הבדלים בין גרסאות בדף "קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל 18 שנים - חוזר משרד הבריאות - Practice guidelines for pediatric/adolescent bariatric surgery"

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטרים בילדים מתחת לגיל 18 שנים

גרסה אחרונה מ־11:22, 23 במרץ 2021

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ניתוח בריאטרי

הננו להביא לידיעתכם נוסח מעודכן לחוזרנו שבסימוכין המחליף ומבטל אותו, המפרט קווים מנחים בנושא שבנדון שהוכנו על ידי וועדה שמונתה למטרה זו במסגרת המועצות הלאומיות לסוכרת, לרפואת ילדים ולכירורגיה ובשיתוף האיגודים המקצועיים הרלוונטיים מההסתדרות הרפואית.

ניתוח בריאטרי הוא כלי עזר לטיפול בבני נוער הלוקים בהשמנת יתר כחלק מטיפול רב מקצועי כולל.

ניתוחים אלה מבוצעים כחלק מטיפול רב תחומי שמתחיל טרם הניתוח, בשלב בו נקבעת נחיצותו והתאמתו למטופל וממשיך בטיפול ומעקב שלאחריו.

תנאים הכרחיים לביצוע הניתוח

על מנת לעבור את הניתוח יש לעמוד בכל התנאים כמפורט להלן:

גיל

גיל כרונולוגי גדול מ-13 שנים
גיל עצמות מעל 15 שנים בבנים ומעל 13 שנים בבנות (השלימו יותר מ-95 אחוז מגדילתם)
ילד/נער צעיר מ-16 שנים ינותח בכפוף לאישור ועדת חריגים.

הערה: ניתוח ילדים הצעירים מגיל 16 יבוצע אך ורק במקרים ייחודיים בהם הסיכון הבריאותי המיידי גדול באופן משמעותי מהסיכון הכרוך בפרוצדורה הכירורגית בגיל צעיר על פי הערכת הצוות הרב מקצועי ובאישור ועדת חריגים המוגדרת במסמך זה.

השמנה משמעותית

50 < BMI ‏(Body Mass Index) קילוגרם למטר בריבוע עם סיבוכי השמנה קלים (ראו נספח מספר 1 לחוזר זה)
40 < BMI קילוגרם למטר בריבוע עם סיבוכי השמנה קשים (ראו נספח מספר 1 לחוזר זה)

הוכחה ותיעוד להשתתפות בתוכנית מאורגנת לירידה במשקל

יש לוודא כי הילד ומשפחתו לקחו חלק בתוכנית לירידה במשקל במרכז הבריאטרי במשך 6 חודשים לפחות.

הערכה רב מקצועית

הערכה של מטופל והוריו תבוצע במרכז בריאטרי על ידי צוות רב תחומי (הצוות יכלול לפחות את בעלי המקצוע כפי שיפורט בהמשך בחוזר זה)
הוכחת מחויבות למעקב רפואי ופסיכותרפי לפני ואחרי הניתוח ובכלל זה תיעוד של הענות תקינה לפחות במשך 6 חודשים לפני הניתוח
התרשמות כי צפויה יכולת התמדה והענות להנחיות התזונתיות לאחר הניתוח
הוכחת יכולת להבין את משמעות הניתוח ולקבל החלטה מודעת ומושכלת לבצעו. על מועמד/ת לניתוח לחתום על טופס הסכמה מדעת המותאם לגילו (בנוסף להחתמת ההורים)
נוכחות סביבה משפחתית תומכת
על המועמד ומשפחתו להראות מעורבות משפחתית פעילה ובכלל זה: יכולת לבצע שינוי בהרגלי חיים של המטופל ומשפחתו (פעילות גופנית, תזונה וכדומה); יכולת לבצע ניטור אכילה על פי תפריט של המטופל ושל הוריו; הענות להמלצות רפואיות טרם הניתוח [נטילת ויטמינים, תרופות, שימוש ב-Continous Positive Airway Pressure) CPAP)] ויכולת המתבגר להתמודד
יש לוודא תיעוד של לפחות 8 ביקורים המתעדים מפגש עם הצוות הרב תחומי של המרכז
על כל חבר בצוות הרב תחומי להעריך מוכנות לניתוח (על פי תחום התמחותו) רפואית, נפשית, תזונתית ולתעדה ברשומה

וועדת אישורים מיוחדים

תכלול כירורג, רופא ילדים העוסק בהשמנת ילדים, דיאטנית ילדים ונוער ופסיכיאטר ילדים. הוועדה תמונה על ידי מנהל רפואה במשרד הבריאות מדי שלוש שנים לצורך בחינת התאמת ילדים צעירים מגיל 16 שנים לניתוח בריאטרי. מתפקידיה יהיה לבחון את מוכנות הילד לעבור את הניתוח ובכלל זה מידת בשלותו והיענותו לקראת ההליך על סמך חוות דעת כתובה של כל חברי המרכז הבריאטרי המפנה.

דרישות חובה ממרכזים המבצעים ניתוחים בריאטריים בילדים ונוער

ככלל, דרישות החובה ממרכזים בריאטריים המבצעים ניתוחים בילדים ונוער יהיו זהות לדרישות המרכזים המבצעים ניתוחים במבוגרים כמפורט בחוזרנו בנושא (33/2013) בהבדל אחד שמרכזים בריאטריים לילדים נדרשים להראות ניסיון מצטבר של לפחות 30 ניתוחים בילדים עד גיל 18 על מנת לקבל הכרה פורמלית.

צוות רב תחומי

במרכז לניתוחים בריאטריים לילדים ונוער יהיה צוות רב תחומי המתמחה בטיפול בהשמנת יתר חולנית בגיל הילדות ובסיבוכיה וזאת לצורך קיום הערכה טרום ניתוחית ומעקב בתר ניתוחי משותפים. קיום צוות רב תחומי זה במרכז הוא תנאי בסיס להכרה במרכז. צוות זה יכלול לכל הפחות (בנוסף לכירורג מומחה בתחום):

דיאטנית שהוכשרה לטיפול בילדים ונוער המועמדים לניתוח בריאטרי
פסיכיאטר ילדים
רופא ילדים העוסק בתחום ההשמנה
פסיכולוג/עובד סוציאלי בעל ניסיון בטיפול בהשמנת יתר או בהפרעות אכילה של ילדים

שירותים נלווים:

יחידה לטיפול מוגבר או יחידה לטיפול נמרץ ילדים
מחלקת דימות הכוללת CT ‏(Computer Tomography), צילום וושט קיבה ורדיולוגיה פולשנית.

המרכז יתחייב להעביר נתוני ניתוחים למרכז הלאומי לבקרת מחלות כמפורט בהמשך.

הערכה טרום ניתוחית

מטרת ההערכה הטרום ניתוחית היא הכנת המטופל ומשפחתו באופן מיטבי לטיפול הכירורגי בהשמנה ולהשלכותיו השונות, לרבות התאמת סוג הניתוח למטופל בהתאם למשקלו, מחלות הרקע שלו, הרגלי האכילה שלו והתנהגותו.

בדיקות קליניות, דימות ובדיקות מעבדה שחובה לבצע כחלק מההערכה הטרום ניתוחית של מטופל צעיר מגיל 18 שנים בטרם התקבלה ההחלטה על הניתוח:

ספירת דם ותפקודי קרישה
רמת גלוקוז בצום ורמת HbA1c
פרופיל שומנים בדם
בירור אנדוקריני רלוונטי לפי הצורך
הערכה קלינית של רופא ילדים/משפחה/פנימאי, מומחה העוסק בהשמנה
תפקודי כבד וכליות
צילום ושט קיבה/גסטרוסקופיה
US ‏(Ultrasound) בטן עליונה כולל סקירת כיס מרה
בדיקת רמות ויטמינים: פריטין, ברזל, חומצה פולית, טרנספרין, ויטמין B₁₂ וויטמין D
צילום כף יד להערכת גיל עצמות

הערכת הסיכון הניתוחי תכלול בדיקות נוספות הנדרשות בהתאם למצב בריאות המועמד וסוג הניתוח המוצע ולפי שיקול דעת הצוות הרב תחומי

הערכה תזונתית טרום ניתוחית תתבצע על ידי דיאטנית בעלת ניסיון בתחום הבריאטריה בילדים.

ההערכה תתייחס ותתעד את המשתנים הבאים:

אפיון דפוסי אכילה אצל הנבדק ומשפחתו
רמת מוכנות לשינוי
ניסיונות דיאטה בעבר וסיבות לכישלון
הכנה ותיאום ציפיות מהניתוח
מתן מידע על השלבים לפני ואחרי הניתוח
הסבר על חשיבות המעקב לאחר הניתוח
הדרכה לדיאטה דלת פחמימות ונטילת תוסף מולטיויטמין כ-3 שבועות לפני הניתוח
תיקון חסרים תזונתיים (וויטמינים מינרלים)

הערכה פסיכולוגית ופסיכוסוציאלית תתבצע על ידי פסיכולוג/עובד סוציאלי ו/או פסיכיאטר ילדים בעלי ניסיון בטיפול בהשמנת יתר בילדים. ההערכה תבחן את מידת מוכנות המועמד לניתוח, לשנוי אורח חייו ותזונתו, נכונותו להתחייב להיות במעקב קבוע לאחר הניתוח והאם קיימת פתולוגיה פסיכיאטרית אשר עלולה להחמיר בעקבות הניתוח או להשפיע על תוצאותיו
במקרה בו התעורר חשד שהמטופל סובל מהפרעה פסיכיאטרית או נמצא בסיכון, דרושה הערכה פסיכיאטרית של ילדים ונוער כחלק מההערכה הכוללנית

מעקב בתר ניתוחי

יש לבצע מעקב לאחר ניתוח, לכל מנותח, במרכז הבריאטרי המנתח ו/או בקופת החולים ו/או במסגרת הצבא כאשר מדובר במתגייסים, למשך שנתיים לפחות.

המעקב יכלול:

ביקורת כירורגית
ייעוץ, הדרכה ומעקב דיאטנית המנוסה בתחום הניתוחים הבריאטרים:

לפחות 6 מפגשים פרטניים בשנה, בהם המטופל ומשפחתו יקבלו הדרכה באשר להסתגלות לתזונה שלאחר הניתוח ועצות לאימוץ אורח חיים בריא

מעקב פסיכיאטר/פסיכולוג/עובד סוציאלי על פי הצורך, באופן פרטני
מעקב רופא ילדים/רופא משפחה שלוש פעמים בשנה למשך שנתיים וביצוע בדיקות תקופתיות נדרשות על פי הצורך, ובכלל זה:

מעקב סכרת, רמות ליפידים וצפיפות עצם - בעיקר לאחר מעקף
מעקב אחר חסרים תזונתיים, כולל רמות ויטמין D, ויטמין B₁₂, חומצה פולית ברזל ופריטין, המוגלובין, טיאמין (Vitamin B1), טרנספרין
ייעוץ והדרכה בנושא סוג ותדירות הפעילות הגופנית המתאימה לאחר הניתוח

בקרת איכות

על המרכז לרכז ולתעד מידע לגבי סוג הניתוחים, כמותם, סיבוכיהם ומעקב אחר החלמת המטופלים ומצבם הרפואי לרבות שמירה על המשקל והמצב התזונתי.

הקמת מסד נתונים לאומי לניתוחים בריאטרים (רשם)

משרד הבריאות הקים מסד נתונים לאומי לניתוחים בריאטרים בישראל (להלן: רשם), שמאפשר מעקב אחר הטיפול במנותחים ותוצאות. מסד זה מרכז נתונים על כל הניתוחים הבריאטרים המבוצעים בישראל בכל המסגרות (בתי חולים ציבוריים ופרטיים) ובכל צורות המימון (קופת חולים, שירותי בריאות נוספים, ביטוח פרטי, תשלום פרטי וכדומה)
מסד הנתונים פועל במרכז הלאומי לבקרת מחלות מכוח הוראות סעיף 29 א׳ לפקודת בריאות העם 1940 ומשמש אמצעי לבקרת איכות והפעילות הרפואית בתחום זה בישראל
הדיווח על המטופלים יהיה מזוהה, וייעשה באמצעות מילוי טופס ייעודי (נספח 2) בעת האשפוז ואחר כך לאחר חצי שנה, שנה ושנתיים.

העברת השאלונים תעשה באחת משתי האפשרויות שלהלן:

שאלונים ממוחשבים יועברו באמצעות כספת וירטואלית למרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות
שאלונים שאינם ממוחשבים יועברו למרכז הלאומי לבקרת מחלות, מכון גרטנר, תל השומר, טלפון: 7371500 03

מועד תחילת הדיווח לרשם הלאומי - 1.10.2017

על בתי החולים למלא טופס דיווח (טופס מספר 1 בנספח ב') עבור כל מטופל שעבר ניתוח בריאטרי במוסדם

נתוני הרשם ישמשו לצורך הערכה שוטפת של המדיניות הבאה לידי ביטוי בהוראות חוזר זה ובכלל זה ישמשו לביצוע הערכה מחודשת, שנתיים מיום כניסתו לתוקף

הכרה במרכז בריאטרי

ניתוחים בריאטרים בילדים יבוצעו אך ורק במרכזים בריאטרים מוכרים על ידי משרד הבריאות (ציבוריים או פרטיים)
מרכז בריאטרי לילדים יידרש לעמוד בכל דרישות חוזר זה כולל דיווח לרשם הלאומי במועדים שנקבעו בחוזר
מרכז בריאטרי לילדים קיים, בו מבוצעים ניתוחים העומד בדרישות חוזר זה, יגיש בקשה להכרה כמרכז בריאטרי לילדים תוך פירוט עמידה בדרישות חוזר זה
מנהל רפואה יבצע בקרות במרכזים הבריאטרים לבדיקת עמידה בדרישות חוזר זה
הכרה במרכז בריאטרי לילדים תינתן לתקופה של שלוש שנים
תהליך הכרה במרכז חדש: בית החולים יצהיר על כוונתו להקים מרכז בריאטרי לילדים, יקבל אורכה של שנתיים להערכות לקיום תנאי חוזר זה. כתנאי לאישור הבקשה ייבדק אופן ושיעור הדיווח לרשם

הדיווח לרשם במרכז מתהווה יהיה מיידי ולא עם תום תקופת האורכה של השנתיים

מרכז שלא יעמוד בדרישות חוזר זה, ההכרה בו וביכולתו לבצע ניתוחים בריאטרים בילדים תישלל

הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.

ב ב ר כ ה,

ד"ר ורד עזרא,

ראש מינהל הרפואה.

נספח מספר 1 - הגדרת סיבוכי השמנה לצורך ניתוחים בריאטריים בחולים צעירים מגיל 18 שנים

סיבוכי השמנה קשים:

סוכרת מסוג 2
כבד שומני דלקתי (Steatohepatitis) לא אלכוהולי המוכח רק בביופסיה
הפרעת שינה חסימתית משמעותית (Obstructive Sleep Apnea ‏,OSA). ההפרעת שינה משמעותית כ-15 < AHI‏ (Apnea–Hypopnea Index) לשעה בבדיקת פוליסומנוגראפיה
פסאודטומור צרברי הנובע ממשקל יתר

סיבוכי השמנה קלים:

יתר לחץ דם
דיסליפידמיה מעל 150 מיליגרם/דציליטר
הפרעה משמעותית בתפקוד יומיומי - כולל בעיות מפרקים
זיהומים חוזרים בקפלי עור
Stress urinary incontinence
פגיעות מפרקים הקשורות לעודף משקל ומגבילות פעילות גופנית סדירה
הפרעה פסיכיאטרית הקשורה למצב הגופני
רפלוקס גסטרו-אזופגיאלי (GERD, GastroEsophageal Reflex Disease) בחומרה בינונית ומעלה
PCOS ‏(Polycystic Ovary Syndrome)

נספח 2 - טפסי הרשם הלאומי

הטפסים המלאים יועברו יחד עם הטפסים/הקבצים של רשם בריאטרי מבוגרים.

שאלון רישום ניתוח בריאטרי

חלק א' - מצב טרום ניתוחי - (ימולא על ידי ההורה בשיתוף עם החולה הקטין)

חלק ב' - מידע רפואי (ימולא על ידי הרופא)

מחלות כרוניות- (אינדיקציה לניתוח) האם סובל מ: (סמן את האבחנות הפעילות בטבלה הבאה)

סיבוכים עד השחרור:

שאלון מעקב לאחר ניתוח בריאטרי (ימולא על ידי ההורה בשיתוף עם החולה הקטין במרכז המנתח)

איכות חיים - סמן האם מאז הניתוח ילדך:

מידע רפואי:

חלק ב' - מידע רפואי (ימולא על ידי הרופא):

מחלות כרוניות (אינדיקציה לניתוח) האם סובל מ: (סמן את האבחנות הפעילות בטבלה הבאה):

שאלון מעקב לאחר ניתוח בריאטרי (ימולא על ידי ההורה בשיתוף עם החולה הקטין):

איכות חיים - סמן האם מאז הניתוח ילדך:

תודה על שהקדשת מזמנך לענות על השאלון.

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטרים בילדים מתחת לגיל 18 שנים


תחום	גסטרואנטרולוגיה, כירורגיה
מספר החוזר	27/2017
סימוכין	חוזרנו מס' 32/2009 מיום: 12.10.2009
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	21 באוגוסט, 2017

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-{{ערך בבדיקה}}
 {{חוזר משרד הבריאות
 |שם החוזר=קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטרים בילדים מתחת לגיל 18 שנים
+|תמונה=Biliopancreatic Diversion.png
 |תחום=[[:קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה|גסטרואנטרולוגיה]], [[:קטגוריה:כירורגיה|כירורגיה]]
 |מספר החוזר=27/2017
@@ שורה 10: / שורה 9: @@
 }}
 {{הרחבה|ניתוח בריאטרי}}
-הננו להביא לידיעתכם נוסח מעודכן לחוזרנו שבסימוכין המחליף ומבטל אותו, המפרט קווים מנחים בנושא שבנדון שהוכנו ע׳׳י וועדה שמונתה למטרה זו במסגרת המועצות הלאומיות ל[[המועצה הלאומית לסוכרת|סוכרת]], לרפואת ילדים ולכירורגיה ובשיתוף האיגודים המקצועיים הרלוונטים מההסתדרות הרפואית.
+הננו להביא לידיעתכם נוסח מעודכן לחוזרנו שבסימוכין המחליף ומבטל אותו, המפרט קווים מנחים בנושא שבנדון שהוכנו על ידי וועדה שמונתה למטרה זו במסגרת המועצות הלאומיות ל[[המועצה הלאומית לסוכרת|סוכרת]], לרפואת ילדים ולכירורגיה ובשיתוף האיגודים המקצועיים הרלוונטיים מההסתדרות הרפואית.
 [[ניתוח בריאטרי]] הוא כלי עזר לטיפול בבני נוער הלוקים ב[[השמנת יתר]] כחלק מטיפול רב מקצועי כולל.
 ניתוחים אלה מבוצעים כחלק מטיפול רב תחומי שמתחיל טרם הניתוח, בשלב בו נקבעת נחיצותו והתאמתו למטופל וממשיך בטיפול ומעקב שלאחריו.
@@ שורה 18: / שורה 17: @@
 ==תנאים הכרחיים לביצוע הניתוח==
 על מנת לעבור את הניתוח יש לעמוד בכל התנאים כמפורט להלן:
 *;גיל:
 :*גיל כרונולוגי גדול מ-13 שנים
-:*גיל עצמות מעל 15 שנים בבנים ומעל 13 שנים בבנות (השלימו יותר מ-95 אחוז מגדילתם)
+:*[[הערכת גיל העצמות - Assessment of skeletal maturity|גיל עצמות]] מעל 15 שנים בבנים ומעל 13 שנים בבנות (השלימו יותר מ-95 אחוז מגדילתם)
 :*ילד/נער צעיר מ-16 שנים ינותח '''בכפוף לאישור ועדת חריגים'''.
 :'''הערה''': ניתוח ילדים הצעירים מגיל 16 יבוצע '''אך ורק''' במקרים ייחודיים בהם הסיכון הבריאותי המיידי גדול באופן משמעותי מהסיכון הכרוך בפרוצדורה הכירורגית בגיל צעיר על פי הערכת הצוות הרב מקצועי ובאישור ועדת חריגים המוגדרת במסמך זה.
 *;השמנה משמעותית:
-:*50 < BMI ק"ג פר מ"ר עם סיבוכי השמנה קלים (ראו נספח מספר 1 לחוזר זה)
+:*50 < BMI {{כ}}([[Body Mass Index]]) קילוגרם למטר בריבוע עם סיבוכי השמנה קלים (ראו נספח מספר 1 לחוזר זה)
-:*40 < BMI ק"ג פר מ"ר עם סיבוכי השמנה קשים (ראו נספח מספר 1 לחוזר זה)
+:*40 < BMI קילוגרם למטר בריבוע עם סיבוכי השמנה קשים (ראו נספח מספר 1 לחוזר זה)
 *;הוכחה ותיעוד להשתתפות בתוכנית מאורגנת לירידה במשקל:
-:יש לוודא כי הילד ומשפחתו לקחו חלק בתכנית לירידה במשקל במרכז הבריאטרי במשך 6 חודשים לפחות.
+:יש לוודא כי הילד ומשפחתו לקחו חלק בתוכנית ל[[ירידה במשקל]] במרכז הבריאטרי במשך 6 חודשים לפחות.
 *;הערכה רב מקצועית:
-:*הערכה של מטופל והוריו תבוצע במרכז בריאטרי ע"י צוות רב תחומי (הצוות יכלול לפחות את בעלי המקצוע כפי שיפורט בהמשך בחוזר זה)
+:*הערכה של מטופל והוריו תבוצע במרכז בריאטרי על ידי צוות רב תחומי (הצוות יכלול לפחות את בעלי המקצוע כפי שיפורט בהמשך בחוזר זה)
 :*הוכחת מחויבות למעקב רפואי ופסיכותרפי לפני ואחרי הניתוח ובכלל זה תיעוד של הענות תקינה לפחות במשך 6 חודשים לפני הניתוח
 :*התרשמות כי צפויה יכולת התמדה והענות ל[[מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים#פרק 3 - טיפול תזונתי לאחר ניתוחים בריאטריים|הנחיות התזונתיות לאחר הניתוח]]
-:*הוכחת יכולת להבין את משמעות הניתוח ולקבל החלטה מודעת ומושכלת לבצעו. על מועמד/ת לניתוח לחתום על [[הסכמה מדעת לטיפול רפואי - Medical informed consent|טופס הסכמה מדעת]]  המותאם לגילו (בנוסף להחתמת ההורים)
+:*הוכחת יכולת להבין את משמעות הניתוח ולקבל החלטה מודעת ומושכלת לבצעו. על מועמד/ת לניתוח לחתום על [[הסכמה מדעת לטיפול רפואי - Medical informed consent|טופס הסכמה מדעת]] המותאם לגילו (בנוסף להחתמת ההורים)
 :*נוכחות סביבה משפחתית תומכת
-:*על המועמד ומשפחתו להראות מעורבות משפחתית פעילה ובכלל זה: יכולת לבצע שינוי בהרגלי חיים של המטופל ומשפחתו ([[פעילות גופנית]], [[תזונה]] וכדומה); יכולת לבצע ניטור אכילה על פי תפריט של המטופל ושל הוריו; הענות להמלצות רפואיות טרם הניתוח (נטילת ויטמינים, תרופות, שימוש ב- CPAP) ויכולת המתבגר להתמודד
+:*על המועמד ומשפחתו להראות מעורבות משפחתית פעילה ובכלל זה: יכולת לבצע שינוי בהרגלי חיים של המטופל ומשפחתו ([[פעילות גופנית]], [[תזונה]] וכדומה); יכולת לבצע ניטור אכילה על פי תפריט של המטופל ושל הוריו; הענות להמלצות רפואיות טרם הניתוח [נטילת [[ויטמינים]], תרופות, שימוש ב-Continous Positive Airway Pressure) [[CPAP]])] ויכולת המתבגר להתמודד
 :*יש לוודא תיעוד של לפחות 8 ביקורים המתעדים מפגש עם הצוות הרב תחומי של המרכז
 :*על כל חבר בצוות הרב תחומי להעריך מוכנות לניתוח (על פי תחום התמחותו) רפואית, נפשית, תזונתית ולתעדה ברשומה
 *;וועדת אישורים מיוחדים
 :תכלול כירורג, רופא ילדים העוסק בהשמנת ילדים, דיאטנית ילדים ונוער ופסיכיאטר ילדים. הוועדה תמונה על ידי מנהל רפואה במשרד הבריאות מדי שלוש שנים לצורך בחינת התאמת ילדים צעירים מגיל 16 שנים לניתוח בריאטרי. מתפקידיה יהיה לבחון את מוכנות הילד לעבור את הניתוח ובכלל זה מידת בשלותו והיענותו לקראת ההליך על סמך חוות דעת כתובה של כל חברי המרכז הבריאטרי המפנה.
 *;דרישות חובה ממרכזים המבצעים ניתוחים בריאטריים בילדים ונוער
 :ככלל, דרישות החובה ממרכזים בריאטריים המבצעים ניתוחים בילדים ונוער יהיו זהות ל[[קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטרים במבוגרים - חוזר משרד הבריאות|דרישות המרכזים המבצעים ניתוחים במבוגרים כמפורט בחוזרנו בנושא (33/2013)]] בהבדל אחד שמרכזים בריאטריים לילדים נדרשים להראות ניסיון מצטבר של לפחות 30 ניתוחים בילדים עד גיל 18 על מנת לקבל הכרה פורמלית.
 *;צוות רב תחומי:
-:במרכז לניתוחים בריאטריים לילדים ונוער יהיה צוות רב תחומי המתמחה בטיפול בהשמנת יתר חולנית בגיל הילדות ובסיבוכיה וזאת לצורך קיום הערכה טרום ניתוחית ומעקב בתר ניתוחי משותפים. קיום צוות רב תחומי זה במרכז הינו תנאי בסיס להכרה במרכז. :צוות זה יכלול '''לכל הפחות''' (בנוסף לכירורג מומחה בתחום):
+:במרכז לניתוחים בריאטריים לילדים ונוער יהיה צוות רב תחומי המתמחה בטיפול בהשמנת יתר חולנית בגיל הילדות ובסיבוכיה וזאת לצורך קיום הערכה טרום ניתוחית ומעקב בתר ניתוחי משותפים. קיום צוות רב תחומי זה במרכז הוא תנאי בסיס להכרה במרכז. צוות זה יכלול '''לכל הפחות''' (בנוסף לכירורג מומחה בתחום):
 :* דיאטנית שהוכשרה לטיפול בילדים ונוער המועמדים לניתוח בריאטרי
 :* פסיכיאטר ילדים
 :*רופא ילדים העוסק בתחום ההשמנה
-:*פסיכולוג / עו"ס בעל נסיון בטיפול בהשמנת יתר או בהפרעות אכילה של ילדים
+:*פסיכולוג/עובד סוציאלי בעל ניסיון בטיפול בהשמנת יתר או ב[[הפרעות אכילה]] של ילדים
 :*שירותים נלווים:
-::*יחידה לטיפול מוגבר או יחידה לטיפול נמרץ ילדים;
+::*יחידה לטיפול מוגבר או יחידה לטיפול נמרץ ילדים
-::*מחלקת דימות הכוללת, CT, צילום וושט קיבה ורדיולוגיה פולשנית.
+::*מחלקת דימות הכוללת [[CT]] {{כ}}(Computer Tomography), צילום וושט קיבה ו[[רדיולוגיה פולשנית]].
 :*;המרכז יתחייב להעביר נתוני ניתוחים למרכז הלאומי לבקרת מחלות כמפורט בהמשך.
@@ שורה 63: / שורה 55: @@
 מטרת ההערכה הטרום ניתוחית היא הכנת המטופל ומשפחתו באופן מיטבי לטיפול הכירורגי בהשמנה ולהשלכותיו השונות, לרבות התאמת סוג הניתוח למטופל בהתאם למשקלו, מחלות הרקע שלו, הרגלי האכילה שלו והתנהגותו.
 *בדיקות קליניות, דימות ובדיקות מעבדה שחובה לבצע כחלק מההערכה הטרום ניתוחית של מטופל צעיר מגיל 18 שנים בטרם התקבלה ההחלטה על הניתוח:
-:*ספירת דם ותפקודי קרישה;
+:*[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת דם]] ו[[תפקודי קרישה]]
-:*רמת גלוקוז בצום ורמת HbA1c ;
+:*רמת [[גלוקוזה - Glucose|גלוקוז]] בצום ורמת [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|HbA1c]]
-:*פרופיל שומנים בדם;
+:*פרופיל [[שומנים בדם|שומנים]] בדם
-:*בירור אנדוקריני רלבנטי לפי הצורך;
+:*בירור אנדוקריני רלוונטי לפי הצורך
-:*הערכה קלינית של רופא ילדים / משפחה / פנימאי, מומחה העוסק בהשמנה;
+:*הערכה קלינית של רופא ילדים/משפחה/פנימאי, מומחה העוסק בהשמנה
-:*תפקודי כבד וכליות;
+:*[[תפקודי כבד]] ו[[תפקודי כליות|כליות]]
-:*צילום ושט קיבה/גסטרוסקופיה;
+:*צילום ושט קיבה/גסטרוסקופיה
-:*US בטן עליונה כולל סקירת כיס מרה;
+:*US {{כ}}([[Ultrasound]]) בטן עליונה כולל סקירת כיס מרה
-:*בדיקת רמות ויטמינים: פריטין, ברזל, חומצה פולית, טרנספרין, ויטמין B12 וויטמין D.
+:*בדיקת רמות [[ויטמינים]]: [[פריטין - Ferritin|פריטין]], [[ברזל בדם|ברזל]], [[חומצה פולית - folic acid|חומצה פולית]], [[טרנספרין - Transferrin|טרנספרין]], [[ויטמין - Vitamin - B12|ויטמין B<sub>12</sub>]] ו[[ויטמין D]]
-:*צילום כף יד להערכת גיל עצמות.
+:*צילום כף יד ל[[הערכת גיל העצמות - Assessment of skeletal maturity|הערכת גיל עצמות]]
-:הערכת הסיכון הניתוחי תכלול בדיקות נוספות הנדרשות בהתאם למצב בריאות המועמד וסוג הניתוח המוצע ולפי שיקול דעת הצוות הרב תחומי.
+:הערכת הסיכון הניתוחי תכלול בדיקות נוספות הנדרשות בהתאם למצב בריאות המועמד וסוג הניתוח המוצע ולפי שיקול דעת הצוות הרב תחומי
 *הערכה תזונתית טרום ניתוחית תתבצע על ידי דיאטנית בעלת ניסיון בתחום הבריאטריה בילדים.
 :ההערכה תתייחס ותתעד את המשתנים הבאים:
-:*אפיון דפוסי אכילה אצל הנבדק ומשפחתו;
+:*אפיון דפוסי אכילה אצל הנבדק ומשפחתו
-:*רמת מוכנות לשינוי;
+:*רמת מוכנות לשינוי
-:*ניסיונות דיאטה בעבר וסיבות לכישלון;
+:*ניסיונות דיאטה בעבר וסיבות לכישלון
-:*הכנה ותיאום ציפיות מהניתוח;
+:*הכנה ותיאום ציפיות מהניתוח
-:*מתן מידע על השלבים לפני ואחרי הניתוח;
+:*מתן מידע על השלבים לפני ואחרי הניתוח
-:*הסבר על חשיבות המעקב לאחר הניתוח;
+:*הסבר על חשיבות המעקב לאחר הניתוח
-:*הדרכה לדיאטה דלת פחמימות ונטילת תוסף מולטיויטמין כ-3 שבועות לפני הניתוח;
+:*הדרכה ל[[דיאטה|דיאטה דלת פחמימות]] ונטילת תוסף [[ויטמינים|מולטיויטמין]] כ-3 שבועות לפני הניתוח
-:*תיקון חסרים תזונתיים (וויטמינים מינרלים).
+:*תיקון חסרים תזונתיים (וויטמינים מינרלים)
+*הערכה פסיכולוגית ופסיכוסוציאלית תתבצע על ידי פסיכולוג/עובד סוציאלי ו/או פסיכיאטר ילדים בעלי ניסיון בטיפול בהשמנת יתר בילדים. ההערכה תבחן את מידת מוכנות המועמד לניתוח, לשנוי אורח חייו ותזונתו, נכונותו להתחייב להיות במעקב קבוע לאחר הניתוח והאם קיימת פתולוגיה פסיכיאטרית אשר עלולה להחמיר בעקבות הניתוח או להשפיע על תוצאותיו
-*הערכה פסיכולוגית ופסיכוסוציאלית תתבצע על ידי פסיכולוג/עו"ס ו/או פסיכיאטר ילדים בעלי ניסיון בטיפול בהשמנת יתר בילדים. ההערכה תבחן את מידת מוכנות המועמד לניתוח, לשנוי אורח חייו ותזונתו, נכונותו להתחייב להיות במעקב קבוע לאחר הניתוח והאם קיימת פתולוגיה פסיכיאטרית אשר עלולה להחמיר בעקבות הניתוח או להשפיע על תוצאותיו.
+*במקרה בו התעורר חשד שהמטופל סובל מהפרעה פסיכיאטרית או נמצא בסיכון, דרושה הערכה פסיכיאטרית של ילדים ונוער כחלק מההערכה הכוללנית
-*במקרה בו התעורר חשד שהמטופל סובל מהפרעה פסיכיאטרית או נמצא בסיכון, דרושה הערכה פסיכיאטרית של ילדים ונוער כחלק מההערכה הכוללנית.
 ==מעקב בתר ניתוחי==
@@ שורה 95: / שורה 84: @@
 המעקב יכלול:
 *ביקורת כירורגית
-*יעוץ, הדרכה ומעקב דיאטנית המנוסה בתחום הניתוחים הבריאטרים:
+*ייעוץ, הדרכה ומעקב דיאטנית המנוסה בתחום הניתוחים הבריאטרים:
-:לפחות 6 מפגשים פרטניים בשנה, בהם המטופל ומשפחתו יקבלו הדרכה באשר להסתגלות לתזונה שלאחר הניתוח ועצות לאימוץ אורח חיים בריא.
+:לפחות 6 מפגשים פרטניים בשנה, בהם המטופל ומשפחתו יקבלו הדרכה באשר להסתגלות לתזונה שלאחר הניתוח ועצות לאימוץ [[אורח חיים בריא - כלים מעשיים ליצירת שינוי התנהגותי - Healthy lifestyle - tools for creating a behavioral change|אורח חיים בריא]]
-*מעקב פסיכיאטר / פסיכולוג / עו"ס על פי הצורך, באופן פרטני
+*מעקב פסיכיאטר/פסיכולוג/עובד סוציאלי על פי הצורך, באופן פרטני
-*מעקב רופא ילדים / רופא משפחה שלוש פעמים בשנה למשך שנתיים וביצוע בדיקות תקופתיות נדרשות על פי הצורך, ובכלל זה:
+*מעקב רופא ילדים/רופא משפחה שלוש פעמים בשנה למשך שנתיים וביצוע בדיקות תקופתיות נדרשות על פי הצורך, ובכלל זה:
-:*מעקב סכרת, רמות ליפידים וצפיפות עצם - בעיקר לאחר מעקף
+:*מעקב [[סוכרת|סכרת]], רמות [[ליפידים בסכרת|ליפידים]] ו[[בדיקה לצפיפות העצם - Bone mineral density test|צפיפות עצם]] - בעיקר לאחר מעקף
-:*מעקב אחר חסרים תזונתיים, כולל רמות ויטמין D, ויטמין B12, חומצה פולית ברזל ופריטין, המוגלובין, טיאמין ( B1 ) טרנספרין
+:*מעקב אחר חסרים תזונתיים, כולל רמות ויטמין D, ויטמין B<sub>12</sub>, חומצה פולית ברזל ופריטין, [[המוגלובין]], טיאמין ([[ויטמין - Vitamin - B1|Vitamin B1]]), טרנספרין
-:* יעוץ והדרכה בנושא סוג ותדירות הפעילות הגופנית המתאימה לאחר הניתוח
+:* ייעוץ והדרכה בנושא סוג ותדירות ה[[פעילות גופנית|פעילות הגופנית]] המתאימה לאחר הניתוח
 ==בקרת איכות==
@@ שורה 107: / שורה 96: @@
 ==הקמת מסד נתונים לאומי לניתוחים בריאטרים (רשם)==
-*משרד הבריאות הקים מסד נתונים לאומי לניתוחים בריאטרים בישראל (להלן: רשם), שמאפשר מעקב אחר הטיפול במנותחים ותוצאות. מסד זה מרכז נתונים על כל הניתוחים הבריאטרים המבוצעים בישראל בכל המסגרות (בתי חולים ציבוריים ופרטיים) ובכל צורות המימון (קופת חולים, שב"ן, ביטוח פרטי, תשלום פרטי וכד׳).
+*משרד הבריאות הקים מסד נתונים לאומי לניתוחים בריאטרים בישראל (להלן: רשם), שמאפשר מעקב אחר הטיפול במנותחים ותוצאות. מסד זה מרכז נתונים על כל הניתוחים הבריאטרים המבוצעים בישראל בכל המסגרות (בתי חולים ציבוריים ופרטיים) ובכל צורות המימון (קופת חולים, שירותי בריאות נוספים, ביטוח פרטי, תשלום פרטי וכדומה)
-*מסד הנתונים פועל במרכז הלאומי לבקרת מחלות מכוח הוראות סעיף 29 א׳ לפקודת בריאות העם 1940 ומשמש אמצעי לבקרת איכות והפעילות הרפואית בתחום זה בישראל.
+*מסד הנתונים פועל במרכז הלאומי לבקרת מחלות מכוח הוראות סעיף 29 א׳ לפקודת בריאות העם 1940 ומשמש אמצעי לבקרת איכות והפעילות הרפואית בתחום זה בישראל
-*הדיווח על המטופלים יהיה מזוהה, וייעשה באמצעות מילוי טופס ייעודי (נספח 2) בעת האישפוז ואחרכך לאחר חצי שנה, שנה ושנתיים.
+*הדיווח על המטופלים יהיה מזוהה, וייעשה באמצעות מילוי טופס ייעודי (נספח 2) בעת האשפוז ואחר כך לאחר חצי שנה, שנה ושנתיים.
 :העברת השאלונים תעשה באחת משתי האפשרויות שלהלן:
-:*שאלונים ממוחשבים יועברו באמצעות כספת וירטואלית למרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות.
+:*שאלונים ממוחשבים יועברו באמצעות כספת וירטואלית למרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות
-:*שאלונים שאינם ממוחשבים יועברו למרכז הלאומי לבקרת מחלות, מכון גרטנר, תל השומר, טלפון: 7371500 03.
+:*שאלונים שאינם ממוחשבים יועברו למרכז הלאומי לבקרת מחלות, מכון גרטנר, תל השומר, טלפון: 7371500 03
 *מועד תחילת הדיווח לרשם הלאומי - 1.10.2017
-:על בתי החולים למלא טופס דיווח (טופס מספר 1 בנספח ב) עבור כל מטופל שעבר ניתוח בריאטרי במוסדם.
+:על בתי החולים למלא טופס דיווח (טופס מספר 1 בנספח ב') עבור כל מטופל שעבר ניתוח בריאטרי במוסדם
-*נתוני הרשם ישמשו לצורך הערכה שוטפת של המדיניות הבאה לידי ביטוי בהוראות חוזר זה ובכלל זה ישמשו לביצוע הערכה מחודשת, שנתיים מיום כניסתו לתוקף.
+*נתוני הרשם ישמשו לצורך הערכה שוטפת של המדיניות הבאה לידי ביטוי בהוראות חוזר זה ובכלל זה ישמשו לביצוע הערכה מחודשת, שנתיים מיום כניסתו לתוקף
 ==הכרה במרכז בריאטרי==
-*ניתוחים בריאטרים בילדים יבוצעו אך ורק במרכזים בריאטרים מוכרים על ידי משרד הבריאות (ציבוריים או פרטיים).
+*ניתוחים בריאטרים בילדים יבוצעו אך ורק במרכזים בריאטרים מוכרים על ידי משרד הבריאות (ציבוריים או פרטיים)
-*מרכז בריאטרי לילדים יידרש לעמוד בכל דרישות חוזר זה כולל דיווח לרשם הלאומי במועדים שנקבעו בחוזר.
+*מרכז בריאטרי לילדים יידרש לעמוד בכל דרישות חוזר זה כולל דיווח לרשם הלאומי במועדים שנקבעו בחוזר
-*מרכז בריאטרי לילדים קיים, בו מבוצעים ניתוחים העומד בדרישות חוזר זה, יגיש בקשה להכרה כמרכז בריאטרי לילדים תוך פירוט עמידה בדרישות חוזר זה.
+*מרכז בריאטרי לילדים קיים, בו מבוצעים ניתוחים העומד בדרישות חוזר זה, יגיש בקשה להכרה כמרכז בריאטרי לילדים תוך פירוט עמידה בדרישות חוזר זה
-*מנהל רפואה יבצע בקרות במרכזים הבריאטרים לבדיקת עמידה בדרישות חוזר זה.
+*מנהל רפואה יבצע בקרות במרכזים הבריאטרים לבדיקת עמידה בדרישות חוזר זה
-*הכרה במרכז בריאטרי לילדים תינתן לתקופה של שלוש שנים.
+*הכרה במרכז בריאטרי לילדים תינתן לתקופה של שלוש שנים
-*תהליך הכרה במרכז חדש: בית החולים יצהיר על כוונתו להקים מרכז בריאטרי לילדים, יקבל אורכה של שנתיים להערכות לקיום תנאי חוזר זה. כתנאי לאישור הבקשה ייבדק אופן ושיעור הדיווח לרשם.
+*תהליך הכרה במרכז חדש: בית החולים יצהיר על כוונתו להקים מרכז בריאטרי לילדים, יקבל אורכה של שנתיים להערכות לקיום תנאי חוזר זה. כתנאי לאישור הבקשה ייבדק אופן ושיעור הדיווח לרשם
-:הדיווח לרשם במרכז מתהווה יהיה מיידי ולא עם תום תקופת האורכה של השנתיים.
+:הדיווח לרשם במרכז מתהווה יהיה מיידי ולא עם תום תקופת האורכה של השנתיים
-*מרכז שלא יעמוד בדרישות חוזר זה, ההכרה בו וביכולתו לבצע ניתוחים בריאטרים בילדים תישלל.
+*מרכז שלא יעמוד בדרישות חוזר זה, ההכרה בו וביכולתו לבצע ניתוחים בריאטרים בילדים תישלל
 הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.
@@ שורה 131: / שורה 120: @@
 ב ב ר כ ה,
-ד"ר ורד עזרא
+ד"ר ורד עזרא,
-ראש מינהל הרפואה
+ראש מינהל הרפואה.
 ==נספח מספר 1 - הגדרת סיבוכי השמנה לצורך ניתוחים בריאטריים בחולים צעירים מגיל 18 שנים==
 *סיבוכי השמנה קשים:
 :*[[סוכרת מסוג 2]]
 :*[[כבד שומני]] דלקתי (Steatohepatitis) לא אלכוהולי '''המוכח רק בביופסיה'''
-:*[[הפרעת שינה]] חסימתית משמעותית (Obstructive Sleep Apnea ,OSA). ההפרעת שינה משמעותית כ-15 < AHI{{כ}} (Apnea–Hypopnea Index) לשעה בבדיקת פוליסומנוגראפיה
+:*[[הפרעת שינה]] חסימתית משמעותית (Obstructive Sleep Apnea {{כ}},OSA). ההפרעת שינה משמעותית כ-15 < AHI{{כ}} (Apnea–Hypopnea Index) לשעה בבדיקת פוליסומנוגראפיה
 :*[[פסאודטומור צרברי - Pseudotumor cerebri|פסאודטומור צרברי]] הנובע ממשקל יתר
 *סיבוכי השמנה קלים:
 :*[[יתר לחץ דם]]
-:*[[דיסליפידמיה]] מעל 150 מ"ג / ד"ל
+:*[[דיסליפידמיה]] מעל 150 מיליגרם/דציליטר
 :*הפרעה משמעותית בתפקוד יומיומי - כולל בעיות מפרקים
 :*זיהומים חוזרים בקפלי עור
@@ שורה 151: / שורה 138: @@
 :*פגיעות מפרקים הקשורות לעודף משקל ומגבילות [[פעילות גופנית]] סדירה
 :*הפרעה פסיכיאטרית הקשורה למצב הגופני
-:*[[החזר ושטי|רפלוקס גסטרו-אזופגיאלי]] (GERD) בחומרה בינונית ומעלה
+:*[[החזר ושטי|רפלוקס גסטרו-אזופגיאלי]] (GERD, GastroEsophageal Reflex Disease) בחומרה בינונית ומעלה
-:*[[PCOS]]
+:*[[PCOS]] {{כ}}(Polycystic Ovary Syndrome)
 ==נספח 2 - טפסי הרשם הלאומי==
 ;הטפסים המלאים יועברו יחד עם הטפסים/הקבצים של רשם בריאטרי מבוגרים.
-;שאלון רישום ניתוח בריאטרי
+===שאלון רישום ניתוח בריאטרי===
-;חלק א' - מצב טרום ניתוחי - (ימולא על ידי ההורה בשיתוף עם החולה הקטין
+;חלק א' - מצב טרום ניתוחי - (ימולא על ידי ההורה בשיתוף עם החולה הקטין):
 [[קובץ:Adolescent bariatric1.png|מרכז|600 פיקסלים]]
@@ שורה 165: / שורה 152: @@
 [[קובץ:Adolescent bariatric2.png|מרכז|600 פיקסלים]]
-;חלק ב' - מידע רפואי (ימולא ע"י הרופא)
+;חלק ב' - מידע רפואי (ימולא על ידי הרופא)
 [[קובץ:Adolescent bariatric3.png|מרכז|600 פיקסלים]]
@@ שורה 181: / שורה 168: @@
 [[קובץ:Adolescent bariatric8.png|מרכז|600 פיקסלים]]
-סיבוכים עד השחרור
+סיבוכים עד השחרור:
 [[קובץ:Adolescent bariatric9.png|מרכז|600 פיקסלים]]
@@ שורה 187: / שורה 174: @@
 [[קובץ:Adolescent bariatric10.png|מרכז|600 פיקסלים]]
-שאלון מעקב לאחר ניתוח בריאטרי (ימולא על ידי ההורה בשיתוף עם החולה הקטין במרכז המנתח)
+===שאלון מעקב לאחר ניתוח בריאטרי (ימולא על ידי ההורה בשיתוף עם החולה הקטין במרכז המנתח)===
 [[קובץ:Adolescent bariatric11.png|מרכז|600 פיקסלים]]
@@ שורה 197: / שורה 183: @@
 [[קובץ:Adolescent bariatric13.png|מרכז|600 פיקסלים]]
-מידע רפואי
+מידע רפואי:
 [[קובץ:Adolescent bariatric14.png|מרכז|600 פיקסלים]]
@@ שורה 207: / שורה 193: @@
 [[קובץ:Adolescent bariatric17.png|מרכז|600 פיקסלים]]
-חלק ב' - מידע רפואי (ימולא ע"י הרופא)
+חלק ב' - מידע רפואי (ימולא על ידי הרופא):
 [[קובץ:Adolescent bariatric18.png|מרכז|600 פיקסלים]]
-מחלות כרוניות- (אינדיקציה לניתוח) האם סובל מ: (סמן את האבחנות הפעילות בטבלה הבאה)
+מחלות כרוניות (אינדיקציה לניתוח) האם סובל מ: (סמן את האבחנות הפעילות בטבלה הבאה):
 [[קובץ:Adolescent bariatric19.png|מרכז|600 פיקסלים]]
@@ שורה 223: / שורה 209: @@
 [[קובץ:Adolescent bariatric23.png|מרכז|600 פיקסלים]]
-שאלון מעקב לאחר ניתוח בריאטרי (ימולא על ידי ההורה בשיתוף עם החולה הקטין)
+שאלון מעקב לאחר ניתוח בריאטרי (ימולא על ידי ההורה בשיתוף עם החולה הקטין):
 [[קובץ:Adolescent bariatric24.png|מרכז|600 פיקסלים]]
@@ שורה 239: / שורה 225: @@
 [[קובץ:Adolescent bariatric29.png|מרכז|600 פיקסלים]]
-תודה על שהקדשת מזמנך לענות על השאלון
+תודה על שהקדשת מזמנך לענות על השאלון.
 [[קובץ:Adolescent bariatric30.png|מרכז|600 פיקסלים]]
 [[קטגוריה: חוזרי משרד הבריאות]]