כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "תסמונת הכאב במבוא העריה - גורמי סיכון - Vestibulitis - risk factors"
| שורה 49: | שורה 49: | ||
==מנגנון הכאב== | ==מנגנון הכאב== | ||
| − | כאב היא תחושה מורכבת המערבת חישה ומאפיינים | + | כאב היא תחושה מורכבת המערבת חישה ומאפיינים רגשיים והכרניים (Cognitive). מנגנוני העברת החישה של כאב חריף מוכרים היטב, בעוד מנגנוני כאב כרוניים, אשר לרוב מאופיינים בכאב חמור ללא פתולוגיה הניתנת לאבחון, נותרים כתעלומה. תאוריית המטריצה העצבית של הכאב (Neuromatrix theory of pain) מתארת את הכאב כחוויה רב-מימדית הנגרמת מגירויים עצבים שמקורם ברשת עצבית מפושטת, ולא כתוצאה מגירוי ישיר. במשך עשר השנים האחרונות, מספר חוקרים בדקו היבטים שונים של מנגנוני כאב בתסמונת הכאב במבוא העריה. |
==מנגנון הכאב הפריפרי== | ==מנגנון הכאב הפריפרי== | ||
גרסה מ־17:52, 7 במאי 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| תסמונת הכאב במבוא העריה - גורמי סיכון | ||
|---|---|---|
| Vestibulitis - risk factors | ||
| יוצר הערך | ד"ר יניב פרזון, פרופ' יעקב בורנשטיין
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעה בתפקוד המיני
'''תסמונת כאב ממוקם תלוי גירוי באזור העריה''' (Localaized provoked vulvodynia) נפוצה בעיקר בקרב נשים צעירות. מדובר בכאב המופיע אשר ממוקם בדרך כלל לאזור מבוא העריה (Vestibule) המופק לרוב בעת ניסיון למגע מיני לדני (Vaginal) או שימוש בטמפון, ומכונה גם דלקת מבוא העריה (Vestibulitis). התסמינים מפריעים לתפקוד המיני, עם השלכות נפשיות נלוות. יש להבדיל מצב זה מהמצב השכיח פחות של כאב כללי קבוע באזור העריה (Generalized unprovoked vulvodynia) שאינו תלוי גירוי.
תסמונת כאב ממוקם תלוי גירוי באזור העריה
לרוב, נשים הסובלות מתסמונת זו פונות לטיפול עקב חוסר יכולת לקיים יחסי מין לדניים. חלק מהנשים מוגדרות כסובלות מתסמונת ראשונית של כאב במבוא העריה, כלומר חוויית כאב כבר מניסיון ראשון להחדרת טמפון או קיום יחסים, בעוד אחרות סובלות מתסמונת שניונית, בהן התסמונת הופיעה לאחר תקופה של היעדר כאב בעקבות גירוי. הכאב לרוב מתואר כשריפה או צריבה, ולעתים ככאב חד כסכין בעת המגע, בלרוב בשעות 4-8 של מבוא העריה, מעט חיצונית לטבעת קרום הבתולין (Hymen). במקרים חמורים מעורבת מרבית הרירית של מבוא העריה, לרבות הבלוטות הקרובות לפתח השופכה (Urethra). ניתן לראות אודם סביב פתחי בלוטות הברתולין (Bartholin's glands) ובחלק האחורי של הפורשט (). רירית מבוא העריה היא בעלת רגישות יתר למגע, לחץ וניסיון חדירה ללדן. בנשים רבות קיים גם וגיניזמוס (Vaginismus) בדרגות שונות. ההיארעות והשכיחות של תסמונת זו אינן ברורות. היארעות תסמונת הכאב במבוא העריה על צורותיה השונות משתנה, ועומדת על 3-18% בעבודות שונות. עד כה לא נמצא גורם בודד להתפתחותה, והיא נחשבת לתסמונת רב-גורמית. סביר להניח כי קיים מגוון רחב של גורמים העלולים להתחיל את הכאב, ובאם הם אינם מטופלים בזמן, עלול להתפתח כאב כרוני. סיבות משולבות עשויות לכלול גורמים נפשיים-מיניים או פגיעה רקמתית, כגון דלקות חוזרות.
רירית מבוא העריה
רירית מבוא העריה מגיעה ממקור אנדודרמלי (Endodermal), ועל פי הגדרה היא רקמה ויסצרלית (Visceral), אולם היא מכילה עצבוב סומטי (Somatic) עם תחושה של כאב, טמפרטורה וגירוי במישוש. הרירית מכילה תאי אפיתל ללא צבען (Pigment), מכוסה בשכבת קרטין דקה ומשמשת כמחסום מכני (Mechanical) וחיסוני.
תהליך דלקת
בהסתמך על תצפיות קליניות ומספר מחקרים קטנים, תאוריית התהליך הדלקתי נזנחה, והמצב מוגדר כתסמונת כאב. בביופסיות שנלקחו ממבוא העריה של נשים עם תסמונת כאב תלוי גירוי הממוקם למבוא העריה, קיים תסנין דלקתי לא ייחודי בשכבת התת-אפיתל של שכבת הרירית המיוחדת (Lamina propria mucosae) המכיל בעיקר לימפוציטים מסוג T (T lymphocytes), אלא שלעתים ניתן לראות תסנינים דומים גם בנשים בריאות. מחקרים על הימצאות מתווכי דלקת כגון אינטרלוקין-1 ביטא (IL-1β ,Interleukin-1 beta) וגורם נמק גידול אלפא (TNFα ,Tumor necrosis factor alpha) ברקמת מבוא העריה הראו תוצאות סותרות. כמו כן, לא נצפתה עלייה ברמות ציקלואוקסיגנאז-2 (COX2 ,2-Cyclooxygenase) וב-מרכיב חנקן חמצני אינדוסיבילי (iNOS ,Inducible nitric oxide synthase) בדגימות שנלקחו מרירית מבוא העריה, דבר היכול להסביר מדוע טיפול בקורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) אינו יעיל בתסמונת זו.
זיהום ואנטיגנים
הועלתה האפשרות כי תסמונת הכאב תלוי גירוי הממוקם למבוא העריה נובעת מתגובת רגשת (Allergy). הסבירות הגבוהה ביותר היא רגשת לאנגדים (Antigen) של חיידקים, נגיפים ופטריות הנמצאים בשכיחות גבוהה בעריה. תאוריה נוספת גרסה על קשר לזיהום בנגיף הפפילומה האנושי (HPV ,Human Papillomavirus), אך במחקרים רבים לא נמצאה שכיחות מוגברת של נגיף זה בנשים החולות לעומת נשים בקבוצת ביקורת. הנגיף הרפס סימפלקס (HSV ,Herpes Simplex Virus) הוא מזהם שכיח של העריה, אך גם הוא לא נמצא כגורם.
דלקת חיידקית של הלדן (Bacterial vaginosis) עם צמיחת יתר של חיידקים אל-אווירניים (Anaerobic) נפוצה בנשים צעירות. במחקרים מבוקרי מקרה, נשים עם תסמונת הכאב תלוי גירוי הממוקם למבוא העריה נטו יותר לדווח על היסטוריה של דלקת חיידקית של הלדן לעומת קבוצת ביקורת אל-תסמינית. כמו כן, נשים רבות הסובלות מהתסמונת מדווחות על רקע של זיהום פטרייתי חוזר, ולעתים קרובות משייכות את תחילת תסמונת הכאב להתקף של זיהום פטרייתי. עם זאת, אין הוכחות חד-משמעותיות לקשר בין התסמונת לזיהום לדני.
גורמים גנטיים
קיימת עדות למעורבות גנטית עם רב-צורתיות (Polymorphism) של גנים המבקרים תגובת דלקת. אלל (Allele) 2 של הגן ל-IL-1β נמצא באופן משמעותי יותר בנשים הלוקות בתסמונת כאב ממוקם תלוי גירוי באזור העריה (40%) לעומת קבוצת הביקורת (25%). במחקר אחר נמצא קשר בין התסמונת הראשונית לרב-צורתיות בגן ללקטין קושר מנוז (Mannose-binding lectin), יחד עם יכולת מופחתת לייצור TNFα כתגובה למרכיב חיידקי בחולות. כמו כן קיימת השערה כי נשים בעלות עור בהיר נוטות יותר ללקות בתסמונת. במחקר רטרוספקטיבי נמצא כי לנשים עם רב-צורתיות של הקולטן למלנוקורטין-1 (Melanocortin-1), קיים סיכון מוגבר ללקות בתסמונת. קישור גורמים גנטיים לתסמונת הינו תחום חדש, ויש מקום להמשך המחקר בנושא.
השפעות הורמונליות
מחקר משנת 2002 הראה סיכון יחסי של 6.6 להתפתחות התסמונת בנשים שהשתמשו בגלולות משולבות למניעת היריון. הסיכון היחסי הגיע ל- 9.3 כאשר שימוש בגלולה המשולבת החל לפני גיל 16, ועלה עם שימוש בגלולה המשולבת במשך 4-2 שנים. הסיכון היחסי עלה ככל שהמרכיב הפרוגסטרוגני (Progesterone) או האנדרוגני (Androgen) היו גבוהים יותר, ופעילות המרכיב האסטרוגני (Estrogen) הייתה נמוכה יותר. ממצאים אלו לא אושרו במחקר מבוקר מקרה מבוסס אוכלוסייה משנת 2008. לאחרונה נצפו שינויים ברירית מבוא העריה בנשים בריאות הנוטלות גלולות משולבות למניעת היריון בהשוואה לנשים שאינן נוטלות גלולות משולבות. טפולות העור הופכות להיות שטוחות יותר ודלילות יותר, דבר העלול להוביל להתפתחות רירית שבירה ורגישה יותר. כמו כן, דווח כי לנשים שאינן סובלות מכאב בעת קיום יחסי מין ונוטלות גלולות משולבות למניעת היריון, נמצא סף כאב נמוך יותר לכאב מגירוי מכני במבוא העריה. ככל הנראה, ממצאים אלו משקפים את פעילות המרכיב הפרוגסטרוגני של הגלולה. במחקר שבדק נוכחות קולטנים לאסטרוגן מסוג אלפא (Estrogen receptors alpha) במבוא העריה, נצפתה רמת קולטנים גבוהה יותר בנשים החולות בתסמונת לעומת קבוצת ביקורת. ההשלכה הקלינית של ממצא זה היא שטיפול בתכשירים אסטרוגניים מקומיים עשוי להועיל לנשים הלוקות בתסמונת.
רצפת האגן
במהלך בדיקת נשים הלוקות ב- LPV, נמצא פעמים רבות מתח שרירי מוגבר של שרירי רצפת האגן. פחד מכאב וניסיון להימנע מחדירה ללדן נחשבים כגורמים למתח שרירי מוגבר זה, בדומה לנשים עם וגיניזמוס. יש קושי למדוד בצורה אובייקטיבית את המתח השרירי בעת בדיקה אגנית, על כן נעשה שימוש בבדיקת רשמת שריר חשמלית (EMG ,Electromyography) של הרקמה השטחית למדידת הפעילות החשמלית של שרירי רצפת האגן בזמן מנוחה ובזמן כיווץ. בנשים הלוקות ב- LPV נצפתה אי יציבות של שרירי רצפת האגן, פעילות בסיסית גבוהה יותר בזמן מנוחה, והתאוששות איטית יותר לאחר כיווץ. על כן, תרגילי שיקום רצפת האגן עשויים להועיל בתסמונת זו.
מנגנון הכאב
כאב היא תחושה מורכבת המערבת חישה ומאפיינים רגשיים והכרניים (Cognitive). מנגנוני העברת החישה של כאב חריף מוכרים היטב, בעוד מנגנוני כאב כרוניים, אשר לרוב מאופיינים בכאב חמור ללא פתולוגיה הניתנת לאבחון, נותרים כתעלומה. תאוריית המטריצה העצבית של הכאב (Neuromatrix theory of pain) מתארת את הכאב כחוויה רב-מימדית הנגרמת מגירויים עצבים שמקורם ברשת עצבית מפושטת, ולא כתוצאה מגירוי ישיר. במשך עשר השנים האחרונות, מספר חוקרים בדקו היבטים שונים של מנגנוני כאב בתסמונת הכאב במבוא העריה.
מנגנון הכאב הפריפרי
כבר משנת 1977 דווח על שגשוג תאי עצב ברירית מבוא העריה בנשים הסובלות מתסמונת הכאב במבוא העריה. ממצא זה נתמך גם במחקרים בלתי תלויים מאוחרים יותר, ונכון לעכשיו היפרפלזיה של סיבי עצב היא הסמן ההיסטופתולוגי היחיד ל-LPV. לאחרונה, הוצע הקשר בין תסנין ודה-גרנולציה של תאי פיטום ברירית מבוא העריה לבין היפרפלזיה של סיבי עצב. מבחני חישה כמותיים של רירית מבוא העריה העידו על ריגוש פריפרי לגירוי מכני או תרמי. התפיסה המוגברת של תחושת הכאב הפריפרי נחשבת כחלק מתהליך דלקתי נוירוגני, עלולה להתחיל כאשר עצבי חישה מופעלים ע“י פציעה או טראומה. נוצר מעגל קסמים שבו משתחררים נוירופפטידים וזו-אקטיביים אפרנטיים, כגון ברדיקינין וניטריק אוקסיד, הגורמים לעלייה בזרימת הדם, בריחת חלבונים ושחרור מתווכים נוספים אשר גורמים לריגוש קולטני כאב ולירידה בסף הכאב. נוסף על כך, נצפתה עלייה בזרימת הדם המקומית שטחית באזורים הכואבים ביותר של רירית מבוא העריה ע“י דימות זרימה בדופלר. ממצא זה תומך גם הוא בתאוריית הדלקת הנוירוגנית.
מנגנוני כאב מרכזי
לאחרונה, פורסמו מחקרים שהדגימו שינויים בתפיסת כאב מרכזית בנשים הלוקות ב-LPV. לפי נתונים אפידמיולוגיים, המטופלות סובלות לעתים קרובות מכאבים גופניים אחרים נוסף על כאב במבוא העריה. מבחני חישה כמותיים הדגימו סף כאב נמוך לגירוי מכני או תרמי באתרים מרוחקים בגוף במטופלות בהשוואה לנשים בריאות. יתר על כן, דווח על עלייה במספר הנקודות הרגישות ועל תגובת כאב מוגברת לגירוי מכני מעבר למיקום האנטומי של התלונה הראשונית, במחקר שהשתמש בגירוי ע“י Capsaicin. כמו כן, אף שהיה שיפור משמעותי בסף הכאב לאחר טיפול ל-LPV, גם במבוא העריה וגם בכאב גופני אחר, סף הכאב הכללי לא השתנה. בבדיקת תהודה מגנטית תפקודית במהלך הפעלת לחץ מכאיב על מבוא העריה במטופלות, נצפתה תגובה במרכזי כאב מוחיים הדומה לתגובה בתסמונת כאב כרוניים אחרים, כגון פיברומיאלגיה, כאב גב תחתון ומחלת מעי דלקתית. במחקר אחר שהשתמש בשיטות דימות המוח, נצפתה עלייה בצפיפות החומר האפור באזורים הקשורים לכאב או עקה במטופלות לעומת קבוצת ביקורת.
דיון
תסמונת הכאב במבוא העריה בנשים צעירות הוא אתגר טיפולי לרופאים רבים. במשך 30 השנים האחרונות זכתה התסמונת לתשומת לב קלינית ומדעית. עם זאת, בהשוואה להפרעות רפואיות רבות אחרות, קיימים מעט מחקרים איכותיים, והמספר הכולל של עבודות שנערכו עומד על 500 בקירוב. באופן כללי, רמת ההוכחות של המחקרים המפורסמים היא נמוכה, עם בסיס מדעי דל. מחקרים אקראיים מבוקרים הם נדירים, בעוד מחקרים מבוססי מקרה או תצפיות קליניות הן נפוצות.
האטיולוגיה של תסמונת הכאב במבוא העריה עדיין אינה מובנת במלואה. הוצעו מספר גורמים לתסמונת, ונושא אחד עיקרי הוא תפקיד תהליכי דלקת. הממצא הפתופיזיולוגי היחיד ברירית מבוא העריה הוא שגשוג סיבי עצב, הנחשב לתגובה לא ספציפית לטראומה מקדימה. הטראומה נגרמה כנראה ע“י גורמים פיזיקליים או פסיכו-סקסואליים שהביאו לדלקת ברקמה. גם מחקרים גנטיים שנערכו מצביעים על שינויים פרו-דלקתיים בנשים הלוקות ב-LPV. בזמן שחולף עד שהמטופלת מופנית לבדיקה, התהליך הדלקתי הראשוני חולף בד“כ, ובמקומו מתפתח תהליך כאב המאופיין ע“י דלקת נוירוגנית עם ריגוש פריפרי ומרכזי. גורם פיזיקלי נוסף הוא הפרעה בתפקוד שרירי רצפת האגן. שרירים מכווצים סביב החלק הרחיקני של הלדן, יתרום, ככל הנראה, לשימור תחושת הכאב המופק. מומלץ לבדוק נוכחות וגיניסמוס משני ולטפל בהתאם. ידוע זה כבר כי תפיסת תחושת הכאב מושפעת מהמצב הפסיכולוגי. במאמר זה לא נבדקו גורמים פסיכו-סקסואליים המנבאים את תסמונת הכאב במבוא העריה. כמו כן, לא ברור אם גורמים פסיכו-סקסואליים הם הגורם או התוצאה של התסמונת בנשים שונות. נכון לעכשיו, אין טיפול יחיד לתסמונת הכאב במבוא העריה, ומעט מחקרים אקראיים מבוקרים נערכו עד כה. מומלץ לטפל בגישה רב מערכתית עם דגש על טיפול בכאב ושיקום רצפת האגן. קיימת גם חשיבות לאישיות המטופל, בריאות פסיכו-סקסואלית ומחלות נלוות בהתאמת הטיפול והבנת ההשפעה על איכות החיים. כדי לשפר את הטיפול ולמצוא אמצעי מניעה לתסמונת הכאב במבוא העריה או גילוי נטיות גנטיות להתפתחות תסמונות כאב נוספות נלוות בעתיד, יש צורך בהמשך מחקר.
מאמר סקירה זה מעלה את השאלה, שלאחרונה הפכה למשמעותית: האם ניתן למנוע הופעת “וסטיבוליטיס“ והאם ניתן לזהות קבוצות סיכון להתפתחות וסטיבוליטיס? מהמחקרים שנסקרו בעבודה הנוכחית ניתן להסיק כי מוקדם מדי להצביע על גורם יחיד לווסטיבוליטיס. עם זאת, יש כנראה פרדיספוזיציה גנטית וכן טראומה המביאות לריבוי העצבוב במקום. גורמים אלו ניתנים היום לאיתור מוקדם ואולי יסייעו לפתח טיפול מתאים שיעצור את תהליך ההתפתחות של דלקת מבוא העריה.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יניב פרזון, פרופ' יעקב בורנשטיין; האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל המערבי, נהריה; הטכניון - הפקולטה לרפואה ע“ש רפפורט, חיפה