הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי - מניעתה והטיפול בה - Cerebrovascular disease in the diabetic patient"

גרסה אחרונה מ־06:25, 10 באוגוסט 2023

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

תוכן עניינים > פרק #5.1: המדריך לטיפול בסוכרת - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי - מניעתה והטיפול בה - Cerebrovascular disease in the diabetic patient

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

סוכרת מהווה בעיה רפואית קשה וחמורה שהגיעה לממדי מגפה במאה ה-21. קיים קשר בין מחלת הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולרים כמעט בכל איברי הגוף. הסיבוכים הווסקולרים מתאפיינים בסיבוכים מיקרווסקולרים ומקרווסקולריים. סיבוכים מיקרווסקולרים הם נוירופתיה, נפרופתיה, רטינופתיה ואוטמים לקונרים במוח. סיבוכים מיקרווסקולרים אינם מושפעים מגורמי סיכון וסקולריים אחרים והם ייחודיים לסוכרת.

סיבוכים מאקרווסקולרים נובעים משינויים טרשתיים בעורקי הגוף: הגפיים, התרדמה, קורונריים ואינטרצרבלריים. סוכרת, יתר לחץ דם, עישון ודיסליפידמיה מהווים את גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות טרשת עורקים בכלל ושבץ מוח בפרט. מחקרים אחרונים הראו קשר חזק בין סוכרת (בעיקר מסוג 2) לבין שבץ מוח בצעירים (בגילאי 49-25)^[1]. בעקבות טרשת העורקים נוצר קריש בדופן כלי דם במוח, אשר חוסם אותו בהדרגה וגורם לאוטם מוחי, דהיינו לשבץ מוח איסכמי. טרשת של עורקי התרדמה בצוואר (קרוטיס) גורמת להיצרות החלל של כלי הדם ולירידה בזרימת הדם למוח. לעיתים נקרע חלק מהקריש, נשטף עם זרם הדם וגורם לתסחיף שסותם כלי רם מרוחק במוח וכתוצאה מכך מופיע אוטם מוחי. גם בחולים עם פרפור פרוזדורים מגבירה הסוכרת את הסיכון לתסחיפים במוח ב-40 אחוזים.

שבץ מוח מוגדר באופן מסורתי, בסיבוך מאקרווסקולרי, אך קיימות עדויות העולות ונחקרות לגבי פגיעה מיקרווסקולרית בעורקי המח, המתאפיינת בשינויים הנראים בסיבוכים מיקרווסקולריים כמו ברטינופתיה. הפגיעה מתאפיינת בשביתת של העורקים, פגיעה בחדירות ה"מחסום דם מוח", שקיעת חומרים בדפנות כלי הדם הקטנים, היווצרות קולטראלים מרובים וכדומה. לממצאים אילו אין עדיין משמעות קלינית וטיפולית, אך בעתיד ככל הנראה תהיה^[2]. פגיעה סוכרתית מאופיינת גם בירידה קוגניטיבית משנית לאוטמים קטנים/לקונרים, שינוי בחלבונים בדם, שינוי בחומר הלבן וגורמים נוספים אשר חלקם עדיין בשלבי המחקר.

בפרק זה נדון בעיקר בקשר בין סוכרת לשבץ מוח. בפגיעה קוגניטיבית עקב סוכרת יעסוק פרק אחר.

לא ניתן להפריד לגמרי בין הפגיעות, כיוון שהפתולוגיות קורות במקביל ומשפיעות זו על זו, כך, לדוגמה, בבדיקות MRI (Magnetic Resonance Imaging) קיימת ירידה בפרפוזיה של המח באזורים האחראים על הזיכרון כמו באזורים טמפורלים ובהיפוקמפוס - אזורי מח הקשורים גם למחלת אלצהיימר^[3].

סוכרת ושבץ מוח

חולי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה ללקות בשבץ מוח.

שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת. 21.8 אחוזים מחולי הסוכרת לוקים בשבץ מוח לעומת 6.2 אחוזים בחולים ללא סוכרת. לחולי סוכרת שלקו בשבץ מוח, הסיכון ללקות בשבץ מוח נוסף גבוה פי 2 בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים^[4]. בנשים עם סוכרת שלקו בשבץ מוח התמותה גבוהה יותר והנכות הפיזית והמנטלית חמורה יותר מאשר בנשים ללא סוכרת שלקו בשבץ מוח. חולי סוכרת אשר לקו בשבץ מוח מועדים פי שלושה יותר לפתח הפרעות קוגניטיביות עקב האירוע מאשר הלא סוכרתיים. הועלתה השערה כי פגיעה ב"חומר הלבן" במוח הקיימת בחולי סוכרת גם מחוץ לאזור הנפגע בשבץ, מחמירה את הפגיעה הקוגניטיבית והפרוגנוזה לאחר שבץ^[5]. קיים קשר בחולי סוכרת בין גיל ואירועים מוחיים חוזרים לבין פגיעה בחומר הלבן (White matter hyperintensities), המשמש כסמן לפגיעה בכלי דם קטנים וידוע שקשור גם לירידה קוגניטיבית. גיל אינו גורם סיכון הפיך, אך מניעת אירועים חוזרים על ידי הפחתת גורמי סיכון היא אפשרית^[6]. הסיכון לשבץ מוח גבוה יותר גם בשלבים מוקדמים לאחר אבחון המחלה וככל שמשך מחלת הסוכרת ארוך יותר, עולה הסיכון ללקות בשבץ מוח, במיוחד בחולים צעירים^[7]. מחקר אפידמיולוגי שבוצע בארצות הברית על 3,298 נבדקים ללא היסטוריה של שבץ מוח בני 59 עד 79, ממוצא אתני שונה, הראה של-22 אחוזים מהנבדקים הייתה סוכרת בתחילת המחקר ו-10 אחוזים פיתחו סוכרת במהלך המחקר, אשר נמשך 9 שנים. במהלך המחקר אירעו 244 מקרי שבץ מוח איסכמי. החוקרים השוו את הסיכון של אנשים ללא סוכרת ללקות בשבץ מוח לאלה שחלו בסוכרת עד 5 שנים וקבוצה שלישית עד 10 שנים. ניתוח ממצאי המחקר העלה כי אכן אנשים עם סוכרת היו בסיכון גבוה יותר לפתח שבץ מוח וככל שהמטופל חולה יותר שנים במחלה הסוכרת, כך עולה הסיכון לשבץ ב-3 אחוזים לשנה. סיכון זה מחושב לאחר שקיזזו את גורמי הסיכון האחרים המשפיעים על היארעות שבץ מוח כמו עישון, גיל, פעילות גופנית, רקע של בעיות לחץ דם, בעיות לב וכולסטרול^[5]. לאחר ניתוח מעקפים קורונאריים, לחולי סוכרת יש סיכוי גבוה יותר לשבץ מוח גם בטווח הרחוק, ללא קשר לרמת איזון הסוכר וגורמי סיכון נוספים^[8].

קשר בין שבץ מוח ואיזון סוכר בדם

סביר להניח כי קיים קשר בין איזון סוכר לסיכון לשבץ מוח בחולי סוכרת, אך הקשר לא הוכח באופן ישיר או נבדק במחקרים עם מעקב לאורך תקופה ארוכה.

קיים קשר ישיר בין היארעות אירועים וסקולריים בחולי סוכרת לבין איזון רמת הסוכר. ככל שחולי הסוכרת מצליחים באיזון סוכרת טוב יותר, כך קטנים הסיכונים להתפתחות סיבוכים וסקולריים^[9]. עם זאת, לא נערכו מחקרים ייחודיים שבדקו את השפעת איזון הסוכרת על היארעות של שבץ מוח. לעומת זאת הוכח שרמות סוכר גבוהות לאורך זמן מעלות את הסיכונים להתפתחות סיבוכי הסוכרת המיקרווסקולרים. ב-1993 התפרסם המחקר הפרוספקטיבי DCCT‏ (Diabetic Control and Complication Trial) שעקב אחרי סיבוכים וסקולריים בצעירים חולי סוכרת התלויה באינסולין^[10]. בפעם הראשונה מאז גילוי האינסולין הוכח בצורה שאינה מותירה מקום לספק, שאיזון הדוק של סוכרת על ידי ארבע זריקות אינסולין ליום והבאת רמות הגלוקוז על פני היממה קרוב ככל האפשר לרמות בתחום הנורמה, תוך זהירות מהופעת התקפים של היפוגליקמיה, הביאו להפחתה של עד 50 אחוזים בסיבוכים מיקרווסקולרים. במחקר זה, שנעשה לאורך שמונה שנים, ההיארעות של שבץ מוח הייתה נמוכה: מקרה אחד בקבוצה שטופלה באופן אינטנסיבי ו-5 מקרים בקבוצה שטופלה באיזון מקובל.

הופיעו נתונים סותרים לגבי השפעת איזון המוכרת ואירועים מאקרווסקולרים בכלל ושבץ מוח בפרט. במחקר ACCORD‏ (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) נמצא שלא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בקבוצת חולי סוכרת מסוג 2, שטופלו אינטנסיבית בסוכרת עד לערכים של - 6 אחוזים > HbA1c, לעומת קבוצת חולים שטופלו טיפול סטנדרטי כשמטרת הטיפול הייתה לשמור על ערכי 7 אחוזים = HbA1c. בחולים שטופלו אינטנסיבית הייתה עליה באירועים קרריווסקולרים ועליה בתמותה מסיבות קרדיווסקולריות ולכן המחקר הופסק באמצע^[11], במחקר ADVANCE^[12] לא הראו ירידה באירועים וסקולריים לבביים או מוחים. בקבוצת חולים שטופלה אינטנסיבית. אין תמימות דעים האם איזון אינטסיבי של סוכרת מפחית את האירועים המאקרווסקולרים.

במטא-אנליזה של כל המחקרים הגדולים, שכללה 163,000 חולים שהשתתפו במחקרים בסוכרת מסוג 2 שבהם בצעו "איזון אינטנסיבי" של ערכי גלוקוז לעומת קבוצות שבהן בצעו "איזון סטנדרטי" של ערכי סוכר, לא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בין שתי הקבוצות אך הייתה ירידה של 15 אחוזים של אירועים קרדיווסקולרים בקבוצה עם האיזון האינטנסיבי של גלוקוז ללא עלייה בתמותה^[13].

מחקר שהצליח להראות את השינוי הוא ה-EMPA-REG OUTCOME study. מחקר זה אשר הראה ירידה בתמותה קרדיווסקולרית בחולי סוכרת בסיכון גבוה המטופלים ב-Empagliflozin - SGLT2 inhibitor. באופן פרדוקסלי הייתה עלייה קלה ולא משמעותית בשבץ מוח, אך ירידה משמעותית בתמותה וההבדל בין התרופה לפלצבו נראה בשלב מוקדם של הטיפול. מקור הירידה בתמותה הוא ככל הנראה לא בשל ההשפעות המטאבוליות של התרופה, אלא ההשפעות ההמודינאמיות: ירידה בלחץ הדם, האפקט המשתן של התרופה וירידה בנפח החוץ תאי, ירידה באלסטיות של כלי הדם ובאפקט הסימפתטי^[14]^[15]^[16]. מחקרים נוספים לא הראו יתרון של קבוצה זו במניעת שבץ מוח בחולי סוכרת^[17]^[18].

טיפול ב-Liraglutide מקבוצת Glucagon-like peptide 1 analogue במטופלים עם סוכרת וסיכון גבוה לאירוע לבבי הראה ירידה בתמותה מכל סיבה כולל שבץ מוח, אך לא הראה ירידה סטטיסטית בשכיחות של שבץ מוח^[19], לעומתו מתן Semaglutide לא הראה ירידה בתמותה אך הראה ירידה בשכיחות שבץ ב-39 אחוזים.

שבץ מוח בשלבים טרום סוכרתיים (Prediabetes)

הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים.

ב-Atherosclerosis Risk in Community Study) ARIC study) נמצא קשר ישיר בין שכיחות של שבץ מוח לבין ערכי HbA1c בחולים טרום סוכרתים. הסיכון לפתח שבץ מוח היה פי 2 כאשר ערכי HbA1c היו בין 6 ל-6.5 אחוזים^[12]. לא ברור מהו הגורם הישיר לפגיעה הווסקולרית במוח במצבים אלה. העמידות לאינסולין וההמוגלובין המסוכרר המוגבר, פוגעים בתפקוד של תאי האנדותל ומהווים גורם סיכון בלתי תלוי להאצה של תהליך טרשתי בעורקים תוך מוחיים^[20]. במחקר Insulin Resistance Intervention after Stroke) IRIS) נראה שבמטופלים עם עמידות לאינסולין (חולי טרום סוכרת, לא סוכרתיים) עם אוטם לבבי או שבץ מוח המטופלים ב-Pioglitazone, המשפר עמידות לאינסולין, יש ירידה בשכיחות שבץ מוח ואוטם לבבי חתר וירידה בהתפתחות סוכרת. ניתן לשקול את הטיפול בחולים אלו אך יש לקחת בחשבון את תופעות הלוואי של התרופה: עלייה במשקל, בצקת, אי ספיקת לב, שברים וממאירות של כיס השתן^[21]^[22].

איזון גורמי סיכון וסקולריים אחרים בסוכרת

סוכרת מסוג 2 מופיעה בדרך כלל כחלק מ"הסינדרום המטבולי" הכולל יתר לחץ דם, השמנה ורמת שומנים לא בנורמה (ערכים גבוהים של LDL וערכים נמוכים של HDL). אנשים בעלי מספר גורמי סיכון מתוך סינדרום זה, נמצאים בסיכון גדול יותר ללקות בשבץ מוח^[23].

אף על פי שברוב החולים עם סוכרת לא מאוזנת קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים וסקולופתיים, רמות גלוקוז גבוהות הן גורם חשוב אבל כנראה לא היחיד להתפתחות סיבוכים אלה. גורמי סיכון וסקולריים נוספים, נטייה תורשתית וגורמים סביבתיים, משתתפים בתהליך הופעת הווסקולופתיה של כלי הדם הקטנים והגדולים. במחקר Steno2^[24] ערכו התערבות מולטיפקטורלית בשינוי אורח חיים, ירידה במשקל, איזון אגרסיבי של לחץ דם, סוכרת ודיסליפידמיה בחולים עם סוכרת מסוג 2 וצפו בירידה פי 2 באירועים וסקולריים. בנוסף, נראתה מגמת ירידה גם באירועים של שבץ מוח.

מנתונים אלה ניתן להסיק שיש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית את כל גורמי הסיכון הווסקולרים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח.

יתר לחץ דם

בחולי סוכרת מסוג 2 הסיכון לפגיעה קרדיווסקולרית עולה פי 2–3 בחולים עם יתר לחץ דם^[25].

על פי הנחיות החברה האירופאיות ליתר לחץ דם יש להתחיל טיפול כאשר לחץ הדם מעל 140/90, הטיפול אמור לכלול שינוי אורח חיים ובמידת הצורך טיפול תרופתי הכולל ACE‏ (Angiotensin-Converting Enzyme) או ARB‏ (Angiotensin II Receptor Blocker) בשילוב עם Thiazide או CCB (Calcium Channel Blocker). טיפול ב-SGLT2 מפחית גם ערכי לחץ דם בנוסף לרמות סוכר במיוחד בשילוב עם תרופות המיועדות להפחתת לחץ דם. ערך המטרה בטיפול נמוך מ-140/80 עם עדיפות לערך נמוך מ-130 סיסטולי, אם לא מתפתחות תופעות לוואי^[26].

ההנחיות האמריקאיות של ה-American Heart Association - AHA מחמירות מעט יותר וממליצות להתחיל טיפול או ACE, ARB, CCB כאשר ערכים מעל 130/80 וערכים מתחת ל-130/80 הם ערך המטרה. התרופות המומלצות הן דיזוטיאזיד, עם עדיפות ל-ACE או ARB במקרה של מיקרואלבומינוריה^[27].

ההנחיות הישראליות אמצו את ההנחיות העולמיות וממליצות על יעד ליתר לחץ דם לחולי סוכרת מתחת ל-130/80^[28]. ההמלצות מבוססות על מחקרים שהראו כי ירידה בלחץ דם מתחת ל-150/90 בחולים עם סוכרת ויתר לחץ דם מורידה את הסיבוכים הווסקולרים ומורידה תמותה ולא נמצאו מחקרים מבוססים המראים כי הורדה של לחץ דם לערכים נמוכים יותר מורידה את הסיכון והתמותה. המחקר היחיד שבדק השפעה של לחץ דם מתחת ל-140 לעומת 120 היה ACCORD-BP אשר לא הראה ירידה בתמותה קרדיוואסקולרית, אוטם לבבי או שבץ מוח לא פטאלי. גם במעקב לא היה הבדל למעט ירידה בשבץ מוח אשר הייתה קטנה (0.21 אחוז לשנה). הוחלט, כי אין מספיק עדויות על מנת להוריד לחץ דם לערכים כאלו^[29].

בנוסף היו מחקרים אשר הראו כי הורדת לחץ דם לערכים נמוכים יותר גרמה לפגיעה יותר מאשר לתועלת^[30]. ההנחיות הישראליות ממליצות על הפחתת לחץ דם גם לערכים נמוכים יותר אם אין תופעות לוואי, לחץ דם אורטוסטטי והמטופלים אינם קשישים^[28].

על פי ה-ADA ‏- American Diabetes Association ההמלצות הן הורדה של יתר לחץ דם מתחת ל-140/80 ובחולים צעירים, אם אפשר, לנסות לרדת ל-130/80. מבחינה תרופתית על פי המלצתם הטיפול צריך לכלול ACE inhibitors או ARB^[31].

מחקרים שבוצעו in vitro הראו כי טיפול ב-ARB מוריד שכיחות וחומרה של שבץ מוחי^[32] במחקר רטרוספקטיבי שבוצע בטיוואן הראו כי מטופלים עם יתר לחץ דם וסוכרת ידועה אשר טופלו ב-ARB היה 26 אחוזים פחות שבץ מוח מאלו שטופלו ב-ACE inhibitor. יכול להיות של-ARB יתרון בטיפול ביתר לחץ דם בחולי סוכרת למניעת שבץ, אך יש לקחת בחשבון שהמחקר בוצע בטאיוון על אוכלוסייה הומוגנית^[33].

דיסליפידמיה

דיסליפידמיה מגבירה פגיעה באנדותל של כלי הדם ואת הסיכון למחלה וסקולרית מוחית ולבבית בחולי סוכרת במיוחד. טיפול בכולסטרול ובסוכרת מוריד או מעכב את הסיכון^[34].

מטא-אנליזה של 8 מחקרים אקראיים שבדקה טיפול בסטטינים הראתה שסטטינים מורידים את הסיכון לשבץ מוח איסכמי בקבוצות שונות ובעיקר בחולי סוכרת^[35] באנליזה של מחקר שבדק מתן סימבסטטין 40 מיליגרם בחולי לב עם סוכרת מסוג 2 הייתה גם ירידה בשבץ מוח ב-28 אחוזים ובמחקר אחר שבדק חולי סוכרת ללא מחלת לב איסכמית, נמצא שמתן אטורבסטטין 10 מיליגרם הביא להורדה בשכיחות שבץ מוח ב-37 אחוזים, ללא קשר לערכי LDL. סטטינים, אם כך, מומלצים למניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוח בחולים עם סוכרת.

על פי ההנחיות האמריקאיות ובהתבסס על הנתונים הנזכרים למעלה קיים יתרון במתן סטטין לכל חולי סוכרת ללא קשר לרמות ה-LDL הנמדדות. יש לתת סטטין בעוצמה ובמינון הגבוה ביותר הנסבל. סטטין בעוצמה בינונית מומלץ לכל חולי סוכרת בעלי סיכון מחושב מתחת ל-7.5 אחוזים (10year ASCVD) וסטטין בעוצמה חזקה מומלץ לחולי סוכרת בעלי סיכון מחושב שווה או מעל 7.5 אחוזים^[36].

על פי המלצות ADA ערך המטרה של LDL הוא מתחת ל-100^[32].

מעכבי PCSK9 הוכחו כמורידי שכיחות של שבץ, לאו דווקא בחולי סוכרת.

טיפול באנטיאגרגנטים/אנטיקואגולנטים

במטא-אנליזה נמצא שלא היה יתרון למניעה ראשונית של שבץ מוח במקרה של טיפול באספירין בחולי סוכרת וטיפול באספירין בלבד לא נבדק במניעה שניונית. בחולי סוכרת עם סיכון גבוה לאירוע צרבווסקולרי (כמו יתר לחץ דם ו-HbA1c גבוה) נטילת אספירין חשוב למניעת האירועים^[37].

במחקר CAPRIE^[38] שבו השוו טיפול עם קלופידוגרל לעומת טיפול באספירין נמצא שבקבוצת החולים הסוכרתיים שקיבלו קלופידוגרל הסיכון היחסי להתפתחות שבץ מוח היה נמוך ב-13 אחוזים לעומת חולים שטופלו באספירין.

סוכרת מהווה גורם סיכון לתסחיף מוחי בחולים עם פרפור פרוזדורים, לכן, לחולים עם פרפור פרוזדורים וסוכרת יש יתרון בטיפול באנטיארגרגנטים או באנטיקואגולנטים למניעת תסחיף מוחי. הסיכון וההחלטה לגבי טיפול מחושבים בעזרת מדד ה-CHADS2 או CHADS-VAS2. ההחלטה לגבי טיפול נקבעת על פי מספר גורמי הסיכון ולקיחה בחשבון של הסיכון לדימום.

כאשר CHADS2 או CHADS-VAS2 הוא 2 ומעלה היתרון של נטילת אנטיקואגולציה במניעת שבץ מוח בדרך כלל גדול מהחסרון שבתופעת הלוואי העיקרית, שהיא דימום תוך מוחי^[39].

בערכים נמוכים יותר, כלומר, כשיש פחות גורמי סיכון או גורמים בעלי השפעה קטנה יותר, יש לשקול כל מקרה לגופו לגבי טיפול בכלל - אנטיאגרגנטים או אנטיקואגולנטים על פי גורם הסיכון עצמו והסיכוי לדימום^[40].

קיימת עדיפות לטיפול אנטיקואגולנטי באנטיקואגלונטים מקבוצת DOAC‏ (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) שבעבר נקראו NOAC‏ - Novel Oral Anti-Coagulant והיות שאינם חדשים שינו את שם הקבוצה ל-DOAC‏ (Direct Oral Anti-Coagulant) או (Target-Specific Oral Anti-Coagulant) TSOAC‏. העדיפות היא על פני שימוש בקומדין למי שיכול ליטול תרופות אילו.

על פי תוצאות 3 מטא-אנליזות לגבי התרופות החדשות והמעונים המומלצים (RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET AF) לשלוש התרופות החדשות יתרונות על פני קומדין: התרופות הראו ירידה באירועים מוחיים או השפעה זהה (תלוי בתרופה ובמינון), ירידה בדימומים תוך מוחיים ובחלקן ירידה בדימומים מאג׳וריים בכלל. בנוסף, קיים יתרון גם בהיבט של נוחות השימוש, אשר איננה צורכת ניטור והתאמה של התזונה.

החסרונות בשימוש בתרופות אילו הם הצורך בהתאמה לתפקוד כלייתי, המחיר והעובדה שהן תרופות חדשות יחסית ועדיין לא ידועות כל תופעות הלוואי^[41]^[42]^[43].

בין התרופות השונות עדיין לא קיימת העדפה והמתן הוא על פי העדפות המטפל והיכרותו עם התרופה והמטופל.

טיפול בהצרויות משמעותיות של עורקי התרדמה לא נבדק במחקרים מבוקרים בקבוצת חולי סוכרת בלבד. הגישה לטיפולים בהצרויות של עורקי התרדמה זהה לאוכלוסייה הלא סוכרתית.

שבץ מוחי חריף בחולי סוכרת

חולי סוכרת לא נכללו במחקרים המבוקרים שבעקבותיהם הוכנס הטיפול הטרומבוליטי בשבץ מוח חריף. לאחר שהחלו להשתמש בטיפול זה כטיפול מקובל בשבץ מוח חריף, ערכו רישום של כל חולי שבץ מוח שאושפזו בין השנים 2002–2009 והשוו את השפעת הסוכרת על ההחלמה משבץ מוח בחולים עם וללא טיפול טרומבוליטי. התוצאות הצביעו שלא הייתה אינטראקציה שלילית לסוכרת עם TPA (Tissue Plasminogen Activator) והשיפור הקליני היה משמעותי יותר בחולים שטופלו בטרומבוליזיס^[44] ולכן הטיפול בשבץ מוח חריף בחולי סוכרת זהה לזה של האוכלוסייה ללא סוכרת.

בביצוע רפרפוזיה בחולים המתקבלים עם היפרגליקמיה, קיים סיכון גבוה יותר לדימום תוך מוחי, אשר הוא אחד הסיבוכים המסוכנים של ביצוע רפרפוזיה^[45]. הסיכוי גבוה יותר ככל שרמות הסוכר גבוהות יותר, אך לא לגמרי ברור הקשר למשך וחומרת הסוכרת^[46].

קיים קשר בין היפרגליקמיה בזמן השלב החריף של שבץ המוח לבין השפעת השבץ. ב-Systematic review הראו שה-Relative risk לתמותה באשפוז או 30 יום לאחר השבץ הוא 3.3 בחולים עם היפרגליקמיה ללא סוכרת ידועה ו-2 בחולים עם היפרגליקמיה וסוכרת ידועה לעומת חולים נורמוגליקמיים^[47].

הקשר קיים בעיקר באוטמים גדולים ולא באוטמים לקונרים^[48] ומיוחס לעובדה כי היפרגליקמיה מורידה את הסיכוי לרפרפוזיה מחדש של ה-penumbra. אין הוכחות עדיין כי הורדה של הגלוקוז משפרה את ההוצאה כיוון שהורדה אינטנסיבית יכולה לגרום להיפוגליקמיות, הבעייתיות גם הן.

מתן חומצה ליפואית (אנטיאוקסידנט) לחולי סוכרת עם שבץ מוח חריף לאחר טיפול טרומבוליטי הראה תוצאים תפקודיים טובים יותר לעומת חולים סוכרתיים שלא טופלו בחומצה ליפואית. אוכלוסיית המחקר הייתה קטנה, אך כבר מתקיים מחקר על אוכלוסייה גדולה יותר וככל הנראה המרכיב הנוירופרוטקטיבי של חומצה ליפואית יכול להפחית את המוגבלות לאחר שבץ מוח בחולים סוכרתיים^[49].

סוכרת ותחלואה לאחר שבץ מוח

תחלואה ותמוהה בחולי סוכרת לאחר שבץ מוח גבוהה יותר מאשר בחולים ללא סוכרת לאחר שבץ מוח. אירועים של שבץ מוח גורמים לנזק בלתי הפיך לרקמת המוח ופוגעים ביכולות תפקודיות שונות כמו שפה, יכולת קוגניטיבית, זיכרון ותנועה. ככל שאירוע המוח משמעותי יותר, כך נפגמות יותר יכולות תפקודיות והתוצאה הסופית גרועה יותר. סוכרת גם פוגעת בכלי הדם הקטנים במוח וגורמת לאוטמים קטנים הנקראים אוטמים לקונרים (Lacune = אגם קטן), בחולי סוכרת קיימת שכיחות גבוהה יותר של "אוטמים שקטים". אם נוצרים אוטמים לקונרים מרובים במוח, עלול להתפתח שטיון (דמנציה), מעבר לאירוע המוח החד עם החסר הנוירולוגי והנכות שבאה בעקבותיו.

אלגוריתם טיפולי למניעת שבץ מוח בחולי סוכרת

שינוי אורח חיים, הפסקת עישון, עידוד פעילות גופנית מתונה, ירידה במשקל והימנעות מאלכוהול
איזון סוכרת תוך שמירת ערכי סוכר בתחום הנורמה (יש לשקול טיפול הכולל Empagliflozin במטופלים עם רקע קרדיווסקולרי)
איזון לחץ דם לערכים מתחת ל-130/80, רצוי שהטיפול יכלול מעכבי מערכת הרנין אנגיוטנסין: מעכבי ACE או חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין II‏ (ATI receptor antagonists) (לשקול עדיפות לטיפול ב-ARB)
טיפול בסטטינים
טיפול באנטיאגרגנטים
בחולים עם פרפור פרוזדורים יש לשקול אה הטיפול באנטיקואגולנטים תוך חישוב מדד לתסחיפים בעזרת CHADS2 או CHADS-VAS2

סיכום

חולי סוכרת חשופים למגוון סיבוכים וסקולריים, כאשר שבץ מוח הוא אחד העיקריים שבהם. הסיכוי של חולה סוכרת ללקות בשבץ גדול ביחס לאוכלוסייה הלא סוכרתית. חולי סוכרת שכבר עברו אירוע מוחי או לבבי נמצאים בסיכון מוגבר עוד יותר ללקות בשבץ מוח נוסף.

טיפול אגרסיבי תוך שמירה על ערכי סוכר תקינים בדם, הקפדה על איזון לחץ דם, טיפול בסטטינים, טיפול באנטיאגרגנטים, ירידה במשקל ופעילות גופנית סדירה יתרמו רבות למניעת התפתחות מחלות כלי דם בכלל ושבץ מוח בפרט בחולי סוכרת. יש לדאוג לשמירה על רמת סוכר נמוכה ומוקפדת גם באנשים שאינם מוגדרים כסוכרתיים. על ידי אימוץ אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית ותזונה נכונה מופחתת סוכר ושומנים ואיזון לחץ דם ימנע המעבר מרמות סוכר גבוהות בדם להתפתחות של מחלת הסוכרת והתסמונת המטבולית ויקטן הסיכון לשבץ מוח.

חשוב לזכור - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה

קיים קשר ישיר בין מחלת הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולרים
בסוכרת קיימים סיבוכים מיקרווסקולרים, כמו במקרים של נוירופתיה, נפרופתיה, רטינופתיה ואוטמים לקונרים במוח. סיבוכים אלה אינם תלויים בגורמי סיכון וסקולריים אחרים
בסוכרת קיימים סיבוכים מאקרווסקולרים, הנגרמים משינויים טרשתיים בכלי הדם ומושפעים נם מגורמי סיכון וסקולריים אחרים
שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת
הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים
יש מקום לזהות את המצבים הטרום סוכרתיים על מנת לעודד את המטופל לשנות את אורח חייו ולהתחיל טיפול אגרסיבי בגורמי סיכון וסקולריים נלווים
הסיכון ללקות בשבץ מוח גבוה יותר כאשר סוכרת מלווה במרכיבים נוספים של הסינדרום המטבולי כמו יתר לחץ דם, השמנה ורמות שומנים גבוהות
יש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית גורמי סיכון וסקולריים אחרים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח
טיפול בשבץ מוח חריף בחולי סוכרת זהה לטיפול בחולים ללא סוכרת תוך כדי הקפדה על ערכי סוכר קרובים לנורמה

ביבליוגרפיה

↑ Risk Factors for Early-Onset Ischemic Stroke: A Case-Control Study. Kivioja R, Pietila A, Martinez-Majander N, Gordin, Havu- linna AS, Salomaa V, Aarnio K, Curtze S, Leiviska J, Rodriguez-Pardo J, Surakka I, Kaste M, TatlisumakT, Putaala. J Am Heart Assoc. 2018 Nov 6,7(21)

↑ Cerebrovascular Complications of Diabetes: Focus on Stroke. Adviye Ergul, MD, PhD, Aisha Kelly-Cobbs, Maha Abdalla, Pharm.D., and Susan C. Fagan,Pharm.D. Endocr Metab immune Disord Drug זargets. 2012 June; 12(2): 148-158

↑ Reduced Regional Cerebral Blood Flow Relates to Poorer Cognition in Older Adults With Type 2 Diabetes. Katherine J, Made- leine L, Alexandra, Emily C, Lisa D, Kelsey R, Daniel A, Nicole D, Alexandra L, Thomas T, Mark W. Front Aging Neurosci. 2018; 10: 270

↑ Diabetes, hyperglycemia and acute ischemic stroke. Luitse MJ, Biessels GJ, Rutten GEHM, et al Lancet Neurol 2012; 11:261 - 271

↑ ^5.0 ^5.1 White matter injury induced by diabetes in acute stroke is clinically relevant: A preliminary study Xinfeng Y, Ruirui S, Yerfan J, Lixia Y, Peiyu H, Min L, Quan J and Minming Z.. Diabetes & Vascular Disease Research 2017, Vol. 14(1) 40-46

↑ Age and recurrent stroke are related to the severity of white matter hyperintensities in lacunar infarction patients with diabetes. Ling Y, Lei Y, Xiaoyu Z, Junliang Y, Yue L, Shuna Y, Hua G, Wenli H, Shan G. Clin interv Aging. 2018; 13:2487-2494

↑ Short-term risk for stroke is doubled in persons with newly treated type 2 diabetes compared with persons without diabe- tes: a population based cohort study Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH, Majumdar SR. Stroke. 2007; 38(6):1739-43

↑ Long-Term Risk of Stroke in Patients With Type 1 and Type 2 Diabetes Following Coronary Artery Bypass Grafting. Thomas N, Martin J. Holzmann, Ulrik S. J Am Heart Assoc. 2015; Nov: 4(11)

↑ Diabetes, hyperglycemia and management of cerebrovascular disease. Haratz S.Tanne D, Curr Opin Neurol; 2011; 24:81-88

↑ The diabetic control and complication group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and pro- gression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 329:977-986

↑ Sugar and stroke: cerebrovascular disease and blood glucose control. Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, Cardiovascular Therapeutics 2011;29 :e31-e42

↑ ^12.0 ^12.1 ADVANCE collaboration group, Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 358:2560 -2572

↑ Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus. A me- ta-analysis of randomized controlled trials. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S et al. Lancet; 2009; 373:1765-1772

↑ Naveed S, James M, Soren L. Kristensen, David Preiss and John J. McMurray. SGLT2 Inhibition and cardiovascular events: why did EMPA-REG Outcomes surprise and what were the likely mechanisms? Diabetologia. 2016; 59:1333-1339. Published online 2016 Apr 25

↑ Abdul-Ghani M, Del Prato S, Chilton R, DeFronzo RA. SGLT2 Inhibitors and Cardiovascular Risk: Lessons Learned From the EMPA-REG OUTCOME Study. Diabetes Care. 2016 May; 39(5)717-25

↑ Goral P, Nissa B and Arthur Ch. Are They Related: SGLT-2 Inhibitors and Stroke? Endocrine Society's 98th Annual Meeting and Expo, April 1-4,2016 - Boston

↑ SGLT2 inhibitors and risk of stroke in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis . Guo M, Ding J, Li J, Wang J, Zhang T, Liu C, Huang W, Long Y, Gao C, Xu Y. Diabetes Obes Metab. 2018 Aug;20(8):1977-1982

↑ Canagliflozin and Stroke in Type 2 Diabetes Mellitus. Stroke . Zhou Z, Lindley RI, Radholm K,4, Jenkins B, Watson J, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Shaw W, Oh R, Desai M, Matthews DR, Neal B. 2019 Feb;50(2):396-404

↑ Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. Steven P. M., Gilbert H. D, Kirstine BFr, Peter K, Johannes F.E. M, Michael A. N, Steven E. N, Stuart P, Neil R. P, F., Lasse S. R, William M. St, Mette S, Bernard Z, Richard M. B, John B. B, for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. N Engl J Med 2016; 375:311-322July 28

↑ Glycated hemoglobin, diabetes and cardiovascular risk in non diabetics adults. Selvin E, Steffes MW, Zhu H et al, N Engl J Med 2010; 362:800-811

↑ The IRIS (Insulin Resistance Intervention after Stroke) trial: A new perspective on pioglitazone. Inzucchi SE, Furie KL. J Diabetes. 2016 Sep;8(5):607-9

↑ Insulin Resistance Intervention After Stroke Trial of Pioglitazone: Is This Perhaps the End of the Beginning? Ntaios G, Kent TA. Stroke. 2016 Jul;47(7):1962-4

↑ Prevention of stroke in patients with diabetes mellitus and the metabolic syndrome. Rothwell P, Cerebrovasc Dis 2005; 20 (suppl 1): 24-34

↑ Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH et al: N Engl J Med 2008:358:580-591

↑ Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B. N Engl J Med. 2005; 353(25):2643-53

↑ 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA Published online December 18,2013

↑ Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71

↑ ^28.0 ^28.1 יתר לחץ דם ביישראל, אבחנה, טיפול ואיזו!- קווי הנחיה, ההסתדרות הרפואית בישראל, ינואר 2019

↑ The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the Europe- an Society of Hypertension (ESH). Arterial Hypertension/2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hyperten- sion were presented at the 28th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension in Barcelona

↑ Blood pressure target in subjects with type 2 diabetes mellitus: observation from traditional and Bayesian random effects meta-analysis of randomized trials. Bangalore S, KumarS, Lobach I et al :Circulation 2011:123:2799-2810

↑ Standards of Medical Care in Diabetes 2014, American Diabetes Association, S14 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

↑ ^32.0 ^32.1 Role of angiotensin II receptor subtype activation in cognitive function and ischaemic brain damage. Masatsugu H, Masaki M. British journal of pharmacology 2011:163

↑ hyperlipidemia on the incidence of cardio-cerebrovascular events in patients with type 2 diabetes. Dabei F, Li L, Zhizhen L, Ying Z, Xiaojun M, Lina W, Guijun Q. Effect of Lipids in Health and Disease201817:102

↑ Angiotensin receptor blockers (ARB) outperform angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors on ischemic stroke prevention in patients with hypertension and diabetes — A real-world population study in Taiwan. Pei-Ying P, Chih-Hsin M, Fung-Chang S, c, Hung-Chi H,, Yuan-Teh L. international journal of cardiology. Volume 215, July 2016, Pages 114-119

↑ Quantity effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease and stroke. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR, Systemic review and meta-analysis. BMJ 2004; 326; 1423-1427

↑ 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

↑ The effects of cardiovascular risk factor combined anti-platelet therapy and the risk of cerebrovascular events in patients with T2DM in an urban community over 96-months follow-up: The Beijing communities diabetes study. Xue L, Zhanga H, Jing F, Guang R, Yanga G, Wanb D, Lie L, Xiang Z, Rong Y, Jie Lv, Dong Z, Ling L, Fang D, yong G, LiCuij D, Yuan L, Yuan M, Xia Y. j.diabres.2018.09.007

↑ A randomized blind trial clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) Lancet 1996 348:1329- 1339

↑ The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Singer DE, Chang Y, Fang MC, Borowsky LH, Pomer- nacki NK, Udaltsova N, Go AS, Ann Intern Med. 2009;151 (5):297

↑ Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Eur Heart J 2012; 33:1500

↑ Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Connolly SJ, EzekowitzMD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA,Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L, RE-LY Steering Committee and Investigators. N Engl J Med. 2009;361 (12):1139

↑ Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation .Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Ca I iff RM, ROCKET AF Investigators. N Engl J Med. 2011 ;365(10):883

↑ Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L, ARISTOTLE Committeesand Investigators. N Engl J Med. 2011 ;365(111:981

↑ Thrombolysis outcomes in acute ischemic stroke patients with prior stroke and diabetes mellitus. Mishra NK, Aluned N, Davalos A et al Neurology; 2011; 77:1866-1872

↑ Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-related intracerebral hemorrhage in acute isch- emic stroke. Demchuk AM Morgenstern LB, Krieger DW, Linda Chi T, Hu W, Wein TH, Hardy RJ, Grotta JC, Buchan AM. Stroke. 1999; 30(1):34-9

↑ Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke. Bruno A, Levine SR, Frankel MR, BrottTG, Lin Y, Tilley BC, Lyden PD, Broderick JP, Kwiatkowski TG, Fineberg SE. Trial. Neurology. 2002; 59(5):669-74

↑ Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Capes SE, Hunt D, Malmberg K et al. Stroke 32:2426-2432

↑ Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, Clarke WR, Woolson RF, Williams LS, Hansen MD. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology. 1999; 52(2):280-4

↑ Lipoic Acid Use and Functional Outcomes after Thrombolysis in Patients with Acute Ischemic Stroke and Diabetes Kang H, Man-Seok P, Joon-Tae K, Hyung-Seok K, Ja-Hae K, Tai-Seung N, Seong-Min C, Seung-Han L, Byeong-Chae K, Myeong-Kyu K,Ki-Hyun C. PL0S One. 2016; 11(9)

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ליהיא שפיר, המחלקה לרפואת משפחה, הטכניון, חיפה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי
פרופסור בלה גרוס, מנהלת המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהריה והפקולטה לרפואה של הגליל, אוניברסיטת בר אילן

מו"ל - The Medical Group

עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] Risk Factors for Early-Onset Ischemic Stroke: A Case-Control Study. Kivioja R, Pietila A, Martinez-Majander N, Gordin, Havu- linna AS, Salomaa V, Aarnio K, Curtze S, Leiviska J, Rodriguez-Pardo J, Surakka I, Kaste M, TatlisumakT, Putaala. J Am Heart Assoc. 2018 Nov 6,7(21)

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] Cerebrovascular Complications of Diabetes: Focus on Stroke. Adviye Ergul, MD, PhD, Aisha Kelly-Cobbs, Maha Abdalla, Pharm.D., and Susan C. Fagan,Pharm.D. Endocr Metab immune Disord Drug זargets. 2012 June; 12(2): 148-158

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] Reduced Regional Cerebral Blood Flow Relates to Poorer Cognition in Older Adults With Type 2 Diabetes. Katherine J, Made- leine L, Alexandra, Emily C, Lisa D, Kelsey R, Daniel A, Nicole D, Alexandra L, Thomas T, Mark W. Front Aging Neurosci. 2018; 10: 270

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] Diabetes, hyperglycemia and acute ischemic stroke. Luitse MJ, Biessels GJ, Rutten GEHM, et al Lancet Neurol 2012; 11:261 - 271

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] 5.0 ^5.1 White matter injury induced by diabetes in acute stroke is clinically relevant: A preliminary study Xinfeng Y, Ruirui S, Yerfan J, Lixia Y, Peiyu H, Min L, Quan J and Minming Z.. Diabetes & Vascular Disease Research 2017, Vol. 14(1) 40-46

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-6] Age and recurrent stroke are related to the severity of white matter hyperintensities in lacunar infarction patients with diabetes. Ling Y, Lei Y, Xiaoyu Z, Junliang Y, Yue L, Shuna Y, Hua G, Wenli H, Shan G. Clin interv Aging. 2018; 13:2487-2494

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-7] Short-term risk for stroke is doubled in persons with newly treated type 2 diabetes compared with persons without diabe- tes: a population based cohort study Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH, Majumdar SR. Stroke. 2007; 38(6):1739-43

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-8] Long-Term Risk of Stroke in Patients With Type 1 and Type 2 Diabetes Following Coronary Artery Bypass Grafting. Thomas N, Martin J. Holzmann, Ulrik S. J Am Heart Assoc. 2015; Nov: 4(11)

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-9] Diabetes, hyperglycemia and management of cerebrovascular disease. Haratz S.Tanne D, Curr Opin Neurol; 2011; 24:81-88

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-10] The diabetic control and complication group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and pro- gression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 329:977-986

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-11] Sugar and stroke: cerebrovascular disease and blood glucose control. Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, Cardiovascular Therapeutics 2011;29 :e31-e42

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-12] 12.0 ^12.1 ADVANCE collaboration group, Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 358:2560 -2572

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-13] Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus. A me- ta-analysis of randomized controlled trials. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S et al. Lancet; 2009; 373:1765-1772

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-14] Naveed S, James M, Soren L. Kristensen, David Preiss and John J. McMurray. SGLT2 Inhibition and cardiovascular events: why did EMPA-REG Outcomes surprise and what were the likely mechanisms? Diabetologia. 2016; 59:1333-1339. Published online 2016 Apr 25

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-15] Abdul-Ghani M, Del Prato S, Chilton R, DeFronzo RA. SGLT2 Inhibitors and Cardiovascular Risk: Lessons Learned From the EMPA-REG OUTCOME Study. Diabetes Care. 2016 May; 39(5)717-25

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-16] Goral P, Nissa B and Arthur Ch. Are They Related: SGLT-2 Inhibitors and Stroke? Endocrine Society's 98th Annual Meeting and Expo, April 1-4,2016 - Boston

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-17] SGLT2 inhibitors and risk of stroke in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis . Guo M, Ding J, Li J, Wang J, Zhang T, Liu C, Huang W, Long Y, Gao C, Xu Y. Diabetes Obes Metab. 2018 Aug;20(8):1977-1982

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418-18] Canagliflozin and Stroke in Type 2 Diabetes Mellitus. Stroke . Zhou Z, Lindley RI, Radholm K,4, Jenkins B, Watson J, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Shaw W, Oh R, Desai M, Matthews DR, Neal B. 2019 Feb;50(2):396-404

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419-19] Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. Steven P. M., Gilbert H. D, Kirstine BFr, Peter K, Johannes F.E. M, Michael A. N, Steven E. N, Stuart P, Neil R. P, F., Lasse S. R, William M. St, Mette S, Bernard Z, Richard M. B, John B. B, for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. N Engl J Med 2016; 375:311-322July 28

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420-20] Glycated hemoglobin, diabetes and cardiovascular risk in non diabetics adults. Selvin E, Steffes MW, Zhu H et al, N Engl J Med 2010; 362:800-811

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421-21] The IRIS (Insulin Resistance Intervention after Stroke) trial: A new perspective on pioglitazone. Inzucchi SE, Furie KL. J Diabetes. 2016 Sep;8(5):607-9

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422-22] Insulin Resistance Intervention After Stroke Trial of Pioglitazone: Is This Perhaps the End of the Beginning? Ntaios G, Kent TA. Stroke. 2016 Jul;47(7):1962-4

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9423-23] Prevention of stroke in patients with diabetes mellitus and the metabolic syndrome. Rothwell P, Cerebrovasc Dis 2005; 20 (suppl 1): 24-34

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9424-24] Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH et al: N Engl J Med 2008:358:580-591

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9425-25] Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B. N Engl J Med. 2005; 353(25):2643-53

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9426-26] 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA Published online December 18,2013

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9427-27] Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9428-28] 28.0 ^28.1 יתר לחץ דם ביישראל, אבחנה, טיפול ואיזו!- קווי הנחיה, ההסתדרות הרפואית בישראל, ינואר 2019

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9429-29] The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the Europe- an Society of Hypertension (ESH). Arterial Hypertension/2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hyperten- sion were presented at the 28th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension in Barcelona

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9430-30] Blood pressure target in subjects with type 2 diabetes mellitus: observation from traditional and Bayesian random effects meta-analysis of randomized trials. Bangalore S, KumarS, Lobach I et al :Circulation 2011:123:2799-2810

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9431-31] Standards of Medical Care in Diabetes 2014, American Diabetes Association, S14 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9432-32] 32.0 ^32.1 Role of angiotensin II receptor subtype activation in cognitive function and ischaemic brain damage. Masatsugu H, Masaki M. British journal of pharmacology 2011:163

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9433-33] yperlipidemia on the incidence of cardio-cerebrovascular events in patients with type 2 diabetes. Dabei F, Li L, Zhizhen L, Ying Z, Xiaojun M, Lina W, Guijun Q. Effect of Lipids in Health and Disease201817:102

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9434-34] Angiotensin receptor blockers (ARB) outperform angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors on ischemic stroke prevention in patients with hypertension and diabetes — A real-world population study in Taiwan. Pei-Ying P, Chih-Hsin M, Fung-Chang S, c, Hung-Chi H,, Yuan-Teh L. international journal of cardiology. Volume 215, July 2016, Pages 114-119

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9435-35] Quantity effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease and stroke. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR, Systemic review and meta-analysis. BMJ 2004; 326; 1423-1427

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9436-36] 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9437-37] The effects of cardiovascular risk factor combined anti-platelet therapy and the risk of cerebrovascular events in patients with T2DM in an urban community over 96-months follow-up: The Beijing communities diabetes study. Xue L, Zhanga H, Jing F, Guang R, Yanga G, Wanb D, Lie L, Xiang Z, Rong Y, Jie Lv, Dong Z, Ling L, Fang D, yong G, LiCuij D, Yuan L, Yuan M, Xia Y. j.diabres.2018.09.007

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9438-38] A randomized blind trial clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) Lancet 1996 348:1329- 1339

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9439-39] The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Singer DE, Chang Y, Fang MC, Borowsky LH, Pomer- nacki NK, Udaltsova N, Go AS, Ann Intern Med. 2009;151 (5):297

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9440-40] Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Eur Heart J 2012; 33:1500

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9441-41] Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Connolly SJ, EzekowitzMD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA,Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L, RE-LY Steering Committee and Investigators. N Engl J Med. 2009;361 (12):1139

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9442-42] Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation .Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Ca I iff RM, ROCKET AF Investigators. N Engl J Med. 2011 ;365(10):883

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9443-43] Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L, ARISTOTLE Committeesand Investigators. N Engl J Med. 2011 ;365(111:981

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9444-44] Thrombolysis outcomes in acute ischemic stroke patients with prior stroke and diabetes mellitus. Mishra NK, Aluned N, Davalos A et al Neurology; 2011; 77:1866-1872

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9445-45] Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-related intracerebral hemorrhage in acute isch- emic stroke. Demchuk AM Morgenstern LB, Krieger DW, Linda Chi T, Hu W, Wein TH, Hardy RJ, Grotta JC, Buchan AM. Stroke. 1999; 30(1):34-9

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9446-46] Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke. Bruno A, Levine SR, Frankel MR, BrottTG, Lin Y, Tilley BC, Lyden PD, Broderick JP, Kwiatkowski TG, Fineberg SE. Trial. Neurology. 2002; 59(5):669-74

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9447-47] Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Capes SE, Hunt D, Malmberg K et al. Stroke 32:2426-2432

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9448-48] Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, Clarke WR, Woolson RF, Williams LS, Hansen MD. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology. 1999; 52(2):280-4

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9449-49] Lipoic Acid Use and Functional Outcomes after Thrombolysis in Patients with Acute Ischemic Stroke and Diabetes Kang H, Man-Seok P, Joon-Tae K, Hyung-Seok K, Ja-Hae K, Tai-Seung N, Seong-Min C, Seung-Han L, Byeong-Chae K, Myeong-Kyu K,Ki-Hyun C. PL0S One. 2016; 11(9)

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]

[41]

[42]

[43]

[44]

[45]

[46]

[47]

[48]

[49]

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
+{{Sub Chapter
+|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
+|Chapter number=5
+|Sub Chapter number=1
+}}
 {{ספר|
 |שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]]
 |תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
-|שם המחבר= ד"ר ליהיא שפיר, פרופ' בלה גרוס
+|שם המחבר= ד"ר ליהיא שפיר; פרופ' בלה גרוס
 |שם הפרק= '''מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה'''
 |עורך מדעי=
 |מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
 |מוציא לאור=
-|מועד הוצאה=2015
+|מועד הוצאה=2022
-|מספר עמודים=394
+|מספר עמודים=614
 |אחראי הערך=
 }}
 {{הרחבה|סוכרת}}
-סוכרת מהווה בעיה רפואית קשה וחמורה שהגיעה לממדי מגפה במאה ה-21. קיים קשר בין הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולריים (Vascular) כמעט בכל איברי הגוף. הסיבוכים הווסקולריים מתאפיינים בסיבוכים מיקרווסקולריים (Microvascular) ומאקרווסקולריים (Macrovascular). סיבוכים מיקרווסקולריים הם [[נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy|נוירופתיה]] (Neuropathy), [[נפרופתיה סוכרתית|נפרופתיה]] (Nephropathy), [[רטינופתיה סוכרתית - Diabetic retinopathy|רטינופתיה]] (Retinopathy) ו[[אוטמים מוחיים|אוטמים לקונריים (Lacunar) במוח]]. סיבוכים מיקרווסקולריים אינם מושפעים מגורמי סיכון וסקולריים אחרים והם ייחודיים לסוכרת.
+[[סוכרת]] מהווה בעיה רפואית קשה וחמורה שהגיעה לממדי מגפה במאה ה-21. קיים קשר בין מחלת הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולרים כמעט בכל איברי הגוף. הסיבוכים הווסקולרים מתאפיינים בסיבוכים מיקרווסקולרים ומקרווסקולריים. סיבוכים מיקרווסקולרים הם [[נוירופתיה]], [[נפרופתיה]], [[רטינופתיה]] ו[[אוטם לקונרי|אוטמים לקונרים במוח]]. סיבוכים מיקרווסקולרים אינם מושפעים מגורמי סיכון וסקולריים אחרים והם ייחודיים לסוכרת.
+סיבוכים מאקרווסקולרים נובעים משינויים [[טרשת]]יים בעורקי הגוף: הגפיים, התרדמה, קורונריים ואינטרצרבלריים. סוכרת, [[יתר לחץ דם]], [[עישון]] ו[[דיסליפידמיה]] מהווים את גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות [[טרשת עורקים]] בכלל ו[[שבץ מוח]] בפרט. מחקרים אחרונים הראו קשר חזק בין סוכרת (בעיקר [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|מסוג 2]]) לבין שבץ מוח בצעירים (בגילאי 49-25){{הערה|שם=הערה1|Risk Factors for Early-Onset Ischemic Stroke: A Case-Control Study. Kivioja R, Pietila A, Martinez-Majander N, Gordin, Havu- linna AS, Salomaa V, Aarnio K, Curtze S, Leiviska J, Rodriguez-Pardo J, Surakka I, Kaste M, TatlisumakT, Putaala. J Am Heart Assoc. 2018 Nov 6,7(21)}}. בעקבות טרשת העורקים נוצר קריש בדופן כלי דם במוח, אשר חוסם אותו בהדרגה וגורם לאוטם מוחי, דהיינו לשבץ מוח איסכמי. טרשת של עורקי התרדמה בצוואר (קרוטיס) גורמת להיצרות החלל של כלי הדם ולירידה בזרימת הדם למוח. לעיתים נקרע חלק מהקריש, נשטף עם זרם הדם וגורם לתסחיף שסותם כלי רם מרוחק במוח וכתוצאה מכך מופיע אוטם מוחי. גם בחולים עם [[פרפור פרוזדורים]] מגבירה הסוכרת את הסיכון לתסחיפים במוח ב-40 אחוזים.
+שבץ מוח מוגדר באופן מסורתי, בסיבוך מאקרווסקולרי, אך קיימות עדויות העולות ונחקרות לגבי פגיעה מיקרווסקולרית בעורקי המח, המתאפיינת בשינויים הנראים בסיבוכים מיקרווסקולריים כמו ברטינופתיה. הפגיעה מתאפיינת בשביתת של העורקים, פגיעה בחדירות ה"מחסום דם מוח", שקיעת חומרים בדפנות כלי הדם הקטנים, היווצרות קולטראלים מרובים וכדומה. לממצאים אילו אין עדיין משמעות קלינית וטיפולית, אך בעתיד ככל הנראה תהיה{{הערה|שם=הערה2|Cerebrovascular Complications of Diabetes: Focus on Stroke. Adviye Ergul, MD, PhD, Aisha Kelly-Cobbs, Maha Abdalla, Pharm.D., and Susan C. Fagan,Pharm.D. Endocr Metab immune Disord Drug זargets. 2012 June; 12(2): 148-158}}. פגיעה סוכרתית מאופיינת גם בירידה קוגניטיבית משנית לאוטמים קטנים/לקונרים, שינוי בחלבונים בדם, שינוי בחומר הלבן וגורמים נוספים אשר חלקם עדיין בשלבי המחקר.
-סיבוכים מאקרווסקולריים נובעים משינויים [[מחלה טרשתית|טרשתיים]] בעורקי הגוף: הגפיים, התרדמה, קורונריים (Coronaries) ואינטרצרבלריים (Intercerebral). סוכרת, [[יתר לחץ דם]] ו[[דיסליפדמיה סוכרתית|דיסליפדמיה]] (Dyslipidemia) מהווים את גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות טרשת עורקים בכלל ושבץ מוח בפרט. בעקבות טרשת העורקים נוצר קריש בדופן כלי דם במוח, אשר בהדרגה חוסם אותו וגורם לאוטם מוחי, דהיינו לשבץ מוח איסכמי (Ischemic). טרשת של עורקי התרדמה בצוואר (Carotid) גורמת להיצרות החלל של כלי הדם ולירידה בזרימת הדם למוח. לעיתים נקרע חלק מהקריש, נשטף עם זרם הדם וגורם ל[[מניעת שבץ מוח בחולים עם פרפור פרוזדורים|תסחיף]] שסותם כלי דם מרוחק במוח וכתוצאה מכך מופיע אוטם מוחי. גם בחולים עם [[פרפור פרוזדורים]] מגבירה הסוכרת את הסיכון לתסחיפים במוח ב-40 אחוזים.
+בפרק זה נדון בעיקר בקשר בין סוכרת לשבץ מוח. בפגיעה קוגניטיבית עקב סוכרת יעסוק פרק אחר.
-שבץ מוח מוגדר באופן מסורתי כסיבוך מאקרווסקולרי, אך קיימות עדויות העולות ונחקרות לגבי פגיעה מיקרווסקולרית בעורקי המח. פגיעה המתאפיינת בשינויים הנראים בסיבוכים מיקרווסקולריים כמו ברטינופתיה. הפגיעה מתאפיינת בשבירות של העורקים, פגיעה בחדירות ה"מחסום דם מוח" (Blood Brain Barrier), שקיעת חומרים בדפנות כלי הדם הקטנים, היווצרות קולטראלים (Collaterals) מרובים וכדומה. לממצאים אלו אין עדיין משמעות קלינית וטיפולית, אך בעתיד ככל הנראה יהיה{{הערה|שם=הערה1|Cerebrovascular Complications of Diabetes: Focus on Stroke. AdviyeErgul, MD, PhD, Aisha Kelly-Cobbs, MahaAbdalla, Pharm.D., and Susan C. Fagan,Pharm.D. EndocrMetab Immune Disord Drug Targets. 2012 June ; 12(2): 148-158.}}. פגיעה סוכרתית מאופיינת גם ב[[ירידה קוגניטיבית]] (Cognitive) משנית לאוטמים קטנים/לקונאריים וגורמים נוספים. בפרק זה נדון בקשר בין סוכרת לשבץ מוח.
+לא ניתן להפריד לגמרי בין הפגיעות, כיוון שהפתולוגיות קורות במקביל ומשפיעות זו על זו, כך, לדוגמה, בבדיקות [[MRI]] (Magnetic Resonance Imaging) קיימת ירידה בפרפוזיה של המח באזורים האחראים על הזיכרון כמו באזורים טמפורלים ובהיפוקמפוס - אזורי מח הקשורים גם ל[[מחלת אלצהיימר]]{{הערה|שם=הערה3|Reduced Regional Cerebral Blood Flow Relates to Poorer Cognition in Older Adults With Type 2 Diabetes. Katherine J, Made- leine L, Alexandra, Emily C, Lisa D, Kelsey R, Daniel A, Nicole D, Alexandra L, Thomas T, Mark W. Front Aging Neurosci. 2018; 10: 270}}.
 ==סוכרת ושבץ מוח==
 חולי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה ללקות בשבץ מוח.
-שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת. 21.8 אחוזים מחולי הסוכרת לוקים בשבץ מוח לעומת 6.2 אחוזים בחולים ללא סוכרת. לחולי סוכרת שלקו בשבץ מוח, הסיכון ללקות בשבץ מוח נוסף גבוה פי 2 בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים{{הערה|שם=הערה2|Diabetes, hyperglycemia and acute ischemic stroke.Luitse MJ, Biessels GJ, Rutten GEHM, et al Lancet Neurol 2012; 11:261¬271.}}. בנשים עם סוכרת שלקו בשבץ מוח התמותה גבוהה יותר והנכות הפיזית והמנטלית חמורה יותר מאשר בנשים ללא סוכרת שלקו בשבץ מוח. חולי סוכרת אשר לקו בשבץ מוח מועדים פי שלושה יותר לפתח הפרעות קוגניטיביות עקב האירוע מאשר הלא סוכרתיים. הסיכון לשבץ מוח גבוה יותר גם בשלבים מוקדמים לאחר אבחון המחלה וככל שמשך מחלת הסוכרת ארוך יותר,עולה הסיכון ללקות בשבץ מוח, במיוחד בחולים צעירים{{הערה|שם=הערה3|Short-term risk for stroke is doubled inpersons with newly treated type 2 diabetes compared with persons without diabe¬tes: a populationbasedcohort study Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH, Majumdar SR. Stroke. 2007; 38(6):1739-43.}}. מחקר אפידמיולוגי (Epidemiological) שבוצע בארצות הברית על 3,298 נבדקים ללא היסטוריה של שבץ מוח בני 59 עד 79 ממוצא אתני (Ethnic) שונה, הראה של-22 אחוזים מהנבדקים הייתה סוכרת בתחילת המחקר ו-10 אחוזים פיתחו סוכרת במהלך המחקר, אשר נמשך 9 שנים. במהלך המחקר אירעו 244 מקרי שבץ מוח איסכמי. החוקרים השוו את הסיכון של אנשים ללא סוכרת ללקות בשבץ מוח לאלה שחלו בסוכרת עד 5 שנים וקבוצה שלישית עד 10 שנים. ניתוח ממצאי המחקר העלה כי אכן אנשים בעלי סוכרת היו בסיכון גבוה יותר לפתח שבץ מוח וככל שהמטופל חולה יותר שנים במחלת הסוכרת, כך עולה הסיכון לשבץ ב-3 אחוזים לשנה. עוד עלה כי אדם הסובל ממחלת הסוכרת חמש שנים מצוי בסיכון מוגבר של כ-70 אחוזים ללקות בשבץ מוח ואילו אדם שחולה בין 5 ל-10 שנים בסוכרת מעלה את הסיכון בכ-80 אחוזים. סיכון זה מחושב לאחר שקיזזו את גורמי הסיכון האחרים המשפיעים על היארעות שבץ מוח כמו [[עישון]], גיל, [[פעילות גופנית]], רקע של בעיות לחץ דם, [[מחלת לב איסכמית|בעיות לב]] וכולסטרול ([[Cholesterol]]){{הערה|שם=הערה2}}.
+שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת. 21.8 אחוזים מחולי הסוכרת לוקים בשבץ מוח לעומת 6.2 אחוזים בחולים ללא סוכרת. לחולי סוכרת שלקו בשבץ מוח, הסיכון ללקות בשבץ מוח נוסף גבוה פי 2 בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים{{הערה|שם=הערה4|Diabetes, hyperglycemia and acute ischemic stroke. Luitse MJ, Biessels GJ, Rutten GEHM, et al Lancet Neurol 2012; 11:261 - 271}}. בנשים עם סוכרת שלקו בשבץ מוח התמותה גבוהה יותר והנכות הפיזית והמנטלית חמורה יותר מאשר בנשים ללא סוכרת שלקו בשבץ מוח. חולי סוכרת אשר לקו בשבץ מוח מועדים פי שלושה יותר לפתח הפרעות קוגניטיביות עקב האירוע מאשר הלא סוכרתיים. הועלתה השערה כי פגיעה ב"חומר הלבן" במוח הקיימת בחולי סוכרת גם מחוץ לאזור הנפגע בשבץ, מחמירה את הפגיעה הקוגניטיבית והפרוגנוזה לאחר שבץ{{הערה|שם=הערה5| White matter injury induced by diabetes in acute stroke is clinically relevant: A preliminary study Xinfeng Y, Ruirui S, Yerfan J, Lixia Y, Peiyu H, Min L, Quan J and Minming Z.. Diabetes & Vascular Disease Research 2017, Vol. 14(1) 40-46}}. קיים קשר בחולי סוכרת בין גיל ואירועים מוחיים חוזרים לבין פגיעה בחומר הלבן (White matter hyperintensities), המשמש כסמן לפגיעה בכלי דם קטנים וידוע שקשור גם לירידה קוגניטיבית. גיל אינו גורם סיכון הפיך, אך מניעת אירועים חוזרים על ידי הפחתת גורמי סיכון היא אפשרית{{הערה|שם=הערה6|Age and recurrent stroke are related to the severity of white matter hyperintensities in lacunar infarction patients with diabetes. Ling Y, Lei Y, Xiaoyu Z, Junliang Y, Yue L, Shuna Y, Hua G, Wenli H, Shan G. Clin interv Aging. 2018; 13:2487-2494}}. הסיכון לשבץ מוח גבוה יותר גם בשלבים מוקדמים לאחר אבחון המחלה וככל שמשך מחלת הסוכרת ארוך יותר, עולה הסיכון ללקות בשבץ מוח, במיוחד בחולים צעירים{{הערה|שם=הערה7|Short-term risk for stroke is doubled in persons with newly treated type 2 diabetes compared with persons without diabe- tes: a population based cohort study Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH, Majumdar SR. Stroke. 2007; 38(6):1739-43}}. מחקר אפידמיולוגי שבוצע בארצות הברית על 3,298 נבדקים ללא היסטוריה של שבץ מוח בני 59 עד 79, ממוצא אתני שונה, הראה של-22 אחוזים מהנבדקים הייתה סוכרת בתחילת המחקר ו-10 אחוזים פיתחו סוכרת במהלך המחקר, אשר נמשך 9 שנים. במהלך המחקר אירעו 244 מקרי שבץ מוח איסכמי. החוקרים השוו את הסיכון של אנשים ללא סוכרת ללקות בשבץ מוח לאלה שחלו בסוכרת עד 5 שנים וקבוצה שלישית עד 10 שנים. ניתוח ממצאי המחקר העלה כי אכן אנשים עם סוכרת היו בסיכון גבוה יותר לפתח שבץ מוח וככל שהמטופל חולה יותר שנים במחלה הסוכרת, כך עולה הסיכון לשבץ ב-3 אחוזים לשנה. סיכון זה מחושב לאחר שקיזזו את גורמי הסיכון האחרים המשפיעים על היארעות שבץ מוח כמו עישון, גיל, [[פעילות גופנית]], רקע של בעיות [[לחץ דם]], [[מחלות לב|בעיות לב]] ו[[כולסטרול]]{{הערה|שם=הערה5}}. לאחר ניתוח מעקפים קורונאריים, לחולי סוכרת יש סיכוי גבוה יותר לשבץ מוח גם בטווח הרחוק, ללא קשר לרמת איזון ה[[סוכר]] וגורמי סיכון נוספים{{הערה|שם=הערה8|Long-Term Risk of Stroke in Patients With Type 1 and Type 2 Diabetes Following Coronary Artery Bypass Grafting. Thomas N, Martin J. Holzmann, Ulrik S. J Am Heart Assoc. 2015; Nov: 4(11)}}.
 ==קשר בין שבץ מוח ואיזון סוכר בדם==
+סביר להניח כי קיים קשר בין איזון סוכר לסיכון לשבץ מוח בחולי סוכרת, אך הקשר לא הוכח באופן ישיר או נבדק במחקרים עם מעקב לאורך תקופה ארוכה.
+קיים קשר ישיר בין היארעות אירועים וסקולריים בחולי סוכרת לבין איזון רמת הסוכר. ככל שחולי הסוכרת מצליחים באיזון סוכרת טוב יותר, כך קטנים הסיכונים להתפתחות סיבוכים וסקולריים{{הערה|שם=הערה9|Diabetes, hyperglycemia and management of cerebrovascular disease. Haratz S.Tanne D, Curr Opin Neurol; 2011; 24:81-88}}. עם זאת, לא נערכו מחקרים ייחודיים שבדקו את השפעת איזון הסוכרת על היארעות של שבץ מוח. לעומת זאת הוכח שרמות סוכר גבוהות לאורך זמן מעלות את הסיכונים להתפתחות סיבוכי הסוכרת המיקרווסקולרים. ב-1993 התפרסם המחקר הפרוספקטיבי DCCT{{כ}} (Diabetic Control and Complication Trial) שעקב אחרי סיבוכים וסקולריים בצעירים חולי סוכרת התלויה ב[[אינסולין]]{{הערה|שם=הערה10|The diabetic control and complication group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and pro- gression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 329:977-986}}. בפעם הראשונה מאז גילוי האינסולין הוכח בצורה שאינה מותירה מקום לספק, שאיזון הדוק של סוכרת על ידי ארבע זריקות אינסולין ליום והבאת רמות ה[[גלוקוז]] על פני היממה קרוב ככל האפשר לרמות בתחום הנורמה, תוך זהירות מהופעת התקפים של [[היפוגליקמיה]], הביאו להפחתה של עד 50 אחוזים בסיבוכים מיקרווסקולרים. במחקר זה, שנעשה לאורך שמונה שנים, ההיארעות של שבץ מוח הייתה נמוכה: מקרה אחד בקבוצה שטופלה באופן אינטנסיבי ו-5 מקרים בקבוצה שטופלה באיזון מקובל.
+הופיעו נתונים סותרים לגבי השפעת איזון המוכרת ואירועים מאקרווסקולרים בכלל ושבץ מוח בפרט. במחקר ACCORD{{כ}} (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) נמצא שלא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בקבוצת חולי סוכרת מסוג 2, שטופלו אינטנסיבית בסוכרת עד לערכים של - 6 אחוזים > [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|HbA1c]], לעומת קבוצת חולים שטופלו טיפול סטנדרטי כשמטרת הטיפול הייתה לשמור על ערכי 7 אחוזים = HbA1c. בחולים שטופלו אינטנסיבית הייתה עליה באירועים קרריווסקולרים ועליה בתמותה מסיבות קרדיווסקולריות ולכן המחקר הופסק באמצע{{הערה|שם=הערה11|Sugar and stroke: cerebrovascular disease and blood glucose control. Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, Cardiovascular Therapeutics 2011;29 :e31-e42}}, במחקר ADVANCE{{הערה|שם=הערה12|ADVANCE collaboration group, Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 358:2560 -2572}} לא הראו ירידה באירועים וסקולריים לבביים או מוחים. בקבוצת חולים שטופלה אינטנסיבית. אין תמימות דעים האם איזון אינטסיבי של סוכרת מפחית את האירועים המאקרווסקולרים.
-סביר להניח כי קיים קשר בין איזון סוכר לסיכון לשבץ מוח בחולי סוכרת, אך קשר זה לא הוכח באופן ישיר או נבדק במחקרים עם מעקב ארוך.
+במטא-אנליזה של כל המחקרים הגדולים, שכללה 163,000 חולים שהשתתפו במחקרים בסוכרת מסוג 2 שבהם בצעו "איזון אינטנסיבי" של ערכי גלוקוז לעומת קבוצות שבהן בצעו "איזון סטנדרטי" של ערכי סוכר, לא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בין שתי הקבוצות אך הייתה ירידה של 15 אחוזים של אירועים קרדיווסקולרים בקבוצה עם האיזון האינטנסיבי של גלוקוז ללא עלייה בתמותה{{הערה|שם=הערה13|Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus. A me- ta-analysis of randomized controlled trials. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S et al. Lancet; 2009; 373:1765-1772}}.
-קיים קשר ישיר בין היארעות אירועים וסקולריים בחולי סוכרת לבין איזון רמת הסוכר. ככל שחולי הסוכרת מצליחים באיזון סוכרת טוב יותר, כך קטנים הסיכונים להתפתחות סיבוכים וסקולריים{{הערה|שם=הערה4|Diabetes, hyperglycemia and management of cerebrovascular disease. Haratz S, Tanne D, CurrOpinNeurol; 2011; 24 : 81-88}}. עם זאת, לא נערכו מחקרים ייחודיים שבדקו את השפעת איזון הסוכרת על היארעות של שבץ מוח. לעומת זאת הוכח שרמות סוכר גבוהות לאורך זמן מעלות את הסיכונים להתפתחות סיבוכי הסוכרת המיקרווסקולריים. ב-1993 התפרסם המחקר הפרוספקטיבי (Prospective){{כ}} DCCT {{כ}}(Diabetic Control and Complication Trial), מחקר שעקב אחרי סיבוכים וסקולריים בצעירים חולי סוכרת התלויה ב[[אינסולין]] (Insulin){{הערה|שם=הערה5|The diabetic control and complication group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and pro¬gression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 329:977-986}}. בפעם הראשונה מאז גילוי האינסולין הוכח בצורה שאינה מותירה מקום לספק, שאיזון הדוק של סוכרת על ידי ארבע זריקות אינסולין ליום והבאת רמות ה[[גלוקוז]] (Glucose) על פני היממה קרוב ככל האפשר לרמות בתחום הנורמה, תוך זהירות מהופעת התקפים של [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia), הביאו להפחתה של עד 50 אחוזים של סיבוכים מיקרווסקולריים. במחקר זה, שנעשה לאורך שמונה שנים, ההיארעות של שבץ מוח הייתה נמוכה: מקרה אחד בקבוצה שטופלה באופן אינטנסיבי ו-5 מקרים בקבוצה שטופלה באיזון מקובל.
+מחקר שהצליח להראות את השינוי הוא ה-EMPA-REG OUTCOME study. מחקר זה אשר הראה ירידה בתמותה קרדיווסקולרית בחולי סוכרת בסיכון גבוה המטופלים ב-[[Empagliflozin]] - [[SGLT2 inhibitor]]. באופן פרדוקסלי הייתה עלייה קלה ולא משמעותית בשבץ מוח, אך ירידה משמעותית בתמותה וההבדל בין התרופה לפלצבו נראה בשלב מוקדם של הטיפול. מקור הירידה בתמותה הוא ככל הנראה לא בשל ההשפעות המטאבוליות של התרופה, אלא ההשפעות ההמודינאמיות: [[ירידה בלחץ הדם]], האפקט המשתן של התרופה וירידה בנפח החוץ תאי, ירידה באלסטיות של כלי הדם ובאפקט הסימפתטי{{הערה|שם=הערה14|Naveed S, James M, Soren L. Kristensen, David Preiss and John J. McMurray. SGLT2 Inhibition and cardiovascular events: why did EMPA-REG Outcomes surprise and what were the likely mechanisms? Diabetologia. 2016; 59:1333-1339. Published online 2016 Apr 25}}{{הערה|שם=הערה15|Abdul-Ghani M, Del Prato S, Chilton R, DeFronzo RA. SGLT2 Inhibitors and Cardiovascular Risk: Lessons Learned From the EMPA-REG OUTCOME Study. Diabetes Care. 2016 May; 39(5)717-25}}{{הערה|שם=הערה16|Goral P, Nissa B and Arthur Ch. Are They Related: SGLT-2 Inhibitors and Stroke? Endocrine Society's 98th Annual Meeting and Expo, April 1-4,2016 - Boston}}. מחקרים נוספים לא הראו יתרון של קבוצה זו במניעת שבץ מוח בחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה17|SGLT2 inhibitors and risk of stroke in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis . Guo M, Ding J, Li J, Wang J, Zhang T, Liu C, Huang W, Long Y, Gao C, Xu Y. Diabetes Obes Metab. 2018 Aug;20(8):1977-1982}}{{הערה|שם=הערה18|Canagliflozin and Stroke in Type 2 Diabetes Mellitus. Stroke . Zhou Z, Lindley RI, Radholm K,4, Jenkins B, Watson J, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Shaw W, Oh R, Desai M, Matthews DR, Neal B. 2019 Feb;50(2):396-404}}.
-הופיעו נתונים סותרים לגבי השפעת איזון הסוכרת ואירועים מאקרווסקולריים בכלל ושבץ מוח בפרט. במחקר ACCORD{{כ}} (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) נמצא שלא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בקבוצת חולי [[סוכרת מסוג 2 - Type 2 diabetes|סוכרת מסוג 2]], שטופלו אינטנסיבית בסוכרת עד לערכים של [[המוגלובין - Hemoglobin - A1C|HbA1c]] {{כ}}(Hemoglobin A1C, המוגלובין מסוכרר) קטן מ-6 אחוזים. לעומת קבוצת חולים שטופלו טיפול סטנדרטי כשמטרת הטיפול הייתה לשמור על ערכי HbA1c שווה ל-7 אחוזים. אך בחולים שטופלו אינטנסיבי הייתה עלייה באירועים קרדיווסקולריים ועלייה בתמותה מסיבות קרדיווסקולריות ולכן המחקר הופסק באמצע{{הערה|שם=הערה6|Sugar and stroke: cerebrovascular disease and blood glucose control.Quinn TJ,Dawson J, Walters MR,Cardiovascular Thera¬peutics 2011;29 :e31-e42.}}. במחקר ADVANCE{{כ}}{{כ}} (Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and Diamicron MR Controlled Evaluation){{הערה|שם=הערה7|ADVANCE collaboration group, Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 358:2560 -2572.}} לא הראו ירידה באירועים וסקולריים לבביים או מוחים. בקבוצת חולים שטופלה אינטנסיבית. עד כה אין תמימות דעים האם איזון אינטסיבי של סוכרת מפחית את האירועים המאקרווסקולריים.
+טיפול ב-[[Liraglutide]] מקבוצת [[GLP-1 analogue|Glucagon-like peptide 1 analogue]] במטופלים עם סוכרת וסיכון גבוה ל[[אירוע לבבי]] הראה ירידה בתמותה מכל סיבה כולל שבץ מוח, אך לא הראה ירידה סטטיסטית בשכיחות של שבץ מוח{{הערה|שם=הערה19|Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. Steven P. M., Gilbert H. D, Kirstine BFr, Peter K, Johannes F.E.
-במטא-אנליזה (Meta-analysis) של כל המחקרים הגדולים, שכללה 163,000 חולים שהשתתפו במחקרים בסוכרת מסוג 2 שבהם בצעו ״איזון אינטנסיבי״ של ערכי גלוקוז לעומת קבוצות שבהן בצעו ״איזון סטנדרטי״ של ערכי סוכר, לא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בין שתי הקבוצות אך הייתה ירידה של 15 אחוזים של אירועים קרדיווסקולרים. בקבוצה עם האיזון האינטנסיבי של גלוקוז ללא עלייה בתמותה{{הערה|שם=הערה8|Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus. A meta-anal-ysis of randomized controlled trials. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S et al. Lancet; 2009; 373:1765-1772}}.
+M, Michael A. N, Steven E. N, Stuart P, Neil R. P, F., Lasse S. R, William M. St, Mette S, Bernard Z, Richard M. B, John B. B, for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. N Engl J Med 2016; 375:311-322July 28}}, לעומתו מתן [[Semaglutide]] לא הראה ירידה בתמותה אך הראה ירידה בשכיחות שבץ ב-39 אחוזים.
 ==שבץ מוח בשלבים טרום סוכרתיים (Prediabetes)==
+הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים [[טרום סוכרת - Prediabetes|טרום סוכרתיים]].
-הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים [[טרום סוכרת - Prediabetes|טרום סוכרתיים]]. ב-ARIC {{כ}} (Atherosclerosis Risk in Communities Study)  נמצא קשר ישיר בין שכיחות של שבץ מוח לבין ערכי HbA1c בחולים טרום סוכרתים. הסיכון לפתח שבץ מוח היה פי 2  במקרים בהם ערכי HbA1c היו בין 6.5-5 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה4}}. לא ברור עדיין מהו הגורם הישיר לפגיעה הווסקולרית במוח במצבים אלה. העמידות לאינסולין וההמוגלובין המסוכרר המוגבר פוגעים בתפקוד של תאי האנדוטל (Endothelium) ומהווים גורם סיכון בלתי תלוי להאצה של תהליך טרשתי בעורקים תוך מוחיים{{הערה|שם=הערה9|Glycated hemoglobin, diabetes and cardiovascular risk in non diabetics adults.Selvin E, Steffes MW, Zhu H et al,N Engl J Med 2010; 362:800-811.}}.
+ב-Atherosclerosis Risk in Community Study) ARIC study) נמצא קשר ישיר בין שכיחות של שבץ מוח לבין ערכי HbA1c בחולים טרום סוכרתים. הסיכון לפתח שבץ מוח היה פי 2 כאשר ערכי HbA1c היו בין 6 ל-6.5 אחוזים{{הערה|שם=הערה12}}. לא ברור מהו הגורם הישיר לפגיעה הווסקולרית במוח במצבים אלה. העמידות לאינסולין וההמוגלובין המסוכרר המוגבר, פוגעים בתפקוד של תאי האנדותל ומהווים גורם סיכון בלתי תלוי להאצה של תהליך טרשתי בעורקים תוך מוחיים{{הערה|שם=הערה20|Glycated hemoglobin, diabetes and cardiovascular risk in non diabetics adults. Selvin E, Steffes MW, Zhu H et al, N Engl J Med 2010; 362:800-811}}. במחקר Insulin Resistance Intervention after Stroke) IRIS) נראה שבמטופלים עם [[תנגודת לאינסולין - Insulin resistance|עמידות לאינסולין]] (חולי טרום סוכרת, לא סוכרתיים) עם [[אוטם לבבי]] או שבץ מוח המטופלים ב-[[Pioglitazone]], המשפר עמידות לאינסולין, יש ירידה בשכיחות שבץ מוח ואוטם לבבי חתר וירידה בהתפתחות סוכרת. ניתן לשקול את הטיפול בחולים אלו אך יש לקחת בחשבון את תופעות הלוואי של התרופה: [[עלייה במשקל]], [[אנגיואדמה|בצקת]], [[אי ספיקת לב]], שברים ו[[סרטן שלפוחית השתן|ממאירות של כיס השתן]]{{הערה|שם=הערה21|The IRIS (Insulin Resistance Intervention after Stroke) trial: A new perspective on pioglitazone. Inzucchi SE, Furie KL. J Diabetes. 2016 Sep;8(5):607-9}}{{הערה|שם=הערה22|Insulin Resistance Intervention After Stroke Trial of Pioglitazone: Is This Perhaps the End of the Beginning? Ntaios G, Kent TA. Stroke. 2016 Jul;47(7):1962-4}}.
 ==איזון גורמי סיכון וסקולריים אחרים בסוכרת==
+סוכרת מסוג 2 מופיעה בדרך כלל כחלק מ"[[הסינדרום המטבולי]]" הכולל יתר לחץ דם, [[השמנה]] ורמת שומנים לא בנורמה (ערכים גבוהים של [[LDL]] וערכים נמוכים של [[HDL]]). אנשים בעלי מספר גורמי סיכון מתוך סינדרום זה, נמצאים בסיכון גדול יותר ללקות בשבץ מוח{{הערה|שם=הערה23|Prevention of stroke in patients with diabetes mellitus and the metabolic syndrome. Rothwell P, Cerebrovasc Dis 2005; 20 (suppl 1): 24-34}}.
+אף על פי שברוב החולים עם סוכרת לא מאוזנת קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים וסקולופתיים, רמות גלוקוז גבוהות הן גורם חשוב אבל כנראה לא היחיד להתפתחות סיבוכים אלה. גורמי סיכון וסקולריים נוספים, נטייה תורשתית וגורמים סביבתיים, משתתפים בתהליך הופעת הווסקולופתיה של כלי הדם הקטנים והגדולים. במחקר Steno2{{הערה|שם=הערה24|Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH et al: N Engl J Med 2008:358:580-591}} ערכו התערבות מולטיפקטורלית ב[[שינוי אורח חיים]], ירידה במשקל, איזון אגרסיבי של לחץ דם, סוכרת ודיסליפידמיה בחולים עם סוכרת מסוג 2 וצפו בירידה פי 2 באירועים וסקולריים. בנוסף, נראתה מגמת ירידה גם באירועים של שבץ מוח.
-סוכרת מסוג 2 מופיעה בדרך כלל כחלק מ״ה[[תסמונת מטבולית|סינדרום המטבולי]]״ (Metabolic syndrome) הכולל יתר לחץ דם, [[השמנה]] ורמת שומנים מופרעת-עם ערכים גבוהים של LDL וערכים נמוכים של HDL. אנשים שיש להם מספר גורמי סיכון מתוך הסינדרום הזה, הסיכון שלהם ללקות בשבץ מוח גדול יותר{{הערה|שם=הערה10|Prevention of stroke in patients with diabetes mellitus and the metabolic syndrome.Rothwell P, Cerebrovasc Dis 2005; 20 (suppl 1): 24-34}}.
+מנתונים אלה ניתן להסיק שיש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית את כל גורמי הסיכון הווסקולרים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח.
+==יתר לחץ דם==
+בחולי סוכרת מסוג 2 הסיכון לפגיעה קרדיווסקולרית עולה פי 2–3 בחולים עם יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה25|Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B. N Engl J Med. 2005; 353(25):2643-53}}.
-למרות שברוב החולים עם סוכרת לא מאוזנת קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים וסקולופתיים (Vasculopathy), רמות גלוקוז גבוהות הנן גורם חשוב אבל כנראה לא היחיד להתפתחות סיבוכים אלה. גורמי סיכון וסקולריים נוספים, נטייה תורשתית וגורמים סביבתיים, משתתפים בתהליך הופעת הווסקולופתיה של כלי הדם הקטנים והגדולים. במחקר Steno2{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes.Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH et al: N Engl J Med 2008: 358:580-591.}} ערכו התערבות מולטיפקטוראלית (Multifactorial) בשינויי אורח חיים, ירידה במשקל, איזון אגרסיבי של לחץ דם, סוכרת ודיסליפדמיה בחולים עם סוכרת מסוג 2 וצפו בירידה פי 2 באירועים וסקולריים. בנוסף, נראתה מגמת ירידה גם באירועים של שבץ מוח.
+על פי הנחיות החברה האירופאיות ליתר לחץ דם יש להתחיל טיפול כאשר לחץ הדם מעל 140/90, הטיפול אמור לכלול שינוי אורח חיים ובמידת הצורך טיפול תרופתי הכולל ACE{{כ}} ([[Angiotensin-Converting Enzyme]]) או ARB{{כ}} ([[Angiotensin II Receptor Blocker]]) בשילוב עם [[Thiazide]] או CCB (Calcium Channel Blocker). טיפול ב-SGLT2 מפחית גם ערכי לחץ דם בנוסף לרמות סוכר במיוחד בשילוב עם תרופות המיועדות להפחתת לחץ דם. ערך המטרה בטיפול נמוך מ-140/80 עם עדיפות לערך נמוך מ-130 סיסטולי, אם לא מתפתחות תופעות לוואי{{הערה|שם=הערה26|2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA Published online December 18,2013}}.
-מנתונים אלה ניתן להסיק שיש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית את כל גורמי הסיכון הווסקולריים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח.
+ההנחיות האמריקאיות של ה-American Heart Association - AHA מחמירות מעט יותר וממליצות להתחיל טיפול או ACE, ARB, CCB כאשר ערכים מעל 130/80 וערכים מתחת ל-130/80 הם ערך המטרה. התרופות המומלצות הן דיזוטיאזיד, עם עדיפות ל-ACE או ARB במקרה של [[מיקרואלבומינוריה]]{{הערה|שם=הערה27| Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71}}.
-==יתר לחץ דם==
+ההנחיות הישראליות אמצו את ההנחיות העולמיות וממליצות על יעד ליתר לחץ דם לחולי סוכרת מתחת ל-130/80{{הערה|שם=הערה28|יתר לחץ דם ביישראל, אבחנה, טיפול ואיזו!- קווי הנחיה, ההסתדרות הרפואית בישראל, ינואר 2019}}. ההמלצות מבוססות על מחקרים שהראו כי ירידה בלחץ דם מתחת ל-150/90 בחולים עם סוכרת ויתר לחץ דם מורידה את הסיבוכים הווסקולרים ומורידה תמותה ולא נמצאו מחקרים מבוססים המראים כי הורדה של לחץ דם לערכים נמוכים יותר מורידה את הסיכון והתמותה. המחקר היחיד שבדק השפעה של לחץ דם מתחת ל-140 לעומת 120 היה ACCORD-BP אשר לא הראה ירידה בתמותה קרדיוואסקולרית, אוטם לבבי או שבץ מוח לא פטאלי. גם במעקב לא היה הבדל למעט ירידה בשבץ מוח אשר הייתה קטנה (0.21 אחוז לשנה). הוחלט, כי אין מספיק עדויות על מנת להוריד לחץ דם לערכים כאלו{{הערה|שם=הערה29|The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the Europe- an Society of Hypertension (ESH). Arterial Hypertension/2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hyperten- sion were presented at the 28th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension in Barcelona}}.
-בחולי סוכרת מסוג 2 עולה הסיכון לפגיעה קרדיווסקולרית פי 3-2 בחולים עם יתר לחץ דם{{הערה|שם=הערה12|Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B. N Engl JMed. 2005; 353(25):2643-53.}}. קיימות דעות שונות לגבי ערך המטרה המדויק, אך בכל מקרה ערך המטרה כיום הינו גבוה יותר מאשר היה נהוג בעבר. בשנת 2014 פורסמו המלצות ה-JNC 8{{כ}} (Joint National Committee השמינית) לאחר סקירות סיסטמטיות (Systematic) של RCT{{כ}} (Randomised Controlled Studies):
-*בחולי סוכרת מעל גיל 18 ערך המטרה הוא מתחת ל-140/90. ערכים גבוהים מאלה צורכים טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם
-*הטיפול ההתחלתי יכול לכלול כל אחת מקבוצות התרופות המקובלות: Thiazide, [[חוסם תעלות סידן]], [[מעכבי ACE]]{{כ}} (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI) או [[חסם לרצפטור אנגיוטנסין II]]{{כ}} (Angiotensin Receptor Blocker, ARB) (ב-Black population , מומלץ להתחיל טיפול ב-Thiazide או חסם תעלות סידן)
-*בחולים עם מחלת כליות כרונית מעל גיל 18, ללא קשר לגזע או מחלת סוכרת, ערך המטרה של לחץ דם הוא 140/90 גם כן, אך הטיפול צריך לכלול (התחלתי או תוספת) מעכב ACE או חסם רצפטור לאנגיוטנסין II{{ש}}
-ההמלצות מבוססות על מחקרים שהראו כי ירידה בלחץ דם מתחת ל-150/90 בחולים עם סוכרת ויתר לחץ דם מורידה את הסיבוכים הווסקולאריים ומורידה תמותה ולא נמצאו מחקרים מבוססים המראים כי הורדה של לחץ דם לערכים נמוכים יותר מורידה את הסיכון והתמותה. המחקר היחיד שבדק את השפעת לחץ דם מתחת ל-140 לעומת 120 היה ACCORD-BP אשר לא הראה ירידה בתמותה קרדיווסקולרית, אוטם לבבי או שבץ מוח לא פטאלי (Fatal). גם במעקב לא היה הבדל למעט ירידה בשבץ מוח אשר הייתה קטנה (0.21 האחוז לשנה) והוחלט כי אין מספיק עדויות על מנת להוריד לחץ דם לערכים כאלה{{הערה|שם=הערה13|2014 Evidence-Based Guideline for the Managementof High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointedto the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA Published online December 18, 2013}}.
+בנוסף היו מחקרים אשר הראו כי הורדת לחץ דם לערכים נמוכים יותר גרמה לפגיעה יותר מאשר לתועלת{{הערה|שם=הערה30|Blood pressure target in subjects with type 2 diabetes mellitus: observation from traditional and Bayesian random effects meta-analysis of randomized trials. Bangalore S, KumarS, Lobach I et al :Circulation 2011:123:2799-2810}}. ההנחיות הישראליות ממליצות על הפחתת לחץ דם גם לערכים נמוכים יותר אם אין תופעות לוואי, לחץ דם אורטוסטטי והמטופלים אינם קשישים{{הערה|שם=הערה28}}.
-בנוסף היו מחקרים אשר הראו כי הורדת לחץ דם לערכים נמוכים יותר גרמה לפגיעה יותר מאשר לתועלת{{הערה|שם=הערה14|Blood pressure target in subjects with type 2 diabetes mellitus: observation from traditional and Bayesian random effects meta-analysis of randomized trials.Bangalore S, Kumar S, Lobach I et al :Circulation 2011:123:2799-2810}}.
+על פי ה-ADA {{כ}}- American Diabetes Association ההמלצות הן הורדה של יתר לחץ דם מתחת ל-140/80 ובחולים צעירים, אם אפשר, לנסות לרדת ל-130/80. מבחינה תרופתית על פי המלצתם הטיפול צריך לכלול [[ACE inhibitors]] או ARB{{הערה|שם=הערה31|Standards of Medical Care in Diabetes 2014, American Diabetes Association, S14 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014}}.
-על פי ADA{{כ}} (American Diabetes Association) ההמלצות הן הורדה של יתר לחץ דם מתחת ל-140/80 ובחולים צעירים במידה ואפשרי לנסות לרדת ל-130/80. מבחינה תרופתית על פי המלצתם הטיפול צריך לכלול ACEI או ARB{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|Standards of Medical Care in Diabetes 2014, American Diabetes Association, S14 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014.}}.
+מחקרים שבוצעו in vitro הראו כי טיפול ב-ARB מוריד שכיחות וחומרה של שבץ מוחי{{הערה|שם=הערה32|Role of angiotensin II receptor subtype activation in cognitive function and ischaemic brain damage. Masatsugu H, Masaki M. British journal of pharmacology 2011:163}} במחקר רטרוספקטיבי שבוצע בטיוואן הראו כי מטופלים עם יתר לחץ דם וסוכרת ידועה אשר טופלו ב-ARB היה 26 אחוזים פחות שבץ מוח מאלו שטופלו ב-ACE inhibitor. יכול להיות של-ARB יתרון בטיפול ביתר לחץ דם בחולי סוכרת למניעת שבץ, אך יש לקחת בחשבון שהמחקר בוצע בטאיוון על אוכלוסייה הומוגנית{{הערה|שם=הערה33|hyperlipidemia on the incidence of cardio-cerebrovascular events in patients with type 2 diabetes. Dabei F, Li L, Zhizhen L, Ying Z, Xiaojun M, Lina W, Guijun Q. Effect of Lipids in Health and Disease201817:102}}.
 ==דיסליפידמיה==
+דיסליפידמיה מגבירה פגיעה באנדותל של כלי הדם ואת הסיכון למחלה וסקולרית מוחית ולבבית בחולי סוכרת במיוחד. טיפול בכולסטרול ובסוכרת מוריד או מעכב את הסיכון{{הערה|שם=הערה34|Angiotensin receptor blockers (ARB) outperform angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors on ischemic stroke prevention in patients with hypertension and diabetes — A real-world population study in Taiwan. Pei-Ying P, Chih-Hsin M, Fung-Chang S, c, Hung-Chi H,, Yuan-Teh L. international journal of cardiology. Volume 215, July 2016, Pages 114-119}}.
-מטא-אנליזה של 8 מחקרים אקראיים שבדקה טיפול בסטטינים הראתה שסטטינים מורידים את הסיכון לשבץ מוח איסכמי בקבוצות שונות ובעיקר בחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה16|Quantity effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease and stroke. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR, Systemic review and meta-analysis. BMJ 2004; 326; 1423-1427}}.
+מטא-אנליזה של 8 מחקרים אקראיים שבדקה טיפול ב[[סטטינים]] הראתה שסטטינים מורידים את הסיכון לשבץ מוח איסכמי בקבוצות שונות ובעיקר בחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה35|Quantity effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease and stroke. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR, Systemic review and meta-analysis. BMJ 2004; 326; 1423-1427}} באנליזה של מחקר שבדק מתן [[סימבסטטין]] 40 מיליגרם בחולי לב עם סוכרת מסוג 2 הייתה גם ירידה בשבץ מוח ב-28 אחוזים ובמחקר אחר שבדק חולי סוכרת ללא מחלת לב איסכמית, נמצא שמתן [[אטורבסטטין]] 10 מיליגרם הביא להורדה בשכיחות שבץ מוח ב-37 אחוזים, ללא קשר לערכי LDL. סטטינים, אם כך, מומלצים למניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוח בחולים עם סוכרת.
-אנליזה של המחקר שבדק מתן סימבסטטין 40 מ״ג בחולי לב עם סוכרת מסוג 2 העלתה שהייתה ירידה בשבץ מוח ב-28% ומחקר אחר שבדק חולי סוכרת ללא מחלת לב איסכמית, מצא שמתן אטרובסטטין 10 מ״ג הביא להורדה בשכיחות שבץ מוח ב-37%, ללא קשר לערכי LDL. הורדת כולסטרול בעזרת תרופות לא ממשפחת הססטינים לא הראו תרומה לירידה באירועים וסקולריים. סטטינים, אם כך, מומלצים למניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוח בחולים עם סוכרת.
+על פי ההנחיות האמריקאיות ובהתבסס על הנתונים הנזכרים למעלה קיים יתרון במתן סטטין לכל חולי סוכרת ללא קשר לרמות ה-LDL הנמדדות. יש לתת סטטין בעוצמה ובמינון הגבוה ביותר הנסבל. סטטין בעוצמה בינונית מומלץ לכל חולי סוכרת בעלי סיכון מחושב מתחת ל-7.5 אחוזים (10year ASCVD) וסטטין בעוצמה חזקה מומלץ לחולי סוכרת בעלי סיכון מחושב שווה או מעל 7.5 אחוזים{{הערה|שם=הערה36|2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults}}.
-על פי ההנחיות האמריקאיות ובהתבסס על הנתונים הנ״ל קיים יתרון במתן סטטין לכל חולי סוכרת ללא קשר לרמות LDL הנמדדות.יש לתת סטטין בעוצמה ובמינון הגבוה ביותר הנסבל. סטטין בעוצמה בינונית מומלץ לכל חולי סוכרת בעלי סיכון מחושב מתחת ל-7.5% (10-year ASCVD) וסטטין בעוצמה חזקה מומלץ לחולי סוכרת בעלי סיכון מחושב שווה או מעל 7.5%{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults.}}.
+על פי המלצות ADA ערך המטרה של LDL הוא מתחת ל-100{{הערה|שם=הערה32}}.
-על פי המלצות ADA ערך המטרה של LDL מתחת ל-100{{כ}}{{הערה|שם=הערה15}}.
+[[מעכבי PCSK9 לטיפול בהיפרכולסטרולמיה - PCSK9 inhibitors for the treatment of hypercholesterolemia|מעכבי PCSK9]] הוכחו כמורידי שכיחות של שבץ, לאו דווקא בחולי סוכרת.
 ==טיפול באנטיאגרגנטים/אנטיקואגולנטים==
-במטא-אנליזה נמצא שלא היה יתרון למניעה ראשונית של שבץ מוח במקרה של טיפול באספירין בחולי סוכרת וטיפול באספירין בלבד לא נבדק במניעה שניונית.
+במטא-אנליזה נמצא שלא היה יתרון למניעה ראשונית של שבץ מוח במקרה של טיפול ב[[אספירין]] בחולי סוכרת וטיפול באספירין בלבד לא נבדק במניעה שניונית. בחולי סוכרת עם סיכון גבוה לאירוע צרבווסקולרי (כמו יתר לחץ דם ו-HbA1c גבוה) נטילת אספירין חשוב למניעת האירועים{{הערה|שם=הערה37|The effects of cardiovascular risk factor combined anti-platelet therapy and the risk of cerebrovascular events in patients with T2DM in an urban community over 96-months follow-up: The Beijing communities diabetes study. Xue L, Zhanga H, Jing F, Guang R, Yanga G, Wanb D, Lie L, Xiang Z, Rong Y, Jie Lv, Dong Z, Ling L, Fang D, yong G, LiCuij D, Yuan L, Yuan M, Xia Y. j.diabres.2018.09.007}}.
+במחקר CAPRIE{{הערה|שם=הערה38|A randomized blind trial clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) Lancet 1996 348:1329- 1339}} שבו השוו טיפול עם [[קלופידוגרל]] לעומת טיפול באספירין נמצא שבקבוצת החולים הסוכרתיים שקיבלו קלופידוגרל הסיכון היחסי להתפתחות שבץ מוח היה נמוך ב-13 אחוזים לעומת חולים שטופלו באספירין.
+סוכרת מהווה גורם סיכון לתסחיף מוחי בחולים עם פרפור פרוזדורים, לכן, לחולים עם פרפור פרוזדורים וסוכרת יש יתרון בטיפול באנטיארגרגנטים או באנטיקואגולנטים למניעת תסחיף מוחי. הסיכון וההחלטה לגבי טיפול מחושבים בעזרת מדד ה-CHADS2 או CHADS-VAS2. ההחלטה לגבי טיפול נקבעת על פי מספר גורמי הסיכון ולקיחה בחשבון של הסיכון לדימום.
-במחקר CAPRIE{{כ}}{{הערה|שם=הערה18|A randomized blind trial clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events ( CAPRIE) Lancet 1996 348: 1329¬1339}} שבו השוו טיפול עם קלופידוגרל לעומת טיפול באספירין נמצא שבקבוצת החולים הסוכרתיים שקבלו קלופידוגרל הסיכון היחסי להתפתחות שבץ מוח היה נמוך ב-13% לעומת חולים שטופלו באספירין.
+כאשר CHADS2 או CHADS-VAS2 הוא 2 ומעלה היתרון של נטילת אנטיקואגולציה במניעת שבץ מוח בדרך כלל גדול מהחסרון שבתופעת הלוואי העיקרית, שהיא דימום תוך מוחי{{הערה|שם=הערה39|The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Singer DE, Chang Y, Fang MC, Borowsky LH, Pomer- nacki NK, Udaltsova N, Go AS, Ann Intern Med. 2009;151 (5):297}}.
-סוכרת היא גם גורם סיכון לתסחיף מוחי בחולים עם פרפור פרוזדורים. לכן, לחולים עם פרפור פרוזדורים וסוכרת יש יתרון בטיפול באנטיארגרגנטים או באנטיקואגולנטים למניעת תסחיף מוחי. הסיכון וההחלטה לגבי טיפול מחושבים בעזרת מדד ^CHADS2 או CHADS-VAS2.
+בערכים נמוכים יותר, כלומר, כשיש פחות גורמי סיכון או גורמים בעלי השפעה קטנה יותר, יש לשקול כל מקרה לגופו לגבי טיפול בכלל - אנטיאגרגנטים או אנטיקואגולנטים על פי גורם הסיכון עצמו והסיכוי לדימום{{הערה|שם=הערה40|Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Eur Heart J 2012; 33:1500}}.
-ההחלטה לגבי טיפול נקבעת על פי מספר גורמי הסיכון ולקיחה בחשבון של הסיכון לדימום. כאשר CHADS2 או CHDS-VAS2 הוא 2 ומעלה היתרון של נטילת אנטיקואגולציה במניעת שבץ מוח גדול מהחסרון שבתופעת הלוואי העיקרית שהיא דימום תוך מוחי{{הערה|שם=הערה19|The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation.Singer DE, Chang Y, Fang MC, Borowsky LH, Pomer-nacki NK, Udaltsova N, Go AS, Ann Intern Med. 2009;151(5):297.}}.
+קיימת עדיפות לטיפול אנטיקואגולנטי באנטיקואגלונטים מקבוצת DOAC{{כ}} ([[Dabigatran]], [[Rivaroxaban]], [[Apixaban]]) שבעבר נקראו NOAC{{כ}} - Novel Oral Anti-Coagulant והיות שאינם חדשים שינו את שם הקבוצה ל-DOAC{{כ}} (Direct Oral Anti-Coagulant) או (Target-Specific Oral Anti-Coagulant) TSOAC{{כ}}. העדיפות היא על פני שימוש ב[[קומדין]] למי שיכול ליטול תרופות אילו.
-בערכים נמוכים יותר, המהווים גורמי סיכון פחותים או גורמים בעלי השפעה קטנה יותר, יש לשקול כל מקרה לגופו לגבי הטיפול ולהחלט על מתן אנטיאגרגנטים או אנטיקואגולנטים על פי גורם הסיכון עצמו והסיכוי לדימום{{הערה|שם=הערה20|Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study.Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Eur Heart J 2012; 33:1500}}.
+על פי תוצאות 3 מטא-אנליזות לגבי התרופות החדשות והמעונים המומלצים (RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET AF) לשלוש התרופות החדשות יתרונות על פני קומדין: התרופות הראו ירידה באירועים מוחיים או השפעה זהה (תלוי בתרופה ובמינון), ירידה בדימומים תוך מוחיים ובחלקן ירידה בדימומים מאג׳וריים בכלל. בנוסף, קיים יתרון גם בהיבט של נוחות השימוש, אשר איננה צורכת ניטור והתאמה של התזונה.
-קיימת עדיפות לטיפול אנטיקואגולנטי באנטיקואגלונטים חדשים (NOAC-dabigatran, rivaroxaban, apixaban) על פני קומדין למי שיכול ליטול תרופות אלו.
+החסרונות בשימוש בתרופות אילו הם הצורך בהתאמה ל[[תפקוד כלייתי]], המחיר והעובדה שהן תרופות חדשות יחסית ועדיין לא ידועות כל תופעות הלוואי{{הערה|שם=הערה41|Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Connolly SJ, EzekowitzMD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA,Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L, RE-LY Steering Committee and Investigators. N Engl J Med. 2009;361 (12):1139}}{{הערה|שם=הערה42|Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation .Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Ca I iff RM, ROCKET AF Investigators. N Engl J Med. 2011 ;365(10):883}}{{הערה|שם=הערה43|Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L, ARISTOTLE Committeesand Investigators. N Engl J Med. 2011 ;365(111:981}}.
-על פי תוצאות 3 מטא-אנליזות של התרופות החדשות והמינונים המומלצים (RE-LY , ARISTOTLE, ROCKET AF) נמצא שלשלוש התרופות החדשות היו יתרונות לעומת הקומדין:
+בין התרופות השונות עדיין לא קיימת העדפה והמתן הוא על פי העדפות המטפל והיכרותו עם התרופה והמטופל.
-*היו פחות אירועים מוחיים בקבוצה שטופלה ב-NOAC לעומת קומדין.
-*היו פחות דימומים משמעותיים ופחות דימומים תוך מוחיים.
-*שימוש בתרופות אלה נוח יותר כי לא נדרש ניטור והתאמה של התזונה.
-החסרונות בלקיחת תרופות NOAC:
+טיפול בהצרויות משמעותיות של עורקי התרדמה לא נבדק במחקרים מבוקרים בקבוצת חולי סוכרת בלבד. הגישה לטיפולים בהצרויות של עורקי התרדמה זהה לאוכלוסייה הלא סוכרתית.
-*בעיקר הצורך להתאים את התרופה והמינון לתפקוד הכלייתי, גיל המטופל ומחירן, שהוא גבוה יותר.
-*מדובר בתרופות יחסית חדשות אשר עדיין לא כל תופעות הלוואי שלהן כבר ידועות{{הערה|שם=הערה21|Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA,Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L, RE-LY Steering Committee and Investigators. N Engl J Med. 2009;361(12):1139.}}, {{הערה|שם=הערה22|Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM, ROCKET AF Investigators. N Engl J Med. 2011;365(10):883.}}, {{הערה|שם=הערה23|Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L, ARISTOTLE Committees and Investigators. N Engl J Med. 2011;365(11):981.}}.
-*בין התרופות השונות עדיין לא קיימת העדפה ברורה והמתן הוא על פי העדפות המטפל והיכרותו עם התרופה והמטופל.
-*טיפול בהצרויות משמעותיות של עורקי התרדמה לא נבדק במחקרים מבוקרים בקבוצת חולי סוכרת בלבד. הגישה לטיפולים בהצרויות של עורקי התרדמה זהה לאוכלוסייה הלא סוכרתית.
 ==שבץ מוחי חריף בחולי סוכרת==
+חולי סוכרת לא נכללו במחקרים המבוקרים שבעקבותיהם הוכנס הטיפול הטרומבוליטי בשבץ מוח חריף. לאחר שהחלו להשתמש בטיפול זה כטיפול מקובל בשבץ מוח חריף, ערכו רישום של כל חולי שבץ מוח שאושפזו בין השנים 2002–2009 והשוו את השפעת הסוכרת על ההחלמה משבץ מוח בחולים עם וללא טיפול טרומבוליטי. התוצאות הצביעו שלא הייתה אינטראקציה שלילית לסוכרת עם [[TPA]] (Tissue Plasminogen Activator) והשיפור הקליני היה משמעותי יותר בחולים שטופלו בטרומבוליזיס{{הערה|שם=הערה44|Thrombolysis outcomes in acute ischemic stroke patients with prior stroke and diabetes mellitus. Mishra NK, Aluned N, Davalos A et al Neurology; 2011; 77:1866-1872}} ולכן הטיפול בשבץ מוח חריף בחולי סוכרת זהה לזה של האוכלוסייה ללא סוכרת.
-חולי סוכרת לא נכללו במחקרים המבוקרים שבעקבותיהם הוכנס הטיפול הטרומבוליטי בשבץ מוח חריף. לאחר שהחלו להשתמש בטיפול זה כטיפול מקובל בשבץ מוח חריף, ערכו רישום של כל חולי שבץ מוח שאושפזו בין השנים 2002-2009 והשוו את השפעת הסוכרת על ההחלמה משבץ מוח בחולים עם וללא טיפול טרומבוליטי. התוצאות הצביעו על כך שלא הייתה אינטראקציה שלילית לסוכרת עם TPA והשיפור הקליני היה משמעותי יותר בחולים שטופלו בטרומבוליזיס{{הערה|שם=הערה24|Thrombolysis outcomes in acute ischemic stroke patients with prior stroke and diabetes mellitus. Mishra NK, Aluned N, DavalosA et al Neurology; 2011; 77:1866-1872.}} ולכן הטיפול בשבץ מוח חריף בחולי זהה לזה של האוכלוסייה ללא סוכרת.
+בביצוע רפרפוזיה בחולים המתקבלים עם [[היפרגליקמיה]], קיים סיכון גבוה יותר לדימום תוך מוחי, אשר הוא אחד הסיבוכים המסוכנים של ביצוע רפרפוזיה{{הערה|שם=הערה45|Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-related intracerebral hemorrhage in acute isch- emic stroke. Demchuk AM Morgenstern LB, Krieger DW, Linda Chi T, Hu W, Wein TH, Hardy RJ, Grotta JC, Buchan AM. Stroke. 1999; 30(1):34-9}}. הסיכוי גבוה יותר ככל שרמות הסוכר גבוהות יותר, אך לא לגמרי ברור הקשר למשך וחומרת הסוכרת{{הערה|שם=הערה46|Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke. Bruno A, Levine SR, Frankel MR, BrottTG, Lin Y, Tilley BC, Lyden PD, Broderick JP, Kwiatkowski TG, Fineberg SE. Trial. Neurology. 2002; 59(5):669-74}}.
-בביצוע רפרפוזיה בחולים המתקבלים עם היפרגליקמיה, קיים סיכון גבוה יותר לדימום תוך מוחי אשר הוא אחד הסיבוכים המסוכנים של ביצוע רפרפוזיה{{הערה|שם=הערה25|Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-relatedintracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke. DemchukAM Morgenstern LB, Krieger DW, Linda Chi T, Hu W, Wein TH, Hardy RJ, Grotta JC,Buchan AM. Stroke. 1999; 30(1):34-9.}}. הסיכוי גבוה יותר ככל שרמות הסוכר גבוהות יותר, אך לא לגמרי ברור הקשר למשך וחומרת הסוכרת{{הערה|שם=הערה26|Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke. Bruno A, Levine SR, Frankel MR, Brott TG, Lin Y, Tilley BC, Lyden PD, Broderick JP,Kwiatkowski TG, Fineberg SE. Trial. Neurology. 2002; 59(5):669-74.}}.
+קיים קשר בין היפרגליקמיה בזמן השלב החריף של שבץ המוח לבין השפעת השבץ. ב-Systematic review הראו שה-Relative risk לתמותה באשפוז או 30 יום לאחר השבץ הוא 3.3 בחולים עם היפרגליקמיה ללא סוכרת ידועה ו-2 בחולים עם היפרגליקמיה וסוכרת ידועה לעומת חולים נורמוגליקמיים{{הערה|שם=הערה47|Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Capes SE, Hunt D, Malmberg K et al. Stroke 32:2426-2432}}.
-קיים קשר בין היפרגליקמיה בזמן השלב החריף של השבץ מוח לבין השפעת שבץ המוח. ב-Systematic review הראו שה relative risk לתמותה באשפוז או 30 יום לאחר השבץ הינה 3.3 בחולים עם היפרגליקמיה ללא סוכרת ידועה, 2 בחולים עם היפרגליקמיה וסוכרת ידועה לעומת חולים נורמוגליקמיים{{הערה|שם=הערה27|Stress hyperglycemiaand prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients:a systematic overview.Capes SE, Hunt D, Malmberg K et al. Stroke 32:2426-2432.}}.
+הקשר קיים בעיקר באוטמים גדולים ולא באוטמים לקונרים{{הערה|שם=הערה48| Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, Clarke WR, Woolson RF, Williams LS, Hansen MD. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology. 1999; 52(2):280-4}} ומיוחס לעובדה כי היפרגליקמיה מורידה את הסיכוי לרפרפוזיה מחדש של ה-penumbra. אין הוכחות עדיין כי הורדה של הגלוקוז משפרה את ההוצאה כיוון שהורדה אינטנסיבית יכולה לגרום להיפוגליקמיות, הבעייתיות גם הן.
-הקשר הינו בעיקר באוטמים גדולים ולא לקונארייםם{{הערה|שם=הערה28|Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, Clarke WR, Woolson RF, Williams LS, Hansen MD. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology. 1999; 52(2):280-4.}} ומיוחס לעובדה כי היפרגליקמיה מורידה את הסיכוי לרפרפוזיה מחדש של ה-penumbra. אין הוכחות עדיין כי הורדה של הגלוקוז משפרת את התוצאה כיוון שהורדה אינטנסיבית יכולה לגרום להיפוגליקמיות, הבעייתיות גם הן.
+מתן [[חומצה ליפואית]] (אנטיאוקסידנט) לחולי סוכרת עם שבץ מוח חריף לאחר טיפול טרומבוליטי הראה תוצאים תפקודיים טובים יותר לעומת חולים סוכרתיים שלא טופלו בחומצה ליפואית. אוכלוסיית המחקר הייתה קטנה, אך כבר מתקיים מחקר על אוכלוסייה גדולה יותר וככל הנראה המרכיב הנוירופרוטקטיבי של חומצה ליפואית יכול להפחית את המוגבלות לאחר שבץ מוח בחולים סוכרתיים{{הערה|שם=הערה49|Lipoic Acid Use and Functional Outcomes after Thrombolysis in Patients with Acute Ischemic Stroke and Diabetes Kang H, Man-Seok P, Joon-Tae K, Hyung-Seok K, Ja-Hae K, Tai-Seung N, Seong-Min C, Seung-Han L, Byeong-Chae K, Myeong-Kyu K,Ki-Hyun C. PL0S One. 2016; 11(9)}}.
 ==סוכרת ותחלואה לאחר שבץ מוח==
+תחלואה ותמוהה בחולי סוכרת לאחר שבץ מוח גבוהה יותר מאשר בחולים ללא סוכרת לאחר שבץ מוח. אירועים של שבץ מוח גורמים לנזק בלתי הפיך לרקמת המוח ופוגעים ביכולות תפקודיות שונות כמו שפה, יכולת קוגניטיבית, זיכרון ותנועה. ככל שאירוע המוח משמעותי יותר, כך נפגמות יותר יכולות תפקודיות והתוצאה הסופית גרועה יותר. סוכרת גם פוגעת בכלי הדם הקטנים במוח וגורמת לאוטמים קטנים הנקראים אוטמים לקונרים (Lacune = אגם קטן), בחולי סוכרת קיימת שכיחות גבוהה יותר של "אוטמים שקטים". אם נוצרים אוטמים לקונרים מרובים במוח, עלול להתפתח שטיון ([[דמנציה]]), מעבר לאירוע המוח החד עם החסר הנוירולוגי והנכות שבאה בעקבותיו.
-התחלואה והתמותה בחולי סוכרת לאחר שבץ מוח גבוהות יותר מאשר בחולים ללא סוכרת לאחר שבץ מוח.
-אירועים של שבץ מוח גורמים לנזק בלתי הפיך לרקמת המוח ופוגעים ביכולות תפקודיות שונות כמו שפה, יכולת קוגניטיבית, זיכרון ותנועה. ככל שהאירוע המוחי משמעותי יותר, כך נפגמות יותר יכולות תפקודיות והתוצאה הסופית גרועה יותר. סוכרת גם פוגעת בכלי הדם הקטנים במוח וגורמת לאוטמים קטנים הנקראים אוטמים לקונריים (Lacune= אגם קטן), בחולי סוכרת קיימת שכיחות גבוהה יותר של ״אוטמים שקטים״.במידה ונוצרים אוטמים לקונריים מרובים במוח, עלול להתפתח שטיון (דמנציה), מעבר לאירוע המוחי החד עם החסר הנוירולוגי והנכות שבעקבותיו.
 ==אלגוריתם טיפולי למניעת שבץ מוח בחולי סוכרת==
+# שינוי אורח חיים, [[הפסקת עישון]], עידוד פעילות גופנית מתונה, ירידה במשקל והימנעות מ[[אלכוהול]]
-#שינוי אורח חיים, הפסקת עישון, עידוד פעילות גופנית מתונה, ירידה במשקל והימנעות מאלכוהול.
+# איזון סוכרת תוך שמירת ערכי סוכר בתחום הנורמה (יש לשקול טיפול הכולל Empagliflozin במטופלים עם רקע קרדיווסקולרי)
-#איזון סוכרת תוך שמירת ערכי סוכר בתחום הנורמה.
+# איזון לחץ דם לערכים מתחת ל-130/80, רצוי שהטיפול יכלול מעכבי מערכת הרנין אנגיוטנסין: מעכבי ACE או חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין II{{כ}} (ATI receptor antagonists) (לשקול עדיפות לטיפול ב-ARB)
-#איזון לחץ דם לערכים מתחת ל-140/90. רצוי שהטיפול יכלול מעכבי מערכת הרנין אנגיוטנסין: מעכבי ACE
+# טיפול בסטטינים
-(Agiotensin converting enzyme) או חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין AT1 receptor antagonists) II).
+# טיפול באנטיאגרגנטים
-#טיפול בסטטינים.
+# בחולים עם פרפור פרוזדורים יש לשקול אה הטיפול באנטיקואגולנטים תוך חישוב מדד לתסחיפים בעזרת CHADS2 או CHADS-VAS2
-#טיפול באנטיאגרגנטים.
-#בחולים עם פרפור פרוזדורים יש לשקול את הטיפול באנטיקואגולנטים תוך חישוב מדד לתסחיפים בעזרת
-CHADS2 או CHADS-VAS2.
 ==סיכום==
+חולי סוכרת חשופים למגוון סיבוכים וסקולריים, כאשר שבץ מוח הוא אחד העיקריים שבהם. הסיכוי של חולה סוכרת ללקות בשבץ גדול ביחס לאוכלוסייה הלא סוכרתית. חולי סוכרת שכבר עברו אירוע מוחי או לבבי נמצאים בסיכון מוגבר עוד יותר ללקות בשבץ מוח נוסף.
-חולי סוכרת חשופים למגוון סיבוכים וסקולריים, כאשר שבץ מוח הוא אחד העיקריים שבהם. הסיכוי של חולה סוכרת ללקותבשבץ גדול ביחס לאוכלוסייה הלא סוכרתית. חולי סוכרת שכבר עברו אירוע מוחי או לבבי נמצאים בסיכון מוגבר עוד יותר ללקות בשבץ מוח נוסף.
+טיפול אגרסיבי תוך שמירה על ערכי סוכר תקינים בדם, הקפדה על איזון לחץ דם, טיפול בסטטינים, טיפול באנטיאגרגנטים, ירידה במשקל ופעילות גופנית סדירה יתרמו רבות למניעת התפתחות [[מחלות כלי דם]] בכלל ושבץ מוח בפרט בחולי סוכרת. יש לדאוג לשמירה על רמת סוכר נמוכה ומוקפדת גם באנשים שאינם מוגדרים כסוכרתיים. על ידי אימוץ אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית ותזונה נכונה מופחתת סוכר ושומנים ואיזון לחץ דם ימנע המעבר מרמות סוכר גבוהות בדם להתפתחות של מחלת הסוכרת ו[[התסמונת המטבולית]] ויקטן הסיכון לשבץ מוח.
-טיפול אגרסיבי תוך שמירה על ערכי סוכר תקינים בדם, הקפדה על איזון לחץ דם, טיפול בסטטינים, טיפול באנטיאגרגנטים, ירידה במשקל ופעילות גופנית סדירה יתרמו רבות למניעת התפתחות מחלות כלי דם בכלל ושבץ מוח בפרט בחולי סוכרת. יש לדאוג לשמירה על רמת סוכר נמוכה ומוקפדת גם באנשים שאינם מוגדרים כסוכרתיים. על-ידי אימוץ אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית ותזונה נכונה מופחתת סוכר ושומנים ואיזון לחץ דם ימנע המעבר מרמות סוכר גבוהות בדם להתפתחות של מחלת הסוכרת והתסמונת המטבולית ויקטן הסיכון לשבץ מוח.
 ==חשוב לזכור - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה==
+# קיים קשר ישיר בין מחלת הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולרים
-#קיים קשר ישיר בין מחלת הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולריים.
+# בסוכרת קיימים סיבוכים מיקרווסקולרים, כמו במקרים של נוירופתיה, נפרופתיה, רטינופתיה ואוטמים לקונרים במוח. סיבוכים אלה אינם תלויים בגורמי סיכון וסקולריים אחרים
-#בסוכרת קיימים סיבוכים מיקרווסקולריים, כמו במקרים של נוירופתיה, נפרופתיה רטינופתיה ואוטמים לקונרים במוח. סיבוכים אלה אינם תלויים בגורמי סיכון וסקולריים אחרים.
+# בסוכרת קיימים סיבוכים מאקרווסקולרים, הנגרמים משינויים טרשתיים בכלי הדם ומושפעים נם מגורמי סיכון וסקולריים אחרים
-#בסוכרת קיימים סיבוכים מאקרו וסקולריים, הנגרמים משינויים טרשתיים בכלי הדם ומושפעים גם מגורמי סיכון וסקולריים אחרים.
+# שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת
-#שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת
+# הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים
-#בנשים עם סוכרת שלקו בשבץ מוח,התמותה גבוהה יותר והנכות הפיזית והמנטלית קשה יותר בהשוואה לחולות שלקו בשבץ מוח ללא סוכרת
+# יש מקום לזהות את המצבים הטרום סוכרתיים על מנת לעודד את המטופל לשנות את אורח חייו ולהתחיל טיפול אגרסיבי בגורמי סיכון וסקולריים נלווים
-#הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים כאשר ערכי ההמוגלובין המסוכרר גבוהים
+# הסיכון ללקות בשבץ מוח גבוה יותר כאשר סוכרת מלווה במרכיבים נוספים של הסינדרום המטבולי כמו יתר לחץ דם, השמנה ורמות שומנים גבוהות
-#יש מקום לזהות את המצבים הטרום סוכרתיים על מנת לעודד את המטופל לשנות את אורח חייו ולהתחיל טיפול אגרסיבי בגורמי סיכון וסקולריים נלווים.
+# יש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית גורמי סיכון וסקולריים אחרים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח
-#הסיכון ללקות בשבץ מוח גבוה יותר כאשר סוכרת מלווה במרכבים נוספים של הסינדרום המטבולי כמו יתר לחץ דם, השמנה ורמות שומנים גבוהות.
+# טיפול בשבץ מוח חריף בחולי סוכרת זהה לטיפול בחולים ללא סוכרת תוך כדי הקפדה על ערכי סוכר קרובים לנורמה
-#יש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית גורמי סיכון וסקולריים אחרים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח.
-#הטיפול בשבץ מוחי חריף אצל חולי סוכרת זהה לטיפול בחולים ללא סוכרת תוך כדי הקפדה על ערכי סוכר קרובים לנורמה.
 ==ביבליוגרפיה==
 <blockquote>
-<div style="text-align: left; direction: ltr">
+{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
-{{הערות שוליים}}
-</div>
 </blockquote>
-==ראו גם==
+{{ייחוס|ד"ר ליהיא שפיר, המחלקה לרפואת משפחה, הטכניון, חיפה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי {{ש}}פרופסור  בלה גרוס, מנהלת המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהריה והפקולטה לרפואה של הגליל, אוניברסיטת בר אילן}}
-* לנושא הקודם: [[סוכרת כהסתמנות של מחלה אנדוקרינית]]
-* לנושא הבא: [[הקשר בין דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים]]
-* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]
-{{ייחוס|ד״ר ליהיא שפיר, המחלקה לרפואת משפחה, הטכניון, חיפה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי {{ש}}פרופ' בלה גרוס, מנהלת המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהריה והפקולטה לרפואה של הגליל, אוניברסיטת בר אילן}}
 <center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center>
 [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
+[[קטגוריה:משפחה]]
+[[קטגוריה:פנימית]]

המדריך לטיפול בסוכרת

שם המחבר	ד"ר ליהיא שפיר; פרופ' בלה גרוס
שם הפרק	מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614