הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת ריאות הנרכשת בקהילה - טיפול אנטיביוטי - Community acquired pneumonia - antibiotic therapy"
(21 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות) | |||
שורה 1: | שורה 1: | ||
+ | {{Sub Chapter | ||
+ | |Book= | ||
+ | שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים | ||
+ | |Chapter number=3 | ||
+ | |Sub Chapter number=1 | ||
+ | }} | ||
{{פנקס| | {{פנקס| | ||
− | |||
− | |||
|שם המחבר=דר' שמואל בננסון, עדכון ע"י דר' יונית וינר-וול | |שם המחבר=דר' שמואל בננסון, עדכון ע"י דר' יונית וינר-וול | ||
− | |שם הפרק= | + | |שם הפרק={{שם הדף}} |
|עורך מדעי=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה | |עורך מדעי=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה | ||
|מאת= | |מאת= | ||
− | |||
− | |||
− | |||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
− | |||
− | |||
}} | }} | ||
− | {{הרחבה|דלקת ריאות}} | + | {{הרחבה|ערכים=[[דלקת ריאות]], [[טיפול אנטיביוטי]]}} |
− | #דלקת ריאות שונה מבקטרמיה | + | #[[דלקת ריאות]] שונה מבקטרמיה ([[Bacteremia]]) ומ[[זיהום בדרכי השתן]] בכך שברוב המקרים קשה להגיע לאבחנה של המחולל |
− | #יש להיעזר בבדיקות מעבדתיות על מנת לנסות ולהגיע לאבחנה מדויקת (טבלה 1); קיימים מאפיינים קליניים ומעבדתיים שיכולים לרמוז על זהות המחולל (טבלה 2) | + | #יש להיעזר בבדיקות מעבדתיות על מנת לנסות ולהגיע לאבחנה מדויקת (טבלה 1); קיימים מאפיינים קליניים ומעבדתיים שיכולים לרמוז על זהות המחולל (טבלה 2) |
− | #לצורך ההחלטה האם לאשפז או לשחרר, ניתן להיעזר בקריטריונים שנקבעו ב – PORT Pneumonia study (טבלה 3)(N Engl J Med 1997; 336:243-50) , או ב- CURB-65 | + | #לצורך ההחלטה האם לאשפז או לשחרר, ניתן להיעזר בקריטריונים שנקבעו ב – PORT Pneumonia study{{כ}} ( Patient Outcomes Research Team) (טבלה 3) (N Engl J Med 1997; 336:243-50), או ב-CURB-65{{כ}} (Confusion, blood Urea nitrogen, Respiratory rate, Blood pressure, Age 65 or older) |
− | #בשל העובדה, שבעת הקבלה הראשונית של החולה יש קושי לזהות את המחולל, יש להתחיל בטיפול אמפירי נגד המחוללים השכיחים Typical & Atypical (טבלה 4). בהמשך יש להתאים את הטיפול על פי המאפיינים הקליניים והממצאים המעבדתיים | + | #בשל העובדה, שבעת הקבלה הראשונית של החולה יש קושי לזהות את המחולל, יש להתחיל בטיפול אמפירי (Empiric) נגד המחוללים השכיחים Typical & Atypical (טבלה 4). בהמשך יש להתאים את הטיפול על פי המאפיינים הקליניים והממצאים המעבדתיים |
− | #יש להוכיח שמדובר בתסנין על פי צילום חזה. אין לתת טיפול אנטיביוטי לברונכיטיס | + | #יש להוכיח שמדובר בתסנין על פי צילום חזה. אין לתת טיפול אנטיביוטי לברונכיטיס ([[Bronchitis]]) או [[URTI|URTI{{כ}}]] (Upper Respiratory Tract Infection) [למעט במקרים קשים של החמרת [[COPD|COPD{{כ}}]] (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) |
− | #שיעורי הרגישות של | + | #שיעורי הרגישות של Streptococcus Pneumoniae בשערי צדק למקרולידים (Macrolides) ו-[[Penicillin]]: ראו טבלאות רגישויות בפרק VIII |
==טבלה 1: בדיקות המעבדה העוזרות בזיהוי המחולל של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה== | ==טבלה 1: בדיקות המעבדה העוזרות בזיהוי המחולל של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה== | ||
− | {| border="1" | + | {| border="1" cellpadding="4" |
|+טבלה 1: בדיקות המעבדה העוזרות בזיהוי המחולל של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה | |+טבלה 1: בדיקות המעבדה העוזרות בזיהוי המחולל של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה | ||
|- | |- | ||
!תמיד | !תמיד | ||
| | | | ||
− | *ליחה לצביעת | + | *ליחה לצביעת Gram ול[[תרבית ליחה|תרבית]] |
− | *שני סטים של תרביות דם | + | *שני סטים של [[תרביות דם]] |
|- | |- | ||
!לפי הצורך | !לפי הצורך | ||
| | | | ||
− | *נסיוב - להקפיא לבדיקה סרולוגית עתידית {{הערה|שם=הערה1|אינו עוזר בבחירת הטיפול. טוב בעיקר לצורך מידע אפידמיולוגי או לאבחנה בדיעבד.}} , {{הערה|שם=הערה2|יש לשלוח נסיוב שנלקח בזמן הקבלה יחד עם נסיוב שנלקח שבוע לכל הפחות לאחר מכן לבדיקות הבאות:{{ש}}Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii (Q fever).{{ש}}(ניתן גם לשלוח בדיקה ל- Chlamydophila psittaci, אם יש סיפור קליני מתאים.)}} | + | *נסיוב - להקפיא לבדיקה סרולוגית (Serology) עתידית{{הערה|שם=הערה1|אינו עוזר בבחירת הטיפול. טוב בעיקר לצורך מידע אפידמיולוגי או לאבחנה בדיעבד.}} ,{{הערה|שם=הערה2|יש לשלוח נסיוב שנלקח בזמן הקבלה יחד עם נסיוב שנלקח שבוע לכל הפחות לאחר מכן לבדיקות הבאות:{{ש}}Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii (Q fever).{{ש}}(ניתן גם לשלוח בדיקה ל- Chlamydophila psittaci, אם יש סיפור קליני מתאים.)}} |
− | *בחשד | + | *בחשד ל–[[Legionella]] יש לשלוח: |
− | *#ליחה לצביעה ישירה ולתרבית {{הערה|שם=הערה3|יש | + | *#ליחה לצביעה ישירה ולתרבית{{הערה|שם=הערה3|יש לכתוב על הטופס: "ליחה ל- Legionella", מכיוון שהטכניקה שונה.}} |
− | *#בדיקת שתן | + | *#בדיקת שתן ל–[[Legionella Antigen|Legionella Antigen {{כ}}]]{{הערה|שם=הערה4|סרוטיפ 1 בלבד (מהווה כ- 80-95% מהמקרים).}} ,{{הערה|שם=הערה5|באישור יועץ למחלות זיהומיות בלבד.}} |
− | *בדיקת שתן ל – | + | *בדיקת שתן ל – S. Pneumoniae Antigen {{כ}}{{הערה|שם=הערה5}} |
− | *שטיפת אף לנגיפים:(RSV) | + | *שטיפת אף לנגיפים: Respiratory syncytial{{כ}} ([[RSV]]),{{כ}} Influenza |
− | *בחשד | + | *בחשד ל[[שחפת]] – ליחה לצביעת חיידקים יציבי חומצה ולתרבית (בהיעדר ליחה – יש לשלוח מיץ קיבה) |
− | *ניקור נוזל פלאורלי: אם | + | *ניקור נוזל פלאורלי (Pleural): אם גדול מ-5 סנטימטרים בצילום צידי |
|} | |} | ||
==טבלה 2: מאפיינים קליניים ומעבדתיים של המחוללים החיידקיים של דלקת ריאות== | ==טבלה 2: מאפיינים קליניים ומעבדתיים של המחוללים החיידקיים של דלקת ריאות== | ||
− | {| border="1" | + | {| border="1" cellpadding="4" |
|+טבלה 2: מאפיינים קליניים ומעבדתיים של המחוללים החיידקיים של דלקת ריאות | |+טבלה 2: מאפיינים קליניים ומעבדתיים של המחוללים החיידקיים של דלקת ריאות | ||
|- | |- | ||
שורה 53: | שורה 52: | ||
|מאפיינים | |מאפיינים | ||
|- | |- | ||
− | |rowspan="3"|שכיח | + | | rowspan="3" |שכיח |
|Typical | |Typical | ||
| | | | ||
שורה 61: | שורה 60: | ||
M. catarrhalis | M. catarrhalis | ||
− | |הופעה פתאומית של חום, צמרמורת ושיעול פרודוקטיבי עם/בלי כאב פלאוריטי. ללא סימפטומים חוץ ריאתיים | + | |הופעה פתאומית של חום, צמרמורת ושיעול פרודוקטיבי (Productive) עם/בלי כאב פלאוריטי (Pleuritic). ללא סימפטומים (Symptoms) חוץ ריאתיים |
− | קוקים | + | קוקים (Cocci){{כ}} Gram חיוביים בצביעת גרם של הליחה |
|- | |- | ||
− | |rowspan="2"|Atypical | + | | rowspan="2" |Atypical |
| | | | ||
Mycoplasma pn. | Mycoplasma pn. | ||
Chlamydophila pn. | Chlamydophila pn. | ||
− | |מהלך של מספר ימים. חום, כאבי גרון, | + | |מהלך של מספר ימים. [[חום]], [[כאבי גרון]], [[שיעול]] (לרוב יבש). [[שלשול]] (Mycoplasma){{כ}}. Mycoplasma עשויה להופיע בהתפרצויות |
− | שיעול | ||
|- | |- | ||
|Legionella pn. | |Legionella pn. | ||
− | |מחלות רקע – אי ספיקת כליות/כבד, סוכרת, ממאירות | + | |מחלות רקע – [[פגיעה כלייתית|אי ספיקת כליות]]/[[אי ספיקת כבד|כבד]], [[סוכרת]], [[ממאירות]] |
− | טיול בשבועיים שקדמו לתחילת הסימפטומים. | + | טיול בשבועיים שקדמו לתחילת הסימפטומים. |
− | קליניקה - כאבי בטן, שלשול, חום גבוה, ברדיקרדיה יחסית, סימפטומים נוירולוגיים. | + | קליניקה - [[כאבי בטן]], שלשול, חום גבוה, [[ברדיקרדיה]] (Bradycardia) יחסית, סימפטומים נוירולוגיים. |
− | מעבדה – היפונתרמיה, היפופוספטמיה, עליית AST, ALT, LDH | + | מעבדה – היפונתרמיה ([[Hyponatremia]]), היפופוספטמיה ([[Hypophosphatemia]]), עליית [[AST]]{{כ}} (Aspartate aminotransterrase){{כ}}, [[ALT]]{{כ}} (Alanine transaminase){{כ}}, [[לקטאט דהידרוגנאזה - Lactic dehydrogenase|LDH{{כ}}]] (Lactate dehydrogenase) |
|- | |- | ||
− | |rowspan="8"|לא שכיח | + | | rowspan="8" |לא שכיח |
− | |rowspan="2"|Zoonotic | + | | rowspan="2" |Zoonotic |
|Coxiella burnetii | |Coxiella burnetii | ||
− | |חשיפה לחיות, חתולים. כאבי ראש, ברדיקרדיה יחסית, טרומבוציטופניה, הפרעה בתפקודי כבד | + | |חשיפה לחיות, חתולים. כאבי ראש, ברדיקרדיה יחסית, [[טרומבוציטופניה]] (Thrombocytoopenia), [[הפרעה בתפקודי כבד]] |
|- | |- | ||
|Chlamydophila psittaci | |Chlamydophila psittaci | ||
− | |חשיפה לציפורים | + | |חשיפה לציפורים |
|- | |- | ||
− | |rowspan="6"|Non Zoonotic | + | | rowspan="6" |Non Zoonotic |
|Klebsiella pneum. | |Klebsiella pneum. | ||
− | |אלכוהוליזם, תסנין באונה עליונה | + | |[[אלכוהוליזם]], תסנין באונה עליונה |
|- | |- | ||
|Staph. Aureus | |Staph. Aureus | ||
− | |מזריקי סמים. | + | |מזריקי סמים. לאחר שפעת (Influenza) |
|- | |- | ||
|Pseudomonas aer. | |Pseudomonas aer. | ||
− | |ברונכיאקטזיות, Cystic fibrosis | + | |ברונכיאקטזיות ([[Bronchiectases]]){{כ}}, [[Cystic fibrosis]] |
|- | |- | ||
|Obligate anaerobe | |Obligate anaerobe | ||
− | |אלכוהוליזם, בתי אבות, | + | |אלכוהוליזם, בתי אבות, שאיפה מסיבית (Massive aspiration) |
|- | |- | ||
|M. tuberculosis | |M. tuberculosis | ||
− | |רקע אפידמיולוגי מתאים. שיעול ממושך, סימני מחלה כרונית – חום תת פיברילי ממושך, ירידה במשקל | + | |רקע אפידמיולוגי מתאים. שיעול ממושך, סימני מחלה כרונית – חום תת-פיברילי (Sub-febrile) ממושך, [[ירידה במשקל]] |
|- | |- | ||
|Bordetella pertussis | |Bordetella pertussis | ||
− | |שיעול ממושך (מעל שבועיים) עם | + | |שיעול ממושך (מעל שבועיים) עם Whoop או [[הקאה]] לאחר השיעול |
|} | |} | ||
− | ==טבלה 3: האם לשחרר או לאשפז | + | ==טבלה 3: האם לשחרר או לאשפז== |
+ | החולים מסווגים לחמש קבוצות במהלך דו-שלבי על פי חומרת המחלה. | ||
− | + | שלב 1 - קבוצה I: חולים בעלי המאפיינים הבאים שאותם ניתן לשחרר | |
+ | #גיל מעל 50 | ||
+ | #סימנים חיוניים תקינים (או מופרעים קלות) | ||
+ | #ללא 5 מחלות הרקע: ממאירות, מחלת כבד, מחלת כליה, [[אי ספיקת לב]], [[אירוע מוח|מחלה צרברו-וסקולרית]] (Cerebrovascular disease) | ||
+ | #מצב מנטלי (Mental) תקין | ||
− | שלב | + | ;שלב 2 – חולים שאינם מתאימים לקבוצה I מסווגים לקבוצותV-II כדלקמן: |
− | |||
− | |||
− | |||
− | |||
− | + | {| border="1" cellpadding="4" | |
− | |||
− | {| border="1" | ||
|דרגת סיכון | |דרגת סיכון | ||
− | |מספר נקודות {{הערה|שם=הערה6| | + | |מספר נקודות{{הערה|שם=הערה6|ראו הטבלה שלהלן.{{ש}}Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:1248-50}} |
|תמותה ב- % | |תמותה ב- % | ||
|אתר טיפול מומלץ | |אתר טיפול מומלץ | ||
|- | |- | ||
− | |I | + | |I |
| | | | ||
|0.1 | |0.1 | ||
שורה 150: | שורה 147: | ||
|} | |} | ||
− | + | {| border="1" cellpadding="4" | |
− | {| border="1" | ||
!משתנים | !משתנים | ||
− | ! | + | !מספר נקודות |
|- | |- | ||
− | |<big>פקטורים דמוגרפיים:</big> | + | |<big>פקטורים דמוגרפיים (Demographic factors):</big> |
| | | | ||
|- | |- | ||
שורה 190: | שורה 186: | ||
|10+ | |10+ | ||
|- | |- | ||
− | |<big>ממצאים בבדיקה | + | |<big>ממצאים בבדיקה פיזיקלית:</big> |
| | | | ||
|- | |- | ||
שורה 223: | שורה 219: | ||
|10+ | |10+ | ||
|- | |- | ||
− | |המטוקריט > 30% | + | |המטוקריט ([[Hematocrit]]){{כ}} > 30% |
|10+ | |10+ | ||
|- | |- | ||
− | |סטורציה > 90% | + | |סטורציה ([[Saturation]]){{כ}} > 90% |
|10+ | |10+ | ||
|- | |- | ||
שורה 233: | שורה 229: | ||
|} | |} | ||
− | ==דירוג הסיכון | + | ==דירוג הסיכון על פי CURB-65{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Lim WS et al. Thorax 2003; 58:377-82}}== |
− | {| border="1" | + | {| border="1" cellpadding="4" dir="ltr" |
|'''C'''onfusion | |'''C'''onfusion | ||
| | | | ||
שורה 253: | שורה 249: | ||
|} | |} | ||
− | + | {| border="1" cellpadding="4" dir="ltr" | |
− | {| border="1" | ||
|CURB-65 score | |CURB-65 score | ||
|30 day mortality | |30 day mortality | ||
שורה 272: | שורה 267: | ||
|- | |- | ||
|3 | |3 | ||
− | |14.5% | + | |14.5% |
| " | | " | ||
|- | |- | ||
|4 | |4 | ||
− | |40% | + | |40% |
+ | | " | ||
+ | |- | ||
+ | |5 | ||
+ | |57% | ||
| " | | " | ||
+ | |} | ||
+ | |||
+ | CURB-65 score > 2 – אשפוז. | ||
+ | |||
+ | CURB-65 score > 3 – לרוב נזקק לטיפול נמרץ. | ||
+ | |||
+ | ==אשפוז בטיפול נמרץ - SCAP{{כ}} (Severe community-acquired pneumonia)== | ||
+ | #חולים בהלם ספטי הזקוקים לוואזופרסורים או חולים באי ספיקת לב נשימתית חריפה הזקוקים להנשמה מלאכותית. | ||
+ | #חולים אשר עונים לפחות על 3 קריטריונים המינוריים של severe CAP. | ||
+ | |||
+ | ===הקריטריונים המינוריים של SCAP=== | ||
+ | #קצב נשימות ≥ 30/דקה | ||
+ | #PaO2/FiO2{{כ}} ≥ 250 | ||
+ | #תסנינים רב-אונתיים | ||
+ | #[[בלבול]] | ||
+ | #Uremia{{כ}} (BUN ≥ 20 mg/dl) | ||
+ | #לויקופניה (Leukopenia){{כ}} (< 4,000) | ||
+ | #תרומבוציטופניה (Thrombocytopenia){{כ}} (< 100,000) | ||
+ | #[[היפותרמיה]] (Hypothermia) {{כ}}(< 36) | ||
+ | #לחץ דם נמוך הדורש החייאת נוזלים אגרסיבית | ||
+ | |||
+ | ==טבלה 4: הטיפול האנטיביוטי האמפירי בחולים עם דלקת ריאות חיידקית הנרכשת בקהילה== | ||
+ | |||
+ | {| border="1" cellpadding="4" | ||
+ | |+טבלה 4: הטיפול האנטיביוטי האמפירי בחולים עם דלקת ריאות חיידקית הנרכשת בקהילה{{הערה|שם=הערה11|טבלה זו מבוססת על המלצות החברה האמריקאית למחלות זיהומיות (IDSA),Clin Inf Dis 2007;44:527-72.}} ,{{הערה|שם=הערה12|ההמלצות בטבלה זו הן לתחילת הטיפול בצורה אמפירית. אם מבודד מחולל ספציפי, יש להתאים את הטיפול.}} ,{{הערה|שם=הערה13|את המנה הראשונה של הטיפול האנטיביוטי יש לתת עוד בחדר מיון תוך 4 שעות מהקבלה.}} ,{{הערה|שם=הערה20|מצב קל אינו מחייב אשפוז, ולעיתים אינו מחייב טיפול אנטיביוטי.}} | ||
+ | |- | ||
+ | |מס' | ||
+ | |מצב | ||
+ | |הטיפול המומלץ | ||
+ | |הטיפול החלופי | ||
+ | |- | ||
+ | |1. | ||
+ | |מחוץ לבית החולים | ||
+ | |PO [[Roxithromicin]] 150mg × 2 {{כ}}{{הערה|שם=הערה14|העברת הטיפול האנטיביוטי מטיפול דרך הווריד לטיפול פומי תתבצע כאשר החולה התייצב המודינמית, חל שיפור קליני במצבו והוא שותה ואוכל היטב. אם תנאים אלו מתקיימים, ניתן לבצע העברה לטיפול פומי בשלב מוקדם של האשפוז (Oosterheert JJ, et al., BMJ 2008; 152:269-74, יעילות העברת הטיפול לפומי כעבור 3 ימים במקום אחרי 7 ימי טיפול).}} | ||
+ | |PO [[t:Doxycycline|Doxycycline]] 100 mg × 2 | ||
+ | |- | ||
+ | |2. | ||
+ | |באשפוז | ||
+ | |IV [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] 750 mg × 3 + {{כ}}{{הערה|שם=הערה15|משך הטיפול ייקבע לפי המצב הקליני. רוב החולים יטופלו במשך 5 ימים לפחות, עד אשר יהיו ללא חום במשך לפחות 48–72 שעות וללא סימני אי-יציבות קלינית. אם הזיהום נגרם ע"י Mycoplasma, Chlamydia, או Legionella, משך הטיפול יהיה ממושך יותר. פורסם מאמר המתאר יעילות טיפול אנטיביוטי של 3 ימים בלבד בחולים שחומרת דלקת הריאות שלהם מסווגת I-IV (Moussaoui et al. BMJ 2006; 332:1355-60).}}{{ש}}or{{ש}} | ||
+ | IV [[t:Ceftriaxone|Ceftriaxone]] 2 g x 1 + {{כ}}{{הערה|שם=הערה15}}{{ש}}and{{ש}} | ||
+ | PO Roxithromicin 150mg × 2 | ||
+ | |אם יש אנפילקסיס ל-Penicillin או אלרגיה לצפלוספורינים (Cephalosporins):{{ש}} | ||
+ | IV [[t:Clindamycin|Clindamycin]] 600 mg × 3 + {{ש}} | ||
+ | PO [[t:Clarithromycin|Clarithromycin]] 500 mg × 2 | ||
+ | |- | ||
+ | |3. | ||
+ | |קשה/ICU (יש להתייעץ) | ||
+ | |IV Cefuroxime 750 mg × 3 +{{ש}}or{{ש}} | ||
+ | IV Ceftriaxone 2 g x 1 +{{ש}}and{{ש}} | ||
+ | IV [[t:Azithromycin|Azithromycin]] 500 mg × 1 {{כ}}{{הערה|שם=הערה16|שחרור החולה יהיה מוקדם ככל האפשר, כאשר החולה יציב קלינית ואין בעיות רפואיות פעילות אחרות. אין צורך בהשגחה כשהחולה מטופל פומית.}} | ||
+ | |אם יש אנפילקסיס לפניצילין או אלרגיה לצפלוספורינים:{{ש}} | ||
+ | IV Clindamycin 600 mg × 3 + {{ש}} | ||
+ | IV Azithromycin 500 mg × 1 {{כ}}{{הערה|שם=הערה19|הטיפול ב – Azithromycin נועד לטיפול ב – Legionella.}} | ||
+ | |- | ||
+ | |4. | ||
+ | |אספירציה משמעותית | ||
+ | |כמו סעיף 2 לעיל, ובנוסף{{ש}} | ||
+ | PO/IV [[t:מטרונידזול - Metronidazole|Metronidazole]] 500 mg × 3 | ||
+ | | | ||
|- | |- | ||
− | |5 | + | |5. |
− | | | + | |החמרה של COPD המחייבת אשפוז{{הערה|שם=הערה17|8% מהפנאומוקוקים שבודדו ממבוגרים ו- 16% מהזנים שבודדו מילדים (p<0.01) בשערי צדק עמידים למקרולידים (ראו טבלאות רגישויות בפרק VIII) עם עלייה בשכיחות העמידות, במיוחד בילדים. לכן, אם יש חשד שמדובר בפנאומוקוק - על פי גיל, קליניקה או מחלות הרקע (כגון עישון כבד, מחלת כבד, כליות או לב כרונית, דיכוי חיסוני, אלכוהוליזם, סכרת, או נטילת אנטיביוטיקה ב- 3 החודשים האחרונים), יש להוסיף |
+ | PO [[t:Amoxicillin|Amoxicillin]] (Moxipen) 1 g × 3.}} | ||
+ | | | ||
+ | *כמו סעיף 2 לעיל. | ||
+ | *אם יש ברונכיאקטזיות מזוהמות, יש לשקול תוספת IV [[t:Gentamicin|Gentamicin]] × 1 {{כ}}{{הערה|שם=הערה18|מתוך כלל הפנאומוקוקים המבודדים בשערי צדק, 100% רגישים או רגישים חלקית לפניצילין - | ||
+ | 1 MIC < (ראו טבלאות רגישויות בפרק VIII). כאשר מדובר ב- pneumonia, גם רגישות חלקית מספיקה למתן פניצילינים או צפלוספורינים. פנאומוקוקים הרגישים לפניצילין, רגישים גם ל – [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] ו- Ceftriaxone.}}{{ש}}or{{ש}}PO [[t:Ciprofloxacin|Ciprofloxacin]] 500 mg x 2 | ||
+ | | | ||
|} | |} | ||
+ | mg=miligram, gr=gram | ||
+ | |||
+ | PO=Per Os, IV=IntraVenous | ||
== הערות שוליים== | == הערות שוליים== | ||
שורה 287: | שורה 354: | ||
{{הערות שוליים}} | {{הערות שוליים}} | ||
− | == | + | ==ביבליוגרפיה== |
− | + | <blockquote> | |
− | + | <div style="text-align: left; direction: ltr"> | |
− | |||
− | |||
− | |||
+ | #Wiener-Well Y, Raveh D, Schlesinger Y, Yinnon AM, Rudensky B. [[t:Cefuroxime|Cefuroxime]] for empiric treatment of community-acquired pneumococcal penumonia: is there a generation gap? Chemotherapy 2009; 55:97-104. | ||
+ | #Esayag Y, Nikitin I, Bar-Ziv J, Cytter R, Hadas-Halpern I, Zalut T, Yinnon AM. The diagnostic value of radiological imaging of the chest in bedridden patients suspected of having pneumonia. Am J Med 2010, January. | ||
+ | #McCabe C, et al. Guideline–concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquire pneumonia. Arch Intern Med 2009; 169:1525-31. | ||
+ | #Arnold FW, et al. Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines. Arch Intern Med 2009; 169:1515-24. | ||
+ | #Sharpe BA. Guideline-recommended antibiotics in community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2009; 169:1462-64. | ||
+ | </div> | ||
+ | </blockquote> | ||
[[קטגוריה: זיהומיות]] | [[קטגוריה: זיהומיות]] | ||
− | |||
[[קטגוריה: משפחה]] | [[קטגוריה: משפחה]] | ||
[[קטגוריה: פולמונולוגיה]] | [[קטגוריה: פולמונולוגיה]] | ||
[[קטגוריה: פנימית]] | [[קטגוריה: פנימית]] |
גרסה אחרונה מ־08:02, 1 בפברואר 2024
שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
מאת המרכז הרפואי שערי צדק: פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, ד"ר דוד רווה
שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים | |
---|---|
![]() | |
שם המחבר | דר' שמואל בננסון, עדכון ע"י דר' יונית וינר-וול |
שם הפרק | דלקת ריאות הנרכשת בקהילה - טיפול אנטיביוטי - Community acquired pneumonia - antibiotic therapy |
עורך מדעי | פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה |
מוציא לאור | |
מועד הוצאה | תשע"א – 2010 |
מספר עמודים | 196 |
הקדשה | ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דלקת ריאות, טיפול אנטיביוטי
- דלקת ריאות שונה מבקטרמיה (Bacteremia) ומזיהום בדרכי השתן בכך שברוב המקרים קשה להגיע לאבחנה של המחולל
- יש להיעזר בבדיקות מעבדתיות על מנת לנסות ולהגיע לאבחנה מדויקת (טבלה 1); קיימים מאפיינים קליניים ומעבדתיים שיכולים לרמוז על זהות המחולל (טבלה 2)
- לצורך ההחלטה האם לאשפז או לשחרר, ניתן להיעזר בקריטריונים שנקבעו ב – PORT Pneumonia study ( Patient Outcomes Research Team) (טבלה 3) (N Engl J Med 1997; 336:243-50), או ב-CURB-65 (Confusion, blood Urea nitrogen, Respiratory rate, Blood pressure, Age 65 or older)
- בשל העובדה, שבעת הקבלה הראשונית של החולה יש קושי לזהות את המחולל, יש להתחיל בטיפול אמפירי (Empiric) נגד המחוללים השכיחים Typical & Atypical (טבלה 4). בהמשך יש להתאים את הטיפול על פי המאפיינים הקליניים והממצאים המעבדתיים
- יש להוכיח שמדובר בתסנין על פי צילום חזה. אין לתת טיפול אנטיביוטי לברונכיטיס (Bronchitis) או URTI (Upper Respiratory Tract Infection) [למעט במקרים קשים של החמרת COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
- שיעורי הרגישות של Streptococcus Pneumoniae בשערי צדק למקרולידים (Macrolides) ו-Penicillin: ראו טבלאות רגישויות בפרק VIII
טבלה 1: בדיקות המעבדה העוזרות בזיהוי המחולל של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה
תמיד | |
---|---|
לפי הצורך |
|
טבלה 2: מאפיינים קליניים ומעבדתיים של המחוללים החיידקיים של דלקת ריאות
שכיחות | הסתמנות | המחולל | מאפיינים |
שכיח | Typical |
S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis |
הופעה פתאומית של חום, צמרמורת ושיעול פרודוקטיבי (Productive) עם/בלי כאב פלאוריטי (Pleuritic). ללא סימפטומים (Symptoms) חוץ ריאתיים
קוקים (Cocci) Gram חיוביים בצביעת גרם של הליחה |
Atypical |
Mycoplasma pn. Chlamydophila pn. |
מהלך של מספר ימים. חום, כאבי גרון, שיעול (לרוב יבש). שלשול (Mycoplasma). Mycoplasma עשויה להופיע בהתפרצויות | |
Legionella pn. | מחלות רקע – אי ספיקת כליות/כבד, סוכרת, ממאירות
טיול בשבועיים שקדמו לתחילת הסימפטומים. קליניקה - כאבי בטן, שלשול, חום גבוה, ברדיקרדיה (Bradycardia) יחסית, סימפטומים נוירולוגיים. מעבדה – היפונתרמיה (Hyponatremia), היפופוספטמיה (Hypophosphatemia), עליית AST (Aspartate aminotransterrase), ALT (Alanine transaminase), LDH (Lactate dehydrogenase) | ||
לא שכיח | Zoonotic | Coxiella burnetii | חשיפה לחיות, חתולים. כאבי ראש, ברדיקרדיה יחסית, טרומבוציטופניה (Thrombocytoopenia), הפרעה בתפקודי כבד |
Chlamydophila psittaci | חשיפה לציפורים | ||
Non Zoonotic | Klebsiella pneum. | אלכוהוליזם, תסנין באונה עליונה | |
Staph. Aureus | מזריקי סמים. לאחר שפעת (Influenza) | ||
Pseudomonas aer. | ברונכיאקטזיות (Bronchiectases), Cystic fibrosis | ||
Obligate anaerobe | אלכוהוליזם, בתי אבות, שאיפה מסיבית (Massive aspiration) | ||
M. tuberculosis | רקע אפידמיולוגי מתאים. שיעול ממושך, סימני מחלה כרונית – חום תת-פיברילי (Sub-febrile) ממושך, ירידה במשקל | ||
Bordetella pertussis | שיעול ממושך (מעל שבועיים) עם Whoop או הקאה לאחר השיעול |
טבלה 3: האם לשחרר או לאשפז
החולים מסווגים לחמש קבוצות במהלך דו-שלבי על פי חומרת המחלה.
שלב 1 - קבוצה I: חולים בעלי המאפיינים הבאים שאותם ניתן לשחרר
- גיל מעל 50
- סימנים חיוניים תקינים (או מופרעים קלות)
- ללא 5 מחלות הרקע: ממאירות, מחלת כבד, מחלת כליה, אי ספיקת לב, מחלה צרברו-וסקולרית (Cerebrovascular disease)
- מצב מנטלי (Mental) תקין
- שלב 2 – חולים שאינם מתאימים לקבוצה I מסווגים לקבוצותV-II כדלקמן
דרגת סיכון | מספר נקודות[6] | תמותה ב- % | אתר טיפול מומלץ |
I | 0.1 | מרפאה | |
II | ≤ 70 | 0.6 | מרפאה |
III | 71-90 | 2.8 | מרפאה או אשפוז קצר |
IV | 91-130 | 8.2 | אשפוז |
V | 130 < | 29.2 | אשפוז |
משתנים | מספר נקודות |
---|---|
פקטורים דמוגרפיים (Demographic factors): | |
גיל | |
|
= גיל |
|
= גיל פחות 10 |
תושב בית-אבות | 10+ |
מחלות רקע: | |
ממאירות | 30+ |
מחלת כבד | 20+ |
אי ספיקת לב | 10+ |
מחלה צרברו-וסקולרית | 10+ |
מחלת כליה | 10+ |
ממצאים בבדיקה פיזיקלית: | |
מצב מנטלי מופרע | 20+ |
קצב נשימה < 30 לדקה | 20+ |
לחץ דם סיסטולי > 90 מ"מ כספית | 20+ |
חום > 35 או < 40 | 15+ |
דופק < 125 | 10+ |
ממצאים מעבדתיים או ממצאי רנטגן: | |
pH עורקי > 7.35 | 30+ |
BUN < mg/dL 30 | 20+ |
נתרן > mEq/L 130 | 20+ |
סוכר < mg/dL 250 | 10+ |
המטוקריט (Hematocrit) > 30% | 10+ |
סטורציה (Saturation) > 90% | 10+ |
נוזל פלאורלי | 10+ |
דירוג הסיכון על פי CURB-65[7]
Confusion | ||
Uremia | (BUN > 20 mg/dl) | |
Respiratory rate | (> 30 נשימות/דקה) | |
Low Blood pressure | (systolic < 90 mmHg or diastolic < 60 mmHg) | |
Age 65 years or greater |
CURB-65 score | 30 day mortality | Place of care |
0 | 0.7% | Outpatient |
1 | 2.1% | Outpatient |
2 | 9.2% | Hospitalization |
3 | 14.5% | " |
4 | 40% | " |
5 | 57% | " |
CURB-65 score > 2 – אשפוז.
CURB-65 score > 3 – לרוב נזקק לטיפול נמרץ.
אשפוז בטיפול נמרץ - SCAP (Severe community-acquired pneumonia)
- חולים בהלם ספטי הזקוקים לוואזופרסורים או חולים באי ספיקת לב נשימתית חריפה הזקוקים להנשמה מלאכותית.
- חולים אשר עונים לפחות על 3 קריטריונים המינוריים של severe CAP.
הקריטריונים המינוריים של SCAP
- קצב נשימות ≥ 30/דקה
- PaO2/FiO2 ≥ 250
- תסנינים רב-אונתיים
- בלבול
- Uremia (BUN ≥ 20 mg/dl)
- לויקופניה (Leukopenia) (< 4,000)
- תרומבוציטופניה (Thrombocytopenia) (< 100,000)
- היפותרמיה (Hypothermia) (< 36)
- לחץ דם נמוך הדורש החייאת נוזלים אגרסיבית
טבלה 4: הטיפול האנטיביוטי האמפירי בחולים עם דלקת ריאות חיידקית הנרכשת בקהילה
מס' | מצב | הטיפול המומלץ | הטיפול החלופי |
1. | מחוץ לבית החולים | PO Roxithromicin 150mg × 2 [12] | PO Doxycycline 100 mg × 2 |
2. | באשפוז | IV Cefuroxime 750 mg × 3 + [13] or IV Ceftriaxone 2 g x 1 + [13] |
אם יש אנפילקסיס ל-Penicillin או אלרגיה לצפלוספורינים (Cephalosporins): IV Clindamycin 600 mg × 3 + |
3. | קשה/ICU (יש להתייעץ) | IV Cefuroxime 750 mg × 3 + or IV Ceftriaxone 2 g x 1 + |
אם יש אנפילקסיס לפניצילין או אלרגיה לצפלוספורינים: IV Clindamycin 600 mg × 3 + |
4. | אספירציה משמעותית | כמו סעיף 2 לעיל, ובנוסף PO/IV Metronidazole 500 mg × 3 |
|
5. | החמרה של COPD המחייבת אשפוז[16] |
|
mg=miligram, gr=gram
PO=Per Os, IV=IntraVenous
הערות שוליים
- ↑ אינו עוזר בבחירת הטיפול. טוב בעיקר לצורך מידע אפידמיולוגי או לאבחנה בדיעבד.
- ↑ יש לשלוח נסיוב שנלקח בזמן הקבלה יחד עם נסיוב שנלקח שבוע לכל הפחות לאחר מכן לבדיקות הבאות:
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii (Q fever).
(ניתן גם לשלוח בדיקה ל- Chlamydophila psittaci, אם יש סיפור קליני מתאים.) - ↑ יש לכתוב על הטופס: "ליחה ל- Legionella", מכיוון שהטכניקה שונה.
- ↑ סרוטיפ 1 בלבד (מהווה כ- 80-95% מהמקרים).
- ↑ 5.0 5.1 באישור יועץ למחלות זיהומיות בלבד.
- ↑ ראו הטבלה שלהלן.
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:1248-50 - ↑ Lim WS et al. Thorax 2003; 58:377-82
- ↑ טבלה זו מבוססת על המלצות החברה האמריקאית למחלות זיהומיות (IDSA),Clin Inf Dis 2007;44:527-72.
- ↑ ההמלצות בטבלה זו הן לתחילת הטיפול בצורה אמפירית. אם מבודד מחולל ספציפי, יש להתאים את הטיפול.
- ↑ את המנה הראשונה של הטיפול האנטיביוטי יש לתת עוד בחדר מיון תוך 4 שעות מהקבלה.
- ↑ מצב קל אינו מחייב אשפוז, ולעיתים אינו מחייב טיפול אנטיביוטי.
- ↑ העברת הטיפול האנטיביוטי מטיפול דרך הווריד לטיפול פומי תתבצע כאשר החולה התייצב המודינמית, חל שיפור קליני במצבו והוא שותה ואוכל היטב. אם תנאים אלו מתקיימים, ניתן לבצע העברה לטיפול פומי בשלב מוקדם של האשפוז (Oosterheert JJ, et al., BMJ 2008; 152:269-74, יעילות העברת הטיפול לפומי כעבור 3 ימים במקום אחרי 7 ימי טיפול).
- ↑ 13.0 13.1 משך הטיפול ייקבע לפי המצב הקליני. רוב החולים יטופלו במשך 5 ימים לפחות, עד אשר יהיו ללא חום במשך לפחות 48–72 שעות וללא סימני אי-יציבות קלינית. אם הזיהום נגרם ע"י Mycoplasma, Chlamydia, או Legionella, משך הטיפול יהיה ממושך יותר. פורסם מאמר המתאר יעילות טיפול אנטיביוטי של 3 ימים בלבד בחולים שחומרת דלקת הריאות שלהם מסווגת I-IV (Moussaoui et al. BMJ 2006; 332:1355-60).
- ↑ שחרור החולה יהיה מוקדם ככל האפשר, כאשר החולה יציב קלינית ואין בעיות רפואיות פעילות אחרות. אין צורך בהשגחה כשהחולה מטופל פומית.
- ↑ הטיפול ב – Azithromycin נועד לטיפול ב – Legionella.
- ↑ 8% מהפנאומוקוקים שבודדו ממבוגרים ו- 16% מהזנים שבודדו מילדים (p<0.01) בשערי צדק עמידים למקרולידים (ראו טבלאות רגישויות בפרק VIII) עם עלייה בשכיחות העמידות, במיוחד בילדים. לכן, אם יש חשד שמדובר בפנאומוקוק - על פי גיל, קליניקה או מחלות הרקע (כגון עישון כבד, מחלת כבד, כליות או לב כרונית, דיכוי חיסוני, אלכוהוליזם, סכרת, או נטילת אנטיביוטיקה ב- 3 החודשים האחרונים), יש להוסיף PO Amoxicillin (Moxipen) 1 g × 3.
- ↑ מתוך כלל הפנאומוקוקים המבודדים בשערי צדק, 100% רגישים או רגישים חלקית לפניצילין - 1 MIC < (ראו טבלאות רגישויות בפרק VIII). כאשר מדובר ב- pneumonia, גם רגישות חלקית מספיקה למתן פניצילינים או צפלוספורינים. פנאומוקוקים הרגישים לפניצילין, רגישים גם ל – Cefuroxime ו- Ceftriaxone.
ביבליוגרפיה
- Wiener-Well Y, Raveh D, Schlesinger Y, Yinnon AM, Rudensky B. Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal penumonia: is there a generation gap? Chemotherapy 2009; 55:97-104.
- Esayag Y, Nikitin I, Bar-Ziv J, Cytter R, Hadas-Halpern I, Zalut T, Yinnon AM. The diagnostic value of radiological imaging of the chest in bedridden patients suspected of having pneumonia. Am J Med 2010, January.
- McCabe C, et al. Guideline–concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquire pneumonia. Arch Intern Med 2009; 169:1525-31.
- Arnold FW, et al. Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines. Arch Intern Med 2009; 169:1515-24.
- Sharpe BA. Guideline-recommended antibiotics in community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2009; 169:1462-64.