האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "קידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית - המלצות ליישום - Health promotion and preventive medicine in primary care - implementation strategies"

מתוך ויקירפואה

 
(72 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ספר|
+
{{ערך בבדיקה}}
|שם הספר=המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא{{ש}}[[קידום בריאות ורפואה מונעת]]
+
{{פרק
|תמונה=[[קובץ:המלצות_כוח_המשימה.png|350px]]
+
|ספר=המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
|שם המחבר=ד״ר אלי רוזנברג וד״ר ששון נקר
+
|מספר הפרק=3
|שם הפרק='''נספח מס' 1- המלצות ליישום הנחיות לקידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית'''
 
|עורך מדעי=פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
 
|מוציא לאור=ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
 
|מועד הוצאה=מהדורת 2013
 
|מספר עמודים=249
 
|אחראי הערך=
 
 
}}
 
}}
 +
{{קידום בריאות ורפואה מונעת
 +
|שם המחבר=ד"ר רנה רוזנברג וד"ר אלי רוזנברג{{ש}}מוקדש לזכרו של ד”ר ששון נקר ז”ל, אשר השתתף בכתיבת הפרק במהדורות הקודמות.
 +
|שם הפרק='''פרק מספר 1 - הצעות ליישום ההמלצות לקידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית'''
 +
}}
 +
{{הרחבה|רפואת הקהילה בישראל}}
 +
רופאים בכל התחומים, ואולי בעיקר רופאים ראשוניים, הוצפו בעשרות קובצי הנחיות קליניות. אומנם הרופאים מלאים רצון טוב ליישמן, אך ברור שאין בכך כדי להבטיח יישום של ההנחיות. הסיבות לפער בין ההנחיות ליישומן רבות. בתחום המניעה, ספרות המחקר מצביעה על מכלול גורמים העלולים למנוע הטמעה של ההנחיות בשגרת הפרקטיקה היומיומית.
  
בשנים האחרונות הוצפו רופאים בכל התחומים, ואולי הרופא הראשוני בפרט, בעשרות קבצי הנחיות קליניות. עם כל הרצון הטוב ליישמן, ברור כיום מעל כל ספק שאין בכך כדי להבטיח יישום ההנחיות. הסיבות לכך רבות, אך בתחום המניעה מצביעה הספרות על מכלול גורמים העלולים למנוע הטמעה של ההנחיות בשגרת הפרקטיקה היום-יומית. טבלה 1 מסכמת את המכשולים העיקריים ליישום הנחיות לרפואה מונעת וקידום בריאות:
+
טבלה 1 מסכמת את המכשולים העיקריים ליישום הנחיות לרפואה מונעת ולקידום בריאות:
  
 
{|cellpadding="4" border="1"
 
{|cellpadding="4" border="1"
!colspan="2"|טבלה 1: גורמים המעכבים יישום פעולות מניעה
+
!colspan="3"|טבלה 1: גורמים המעכבים יישום פעולות מניעה
 
|-
 
|-
!גורמים אישיים
+
!גורמים ארגוניים
!גורמים סביבתיים
+
!גורמים סביבתיים
!גורמים ארגוניים
+
!גורמים אישיים
 
|-
 
|-
 +
|חוסר דגש על מניעה
 +
|חוסר זמן
 
|חוסר ידע
 
|חוסר ידע
|חוסר זמן
 
|חוסר דגש על מניעה
 
 
|-
 
|-
|גישה לא תומכת
+
|היעדר תגמול
 
|היעדר עבודת צוות
 
|היעדר עבודת צוות
|היעדר תגמול
+
|ספקנות בנוגע למועילות
 
|-
 
|-
|היעדר כישורים
 
|חוסר תשתיות פיזיות ומערכות מחשוב
 
 
|היעדר היזון חוזר
 
|היעדר היזון חוזר
 +
|חוסר בתשתיות פיזיות ובכלים
 +
|היעדר מיומנות
 
|-
 
|-
|חוסר בטחון עצמי
+
|אי-עדכון ההנחיות
 
|חוסר דרישה מצד המטופלים
 
|חוסר דרישה מצד המטופלים
|אי-עדכון ההנחיות
+
|חוסר ביטחון עצמי
 +
|-
 +
|היעדר תשתיות
 +
|חוסר היענות מצד המטופלים
 +
|היעדר הרגל/הטמעה
 
|}
 
|}
  
 
== גישה==
 
== גישה==
 
+
להלן רעיונות והמלצות לצוות המטפל במרפאה הראשונית ולכל הרופאים המעוניינים לעסוק ברפואה מונעת - דרכים להתמודד עם מכלול המכשולים העלולים לעמוד לפניהם. יפורטו גם כמה מקורות שאפשר לדלות מהם עצות מעמיקות יותר.
להלן רעיונות והמלצות לצוות המטפל במרפאה הראשונית ולכל רופא המעוניין לעסוק ברפואה מונעת על מנת להתמודד עם מכלול המכשולים העלולים לעמוד בפני שלל כוונות טובות. יפורטו גם מספר מקורות מהם אפשר לדלות עצות מעמיקות יותר.
 
  
 
==המלצות==
 
==המלצות==
 
 
===עדכון בסיס הידע===
 
===עדכון בסיס הידע===
 +
יש להתעדכן מפעם לפעם בכל הנוגע לרפואה מונעת.
  
יש להתעדכן מעת לעת בכל הנוגע לרפואה מונעת.
+
להלן כמה אתרי אינטרנט המפרסמים הנחיות מבוססות ראיות (EBM):
  
להלן מספר אתרי אינטרנט המכילים הנחיות נתמכות-ראיות (EBM) שנכתבו ע״י ארגונים רפואיים בצפון-אמריקה:
+
'''אתרים בינלאומיים:'''
*כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm
+
*[https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/recommendations כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה]
*כוח המשימה הקנדי לרפואה מונעת: http://www.canadiantaskforce.ca/index.html
+
*[http://www.canadiantaskforce.ca כוח המשימה הקנדי לרפואה מונעת]
*תחום המניעה הקלינית של המכון האנגלי למצוינות קלינית (NICE){{כ}} http://guidance.nice.org.uk/Topic/PublicHealth
+
*[https://www.nice.org.uk/guidance תחום המניעה הקלינית של המכון למצוינות קלינית באנגליה (NICE)]
*מגוון אתרים צפון-אמריקאיים הרלוונטיים לרפואה מונעת:
+
*[https://www.icsi.org/guideline המכון לשיפור מערכות קליניות במינסוטה שבארצות הברית (Institute for Clinical Systems Improvement)]
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/resources.htm
+
*[https://www.exerciseismedicine.org/eim-in-action/health-care/health-care-providers/ תוכנית לעידוד ביצוע פעילות גופנית ע"י צוותי בריאות, Exercise is Medicine]
*המכון לשיפור מערכות קליניות במינסוטה שבארה״ב (Institute for clinical Systems _Improvement) http://www.icsi.org/guidelines_and_more/guidelines_order sets_protocols/preventive_health_maintenance
 
*תוכנית Prescription for Health של ^Robert Woods Johnson Foundation: http://www.prescriptionforhealth.org/results/index.html
 
*תוכנית לעידוד ביצוע פעילות גופנית, Exercise is Medicine: http://exerciseismedicine.org/physicians.htm
 
*תוכנית (Put Prevention into Practice (PPIP ליישום הנחיות: http://www.ahrq.gov/clinic/ppipix.htm
 
  
;אתרי הנחיות למניעת מחלות ישראליים:
+
'''אתרים ישראליים:'''
*אתר משרד הבריאות: http://www.health.gov.il
+
*[http://www.health.gov.il/Subjects/HealthyIsrael/Pages/default.aspx אתר היוזמה “לעתיד בריא 2020" של משרד הבריאות]
*אתר הר״י: http://www.ima.org.il/new
+
*[http://www.efsharibari.gov.il אתר אפשריבריא של משרדי הבריאות, החינוך והתרבות והספורט]
*אתר מחשבון רפואה מונעת למטופל המבוסס על המלצותנו:
+
*[https://www.israelhealthindicators.org אתר תוכנית המדדים הלאומית]
http://www.shavebdika.org.il/MainPage2.aspx
+
*[http://www.shavebdika.org.il אתר "שווה בדיקה" - מחשבון רפואה מונעת למטופל המבוסס על מנחה זה]
*אתרי הקופות השונות ואתרי אגודות כגון האתר של האגודה למלחמה בסרטן:
+
*אתרי קופות החולים
http://www.cancer.org.il
+
*אתרי אגודות כגון [http://www.cancer.org.il האגודה למלחמה בסרטן]
 +
*[http://doctorsonly.co.il/stop-smoking החברה הישראלית הרפואית למניעה וגמילה מעישון]
 +
*[http://lifestyle-medicine.mednet.co.il/אודות/ החוג לרפואת אורחות חיים, איגוד רופאי המשפחה בישראל]
  
מכילים חומר בנושאי מניעת מחלות המיועד לאנשי מקצוע וגם לציבור הרחב.
+
===דוגמה אישית===
 +
אורח החיים של המטפלים משפיע על מידת ההצלחה שלהם לשכנע מטופלים לשנות את התנהגותם. רופאים [[עישון|מעשנים]] או רופאים המצטיירים כמי שאינם מאמצים אורח חיים בריא לא רק מזיקים לבריאותם אלא גם פוגעים ביכולתם לסייע למטופליהם, ואילו רופאים המתחסנים לשפעת מדי שנה או הנעזרים במדרגות במקום במעלית במקום העבודה משמשים את מטופליהם כמודל לחיקוי. אם רופא אינו תומך בקידום בריאות וברפואה מונעת, רצוי שייעזר בעמיתים למקצוע כדי להיחשף למידע ולגישות העשויות לשנות את עמדותיו ואת התנהגותו.
  
===דוגמא אישית===
+
חשוב לפעול לשינוי התנהגות בקרב כל צוות המרפאה. אפשר להציע תחרות ידידותית בין אנשי הצוות בתחום הפעילות הגופנית (כגון ספירת צעדים בעזרת הטלפון החכם) או בנושא הירידה במשקל. רעיון אחר הוא ליזום פעילות משותפת של מטופלים וצוות המרפאה, למשל, ארגון קבוצות הליכה או התעמלות.
  
אורח חיי המטפל משפיע על הצלחתו לשכנע מטופלים לשנות התנהגותם. רופא מעשן או המצטייר ככזה שלא מיישם אורח חיים בריא, לא רק מזיק לבריאותו, אלא מצמצם יכולתו לסייע למטופליו. אם אכן אינך תומך בקידום בריאות/רפואה מונעת, רצוי שתיעזר בעמיתים למקצוע כדי שתיחשף למידע ולגישות העשויות לשנות את גישתך והתנהגותך.
+
===בחירת פעולות לביצוע===
 +
בבחירת פעולות לביצוע, ראשית יש להתחשב בסדרי עדיפויות לאומיים וארגוניים ובצורכי הבריאות של מטופלי המרפאה. אפשר לבקש מהארגון לאפיין את התחלואה באוכלוסיית המרפאה כדי לבחון תחומים הטעונים שיפור. למשל, במרפאה ששיעור גבוה ממטופליה קשישים, אפשר לשקול תוכנית למניעת נפילות. כך גם באוכלוסיות ששיעור גבוה ממטופליהן מתאפיינים בעישון, ב[[השמנה]] וכדומה.
  
'''יש לפעול לשינוי התנהגות גם בקרב כל צוות המרפאה.'''
+
מלאכת התיעדוף הסופי של הפעולות הקליניות תיעשה על בסיס שקלול של עומס התחלואה הקיים, הימצאות של התערבויות מניעתיות ישימות לצוות המרפאה, מידת התאמתן לאופי אוכלוסיית המטופלים והמשאבים הזמינים לביצוען.
  
===למי/כמה פעולות לבצע===
+
===שיטת הביצוע ===
 +
====ברמת הפרט====
 +
עומדות לרשותנו מגוון שיטות התערבות לשינוי הרגלים ואורחות חיים:
  
רצוי לבחור מספר פעולות חשובות. בדוק את הנתונים העובדתיים לגבי יישום (ביצוע ותיעוד) הפעולה המונעת עבור קבוצת סיכון נתונה במרפאה (לפי מין, גיל וכדו') תוך היעזרות במערכת ממוחשבת. ניתן ״לשלוף״ מדגם אקראי של כ-10% מאוכלוסיית היעד. מלאכת התעדוף בין הפעולות הקליניות על בסיס עומס התחלואה הקיים ושיקולי עלות-מועילות הפעולות נעשתה בשנת 2006 ע״י גוף אמריקאי בשם ^Partnership for Prevention. ניתן למצוא המלצותיהם באתר הבא: /http://www.prevent.org/data/files/initiatives healthcare_delivery_organizations.pdf
+
=====ריאיון הנעתי - Motivational Interviewing=====
+
{{הרחבה|הגישה המוטיבציונית}}
===שיטת הביצוע ===
+
השיטה נועדה לסייע למטופל המתלבט (ambivalent) אם לשנות את התנהגותו. היא מבוססת על יצירת הנעה (מוטיבציה) לשינוי במטופל עצמו ודורשת מיומנות נלמדת מצד המטפל. הפסיכולוגים הקליניים ויליאם מילר (William R. Miller) וסטיבן רולניק (Stephen Rollnick) פיתחו גישה זו בשנות השמונים, ואת יסודותיה אפשר ללמוד בקורס מקוון קצר וחינמי שפיתח פרופ' רולניק עבור BMJ learning, בשם "Motivational interviewing in brief consultations". את מרכיבי השיטה אפשר לזכור באמצעות ראשי התיבות GRACE:
 +
#אבחון דו-ערכיות (=אמביוולנטיות, בעד ונגד שינוי) אצל המטופל באמצעות שאילת שאלות פתוחות ועידוד להתמודד עם המצב (Generate a gap)
 +
#אומדן מוכנות המטופל להשתנות והצעת גישה לשינוי בלא הטפה או לחץ (Roll with resistance)
 +
#הבנת עולם המטופל ונקודת מבטו באמצעות הקשבה ושיקוף (reflective listening, Avoid arguments)
 +
#בניית המסוגלות העצמית של המטופל - הדגשת הצלחותיו בעבר והעצמת יכולתו לנווט את חייו (Can do)
 +
#הבעת תמיכה או אמפתיה (Express empathy)
  
====ברמת הפרט====
+
השיטה מועילה לגמילה מעישון ולשינוי בצריכת האלכוהול. לגבי פעילות גופנית נראה שבכלל האוכלוסייה אין די ראיות למועילות השיטה, אך ייתכן שהיא מועילה באוכלוסיות מוגדרות, כגון בעלי עודף משקל או החולים במחלות כרוניות. [http://www.motivationalinterviewing.org פרטים על השיטה מצויים באתר שבקישור]
  
עומדות לרשותנו טקטיקות התערבות שונות לשינוי הרגלים ואורח חיים : א1) ריאיון הנעתי (Motivational Interviewing)
+
===== מודל חמשת השלבים של פרוצ'סקה ודיקלמנטה (Prochaska & DiClemente){{כ}}Stages of Change/Transtheoretical Model (SOC or TTM) =====
השיטה נועדה לסייע למטופל המתלבט (ambivalent) לגבי שינוי התנהגותו. היא מבוססת על יצירת מוטיבציה לשינוי אצל המטופל עצמו ודורשת מיומנות נלמדת מצד המטפל. עקרונותיה כוללים את מרכיבים הבאים וניתן לזכור אותם ע״י ראשי התיבות GRACE:
+
המודל פותח בסוף שנות השבעים של המאה ה-20 כדי לסייע לזהות את מידת המוכנות של המטופל להשתנות ולעודד אותו להתקדם לכיוון שינוי התנהגותי בעזרת שיטות התערבות המותאמות למידת המוכנות שלו. שלבים במידת המוכנות:
*אבחון דו-ערכיות (בעד ונגד שינוי) אצל המטופל ע״י שימוש בשאלות פתוחות ועידוד להתמודדות עם המצב (Generate a gap)
+
#לפני שקילת השינוי (Precontemplation): אינו מתכוון לשנות התנהגות בעתיד הנראה לעין
*אומדן מוכנות המטופל להשתנות, והצעת גישה להשתנות, מבלי להטיף לו או ללחוץ אותו (Roll with resistance)
+
#שקילת השינוי (Contemplation): מודע לבעייתיות מצבו ושוקל ברצינות להתגבר עליו בתוך שישה חודשים, אך טרם החליט לפעול. עדיין שוקל את היתרונות והחסרונות של מצבו הנוכחי ואת השינוי שעליו לבצע
*הבנת עולם המטופל ונקודת מבטו בעזרת הקשבה תוך שיקוף (reflective listening)
+
#הכנה (Preparation): מתכוון לשנות התנהגות בחודש הקרוב
(Avoid arguments)
+
#פעולה (Action): שינה התנהגות (למשל, עבר ממעשן לנגמל מעישון). השינוי נמשך בין יום אחד לשישה חודשים
*בניית המסוגלות העצמית של המטופל ע״י הדגשת הצלחותיו בעבר והעצמת יכולת המטופל לנווט את חייו (Can do)
+
#תחזוקה (Maintenance & Relapse Prevention): פועל לשמר את הישגיו ולמנוע הישנות של ההתנהגות הקודמת. עברו יותר משישה חודשים מאז ששינה את התנהגותו
*הבעת תמיכה/אמפתיה (Express empathy)
 
על פי שתי סקירות מערכתיות מהשנים האחרונות נראה שהשיטה מועילה לגמילה מעישון והתנהגויות תלות אחרות, לשינוי הרגלי אכילה ופעילות גופנית וכן לשיפור ההיענות לטיפול.
 
פרטים על השיטה מצויים באתרים הבאים: http://www.motivationalinterview.org
 
Using Motivational Interviewing to Promote Patient Behavior Change and Enhance
 
Health http://www.medscape.com/viewprogram/5757
 
  
א2) מודל חמשת השלבים של פרוציסקה (Stages of Change/Transtheoretical (Model (SOC or TTM)
+
סקירה עדכנית מצאה שהתערבויות לשינוי התנהגויות בתחומים גמילה מעישון, הגברת הפעילות הגופנית וירידה במשקל שהתבססו על המודל הצליחו לחולל שינוי ולהביא להתמדה בו במשך לפחות 6 חודשים. '''המסקנות התבססו על מספר מוגבל של מחקרי התערבות בכל תחום.'''
זיהוי מידת המוכנות של המטופל להשתנות ועידודו להתקדם לכוון שינוי התנהגותי בעזרת טקטיקות התערבויות מותאמות לשלב מוכנותו. המודל מתאים בעיקר להתנהגויות ״דיכוטומיות״ כגון עישון (מעשן/לא מעשן), אך התאמתו פחותה כנראה עבור התנהגויות מורכבות כגון אכילה ופעילות גופנית אם כי מומלץ לנסות וליישמו אף לנושא ירידה במשקל ולביצוע פעילות גופנית:
 
*לפני שקילת השינוי (Precontemplation): אינו מתכוון לשנות התנהגות בעתיד הנראה לעין.
 
*שקילת השינוי (Contemplation): מודע לבעייתיות מצבו ושוקל ברצינות להתגבר עליו תוך ששת החודשים הבאים, אך טרם החליט לפעול. עדיין שוקל יתרונות וחסרונות מצבו הנוכחי ואת השינוי שעליו לבצע.
 
*הכנה (Preparation): מתכוון לשנות התנהגות בטווח של החודש הקרוב.
 
*פעולה (Action): שינה התנהגותו (למשל, עבר ממעשן לנגמל מעישון). השינוי כבר נמשך לפחות יום אחד ועד לששה חודשים.
 
*תחזוקה (Maintenance & Relapse Prevention): פועל לשמר הישגיו ולמנוע הישנות ההתנהגות הקודמת. עברו מעל ששה חודשים מאז ששינה התנהגותו.
 
א3) ההנחיות הכלליות של כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה (USPSTF): שיטת ה-^5 (או בעברית חמשת ה״ה״ים):
 
*Assess/הערך התנהגויות סיכון והתאם את ההתערבות לצרכי המטופל:
 
נעשה ע״י תשאול פנים אל פנים, מילוי שאלון (Health Risk Assessment), ואף בתקשורת טלפונית/אלקטרונית כהכנה למפגש.
 
*Advise/הצע ייעוץ: התאם את המסרים לתפיסות, לרמת האוריינות הבריאותית ולמוקדי הדאגה של המטופל. רצוי לחבר בין היעד הבריאותי להתנסויות ולהצלחות הקודמות של המטופל, תוך שימוש במידע ביולוגי (כגון בדיקה פיזיקאלית ובדיקות מעבדה), השוואה לקבוצת הייחוס של המטופל, והשוואה למדידות שלו בעבר. על הרופא להנחות קצרות את המטופל ולהפנותו לשאר חברי הצוות המטפל או לקבוצות ייעוץ/גמילה/טיפול כדי ליהנות מייעוץ מתמשך/מעמיק יותר. לחלופין, ניתן לקבוע אתו מיעודים המוקדשים למניעה.
 
*Agree/הסכם: הגע עם המטופל לתכנית מוסכמת לגבי היעדים והשיטות לשינוי התנהגות. כך מגבירים את תחושת השליטה של המטופל ותיבנה תוכנית מעשית יותר, המותאמת להעדפות/יכולות המטופל (למשל: תוכנית גמילה אישית או קבוצתית). כך גם מתעדפים בין התנהגויות סיכון שרוצים לשנות, ובסופו של דבר מגבירים את הסיכויים להצלחה.
 
*Assist^^ מכשולים והושט סיוע למטופל: הכוונה לקשת רחבה של אמצעים ואסטרטגיות שונות שראוי להציע למטופל כדי לסייע לו לשנות התנהגותו. מגוון חברי הצוות הטיפולי במרפאה ומחוצה לה שותפים למאמץ:
 
שיטות התנהגותיות כגון הסרת גירויים מפתים,דימוי מצבי לחץ ולימוד דרכי התמודדות מתאימות, כתיבה משותפת של חוזה לקביעת יעדים ברי-השגה המחייבים את המטופל, ראיון הנעתי (ראה פרטים לעיל) ואחרים.
 
טיפול תרופתי מונע, כגון מתן תכשירי גמילה מעישון כמו תחליפי ניקוטין, Zyban (Buproprion) (בסל התרופות) Varenicline) Champixl) (בסל התרופות), או טיפול תרופתי להרזיה, Orlistat) Xenical). מועילות השימוש לעומת בטיחות השימוש בתרופות המסייעות לשינוי הרגלים נדון בהרחבה בספרות המדעית. יש לעקוב אחר דיווחים והנחיות זהירות בנושא בטיחות התרופות.
 
  
הצעת חומרי הסברה המושתתים על ערוצי מדיה שונים, וניתוב המטופל לגורמים העשויים לסייע לו במשפחה, קהילה, דרך קווי טלפון ייעודיים לגמילה מעישון או לעזרה בהתמודדויות אחרות וכן הכוונה לאתרים נתמכי-ראיות באינטרנט.
+
=====ההנחיות הכלליות של כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה (USPSTF): שיטת ה-5A's (בעברית חמשת ה"ה"ים)=====
+
#'''הערכה''' (Assess): של התנהגויות סיכון והתאמת ההתערבות לצורכי המטופל. נעשה בתשאול פנים אל פנים, מילוי שאלון הערכת סיכונים וצורכי בריאות (Health Risk and Needs Assessment), ואף בתקשורת טלפונית או אלקטרונית, כהכנה למפגש
*Arrange/התאם מעקב אחר ההתקדמות: התשתית האישיותית והגורמים הסביבתיים שהובילו לאימוץ התנהגויות הסיכון אינם נעלמים עם שינוי התנהגות המטופל. לכן מומלץ ללוות את המטופל בדרכו החדשה. רצוי שגורם מהצוות הטיפולי (או שלוחו בארגון) ייצור קשר במהלך החודש שלאחר השינוי, ורצוי אף תוך מספר ימים עד שבוע, אם מדובר בהתנהגויות כמו גמילה מעישון. בנושא כגון ייעוץ להפחתת משקל במטופלים עם השמנת-יתר מומלץ במעקב מתמשך שיתבצע ע״י גורמי מקצוע כגון תזונאיות: לפחות 6 מפגשים תוך שלושת החודשים הראשונים במבוגרים ובממוצע, מעל 4 שעות ייעוץ/ חודש לאורך 6 חודשים כשמדובר בילדים ונוער. הגורם המבצע את המעקב עשוי לחזור על ארבעת השלבים הנ״ל, תוך אינטגרציה של הפעולות והניסיון שהמטופל צבר ותוך התחשבות בגישתו הנוכחית. על המעקב להימשך, תוך הארכת פרקי הזמן בין המגעים עד ש״הרגל הופך לקבע״.
+
#'''הצעת ייעוץ''' (Advise): התאימו את המסרים לתפיסות של המטופל, לרמת האוריינות הבריאותית שלו ולמוקדי הדאגה שלו. רצוי לחבר בין היעד הבריאותי להתנסויות ולהצלחות הקודמות של המטופל בתוך שימוש במידע ביולוגי (כגון בדיקה פיזיקלית ובדיקות מעבדה), השוואה לקבוצת הייחוס שלו והשוואה למדידות שנמדד בעבר. על הרופאים להנחות קצרות את המטופלים. להלן תמליל אפשרי מתחום הגמילה מעישון: “העישון מסוכן מאוד לבריאותך. כרופא שלך חשוב לי שתדע שהפסקת עישון הוא הדבר החשוב ביותר שאתה יכול לעשות למען בריאותך ועבור משפחתך". לאחר מכן, יש להפנות את המטופלים לשאר חברי הצוות המטפל או לקבוצות ייעוץ/גמילה/טיפול כדי ליהנות מייעוץ מתמשך/מעמיק יותר. לחלופין, אפשר לקבוע מועדים שיוקדשו למניעה
 +
#'''הסכמה''' (Agree): עם המטופל על תוכנית - יעדים ושיטות לשינוי התנהגות. ההתאמה להעדפות המטופלים וליכולותיהם (למשל בחירה בתוכנית גמילה אישית או קבוצתית) מגבירה את תחושת השליטה שלהם, מאפשרת לתעדף אילו התנהגויות סיכון לשנות ומגבירה את הסיכוי להצלחה
 +
#סיוע ו'''הסרת מכשולים''' (Assist): יש להסיר מכשולים ולסייע למטופל לשנות את התנהגותו באמצעות מגוון רחב של אמצעים ואסטרטגיות. מגוון חברי הצוות הטיפולי במרפאה ומחוצה לה שותפים למאמץ. עם האמצעים נמנים:
 +
##שיטות התנהגותיות, כגון הסרת גירויים מפתים, דימוי מצבי לחץ ורכישת דרכי התמודדות מתאימות, כתיבה משותפת של חוזה לקביעת יעדים בני-השגה המחייבים את המטופל, ריאיון הנעתי (ראו פרטים לעיל)
 +
##טיפול תרופתי מונע, כגון מתן תכשירי גמילה מעישון: תחליפי ניקוטין (NRT){{כ}} Buproprion) Zyban){{כ}} ו-Varenicline) Champix); טיפול תרופתי להרזיה: Orlistat) Xenical), {{כ}}Phentermine) Razin) או Liraglutide) Saxenda). מועילות השימוש בתרופות המסייעות לשינוי הרגלים לעומת בטיחות השימוש בהן נידונה בהרחבה בספרות המדעית, ויש לעקוב אחר הדיווחים וההנחיות המתפרסמים בנושא
 +
##הצעת חומרי הסברה המוצגים בערוצי מדיה שונים וניתוב המטופלים לגורמים העשויים לסייע להם במשפחה, בקהילה ובקווי טלפון ייעודיים לגמילה מעישון או לעזרה בהתמודדויות אחרות, וכן הכוונה לאתרים מבוססי ראיות באינטרנט
 +
#'''התאמת מעקב''' (Arrange) אחר ההתקדמות: אישיות המטופל והגורמים הסביבתיים שהובילו אותו לאמץ התנהגויות סיכון אינם נעלמים עם השינוי בהתנהגותו, ולכן יש ללוות אותו בדרכו החדשה. רצוי שגורם מהצוות הטיפולי (או שלוחו בארגון) ייצור עימו קשר במשך החודש שלאחר השינוי. אם מדובר בהתנהגויות כמו גמילה מעישון, רצוי לעשות זאת כבר בתוך שבוע. בתהליך שינוי התנהגות ייתכנו נסיגות שידרשו חזרה על ארבעת השלבים הראשונים של שיטת ה-5A's בתוך הטמעה של הפעולות והניסיון שהמטופל צבר ובתוך התחשבות בגישתו הנוכחית. על המעקב להימשך בתוך הארכה של פרקי הזמן בין המגעים עד ש"הרגל הופך לקבע. יש מקום לשקול אימוץ של שיטה להפעלת תזכורות אלקטרוניות כדי לסייע למטופלים להיצמד לשלבי השיטה
  
 
====ברמת המרפאה====
 
====ברמת המרפאה====
 +
=====תכנון זמן ועבודה=====
 +
כדי שלא לפגוע בעבודה היומיומית - בעיקר מענה אבחוני וטיפולי לצורכי האוכלוסייה - ולהעלות את הסיכוי להצלחה, חשוב לנקוט כמה שיטות מוכחות:
 +
*תכננו פעולות מניעתיות חדשות בצורה הדרגתית. התחילו בחשובים ביותר מבחינת תרומתם למניעה (ראו סעיף 3 לעיל) בתוך התחשבות בעומס הזמן שכל פעולה מוסיפה
 +
*נצלו את ההזדמנויות למניעה בביקורים הקליניים (Preventable moment). בישראל, כ-95% מהמטופלים מבקרים במרפאה לפחות פעם אחת מדי שלוש שנים. דרך יעילה לעשות זאת היא לנצל מרכיב בביקור הקליני שיש לו היבט מניעתי, כגון ייעוץ להיגמל מעישון בחולה המשתעל
 +
*נתחו את שיטת העבודה שלכם ואת סדר היום שלכם כדי להתייעל ולאפשר שילוב של פעולות מניעה
 +
*למדו גישות ייעוץ קצרות ומובנות והצטיידו בחומר עזר כתוב או במידע מהאינטרנט כדי לחלקו או לכוון את המטופלים לקרוא בו. אפשר לחבר מבעוד מועד קטעי ייעוץ ולהיעזר בהם בעת הצורך
 +
*פזרו את יישום הפעולות המניעתיות לאורך השנה - ממילא רובן דרושות רק בתדירות שנתית (או רב-שנתית). תכננו פגישות מדי תקופה המוקדשות רק לנושאים מניעתיים
 +
 +
===== אמוץ עבודת צוות =====
 +
אנשי המקצוע במרפאה צריכים לעבוד יחד, בעבודת צוות, בתחום המניעתי כמו בתחומים האבחוני והטיפולי. כדאי להאציל פעולות מניעה למגוון אנשי מקצוע במרפאה ואף מחוצה לה.
 +
 +
להלן כמה דוגמאות חשובות:
 +
*בחרו איש מקצוע להיות "מוביל הפרויקט" הטמעת קידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה. רופא או אחות ה"משוגעים לדבר" הם הבחירה הטבעית לתפקיד
 +
*היפגשו עם הצוות כדי לאמוד את "אקלים המניעה" במרפאה: סכמו מה נעשה עד אותו מועד, מה הצליח ומה כשל ומדוע, מהן ציפיות הצוות, מהם המכשולים הפוטנציאליים, וכן אילו גורמים חיוביים יש לטפח
 +
*האצילו על חברי הצוות סמכות לבצע פעולות מניעה. אמצו זרימה טורית ("אשד מניעתי") - מפקיד הקבלה, דרך האחים והרוקחים - כדי להותיר מינימום הכרחי לביקור אצל הרופא
 +
*אם שיעור גבוה של מטופלים מרוכז במקום מחוץ למרפאה - מרכז לבריאות המשפחה, מרכז יום לקשיש, מועדון קשישים, בית ספר או מקום עבודה גדול המספק שירותי מרפאה לעובדים - תאמו ותכננו כיצד לנצל ביקורים בעלי אופי בריאותי המתרחשים שם לתוך העשייה המניעתית
  
ב1) תכנון זמן ועבודה:
+
=====נצלו תשתיות פיזיות וטכנולוגיות=====
כדי לא לפגוע בהתנהלות העבודה היום יומית העוסקת בעיקר במתן מענה לצרכי האוכלוסיה (צורך לריפוי לעומת מניעה) חשוב לנקוט במספר שיטות מוכחות כדי לשפר את הסיכויים להצלחה:
+
נצלו את זמן ההמתנה מחוץ לחדר הרופא לשתי פעולות: קליטת מידע על המטופל והעברת מידע בריאותי ממוקד אליו. דרך טובה לקלוט מידע היא מילוי שאלון הערכת סיכונים וצרכים בריאותיים (Health Risk and Needs Assessment; ראו בשיטה 5A's לעיל). רצוי לעזור למטופלים במילוי השאלון בעזרת מתנדבים או כוח עזר אחר. אחות או רופא יעברו על השאלון ויקבעו סדרי עדיפות מניעתיים לביצוע. בדקו בקופותיכם אם יש שאלון מתוקף לשימוש. הנגשת שאלון מקוון באמצעים כמו טלפונים חכמים יקל את הביצוע; הפיצו מידע בריאותי: אפשר להעביר מסרים בריאותיים באמצעות עלונים לחלוקה, כרזות התלויות במרפאה, הקרנת סרטים בנושאי מניעה במערכות טלוויזיה בחדרי המתנה וכן בעזרת מחשב או קיוסק ממוחשב לשימוש המטופל הממתין.
*תכנן פעולות מניעתיות חדשות בצורה הדרגתית. נסה קודם את החשובים ביותר מבחינת תרומתם למניעה (ראה סעיף 3 לעיל), תוך התחשבות בעומס הזמן הכרוך בכל פעולה.
 
*נצל את ההזדמנויות למניעה בביקורים הקליניים. בישראל כ-95% מהמטופלים מבקרים במרפאה לפחות פעם בשלוש שנים. הנושא אושש לאחרונה במדגם מחוזי גדול באחת הקופות בשיטת האיתור ^Case Finding MethodTra, בו מנצלים ביקור עבור בעיה קלינית אחת כדי לאתר/להתייחס לנושא מניעתי (למשל, חיסון שפעת שייעשה בעת ביקור קליני בתקופת הסתיו). דרך יעילה לחבר בין הביקורים הוא לנצל מרכיב בביקור הקליני שהינו בעל היבט מניעתי, כגון ייעוץ להיגמל מעישון בחולה המשתעל .(preventable moment)
 
*נתח את שיטת העבודה וסדר היום שלך כדי להופכם ליצרניים יותר ולאפשר גם שילוב פעולות מניעה.
 
למד גישות ייעוץ קצרות ומובנות והצטייד בחומר עזר כתוב או באינטרנט לחלק/לכוון את המטופלים לקרוא. ניתן לבנות קטעי ייעוץ מבעוד מועד ולהיעזר בהם בעת המתאימה.
 
*פזר את יישום הפעולות המניעתיות לאורך השנה-ממילא רובם דרושים רק בתדירות שנתית (או רב שנתית, עבור פעילות מסוימות). תכנן פגישות מיעוד מדי תקופה המוקדשות רק לנושאים מניעתיים.
 
אפשר להקצות שעתיים עד ארבע שעות שבועיות לפגישות איכות ארוכות יותר (30-20 דקות לכל מטופל) למקרים נבחרים בהם נדרשת השקעה מעמיקה יותר בנושא מניעתי.
 
ניתן לתכנן פגישה כזו סביב תאריך יום ההולדת של המטופל.
 
 
ב2) אמוץ עבודת צוות:
 
הארגונים הרפואיים בארץ חוזרים ודנים לאחרונה במסגרות שונות על הרחבת מושג: ״עבודת צוות״ שבמתכונתו המסורתית כלל צוות של רופא-אחות, אך פורק לפני שנים. כיום ב״צוות״ יש מקום לבעלי מקצוע נוספים העוסקים בהגשת שירות רפואי לאוכלוסיה.
 
ניתן וצריך לארגן את הפרקטיקה כך שמאצילים פעולות מניעה בין אנשי המקצוע במרפאה ואף מחוצה לה. להלן מספר דוגמאות חשובות:
 
*בחר 'מוביל פרויקט' הטמעת קידום בריאות ורפואה מונעת במרפאתך. רופא או אחות ה״משוגעים לדבר״ הם הבחירה הטבעית לתפקיד.
 
*קבע פגישות צוות כדי לאמוד 'אקלים המניעה' במרפאה: סכם מה נעשה עד אותו מועד, מה הצליח ומה לא ולמה, מהן ציפיות הצוות, מהם המכשולים הפוטנציאליים, וכן מהן הגורמים החיוביים שנכון לטפחם.
 
*האצל אחריות לביצוע פעולות מניעה בין חברי הצוות. אמץ זרימה טורית (״אשד מניעתי״) בו מאצילים תפקידי מניעה ובקרה החל מפקידת הקבלה, דרך האחיות ובעזרת הרוקח(ת) כדי להותיר מינימום הכרחי במסגרת הביקור אצל הרופא.
 
*תאם ותכנן כיצד ניתן לנצל ביקורים בעלי אופי בריאותי המתרחשות מחוץ למרפאה לתוך העשייה המניעתית: במרכז לבריאות המשפחה, במרכז היום לקשיש, במועדוני קשישים, בבתי ספר, ואף מקומות עבודה הגדולים המצוידים במרפאות לעובדים - אם אחוז משמעותי של מטופליך מרוכזים שם.
 
ב3) נצל את השימוש בתשתיות פיזיות וטכנולוגיות:
 
*שיפור הזרימה: בחלק מהמרפאות, מטופלים יכולים לגשת ישירות לחדר הרופא מבלי לעבור כל גורם מקצועי בדרך. כפי שתואר לעיל, רצוי לתכנן את זרימת המטופלים כך שיבקרו לפחות בדלפק משרד המרפאה בדרכם אל הרופא וכן בטרם יציאתם. כך תוכלנה פקידות המרפאה לסייע בחלוקת מידע בריאותי הולם, ולהיות מעורבות בקביעת בקורים חוזרים ובבקרת מאמצי מניעה מתמשכים.
 
*נצל זמן ההמתנה מחוץ לחדר הרופא: רצוי לנצל את פרק הזמן הזה לשתי פעולות: קליטת מידע המטופל והעברת מידע בריאותי ממוקד אליו. דרך טובה לקלוט מידע היא ע״י מילוי שאלון הערכת סיכונים בריאותיים (Health Risk Assessment - ראה סעיף 4 א.3. לעיל). רצוי, כמובן, לפקח ולעזור למטופלים במילוי השאלון ע״י שימוש במתנדבים או בכוח עזר אחר. אחות או רופא יעברו על השאלון ויקבעו סדרי עדיפות מניעתיים לביצוע. בדקו בקופותיכם אם פותח/קיים שאלון מתוקף לשימוש. הנושא נבחן באופן מחקרי בימים אלה במשרד הבריאות האמריקאי, בנוסף, ניתן להעביר מסרים בריאותיים באמצעות, עלונים לחלוקה, כרזות התלויות במרפאה, בעזרת סרטים בנושאי מניעה המוקרנים במערכות טלוויזיה בחדרי המתנה וכן בעזרת מחשב או קיוסק ממוחשב לשימוש המטופל הממתין.
 
 
*היעזר במערכת תזכורות שיטתיות: קיימות כיום מערכות תזכורות המעודדות ביצוע פעולות מניעה דרושות. חשוב להקפיד לרשום כל פעולת מניעה, כולל ייעוצים ותוצאותיהם, ברישום השוטף וכן בדף מעקב ייעודי לפעולות מניעה או בדפי המעקב בתיק הממוחשב.
 
*נצל ערוצי תקשורת נוספים: אפשר להיעזר ככל שאפשר (בעזרת צוות המרפאה) בשיחות טלפון, מסרונים, בדואר הרגיל, בדואר אלקטרוני, ובאתר(י) המרשתת (אינטרנט) של קופתכם (ואולי מרפאתכם או יחידתכם!) ושל משרד הבריאות. התפתחות מואצת חלה בתחום זה וכדאי לעקוב אחריה ולנצל את פירותיה.
 
גם בעידן האלקטרוני יש עדיין מקום כבוד למערכת תזכורות בידי המטופל, שהופכת אותו לשותף פעיל במעקב, כדוגמת פנקס מעקב בתחנות לבריאות המשפחה. במקורות אחדים הוא מכונה ״דרכון בריאות״ ובו מפורטות פעולות שבוצעו בעבר וכן פעולות עתידיות - למילוי בעת הביצוע. הרעיון נוסה בהצלחה בקרב הורי ילדים בארה״ב, באוכלוסיית מיעוטים באנגליה ובקשישים - במסגרת מחקר שנערך בישראל. יש לקוות שתוך מספר שנים כלים אלו יהיו זמינים במתכונת אלקטרונית לשימושנו.
 
  
====גורמים ארגוניים====
+
=====היעזרו במערכת תזכורות שיטתיות=====
 +
*תזכורות לרופא (Physician reminders): יש מערכות תזכורת המעודדות ביצוע פעולות מניעה דרושות. חשוב להקפיד לרשום כל פעולת מניעה, כולל ייעוצים ותוצאותיהם, בתיק הממוחשב
 +
*תזכורות למטופל (Patient reminders): חשוב מאוד להעצים את המטופל כדי שהוא יהיה שותף פעיל במניעת תחלואה שלו. ספרות ענפה תומכת במועילות של שליחת תזכורות למטופל, אף יותר מתזכורות לרופא. מומלץ להיעזר במסרונים, בדואר אלקטרוני, בדואר הרגיל, בשיחות טלפון המוסרות מסרים כללים או מותאמים אישית לכל מטופל וכן לעודד שימוש ביישומונים המושתתים על שיטות מבוססות לשינוי התנהגות. רצוי לעקוב אחר התפתחות המדע סביב מועילות ההיעזרות במדיה חברתית לעידוד של שינוי התנהגות. חומר רקע והסברים מצויים באתרים במרשתת של קופתכם ושל משרד הבריאות
  
על מנת להצליח בפעולות המניעה ברמה לאומית, יש חשיבות לתרומת מנהיגות מערכת הבריאות, קרי משרד הבריאות, הנהלות קופות החולים והר״י. נושאים שהם באחריותם כוללים, בין היתר, תעדוף מיזמי מניעה ברמה ארצית, תוך הפניית המשאבים הדרושים כדי להטמיעם.
+
=====ארגנו פעילות קבוצתית מניעתית=====
  
בשנת 2005 השיק משרד הבריאות תוכנית ״לעתיד בריא 2020״, תוכנית שנועדה לשמש תוכנית אב לקידום בריאות ומניעה. בשנת 2011 יתפרסמו מעל 25 פרקים המכילים במגוון נושאים בריאותיים, אשר רבים מהם נוגעים לתחום המניעה הקלינית. פרקי היוזמה מכילים מידע אפידמיולוגי וכלכלי המתארים את נטל התחלואה והתמותה הקיים בישראל בנושא הפרק, יעדים תוצאיים (outcome objectives) המלוות במטרות מדידות שיש להשיגן עד לתום העשור (מכאן השם 2020) וכן מגוון התערבויות נתמכות-ראיות להשגת היעדים. יישום חשוב של היוזמה היא התוכנית הלאומית לקידום אורח חיים בריא לעידוד תזונה נבונה ופעילות הגופנית המושק בשיתוף משרדי הממשלה הרלוונטיים בימים אלה. פרטים ודוחות היוזמה מצויים באתר הבא: 75=http://www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat.
+
לא קל לשנות התנהגות בריאותית. מקצת המטופלים עשויים ליהנות מחוויה קבוצתית המאפשרת שיתוף בהתנסויות, בהצלחות ובאתגרים שהם חוו כדי לרכוש התנהגות חדשה. רצוי להציע הרצאות, סדנאות, חוגים וקבוצות תמיכה בנושאים רלוונטיים לצורכי מטופליכם. אלה כוללים, לדוגמה, שימור המשקל ותזונה בריאה, פעילות גופנית, על גווניה, והפחתת לחץ נפשי בעזרת טכניקות כגון קשיבות (Mindfulness).
  
התקדמות ניכרת נוספת ברמת משרד הבריאות בתחום המניעה היא מימון חיסונים נוספים לילדים והכנסת תרופות וסדנאות לגמילה מעישון לסל התרופות.
+
=====ברמה ארגונית/לאומית=====
 +
כדי להצליח בפעולות המניעה ברמה הלאומית, יש צורך במעורבות של מנהיגות מערכת הבריאות - משרד הבריאות, הנהלות קופות החולים וההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י). בשנת 2005 השיק משרד הבריאות את תוכנית-האב “לעתיד בריא 2020" לקידום בריאות ומניעה. מאז הופקו דוחות בנושאים בריאותיים, בהם “עידוד פעילות גופנית, תזונה נבונה, מניעה וטיפול בהשמנה" ו"מניעת צריכה מופרזת של אלכוהול". כל דוח מכיל מידע אפידמיולוגי וכלכלי החיוני להבנת נטל התחלואה והתמותה בישראל בנושא הפרטני, יעדים תוצאיים (Outcome objectives) המלווים במטרות מדידות, וכן מגוון התערבויות נתמכות-ראיות להשגת היעדים. התוכנית “אפשריבריא" מעודדת אורח חיים בריא במגוון סביבות: בבית הספר, בקהילה ובמקום העבודה. קישורים ליוזמת “לעתיד בריא 2020" ו"אפשריבריא" נמצאים בתחילת פרק זה.
  
יוזמה לאומית חשובה, שהחלה בשנים האחרונות וצוברת תאוצה היא תוכנית מדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל. נתוני מדדים לאומיים לרפואת הקהילה פורסמו לראשונה בשנת 2004 לשנים 2003-2001, בשנת 2008 פורסם הדו״ח השנתי החמישי ומתייחס לנתונים שנאספו מ-4 הקופות. בשנת 2012 פורסם דו״ח לפי כל קופה בנפרד.
+
פעולות אחרות שביצע משרד הבריאות בתחום המניעה הן הרחבת סל החיסונים הניתן לילדים והכללת תרופות וסדנאות לגמילה מעישון בסל התרופות, וכן מתן תמריצים לקופות חולים המבצעות פעולות מניעה על סמך מבחני תמיכה של משרד האוצר.
  
הנתונים בדו״ח עוסקים בשישה תחומים של רפואת הקהילה - חיסון נגד שפעת, בדיקות סקר לאיתור סרטן המעי הגס וממוגרפיה לאיתור סרטן השד, טיפול באסטמה, טיפול בסוכרת, טיפול בילדים וטיפול בתחום הלב.
+
חלה התקדמות ניכרת גם בקופות החולים בנושא מחשוב פעולות מתחום המניעה והאיתור המוקדם: תוכנתו תזכורות חד שנתיות לפעולות לאיתור מוקדם ומניעה כגון תזכורות לביצוע ממוגרפיה, דם סמוי בצואה, סונר בטן לאיתור מפרצת של הותין, נטילת חומצה פולית, תשאול לגבי עישון. הוטמעו קווי הנחיה בתרשימי זרימה ממוחשבים בתיק המטופל, הוכנו חומרי הדרכה לציבור הרחב ולצוותים המטפלים ועוד.
 
מטרות תכנית מדדי איכות לאומית לרפואת הקהילה הם שתיים עפ״י מחברי הדו״ח:
 
*לשפר את איכות שירותי רפואת הקהילה בישראל באמצעות מדידת ביצועים מתמשכת.
 
*לספק מידע לציבור ולקובעי מדיניות בנושא האיכות של שירותי הבריאות בישראל.
 
  
בנוסף, יש קופות שהוסיפו מדדים מניעתיים נוספים כמו רישום מצב העישון. נוצרה מעין תחרות בין הקופות שהביאה לעליה ברורה ברמת ביצוע מדדים אלה על ידי צוותי המרפאות.
+
יוזמה לאומית אחרת היא התוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה. ארבע קופות החולים מעבירות לתוכנית נתונים, ומדי כמה שנים מתפרסם דוח מסכם משווה. הנתונים נאספים מכלל האוכלוסייה במגוון תחומים. להלן נושאים מתחום המניעה וקידום הבריאות: [[מדידת BMI]]; בדיקת סטטוס העישון; ביצוע [[בדיקות סקר לאיתור יתר כולסטרול]], [[סרטן צוואר הרחם]], [[סרטן השד|השד]] ו[[סרטן המעי הגס|המעי הגס]], מתן [[חיסון נגד שפעת]] ונגד [[חיסון נגד דלקת ריאות חיידקית|דלקת ריאות חיידקית]] בבני 65 ומעלה, [[מדידת לחץ דם]], מדידת רמת הכולסטרול בדם ואיזונה; מניעת שימוש ב[[בנזודיאזפינים]] בעלי פעילות ארוכת טווח בבני 65 ומעלה. דוחות התוכנית הלאומית למדדי איכות מופיעים בקישור בתחילת פרק זה.
  
בשנתיים האחרונות נשמעת ביקורת על מדדי האיכות השונים ובעיקר על ההתנהלות סביב הנושא. הובע חשש שהמדדים עצמם הופכים למטרה, הם מרתקים משאבים שאינם הולמים את חשיבותם האמיתית לבריאות האוכלוסיה, הם אינם מותאמים לצרכי המטופלים. העובדה שחלק מהמדדים אינם מבוססים דים מחריף את קולות הבקורת. דיונים נערכו ונערכים במסגרות שונים בהר״י, ובקופות. מוסדות כגון ברוקדייל והמכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות חוקרים את הנושא ומציפים שאלות ועמדות שונות. אין ספק שאנו צפויים להתפתחויות בנושא זה בעתיד הלא רחוק.
+
לאורך השנים חל שיפור במדדי האיכות. יש סימנים מתחום ה[[סוכרת]] ששיפור זה גם מתבטא בתוצאים קליניים משופרים, אך כדי להוכיח זאת נדרשים מחקרי מעקב ברמת הפרט. אף על פי כן, צוותי בריאות ביקרו את העבודה על סמך מדדי איכות והובע חשש שהמדדים הופכים למטרה ולא אמצעי וכי יש מקום לצמצם את מספר המדדים על מנת שיבוצעו באופן שיגרתי. הנושא מטופל ונחקר במסגרות שונות, כגון במכון ברוקדייל ובמכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות.
מהביקורת עולים פתרונות מהיבטים אחדים:
 
*בחינה מדוקדקת יותר של הביסוס הקליני של כל מדד המוכנס לתכנית, ישימותו ודרך ביצועו.
 
*הארכת משך המפגש רופא-חולה.
 
*ביזור משימות מניעה בין שאר אנשי הצוות הרפואי והלא רפואי.
 
*ביצוע התהליך תוך הפגנת רגישות רבה לצרכי המטפלים והמטופלים באזורים שונים ובהתחשב בתשומות הזמן וכוח האדם הנדרשות כדי לבצען בצורה מיטבית.
 
  
ראוי לציין שיוזמת לעתיד בריא 2020 ובא-כוחה, התוכנית הלאומית הנ״ל, מפתחת יחד עם קופות החולים תכניות לתמרץ השגת מדדי איכות התערבותיות כגון ייעוץ להפחתת משקל הגוף, לתזונה נבונה ולביצוע פעילות גופנית. הכוונה לתגמל כלכלית את הקופות על ההישגים. אין ספק שגם כאן חשוב לתעדף את הזמן של הצוותים כדי למקסם את התוצאה הבריאותית.
+
מחברי הדוחות ניסחו שתי מטרות לתוכנית מדדי איכות לאומית לרפואת הקהילה:
 +
#שיפור איכות שירותי רפואת הקהילה בישראל באמצעות מדידת ביצועים מתמשכת
 +
#מתן מידע לציבור ולקובעי מדיניות בנושא האיכות של שירותי הבריאות בישראל.
  
חלה גם התקדמות ניכרת בקופות החולים בנושא מחשוב צרכי המניעה: תוכנתו תזכורות בנושא הרפואה המונעת, הוטמעו קווי הנחייה בתרשימי זרימה ממוחשבים בתיק המטופל, הוקם קו טלפוני לגמילה מעישון באחת הקופות, הוספה הדרכת צוותים וחומר הדרכה זמין הוצע למטופלים, מתבצעת בקרת תהליכים וכן פותחו באתרי אינטרנט קופתיים לתקשורת רב-סטרית. עדיין נדרשים מאמצים לעודד את הרפואה המונעת ע״י פעולות הבאות: ביזור משימות מניעה שאינן דורשות בהכרח רופא, בין אחיות ומקצועות אחרים כדי להפחית את העומס על הרופא, בניית שיטת תגמול עבור פעולות המניעה, פרסום כל ההנחיות הרלוונטיות בנושא מניעה לכלל האזרחים ושיתוף המטופלים באחריות לרפואה המונעת עבורם.
+
לשתי אלה ראוי להוסיף מטרה שלישית: "לספק מידע לרופאים המטפלים בנוגע לאיכות הטיפול שהם נותנים לציבור מטופליהם".
  
כדי להבטיח יישום מוצלח של השינויים הארגוניים שהוזכרו, על הרופאים וכלל הצוות הרפואי בכל הרמות לשתף את הממונים עליהם בחזונם, בתחושותיהם, וברצונות מטופליהם ועל הארגונים לשתף את הרופאים בשטח בבניית המדיניות.
+
פעילות מערכת הבריאות, מרמת הצוות הרפואי במרפאות עד ראשיה, העלתה לאורך השנים את מודעות הציבור לחשיבות הרפואה המונעת וקידום הבריאות. עלינו לסייע למטופלים להביא את מודעות מוגברת זו לכלל מעשה. להלן גישות העשויות לסלול את הדרך בעתיד:
 +
*'''רפואה מותאמת אישית:''' זו עשויה לחולל מהפכה בתחום באמצעות התאמה של חלופת מניעה למטופל על פי הרקע הגנטי שלו, אורחות חייו, החשיפות שעבר במקום עבודתו ובסביבת מגוריו וכדומה
 +
*'''ממשקים טכנולוגיים:''' חדשים לבקרים מושקים יישומונים לטלפון הנייד ואביזרים לבישים, כגון צמידים האוגרים מידע רציף ונרחב על התנהגויותינו. המידע משודר למחשבים האישיים, ובמקומות מסוימים אף לתיק הרפואי. כבר פותחו והושקו התערבויות חכמות כגון משחקי מחשב המבוססים על מציאות מדומה ומעודדים פעילות גופנית, הפחתת משקל, הפחתת לחץ נפשי וכדומה
 +
*'''כוח אדם מכפילי כוח:''' יש מקום להרחיב את השילוב של אנשי מקצוע נוספים, כגון תזונאים ופיזיותרפיסטים, בתחום הרפואה המונעת וקידום הבריאות. חשוב גם להיעזר באנשי מקצוע חדשים, כגון אחים מומחים ועוזרי רופא
 +
*'''הרחבת סביבות בריאות:''' יש להרחיב את החשיפה של מטופלים למסרים הבריאותיים באמצעות צירוף של הנהלות בתי הספר, מקומות עבודה, מתנ"סים ומועדוני קשישים לצוות סוכני השינוי.
  
==ביבליוגרפיה==
+
בפרק זה נמנו אתגרים שונים המונעים יישום יעיל של תורת הרפואה המונעת וקידום הבריאות. כן הוצגו גישות ושיטות פעולה מוכחות כדי להתמודד עימם. בעזרת הכשרה, דבקות במטרה ושיתוף פעולה נרחב נצליח להעצים את מטופלינו כדי שיאמצו לעצמם אורח חיים מבריא ויצליחו להתמיד בו.
  
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004]] פריטים 421-428
+
==ביבליוגרפיה לפי שנים==
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008]] פריטים 600-604
+
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004]] פריטים 421–428
*[[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 713-734
+
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008]] פריטים 600–604
 +
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 713–734
 +
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2022|ביבליוגרפיה למהדורת 2022]] פריטים 670–677
  
  
[[קטגוריה: בריאות הציבור]]
+
[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
[[קטגוריה: הנחיות קליניות]]
+
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
 

גרסה אחרונה מ־16:46, 12 בדצמבר 2022

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

Preventative (1).png

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא
קידום בריאות ורפואה מונעת
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
המלצות כוח המשימה.png
שם המחבר ד"ר רנה רוזנברג וד"ר אלי רוזנברג
מוקדש לזכרו של ד”ר ששון נקר ז”ל, אשר השתתף בכתיבת הפרק במהדורות הקודמות.
שם הפרק פרק מספר 1 - הצעות ליישום ההמלצות לקידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית
עורך מדעי פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה אוקטובר 2022
מספר עמודים 284
קישור באתר ההסתדרות הרפואית
Logo small.gif

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםרפואת הקהילה בישראל

רופאים בכל התחומים, ואולי בעיקר רופאים ראשוניים, הוצפו בעשרות קובצי הנחיות קליניות. אומנם הרופאים מלאים רצון טוב ליישמן, אך ברור שאין בכך כדי להבטיח יישום של ההנחיות. הסיבות לפער בין ההנחיות ליישומן רבות. בתחום המניעה, ספרות המחקר מצביעה על מכלול גורמים העלולים למנוע הטמעה של ההנחיות בשגרת הפרקטיקה היומיומית.

טבלה 1 מסכמת את המכשולים העיקריים ליישום הנחיות לרפואה מונעת ולקידום בריאות:

טבלה 1: גורמים המעכבים יישום פעולות מניעה
גורמים ארגוניים גורמים סביבתיים גורמים אישיים
חוסר דגש על מניעה חוסר זמן חוסר ידע
היעדר תגמול היעדר עבודת צוות ספקנות בנוגע למועילות
היעדר היזון חוזר חוסר בתשתיות פיזיות ובכלים היעדר מיומנות
אי-עדכון ההנחיות חוסר דרישה מצד המטופלים חוסר ביטחון עצמי
היעדר תשתיות חוסר היענות מצד המטופלים היעדר הרגל/הטמעה

גישה

להלן רעיונות והמלצות לצוות המטפל במרפאה הראשונית ולכל הרופאים המעוניינים לעסוק ברפואה מונעת - דרכים להתמודד עם מכלול המכשולים העלולים לעמוד לפניהם. יפורטו גם כמה מקורות שאפשר לדלות מהם עצות מעמיקות יותר.

המלצות

עדכון בסיס הידע

יש להתעדכן מפעם לפעם בכל הנוגע לרפואה מונעת.

להלן כמה אתרי אינטרנט המפרסמים הנחיות מבוססות ראיות (EBM):

אתרים בינלאומיים:

אתרים ישראליים:

דוגמה אישית

אורח החיים של המטפלים משפיע על מידת ההצלחה שלהם לשכנע מטופלים לשנות את התנהגותם. רופאים מעשנים או רופאים המצטיירים כמי שאינם מאמצים אורח חיים בריא לא רק מזיקים לבריאותם אלא גם פוגעים ביכולתם לסייע למטופליהם, ואילו רופאים המתחסנים לשפעת מדי שנה או הנעזרים במדרגות במקום במעלית במקום העבודה משמשים את מטופליהם כמודל לחיקוי. אם רופא אינו תומך בקידום בריאות וברפואה מונעת, רצוי שייעזר בעמיתים למקצוע כדי להיחשף למידע ולגישות העשויות לשנות את עמדותיו ואת התנהגותו.

חשוב לפעול לשינוי התנהגות בקרב כל צוות המרפאה. אפשר להציע תחרות ידידותית בין אנשי הצוות בתחום הפעילות הגופנית (כגון ספירת צעדים בעזרת הטלפון החכם) או בנושא הירידה במשקל. רעיון אחר הוא ליזום פעילות משותפת של מטופלים וצוות המרפאה, למשל, ארגון קבוצות הליכה או התעמלות.

בחירת פעולות לביצוע

בבחירת פעולות לביצוע, ראשית יש להתחשב בסדרי עדיפויות לאומיים וארגוניים ובצורכי הבריאות של מטופלי המרפאה. אפשר לבקש מהארגון לאפיין את התחלואה באוכלוסיית המרפאה כדי לבחון תחומים הטעונים שיפור. למשל, במרפאה ששיעור גבוה ממטופליה קשישים, אפשר לשקול תוכנית למניעת נפילות. כך גם באוכלוסיות ששיעור גבוה ממטופליהן מתאפיינים בעישון, בהשמנה וכדומה.

מלאכת התיעדוף הסופי של הפעולות הקליניות תיעשה על בסיס שקלול של עומס התחלואה הקיים, הימצאות של התערבויות מניעתיות ישימות לצוות המרפאה, מידת התאמתן לאופי אוכלוסיית המטופלים והמשאבים הזמינים לביצוען.

שיטת הביצוע

ברמת הפרט

עומדות לרשותנו מגוון שיטות התערבות לשינוי הרגלים ואורחות חיים:

ריאיון הנעתי - Motivational Interviewing

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהגישה המוטיבציונית

השיטה נועדה לסייע למטופל המתלבט (ambivalent) אם לשנות את התנהגותו. היא מבוססת על יצירת הנעה (מוטיבציה) לשינוי במטופל עצמו ודורשת מיומנות נלמדת מצד המטפל. הפסיכולוגים הקליניים ויליאם מילר (William R. Miller) וסטיבן רולניק (Stephen Rollnick) פיתחו גישה זו בשנות השמונים, ואת יסודותיה אפשר ללמוד בקורס מקוון קצר וחינמי שפיתח פרופ' רולניק עבור BMJ learning, בשם "Motivational interviewing in brief consultations". את מרכיבי השיטה אפשר לזכור באמצעות ראשי התיבות GRACE:

  1. אבחון דו-ערכיות (=אמביוולנטיות, בעד ונגד שינוי) אצל המטופל באמצעות שאילת שאלות פתוחות ועידוד להתמודד עם המצב (Generate a gap)
  2. אומדן מוכנות המטופל להשתנות והצעת גישה לשינוי בלא הטפה או לחץ (Roll with resistance)
  3. הבנת עולם המטופל ונקודת מבטו באמצעות הקשבה ושיקוף (reflective listening, Avoid arguments)
  4. בניית המסוגלות העצמית של המטופל - הדגשת הצלחותיו בעבר והעצמת יכולתו לנווט את חייו (Can do)
  5. הבעת תמיכה או אמפתיה (Express empathy)

השיטה מועילה לגמילה מעישון ולשינוי בצריכת האלכוהול. לגבי פעילות גופנית נראה שבכלל האוכלוסייה אין די ראיות למועילות השיטה, אך ייתכן שהיא מועילה באוכלוסיות מוגדרות, כגון בעלי עודף משקל או החולים במחלות כרוניות. פרטים על השיטה מצויים באתר שבקישור

מודל חמשת השלבים של פרוצ'סקה ודיקלמנטה (Prochaska & DiClemente)‏Stages of Change/Transtheoretical Model (SOC or TTM)

המודל פותח בסוף שנות השבעים של המאה ה-20 כדי לסייע לזהות את מידת המוכנות של המטופל להשתנות ולעודד אותו להתקדם לכיוון שינוי התנהגותי בעזרת שיטות התערבות המותאמות למידת המוכנות שלו. שלבים במידת המוכנות:

  1. לפני שקילת השינוי (Precontemplation): אינו מתכוון לשנות התנהגות בעתיד הנראה לעין
  2. שקילת השינוי (Contemplation): מודע לבעייתיות מצבו ושוקל ברצינות להתגבר עליו בתוך שישה חודשים, אך טרם החליט לפעול. עדיין שוקל את היתרונות והחסרונות של מצבו הנוכחי ואת השינוי שעליו לבצע
  3. הכנה (Preparation): מתכוון לשנות התנהגות בחודש הקרוב
  4. פעולה (Action): שינה התנהגות (למשל, עבר ממעשן לנגמל מעישון). השינוי נמשך בין יום אחד לשישה חודשים
  5. תחזוקה (Maintenance & Relapse Prevention): פועל לשמר את הישגיו ולמנוע הישנות של ההתנהגות הקודמת. עברו יותר משישה חודשים מאז ששינה את התנהגותו

סקירה עדכנית מצאה שהתערבויות לשינוי התנהגויות בתחומים גמילה מעישון, הגברת הפעילות הגופנית וירידה במשקל שהתבססו על המודל הצליחו לחולל שינוי ולהביא להתמדה בו במשך לפחות 6 חודשים. המסקנות התבססו על מספר מוגבל של מחקרי התערבות בכל תחום.

ההנחיות הכלליות של כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה (USPSTF): שיטת ה-5A's (בעברית חמשת ה"ה"ים)
  1. הערכה (Assess): של התנהגויות סיכון והתאמת ההתערבות לצורכי המטופל. נעשה בתשאול פנים אל פנים, מילוי שאלון הערכת סיכונים וצורכי בריאות (Health Risk and Needs Assessment), ואף בתקשורת טלפונית או אלקטרונית, כהכנה למפגש
  2. הצעת ייעוץ (Advise): התאימו את המסרים לתפיסות של המטופל, לרמת האוריינות הבריאותית שלו ולמוקדי הדאגה שלו. רצוי לחבר בין היעד הבריאותי להתנסויות ולהצלחות הקודמות של המטופל בתוך שימוש במידע ביולוגי (כגון בדיקה פיזיקלית ובדיקות מעבדה), השוואה לקבוצת הייחוס שלו והשוואה למדידות שנמדד בעבר. על הרופאים להנחות קצרות את המטופלים. להלן תמליל אפשרי מתחום הגמילה מעישון: “העישון מסוכן מאוד לבריאותך. כרופא שלך חשוב לי שתדע שהפסקת עישון הוא הדבר החשוב ביותר שאתה יכול לעשות למען בריאותך ועבור משפחתך". לאחר מכן, יש להפנות את המטופלים לשאר חברי הצוות המטפל או לקבוצות ייעוץ/גמילה/טיפול כדי ליהנות מייעוץ מתמשך/מעמיק יותר. לחלופין, אפשר לקבוע מועדים שיוקדשו למניעה
  3. הסכמה (Agree): עם המטופל על תוכנית - יעדים ושיטות לשינוי התנהגות. ההתאמה להעדפות המטופלים וליכולותיהם (למשל בחירה בתוכנית גמילה אישית או קבוצתית) מגבירה את תחושת השליטה שלהם, מאפשרת לתעדף אילו התנהגויות סיכון לשנות ומגבירה את הסיכוי להצלחה
  4. סיוע והסרת מכשולים (Assist): יש להסיר מכשולים ולסייע למטופל לשנות את התנהגותו באמצעות מגוון רחב של אמצעים ואסטרטגיות. מגוון חברי הצוות הטיפולי במרפאה ומחוצה לה שותפים למאמץ. עם האמצעים נמנים:
    1. שיטות התנהגותיות, כגון הסרת גירויים מפתים, דימוי מצבי לחץ ורכישת דרכי התמודדות מתאימות, כתיבה משותפת של חוזה לקביעת יעדים בני-השגה המחייבים את המטופל, ריאיון הנעתי (ראו פרטים לעיל)
    2. טיפול תרופתי מונע, כגון מתן תכשירי גמילה מעישון: תחליפי ניקוטין (NRT)‏ Buproprion) Zyban)‏ ו-Varenicline) Champix); טיפול תרופתי להרזיה: Orlistat) Xenical), ‏Phentermine) Razin) או Liraglutide) Saxenda). מועילות השימוש בתרופות המסייעות לשינוי הרגלים לעומת בטיחות השימוש בהן נידונה בהרחבה בספרות המדעית, ויש לעקוב אחר הדיווחים וההנחיות המתפרסמים בנושא
    3. הצעת חומרי הסברה המוצגים בערוצי מדיה שונים וניתוב המטופלים לגורמים העשויים לסייע להם במשפחה, בקהילה ובקווי טלפון ייעודיים לגמילה מעישון או לעזרה בהתמודדויות אחרות, וכן הכוונה לאתרים מבוססי ראיות באינטרנט
  5. התאמת מעקב (Arrange) אחר ההתקדמות: אישיות המטופל והגורמים הסביבתיים שהובילו אותו לאמץ התנהגויות סיכון אינם נעלמים עם השינוי בהתנהגותו, ולכן יש ללוות אותו בדרכו החדשה. רצוי שגורם מהצוות הטיפולי (או שלוחו בארגון) ייצור עימו קשר במשך החודש שלאחר השינוי. אם מדובר בהתנהגויות כמו גמילה מעישון, רצוי לעשות זאת כבר בתוך שבוע. בתהליך שינוי התנהגות ייתכנו נסיגות שידרשו חזרה על ארבעת השלבים הראשונים של שיטת ה-5A's בתוך הטמעה של הפעולות והניסיון שהמטופל צבר ובתוך התחשבות בגישתו הנוכחית. על המעקב להימשך בתוך הארכה של פרקי הזמן בין המגעים עד ש"הרגל הופך לקבע. יש מקום לשקול אימוץ של שיטה להפעלת תזכורות אלקטרוניות כדי לסייע למטופלים להיצמד לשלבי השיטה

ברמת המרפאה

תכנון זמן ועבודה

כדי שלא לפגוע בעבודה היומיומית - בעיקר מענה אבחוני וטיפולי לצורכי האוכלוסייה - ולהעלות את הסיכוי להצלחה, חשוב לנקוט כמה שיטות מוכחות:

  • תכננו פעולות מניעתיות חדשות בצורה הדרגתית. התחילו בחשובים ביותר מבחינת תרומתם למניעה (ראו סעיף 3 לעיל) בתוך התחשבות בעומס הזמן שכל פעולה מוסיפה
  • נצלו את ההזדמנויות למניעה בביקורים הקליניים (Preventable moment). בישראל, כ-95% מהמטופלים מבקרים במרפאה לפחות פעם אחת מדי שלוש שנים. דרך יעילה לעשות זאת היא לנצל מרכיב בביקור הקליני שיש לו היבט מניעתי, כגון ייעוץ להיגמל מעישון בחולה המשתעל
  • נתחו את שיטת העבודה שלכם ואת סדר היום שלכם כדי להתייעל ולאפשר שילוב של פעולות מניעה
  • למדו גישות ייעוץ קצרות ומובנות והצטיידו בחומר עזר כתוב או במידע מהאינטרנט כדי לחלקו או לכוון את המטופלים לקרוא בו. אפשר לחבר מבעוד מועד קטעי ייעוץ ולהיעזר בהם בעת הצורך
  • פזרו את יישום הפעולות המניעתיות לאורך השנה - ממילא רובן דרושות רק בתדירות שנתית (או רב-שנתית). תכננו פגישות מדי תקופה המוקדשות רק לנושאים מניעתיים
אמוץ עבודת צוות

אנשי המקצוע במרפאה צריכים לעבוד יחד, בעבודת צוות, בתחום המניעתי כמו בתחומים האבחוני והטיפולי. כדאי להאציל פעולות מניעה למגוון אנשי מקצוע במרפאה ואף מחוצה לה.

להלן כמה דוגמאות חשובות:

  • בחרו איש מקצוע להיות "מוביל הפרויקט" הטמעת קידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה. רופא או אחות ה"משוגעים לדבר" הם הבחירה הטבעית לתפקיד
  • היפגשו עם הצוות כדי לאמוד את "אקלים המניעה" במרפאה: סכמו מה נעשה עד אותו מועד, מה הצליח ומה כשל ומדוע, מהן ציפיות הצוות, מהם המכשולים הפוטנציאליים, וכן אילו גורמים חיוביים יש לטפח
  • האצילו על חברי הצוות סמכות לבצע פעולות מניעה. אמצו זרימה טורית ("אשד מניעתי") - מפקיד הקבלה, דרך האחים והרוקחים - כדי להותיר מינימום הכרחי לביקור אצל הרופא
  • אם שיעור גבוה של מטופלים מרוכז במקום מחוץ למרפאה - מרכז לבריאות המשפחה, מרכז יום לקשיש, מועדון קשישים, בית ספר או מקום עבודה גדול המספק שירותי מרפאה לעובדים - תאמו ותכננו כיצד לנצל ביקורים בעלי אופי בריאותי המתרחשים שם לתוך העשייה המניעתית
נצלו תשתיות פיזיות וטכנולוגיות

נצלו את זמן ההמתנה מחוץ לחדר הרופא לשתי פעולות: קליטת מידע על המטופל והעברת מידע בריאותי ממוקד אליו. דרך טובה לקלוט מידע היא מילוי שאלון הערכת סיכונים וצרכים בריאותיים (Health Risk and Needs Assessment; ראו בשיטה 5A's לעיל). רצוי לעזור למטופלים במילוי השאלון בעזרת מתנדבים או כוח עזר אחר. אחות או רופא יעברו על השאלון ויקבעו סדרי עדיפות מניעתיים לביצוע. בדקו בקופותיכם אם יש שאלון מתוקף לשימוש. הנגשת שאלון מקוון באמצעים כמו טלפונים חכמים יקל את הביצוע; הפיצו מידע בריאותי: אפשר להעביר מסרים בריאותיים באמצעות עלונים לחלוקה, כרזות התלויות במרפאה, הקרנת סרטים בנושאי מניעה במערכות טלוויזיה בחדרי המתנה וכן בעזרת מחשב או קיוסק ממוחשב לשימוש המטופל הממתין.

היעזרו במערכת תזכורות שיטתיות
  • תזכורות לרופא (Physician reminders): יש מערכות תזכורת המעודדות ביצוע פעולות מניעה דרושות. חשוב להקפיד לרשום כל פעולת מניעה, כולל ייעוצים ותוצאותיהם, בתיק הממוחשב
  • תזכורות למטופל (Patient reminders): חשוב מאוד להעצים את המטופל כדי שהוא יהיה שותף פעיל במניעת תחלואה שלו. ספרות ענפה תומכת במועילות של שליחת תזכורות למטופל, אף יותר מתזכורות לרופא. מומלץ להיעזר במסרונים, בדואר אלקטרוני, בדואר הרגיל, בשיחות טלפון המוסרות מסרים כללים או מותאמים אישית לכל מטופל וכן לעודד שימוש ביישומונים המושתתים על שיטות מבוססות לשינוי התנהגות. רצוי לעקוב אחר התפתחות המדע סביב מועילות ההיעזרות במדיה חברתית לעידוד של שינוי התנהגות. חומר רקע והסברים מצויים באתרים במרשתת של קופתכם ושל משרד הבריאות
ארגנו פעילות קבוצתית מניעתית

לא קל לשנות התנהגות בריאותית. מקצת המטופלים עשויים ליהנות מחוויה קבוצתית המאפשרת שיתוף בהתנסויות, בהצלחות ובאתגרים שהם חוו כדי לרכוש התנהגות חדשה. רצוי להציע הרצאות, סדנאות, חוגים וקבוצות תמיכה בנושאים רלוונטיים לצורכי מטופליכם. אלה כוללים, לדוגמה, שימור המשקל ותזונה בריאה, פעילות גופנית, על גווניה, והפחתת לחץ נפשי בעזרת טכניקות כגון קשיבות (Mindfulness).

ברמה ארגונית/לאומית

כדי להצליח בפעולות המניעה ברמה הלאומית, יש צורך במעורבות של מנהיגות מערכת הבריאות - משרד הבריאות, הנהלות קופות החולים וההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י). בשנת 2005 השיק משרד הבריאות את תוכנית-האב “לעתיד בריא 2020" לקידום בריאות ומניעה. מאז הופקו דוחות בנושאים בריאותיים, בהם “עידוד פעילות גופנית, תזונה נבונה, מניעה וטיפול בהשמנה" ו"מניעת צריכה מופרזת של אלכוהול". כל דוח מכיל מידע אפידמיולוגי וכלכלי החיוני להבנת נטל התחלואה והתמותה בישראל בנושא הפרטני, יעדים תוצאיים (Outcome objectives) המלווים במטרות מדידות, וכן מגוון התערבויות נתמכות-ראיות להשגת היעדים. התוכנית “אפשריבריא" מעודדת אורח חיים בריא במגוון סביבות: בבית הספר, בקהילה ובמקום העבודה. קישורים ליוזמת “לעתיד בריא 2020" ו"אפשריבריא" נמצאים בתחילת פרק זה.

פעולות אחרות שביצע משרד הבריאות בתחום המניעה הן הרחבת סל החיסונים הניתן לילדים והכללת תרופות וסדנאות לגמילה מעישון בסל התרופות, וכן מתן תמריצים לקופות חולים המבצעות פעולות מניעה על סמך מבחני תמיכה של משרד האוצר.

חלה התקדמות ניכרת גם בקופות החולים בנושא מחשוב פעולות מתחום המניעה והאיתור המוקדם: תוכנתו תזכורות חד שנתיות לפעולות לאיתור מוקדם ומניעה כגון תזכורות לביצוע ממוגרפיה, דם סמוי בצואה, סונר בטן לאיתור מפרצת של הותין, נטילת חומצה פולית, תשאול לגבי עישון. הוטמעו קווי הנחיה בתרשימי זרימה ממוחשבים בתיק המטופל, הוכנו חומרי הדרכה לציבור הרחב ולצוותים המטפלים ועוד.

יוזמה לאומית אחרת היא התוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה. ארבע קופות החולים מעבירות לתוכנית נתונים, ומדי כמה שנים מתפרסם דוח מסכם משווה. הנתונים נאספים מכלל האוכלוסייה במגוון תחומים. להלן נושאים מתחום המניעה וקידום הבריאות: מדידת BMI; בדיקת סטטוס העישון; ביצוע בדיקות סקר לאיתור יתר כולסטרול, סרטן צוואר הרחם, השד והמעי הגס, מתן חיסון נגד שפעת ונגד דלקת ריאות חיידקית בבני 65 ומעלה, מדידת לחץ דם, מדידת רמת הכולסטרול בדם ואיזונה; מניעת שימוש בבנזודיאזפינים בעלי פעילות ארוכת טווח בבני 65 ומעלה. דוחות התוכנית הלאומית למדדי איכות מופיעים בקישור בתחילת פרק זה.

לאורך השנים חל שיפור במדדי האיכות. יש סימנים מתחום הסוכרת ששיפור זה גם מתבטא בתוצאים קליניים משופרים, אך כדי להוכיח זאת נדרשים מחקרי מעקב ברמת הפרט. אף על פי כן, צוותי בריאות ביקרו את העבודה על סמך מדדי איכות והובע חשש שהמדדים הופכים למטרה ולא אמצעי וכי יש מקום לצמצם את מספר המדדים על מנת שיבוצעו באופן שיגרתי. הנושא מטופל ונחקר במסגרות שונות, כגון במכון ברוקדייל ובמכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות.

מחברי הדוחות ניסחו שתי מטרות לתוכנית מדדי איכות לאומית לרפואת הקהילה:

  1. שיפור איכות שירותי רפואת הקהילה בישראל באמצעות מדידת ביצועים מתמשכת
  2. מתן מידע לציבור ולקובעי מדיניות בנושא האיכות של שירותי הבריאות בישראל.

לשתי אלה ראוי להוסיף מטרה שלישית: "לספק מידע לרופאים המטפלים בנוגע לאיכות הטיפול שהם נותנים לציבור מטופליהם".

פעילות מערכת הבריאות, מרמת הצוות הרפואי במרפאות עד ראשיה, העלתה לאורך השנים את מודעות הציבור לחשיבות הרפואה המונעת וקידום הבריאות. עלינו לסייע למטופלים להביא את מודעות מוגברת זו לכלל מעשה. להלן גישות העשויות לסלול את הדרך בעתיד:

  • רפואה מותאמת אישית: זו עשויה לחולל מהפכה בתחום באמצעות התאמה של חלופת מניעה למטופל על פי הרקע הגנטי שלו, אורחות חייו, החשיפות שעבר במקום עבודתו ובסביבת מגוריו וכדומה
  • ממשקים טכנולוגיים: חדשים לבקרים מושקים יישומונים לטלפון הנייד ואביזרים לבישים, כגון צמידים האוגרים מידע רציף ונרחב על התנהגויותינו. המידע משודר למחשבים האישיים, ובמקומות מסוימים אף לתיק הרפואי. כבר פותחו והושקו התערבויות חכמות כגון משחקי מחשב המבוססים על מציאות מדומה ומעודדים פעילות גופנית, הפחתת משקל, הפחתת לחץ נפשי וכדומה
  • כוח אדם מכפילי כוח: יש מקום להרחיב את השילוב של אנשי מקצוע נוספים, כגון תזונאים ופיזיותרפיסטים, בתחום הרפואה המונעת וקידום הבריאות. חשוב גם להיעזר באנשי מקצוע חדשים, כגון אחים מומחים ועוזרי רופא
  • הרחבת סביבות בריאות: יש להרחיב את החשיפה של מטופלים למסרים הבריאותיים באמצעות צירוף של הנהלות בתי הספר, מקומות עבודה, מתנ"סים ומועדוני קשישים לצוות סוכני השינוי.

בפרק זה נמנו אתגרים שונים המונעים יישום יעיל של תורת הרפואה המונעת וקידום הבריאות. כן הוצגו גישות ושיטות פעולה מוכחות כדי להתמודד עימם. בעזרת הכשרה, דבקות במטרה ושיתוף פעולה נרחב נצליח להעצים את מטופלינו כדי שיאמצו לעצמם אורח חיים מבריא ויצליחו להתמיד בו.

ביבליוגרפיה לפי שנים