כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סרטן הקיבה - Gastric cancer"
מתוך ויקירפואה
(←טיפול) |
|||
| (35 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 2: | שורה 2: | ||
|תמונה= | |תמונה= | ||
|כיתוב תמונה= | |כיתוב תמונה= | ||
| − | |שם עברי= | + | |שם עברי= אדנוקרצינומה של הקיבה |
| − | |שם לועזי= Gastric | + | |שם לועזי= Gastric adenocarcinoma |
| − | |שמות נוספים= Stomach cancer | + | |שמות נוספים= Stomach cancer, סרטן הקיבה, Gastric cancer |
|ICD-10={{ICD10|C|16||c|15}} | |ICD-10={{ICD10|C|16||c|15}} | ||
|ICD-9= {{ICD9|151}} | |ICD-9= {{ICD9|151}} | ||
|MeSH= D013274 | |MeSH= D013274 | ||
| − | |יוצר הערך= ד"ר תמי בירנבוים גל{{ש}}הערך עודכן | + | |יוצר הערך= ד"ר תמי בירנבוים גל{{ש}}הערך עודכן בשנת 2024 על ידי ד"ר עופר מרגלית |
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|סרטן קיבה}} | {{הרחבה|סרטן קיבה}} | ||
| − | == | + | ==אפידמיולוגיה של אדנוקרצינומה של הקיבה== |
| − | + | ערך זה עוסק באדנוקרצינומה של הקיבה (Gastric Adenocarcinoma) - סוג סרטן הקיבה השכיח ביותר והחמישי בשכיחותו בעולם מבין כל סוגי הסרטן, עם כ-970,000 מקרים שאובחנו בשנת 2022, וסיבת המוות מסרטן החמישית בשכיחותה עם כ-660,000 מיקרי מוות בשנת 2022{{כ}}{{הערה|שם=הערה101|Bray, F., et al., Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 2024. 74(3): p. 229-263.}}{{הערה|שם=הערה102|https://gco.iarc.fr/en}}. שכיחות סרטן הקיבה משתנה משמעותית בהתאם למיקום הגאוגרפי, ההיארעות הגבוהה ביותר של המחלה נמדדה במזרח אסיה, מזרח אירופה ודרום אמריקה בעוד שהשיעורים הנמוכים ביותר הם בצפון אמריקה, צפון אירופה, רוב מדינות אפריקה ודרום-מזרח אסיה. שכיחות סרטן זה ירדה בעשורים האחרונים, ככל הנראה כתוצאה מההכרה בחיידק [[הליקובקטר פילורי|Helicobacter Pylori]] כגורם סיכון והטיפול בו, העלייה בשימוש במקררים לשימור מזון ושיפור בהגיינה{{הערה|שם=הערה103|Coggon, D., et al., Stomach cancer and food storage. J Natl Cancer Inst, 1989. 81(15): p. 1178-82.}}{{הערה|שם=הערה104|La Vecchia, C., et al., Electric refrigerator use and gastric cancer risk. Br J Cancer, 1990. 62(1): p. 136-7.}}. עם זאת, פורסמו מחקרים המצביעים על עליה בשכיחות סרטן קיבה בגילאים מתחת ל-40 שנה{{הערה|שם=הערה105|Wong, M.C.S., et al., Global Incidence and Mortality of Gastric Cancer, 1980-2018. JAMA Netw Open, 2021. 4(7): p. e2118457.}} או מתחת ל-50 שנה{{הערה|שם=הערה106|Thrift, A.P. and H.B. El-Serag, Burden of Gastric Cancer. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020. 18(3): p. 534-542.}}. סרטן קיבה שכיח פי 2 בגברים מאשר בנשים, עם 12.8 לעומת 6 מיקרים ל-100,000 נפש, בהתאמה{{הערה|שם=הערה101}}. מאז שנות ה-70 של המאה ה-20, ישנו שיפור בהישרדות של מטופלים עם סרטן קיבה, כאשר שיעורי ההישרדות ל-5 שנים עלו מ-15 אחוזים נכון לשנת 1975 עד ל-36 אחוזים נכון לשנת 2016{{הערה|שם=הערה107|https://seer.cancer.gov/statfacts/html/stomach.html}}. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | שכיחות סרטן הקיבה משתנה משמעותית בהתאם למיקום הגאוגרפי | ||
| − | + | '''אפידמיולוגיה לפי סיווג היסטופתולוגי (Histopathology):''' | |
| − | |||
| − | = | + | ניתן לחלק את סרטן הקיבה לשני סוגים על פי המראה ההיסטופתולוגי, כלומר, לסוג הנקרא Intestinal ולסוג הנקרא Diffuse. סרטן קיבה מסוג Intestinal מהווה את רוב מקרי סרטן הקיבה, הוא שכיח יותר בגברים, בקבוצות גיל מבוגרות, ובאזורים בסיכון גבוה וככל הנראה קשור לגורמים סביבתיים. סוג זה נמצא לרוב באזורים הרחיקניים (distal) של הקיבה ושכיחותו בעולם נמצאת בירידה. סוג ה-Diffuse נפוץ במידה שווה בשני המינים ובקבוצות גיל צעירות יותר והוא אלים יותר. סוג זה נמצא לרוב באזורים הקריבניים (proximal) של הקיבה (מעבר וושט-קיבה) ושכיחותו גם היא בירידה אך ירידה זו היא מתונה יותר מסוג ה-Intestinal. כתוצאה מכך, סוג ה-Diffuse מהווה כ-30 אחוזים מכלל מיקרי סרטן הקיבה{{הערה|שם=הערה108|Ikeda, Y., et al., Improvements in diagnosis have changed the incidence of histological types in advanced gastric cancer. Br J Cancer, 1995. 72(2): p. 424-6.}}{{הערה|שם=הערה109|Korivi, B.R., et al., Intestinal and diffuse gastric cancer: a retrospective study comparing primary sites. Clin Imaging, 2019. 56: p. 33-40.}}. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | חודש נובמבר הוא חודש המודעות לסרטן הקיבה. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==גורמי סיכון של אדנוקרצינומה של הקיבה== | ==גורמי סיכון של אדנוקרצינומה של הקיבה== | ||
| − | ''' | + | '''Helicobacter Pylori -''' חיידק זה גורם לכ-75 אחוזים עד 89 אחוזים ממקרי סרטן הקיבה בעולם שאינם ממוקמים ב-Cardia{{כ}}{{הערה|שפ=הערה110|Plummer, M., et al., Global burden of gastric cancer attributable to Helicobacter pylori. Int J Cancer, 2015. 136(2): p. 487-90.}}. Helicobacter Pylori הוגדר על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO{{כ}}, World Health Organization) כ-Carcinogen ודאי{{הערה|שם=הערה111|Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum, 1994. 61: p. 1-241.}}. הדבקה ב-Helicobacter Pylori מתרחשת בדרך כלל במהלך הילדות, ונשארת למשך שאר החיים אלא אם כן ניתן טיפול לארדיקציה (eradication) של החיידק{{הערה|שם=הערה112|Peleteiro, B., et al., Prevalence of Helicobacter pylori infection worldwide: a systematic review of studies with national coverage. Dig Dis Sci, 2014. 59(8): p. 1698-709.}}. שכיחות ההדבקה ב-Helicobacter Pylori בעולם היא מעל 50 אחוזים, והיא גבוהה יותר במרכז ודרום אמריקה, בחלקים של אסיה ומזרח אירופה{{הערה|שם=הערה112}}. התיאוריה המקובלת גורסת שהדבקה בחיידק גורמת לדלקת, שבתורה תורמת לשינויים טרום סרטניים באפיתל (epithelium) הקיבה ובסופו של דבר ל-Carcinoma. עם זאת, מסיבות שאינן מובנות דיין, רק מיעוט מבין הנדבקים יפתח במהלך חייו שינויים קליניים משמעותיים וסרטן קיבה. תופעה זו של שונות בתגובה בקיבה להדבקה ב-Helicobacter Pylori ותוצאותיה משמשת נושא למחקר נרחב. |
| − | '''תזונה | + | '''תזונה:''' צריכת מזון עשיר ב[[מלח]]{{הערה|שם=הערה113|Joossens, J.V., et al., Dietary salt, nitrate and stomach cancer mortality in 24 countries. European Cancer Prevention (ECP) and the INTERSALT Cooperative Research Group. Int J Epidemiol, 1996. 25(3): p. 494-504.}}{{הערה|שם=הערה114|Peleteiro, B., et al., Salt intake and gastric cancer risk according to Helicobacter pylori infection, smoking, tumour site and histological type. Br J Cancer, 2011. 104(1): p. 198-207}}{{הערה|שם=הערה115|Tsugane, S. and S. Sasazuki, Diet and the risk of gastric cancer: review of epidemiological evidence. Gastric Cancer, 2007. 10(2): p. 75-83.}}, כבוש או מעושן וכן בשר מעובד{{הערה|שם=הערה116|Bouvard, V., et al., Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncol, 2015. 16(16): p. 1599-600.}} מעלים את הסיכון לסרטן קיבה; בעוד שצריכת מזון עשיר בפירות וירקות{{הערה|שם=הערה115}} וכן מזון עתיר בסיבים{{הערה|שם=הערה117|Zhang, Z., et al., Dietary fiber intake reduces risk for gastric cancer: a meta-analysis. Gastroenterology, 2013. 145(1): p. 113-120 e3.}} מקטינים את הסיכון לחלות בסרטן קיבה. |
| − | '''עישון | + | '''עישון:''' [[עישון סיגריות]] מעלה את הסיכוי לחלות בסרטן קיבה בכ-50 עד 90 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה118|Gonzalez, C.A., et al., Smoking and the risk of gastric cancer in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer, 2003. 107(4): p. 629-34.}}{{הערה|שם=הערה119|Ladeiras-Lopes, R., et al., Smoking and gastric cancer: systematic review and meta-analysis of cohort studies. Cancer Causes Control, 2008. 19(7): p. 689-701.}}, וסיכון זה פוחת באופן משמעותי 10 שנים לאחר הפסקת העישון{{הערה|שם=הערה118}}. |
| − | '''השמנה | + | '''השמנה:''' [[משקל גוף עודף]] מעלה את הסיכוי לחלות בסרטן קיבה הממוקם ב-Cardia בכ-80 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה120|Lauby-Secretan, B., et al., Body Fatness and Cancer--Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med, 2016. 375(8): p. 794-8.}}. |
| − | ==קליניקה== | + | ==קליניקה של אדנוקרצינומה של הקיבה== |
| − | סרטן הקיבה מאופיין | + | סרטן הקיבה מאופיין בהתייצגות תסמינים לא ספציפיים, ובשל כך מקרים רבים מאובחנים בשלב מתקדם. רק כ-30 אחוזים מהמקרים מאובחנים בשלב מקומי ללא מעורבות [[בלוטות לימפה]]{{הערה|שם=הערה117|}}. רוב המטופלים סובלים משילוב של סימנים ותסמינים שונים בעת האבחנה, הכוללים [[אובדן משקל]] (22 עד 61 אחוזים), [[Anorexia]]{{כ}} (5 עד 40 אחוזים), [[חולשה]], אי נוחות או [[כאב בטן|כאב בבטן עליונה]] (62 עד 91 אחוזים), ו[[בחילות והקאות - Nausea and vomiting|בחילות והקאות]] (6 עד 40 אחוזים). רק מיעוט קטן מבין החולים (4 עד 17 אחוזים) מתייצג ללא תסמינים{{הערה|שם=הערה121|Shmueli E, Margalit O, et al., Cancer of the Stomach. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology, 12th Edition. Wolters Kluwer, 2023.}}. |
| − | }}. | ||
| − | לעיתים, | + | לעיתים, התסמין יכול להעיד על מיקום הגידול בתוך הקיבה. לדוגמה, [[שובע מוקדם]] יכול להעיד על מחלה דיפוזית רחבת בקיבה הפוגעת בגמישות שלה, מצב הנקרא [[Linitis plastica]]. הקאות יכולות להעיד על גידול חוסם במעבר וושט-קיבה או ב-Pylorus. [[כאבים בבליעה|כאבים בעת בליעה]] (Odynophagia) יכולים להעיד על גידול במעבר וושט-קיבה או בקיבה פרוקסימלית (Proximal). |
| − | סימנים המעידים על סרטן קיבה מתקדם כוללים מיימת, צהבת, | + | סימנים המעידים על סרטן קיבה מתקדם כוללים [[מיימת]], [[צהבת - Jaundice|צהבת]], גוש (mass) נמוש בבטן או בכבד, חסימה רקטלית, בלוטת לימפה על בריחית (Supra-clavicular) משמאל מוגדלת (Virchow’s node), בלוטת לימפה סביב הטבור (Periumbilical) מוגדלת (Sister Mary Joseph node), או בלוטת לימפה בבית השחי (axillary) משמאל מוגדלת (Irish node). |
| − | ==שלב המחלה (Staging)== | + | ==שלב המחלה (Staging) של אדנוקרצינומה של הקיבה== |
שלב המחלה נקבע על פי שלושה גורמים: | שלב המחלה נקבע על פי שלושה גורמים: | ||
| − | #T – עומק החדירה של הגידול לתוך דופן הקיבה, החל מחדירה שיטחית המוגדרת כ-T1 ועד כדי חדירה לאיברים סמוכים המוגדרת כ-T4 | + | #T{{כ}} (Tumor) – עומק החדירה של הגידול לתוך דופן הקיבה, החל מחדירה שיטחית המוגדרת כ-T1 ועד כדי חדירה לאיברים סמוכים המוגדרת כ-T4 |
| − | #N – מספר בלוטות הלימפה האזוריות המעורבות במחלה, החל מבלוטה בודדת המוגדרת | + | #N{{כ}} (Nodes) – מספר בלוטות הלימפה (lymph nodes) האזוריות המעורבות במחלה, החל מבלוטה בודדת המוגדרת כ-N1 ועד כדי מעורבות של שבע בלוטות ומעלה המוגדרת כ-N3 |
| − | #M | + | #M{{כ}} (Metastases) – הימצאות גרורות מרוחקות{{ש}} |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | בעזרת שלושת גורמים אלה מוגדר שלב המחלה, בין I ל-IV, כאשר שלבים III-I הם שלבים של מחלה מקומית עד מתקדמת-מקומית בהם יש גידול עם/ללא מעורבות בלוטות לימפה אך אין גרורות מרוחקות, ובשלב IV ישנן גרורות מרוחקות, ללא חשיבות לשלב הספציפי של T ו-N. | |
| − | |||
| − | [[גסטרוסקופיה]] | + | ==אבחנה של אדנוקרצינומה של הקיבה== |
| + | בדיקת הבחירה לצורך אבחנת סרטן הקיבה היא ה[[גסטרוסקופיה]] (Gastroscopy) הנמצאת בשימוש נרחב. בדיקה זו משלבת הדגמת הגידול (vizualization) בשילוב עם האפשרות לקחת דגימה ([[Biopsy]]) לצורך אבחון וודאי. לעיתים נעשה שימוש ב-[[EUS]] {{כ}}(Endoscopic UltraSound) וזאת במיקרים בהם נשקלת פעולה מקומית להסרת הגידול ונדרש אישוש להיות הגידול בשלב התחלתי. | ||
| − | מרגע שעולה חשד לסרטן קיבה או שכבר קיימת אבחנה כזו, מבוצע CT חזה-בטן-אגן לצורך קביעת שלב המחלה. ניתן לחלופין להיעזר גם ב-PET-FDG. לעומת זאת, להדמיה באמצעות MRI אין שימוש בקביעת שלב המחלה של סרטן קיבה. | + | מרגע שעולה חשד לסרטן קיבה או שכבר קיימת אבחנה כזו, מבוצע [[CT]]{{כ}} (Computer Tomography) חזה-בטן-אגן לצורך קביעת שלב המחלה. ניתן לחלופין להיעזר גם ב-[[PET-FDG]]{{כ}} (Positron Emission Tomography - FluoroDeoxyGlucose). לעומת זאת, להדמיה באמצעות [[MRI]]{{כ}} (Magnetic Resonance Imaging) אין שימוש בקביעת שלב המחלה של סרטן קיבה. |
| − | ניתן בנוסף להיעזר במדידת רמות סמני סרטן בדם, כאשר הנפוצים ביותר בשימוש הם [[CEA]], [[CA 19-9]], [[CA 72.4]] | + | ניתן בנוסף להיעזר במדידת רמות סמני סרטן בדם, כאשר הנפוצים ביותר בשימוש הם [[CEA]]{{כ}} {{כ}}(CarcinoEmbryonic Antigen), [[CA 19-9]]{{כ}} (Cancer Antigen),{{כ}} [[CA 72.4]] ו-[[CA 125]]. |
| − | במיקרים בהם יש חשד למחלה מפושטת, ויש הכרח לשלול אפשרות זו לצורך קביעת מסלול טיפולי לריפוי שיכלול גם ניתוח, נהוג לבצע סקירה של חלל הבטן במסגרת לפרוסקופיה, כולל דגימת הנוזל הפריטוניאלי. לפעולה זו יש רגישות גבוהה באיתור נגעים זעירים בחלל הבטן, שאינם מאותרים על ידי הדמיות כגון CT או PET-FDG. | + | במיקרים בהם יש חשד למחלה מפושטת, ויש הכרח לשלול אפשרות זו לצורך קביעת מסלול טיפולי לריפוי שיכלול גם ניתוח, נהוג לבצע סקירה של חלל הבטן במסגרת לפרוסקופיה ([[Laparoscopy]]), כולל דגימת הנוזל הפריטוניאלי (Peritoneal). לפעולה זו יש רגישות גבוהה באיתור נגעים זעירים בחלל הבטן, שאינם מאותרים על ידי הדמיות כגון CT או PET-FDG. מקרים כגון אלו הם לדוגמה מחלה בשלב T4 או Linitis plastica; או רמות סמני סרטן גבוהות. בכך, הלפרוסקופיה מהווה אמצעי משלים להדמיות בקביעת שלב המחלה. |
[[בדיקות סקר]] לצורך אבחון מוקדם של כלל האוכלוסייה נהוגות רק באזורים בעלי שכיחות גבוהה במיוחד כמו ביפן (בה מאובחנים שיעור גבוה יותר של חולים בשלבים מוקדמים). | [[בדיקות סקר]] לצורך אבחון מוקדם של כלל האוכלוסייה נהוגות רק באזורים בעלי שכיחות גבוהה במיוחד כמו ביפן (בה מאובחנים שיעור גבוה יותר של חולים בשלבים מוקדמים). | ||
| − | ==טיפול== | + | ==טיפול של אדנוקרצינומה של הקיבה== |
| − | הטיפול תלוי במידת התפשטות המחלה (Staging). מידת התפשטות המחלה מסווגת על פי האותיות הרומיות משלב I עד IV | + | הטיפול תלוי במידת התפשטות המחלה לפי שלבים (Staging). מידת התפשטות המחלה מסווגת על פי האותיות הרומיות משלב I עד IV - כפי שפורט מעלה. |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | טיפולים | + | ==== שלבים וסוגי טיפולים ==== |
| + | בשלב I בחלק מהמקרים ניתם לשקול כריתה מקומית או ניתוח, ואילו בשלבים II ו-III נדרש ניתוח כאשר ברוב המיקרים ניתן גם [[כימותרפיה|טיפול כימי]] (chemotherapy) לפניו ולאחריו. בשלב IV אין מקום לניתוח והטיפול הוא באמצעות כימותרפיה, [[טיפול ביולוגי|תרופות ביולוגיות]] ותרופות אימונותרפיות ([[Immunotherapy of cancer|Immunotherapy]]); המוגדרות כ"טיפולים סיסטמיים" (systemic) בהיותם ניתנים דרך זרם הדם או באמצעות מערכת העיכול ומשם לכל הרקמות בגוף. {{ש}}'''תרופות כימותרפיות''' קיימות החל משנות ה-40 של המאה ה-20 והן חומרים המעכבים את צמיחתם של תאים מתחלקים באמצעות עיכוב של מנגנונים שונים הקשורים לתהליך חלוקת התא והכפלתו. {{ש}}'''תרופות ביולוגיות''' קיימות החל מסוף שנות ה-90 של המאה ה-20. פיתוחן התאפשר לאחר שהתגלה ה-[[DNA]]{{כ}} (DeoxyriboNucleic Acid) והסתבר שקיימים מסלולים בתא הפועלים ביתר באופן לא מבוקר, ובכך תורמים להתפתחותם ולשגשוגם של גידולים סרטניים. התרופות הביולוגיות מעכבות את אותם מסלולים ובכך פוגעות ביכול התאי הסרטן להמשיך ולשגשג. {{ש}}'''תרופות אימונותרפיות''' (immunotherapy) קיימות החל מהעשור הראשון של המאה ה-21. התגלה כי כחלק ממנגנון יצירת הסרטן תאי הגידול מפתחים מנגנוני התחמקות ממערכת החיסון. תרופות אימונותרפיות גורמות להסרת מנגנוני ההתחמקות של תאי הסרטן, ובכך מאפשרות לתאי מערכת החיסון של הגוף לפעול כנגד תאי הגידול ולחסל אותם. בהקשר זה של סרטן קיבה יש לציין בעיקר תרופות אימונותרפיות המכוונות כנגד החלבון [[PD-1]]{{כ}} (Programmed death 1). | ||
| + | ===שלב I=== | ||
| + | בחלק קטן מהמקרים ניתן לשקול כריתה מקומית, וזאת לאחר שהוכח ב-EUS{{כ}} שמדובר בשלב התחלתי של המחלה, ואילו בשאר המיקרים נדרש ניתוח מלא. אין צורך באמצעים נוספים לטיפול בשלב זה, ולאחר הניתוח המטופלים עוברים למעקב בלבד. | ||
| − | + | ===שלבים II ו-III=== | |
| + | הטיפול בשלב II ו-III של המחלה מצריך ניתוח מתוך כוונה להגיע לריפוי. עם זאת, ישנם אחוזי חזרת מחלה משמעותיים גם לאחר ביצוע הניתוח. לכן, הושקעו מאמצים בניסיונות לשפר את אחוזי הריפוי, וזאת באמצעות מתן כימותרפיה לפני ואחרי הניתוח. בשנת 2006 פורסם מחקר ה-MAGIC{{כ}} (The Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy) שהראה שניתן להעלות את שיפור ההישרדות ב-5 שנים מ-23 ל-36 אחוזים על ידי מתן טיפול כימי לפני ואחרי הניתוח. הפרוטוקול הכימי בו נעשה שימוש הוא מתן שלושה מחזורים לפני הניתוח ושלושה מחזורים לאחר הניתוח של המשלב ECF המכיל שלוש תרופות - [[epirubicin|Epirubicin]], [[cisplatin|Cisplatin]] ו-[[5FU]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה122|Cunningham, D., et al., Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med, 2006. 355(1): p. 11-20.}}. בהמשך, מספר מחקרים הראו שאין תועלת במתן ה־Epirubicin{{כ}}{{הערה|שם=הערה123|Alderson, D., et al., Neoadjuvant cisplatin and fluorouracil versus epirubicin, cisplatin, and capecitabine followed by resection in patients with oesophageal adenocarcinoma (UK MRC OE05): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2017. 18(9): p. 1249-1260.}}{{הערה|שם=הערה124|Fuchs, C.S., et al., Adjuvant Chemoradiotherapy With Epirubicin, Cisplatin, and Fluorouracil Compared With Adjuvant Chemoradiotherapy With Fluorouracil and Leucovorin After Curative Resection of Gastric Cancer: Results From CALGB 80101 (Alliance). J Clin Oncol, 2017. 35(32): p. 3671-3677.}}{{הערה|שם=הערה125|Ychou, M., et al., Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol, 2011. 29(13): p. 1715-21.}} ולכן היה נהוג לתת משלב של שתי תרופות בלבד [[Oxaliplatin]] ו-5FU, הנקרא [[FOLFOX]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה126|Elimova, E., et al., It Is Time to Stop Using Epirubicin to Treat Any Patient With Gastroesophageal Adenocarcinoma. J Clin Oncol, 2017. 35(4): p. 475-477.}}. בשנת 2019 פורסם מחקר ה-FLOT4{{כ}} (Fluorouracil plus Leucovorin, Oxaliplatin and Docetaxel) שהראה שתוספת של תרופה שלישית בשם [[docetaxel|Docetaxel]] לטיפול הכימותרפי סביב הניתוח מעלה את שיעור ההישרדות ב-3 שנים מ-48 ל-57 אחוזים, בהשוואה ל-FOLFOX{{כ}}{{הערה|שם=הערה127|Al-Batran, S.E., et al., Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet, 2019. 393(10184): p. 1948-1957.}}. מספר ניסיונות לשיפור תוצאות ההישרדות על ידי תוספת של אימונותרפיה (immunotherapy) לכימותרפיה סביב הניתוח לא הראו השפעה על ההישרדות{{הערה|שם=הערה128|Janjigian, Y.Y., et al., MATTERHORN: phase III study of durvalumab plus FLOT chemotherapy in resectable gastric/gastroesophageal junction cancer. Future Oncol, 2022. 18(20): p. 2465-2473.}}{{הערה|שם=הערה129|Shitara, K., et al., Neoadjuvant and adjuvant pembrolizumab plus chemotherapy in locally advanced gastric or gastro-oesophageal cancer (KEYNOTE-585): an interim analysis of the multicentre, double-blind, randomised phase 3 study. Lancet Oncol, 2024. 25(2): p. 212-224.}}. | ||
| − | בשלב | + | ===שלב IV=== |
| − | + | בשלב זה בו ישנן גרורות מרוחקות, אין כל תועלת בניתוח להסרת הגידול הראשוני והטיפול הוא באמצעות כימותרפיה, תרופות ביולוגיות ותרופות אימונותרפיות. | |
| − | + | הטיפול הכימותרפי בקו הראשון ניתן בדרך כלל על ידי מישלב של שתי תרופות, FOLFOX, כאר ניתן להמיר את ה-5FU בתרופה פומית הנקראת [[Capecitabine]]. ישנה אפשרות גם לתת מישלב של שלוש תרופות הכולל Docetaxel, Cisplatin ו- 5FU, מישלב הנקרא DCF{{כ}}{{הערה|שם=הערה130|Van Cutsem, E., et al., Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol, 2006. 24(31): p. 4991-7.}}, אך הוא יותר רעיל מ-FOLFOX ולכן נעשה בו שימוש רק במיקרים נדירים בהם נדרשת תגובה מהירה לטיפול. | |
| − | |||
| − | הטיפול הכימותרפי ניתן | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | לטיפול בקו הראשון, במטופלים בהם בגידול יש ביטוי יתר של החלבון [[HER2]]{{כ}} (Human Epidermal growth factor Receptor 2), ניתן להוסיף תרופה ביולוגית בשם [[Trastuzumab]], המכוונת כנגד חלבון זה. מחקר ה-ToGa{{כ}} (Trastuzumab for Gastric Cancer) הראה שתוספת Trastuzumab לכימותרפיה משפרת את ההישרדות הממצועת מ-11.8 ל-16 חודשים{{הערה|שם=הערה131|Bang, Y.J., et al., Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2010. 376(9742): p. 687-97.}}. בנוסף, במיקרים אלו בהם יש ביטוי יתר של החלבון HER2 ניתן להוסיף גם אימונותרפיה בשם [[Pembrolizumab]], בהינתן שהגידול מבטא ביתר את החלבון [[PD-L|PD-L1]]{{כ}} (Programmed death-ligand 1), ובכך להביא לשיפור בהישרדות ממוצעת מ-16.9 ל-20.0 חודשים, כתוספת למישלב המכיל Oxaliplatin, Capecitabine ו-Trastuzumab{{כ}}{{הערה|שם=הערה132|Janjigian, Y.Y., et al., Pembrolizumab plus trastuzumab and chemotherapy for HER2-positive gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma: interim analyses from the phase 3 KEYNOTE-811 randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2023. 402(10418): p. 2197-2208.}}. בגידולים בהם לא נמצא ביטוי יתר של החלבון HER2 ישנה תועלת בתוספת של אימונותרפיה בשם [[Nivolumab]], בהינתן שהגידול מבטא ביתר את החלבון PD-L1, שהראתה שיפור בהישרדות הממוצעת מ-11.3 ל-14 חודשים כתוספת למישלב שהכיל Oxaliplatin עם 5FU או Capecitabine {{כ}}{{הערה|שם=הערה133|Shitara, K., et al., Nivolumab plus chemotherapy or ipilimumab in gastro-oesophageal cancer. Nature, 2022. 603(7903): p. 942-948.}}. | |
| − | + | לאחר כישלון של קו טיפול ראשון, כטיפול בקו שני ניתן לשקול שימוש במישלב FOLFIRI, המכיל 5FU ביחד עם [[Irinotecan]], שהראה אחוזי תגובה של 20 עד 29 אחוזים עם הישרדות ממוצעת של 7-6 חודשים{{הערה|שם=הערה134|Assersohn, L., et al., Phase II study of irinotecan and 5-fluorouracil/leucovorin in patients with primary refractory or relapsed advanced oesophageal and gastric carcinoma. Ann Oncol, 2004. 15(1): p. 64-9.}}{{הערה|שם=הערה135|Sym, S.J., et al., A randomized phase II study of biweekly irinotecan monotherapy or a combination of irinotecan plus 5-fluorouracil/leucovorin (mFOLFIRI) in patients with metastatic gastric adenocarcinoma refractory to or progressive after first-line chemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol, 2013. 71(2): p. 481-8.}}. בנוסף, במטופלים עם ביטוי יתר של החלבון HER2 ניתן לשקול שימוש בתרופה [[Trastuzumab Deruxtecan]] שהראתה 40 אחוזים תגובה והישרדות ממוצעת של 12.5 חודשים{{הערה|שם=הערה136|Shitara, K., et al., Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Positive Gastric Cancer. N Engl J Med, 2020. 382(25): p. 2419-2430.}}. כמו כן, ניתן לשקול את המישלב של הכימותרפיה Paclitaxel עם תרופה ביולוגית בשם [[Ramucirumab]] שמביאה להישרדות ממוצעת של 9.6 חודשים{{הערה|שם=הערה137|Wilke, H., et al., Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2014. 15(11): p. 1224-35.}}. | |
| − | + | ישנה תת-קבוצה של כ-2 אחוזים מהמטופלים עם סרטן קיבה גרורתי שהגידולים שלהם מאופיינים על ידי MMR (Mismatch repair) deficiency או MSI (Microsatellite Instability) High. שני מושגים אלו מבטאים למעשה את אותה תופעה, שבבסיסה פגם ביכולת הגוף לתקן נזקים ב-DNA, הגורם לכך שגידולים אלו נושאים מספר רב של מוטציות (mutations) וככל הנראה בשל כך מזוהים על ידי מערכת החיסון של הגוף. בגידולים אלו יש יעילות גבוהה לשימוש באימונותרפיה המסירה את מנגנון ההגנה של הגידול מפני מערכת החיסון וניתן להגיע לתגובה הנמשכת שנים רבות. שני מאפיינים אלו נבדקים או על ידי צביעת חלבונים במכון הפתולוגי (MMR) או במסגרת פאנל גנטי (genetic panel) מקיף (שכולל גם תשובת MSI). | |
| − | |||
| − | + | ==פרוגנוזה של אדנוקרצינומה של הקיבה== | |
| + | הפרוגנוזה (Prognosis) נקבעת בעיקר לפי מידת התפשטות המחלה ומושפעת מגורמים נוספים כגון: מאפיינים היסטולוגיים של הגידול, תמונה קלינית, מצב כללי של החולה, מחלות רקע. | ||
| − | + | הטבלה שלהלן מסכמת את הפרוגנוזה עבור חולה סרטן קיבה בהתאם למידת התפשטות המחלה, את הטיפול המקובל על פי שלבי המחלה ואת אחוז החולים בכל שלב של המחלה (בעת אבחון המחלה){{הערה|שם=הערה107}}. | |
| − | הפרוגנוזה | ||
| − | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|- | |- | ||
!Treatment | !Treatment | ||
!{{ש}}year{{כ}}-5 | !{{ש}}year{{כ}}-5 | ||
| − | relative survival | + | relative survival |
| + | |||
| + | (%) | ||
!Percent of cases | !Percent of cases | ||
!Stage at diagnosis | !Stage at diagnosis | ||
|- | |- | ||
|Surgery | |Surgery | ||
| − | |75.4 | + | |75.4 |
| − | |29 | + | |29 |
|Stage I | |Stage I | ||
|- | |- | ||
|Surgery plus perioperative chemotherapy | |Surgery plus perioperative chemotherapy | ||
| − | |35.8 | + | |35.8 |
| − | |25 | + | |25 |
|Stage II-III | |Stage II-III | ||
|- | |- | ||
|Systemic therapies | |Systemic therapies | ||
| − | |7 | + | |7 |
| − | |36 | + | |36 |
|Stage IV | |Stage IV | ||
|- | |- | ||
| | | | ||
| − | |31.4 | + | |31.4 |
| − | |10 | + | |10 |
|Unknown | |Unknown | ||
|} | |} | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| − | |||
<blockquote> | <blockquote> | ||
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | ||
<div style="text-align: left; direction: ltr"> | <div style="text-align: left; direction: ltr"> | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
*Herceptin Israeli MoH approved prescribing information. | *Herceptin Israeli MoH approved prescribing information. | ||
*Xeloda Israeli MoH approved prescribing information. | *Xeloda Israeli MoH approved prescribing information. | ||
| שורה 209: | שורה 124: | ||
==קישורים חיצוניים== | ==קישורים חיצוניים== | ||
| − | {{ייחוס|ד"ר תמי בירנבוים גל, מנהלת רפואית, חברת רוש {{ש}}הערך עודכן על | + | {{ייחוס|ד"ר תמי בירנבוים גל, מנהלת רפואית, חברת רוש {{ש}}הערך עודכן בשנת 2024 על ידי ד"ר עופר מרגלית, רופא בכיר ביחידה לגידולי מערכת העיכול במרכז הרפואי שיבא}} |
[[קטגוריה:אונקולוגיה]] | [[קטגוריה:אונקולוגיה]] | ||
גרסה אחרונה מ־17:19, 11 בספטמבר 2024
| אדנוקרצינומה של הקיבה | ||
|---|---|---|
| Gastric adenocarcinoma | ||
| שמות נוספים | Stomach cancer, סרטן הקיבה, Gastric cancer | |
| ICD-10 | Chapter C 16. | |
| ICD-9 | 151 | |
| MeSH | D013274 | |
| יוצר הערך | ד"ר תמי בירנבוים גל הערך עודכן בשנת 2024 על ידי ד"ר עופר מרגלית |
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן קיבה
אפידמיולוגיה של אדנוקרצינומה של הקיבה
ערך זה עוסק באדנוקרצינומה של הקיבה (Gastric Adenocarcinoma) - סוג סרטן הקיבה השכיח ביותר והחמישי בשכיחותו בעולם מבין כל סוגי הסרטן, עם כ-970,000 מקרים שאובחנו בשנת 2022, וסיבת המוות מסרטן החמישית בשכיחותה עם כ-660,000 מיקרי מוות בשנת 2022[1][2]. שכיחות סרטן הקיבה משתנה משמעותית בהתאם למיקום הגאוגרפי, ההיארעות הגבוהה ביותר של המחלה נמדדה במזרח אסיה, מזרח אירופה ודרום אמריקה בעוד שהשיעורים הנמוכים ביותר הם בצפון אמריקה, צפון אירופה, רוב מדינות אפריקה ודרום-מזרח אסיה. שכיחות סרטן זה ירדה בעשורים האחרונים, ככל הנראה כתוצאה מההכרה בחיידק Helicobacter Pylori כגורם סיכון והטיפול בו, העלייה בשימוש במקררים לשימור מזון ושיפור בהגיינה[3][4]. עם זאת, פורסמו מחקרים המצביעים על עליה בשכיחות סרטן קיבה בגילאים מתחת ל-40 שנה[5] או מתחת ל-50 שנה[6]. סרטן קיבה שכיח פי 2 בגברים מאשר בנשים, עם 12.8 לעומת 6 מיקרים ל-100,000 נפש, בהתאמה[1]. מאז שנות ה-70 של המאה ה-20, ישנו שיפור בהישרדות של מטופלים עם סרטן קיבה, כאשר שיעורי ההישרדות ל-5 שנים עלו מ-15 אחוזים נכון לשנת 1975 עד ל-36 אחוזים נכון לשנת 2016[7].
אפידמיולוגיה לפי סיווג היסטופתולוגי (Histopathology):
ניתן לחלק את סרטן הקיבה לשני סוגים על פי המראה ההיסטופתולוגי, כלומר, לסוג הנקרא Intestinal ולסוג הנקרא Diffuse. סרטן קיבה מסוג Intestinal מהווה את רוב מקרי סרטן הקיבה, הוא שכיח יותר בגברים, בקבוצות גיל מבוגרות, ובאזורים בסיכון גבוה וככל הנראה קשור לגורמים סביבתיים. סוג זה נמצא לרוב באזורים הרחיקניים (distal) של הקיבה ושכיחותו בעולם נמצאת בירידה. סוג ה-Diffuse נפוץ במידה שווה בשני המינים ובקבוצות גיל צעירות יותר והוא אלים יותר. סוג זה נמצא לרוב באזורים הקריבניים (proximal) של הקיבה (מעבר וושט-קיבה) ושכיחותו גם היא בירידה אך ירידה זו היא מתונה יותר מסוג ה-Intestinal. כתוצאה מכך, סוג ה-Diffuse מהווה כ-30 אחוזים מכלל מיקרי סרטן הקיבה[8][9].
חודש נובמבר הוא חודש המודעות לסרטן הקיבה.
גורמי סיכון של אדנוקרצינומה של הקיבה
Helicobacter Pylori - חיידק זה גורם לכ-75 אחוזים עד 89 אחוזים ממקרי סרטן הקיבה בעולם שאינם ממוקמים ב-Cardia[10]. Helicobacter Pylori הוגדר על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization) כ-Carcinogen ודאי[11]. הדבקה ב-Helicobacter Pylori מתרחשת בדרך כלל במהלך הילדות, ונשארת למשך שאר החיים אלא אם כן ניתן טיפול לארדיקציה (eradication) של החיידק[12]. שכיחות ההדבקה ב-Helicobacter Pylori בעולם היא מעל 50 אחוזים, והיא גבוהה יותר במרכז ודרום אמריקה, בחלקים של אסיה ומזרח אירופה[12]. התיאוריה המקובלת גורסת שהדבקה בחיידק גורמת לדלקת, שבתורה תורמת לשינויים טרום סרטניים באפיתל (epithelium) הקיבה ובסופו של דבר ל-Carcinoma. עם זאת, מסיבות שאינן מובנות דיין, רק מיעוט מבין הנדבקים יפתח במהלך חייו שינויים קליניים משמעותיים וסרטן קיבה. תופעה זו של שונות בתגובה בקיבה להדבקה ב-Helicobacter Pylori ותוצאותיה משמשת נושא למחקר נרחב.
תזונה: צריכת מזון עשיר במלח[13][14][15], כבוש או מעושן וכן בשר מעובד[16] מעלים את הסיכון לסרטן קיבה; בעוד שצריכת מזון עשיר בפירות וירקות[15] וכן מזון עתיר בסיבים[17] מקטינים את הסיכון לחלות בסרטן קיבה.
עישון: עישון סיגריות מעלה את הסיכוי לחלות בסרטן קיבה בכ-50 עד 90 אחוזים[18][19], וסיכון זה פוחת באופן משמעותי 10 שנים לאחר הפסקת העישון[18].
השמנה: משקל גוף עודף מעלה את הסיכוי לחלות בסרטן קיבה הממוקם ב-Cardia בכ-80 אחוזים[20].
קליניקה של אדנוקרצינומה של הקיבה
סרטן הקיבה מאופיין בהתייצגות תסמינים לא ספציפיים, ובשל כך מקרים רבים מאובחנים בשלב מתקדם. רק כ-30 אחוזים מהמקרים מאובחנים בשלב מקומי ללא מעורבות בלוטות לימפה[17]. רוב המטופלים סובלים משילוב של סימנים ותסמינים שונים בעת האבחנה, הכוללים אובדן משקל (22 עד 61 אחוזים), Anorexia (5 עד 40 אחוזים), חולשה, אי נוחות או כאב בבטן עליונה (62 עד 91 אחוזים), ובחילות והקאות (6 עד 40 אחוזים). רק מיעוט קטן מבין החולים (4 עד 17 אחוזים) מתייצג ללא תסמינים[21].
לעיתים, התסמין יכול להעיד על מיקום הגידול בתוך הקיבה. לדוגמה, שובע מוקדם יכול להעיד על מחלה דיפוזית רחבת בקיבה הפוגעת בגמישות שלה, מצב הנקרא Linitis plastica. הקאות יכולות להעיד על גידול חוסם במעבר וושט-קיבה או ב-Pylorus. כאבים בעת בליעה (Odynophagia) יכולים להעיד על גידול במעבר וושט-קיבה או בקיבה פרוקסימלית (Proximal).
סימנים המעידים על סרטן קיבה מתקדם כוללים מיימת, צהבת, גוש (mass) נמוש בבטן או בכבד, חסימה רקטלית, בלוטת לימפה על בריחית (Supra-clavicular) משמאל מוגדלת (Virchow’s node), בלוטת לימפה סביב הטבור (Periumbilical) מוגדלת (Sister Mary Joseph node), או בלוטת לימפה בבית השחי (axillary) משמאל מוגדלת (Irish node).
שלב המחלה (Staging) של אדנוקרצינומה של הקיבה
שלב המחלה נקבע על פי שלושה גורמים:
- T (Tumor) – עומק החדירה של הגידול לתוך דופן הקיבה, החל מחדירה שיטחית המוגדרת כ-T1 ועד כדי חדירה לאיברים סמוכים המוגדרת כ-T4
- N (Nodes) – מספר בלוטות הלימפה (lymph nodes) האזוריות המעורבות במחלה, החל מבלוטה בודדת המוגדרת כ-N1 ועד כדי מעורבות של שבע בלוטות ומעלה המוגדרת כ-N3
- M (Metastases) – הימצאות גרורות מרוחקות
בעזרת שלושת גורמים אלה מוגדר שלב המחלה, בין I ל-IV, כאשר שלבים III-I הם שלבים של מחלה מקומית עד מתקדמת-מקומית בהם יש גידול עם/ללא מעורבות בלוטות לימפה אך אין גרורות מרוחקות, ובשלב IV ישנן גרורות מרוחקות, ללא חשיבות לשלב הספציפי של T ו-N.
אבחנה של אדנוקרצינומה של הקיבה
בדיקת הבחירה לצורך אבחנת סרטן הקיבה היא הגסטרוסקופיה (Gastroscopy) הנמצאת בשימוש נרחב. בדיקה זו משלבת הדגמת הגידול (vizualization) בשילוב עם האפשרות לקחת דגימה (Biopsy) לצורך אבחון וודאי. לעיתים נעשה שימוש ב-EUS (Endoscopic UltraSound) וזאת במיקרים בהם נשקלת פעולה מקומית להסרת הגידול ונדרש אישוש להיות הגידול בשלב התחלתי.
מרגע שעולה חשד לסרטן קיבה או שכבר קיימת אבחנה כזו, מבוצע CT (Computer Tomography) חזה-בטן-אגן לצורך קביעת שלב המחלה. ניתן לחלופין להיעזר גם ב-PET-FDG (Positron Emission Tomography - FluoroDeoxyGlucose). לעומת זאת, להדמיה באמצעות MRI (Magnetic Resonance Imaging) אין שימוש בקביעת שלב המחלה של סרטן קיבה.
ניתן בנוסף להיעזר במדידת רמות סמני סרטן בדם, כאשר הנפוצים ביותר בשימוש הם CEA (CarcinoEmbryonic Antigen), CA 19-9 (Cancer Antigen), CA 72.4 ו-CA 125.
במיקרים בהם יש חשד למחלה מפושטת, ויש הכרח לשלול אפשרות זו לצורך קביעת מסלול טיפולי לריפוי שיכלול גם ניתוח, נהוג לבצע סקירה של חלל הבטן במסגרת לפרוסקופיה (Laparoscopy), כולל דגימת הנוזל הפריטוניאלי (Peritoneal). לפעולה זו יש רגישות גבוהה באיתור נגעים זעירים בחלל הבטן, שאינם מאותרים על ידי הדמיות כגון CT או PET-FDG. מקרים כגון אלו הם לדוגמה מחלה בשלב T4 או Linitis plastica; או רמות סמני סרטן גבוהות. בכך, הלפרוסקופיה מהווה אמצעי משלים להדמיות בקביעת שלב המחלה.
בדיקות סקר לצורך אבחון מוקדם של כלל האוכלוסייה נהוגות רק באזורים בעלי שכיחות גבוהה במיוחד כמו ביפן (בה מאובחנים שיעור גבוה יותר של חולים בשלבים מוקדמים).
טיפול של אדנוקרצינומה של הקיבה
הטיפול תלוי במידת התפשטות המחלה לפי שלבים (Staging). מידת התפשטות המחלה מסווגת על פי האותיות הרומיות משלב I עד IV - כפי שפורט מעלה.
שלבים וסוגי טיפולים
בשלב I בחלק מהמקרים ניתם לשקול כריתה מקומית או ניתוח, ואילו בשלבים II ו-III נדרש ניתוח כאשר ברוב המיקרים ניתן גם טיפול כימי (chemotherapy) לפניו ולאחריו. בשלב IV אין מקום לניתוח והטיפול הוא באמצעות כימותרפיה, תרופות ביולוגיות ותרופות אימונותרפיות (Immunotherapy); המוגדרות כ"טיפולים סיסטמיים" (systemic) בהיותם ניתנים דרך זרם הדם או באמצעות מערכת העיכול ומשם לכל הרקמות בגוף.
תרופות כימותרפיות קיימות החל משנות ה-40 של המאה ה-20 והן חומרים המעכבים את צמיחתם של תאים מתחלקים באמצעות עיכוב של מנגנונים שונים הקשורים לתהליך חלוקת התא והכפלתו.
תרופות ביולוגיות קיימות החל מסוף שנות ה-90 של המאה ה-20. פיתוחן התאפשר לאחר שהתגלה ה-DNA (DeoxyriboNucleic Acid) והסתבר שקיימים מסלולים בתא הפועלים ביתר באופן לא מבוקר, ובכך תורמים להתפתחותם ולשגשוגם של גידולים סרטניים. התרופות הביולוגיות מעכבות את אותם מסלולים ובכך פוגעות ביכול התאי הסרטן להמשיך ולשגשג.
תרופות אימונותרפיות (immunotherapy) קיימות החל מהעשור הראשון של המאה ה-21. התגלה כי כחלק ממנגנון יצירת הסרטן תאי הגידול מפתחים מנגנוני התחמקות ממערכת החיסון. תרופות אימונותרפיות גורמות להסרת מנגנוני ההתחמקות של תאי הסרטן, ובכך מאפשרות לתאי מערכת החיסון של הגוף לפעול כנגד תאי הגידול ולחסל אותם. בהקשר זה של סרטן קיבה יש לציין בעיקר תרופות אימונותרפיות המכוונות כנגד החלבון PD-1 (Programmed death 1).
שלב I
בחלק קטן מהמקרים ניתן לשקול כריתה מקומית, וזאת לאחר שהוכח ב-EUS שמדובר בשלב התחלתי של המחלה, ואילו בשאר המיקרים נדרש ניתוח מלא. אין צורך באמצעים נוספים לטיפול בשלב זה, ולאחר הניתוח המטופלים עוברים למעקב בלבד.
שלבים II ו-III
הטיפול בשלב II ו-III של המחלה מצריך ניתוח מתוך כוונה להגיע לריפוי. עם זאת, ישנם אחוזי חזרת מחלה משמעותיים גם לאחר ביצוע הניתוח. לכן, הושקעו מאמצים בניסיונות לשפר את אחוזי הריפוי, וזאת באמצעות מתן כימותרפיה לפני ואחרי הניתוח. בשנת 2006 פורסם מחקר ה-MAGIC (The Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy) שהראה שניתן להעלות את שיפור ההישרדות ב-5 שנים מ-23 ל-36 אחוזים על ידי מתן טיפול כימי לפני ואחרי הניתוח. הפרוטוקול הכימי בו נעשה שימוש הוא מתן שלושה מחזורים לפני הניתוח ושלושה מחזורים לאחר הניתוח של המשלב ECF המכיל שלוש תרופות - Epirubicin, Cisplatin ו-5FU[22]. בהמשך, מספר מחקרים הראו שאין תועלת במתן ה־Epirubicin[23][24][25] ולכן היה נהוג לתת משלב של שתי תרופות בלבד Oxaliplatin ו-5FU, הנקרא FOLFOX[26]. בשנת 2019 פורסם מחקר ה-FLOT4 (Fluorouracil plus Leucovorin, Oxaliplatin and Docetaxel) שהראה שתוספת של תרופה שלישית בשם Docetaxel לטיפול הכימותרפי סביב הניתוח מעלה את שיעור ההישרדות ב-3 שנים מ-48 ל-57 אחוזים, בהשוואה ל-FOLFOX[27]. מספר ניסיונות לשיפור תוצאות ההישרדות על ידי תוספת של אימונותרפיה (immunotherapy) לכימותרפיה סביב הניתוח לא הראו השפעה על ההישרדות[28][29].
שלב IV
בשלב זה בו ישנן גרורות מרוחקות, אין כל תועלת בניתוח להסרת הגידול הראשוני והטיפול הוא באמצעות כימותרפיה, תרופות ביולוגיות ותרופות אימונותרפיות. הטיפול הכימותרפי בקו הראשון ניתן בדרך כלל על ידי מישלב של שתי תרופות, FOLFOX, כאר ניתן להמיר את ה-5FU בתרופה פומית הנקראת Capecitabine. ישנה אפשרות גם לתת מישלב של שלוש תרופות הכולל Docetaxel, Cisplatin ו- 5FU, מישלב הנקרא DCF[30], אך הוא יותר רעיל מ-FOLFOX ולכן נעשה בו שימוש רק במיקרים נדירים בהם נדרשת תגובה מהירה לטיפול.
לטיפול בקו הראשון, במטופלים בהם בגידול יש ביטוי יתר של החלבון HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2), ניתן להוסיף תרופה ביולוגית בשם Trastuzumab, המכוונת כנגד חלבון זה. מחקר ה-ToGa (Trastuzumab for Gastric Cancer) הראה שתוספת Trastuzumab לכימותרפיה משפרת את ההישרדות הממצועת מ-11.8 ל-16 חודשים[31]. בנוסף, במיקרים אלו בהם יש ביטוי יתר של החלבון HER2 ניתן להוסיף גם אימונותרפיה בשם Pembrolizumab, בהינתן שהגידול מבטא ביתר את החלבון PD-L1 (Programmed death-ligand 1), ובכך להביא לשיפור בהישרדות ממוצעת מ-16.9 ל-20.0 חודשים, כתוספת למישלב המכיל Oxaliplatin, Capecitabine ו-Trastuzumab[32]. בגידולים בהם לא נמצא ביטוי יתר של החלבון HER2 ישנה תועלת בתוספת של אימונותרפיה בשם Nivolumab, בהינתן שהגידול מבטא ביתר את החלבון PD-L1, שהראתה שיפור בהישרדות הממוצעת מ-11.3 ל-14 חודשים כתוספת למישלב שהכיל Oxaliplatin עם 5FU או Capecitabine [33].
לאחר כישלון של קו טיפול ראשון, כטיפול בקו שני ניתן לשקול שימוש במישלב FOLFIRI, המכיל 5FU ביחד עם Irinotecan, שהראה אחוזי תגובה של 20 עד 29 אחוזים עם הישרדות ממוצעת של 7-6 חודשים[34][35]. בנוסף, במטופלים עם ביטוי יתר של החלבון HER2 ניתן לשקול שימוש בתרופה Trastuzumab Deruxtecan שהראתה 40 אחוזים תגובה והישרדות ממוצעת של 12.5 חודשים[36]. כמו כן, ניתן לשקול את המישלב של הכימותרפיה Paclitaxel עם תרופה ביולוגית בשם Ramucirumab שמביאה להישרדות ממוצעת של 9.6 חודשים[37].
ישנה תת-קבוצה של כ-2 אחוזים מהמטופלים עם סרטן קיבה גרורתי שהגידולים שלהם מאופיינים על ידי MMR (Mismatch repair) deficiency או MSI (Microsatellite Instability) High. שני מושגים אלו מבטאים למעשה את אותה תופעה, שבבסיסה פגם ביכולת הגוף לתקן נזקים ב-DNA, הגורם לכך שגידולים אלו נושאים מספר רב של מוטציות (mutations) וככל הנראה בשל כך מזוהים על ידי מערכת החיסון של הגוף. בגידולים אלו יש יעילות גבוהה לשימוש באימונותרפיה המסירה את מנגנון ההגנה של הגידול מפני מערכת החיסון וניתן להגיע לתגובה הנמשכת שנים רבות. שני מאפיינים אלו נבדקים או על ידי צביעת חלבונים במכון הפתולוגי (MMR) או במסגרת פאנל גנטי (genetic panel) מקיף (שכולל גם תשובת MSI).
פרוגנוזה של אדנוקרצינומה של הקיבה
הפרוגנוזה (Prognosis) נקבעת בעיקר לפי מידת התפשטות המחלה ומושפעת מגורמים נוספים כגון: מאפיינים היסטולוגיים של הגידול, תמונה קלינית, מצב כללי של החולה, מחלות רקע.
הטבלה שלהלן מסכמת את הפרוגנוזה עבור חולה סרטן קיבה בהתאם למידת התפשטות המחלה, את הטיפול המקובל על פי שלבי המחלה ואת אחוז החולים בכל שלב של המחלה (בעת אבחון המחלה)[7].
| Treatment | year-5 relative survival (%) |
Percent of cases | Stage at diagnosis |
|---|---|---|---|
| Surgery | 75.4 | 29 | Stage I |
| Surgery plus perioperative chemotherapy | 35.8 | 25 | Stage II-III |
| Systemic therapies | 7 | 36 | Stage IV |
| 31.4 | 10 | Unknown |
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Bray, F., et al., Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 2024. 74(3): p. 229-263.
- ↑ https://gco.iarc.fr/en
- ↑ Coggon, D., et al., Stomach cancer and food storage. J Natl Cancer Inst, 1989. 81(15): p. 1178-82.
- ↑ La Vecchia, C., et al., Electric refrigerator use and gastric cancer risk. Br J Cancer, 1990. 62(1): p. 136-7.
- ↑ Wong, M.C.S., et al., Global Incidence and Mortality of Gastric Cancer, 1980-2018. JAMA Netw Open, 2021. 4(7): p. e2118457.
- ↑ Thrift, A.P. and H.B. El-Serag, Burden of Gastric Cancer. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020. 18(3): p. 534-542.
- ↑ 7.0 7.1 https://seer.cancer.gov/statfacts/html/stomach.html
- ↑ Ikeda, Y., et al., Improvements in diagnosis have changed the incidence of histological types in advanced gastric cancer. Br J Cancer, 1995. 72(2): p. 424-6.
- ↑ Korivi, B.R., et al., Intestinal and diffuse gastric cancer: a retrospective study comparing primary sites. Clin Imaging, 2019. 56: p. 33-40.
- ↑ Plummer, M., et al., Global burden of gastric cancer attributable to Helicobacter pylori. Int J Cancer, 2015. 136(2): p. 487-90.
- ↑ Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum, 1994. 61: p. 1-241.
- ↑ 12.0 12.1 Peleteiro, B., et al., Prevalence of Helicobacter pylori infection worldwide: a systematic review of studies with national coverage. Dig Dis Sci, 2014. 59(8): p. 1698-709.
- ↑ Joossens, J.V., et al., Dietary salt, nitrate and stomach cancer mortality in 24 countries. European Cancer Prevention (ECP) and the INTERSALT Cooperative Research Group. Int J Epidemiol, 1996. 25(3): p. 494-504.
- ↑ Peleteiro, B., et al., Salt intake and gastric cancer risk according to Helicobacter pylori infection, smoking, tumour site and histological type. Br J Cancer, 2011. 104(1): p. 198-207
- ↑ 15.0 15.1 Tsugane, S. and S. Sasazuki, Diet and the risk of gastric cancer: review of epidemiological evidence. Gastric Cancer, 2007. 10(2): p. 75-83.
- ↑ Bouvard, V., et al., Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncol, 2015. 16(16): p. 1599-600.
- ↑ 17.0 17.1 Zhang, Z., et al., Dietary fiber intake reduces risk for gastric cancer: a meta-analysis. Gastroenterology, 2013. 145(1): p. 113-120 e3.
- ↑ 18.0 18.1 Gonzalez, C.A., et al., Smoking and the risk of gastric cancer in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer, 2003. 107(4): p. 629-34.
- ↑ Ladeiras-Lopes, R., et al., Smoking and gastric cancer: systematic review and meta-analysis of cohort studies. Cancer Causes Control, 2008. 19(7): p. 689-701.
- ↑ Lauby-Secretan, B., et al., Body Fatness and Cancer--Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med, 2016. 375(8): p. 794-8.
- ↑ Shmueli E, Margalit O, et al., Cancer of the Stomach. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology, 12th Edition. Wolters Kluwer, 2023.
- ↑ Cunningham, D., et al., Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med, 2006. 355(1): p. 11-20.
- ↑ Alderson, D., et al., Neoadjuvant cisplatin and fluorouracil versus epirubicin, cisplatin, and capecitabine followed by resection in patients with oesophageal adenocarcinoma (UK MRC OE05): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2017. 18(9): p. 1249-1260.
- ↑ Fuchs, C.S., et al., Adjuvant Chemoradiotherapy With Epirubicin, Cisplatin, and Fluorouracil Compared With Adjuvant Chemoradiotherapy With Fluorouracil and Leucovorin After Curative Resection of Gastric Cancer: Results From CALGB 80101 (Alliance). J Clin Oncol, 2017. 35(32): p. 3671-3677.
- ↑ Ychou, M., et al., Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol, 2011. 29(13): p. 1715-21.
- ↑ Elimova, E., et al., It Is Time to Stop Using Epirubicin to Treat Any Patient With Gastroesophageal Adenocarcinoma. J Clin Oncol, 2017. 35(4): p. 475-477.
- ↑ Al-Batran, S.E., et al., Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet, 2019. 393(10184): p. 1948-1957.
- ↑ Janjigian, Y.Y., et al., MATTERHORN: phase III study of durvalumab plus FLOT chemotherapy in resectable gastric/gastroesophageal junction cancer. Future Oncol, 2022. 18(20): p. 2465-2473.
- ↑ Shitara, K., et al., Neoadjuvant and adjuvant pembrolizumab plus chemotherapy in locally advanced gastric or gastro-oesophageal cancer (KEYNOTE-585): an interim analysis of the multicentre, double-blind, randomised phase 3 study. Lancet Oncol, 2024. 25(2): p. 212-224.
- ↑ Van Cutsem, E., et al., Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol, 2006. 24(31): p. 4991-7.
- ↑ Bang, Y.J., et al., Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2010. 376(9742): p. 687-97.
- ↑ Janjigian, Y.Y., et al., Pembrolizumab plus trastuzumab and chemotherapy for HER2-positive gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma: interim analyses from the phase 3 KEYNOTE-811 randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2023. 402(10418): p. 2197-2208.
- ↑ Shitara, K., et al., Nivolumab plus chemotherapy or ipilimumab in gastro-oesophageal cancer. Nature, 2022. 603(7903): p. 942-948.
- ↑ Assersohn, L., et al., Phase II study of irinotecan and 5-fluorouracil/leucovorin in patients with primary refractory or relapsed advanced oesophageal and gastric carcinoma. Ann Oncol, 2004. 15(1): p. 64-9.
- ↑ Sym, S.J., et al., A randomized phase II study of biweekly irinotecan monotherapy or a combination of irinotecan plus 5-fluorouracil/leucovorin (mFOLFIRI) in patients with metastatic gastric adenocarcinoma refractory to or progressive after first-line chemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol, 2013. 71(2): p. 481-8.
- ↑ Shitara, K., et al., Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Positive Gastric Cancer. N Engl J Med, 2020. 382(25): p. 2419-2430.
- ↑ Wilke, H., et al., Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2014. 15(11): p. 1224-35.
- Herceptin Israeli MoH approved prescribing information.
- Xeloda Israeli MoH approved prescribing information.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר תמי בירנבוים גל, מנהלת רפואית, חברת רוש
הערך עודכן בשנת 2024 על ידי ד"ר עופר מרגלית, רופא בכיר ביחידה לגידולי מערכת העיכול במרכז הרפואי שיבא