ-40 אחוזים.

גישה לחולים עם TIA

אשפוז

אשפוז חולים עם TIA חשוב לצורך בירור וטיפול מהירים וכן למעקב. כיון שקיים סיכון מיידי גבוה לפתח אירוע מוחי בתוך יממה או שתיים גם הזמינות של טיפול ממיס קרישים תהיה טובה ומהירה יותר.

ברור אבחנתי

הדמיה מוחית: לביצוע MRI בשיטת הדיפוזיה יש עדיפות באבחון אוטמים טריים. גם CT של המוח יספק מידע חשוב גם בשלילת גורמים אחרים היכולים לחקות TIA. הדמית הצרות בכלי הדם התוך גולגולתיים (על ידי MRA או CTA) תשפר את הערכת מידת הסיכון. לתוצאות הבדיקות השלכות בנוגע לאשפוז החולה ולגישה הטיפולית המתאימה.

הדמית כלי הדם: הדמית העורקים המובילים דם למוח תסייע באבחון היצרות בכלי הדם הגדולים בצוואר ותסייע בהתווית טיפול מניעתי פולשני דחוף כגון ניתוח אנדארטרקטומיה או החדרת תומכן. יש שיטות הדמיה שונות הכוללות דופלקס צווארי ודופלר תוך-גולגולתי (TCD ,CTA ,DSA ,MRA). מקובל להסתייע ב-2 בדיקות לפני החלטה על טיפול פולשני.

הדמית כלי הדם התוך גולגולתיים נעשית בשיטת CTA ,MRA או DSA‏ (Digital Subtraction Angiography). בדיקת TCD‏ (Transcranial Doppler) תוכל להדגים אותות של מיקרו תסחיפים (Micro Emboli Signal - MES) שקיומם מצביע על סיכון קליני מוגבר לאירוע מוחי, למשל בנוכחות היצרות משמעותית בעורקי התרדמה.

הדמיה לבבית כוללת אקוקרדיוגרפיה על פני החזה (TTE‏ - Trans-Thoracic Echocardiogram) או בדרך תוך ושטית (TEE‏ - Trans-Esophageal Echocardiogram) (בנוסף לאק"ג וביצוע הולטר לקצב הלב). ביצוע הבדיקות באופן שגרתי מוביל לתוצא נמוך יחסית ולכן רצוי להתאים הבדיקה לחולה המתאים; דהיינו תוך התחשבות בגיל החולה, ברקע הרפואי, בתסמינים ובהיעדר ממצאים בבדיקות ההדמיה האחרות.

טיפול מיידי

טיפול תרופתי מיידי הוא המפתח להקטנת הסיכון. המחקר עם התוצאות המרשימות ביותר היה זה שבמסגרתו נפתחו מרפאות TIA ייעודיות בהן ניתן שירות מהיר על ידי כך שעודדו החולים לפנות ישירות למרפאה. שם נעשתה הערכה קלינית ראשונית דחופה, בחלק מהחולים בוצעה הדמיה דחופה (מוח וכלי דם) ולכולם ניתן טיפול תרופתי מיידי שכלל טיפול אנטיתרומבוטי חדש או נוסף, טיפול להורדת לחץ דם על ידי שינוי או הוספת תרופות וטיפול בסטטינים. בהשוואה לגישה השמרנית שננקטה 4-2 שנים קודם לכן נמצא שהגישה הדחופה הקטינה את הסיכון היחסי לאירוע מוחי בשיעור של 80 אחוזים בתוך 3 חודשים (מ- 10.3 אחוזים בעבר ל-2.1 אחוזים כעת). מחקרים דומים תומכים ביעילות גישה זו.

ממצאים עיקריים מתוך רישום שבץ מוחי לאומי NASIS

בשלושת הסקרים הלאומיים שבוצעו (בשנים 2004 עד 2010), נמצא שמתוך כלל החולים המתאשפזים באבחנה של אירוע מוחי, כ-20 אחוזים סובלים מ- TIA, סך של כ-3000 חולים בשנה. מנתוני הרישום לגבי הגישה לטיפול ובירור ב-TIA עולה תמונה יחסית עגומה. נכללו בו 1023 חולי TIA שהתקבלו לאשפוז במהלך תקופות הרישום. התברר שבמהלך אשפוזם עברו פחות מ-50 אחוזים מהחולים בדיקות הדמיה ולו אחת של כלי הדם המוחיים ורק לכ-25 אחוזים בוצעה הערכה לבבית (לא כולל אק"ג). כאשר חולקו החולים לשתי קבוצות סיכון לפי מדד קליני (ABCD²), עולה שלא נמצא ההבדל המצופה במידת השימוש באמצעי העזר בהתאם לרמת הסיכון. להיפך: כדוגמא, בקבוצת הסיכון הגבוה ברור לאבחון הצרות כלי דם בוצע רק ב-42 אחוזים לעומת 53 אחוזים בקבוצת הסיכון הנמוך (OR - Odds Ratio - 0.7)! למרות שנרשמה עליה קלה בשיעור הברור בקבוצת הסיכון הגבוה במהלך השנים, ההבדל לא היה מרשים. גם מבחינת הטיפול התרופתי לא נמצאה הצמדות להוראות. אמנם כ-90 אחוזים קבלו טיפול בנוגדי איגור טסיות תוך 48 שעות אך בזמן השחרור רק 50 אחוזים ו- 60 אחוזים קבלו טיפול בסטטינים בהתאמה (סיכון נמוך/גבוה). במהלך השנים חל רק שיפור חלקי בשתי הקבוצות.

דיון ומסקנות

למרות שפע המידע לגבי הסיכון המיידי בחולים עם TIA, היכולת למנוע בצורה משמעותית סיכון זה והאמצעים לכך - לא קיימות בארץ המלצות מסודרות ברמה הלאומית וההמלצות המתבקשות מהנתונים שהוצגו לעיל אינן מיושמות הלכה למעשה. נראה כי החסמים המנהליים הקיימים מגבילים את ההערכה והברור היעילים של חולים עם חשד ל-TIA.

דרכים להקטנת הסיכון כוללות בראש וראשונה את העלאת המודעות של כל הגורמים המעורבים בטיפול בחולה עם TIA, כולל את החולים בעצמם. ניתן לבצע את סולם ה-ABCD2 גם במרפאה ראשונית אך הצורך בהדמיה דחופה הן של המוח והן של כלי הדם מצריכה מאמץ מיוחד במסגרת המרפאה בעוד שבבית חולים ניתן לבצע הבדיקות במהירות רבה יותר. עקב כך מומלץ להפנות לאשפוז דחוף כל חולה עם TIA ושם ניתן יהיה להתחיל בטיפול התרופתי המשולב מיד לאחר הדמיה מוחית דחופה.

המלצות הועדה

1. חינוך והעלאת מודעות:
   1. יש צורך בהעלאת רמת המודעות הציבורית לתסמינים של אירוע מוחי חולף וכי מדובר בתסמונת עם סיכון מידי גבוה לאירוע מוחי בדומה לסיכון להתקף לב בעקבות אירוע של תעוקת חזה בלתי יציבה
   2. יש צורך בהעלאת רמת המודעות של רופאי המשפחה לנושא - כולל הכרת גורמי הסיכון, הכרת סקאלות לניבוי הסיכון (ABCD2) והצורך בהדמיה וטיפול מהירים. המשמעות היא הפניה דחופה לבית חולים
   3. יש צורך בהעלאת מודעות רופאי המחלקה לרפואה דחופה והתורנים לדחיפות האבחון והבירור והצורך בהשלמת בירור ראשוני והתחלת הטיפול כבר במחלקה לרפואה דחופה
   4. יש צורך בהעלאת מודעות הנהלות בתי החולים והמכונים הרלבנטיים לחשיבות ודחיפות הבירור
   5. הועדה ממליצה על מסע פרסום ממוקד המכוון לאוכלוסיה בסיכון גבוה ולצוותים רפואיים
2. על כל בית חולים ומערכת שירותי בריאות להכין פרוטוקול הערכה דחופה של חולה עם חשד ל-TIA
3. בפרוטוקול יש לעשות שימוש בסולם לריבוד הסיכון לאירוע מוחי (כגון ABCD2 או ABCD3-I)
4. הועדה ממליצה למשרד הבריאות לקבוע תעריף דיפרנציאלי (DRG מותאם) לקבוצת חולים זו הדורשת ברור דחוף (הדמיה מוחית, הדמית כלי הדם וכן אקו לב והולטר לפי הוריה קלינית), בכדי לאפשר בירור יעיל זה ולהסיר את החסמים המנהליים הקיימים
5. עקרונות פרוטוקול טיפול:
   1. במחלקה לרפואה דחופה יש לאתר במהירות את החולים עם TIA בעזרת טריאז' ולזמן את הנוירולוג האחראי לטיפול
   2. יש לאשפז כל חולה עם TIA שהגיע לבית החולים תוך 3 ימים מהאירוע או הסובל מאירועים חוזרים
   3. חולים ברמת הסיכון הגבוהה יאושפזו בהעדפה תוך כדי ניטור אק"ג והערכה נוירולוגית חוזרת ביממה הראשונה
   4. יש לבצע את הברור ההדמייתי הדרוש בדחיפות הנגזרת בהתאם להערכה הקלינית ולריבוד הסיכון
   5. במידה ומסיבה כל שהיא החולה לא יאושפז יש לקבוע כיצד, היכן ועל ידי מי יתבצעו השלמת הברור והטיפול
   6. שיקול שינוי תרופתי מהיר או תוספת טיפול בתחומים הבאים: טיפולים בנוגדי איגור טסיות, בתרופות להורדת לחץ הדם ובסטטינים
   7. איתור החולים הזקוקים בדחיפות לטיפול בניתוח אנדארטרקטומיה או לחילופין בהתקנת תומכן ואילו הנזקקים לטיפול בנוגדי קרישה

קיימת הערכה שהטיפולים הנזכרים למעלה ביחד עם הכוונה והדרכה לאורח חיים בריא ולפעילות גופנית יקטינו גם את הסיכון העתידי הקרוב ורחוק הטווח לאירוע מוחי בכ-80 אחוזים.