כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "קידום בריאות ורפואה מונעת - מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות - Prevention and early detection of malignant diseases"
מתוך ויקירפואה
| (144 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | {{ | + | {{ערך בבדיקה}} |
| − | | | + | {{פרק |
| − | | | + | |ספר=המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת |
| − | + | |מספר הפרק=13 | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
}} | }} | ||
| − | {{ | + | {{קידום בריאות ורפואה מונעת |
| − | {{ | + | |שם המחבר=עדכנו: פרופסור חוה טבנקין ופרופסור אמנון להד. כמה מההמלצות בייעוץ פרופסור גד רנרט והמועצה הלאומית לאונקולוגיה.{{ש}}הפרק "ביצוע בדיקה נרתיקית שגרתית באישה בריאה (בדיקת סקר)" מבוסס על המלצת פרופסור משנה עידו שולט, המועצה הלאומית לבריאות בקהילה.{{ש}}הפרק "ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות לזיהוי סיכון גבוה לסרטן" נכתב על ידי ד"ר שרי ליברמן, יועצת גנטית, מרכזת המרפאה הגסטרו-גנטית ורכזת מחקר בתחום סרטן שד תורשתי במכון הגנטי בבית החולים שערי צדק. |
| − | שיעורי | + | |שם הפרק='''פרק מספר 11 - מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות''' |
| − | + | }} | |
| − | הגידולים הממאירים השכיחים בישראל הם: [[סרטן השד]], [[סרטן המעי הגס]], [[סרטן הריאה]] | + | {{הרחבה|ערכים=[[איתור ומניעת מחלות ממאירות]] , [[גנטיקה]]}} |
| − | + | המחלות הממאירות הן גורם התמותה השכיח ביותר בישראל (כרבע מהפטירות בישראל וסיבת המוות הראשונה במדינה), והן משיתות על הציבור נטל ניכר הן מבחינת ההוצאה לבריאות הן מבחינת המחיר החברתי-כלכלי{{הערה|שם=הערה875|בר חנא מ, קינן-בוקר ל, פישלר י, ליפשיץ א. אומדן הסיכון לחלות במחלה ממארת לאורך לסרטן המרכז הלאומי לבקרת מחלות 2011}}. שיעורי ההיארעות של מחלות הסרטן עולים עם הגיל, מ-380 מקרים ל-100,000 בגילים 35–39 עד 3,440 מקרים ל-100,000 בגילים 70 ומעלה (נתוני 2015). יש הבדלים בין קבוצות מגדר וקבוצות אתניות בשיעורי מחלות הסרטן השונות. הגידולים הממאירים השכיחים בישראל הם: [[סרטן השד]], [[סרטן המעי הגס]], [[סרטן הריאה]] והקנה, [[סרטן הערמונית]], [[סרטן שלפוחית השתן]], [[מלנומה]] של העור, [[סרטן השחלות]] ו[[סרטן הרחם|הרחם]], [[לימפומה]] ממאירה ו[[לוקמיה]]{{הערה|שם=הערה876|קינן-בוקר ל. שכיחות והיארעות מחלות סרטן לשנים 2013-2012}}. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | {| | + | להלן טבלת שיעורי היארעות של הגידולים השכיחים ביותר לפי מין וקבוצות אתניות: |
| + | {| class="wikitable" | ||
| + | |+ '''טבלה 13: שיעור היארעות מתוקנן ל-100,000 (נתוני הרישום הלאומי לסרטן 2015)''' | ||
|- | |- | ||
| − | ! סוג השאת !! נשים יהודיות !! נשים ערביות !! גברים יהודים !! גברים ערבים !! הערות | + | ! סוג השאת!!נשים יהודיות!!נשים ערביות!!גברים יהודים!!גברים ערבים!!הערות |
|- | |- | ||
| − | + | | סרטן השד חודרני||100.7||65.7|| || ||בשליש יותר ביהודיות, וההבדל הולך ומצטמצם. | |
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
|- | |- | ||
| − | + | |סרטן המעי הגס והרקטום||27.6||17.5||34||28.5||שכיח יותר ביהודים, במגמת ירידה בהשוואה ל-2008. | |
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | שכיח יותר | ||
|- | |- | ||
| − | + | |סרטן הקנה והריאה||16.1||7.25||27.4||48.7||שכיח ביותר בגברים ערבים. פי 2 ביהודיות בהשוואה לערביות. | |
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | 27. | ||
| − | | | ||
| − | | שכיח ביותר בגברים ערבים. פי | ||
|- | |- | ||
| − | + | |סרטן הערמונית|| || ||43.1||23.8||פי 2 ביהודים. במגמת ירידה בהשוואה ל-2008. | |
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | פי 2 ביהודים | ||
|- | |- | ||
| − | + | |סרטן שלפוחית השתן||4.5||0.94||25.7||25.3|| | |
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
|- | |- | ||
| − | + | |סרטן הרחם והשחלות||22.5||15.9|| || ||פי 1.5 ביהודיות. משנת 2004 מגמת ירידה בקרב נשים יהודיות, בעיקר בסרטן השחלות. | |
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | פי 1.5 ביהודיות. משנת 2004 מגמת ירידה | ||
|- | |- | ||
| − | + | |מלנומה||9.6||1.7 12.8||2||שכיח הרבה יותר בקרב יהודים. | |
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | |||
| − | | | ||
| − | | שכיח | ||
|- | |- | ||
| − | + | |סרטן הקיבה||4.9||3.9||8.6||8.3||שכיח יותר בקרב גברים. | |
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | 8. | ||
| − | | | ||
| − | | שכיח | ||
|- | |- | ||
| − | + | |סרטן צוואר הרחם ממוקד CIN3 | |
| − | | 5.3 | + | |5.1||3.2|| || ||הפחות שכיח מגידולי מערכת המין. |
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | הפחות שכיח | ||
|- | |- | ||
| − | + | |לימפומה ממאירה שאינה הודג'קין||13.3||13.9||15.7||11.4 || | |
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | 15. | ||
| − | | 11. | ||
| − | | | ||
|- | |- | ||
| − | + | |לוקמיה||5.8||5.5||8.7||8.5||שכיח יותר בקרב גברים בהשוואה לנשים. | |
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | 8.8 | ||
| − | | | ||
| − | | שכיח יותר בקרב גברים | ||
|- | |- | ||
| − | + | |כליה||5.5||3.7||12.1||7.5|| | |
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
| − | | | ||
|} | |} | ||
| + | בגברים יהודים נראית מגמת ירידה משנת 2007. בנשים יהודיות היארעות יציבה בשנים 1990–2016. בגברים ערבים מגמת ירידה קלה משנת 2005. בנשים ערביות מגמת עלייה מתונה משנת 2002{{הערה|שם=הערה876}}. | ||
| + | |||
| + | ==מניעה ראשונית== | ||
| + | פעולות למניעת סרטן עדיפות ויעילות על פני פעולות לגילוי מוקדם. אומנם גילוי מוקדם המתבצע על פי תבחינים אמור להפחית תחלואה ותמותה, אך איננו מונע מחלה, ועלויותיו גבוהות מאוד. ההבדלים בין קבוצות מגדר וקבוצות אתניות מלמדים על קשר בין אורח החיים להתפתחות גידולים ממאירים וכי רבות ממחלות הסרטן אינן גזרה משמים אלא ניתנות למניעה. עישון אחראי לשליש ממקרי הסרטן, תזונה לקויה אחראית לשליש נוסף, הורמונים ל-10 עד 15 אחוז, ופגמים בגנים ל-10 אחוז נוספים. דהיינו, 80 אחוז מכלל מקרי הסרטן נגרמים מגורמים סביבתיים הניתנים למניעה. | ||
| + | |||
| + | במחקר שבוצע באנגליה נבדק הקשר בין 14 מרכיבי אורח חיים ובין כ-10 סוגי סרטן. נמצא כי 14 מרכיבים אלה תורמים להתפתחות 42 אחוז מכלל מקרי הסרטן. מרכיבי אורח החיים שלהם המשקל הניכר ביותר להתפתחות סוגים שונים של סרטן הם עישון (19.4 אחוז), הימנעות מאכילת ירקות ופירות (4.7 אחוז), צריכת אלכוהול (4 אחוז), משקל עודף והשמנת יתר (5.5 אחוז). כמחצית (48.5 אחוז) מ-12 סוגי סרטן נגרמים מעישון, בהם סרטן הכבד, מעי ורקטום, ריאות, חלל הפה והגרון, ושט, קנה, קיבה, לבלב, שלפוחית שתן, כליה, צוואר הרחם ולוקמיה מייאלואידית חריפה. אימוץ של אורח חיים בריא, הכולל הימנעות מעישון, צריכת אלכוהול מתונה, שמירה על משקל תקין וביצוע פעילות אירובית שגרתית, יכול להפחית במידה ניכרת את התחלואה בסרטן ואת התמותה ממנו{{הערה|שם=הערה201|Kushi LH, Doyle C, McCullough M, Rock CL, Demark-Wahnefried W, Bandera E v., et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2012 Jan;62(1).}}{{הערה|שם=הערה877|Siegel RL, Jacobs EJ, Newton CC, Feskanich D, Freedman ND, Prentice RL, et al. Deaths Due to Cigarette Smoking for 12 Smoking-Related Cancers in the United States. JAMA Internal Medicine. 2015 Sep 1;175(9).}}{{הערה|שם=הערה878|GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019;393)10184).}}. אם כן, רבים ממקרי הסרטן ניתנים למניעה באמצעות שינוי באורחות החיים. | ||
| + | *בישראל יש כמיליון מעשנים, ולכן חשוב מאוד להגביר את הפעילות למניעת עישון בקרב מתבגרים.ות וצעירים.ות, להתרחק מעשן סיגריות ומעישון פסיבי, להפסיק לעשן ולהיגמל מעישון. האפקט הטוב ביותר של הפסקת עישון מושג אם הוא נעשה בגילאי השלושים, אבל גם הפסקת עישון לאחר גיל 50 תפחית את הסיכון לסרטן. המחלות הממאירות העיקריות הקשורות בעישון הן סרטן הקנה והריאה, הלבלב, שלפוחית השתן, סרטן המעי, הפה, הוושט והלוע. יש לבצע פעולות הסברה והדרכה בנושא מניעת עישון החל מהגיל הרך ובית הספר היסודי. כן יש לפעול בתחום הפסקת העישון בקרב מתבגרים ומבוגרים צעירים. על הלא-מעשנים להקפיד על זכותם לאוויר ללא עישון. העישון הפסיבי הוכח כמעלה את שכיחות המחלות הקשורות בעישון, ובעיקר סרטן הריאה. לפיכך יש להקפיד על איסור עישון במקומות ציבוריים (ראו פירוט נושא העישון בפרק מס' 11) | ||
| + | *שמירה על תזונה בריאה ומאוזנת מבחינה קלורית בתוך צמצום צריכת השומן מן החי וצריכת אלכוהול, הגדלת כמות הפירות והירקות הטריים (לפחות 2.5 כוסות ליום), צמצום הצריכה של מזון מתועש ובשר אדום והגברת השימוש בקמח מלא. יש לשמור על משקל גוף תקין לאורך שנים, ואם יש עודף משקל והשמנה, גם ירידה של כמה קילוגרמים מועילה לבריאות{{הערה|שם=הערה201}} (ראו פירוט בפרק 8, "תזונה נבונה") | ||
| + | *יש להקפיד לבצע פעילות גופנית סדירה בכל גיל, ובכלל זה הליכה, ריצה, רכיבה על אופניים או שחייה במשך כ-150 דקות מדי שבוע. פעילות גופנית של 45–60 דקות מדי יום במרבית ימי השבוע תניב הגנה נוספת מפני סרטן (ראו פרק מס' 8, "פעילות גופנית") | ||
| + | *מניעת מלנומה: מלנומה חודרנית שכיחה ביהודים ונדירה בחברה הערבית. השיעור הגבוה ביותר נמצא בקרב ילידי ישראל וילידי ארצות הברית ואירופה. מ-1980 עד תחילת שנות האלפיים היו שיעורי התמותה ממלנומה חודרנית של העור במגמת עלייה בגברים ובנשים יהודים כאחד. המגמה התייצבה בתחילת שנות האלפיים, ומאז נרשמו בה תנודות. מעריכים כי 80 אחוז מהחשיפה לשמש מתרחשת לפני גיל 18, אך היארעות המחלה מתרחשת מעל גיל 50. בקרב יהודים, רוב החולים שאובחנו עם מלנומה חודרנית של העור בשנת 2012 (75 אחוז מכלל הגברים ו-69 אחוז מכלל הנשים) היו בני 55 שנים או יותר בעת האבחנה, ושיעורי ההיארעות הגבוהים ביותר היו בקבוצת הגיל 75 ומעלה{{הערה|שם=הערה879|משרד הבריאות. עדכון נתונים לגבי היארעות סרטן ותמותה מסרטן לשנת 2016}}. מניעת גידולים ממאירים של העור, כולל מלנומה, יכולה להיעשות באמצעות הימנעות מחשיפה יתרה לשמש בשעות החמות, 16:00-10:00. על בהירי עור להימנע משהות בשמש בלא משקפי שמש, ביגוד מתאים וכובע. כמו כן, מומלץ לכל הגילים, מתינוקות ופעוטים, להשתמש במסנני שמש למניעת קרינה אולטרה סגולית מסוג B-1 A ולהקפיד להשתמש במסננים שאינם יורדים במים. יש לייעץ להורים להגביר את מודעותם לסכנה שבחשיפה לשמש בגיל הצעיר ולהקפיד על שימוש במסנני שמש עם מקדמי הגנה מספר 15. רק לבעלי עור בהיר במיוחד ולבעלי נמשים מומלצים להשתמש במקדמי הגנה ממספר גבוה יותר (מספר 30 ומעלה). בשהות ממושכת בשמש יש להקפיד למרוח מקדם הגנה מדי שעה. חשוב לשים לב לשינויים בנגעי עור קיימים, שינויים העשויים להיחשד כממאירים, כגון שינוי צבע, גודל (קוטר מעל 6 מ"מ), צורה (גבולות לא סדירים, א-סימטריה), שינויים מהירים בנגעים והופעת דימום | ||
| + | *מניעה של סרטן השד: לפי רישום הסרטן הלאומי, בשנת 2013 נרשמו בישראל 4,529 מקרים חדשים של סרטן שד חודרני בנשים (59 מקרים בגברים({{הערה|שם=הערה876}}. זהו הסרטן השכיח ביותר, והיחיד שעדיין במגמת עלייה בנשים יהודיות וערביות. המידע האפידמיולוגי שהצטבר בשנות מחקר רבות מצביע על כך כי סרטן השד נגרם בעיקר מדפוסי התנהגות אישיים, ורק מעט מתקלות גנטיות ספציפיות. מקובל לאמוד את ההשפעה הגנטית הישירה בכ־10 אחוז מכלל מקרי סרטן השד, וכשליש נוסף מכלל החולות מתארות סיפור משפחתי של סרטן השד בדרגות קרבה שונות. העלייה הניכרת שנרשמה במרבית מדינות העולם המפותח לאורך השנים בשיעור החולות בסרטן השד מצביעה על המקום המרכזי של גורמי התנהגות באטיולוגיה של המחלה. {{ש}}'''הגורמים שנמצאו משפיעים על סרטן השד:''' | ||
| + | :#גורמים המגבירים סיכון: | ||
| + | :##גיל מוקדם של תחילת הווסת | ||
| + | :##גיל מאוחר של סיום הווסת | ||
| + | :##גיל מאוחר של לידת ילד ראשון | ||
| + | :##שימוש ממושך בגלולות למניעת היריון (חוקרים מצאו כי שימוש בגלולות המודרניות, שבהן ריכוזי הורמונים מופחתים, אינו קשור לעלייה בסיכון) | ||
| + | :##טיפול הורמונלי לאחר הפסקת הווסת (HRT) באסטרוגן עם פרוגסטרון מגדיל את הסיכון לסרטן השד כבר לאחר שנה. הסיכון גדל מאוד לאחר 5 שנות טיפול. גם במעקב של 11 שנים נשמרת תוספת תחלואה זאת | ||
| + | :##טיפול הורמונלי ב[[אסטרוגן]] בלבד מלווה בירידה בתחלואה בסרטן שד הן במעקב קצר הן במעקב ארוך, אולם הוא אפשרי רק בנשים בלא רחם, והוא מלווה בעלייה בתחלואה קרדיווסקולרית בזמן הטיפול | ||
| + | :##[[השמנת יתר]] | ||
| + | :##שתיית יתר של אלכוהול | ||
| + | :##קרינה מייננת - חשיפה לצילומי רנטגן מרובים בגילים 10–14. גם חשיפה בגילים מאוחרים מלווה בעלייה בסיכוי לסרטן | ||
| + | :##מיעוט לידות או היעדר לידות | ||
| + | :##תזונה עתירת שומן | ||
| + | :##שיבוש במטבוליזם המלטונין עקב עבודה במשמרות וחשיפה ל[[יעפת]] (Jet lag) | ||
| + | :##גנטיקה: סיפור משפחתי של סרטן השד ופגם בגנים 1 BRCA ו-2 BRCA; | ||
| + | :##עישון: נמצא קשר חלש בין עישון להיארעות סרטן השד, אך נמצא כי שיעור התמותה בקרב נשים מעשנות שלקו בסרטן השד, ותמותה מכל הסיבות, גבוה מאשר בקרב לא-מעשנות | ||
| + | :#גורמים המקטינים את הסיכון לחלות בסרטן השד: | ||
| + | :##לידה ראשונה מעל גיל 20. ככל שהלידה קרובה יותר לגיל 20, היא מקטינה עוד את הסיכון. לידה ראשונה מעל גיל 35 אינה מלווה בצמצום הסיכון, ולפי כמה מחקרים היא אף מעלה אותו. מדובר בהיריון מלא בלבד | ||
| + | :##הנקה | ||
| + | :##פעילות גופנית סדירה | ||
| + | :##תזונה עתירת ירקות | ||
| + | :#המלצות לצמצום הסיכון לחלות בסרטן השד: | ||
| + | :##הימנעות והפסקת עישון | ||
| + | :##ביצוע פעילות גופנית סדירה של 150 דקות מדי שבוע | ||
| + | :##משקל גוף תקין והימנעות מהשמנה, תזונה מתאימה דלת שומנים | ||
| + | :##צריכה מוגברת של ירקות ממשפחת המצליבים ושל ירקות המכילים אינדולים | ||
| + | :##הימנעות יחסית משתיית אלכוהול | ||
| + | :##הנקה לאחר כל לידה | ||
| + | :##אומנם גיל הלידה של ילד ראשון ומספר הילדים נקבעים משיקולים רבים, בהם שיקולים חברתיים, אך חשוב ליידע את הנשים בדבר הקשר בין גיל לידה ראשונה ומספר ילדים ובין הסיכון לחלות בסרטן השד | ||
| + | :##הימנעות משימוש לא הכרחי בהורמונים ומטיפול הורמונלי ממושך לאחר הפסקת הווסת | ||
| + | :##נשים נשאיות של פגם בגנים 1 BRCA ו-2: אפשר לשקול כריתת שדיים ו/או כריתת שחלות כטיפול מונע. יש מחקרים שהראו ירידה של 50 אחוז בהיארעות סרטן השד אם כריתת השחלות מבוצעת לפני גיל 40. נראה שמידת ההגנה על השד בעקבות כריתת שחלות קטנה יותר. מחקר ישראלי הראה שיש הצדקה לבצע סקר נשאות לכלל האוכלוסייה האשכנזית, וסקר זה הוכנס לסל הבריאות בשנת 2020. בנשים אשכנזיות עם קרובות משפחה בדרגה ראשונה החולות בסרטן השד והשחלה יש הצדקה לבצע את הבדיקה לנשאות. {{ש}}'''טיפול תרופתי למניעה''': יש לשקול מתן תרופות, כמו [[טמוקסיפן]] ו[[רלוקסיפן]], לנשים הנמצאות בסיכון גבוה לחלות בסרטן השד. אין הוכחה כי תרופות אלה גורמות ירידה בתחלואה בנשים נשאיות לגן 1 BRCA. כמו כן, יש לתרופות אלה תופעות לוואי, כמו שכיחות גבוהה של אירועים טרומבואמבוליים ושל סרטן רירית הרחם במתן טמוקסיפן (ראו פירוט בפרק 17, "טיפול תרופתי מונע") | ||
| + | *מניעת סרטן המעי הגס: סרטן המעי הגס והרקטום הוא השני בשכיחותו במדינת ישראל, והיארעות המחלה בשנת 2013 הגיעה ל-2,832 חולים. לממאירויות המעי הגס והרקטום פוטנציאל ממית רב ביותר (הישרדות ל-5 שנים בגילוי רגיל - 50 אחוז). אף על פי כן, הפוטנציאל למניעה ראשונית ולגילוי מוקדם אפקטיבי בממאירויות אלה גדול. | ||
| + | *גורמי הסיכון העיקריים לסרטן המעי: | ||
| + | :#תזונה לקויה, הכוללת צריכת מזון עתיר קלוריות, עתיר שומנים ובעיקר שומנים רב בלתי רוויים (Polyunsaturated fats) ובשר אדום | ||
| + | :#חוסר פעילות גופנית; | ||
| + | :#צריכת אלכוהול (קשר חלש) | ||
| + | :#השמנת יתר: נמצא כי זהו גורם עצמאי לסרטן המעי הגס | ||
| + | *המלצות למניעה ראשונית של סרטן המעי הגס והחלחולת | ||
| + | :#צריכה גבוהה של פירות, ובעיקר של ירקות, מכל הסוגים | ||
| + | :#צריכת סיבים, סידן וחומצה פולית (סידן מגן מפני סרטן המעי) | ||
| + | :#תזונה דלת-קלוריות ומניעת השמנה | ||
| + | :#פעילות גופנית סדירה 150 דקות מדי שבוע | ||
| + | :#טיפול הורמונלי לאחר הפסקת הווסת HT מפחית באופן מובהק היארעות סרטן המעי בהשוואה לאלו שאינן נוטלות טיפול כזה, אך הוא מעלה את ההיארעות של סרטן השד, של מחלות לב וכלי דם ושל אירועים טרומבואמבוליים. אין המלצה ליטול טיפול הורמונלי למניעת סרטן המעי | ||
| + | |||
| + | ==איתור מוקדם של מחלות ממאירות== | ||
| + | איתור מוקדם נועד להפחית תחלואה ותמותה מגידולים ולשפר את יכולת ההחלמה וההישרדות ואת איכות החיים. אי אפשר לאתר איתור מוקדם את כל הגידולים הממאירים, ואיתור מוקדם אין פירושו תמיד בריאות טובה יותר. לכמה מהגידולים אין בדיקות מהימנות מספיק או שהבדיקות כרוכות בסיכון-יתר כאשר הן מתבצעות כבדיקות סקר המוניות. בכמה מהסוגים העלות עולה על התועלת - האיתור המוקדם אינו מפחית תחלואה ותמותה ורק גורם חרדות מיותרות. לכן, פעולות למניעת סרטן עדיפות על פני פעולות לגילוי מוקדם. להלן התייחסות לאיתור מוקדם של כמה גידולים, שכיחים יותר ושכיחים פחות. | ||
| + | |||
| + | ===איתור מוקדם של סרטן השד=== | ||
| + | לגילוי מוקדם של סרטן השד בתנאי ביצוע קפדניים ואיכותיים יש ערך אמיתי ומוכח בהורדת התמותה מהמחלה. השיטה המומלצת ביותר לאיתור מוקדם היא ביצוע ממוגרפיה מדי שנתיים בגילים 50–74. לפי תוכנית המדדים הלאומית, שיעור הביצוע של ממוגרפיה מכלל הנשים בגילים 50–74 בישראל היה בשנת 2018 72.5 אחוז. | ||
| + | |||
| + | על פי 8 מחקרים שנערכו בשוודיה, אנגליה, קנדה וארצות הברית, איתור מוקדם באמצעות ממוגרפיה מפחית תחלואה ותמותה מסרטן השד בשיעורים של 20 עד 40 אחוז. בעקבות ממצאים אלה נבנה בישראל בסוף המאה ה-20 מערך גילוי ממוגרפי, ופועלת במדינה תוכנית לאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד. מחקר שנערך בנורווגיה הראה ירידה קטנה יותר - 10 אחוז בתמותה - בעקבות שימוש ב[[ממוגרפיה]]. נראה שההבדל קשור בשיפור בטיפול האונקולוגי. | ||
| + | |||
| + | בשנת 1996 החלה ישראל בתוכנית סקר שיטתית של כלל אוכלוסיית הנשים בגילים 50–74 באמצעות ממוגרפיה. התוכנית כוללת זימון יזום לכל הנשים ובקרת איכות של כל התהליכים הקשורים בנושא. ההיענות לבדיקה בישראל הגיעה בשנת 2017 ל-70.5 אחוז, בדומה למדינות מערביות רבות שההיענות בהן היא 70 עד 80 אחוז. קשה להקפיד על ביצוע הבדיקה מדי שנתיים, כנדרש. כמו כן, בדיקות סקר המוניות מסוג זה בנשים בסיכון רגיל גורמות אבחון-יתר וטיפול-יתר. התוכנית הלאומית מגלה מדי שנה כ-1,000 גידולים ממאירים בשד בנשים בלא סימנים מחשידים. מרבית הגידולים מתגלים בשלב מוקדם יחסית. | ||
| + | |||
| + | בשנת 2000 נידון הנושא מחודש בעקבות מאמר שפרסמו גוטשה ואולסן (Gotzsche & Olsen) ב-Lancet על בסיס הערכה מחודשת של תוצאות מחקרי הסקר. החוקרים מצאו במרבית המחקרים ליקויים מתודולוגיים בשיטת האקראיות בבחירת הנבדקות, באיסוף הנתונים ובעיבודם. הם הסיקו כי אין הצדקה לתוכניות לאומיות של ממוגרפיה סורקת. לאחר הערכות מחודשות ומטא-אנליזות נוספות הוגשו התנגדויות לגישה זו, וההמלצה לבצע ממוגרפיה כבדיקת סקר לנשים בגילים 74-50 נשארה על כנה. כוח המשימה לרפואה מונעת בארצות הברית (USPSTF), גוף העורך סקירות ספרות מקיפות של כל המחקרים והעדויות, הכיר בשנת 2009 במדיניות זו ופרסם את המלצותיו. בשנת 2016 עדכן USPSTF את ההמלצות בנוגע לבדיקות סקר והמליץ לבצע בדיקת ממוגרפיה מדי שנתיים בכל הנשים בגילים 50–74 {{כ}}<span style="color: green;">Level B</span>. אשר לנשים בסיכון רגיל שגילן נמוך מ-50, הוחלט להכריע ברמה פרטנית. לנשים שנקבע שהתועלת שיפיקו מן הבדיקה עולה על הנזק מומלץ לבצע ממוגרפיה בגילים 40–49{{כ}} <span style="color: green;">Level C</span>. אשר לנשים בנות 75 ויותר, מסקנות כוח המשימה של ארצות הברית היא שאין די עדויות להעריך מאזן תועלת מול נזק, ולכן הוא לא קבע המלצה. בקבוצת הגיל 60–69 שיעור מניעת התמותה מסרטן השד באמצעות בדיקת ממוגרפיה כבדיקת סקר הוא הגבוה ביותר{{הערה|שם=הערה880|US Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009 Nov 17;151(10).}}. | ||
| + | |||
| + | להלן נושאים נוספים הקשורים לבדיקות הסקר לאיתור מוקדם של הסרטן השד: | ||
| + | *הוספת בדיקה ידנית על ידי רופא.ה לצד בדיקת הממוגרפיה: כוח המשימה לרפואה מונעת בקנדה ממליץ לבדוק את השדיים החל מגיל 50. המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל וכוח המשימה לרפואה מונעת של ארצות הברית אינם ממליצים על בדיקת שד ידנית כבדיקת סקר לכלל אוכלוסיית הנשים | ||
| + | *ממוגרפיה בגילים 49-40: כוח המשימה בארצות הברית המליץ בשנת 2016 לשקול זאת ברמה הפרטנית לנשים בסיכון רגיל ולא המליץ באופן גורף לבצע את הבדיקה לכלל הנשים בגילים אלו. כוח המשימה לרפואה מונעת בקנדה אינו ממליץ על כך לכלל אוכלוסיית הנשים, וכך גם המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל ומשרד הבריאות. במחקר מבוקר שהשתתפו בו 160,000 נשים בגילים 40–49 בסקירה שנתית בעזרת ממוגרפיה במבט יחיד התברר שהבדיקה הפחיתה את התמותה מסרטן השד ב-17 אחוז במשך 10 שנים. התוצאה לא הייתה מובהקת מבחינה סטטיסטית. הסיכונים בבדיקה חד-שנתית לכלל אוכלוסיית הנשים בגילים 40–49 היא בשכיחות גבוהה של תוצאות חיוביות כוזבות. תוצאות אלו מעוררות בנבדקות דאגה רבה ועלותן גבוהה למערכת הבריאות | ||
| + | *גיל התחלת ממוגרפיה: ההמלצה בישראל היא לבצע ממוגרפיה מדי שנה, החל מגיל 40, לצד בדיקת רופא.ה - רק לנשים עם סיפור משפחתי של סרטן השד באם, באחות או בבת שהתגלה אצלן סרטן השד לפני הפסקת הווסת, ולהתחיל לבצע בהן את הבדיקה בגיל צעיר ב-5 שנים מהגיל שהתגלה בו הסרטן בבת המשפחה.{{ש}}באנגליה, בגרמניה והאוסטרליה ממליצים להתחיל בבדיקה בגיל 50, וכך ממליץ גם כוח המשימה האמריקאי USPSTF. בצרפת ובשווייץ נידונה כעת האפשרות לבטל את בדיקות הסקר באמצעות ממוגרפיה בבנות כל הגילים.{{ש}וועדה לבחינת התוכנית הלאומית לגילוי סרטן השד בישראל, בהשתתפות ד"ר ענת גבר, כנציגת רפואת המשפחה, פרסמה את המלצותיה בפברואר 2019. הוועדה החליטה כי נכון להמשיך בתוכנית הסינון הכללית לקבוצת הגיל 50–74 אך לא לקבוצת הגיל 45–49. ככלל, הומלץ שההחלטה אם לבצע ממוגרפיה כבדיקת סינון מדי שנתיים תתקבל בדיון משותף בין האישה לרופאיה ורק לאחר שהאישה עצמה תפנה אליהם בנושא זה (Self referral). הדיון יכלול הסבר בנוגע לתועלת והסיכונים הכרוכים בהקדמת גיל הבדיקה. הנחיות בנושא תהליך קבלת ההחלטה המשותפת מופיעות בגוף המסמך. המלצה זו זהה להמלצת המועצה הלאומית לאונקולוגיה בעקבות דיון שנערך בינואר 2021 | ||
| + | *בדיקה עצמית של השד: לא נמצאה עדות לכך שהכשרת נשים לבצע בדיקה עצמית של השד כבדיקת סקר מפחיתה תחלואה ותמותה. מחקרים מבוקרים לא הדגימו כל תועלת בבדיקה זו. גם מחקר גדול שנערך בסין על אוכלוסייה של רבע מיליון נשים לא הדגים כל יתרון לבדיקה הידנית, אך מצא עלייה ניכרת בביצוע ביופסיות מיותרות. אף על פי כן, יש להמליץ לנשים להיות עירניות לגושים בשדיים - את מרבית הגידולים מגלות הנשים בעצמן! | ||
| + | *Number Needed to Screen) NNS): על מנת לאתר חולת סרטן אחת בת 50 או יותר יש לסרוק 200 נשים וכדי לאתר חולה אחת מתחת גיל 50 יש לסרוק 1,000 נשים{{הערה|שם=הערה881|רנרט ג. התוכנית הלאומית לאיתור מוקדם של סרטן השד}} | ||
| + | *בדיקת MRI של השד: הודגם כי לבדיקה יכולת גבוהה יותר לגלות סרטן השד מאשר לממוגרפיה בקבוצת הנשים הנושאות תקלות גנטיות, ומשרד הבריאות אישר אותה. ההמלצה היא אפוא לבצע MRI של השד כבדיקת סקירה מדי שנה לנשאיות הפגם בגנים BRCA1 ו-BRCA2, וחצי שנה לאחר מכן לבצע ממוגרפיה ובדיקת רופא.ה. המלצה זאת איננה מבוססת על מחקרי RCT, אולם היא נתמכת במטא-אנליזה של מחקרי עוקבה ונובעת מהסיכון הגבוה במיוחד לנשים אלו. כמו כן, נשים המצויות בסיכון של יותר מ-20 אחוז לפתח סרטן שד, גם אם לא נמצאה בהן אחת המוטציות, זכאיות לבצע בדיקת MRI שדיים מדי שנה | ||
| + | *בדיקה באמצעות Digital Breast Tomosynthesis) DBT): מכשיר המוגדר כממוגרפיה תלת-ממדית דיגיטלית המצלמת מספר רב יותר של תמונות של השד ובדיוק רב יותר מממוגרפיה רגילה. לצד יתרונותיו, המכשיר מכפיל את כמות הקרינה לשדיים יחסית לממוגרפיה הרגילה. סקר מקיף שערכה הסוכנות למחקר ואיכות רפואיים בארצות הברית (Agency for Healthcare Research and Quality) של כל המחקרים המשווים בין ממוגרפיה רגילה ל-DBT העלה שאין די נתונים מחקריים כדי להעריך את יחס העלות-תועלת בביצוע הבדיקה באמצעות DBT כאמצעי ראשוני לביצוע בדיקות סקר במקום הממוגרפיה{{הערה|שם=הערה868|Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016 Feb 16;164(4).}}{{הערה|שם=הערה882|Melnikow J, Fenton J, Miglioretti D, et al. Screening for Breast Cancer With Digital Breast Tomosynthesis. Rockville, MD; 2016.}} | ||
| + | *בדיקות סקר אחרות לממוגרפיה בנשים שרקמת השד שלהן סמיכה: על פי כוח המשימה של ארצות הברית, העדויות והנתונים המחקריים אינם מספיקים כדי להעריך מאזן עלות-תועלת בביצוע בדיקות אולטרה-סאונד, MRI או DBT כבדיקות סקר לכל הנשים שלהן רקמת שד סמיכה נוסף על בדיקת ממוגרפיה{{הערה|שם=הערה868}}{{הערה|שם=הערה882}}. לפיכך, לאחר ביצוע הממוגרפיה כבדיקת סקר יש לשקול באופן פרטני ועל בסיס שיקול דעת רפואי אם להוסיף בדיקות.{{ש}}על פי המועצה הלאומית לאונקולוגיה, בדיקת ממוגרפיה כסקירה תתבצע רק במכונים שקיבלו אישור לכך מהתוכנית הלאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד, תוכנית שמפעילים משרד הבריאות והאגודה למלחמה בסרטן. מכונים אלו נמצאים תחת בקרת איכות טכנית וקלינית של התוכנית.{{ש}}בנשים הנמצאות במעקב לתסמונת סרטן השד המועברת בתורשה ובנשים הנמצאות במעקב בשל ממאירות של המעי הגס, השחלה או הרחם תבוצע ממוגרפיה לפי שיקול דעתם המקצועי של הרופאים המטפלים. בדרך כלל הבדיקה תבוצע אצלן החל מגיל צעיר יותר ובתדירות גבוהה יותר יחסית לנשים אחרות. המלצה זו מבוססת על דעת מומחים בעולם בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבחן זאת. | ||
| + | |||
| + | '''לסיכום''': מומלץ לבצע ממוגרפיה סוקרת ללא בדיקת רופא.ה מדי שנתיים בקרב כלל בנות הגילים 50–74 בישראל, במסגרת תוכנית סקירה ייעודית הכוללת זימון אישי. מגיל 74 מומלץ לעשות כן שלא במסגרת סקירה בזימון. לנשים שיש להן סיפור משפחתי של סרטן השד אצל אם, אחות או בת או הסובלות ממחלת שד שפירה עם אטיפיה בביופסיה, מומלץ לבצע מגיל 40 בדיקת ממוגרפיה סוקרת מדי שנה לצד בדיקת רופא.ה. לנשאיות המוטציות BRCA1/2 מומלץ לבצע בדיקת MRI של השד מדי שנה. כמו כן, לנשים בסיכון רגיל ממוצא אשכנזי (אפילו חלקי) מומלץ לבצע פעם אחת בדיקת סקר ל-3 המוטציות השכיחות ב-BRCA1/2 (הבדיקה הוכנסה לסל הבריאות בשנת 2020). | ||
| + | |||
| + | ===איתור מוקדם של סרטן המעי הגס=== | ||
| + | [[סרטן המעי הגס]] הוא הנפוץ ביותר בקרב גברים ונשים - 2,832 מקרים חדשים בשנת 2016 (שיעור דומה בגברים ובנשים. שכיח יותר בקרב האוכלוסייה היהודית). השיעור המתוקנן של מקרי התמותה מסרטן המעי הגס בשנת 2015 היה 18 ל-100,000 (21 ל-100,000 בגברים ו-15 ל-100,000 בנשים){{הערה|שם=הערה876}}. | ||
| + | |||
| + | סרטן המעי הגס עומד בתבחינים העיקריים להצדקת בדיקות סקירה: המחלה שכיחה וקטלנית; זמן המעבר מנגע טרום-סרטני לסרטן הוא 5–10 שנים, זמן המאפשר לבצע בדיקות סקר לאיתור מוקדם וכריתת הגידולים. אי לכך ברור כי לאיתור המוקדם חשיבות רבה, משום שבאמצעותו אנו מאתרים לא רק גידולים ממאירים בתחילת התהוותם אלא גם אדנומות, פוליפים ומצבים קדם-סרטניים, וכך מונעים התפתחות סרטן. הנושא השנוי במחלוקת הוא: מהי הגישה המיטבית למנוע סרטן המעי ולאתרו איתור מוקדם באוכלוסייה הכללית בגילים 50–74, וכן איזו בדיקה היא המומלצת לכלל האוכלוסייה כבדיקת סקירה. | ||
| + | |||
| + | בשנת 2016 פרסם כוח המשימה לרפואה מונעת של ארצות הברית המלצות עדכניות על בסיס סקירה של כל העדויות המחקריות הרלוונטיות ליעילות סיכון ותועלת{{הערה|שם=הערה883|Lin JS, Piper MA, Perdue LA, Rutter CM, Webber EM, O'Connor E, et al. Screening for Colorectal Cancer. JAMA. 2016 Jun 21;315(23).}}{{הערה|שם=הערה884|Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW, Garc^a FAR, et al. Screening for Colorectal Cancer. JAMA. 2016 Jun 21;315(23).}}, ולפיהן: | ||
| + | *ארבעה מחקרים אקראיים מבוקרים (RCT) להערכת היעילות של סיגמואידוסקופיה כבדיקת סקר פעם או פעמיים בגילים 50–74, מחקרים שנערכו בקרב 458,002 נבדקים, הדגימו ירידה של 27 אחוז בתמותה מסרטן המעי המרוחק בהשוואה לאלה שלא נבדקו. מדובר בבדיקה פולשנית הדורשת הכנה. אומנם ההכנה קלה יחסית להכנה ל[[קולונוסקופיה]], אך בבדיקה מודגם רק החלק המרוחק של המעי, ו-50 אחוז מהנגעים לא יתגלו בה | ||
| + | *חמישה מחקרים אקראיים מבוקרים (RCT) להערכת היעילות של בדיקת דם סמוי בצואה בשיטת FOBT כבדיקת סקר מדי שנה או שנתיים בגילים 50–74 במשך מחזורי בדיקה רבים בקרב 419,966 נבדקים. הממצאים הראו סיכון יחסי של 0.91 לאחר 19.5 שנים עד 0.78 לאחר 30 שנה - סך הפחתה של 22 אחוז בתמותה מסרטן המעי בהשוואה לאלה שלא נבדקו. מדובר בבדיקה פשוטה, לא פולשנית ובלא תופעות לוואי. חשוב להשתמש רק בערכות שרגישותן גבוהה | ||
| + | *שבעה מחקרים לבדיקת היעילות של קולונוסקופיה וירטואלית מלווה טומוגרפיה ממוחשבת כבדיקת סקר הראו יעילות דומה לקולונוסקופיה מבחינת רגישות וסגוליות באיתור אדנומות שגודלן 6 מ"מ או יותר (רגישות 73 עד 98 אחוז וסגוליות 89 עד 91 אחוז). רגישות הקולונוסקופיה לאיתור אדנומות שגודלן 6 מ"מ או יותר היא 75 עד 93 אחוז. הבדיקה מלווה בקרינה מייננת | ||
| + | *בדיקה על בסיס דגימת צואה אחת - הבדיקה השכיחה ביותר בקבוצת הבדיקות האימונוכמיקליות (FIT - Fecal Immunochemical Test) - הראתה רגישות של 7 עד 84 אחוז לאיתור סרטן המעי וסגוליות של 90 עד 96 אחוז. בדיקה אחת בקרב 9,989 נבדקים הראתה כי שילוב של בדיקת FIT עם DNA בצואה מביא לרגישות גבוהה יותר (92 אחוז) מאשר בדיקת FIT בלבד, אך לסגוליות 84 אחוז. הרגישות והסגוליות נקבעו לאחר שכל הנבדקים עברו בדיקת קולונוסקופיה לאשרור אבחנה של סרטן המעי. אין מחקר מבוקר בעזרת בדיקת FIT, אולם לפי כלל הנתונים נראה שהתוצאות יהיו זהות לאלו של FOBT או אף טובות מהן | ||
| + | *תופעות לוואי חמורות של בדיקת קולונוסקופיה כבדיקת סקר בקרב אנשים א-סימפטומטים: פרפורציה בשיעור של 4 ל-10,000 פעולות, דימום משמעותי (MAJOR) בשיעור של 8 ל-10,000 | ||
| + | *בארצות הברית נמצא כי לצורך גילוי ואבחון פוליפים בגודל 6 מ"מ או יותר באנשים א-סימפטומטים, הבדיקה קולונוסקופיה וירטואלית מלווה בטומוגרפיה ממוחשבת דומה ביעילותה לקולונוסקופיה רגילה. גם לבדיקה זו, כמו לקולונוסקופיה, יש חסרונות: פולשנות, צורך בהכנה באמצעות חוקנים, פרה-מדיקציה וחוסר יכולת להרחיק נגעים שיתגלו. כמו כן, טרם הוכחה יעילותה של בדיקה זו בהפחתת תחלואה ותמותה. מחקרים אחרונים הדגימו קרינה מועטה, ואי אפשר להעריך את נזקיה. אשר לקולונוסקופיה וירטואלית, טרם הושלמו מחקרים המצביעים על ירידה בתמותה לאלה שעברו את בדיקה זו כבדיקת סקר יחסית למי שלא נבדקו{{הערה|שם=הערה883}}{{הערה|שם=הערה884}} | ||
| + | *בהמלצותיו המעודכנות נמנע USPSTF מלקבוע המלצה חדשה בהקשר של קולונוסקופיה כבדיקת סקר, זאת בשל מיעוט מחקרים, אך הארגון הדגיש את תופעות הלוואי הקשות הכרוכות בה, ובכללן פרפורציה ודימומים{{הערה|שם=הערה883}}. כמו כן, הבדיקה פולשנית ועלולה לגרום התנקבות של המעי וסיבוכים אחרים, בעיקר אם תבוצע כבדיקת סקירה למיליוני אנשים. זאת ועוד, התורים לבדיקות קולונוסקופיה לצורך אבחון בישראל ארוכים מאוד באזורים מסוימים (יותר מ-3 חודשים), ולכן יקשה על המערכת להיערך לביצוע קולונוסקופיה כבדיקת סקירה לכל האוכלוסייה. ההמלצה היום היא לבצע קולונוסקופיה מדי 10 שנים מגיל 50 או לפחות פעם אחת בגילים 55–65. המלצה זו מבוססת על מחקר ביקורת אחד בלבד, המראה על הקטנת תמותה מסרטן המעי ב-57 אחוז ומאקסטרפולציה ממודלים המבוססים על גילוי פוליפים וכריתתם. עד היום טרם פורסמו מחקרים מבוקרים נוספים, והבדיקה איננה מומלצת כבדיקת סקר לכלל האוכלוסייה. הבדיקות האנדוסקופיות לא התקבלו עד היום ככלי לתוכניות סקירה לאומיות בשום מדינה בעולם משום שאינן עומדות בכמה מהתבחינים הנדרשים מבדיקת סקר (בדיקה פולשנית, עלויות גבוהות, סיכון להתנקבות המעי). אף על פי כן, יש מקום להמליץ עליה לאלה שאינם מבצעים בדיקת דם סמוי בצואה. ההמלצה מבוססת על דעת מומחים, והיא מפורסמת בהיעדר מחקר קליני מבוקר. הבדיקה אינה כלולה בסל השירותים כבדיקת סקירה לכלל האוכלוסייה. מתנהל מחקר המשווה בדיקת דם סמוי לקולונוסקופיה כבדיקות סקר לאיתור מוקדם של סרטן המעי. תוצאות המחקר טרם פורסמו. | ||
| + | |||
| + | לכל אחת מהשיטות שתוארו יתרונות וחסרונות. כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת לא הכריע איזו היא הבדיקה העדיפה, ובהמלצה האחרונה שפרסם, בשנת 2016, נכתב כי הוא ממליץ על איתור מוקדם של סרטן המעי לכלל האוכלוסייה בגילים 50–75{{כ}} <span style="color: green;">(Level A)</span>. שיטות הבדיקה שונות זו מזו במידות הסיכון והתועלת ואם הוכחה יעילותן כבדיקות סקר לאבחן סרטן המעי או נגעים מוקדמים, וכן ברמת הסיכון לתופעות לוואי באנשים א-סימפטומטים. לכן יש צורך במחקרים נוספים. הארגון ממליץ להחליט אם לבצע בדיקות סקר מעל גיל 75 ברמה הפרטנית{{הערה|שם=הערה885|Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Ebell M, Epling JW, et al. Screening for Skin Cancer. JAMA. 2016 Jul 26;316(4).}}. איגוד הגסטרואנטרולוגים האמריקאי ממליץ לבצע קולונוסקופיה מדי 10 שנים. כוח המשימה של קנדה לרפואה מונעת ממליץ לבני 50 ומעלה לבצע בדיקת דם סמוי בצואה מדי שנה או סיגמואידוסקופיה מדי 5 שנים. איגוד הגסטרואנטרולוגים בישראל ממליץ לכלול את בדיקת הקולונוסקופיה בסל השירותים כבדיקת סקירה פעם אחת בחיים לכל האוכלוסייה בסיכון נמוך בגילים 50–75. | ||
| + | |||
| + | המועצה הלאומית לאונקולוגיה ומשרד הבריאות ממליצים על ביצוע בדיקה בעלת רגישות גבוהה לגילוי דם סמוי בצואה מדי שנה לכל האוכלוסייה בגילים 50–74 במסגרת תוכנית סקירה יזומה בזימון אישי. | ||
| + | |||
| + | הבדיקות DNA + FIT-1 FIT בצואה נראות בדיקות מבטיחות משום שהן מאתרות סרטן המעי ולא דם סמוי בצואה, וייתכן שיחליפו את הבדיקה לדם סמוי. | ||
| + | |||
| + | בנייר עבודה שהוגש לדיון ב-USPSTF ב-2020{{הערה|שם=הערה883}} הומלץ לשקול להתחיל בסקר בגיל 45, אולם בארצות הברית עולה היארעות סרטן המעי בגילים צעירים, ואילו בישראל לא נרשמה עלייה כזאת. כמו כן, באוכלוסייה השחורה בארצות הברית ההיארעות מתרחשת בגיל צעיר יותר, וגם נתון זה אינו רלוונטי לישראל. בדיון שנערך במועצה הלאומית לאונקולוגיה בינואר 2021 הוסכם להמתין ולא להוריד בינתיים את גיל תחילת הסקר. | ||
| + | |||
| + | '''המלצתנו בשלב זה:''' | ||
| + | *להמשיך לבצע בדיקה ברגישות גבוהה לגילוי דם סמוי מדי שנה (אפשר מדי שנתיים) בקביעות בגילים 50–74 כבדיקת סקירה לכל האוכלוסייה. בקרב מי שנמצא חיובי מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה | ||
| + | *לבצע קולונוסקופיה מדי 5 שנים מגיל 40 לכל מי שיש לו סיפור משפחתי של סרטן המעי אצל אב, אם, אחים או אחיות. לחלופין, להתחיל לבצע קולונוסקופיה בגיל צעיר ב-10 שנים מהגיל שאובחן הסרטן אצל בן המשפחה | ||
| + | *למטופלים הסובלים מתסמונת מורשת לא פוליפוזית (HNPCC) או שקרוב משפחה מדרגה ראשונה שלהם סובל מתסמונת מורשות לא פוליפוזיות (Lynch Syndrom/HNPCC) מומלץ לבצע בדיקת קלונוסקופיה מגיל 25, ובהמשך על פי שיקול דעת רפואי | ||
| + | *למטופלים הסובלים מתסמונת מעי פוליפוזי מורשת (FAP) מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה תקופתית ממועד האבחון. למטופלים שיש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה הסובל מ-FAP מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה החל מגיל 15. התדירות תיקבע על פי שיקול דעת רפואי | ||
| + | *למטופלים עם מחלת מעי דלקתית (IBD) מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה תקופתית על פי שיקול דעת רפואי (המלצות ג-ה מבוססת על דעת מומחים, בלא מחקרים מבוקרים) | ||
| + | *איגוד הגסטרואנטרולוגים המליץ בהתבסס על דעת מומחים בעולם, בהיעדר מחקר קליני מבוקר, לבצע קולונוסקופיה מדי 10 שנים או לפחות פעם אחת בגילים 55–65 לאלה שאינם מבצעים בדיקות דם סמוי בצואה. קולונוסקופיה איננה כלולה בסל הבריאות כבדיקת סקר לאוכלוסייה בסיכון נמוך | ||
| + | |||
| + | משרד הבריאות הכריז בשנת 2006 על תוכנית לאומית לסרטן המעי הגס שבמסגרתה יוזמנו כל מבוטחי קופות החולים שגילם 50 או יותר לבצע את הבדיקה. כל אחד יקבל לביתו הזמנה לבצע את הבדיקה, ואם יביע רצון להשתתף, יקבל מהאחות או במשלוח ישיר לביתו ערכה לבדיקת דם סמוי בצואה. לאחר ביצוע הבדיקה יהיה עליו להחזירה למרפאה. | ||
| + | |||
| + | על פי תוכנית המדדים הלאומית, שיעור הביצוע של בדיקות לאיתור מוקדם של סרטן המעי בישראל בקרב האוכלוסייה שגילה 50–74 היה בשנת 2018 64.7 אחוז. | ||
| + | |||
| + | ===איתור מוקדם של מלנומה של העור=== | ||
| + | לא הוכחה תועלת בסקירה מוקדמת ל[[מלנומה]]. אף על פי כן, יש להיות מודעים לכך שגברים ונשים בהירי עור ובעלי נמשים אטיפים נמצאים בסיכון גבוה למלנומה. על הרופאים ועל החולים עצמם להיות עירנים לנגעים בעור החשודים לממאירות, כמו אלו המתאפיינים בא-סימטריה, בגבולות לא סדירים, בשינויי צבע בשינוי מהיר בגודל. על פי פרסום של כוח המשימה לרפואה מונעת בארצות הברית משנת 2016, בדיקות עור שרופאים מבצעים כבדיקות סקירה לכלל האוכלוסייה אינן מפחיתות תחלואה או תמותה. לפיכך הוא לא המליץ לבצע בדיקת סקר לכלל האוכלוסייה{{הערה|שם=הערה883}}. גם אנו לא ממליצים לבצע בדיקת סקר לגילוי מוקדם באוכלוסייה בסיכון רגיל. אשר לאוכלוסייה בסיכון גבוה, מי שיש להם סיפור משפחתי של מלנומה, ריבוי שומות מלנוציטריות והופעת שומות אטיפיות בפרט או במשפחה הקרובה, ואלה הנחשפים לשמש בשעות 14:00-8:00, על פי דעת מומחים בלבד ובהיעדר מחקר קליני מבוקר, אנו ממליצים לבצע בדיקת עור. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ-2012 ממליץ לבצע בדיקה שגרתית לחולים שנחשפו לקרינה מייננת כחלק מהטיפול ב[[גזזת]] (Tinea Capitis){{כ}}{{הערה|שם=הערה628|[[מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות - חוזר מנכ"ל - Malignancy prevention and early detection]]}}. | ||
| + | |||
| + | ===איתור מוקדם של סרטן הערמונית=== | ||
| + | *כ-18 אחוז מהגברים יחלו ב[[סרטן הערמונית]] במהלך חייהם | ||
| + | *כ-200,000 מקרים חדשים של סרטן הערמונית מתגלים בארצות הברית מדי שנה. בשנת 2016 התגלו בישראל 1,926 מקרים חדשים של סרטן הערמונית. על פי משרד הבריאות, באותה שנה נגרמו 6.6 אחוז מכלל מקרי התמותה מסרטן מסוג סרטן הערמונית{{הערה|שם=הערה876}} | ||
| + | *זהו סוג הסרטן השני בשכיחותו מבחינת תחלואה, אך לא מבחינת תמותה מסרטן. שכיחותו עולה עם הגיל - הוא נמצא בקרב שני שלישים מהגברים שגילם 80 או יותר | ||
| + | *כאשר המחלה נעשית מפושטת, אין היא ניתנת לריפוי | ||
| + | |||
| + | איגודים שונים ממליצים לבצע בדיקה ידנית רקטלית (DRE) ובדיקת דם ל-[[PSA]] כבדיקות איתור מוקדם לסרטן הערמונית לכלל אוכלוסיית הגברים. להבדיל, גופים העוסקים ברפואה מונעת, כולל כוח המשימה האמריקאי ומשרד הבריאות בישראל{{הערה|שם=הערה628}}, רואים בבדיקה רקטלית ידנית (DRE) חלק מבדיקה גופנית כללית, המבוצעת על פי שיקול דעת רפואי, ואינה בדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. אשר לבדיקת החלבון PSA, נתיחות שלאחר המוות מעלות ששיעור ניכר מהגברים הקשישים לוקה בסרטן הערמונית בצורה א-סימפטומטית. שני מחקרים בנושא DRE לא הראו שלבדיקה זו אפקט מיטיב להפחתת תמותה מסרטן הערמונית. | ||
| + | |||
| + | בשנת 2009 התפרסמו תוצאות שני מחקרי ענק (PLCO ו-ERSPC), שבהם נחלקו הנבדקים חלוקה אקראית לבדיקת PSA כבדיקת סקר ולטיפול רגיל. המחקר הראשון התקיים בארצות הברית ונועד להעריך את השפעתו של ביצוע בדיקת סקר, PSA ו-DRE, שנתית על התמותה מסרטן הערמונית. במחקר השתתפו 76,693 גברים שהיו בגילים 55–74 בתחילתו. זמן המעקב החציוני היה 11.5 שנים. קבוצת המחקר: בוצעו בדיקת PSA מדי שנה במשך 6 שנים ו-DRE מדי שנה במשך 4 שנים. קבוצת הביקורת: ניתן טיפול "רגיל" (לעיתים כלל סקירה). 4<PSA נבחר לערך הסף להפניה לצורך המשך טיפול. מספר מקרים סרטן הערמונית שהתגלו - 2,820 בקבוצת הסקירה (המחקר) ו-2,322 בקבוצת הביקורת ((1.16-1.29) 1.22=RR); מקרי מוות לאחר 7 שנים - 50 בקבוצת המחקר ו-44 בקבוצת הביקורת ((-0.75) 1.13=RR 1.70); מקרי מוות לאחר 10 שנים - 92 ו-82 בהתאמה ((0.83-1.50) 1.11=RR). החוקרים סיכמו ששיעורי התמותה לאחר 7–10 שנות מעקב היו נמוכים, בלא הבדל בין הקבוצות. במחקר השתתפו נבדקים רבים שהחלו בבדיקות קודם לתחילת המחקר. כמה מחברי קבוצת הביקורת נבדקו שלא במסגרת המחקר, וכמה מאלו שנמצאו להם רמות גבוהות של PSA לא עברו המשך בירור וטיפול. | ||
| + | |||
| + | המחקר השני בוצע בכמה מדינות באירופה. השתתפו בו 182,000 גברים בגילים 50–74 שנים. זרוע המחקר: בוצעה סקירת PSA מדי 4 שנים בממוצע. זרוע הביקורת: ניתן טיפול רגיל. 3<PSA נבחר לערך הסף להפניה להמשך בירור. המעקב נמשך 9 שנים בממוצע. סרטן הערמונית נמצא ב-8.2 אחוז ממשתתפי קבוצת הסקירה ו-4.8 אחוז מקבוצת הביקורת. | ||
| + | |||
| + | שיעור התמותה מסרטן הערמונית היה נמוך יותר בקבוצת המחקר בקרב בני הגילים 55–69 ((0.65-0.98) 0.80 = RR). מתחת לגיל 50 ומעל גיל 70 נמצאו שיעורי תמותה גבוהים יותר מסרטן הערמונית בקבוצת המחקר. החוקרים חישבו שכדי למנוע מקרה מוות אחד מסרטן הערמונית יש לסקור 1,410 גברים ולטפל ב-48 מהם. מסקנת החוקרים הייתה שסקירה המבוססת על PSA הפחיתה את שיעור התמותה מסרטן הערמונית ב-20 אחוז, אך הייתה קשורה בסיכון גבוה לאבחון וטיפול יתר. בעיה מרכזית אחרת שנמצאה - על אף גודלו העצום של מחקר זה, לא נמצאה כלל ירידה בתמותה הכללית ((0.97-1.02) 0.99). | ||
| + | |||
| + | בשוודיה נערך מחקר קטן הרבה יותר אך הוא נמשך 20 שנה. גם במחקר זה נמצאה ירידה בתמותה מסרטן הערמונית ללא כל ירידה בתמותה הכללית. האורולוגים שביצעו את מחקר זה הסיקו שאין הצדקה לבצע בדיקות סקר לסרטן הערמונית. | ||
| + | |||
| + | שני מאמרים שכללו מטא-אנליזה הגיעו למסקנות דומות - לא נמצא ערך ברור לבדיקת סקר. אומנם תיתכן מעט ירידה בתמותה הישירה, אך הדבר ייעשה במחיר של מתן טיפול אגרסיבי למספר גבוה ביותר של מטופלים שלא ייהנו מהגילוי המוקדם. גם בשני מחקרים אלו לא נמצאה ירידה בתמותה הכללית. | ||
| + | |||
| + | כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת פרסם בשנת 2018 המלצות המבוססות על סקירת ספרות נרחבת ביותר, ולפיה אותם שני מחקרים גדולים (PLCO ו-ERSPC) מראים כי בדיקת סקר באמצעות PSA מגדילה את שיעור האבחון של סרטן הערמונית, בעיקר בשלב התחלתי, וכי רק המחקר האירופי הראה ירידה בתמותה מסרטן הערמונית ללא ירידה מסך התמותה בין קבוצת הנבדקים לקבוצת הביקורת. בשנת 2018 פרסם כוח המשימה האמריקאי כי הוא סבור כי PSA כבדיקת סקר יכולה להפחית תמותה מסרטן הערמונית אך קשורה בריבוי בדיקות חיוביות שגויות (False positive), באבחון יתר ובטיפול יתר העלול לגרום הפרעות במתן שתן ובתפקוד המיני{{הערה|שם=הערה886|Fenton JJ, Weyrich MS, Durbin S, Liu Y, Bang H, Melnikow J. Prostate-Specific Antigen-Based Screening for Prostate Cancer. JAMA. 2018 May 8;319(18).}}. | ||
| + | |||
| + | הטיפול בסרטן הערמונית מלווה בתחלואה ובתמותה ניכרות, ואין הוכחות חותכות שהוא משנה את מהלך המחלה בסרטן הממוקם לבלוטה. מחקר שהתפרסם בשנת 2012 הראה יתרון קל לכריתה מלאה של הערמונית על פני חוסר טיפול בשיעור התמותה מסרטן הערמונית. לא נמצא כל הבדל בתמותה הכללית. נוסף על כך, רק 5 אחוז מהחולים התגלו בבדיקות סקר. כמה ניתוחים תאורטיים הדגימו איבוד של 3–8 ימי חיים באיכות טובה לכל מטופל שעבר בדיקת סקר. בעקבות זאת, אפשר לסכם שסקירה בעזרת DRE או PSA עלולה להזיק לחולה יותר מאשר להועיל לו, זאת נוסף על המחיר הכלכלי האדיר של ביצוע סקירה לכל האוכלוסייה (בארצות הברית מוערך מחיר ביצוע הסקירה והבדיקות הנלוות לכל הגברים מעל גיל 50 בשני מיליארד דולר לשנה). | ||
| + | |||
| + | בתחשיב עלות-תועלת נטען כי על כל מיליון גברים בני 50 ומעלה שעברו בדיקת PSA כבדיקת סקר, ל-110,000 יימצאו ערכי PSA גבוהים, מהם 90,000 יעברו ביופסיה, ו-20,000 יאובחנו כלוקים בסרטן. אם 10,000 מהם יעברו ניתוח, 10 ימותו עקב הניתוח, 300 יפתחו אי-נקיטת שתן, ו-4,000 ילקו באין אונות. ואולם, ברבים מהמקרים, סרטן זה לא היה משפיע על מהלך חיי החולה לו לא התגלה. | ||
| + | |||
| + | בהתבסס על חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מיוני 2012, אין הצדקה לבצע כשגרה בדיקות סקר לגילוי מוקדם לסרטן הערמונית לכלל אוכלוסיית הגברים בישראל{{הערה|שם=הערה628}}. | ||
| + | |||
| + | בשנת 2018 פרסם כוח המשימה האמריקאי USPSTF המלצות המבוססות על אותם שני מחקרים, ולפיהן יש להכריע באופן פרטני אם לבצע בדיקת סקר לגברים בגילים 69-55, זאת לאחר שיחה בין המטופל לרופאיו אשר לנזק ולתועלת שבבדיקת הסקר ולאחר התייחסות לרמת הסיכון שהוא עצמו נמצא בה. מומלץ להפנות לבדיקה כל בן 55–69 המבקש זאת, ולא מומלץ להפנות אחרים <span style="color: green;">(Level C)</span>. לא מומלץ לבצע בדיקות סקר באמצעות PSA לבני 70 שנה ומעלה <span style="color: green;">(Level D)</span>{{כ}}{{הערה|שם=הערה886|}}. ההמלצה החלקית מתחילה בגיל 55, ולא בגיל 50, כמו בעבר, זאת כיוון שאם יש תועלת בבדיקות, היא נמצאה באותם מחקרים רק בקבוצת הגילים 55–64, ואילו בצעירים יותר ובמבוגרים נרשמה עלייה בתמותה עקב סרטן הערמונית. | ||
| + | |||
| + | '''לסיכום''': אין המלצה חד-משמעית לבצע סקירה מוקדמת של סרטן הערמונית באופן שיטתי ולכלל אוכלוסיית הגברים מגיל 50. מומלץ להפנות לבדיקה מטופלים בגילים 55–69 המבקשים לבצע את הבדיקה כבדיקת סקר. אין המלצה זו סותרת ביצוע בדיקת PSA באופן פרטני באדם סימפטומטי או באדם בסיכון גבוה, על פי שיקול דעת רפואי. אם מפנים מטופל א-סימפטומטי לבדיקת PSA לפי בקשתו, מומלץ להסביר לו את יתרונות הבדיקה ואת חסרונות ולתעד את השיחה. | ||
| + | |||
| + | בהתבסס על דעת מומחים בלבד, מומלץ לבצע בדיקת PSA ובדיקת TRUS (אולטרה סאונד) מדי שנה מגיל 50 באוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה בשל סיפור משפחתי של סרטן הערמונית שאובחן בגיל צעיר מ-70 בקרוב משפחה מדרגה ראשונה. | ||
| + | |||
| + | ===איתור מוקדם של סרטן השחלה=== | ||
| + | הוצעו כמה שיטות לסקר של [[סרטן השחלות]]: בדיקת סמני גידול בדם (בעיקר 125 CA), ביצוע אולטרסאונד גינקולוגי ובדיקה ידנית. לכל השיטות יעילות נמוכה למציאת סרטן הממוקם לשחלה (השלב היחיד של סרטן השחלות הניתן לריפוי). מחקר מעקב באמצעות אולטרסאונד בנשים א-סימפטומטיות הסתיים ב-5 אחוז ניתוחים מיותרים שכללו פתיחת בטן. בחישוב תאורטי, בסקירה של 100,000 נשים שגילן יותר מ-45 יימצאו 40 מקרי סרטן השחלה (לא רק Stage A) במחיר של יותר מ־5,000 ממצאים חיוביים שגויים ו-160 סיבוכים מלפרוסקופיות. בוצעו גם כמה מחקרים שבדקו יעילות של אולטרסאונד וגינלי וסמן 125 CA בנפרד כבדיקות סקר לאיתור מוקדם של סרטן השחלה בקרב כלל הנשים. הסגוליות (Specificity) של הבדיקה 125 CA הייתה 99.8 אחוז, וזו של בדיקת האולטרסאונד הייתה 98.7 אחוז. נערך בבריטניה מחקר לבדיקת השילוב בין אולטרסאונד וגינלי לסמן 125 CA כבדיקת סקר לכלל הנשים. נמצא שלנשים אשכנזיות שלהן סיפור משפחתי ומוטציה בגנים ל-BRCA1/2 יש סיכון של עד 80 אחוז לפתח סרטן השחלה. בקבוצה זאת יש הצדקה לבצע סקירה לסרטן שחלה, להפנות לייעוץ גנטי ולשקול כריתה מניעתית של השחלות בסוף תקופת הפריון. | ||
| + | |||
| + | '''לסיכום''': על פי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות (יוני 2012) ועל פי המלצות USPSTF {{כ}}(2018), אין הצדקה לבצע כשגרה בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן השחלה לנשים שאינן בסיכון. כוח המשימה קבע כי הנזק שבביצוע בדיקות סקר עולה על התועלת, והדגיש שהוא מתנגד לבדיקות לאיתור מוקדם בקרב נשים ללא סיכון לסרטן השחלה{{הערה|שם=הערה886|}}. מומלץ לפנות לייעוץ גנטי אם האישה משתייכת לאחר הקבוצות האלה: | ||
| + | *סיפור אישי או משפחתי של סרטן שד שאובחן לפני גיל 50 | ||
| + | *סיפור משפחתי של סרטן שחלות | ||
| + | *סיפור אישי או משפחתי של סרטן המעי או רירית הרחם שאובחן לפני גיל 50 | ||
| + | *לנשים שלאחר הייעוץ הגנטי מוגדרות כנמצאות בסיכון מוגבר לסרטן השחלות, מומלץ לעבור החל מגיל 25 בדיקה תקופתית שתכלול בדיקה גינקולוגית, בדיקת אולטרסאונד של הנרתיק ובדיקת 125 CA | ||
| + | |||
| + | ===איתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם=== | ||
| + | בישראל סרטן צוואר הרחם הוא הגידול הנדיר ביותר מבין גידולי מערכת המין, אך אפשר למנוע אותו באמצעות חיסון כנגד הזנים המסרטנים של נגיף הפפילומה (HPV). אשר לאיתור מוקדם, כוח המשימה האמריקאי USPSTF המליץ לבצע בדיקה ציטולוגית (Pap smear) של צוואר הרחם מדי 3 שנים כבדיקת סקר בנשים בגילים 21–29. בגילים 30–65 מומלץ לבצע בדיקה ציטולוגית (Pap smear) מדי 3 שנים, בדיקה לנוכחות נגיפי הפפילומה מנוזל צוואר הרחם מדי 5 שנים או בדיקה לנוכחות נגיף הפפילומה ממשטח צוואר הרחם בשילוב בדיקה ציטולוגית מדי 5 שנים <span style="color: green;">(Level A)</span> {{כ}}{{הערה|שם=הערה887|Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Screening for Cervical Cancer. JAMA. 2018 Aug 21;320(7).}} | ||
| + | |||
| + | על פי נייר עמדה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה ומיילדות משנת 2019, מומלץ לבצע בדיקת סקר לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם (Pap smear) או בדיקה מצוואר הרחם בשיטה המולקולרית (PCR) לזני נגיפי הפפילומה מדי 3 שנים בגילים 25–65. אם נמצא במשטח נגיף [[HPV]] מזן 16, 18 או מזן מסוכן אחר, המעבדה יכולה להמשיך ולבצע בדיקה ציטולוגית מאותו נוזל בלא לזמן את האישה לבדיקה נוספת. בעתיד, ייתכן מאוד שבקרב נשים שחוסנו כנגד נגיפי הפפילומה יהיה אפשר להוריד את תדירות הבדיקה לאחת מדי 5 שנים, כפי שממליץ כבר היום כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת. | ||
| + | |||
| + | בדיקה לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם בגילים 35–54 באמצעות בדיקה ציטולוגית מצוואר הרחם (Pap smear) נכנסה לתוכנית המדדים הלאומית בישראל, ועל פי דוח ביצוע משנת 2017, שיעור הנשים בגילים 35–54 שעברו בדיקת סיקור ב-3 השנים שקדמו לכתיבת דף זה היה 49.9 אחוז, ושיעור אלו מהן שנבדקו ב-5 השנים שקדמו לכתיבת דף זה היה 35.9 אחוז. | ||
| + | |||
| + | נטען בעד ביצוע הבדיקה כבדיקת סקירה לכל הנשים שבדיקה זו מאתרת מצבים טרום סרטניים, כאלה שהטיפול בהם מונע סרטן לחלוטין, גם אם אין מצב זה שכיח. סל הבריאות כולל משטח צוואר הרחם מדי 3 שנים לגילים 24 עד 54. | ||
| + | |||
| + | בשנת 2007 משרד הבריאות אישר לשימוש חיסון כנגד וירוס הפפילומה (HPV), וירוס הגורם סרטן צוואר הרחם, לנשים בגילים 26-9 (ראו פרק 5, חיסונים). רצוי לחסן את הנשים לפני תחילת קיום יחסי מין, והיום מומלץ לחסן גברים ונשים כאחד בגילים 13–18. החיסון נכנס לתוכנית החיסונים של משרד הבריאות למתבגרים ולמתבגרות בכיתה ח' (גילים 12–13). לאלה הפונים להתייעץ עם רופאי המשפחה או הילדים בנוגע לנחיצות החיסון, יש להמליץ עליו בחיוב. החיסון יעיל ובטוח, והוא עשוי למגר לחלוטין את סרטן צוואר הרחם. | ||
| − | + | ===איתור מוקדם של סרטן הריאה=== | |
| + | סרטן הריאה הוא הסרטן השלישי בשכיחותו בישראל. בשנת 2016 דווח על 2,519 מקרים חדשים. שיעור התמותה מסרטן הריאה הוא הגבוה ביותר מכלל הגידולים הממאירים - 37.8 אחוז בקרב גברים ערבים ו-20 אחוז בקרב גברים יהודים{{הערה|שם=הערה876|}}. | ||
| − | + | הוכח כי הבדיקות צילום חזה וציטולוגיית ליחה אינן יעילות בהורדת תמותה, לרבות במעשנים. בשנת 2012, לאחר כמה מחקרים שלא כללו קבוצות ביקורת, התפרסם מחקר חדש, גדול ומבוקר בשם NLST{{כ}} (National Lung Screening Trial). במחקר השתתפו יותר מ-53,000 נבדקים, שכולם היו בסיכון גבוה לסרטן הריאה - בני 55–74 שלהם היסטוריה של לפחות 30 שנות קופסה. נבדקים נכללו אם עישנו בזמן הכניסה למחקר או אם הפסיקו ב-15 השנים שקדמו לו. המחקר השווה בין CT ספירלי עם קרינה מופחתת ובין צילום חזה רגיל. בוצעו 3 בדיקות, בהפרש של שנה זו מזו. זמן המעקב הממוצע היה 6.5 שנים. בקבוצת ה-CT נרשמו 247 מקרי מוות מסרטן הריאה ל-100,000 שנות אדם, ו-309 מקרים נרשמו בקבוצת צילומי החזה. ממצא מרשים במיוחד הוא ירידה של 6.7 אחוז בכלל מקרי המוות בקבוצת ה-CT. רק 3.6 אחוז מהממצאים החשודים שנמצאו בריאות היו סרטן. | |
| − | |||
| − | == | + | בהסתמך על סקירת ספרות עדכנית ל-2021, כוח המשימה האמריקאי USPSTF המליץ לבצע בדיקת סקר באמצעות CT עם קרינה נמוכה מדי שנה לכל המעשנים בגילים 50–80 שמעשנים עתה או שהפסיקו לעשן ב-15 השנים האחרונות, ולהם היסטוריית עישון של 20 שנות קופסה. לדעת הארגון, התועלת שבבדיקה עולה על הנזק. אפשר להפסיק לבצע בדיקות הסקר לאלה שעברו יותר מ-15 שנה ללא עישון או שפיתחו בעיית בריאות המגבילה תוחלת חיים או מונעת אפשרות לניתוח ריאות <span style="color: green;">(Level B)</span>{{כ}}{{הערה|שם=הערה888|Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014 Mar 4;160(5).}}. |
| + | |||
| + | בשנת 2014 פורסם ניתוח עלות-תועלת שהדגים כי את התועלת הרבה ביותר יפיקו מעשנים בגילים 55–80 המעשנים 30 שנות קופסה{{הערה|שם=הערה889|de Koning HJ, Meza R, Plevritis SK, ten Haaf K, Munshi VN, Jeon J, et al. Benefits and Harms of Computed Tomography Lung Cancer Screening Strategies: A Comparative Modeling Study for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2014 Mar 4;160(5).}}. בשנת 2017, לאחר שפורסמו מחקרים שסברו כי צריך לשנות את התבחינים להכללה בבדיקת הסקר, פורסם מאמר מערכת שסיכם את המחקרים הללו וציין כי עולה מהם שבדיקת CT ריאות לאיתור מוקדם יכולה לשפר את שיעורי התמותה מסרטן הריאה{{הערה|שם=הערה890|Green AK, Bach P. Model-Based Eligibility for Lung Cancer Screening: Where Theory Meets Practice. Annals of Internal Medicine. 2018 Feb 6;168(3).}}. | ||
| + | |||
| + | מחקר NELSON, שנערך בהולנד ובבלגיה בקרב 15,822 מעשנים ופורסם בשנת 2018, הראה כי בדיקת הסקר הביאה להפחתה של 26 אחוז בתמותה מסרטן הריאה בקרב גברים ו-36 אחוז בקרב נשים{{הערה|שם=הערה891|de Koning H, van der Aalst C, ten Haaf K, Oudkerk M. PL02.05 Effects of Volume CT Lung Cancer Screening: Mortality Results of the NELSON Randomised-Controlled Population Based Trial. Journal of Thoracic Oncology. 2018 Oct;13(10).}}. למשתתפים הייתה היסטוריה של לפחות 20 שנות קופסה וכן כי הבדיקות נפרסו מעט יותר (זמן 0, שנה, 3 שנים ו-5.5 שנים) מאשר במחקר NLST שפורסם 7 שנים קודם לכן (לפחות 30 שנות קופסה, זמני בדיקות: זמן 0, שנה ושנתיים). בשנת 2022 לא הוכנסה בדיקת CT במינון קרינה נמוכה לסל שירותי הבריאות בישראל כבדיקת סקר. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מיוני 2012 אינו ממליץ לבצע כשגרה בדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן הריאה, אולם המלצות אלה טרם עודכנו{{הערה|שם=הערה628|}}. יש לקוות כי ביצוע בדיקה לאיתור מוקדם לא יעורר תחושת ביטחון שגויה שהעישון מסוכן פחות כיוון שאפשר לאתר סרטן איתור מוקדם וכביכול להציל חיים. גם בקבוצת ההתערבות היה שיעור המוות מסרטן הריאה גבוה. כמו כן, בהשוואה ללא-מעשנים, מעשנים סובלים תחלואה ותמותה מוגברים מ-10 סוגי סרטן נוספים על סרטן הריאה, והעישון גורם גם תחלואה ותמותה קרדיאווסקולרית. | ||
| + | |||
| + | להלן המלצתנו: עלות בדיקת CT עם קרינה נמוכה היא כ-300 ₪. עלות עישון חודשית יכולה להגיע ל-1,000 ₪. אם כן, כל מעשן יכול לממן בדיקת CT מדי שנה. מומלץ שמשרד הבריאות יציע לכל המעשנים והמעשנות בגילים -50 80 שלהם לפחות 20 שנות קופסה, אשר מעשנים עתה או שהפסיקו לעשן ב-15 השנים האחרונות, לפנות מדי שנה למכונים פרטיים ולבצע בדיקת CT חזה עם קרינה נמוכה - LDCT. | ||
| + | |||
| + | הערה: היום בישראל נערך פיילוט לשימוש בבדיקה זו כבדיקת סקר, ובעתיד ייתכן שאוכלוסיית הסקירה תשתנה בעקבות המלצות הפיילוט. | ||
| + | |||
| + | ===ביצוע בדיקה נרתיקית שגרתית באישה בריאה (בדיקת סקר)=== | ||
| + | מבוסס על המלצת פרופסור משנה עידו שולט, המועצה הלאומית לבריאות בקהילה. | ||
| + | |||
| + | אין חולק על חיוניותה של הבדיקה הנרתיקית במיילדות, בגינקולוגיה, בגינקואונקולוגיה, בגינקואורולוגיה, ברפואת רצפת האגן וברפואת פריון. מן הצד האחד, כאשר יש תלונות, תסמינים או חשד לממאירות גינקולוגית, זיהום או מצבים אחרים, כגון צניחת אברי האגן, רחם שרירני, אנדומטריוזיס או ממצא טפולתי, יש לבצע את הבדיקה. מן הצד האחר, מתגלעת בספרות המדעית מחלוקת אשר לרווח מביצוע בדיקה נרתיקית באישה בריאה, בלא תלונות או תסמינים הקשורים למערכת הגניטליה. | ||
| + | |||
| + | לפיכך בוצעה סקירת ספרות בנושא התועלת הצפויה מבדיקה נרתיקית באישה בריאה בלא תלונות או תסמינים גינקולוגיים: | ||
| + | *על פי מאמרם של בטס (Bates) ואחרים משנת 2011, אין עדות לתועלת מבדיקה גינקולוגית כבדיקה לאיתור מוקדם בנשים בריאות{{הערה|שם=הערה892|Bates CK, Carroll N, Potter J. The challenging pelvic examination. J Gen Intern Med. 2011 Jun;26(6).}} | ||
| + | *במאמרן של ווסא הוף (Westhoff) ואחרות משנת 2011 נטען כי אין הצדקה לבצע בדיקה נרתיקית לנשים בריאות למעט לשם איתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם וכי אין עדות שהבדיקה מאפשרת לאתר איתור מוקדם מחלות סרטן גינקולוגי אחרות, כגון סרטן רירית רחם, השחלות או מחלות אחרות. כמו כן, יש היום אמצעים אחרים לאיתור מוקדם של זיהומים. עוד צוין שאין צורך לבצע בדיקה נרתיקית שגרתית לפני תחילת טיפול בגלולות למניעת היריון{{הערה|שם=הערה893|Westhoff CL, Jones HE, Guiahi M. Do new guidelines and technology make the routine pelvic examination obsolete? J Womens Health )Larchmt). 2011 Jan;20(1).}} | ||
| + | *על פי נייר עמדה של הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, נייר עמדה שבהיעדר מחקרים מבוקרים נסמך בעיקר על דעת מומחים, מגיל 21 (בישראל מגיל 24) יש לבצע בדיקה באמצעות ספקולום לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם בלא קשר לגיל תחילת הפעילות המינית של המטופלות. בדיקה נרתיקית היא חלק מהבדיקה הגופנית שיש לבצע בכל אישה הפונה בשל תסמינים הקשורים במערכת המין או תסמינים רקטליים וכן על פי שיקול דעת רפואי, בהתאם להיסטוריה הרפואית של האישה ובמסגרת מעקב נשים בהיריון{{הערה|שם=הערה894|Committee Opinion No. 534. Obstetrics & Gynecology. 2012 Aug;120)2, Part 1).}} | ||
| + | *ה-ACP - The American College of Physicians פרסם בשנת 2014 מאמר ובו המליץ שלא לבצע בדיקה נרתיקית כבדיקת שגרה בנשים בריאות שאינן בהיריון{{הערה|שם=הערה895|Qaseem A, Humphrey LL, Harris R, Starkey M, Denberg TD, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening pelvic examination in adult women: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014 Jul 1;161(1).}} | ||
| + | *כוח המשימה של קנדה לרפואה מונעת הצטרף לקולג' האמריקאי (ACP) והמליץ שלא לבצע בדיקה נרתיקית כשגרה. לפי מסמך זה, למעט סרטן צוואר הרחם, אין צורך לבצע בדיקה נרתיקית לאיתור מוקדם של ממאירויות מערכת המין ואין צורך לבצע בדיקה נרתיקית לאיתור מוקדם של מחלה דלקתית של האגן או בעיות גינקולוגיות אחרות בנשים א-סימפטומטיות{{הערה|שם=הערה896|Tonelli M, Connor Gorber S, Moore A, Thombs BD, Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on routine screening pelvic examination: Canadian Task Force on Preventive Health Care adoption of the American College of Physicians guideline. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 2016 Mar;62(3).}} | ||
| + | *על פי כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת בפרסום משנת 2017, אין די עדות מדעית כדי להעריך את התועלת ואת הנזק שבבדיקה נרתיקית כבדיקת סקר בנשים בריאות, בלא תסמינים ושאינן בהיריון{{הערה|שם=הערה897|Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Barry MJ, Davidson KW, Doubeni CA, et al. Screening for Gynecologic Conditions With Pelvic Examination. JAMA. 2017 Mar 7;317(9).}}. הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה ממליץ לדון עם כל אישה בריאה בנוגע ליתרונות הבדיקה ולחסרונותיה ולהחליט עימה אם יש הצדקה לבצע את הבדיקה{{הערה|שם=הערה898|ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination. Obstetrics & Gynecology. 2018 Oct;132(4).}} | ||
| + | *הקבוצה לרפואה מונעת בנשים מטעם האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה פרסמה בשנת 2019 המלצות שלפיהן אין צורך בבדיקה נרתיקית בנשים בריאות כבדיקת סקר אך יש צורך בבדיקת סקר לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם בגילים 21–65{{כ}}{{הערה|שם=הערה899|Phipps MG, Son S, Zahn C, O'Reilly N, Cantor A, Frost J, et al. Women's Preventive Services Initiative's Well-Woman Chart. Obstetrics & Gynecology. 2019 Sep;134(3).}} | ||
| + | |||
| + | '''לסיכום''', בהתבסס על העדויות הרפואיות הקיימות, למעט לשם ביצוע בדיקת סקר לסרטן צוואר הרחם בהתוויות המקובלות, נמצא כי בדיקה נרתיקית לאישה בריאה, בלא תלונות, שאיננה בהיריון, אינה מפחיתה תחלואה ותמותה או משפרת איכות חיים. על כן אנו ממליצים שלא להציע לכלל הנשים הבריאות בדיקה גינקולוגית למניעה ולאיתור מוקדם של מחלות. המלצה זו אינה מחליפה שיקול דעת רפואי בביקור של אישה בריאה במרפאה. | ||
| + | |||
| + | ===ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות לזיהוי סיכון גבוה לסרטן=== | ||
| + | ד"ר שרי ליברמן, יועצת גנטית, מרכזת המרפאה הגסטרו-גנטית ורכזת מחקר בתחום סרטן שד תורשתי במכון הגנטי בבית החולים שערי צדק. | ||
| − | + | ככלל, מרבית מקרי הסרטן ספורדיים, אך כ-5 עד 10 אחוז מהגידולים הממאירים השכיחים נובעים מסיבה תורשתית ברורה. יש ממאירויות ספציפיות ששיעור המקרים התורשתיים בהן גבוה יותר, כגון סרטן שחלה (20 אחוז מהמקרים בישראל) וסרטן מדולרי של בלוטת התריס (25 אחוז מהמקרים בישראל). למשפחות שיש בהן חשד לממאירות תורשתית (ראו הרשימה שלהלן) מומלץ לבצע ייעוץ גנטי כדי להעריך את הסיכון ולקבוע אם יש צורך בבדיקה גנטית לגילוי מוטציות בגנים האחראיים להופעת הממאירות. את הייעוץ והאבחנה הגנטית חשוב לבצע הן למטופל החולה הן לקרובי משפחתו. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | חשוב שמטופל שכבר אובחן עם ממאירות יבצע אבחון גנטי כדי להתאים לו טיפול אונקולוגי. ידועים כמה טיפולים משלימים המותאמים למנגנון הביולוגי שגרם את התפתחות הגידול. כמה מטיפולים אלו ידועים כמתאימים לנשאים של מוטציות המורשות, שהן הגורם הראשוני להתפתחות הגידול אצלם. הטיפולים המותאמים הידועים הם: טיפולים מבוססי פלטינום בחולות סרטן שחלה שהן נשאיות של מוטציות בגנים BRCA1/2, טיפול במעכבי PARP בחולות אלה וטיפולים אימונולוגיים לחולי סרטן שהם נשאי [[תסמונת לינץ']]{{הערה|שם=הערה901|Mateo J, Lord CJ, Serra V, Tutt A, Balmana J, Castroviejo-Bermejo M, et al. A decade of clinical development of PARP inhibitors in perspective. Ann Oncol. 2019;30(9).}}{{הערה|שם=הערה902|Sokolenko AP, Imyanitov EN. Molecular Diagnostics in Clinical Oncology. Frontiers in Molecular Biosciences. 2018 Aug 27;5.}}. למידע על הנשאות יש חשיבות גם במטופלים מחלימים, זאת לצורך התאמת המשך מעקב ומניעה לממאירויות נוספות. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | מרבית תסמונות הסרטן מורשות בצורה אוטוזומלית דומיננטית. הדבר נכון לכל התסמונות שיפורטו בהמשך פרק זה מלבד לתסמונות שיצוין בנוגע להן מפורשות אחרת. בדרך הורשה זו, לכל אחד מקרובי המשפחה מדרגה ראשונה של נשא יש סיכוי של 50 אחוז לרשת את המוטציה המשפחתית וסיכון של 50 אחוז שלא לרשת אותה. מי שלא ירש את המוטציה המשפחתית אינו מצוי בסיכון יתר, אך קרובים שירשו את המוטציה מצויים בסיכון מוגבר לסרטן, ולהם יומלץ לבצע מעקב או לנקוט פעולות מניעה מתאימות. כמו כן, נשאים העומדים לפני הקמת המשפחה יכולים למנוע את העברת המוטציה לצאצאים עתידיים באמצעות אבחון טרום השרשתי (PGT - Preimplantation Genetic Testing). | |
| − | |||
| − | + | לייעוץ הגנטי חשיבות רבה גם אם אין מזוהים מוטציה או הגורם הגנטי הספציפי לממאירות התורשתית, זאת לשם זיהוי קליני של התסמונת המשפחתית, ביצוע הערכת סיכון ומתן המלצות לתוכנית מעקב/מניעה מתאימה למטופל ולקרוביו. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ===תבחינים לחשד קליני לממאירות תורשתית=== | |
| − | + | *הופעת סרטן בגיל צעיר מהממוצע לאותה מחלה (לרוב < 50 שנה) | |
| − | + | *שני גידולים ראשוניים או יותר במטופל | |
| − | + | *לפחות שני מקרי סרטן קשורים בקרובי משפחה מדרגה ראשונה (הורים, אח.ות, בן.ת) | |
| − | + | *הופעת סרטן בכמה איברים בקרובים מדרגה ראשונה ושנייה, כגון שילובים של סרטן השד והשחלה, סרטן רחם וסרטן המעי הגס | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ===פירוט בנוגע לתסמונות הסרטן התורשתיות השכיחות=== | |
| − | + | ====סרטן שד תורשתי==== | |
| + | מקובל כי כ-5 עד 10 אחוז מחולות סרטן השד בעולם חולות על רקע תורשתי. ידוע על כמה גנים הגורמים לסרטן שד תורשתי. כמה מהתסמונות שגורמים שינויים בגנים אלה גורמות סרטן שד בלבד, ואחרות גורמות גם גידולים אחרים. התסמונת השכיחה ביותר לסרטן שד תורשתי (בעיקר בישראל) היא "תסמונת סרטן שד-שחלה תורשתית": הגנים BRCA2-1 BRCA1 הם הגנים העיקריים הידועים היום כגורמים את תסמונת זו. גנים אחרים הקשורים לסרטן שד ו/או לסרטן שחלות תורשתי נכללים אף הם במסלול Fanconi anemia שבו משתתפים הגנים BRCA1/2, כגון הגנים BRIP1-1 PALB2, וכן גנים כגון ATM ו-CHEK2, שלהם תפקיד Cell cycle checkpoint ובמנגנוני תיקון דנ"א שונים. הליך הייעוץ הגנטי, הבירור הגנטי ומתן התוצאות מבוצעים בעיקר במרפאות גנטיות בבתי החולים בארץ, והם מותאמים לחשד העיקרי העולה מהסיפור האישי והמשפחתי של המטופל. | ||
| − | + | ====ייעוץ גנטי==== | |
| − | + | מוטציות בגנים BRCA1/2 גורמות עלייה ניכרת בסיכון לחלות בסרטן, ובעיקר בסרטן שד בנשים (50 עד 70 אחוז סיכון על פני החיים) ובסרטן שחלות (50 אחוז){{הערה|שם=הערה903|Gabai-Kapara E, Lahad A, Kaufman B, Friedman E, Segev S, Renbaum P, et al. Population-based screening for breast and ovarian cancer risk due to BRCA1 and BRCA2. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2014 Sep 30;111(39).}}{{הערה|שם=הערה904|Simchoni S, Friedman E, Kaufman B, Gershoni-Baruch R, Orr-Urtreger A, Kedar-Barnes I, et al. Familial clustering of site-specific cancer risks associated with BRCA1 and BRCA2 mutations in the Ashkenazi Jewish population. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Mar 7;103(10).}}. בגברים עולה הסיכון בעיקר בנשאים של מוטציות בגן BRCA2 - עלייה של כ-6 אחוז לסרטן שד ושל כ-20 אחוז לסרטן ערמונית במהלך החיים. כמו כן, גברים ונשים (בעיקר נשאי BRCA2) סובלים מסיכון מוגבר לסרטן לבלב (עד 7 אחוז) ולמלנומה (אחוזים בודדים){{הערה|שם=הערה905|Mersch J, Jackson MA, Park M, Nebgen D, Peterson SK, Singletary C, et al. Cancers associated with BRCA1 and BRCA2 mutations other than breast and ovarian. Cancer. 2015 Jan 15;121(2).}}. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | מומלץ להפנות לייעוץ גנטי על סמך הסיפור המשפחתי והאישי כמפורט להלן. נוסף על כך, בשל ההשלכות הטיפוליות הכרוכות בנשאות של מוטציות בגנים BRCA1/2, כל חולת סרטן שד יכולה למצוא תועלת בבדיקה, ולכן בשנת 2019 הורחב סל הבריאות ונכללים בו קבלת ייעוץ וביצוע בירור גנטי של מוטציות שכיחות לכל חולת סרטן שד בישראל{{הערה|שם=הערה906|[[הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2019 - חוזר משרד הבריאות]]}}. בייעוץ הגנטי תבוצע הערכת סיכון לנשאות (בעזרת תוכנות חיזוי מקובלות, כגון CaPro), יוסברו השלכות הנשאות על הסיכונים לתחלואה ויוצגו אופני הבדיקה האפשריים. כמו כן יידונו היתרונות והחסרונות בידיעה על הנשאות. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | תבחינים קליניים להפניה לייעוץ גנטי בנושא סרטן שד/שחלה משפחתי (על פי 3.2019 NCCN Guidelines version) {{כ}}{{הערה|שם=הערה433|National Comprehensive Cancer Guidelines. NCCN Guidelines.}}: | |
| − | + | *מוטציה ידועה במשפחה: | |
| − | + | *#אנשים שבמשפחתם זוהתה מוטציה גרמינלית (המורשת מהורה, ולכן נמצאת בכל תאי הגוף) בגנים BRCA1/2 (או בגנים אחרים הקשורים לתסמונת סרטן שד/שחלה תורשתית) | |
| − | + | *#אנשים שבקרוב משפחתם זוהתה מוטציה ברקמת גידול | |
| − | + | *באנשים שאובחנו עם אחד הסרטנים הבאים בכל גיל | |
| − | + | *#סרטן שחלה, סרטן לבלב, סרטן ערמונית גרורתי | |
| − | + | *#סרטן שד או סרטן ערמונית (7<Gleason score) וגם מוצא אשכנזי | |
| − | + | *#סרטן שד העומד באחד התבחינים האלה: | |
| + | *##גיל אבחנה < 50 | ||
| + | *##אבחנה של גידול ER-, PR-, HER2-) Triple Negative) בגיל < 60 | ||
| + | *##מאובחנת עם שני גידולי שד ראשוניים | ||
| + | *##חולת סרטן שד בכל גיל שלה סיפור משפחתי של לפחות קרוב משפחה אחד עם סרטן שד בגיל < 50. סרטן שחלה, סרטן שד בגבר, סרטן לבלב, סרטן ערמונית מפושט או 7<Gleason score, או שתי קרובות שחלו בסרטן שד בכל גיל | ||
| + | *#אנשים בריאים שלהם סיפור משפחתי של אחד מסוגי הסרטנים שלעיל בקרובים מדרגה ראשונה או שנייה | ||
| − | + | ====ביצוע בירור גנטי==== | |
| − | בדיקות | + | בהתאם לכללי סל הבריאות, הבירור הגנטי מבוצע בישראל בשלבים{{הערה|שם=הערה907|[[בדיקות גנטיות - כולל בדיקות ריצוף מתקדמות (NGS)]]}}: |
| − | + | *בדיקת הגנים BRCA1/2: | |
| − | + | *#שלב 1 - בדיקת מוטציות שכיחות: בישראל חיות מגוון אוכלוסיות שידועות מוטציות שכיחות בגנים שלהן. באוכלוסייה האשכנזית ידועות 3 מוטציות ששכיחותן המשותפת היא 1/40 (2.5 אחוז). מוטציות אלה מסבירות כ-10 עד 12 אחוז ממקרי סרטן השד וכ-40 אחוז ממקרי סרטן השחלה בנשים ממוצא אשכנזי. לכן בחולים.ות ממוצא אשכנזי מומלץ להתחיל את הבירור הגנטי בבדיקת המוטציות השכיחות. אם נשללו השינויים השכיחים, יש סיכוי נמוך לנשאות של מוטציה אחרת בגנים אלה (עד 5 אחוז){{הערה|שם=הערה908|Kauff ND. Incidence of non-founder BRCA1 and BRCA2 mutations in high risk Ashkenazi breast and ovarian cancer families. Journal of Medical Genetics. 2002 Aug 1;39(8).}};{{ש}}בקרב חולות מעדות אחרות הבירור יתחיל בבדיקת מוטציות ידועות על פי מוצאן (יוצאות עיראק, פרס, אפגניסטן, ספרד וכדומה}. אם נשללו המוטציות הידועות או אם לא מוכרות מוטציות שכיחות (ביוצאי צפון אפריקה, בחולות ממוצא מוסלמי), מומלץ לבצע בדיקת ריצוף מלאה של גנים אלה. איגוד הגנטיקאים מגבש רשימה של כלל המוטציות הידועות בכל העדות בישראל כדי להפנות אליה את החולות. | |
| − | על פי | + | *#שלב 2 - בדיקת רצף מלאה של הגנים BRCA1/2: בדיקת רצף של גנים אלו כלולה בסל הבריאות לכל חולות סרטן שחלה שלא נמצאו נשאיות של מוטציות שכיחות ולנשים שחלו בסרטן שד והסיכוי לזיהוי מוטציה אצלן >10 אחוז (מחושב על פי מודלים מקובלים, כגון BRCAPRO){{הערה|שם=הערה907}} |
| − | + | *בירור גנטי נרחב - בדיקת פאנל גנטי לתסמונות סרטן תורשתיות: מאחר שהטכנולוגיה מאפשרת לבצע בדיקות גנומיות של אזורי גנום נרחבים בה-בעת, אפשר לבצע בדיקות פאנל הבודקות את כלל הגנים הידועים הגורמים עלייה בסיכון לממאירויות בכלל ולסרטן שד ו/או שחלה בפרט. בדיקות פאנל מבוצעות במעבדות מסחריות בישראל ובעיקר מחוץ לישראל. המטופל יכול לבחור את היקף הפאנל המבוקש על סמך הסיפור האישי והמשפחתי שלו. בבדיקת הפאנל נכללים מגוון גנים, בהם הגנים שכבר נזכרו לעיל, המעלים מאוד את הסיכון לסרטן, אך גם גנים בעלי חדירות נמוכה יחסית לסרטן שד. כמה מקופות החולים החלו לבצע בדיקת פאנל לחולות המופנות לבירור גנטי מלא (בדיקת רצף) של הגנים BRCA1/2. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ====תוצאות הבירור הגנטי==== | |
| + | תוצאות הבירור הגנטי יימסרו בייעוץ גנטי. התוצאות והשלכותיהן יוסברו למטופל.ת. אם לא נמצא שינוי גנטי, הסיכון לתחלואה יוערך באמצעות תוכנות ייעודיות כגון CaPro, IBIS וכדומה, המתבססות על הסיפור המשפחתי ועל נתונים אישיים, כגון גיל לידת ילד ראשון, גיל קבלת וסת וממצאי שד קודמים. | ||
| + | #ממצאים בבדיקה הגנטית: בבדיקות רצף של הגנים BRCA1/2 או בבדיקות הפאנל עשויים להתגלות שינויים גנטיים. הסיווג הקליני של השינוי הגנטי שזוהה הכרחי להערכת סיכון ולמתן המלצות: | ||
| + | ##שינוי שפיר (Benign) או ככל הנראה שפיר (Likely benign): מרבית השינויים המאותרים אצל נבדקים הם שינויים גנטיים שכיחים (שכיחות אלל באוכלוסייה <1 אחוז), כאלה שאינם גורמים (או ככל הנראה אינם גורמים) עלייה בסיכון לסרטן. המעבדות אינן מדווחות על שינויים אלה | ||
| + | ##שינוי שמשמעותו הקלינית אינה ברורה (VUS - Variant of Unknown Significance): שינויים אלה מדווחים ב-5 עד 23 אחוז{{הערה|שם=הערה909|van Marcke C, Collard A, Vikkula M, Duhoux FP. Prevalence of pathogenic variants and variants of unknown significance in patients at high risk of breast cancer: A systematic review and meta-analysis of gene-panel data. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2018 Dec;132.}}{{הערה|שם=הערה910|Lindor NM, Goldgar DE, Tavtigian S v., Plon SE, Couch FJ. BRCA1/2 Sequence Variants of Uncertain Significance: A Primer for Providers to Assist in Discussions and in Medical Management. The Oncologist. 2013 May 24;18(5).}} מבדיקות הפאנל הגנטי ובשיעור דומה מבדיקות הרצף של הגנים BRCA1/2. שינוי גנטי שסווג כ-VUS הוא שינוי נדיר באוכלוסייה, שאין מידע ברור אם הוא גורם מחלה. לרוב, תוכנות החיזוי מנבאות כי השינוי יכול להשפיע על פעילות החלבון, אך הדבר לא הוכח באופן ניסויי. אם מזוהה שינוי שמשמעותו הקלינית אינה ברורה, ההמלצות למטופל.ת נקבעות על סמך הסיפור האישי והמשפחתי שלו ולא על סמך הממצא הגנטי. נוסף על כך, אין המלצה לבדוק את קרוביו לשינוי אלא במסגרת בירור מחקרי של משמעותו. במרבית המקרים, במשך הזמן מתבררים השינויים כשפירים{{הערה|שם=הערה911|Eggington JM, Bowles KR, Moyes K, Manley S, Esterling L, Sizemore S, et al. A comprehensive laboratory-based program for classification of variants of uncertain significance in hereditary cancer genes. Clin Genet. 2014 Sep;86(3).}} | ||
| + | ##שינוי פתוגני או ככל הנראה פתוגני: שינוי שהוכח שהוא פוגע בפעילות החלבון וגורם )או ככל הנראה גורם (תחלואה אצל הנבדק.ת ו/או אצל קרובי המשפחה | ||
| − | + | '''המשך פרק זה דן בנשאות של שינויים פתוגניים או ככל הנראה פתוגניים (מוטציות) בלבד, ובהשלכותיה על הנבדק.ת.''' | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ====מעקב ומניעה בנשאים.ות של מוטציות ב-BRCA1/BRCA2==== | |
| + | *'''מניעת סרטן:''' | ||
| + | *#מניעת סרטן שחלה: כיוון שאין שיטה יעילה למעקב אחר סרטן שחלות וחצוצרות, לנשים שאובחנו כנשאיות מומלץ לבצע כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית (-RRSO - Risk-Reducing Salpingo Oophorectomy) לקראת גיל 40, לאחר סיום הקמת המשפחה. כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית בנשאיות הוכחה כמקטינה תחלואה ותמותה מסרטן השחלה וגם כמורידה תמותה כללית (Total mortality) {{כ}}{{הערה|שם=הערה912|Kotsopoulos J, Huzarski T, Gronwald J, Singer CF, Moller P, Lynch HT, et al. Bilateral Oophorectomy and Breast Cancer Risk in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. 2017 Jan 1;109(1).}} | ||
| + | *#מניעת סרטן שד: הוכח כי ניתוח כריתת שדיים מניעתי (Risk reducing bilateral mastectomy) מוריד תחלואה ב-90 עד 100 אחוז ותמותה מסרטן שד בכ-81 עד 100 אחוז בעיקר בנשאיות של מוטציות בגן BRCA1{{כ}}{{הערה|שם=הערה913|Domchek SM. Association of Risk-Reducing Surgery in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers With Cancer Risk and Mortality. JAMA. 2010 Sep 1;304(9).}}{{הערה|שם=הערה914|Heemskerk-Gerritsen BAM, Jager A, Koppert LB, Obdeijn AIM, Collee M, Meijers-Heijboer HEJ, et al. Survival after bilateral risk-reducing mastectomy in healthy BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Breast Cancer Res Treat. 2019 Oct;177(3).}}. אף על פי כן, בשל ההשלכות השליליות של ניתוח זה והאפשרות לבצע מעקב יעיל, מומלץ לדון עם הנשאיות באפשרות זו, אך אין המלצה ברורה לבצע את הניתוח | ||
| + | *#מניעה תרופתית: יש מעט נתונים בנושא זה. במאמר אחד הודגם כי נטילת טמוקסיפן בנשאיות בריאות של מוטציה בגן BRCA2 קשורה לירידה של 62 אחוז בסיכון לסרטן שד בהשוואה לפלצבו. להבדיל, בקרב נשאיות של BRCA1 נמצא שנטילת טמוקסיפן לא השפיעה על הסיכון לתחלואה{{הערה|שם=הערה915|King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens K, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project )NSABP-P1( Breast Cancer Prevention Trial. JAMA. 2001 Nov 14;286(18).}}{{הערה|שם=הערה916|Owens DK, Davidson KW, Krist AH, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, et al. Risk Assessment, Genetic Counseling, and Genetic Testing for BRCA -Related Cancer. JAMA. 2019 Aug 20;322(7).}}. מאחר שנטילת טמוקסיפן מעלה את הסיכון לסרטן רחם מסוג Seruos בנשאיות, אם מבוצעת כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית יש מקום לדון עם המטופלת גם באפשרות לבצע כריתת רחם מניעתית | ||
| + | *מעקב לזיהוי מוקדם של ממאירויות: | ||
| + | *#מעקב לסרטן השד והשחלה: מתחיל בגיל 25. ההמלצות הן על דעת מומחים ולא על בסיס מחקר מבוקר.{{ש}}המעקב לסרטן שד כולל: | ||
| + | *#*מגיל 25: בדיקת שד קלינית מדי שנה | ||
| + | *#*גיל 25–29: ביצוע MRI שד מדי שנה. יש לשקול הדמיה נוספת אם יש סיפור משפחתי של חולה <30 שנים | ||
| + | *#*גיל 30–75: בדיקת ממוגרפיה ובדיקת MRI שד מדי שנה לסירוגין - מדי חצי שנה תיערך בדיקת הדמיה. הבדיקות כלולות בסל הבריאות לנשאיות{{הערה|שם=הערה917|[[התוויות לביצוע בדיקות שד בתהודה מגנטית במסגרת סל השירותים - חוזר משרד הבריאות]]}} | ||
| + | *#*מעקב לסרטן שחלה (כל עוד לא מבוצע ניתוח כריתת שחלות מניעתי): מגיל 30 מומלץ מעקב הכולל אולטרסאונד וגינלי ובדיקת 125 CA מדי חצי שנה | ||
| + | *#מעקב לממאירויות אחרות: אין המלצות כוללניות למעקב אחר ממאירויות אחרות, כגון סרטן לבלב או מלנומה. ההמלצות יתבססו על סיפור משפחתי | ||
| + | *#המלצות לגברים{{הערה|שם=הערה918|National Comrehensive Cancer Network. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian. 2019.}}: | ||
| + | *#*מעקב לסרטן שד: בדיקת שד עצמית מגיל 35, בדיקה קלינית של השדיים מדי שנה;{{ש}}בשל הסיכון המוגבר לסרטן ערמונית, לנשאי BRCA2 מומלץ לבצע מעקב אחר סרטן ערמונית מגיל 45 (באמצעות בדיקת PSA. יש לשקול לבצע Baseline digital rectal examination) לנשאי BRCA1 | ||
| + | *#הפניית קרובי משפחה: מומלץ לדון בייעוץ הגנטי בחשיבות שבהעברת המידע על הנשאות לקרובים ובהפנייתם לייעוץ ובדיקה גנטית | ||
| + | *#ייעוץ לפני היריון: בייעוץ החוזר ניתן הסבר על האפשרויות למנוע העברה של המוטציה לצאצאים באמצעות ההליך Preimplantation Genetic Testing) PGT) | ||
| − | + | ====מעקב ומניעה בנשאים.ות של מוטציות בגנים אחרים (שאינם BRCA1/2)==== | |
| − | + | ההמלצות יותאמו לגן שבו נמצא השינוי הגנטי. משום שבבדיקת הפאנל נכללים גנים בעלי חדירות משתנה לסרטן שד/שחלה ולממאירויות אחרות, חשוב לבצע ייעוץ גנטי חוזר כדי להתאים את המעקב לשינוי שזוהה במטופל. בטבלה 14 יפורטו הסיכונים וההמלצות לגנים העיקריים שנמצאו בהם שינויים בבדיקות הפאנל לסרטן שד תורשתי. יש כמה תסמונות נדירות שהסיכון בהן לסרטן שד עולה מאוד, כגון תסמונת Peutz-Jeghers, הנגרמת ממוטציות בגן STK11; תסמונת Cowden, הנגרמת ממוטציות בגן PTEN, ותסמונת Li Fraumeni, הנגרמת ממוטציות ב-TP53 {{כ}}{{הערה|שם=הערה434|Peshkin , BN, Isaacs C. Overview of hereditary breast and ovarian cancer syndromes associated with genes other than BRCA1/2.}}. תסמונות אלה יכולות לכלול מומים מולדים, מגוון פגיעות באיברים שונים וסיכונים ניכרים לכמה סוגי גידולים נוספים. אם יש חשד מיוחד לאחת מתסמונות אלה, אפשר להפנות את המטופל לבדיקת רצף של הגן הרלוונטי (לעיתים במימון קופת החולים) או לבדיקת פאנל נרחבת הכוללת את הגן המבוקש. מטופלים שנמצאה בהם מוטציה בגנים אלה יקבלו המלצות מקיפות על פי ההנחיות המקובלות. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | 2 | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | {| class="wikitable" | |
| − | + | |+ '''טבלה 14: פירוט הערכות סיכון והמלצות למעקב לנשאיות של מוטציות בגנים העיקריים בפאנל לסרטן שד תורשתי על פי NCCN guidelines{{כ}}{{הערה|שם=הערה433|}}''' | |
| − | + | |- | |
| − | + | !הגן!!סיכון לסרטן שד והמלצות!!סיכון לסרטן שחלות והמלצות!!סיכון לגידולים אחרים והמלצות | |
| − | + | |- | |
| − | + | |ATM||סיכון מוגבר.{{ש}}המלצות: מגיל 40 ממוגרפיה מדי שנה.{{ש}}יש לשקול ביצוע של MRI מדי שנה.{{ש}}RRM: אין עדות ברורה. המלצות יינתנו על סמך סיפור משפחתי. | |
| − | + | |יש חשד לעלייה בסיכון לסרטן שחלות אך אין הוכחות ברורות בנוגע להמלצות ל-RRSO.||אין עדות ברורה לעלייה בסיכון לסרטן לבלב וערמונית. | |
| − | + | |- | |
| − | בסיכון | + | |BRIP1||אין עדות ברורה לעלייה בסיכון לסרטן שד.||עלייה בסיכון לסרטן שחלות (כ-6 אחוז).{{ש}}לשקול RRSO בגיל 45–50.|| |
| − | + | |- | |
| − | + | |CHEK2||סיכון מוגבר.{{ש}}המלצות: מגיל 40 ממוגרפיה מדי שנה ולשקול ביצוע של MRI מדי שנה.{{ש}}RRM: אין עדות ברורה. המלצות יינתנו על סמך סיפור משפחתי. | |
| − | + | |בלא עלייה בסיכון.||עלייה בסרטן המעי הגס.{{ש}}מומלץ לבצע מעקב קולונוסקופי מדי 5 שנים החל מגיל 40 או מגיל צעיר ב-10 שנים מהגיל שקרוב המשפחה מדרגה 1 חלה בו (המוקדם מביניהם). | |
| − | + | |- | |
| − | + | |PALB2||סיכון מוגבר.{{ש}}המלצות: מגיל 30 ממוגרפיה מדי שנה. יש לשקול ביצוע MRI מדי שנה.{{ש}}RRM: אין עדות ברורה. המלצות יינתנו על סמך סיפור משפחתי. | |
| − | + | |לא ידוע.|| | |
| − | + | |} | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ===סרטן מעי גס תורשתי=== | |
| − | + | מוכרים כ-10–20 גנים הגורמים סרטן מעי גס תורשתי. בשלוש התסמונות המפורטות להלן הוכח שאמצעי מעקב ומניעה מתאימים מקטינים תחלואה בסרטן המעי הגס ותמותה ממנו{{הערה|שם=הערה919|Umar A, Boland CR, Terdiman JP, Syngal S, de la Chapelle A, Ruschoff J, et al. Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst. 2004 Feb 18;96(4).}} | |
| − | + | *[[פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי]] (FAP - Familial Adenomatous Polyposis): התסמונת הקלאסית מתאפיינת בקיום < 100 פוליפים מסוג אדנומות במעי הגס עוד בעשור השני לחיים, והסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס בתסמונת זו הוא עד 100 אחוז עד גיל 50. מופע קל יותר של התסמונת נקרא Attenuated FAP. בצורה הקלה, לרוב יימצאו 10–100 פוליפים, והסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס הוא כ-70 אחוז עד גיל 80. כשמתגלים פוליפים רבים במעי הגס, מומלץ לבצע בדיקת מוטציות בגן APC. נשאים של תסמונת זו מצויים בסיכון מוגבר לחלות גם בממאירויות אחרות לאורך כל מערכת העיכול (עד 1 אחוז לסרטן קיבה, 4 עד 12 אחוז לסרטן דאודנום ועד 1 אחוז לסרטן לבלב, וכן עד 2 אחוז לחלות בסרטן פפילארי של התיאוראיד). בילדות (עד גיל 5) יש סיכון של 1 עד 2 אחוז להפטובלסטומה. ההמלצה העיקרית לנשאי תסמונת FAP היא כריתת מעי מניעתית. האפשרויות לניתוח הן Colectomy with ileorectal anastomosis או Total proctocolectomy, בהתאם לחומרת הפוליפוזיס ולסיפור המשפחתי. המשך מעקב לסרטן המעי הגס נקבע על פי סוג הניתוח ועל פי המעי השארי. | |
| − | תסמונת זו תוארה לראשונה | + | :נוסף על כך, לנשאים מומלץ לבצע את סוגי המעקב האלה: מעקב לסרטן קיבה וסרטן דאודנום באמצעות אנדוסקופיה למערכת עיכול עליונה מגיל 20–25. מומלץ לשקול לבצע הדמיית המשך המעי דק אם אובחן פוליפוזיס בדאודנום. |
| − | התסמונת | + | :משנות העשרה המאוחרות מומלץ לבצע מעקב לסרטן בלוטת התריס באמצעות בדיקת הבלוטה. אפשר לבצע גם מעקב אולטרסאונד אף כי לא הוכח שהוא מועיל. חשוב לזכור שהתמותה הקשורה לסרטן תירואיד פפולרי נמוכה. בדיקת רופא שנתית לממאירויות של מערכת העצבים, בדיקת בטן מדי שנה לזיהוי דסמואידים (גידולים שפירים של רקמת חיבור). אם יש רקע משפחתי או כאבי בטן לאחר קולקטומיה, יש לשקול לבצע הדמיה באמצעות CT או MRI וכן מעקב להפטובלסטומה בילדות. |
| + | *[[תסמונת על שם לינץ']] (גם HNPCC - Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer): תסמונת זו גורמת עלייה ניכרת בסיכון לממאירויות, ובעיקר לסרטן המעי הגס (52 עד 82 אחוז בהשוואה ל-5.5 אחוז באוכלוסייה הכללית) ולסרטן הרחם (16 עד 60 אחוז בהשוואה ל-2.7 אחוז). היא גם מלווה בסיכון לממאירויות נוספות (שחלות, קיבה, דרכי השתן ועוד). ידועים ארבעה גנים (MSH2, MLH1, MSH6, PMS2) שמוטציה באחד מהם עשויה לגרום תסמונת זו. גנים אלה הם Mismatch repair genes, והם חלק ממערכת תיקון נזקים לדנ"א. פגיעה בהם מובילה להופעת אי-יציבות גנומית, וזו מתבטאת ברקמת הגידול כ-Microsatellite Instability) MSI). התסמונת מאובחנת קלינית על סמך סיפור משפחתי (Amsterdam criteria). נוסף על כך, גובשו תבחינים קלים יותר לביצוע בירור גנטי לתסמונת זו (Bethesda criteria; ראו להלן).{{ש}}'''הבירור הגנטי לתסמונת לינץ':''' | ||
| + | :#בירור גנטי למוטציות שכיחות: בישראל יש כמה עדות שידוע שיש בהן מוטציות שכיחות יחסית: מוצא אשכנזי (המוטציות A636P בגן MSH2 והמוטציות באקסון 9 בגן MSH6); מוצא גרוזיני (המוטציה c.970_971delCA בגן MSH2); מוצא פרסי (המוטציה c.2192T>G בגן PMS2); מוצא אפגני (המוטציה c.1771-1772delGA בגן MLH1), מוצא אתיופי (שינוי מסוג מוטציית החסר של אקסונים 9–10 בגן MSH2); מוצא דרוזי (המוטציה c.705delA בגן MSH2){{הערה|שם=הערה920|Goldberg Y, Barnes-Kedar I, Lerer I, Halpern N, Plesser M, Hubert A, et al. Genetic features of Lynch syndrome in the Israeli population. Clin Genet. 2015 Jun;87(6).}} | ||
| + | :#בדיקה של רקמת הגידול: באמצעות בדיקת דנ"א לאי-יציבות גנומית (MSI) או בדיקת אימונוהיסטוכמיה (IHC) הבודקת את הביטוי החלבוני של הגנים המצוינים לעיל. אם מזוהים MSI בגידול או ירידה בביטוי אחד החלבונים, מומלץ לבצע כשלב השני בדיקת רצף של הגנים הרלוונטיים, אלו הגורמים את התסמונת. | ||
| + | :#תבחינים לבירור גנטי של תסמונת לינץ': התבחינים של בתסדה{{הערה|שם=הערה919}}: | ||
| + | :##חולה סרטן מעי גס/חלחולת שאובחן לפני גיל 50 | ||
| + | :##חולה סרטן מעי גס/חלחולת עם MSI בגידול שאובחן לפני גיל 60 | ||
| + | :##חולה שחלה ביותר מסרטן אחד האופייני לתסמונת(**) (באותו זמן או בזמנים שונים), בכל גיל | ||
| + | :##סיפור משפחתי הכולל לפחות שני חולים (קרובים מדרגה ראשונה) שחלו בממאירות אופיינית לתסמונת,(**) ולפחות אחד מהם חלה בגיל < 50 | ||
| + | :##סיפור משפחתי הכולל לפחות שלושה חולים שחלו בממאירות אופיינית לתסמונת(**) בכל גיל (קרובים מדרגה ראשונה או שנייה) | ||
| + | :#לזיהוי מוטציה ולאבחון נשאות של תסמונת לינץ' יש השלכות על ההמלצות למעקב ולמניעה. עיקר ההמלצות מתייחסות לסרטן המעי הגס ולסרטן הרחם, והן מפורטות להלן. המלצות אחרות מותאמות על סמך הגן המוטנט שנמצא במטופל ועל סמך הסיפור המשפחתי שלו | ||
| + | :##מעקב לסרטן המעי הגס: המעקב היחיד שהוכח כי הוא יעיל בהורדת תחלואה ותמותה הוא מעקב קולונוסקופי. מעקב זה מומלץ מגיל 20–25 מדי 1–2 שנים. את ההמלצות מדייקים על פי הגן המוטנט, קליניקה אישית וסיפור משפחתי | ||
| + | :##מעקב לסרטן רחם: מאחר שאפשר לאבחן סרטן הרחם בשלבים מוקדמים בהתבסס על תסמינים, יש להנחות נשים לשים לב לכל דימום רחמי חריג. אף שלא הוכח כי מעקב לסרטן רחם מוריד תמותה, מומלץ לנשים לבצע אולטרסאונד ודגימת רירית הרחם מדי שנה-שנתיים. לא הוכח גם שניתוח כריתה מניעתי של הרחם מוריד תמותה, אך אפשר לשקול לבצע את ניתוח זה לאחר סיום הקמת המשפחה ולכלול בו גם כריתת שחלות מניעתית כיוון שיש סיכון של 5 עד 40 אחוז לגידול זה (בהתאם לגן המוטנט) | ||
| + | :(**)ממאירויות אופייניות: מעי גס, חלחולת, רחם, קיבה, שחלה, לבלב, שופכה ואגן הכליה, דרכי המרה, מוח, מעי דק. | ||
| + | :דרך ההורשה של תסמונת לינץ' היא אוטוזומלית דומיננטית, ולקרוביו של נשא יש סיכון של 50 אחוז לנשאות. | ||
| + | :יש מופע חמור של מחלה זו בהתקיים מוטציות בי אלליות (בשני עותקי הגן) באחד מארבעת הגנים של תסמונת זו, הנקרא Constitutional Mismatch Repair Deficiency) CMMRD). מחלה זו מאופיינת בגידולים בילדות-מבוגרים צעירים, כולל גידולים המטולוגיים, גידולי מוח וגידולים במערכת העיכול. מאפיינים נוספים: ממצאים בעור - אזורי היפר והיפו פיגמנטציה וכתמי קפה בחלב (Cafe au lait spots){{כ}}{{הערה|שם=הערה921|Baris HN, Barnes-Kedar I, Toledano H, Halpern M, Hershkovitz D, Lossos A, et al. Constitutional Mismatch Repair Deficiency in Israel: High Proportion of Founder Mutations in MMR Genes and Consanguinity. Pediatr Blood Cancer. 2016 Mar;63(3).}} | ||
| + | *MUTYH Associated Polyposis) MAP): תסמונת זו תוארה לראשונה ב-2002. בשונה משאר התסמונות המתוארות בפרק זה, דרך ההורשה של התסמונת היא אוטוזומלית רצסיבית. לאנשים עם תסמונת זו יש שני עותקים פגומים של הגן MUTYH כיוון שהוריהם היו נשאים. לאחים/אחיות של חולים יש סיכון של 25 אחוז להיות חולים, אך הסיכון למחלה בצאצאים נמוך אם אין הם נולדים מנישואי קרובים. התסמונת דמוית Attenuated FAP הן במספר הפוליפים הן בגיל האבחון של סרטן המעי הגס. ייתכנו ממאירויות לאורך כל מערכת העיכול ובאיברים אחרים, אך בשכיחות פחותה מאשר ב-FAP או בתסמונת לינץ'. יש שתי מוטציות שכיחות ב-MYH והן מופיעות בכל האוכלוסיות, ובישראל בעיקר ביוצאי צפון אפריקה, ומסבירות כ-80 אחוז מהמקרים. לכן, במקרי פוליפוזיס שאינם FAP קלסי, ובעיקר במקרים שדרך ההורשה נראית מתאימה, אפשר להתחיל את הבירור הגנטי בבדיקת מוטציות אלה עוד לפני בדיקת הגן APC. | ||
| − | סרטן מדולרי של בלוטת התריס | + | ===תסמונות שונות המעלות סיכון לממאירויות אחרות=== |
| − | 25 | + | סרטן מדולרי של בלוטת התריס: 25 עד 40 אחוז ממקרי הסרטן המדולרי של בלוטת התריס אינם ספורדיים אלא נובעים ממוטציה מורשת בגן RET. בנשאי מוטציה בגן זה, הסיכון לגידול מודולרי בבלוטת התריס הוא 95 עד 100 אחוז. נשאות של מוטציות בגן זה יכולה לגרום Familial medullary thyroid carcinoma או תסמונת נרחבת יותר (MEN2 - Multiple 2 Endocrine Neoplasia), הכוללת גם סיכון מוגבר לפיאוכרומוציטומה (50 אחוז סיכון במשך החיים) ולאדנומה/ היפרפלזיה של הפארא-תירואיד (20 עד 30 אחוז). אצל נשאי מוטציות ב-RET מקובל לבצע כריתה מניעתית של בלוטת התריס עוד בילדות{{הערה|שם=הערה922|Eng C. Multiple Endocrine Neoplasia Type 2. GeneReviews.}}. |
| − | + | ==לסיכום== | |
| − | + | נשאות של תסמונות סרטן תורשתיות גורמת עלייה בסיכון לחלות בסרטן, בדרך כלל לגידולים מסוימים. מספר רב של תסמונות מוכרות, וברובן אפשר לאתר את המוטציה הספציפית הגורמת אותן בעזרת בדיקת גן ידוע לתסמונת או בעזרת בדיקת פאנל גנטי נרחב. זיהוי מוטציה מאפשר להתאים את ההמלצות למעקב ולמניעה למטופל. כמו כן, הוא מאפשר לבדוק את קרובי משפחתו ולהמליץ על מעקב למי מהם שיוכח שנמצאים בסיכון מוגבר. | |
| − | + | גם אם אי אפשר לבצע אבחנה גנטית, מומלץ לפנות לייעוץ גנטי לשם זיהוי התסמונת המשפחתית וקביעת תוכנית מעקב או מניעה לקרובים שחלו ולקרובים בריאים, בהתאם לסיפור המשפחתי. | |
| − | |||
| − | + | בכל המצבים שפורטו בפרק זה, ובוודאי כשיש ריבוי ממאירויות במשפחה, מומלץ להפנות את המטופל, בין אם הוא חלה או שקרוביו חלו, ישירות לקבלת ייעוץ גנטי במכונים גנטיים או במרפאות אונקו-גנטיות. בשל ההתקדמות המהירה החלה בתחום, מומלץ לחזור ולהתייעץ הן במקרים של נשאות ידועה, לשם עדכון ההמלצות, הן במקרים שבירור גנטי שבוצע בעבר לא הוביל לאבחנה חד-משמעית. | |
| − | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004]] פריטים | + | ==ביבליוגרפיה לפי שנים== |
| − | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008]] פריטים | + | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004]] פריטים 375–394 ,256-265 ,224-247 ,209-212 |
| + | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008]] פריטים 642–646 ,496-500 ,448-489 | ||
*[[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 901 ,804-825 ,800-801 ,798 ,735-743 | *[[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 901 ,804-825 ,800-801 ,798 ,735-743 | ||
| + | * [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2022|ביבליוגרפיה למהדורת 2022]] פריטים 874–480,863–415,473–407,409–393,395–388,390–358,380–351,353,354,356–306,308,344,345,347–55,162,168,266,292,302, ככלל, למעט כאשר מצוין מפורשות אחרת, תת-הפרק "ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות לזיהוי סיכון גבוה לסרטן" מבוסס על המקורות 438,900-428,433,435. | ||
| + | ==ביבליוגרפיה והערות שוליים== | ||
| + | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} | ||
| − | [[קטגוריה: אונקולוגיה]] | + | [[קטגוריה:אונקולוגיה]] |
| − | [[קטגוריה: בריאות הציבור | + | [[קטגוריה:בריאות הציבור]] |
| − | |||
[[קטגוריה:משפחה]] | [[קטגוריה:משפחה]] | ||
גרסה אחרונה מ־21:25, 30 בדצמבר 2022
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
.png)
המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל
| המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת | |
|---|---|
 | |
| |
| שם המחבר | עדכנו: פרופסור חוה טבנקין ופרופסור אמנון להד. כמה מההמלצות בייעוץ פרופסור גד רנרט והמועצה הלאומית לאונקולוגיה. הפרק "ביצוע בדיקה נרתיקית שגרתית באישה בריאה (בדיקת סקר)" מבוסס על המלצת פרופסור משנה עידו שולט, המועצה הלאומית לבריאות בקהילה. הפרק "ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות לזיהוי סיכון גבוה לסרטן" נכתב על ידי ד"ר שרי ליברמן, יועצת גנטית, מרכזת המרפאה הגסטרו-גנטית ורכזת מחקר בתחום סרטן שד תורשתי במכון הגנטי בבית החולים שערי צדק. |
| שם הפרק | פרק מספר 11 - מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות |
| עורך מדעי | פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד |
| מוציא לאור | ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל |
| מועד הוצאה | אוקטובר 2022 |
| מספר עמודים | 284 |
| קישור | באתר ההסתדרות הרפואית |
| |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – איתור ומניעת מחלות ממאירות , גנטיקה
המחלות הממאירות הן גורם התמותה השכיח ביותר בישראל (כרבע מהפטירות בישראל וסיבת המוות הראשונה במדינה), והן משיתות על הציבור נטל ניכר הן מבחינת ההוצאה לבריאות הן מבחינת המחיר החברתי-כלכלי[1]. שיעורי ההיארעות של מחלות הסרטן עולים עם הגיל, מ-380 מקרים ל-100,000 בגילים 35–39 עד 3,440 מקרים ל-100,000 בגילים 70 ומעלה (נתוני 2015). יש הבדלים בין קבוצות מגדר וקבוצות אתניות בשיעורי מחלות הסרטן השונות. הגידולים הממאירים השכיחים בישראל הם: סרטן השד, סרטן המעי הגס, סרטן הריאה והקנה, סרטן הערמונית, סרטן שלפוחית השתן, מלנומה של העור, סרטן השחלות והרחם, לימפומה ממאירה ולוקמיה[2].
להלן טבלת שיעורי היארעות של הגידולים השכיחים ביותר לפי מין וקבוצות אתניות:
| סוג השאת | נשים יהודיות | נשים ערביות | גברים יהודים | גברים ערבים | הערות |
|---|---|---|---|---|---|
| סרטן השד חודרני | 100.7 | 65.7 | בשליש יותר ביהודיות, וההבדל הולך ומצטמצם. | ||
| סרטן המעי הגס והרקטום | 27.6 | 17.5 | 34 | 28.5 | שכיח יותר ביהודים, במגמת ירידה בהשוואה ל-2008. |
| סרטן הקנה והריאה | 16.1 | 7.25 | 27.4 | 48.7 | שכיח ביותר בגברים ערבים. פי 2 ביהודיות בהשוואה לערביות. |
| סרטן הערמונית | 43.1 | 23.8 | פי 2 ביהודים. במגמת ירידה בהשוואה ל-2008. | ||
| סרטן שלפוחית השתן | 4.5 | 0.94 | 25.7 | 25.3 | |
| סרטן הרחם והשחלות | 22.5 | 15.9 | פי 1.5 ביהודיות. משנת 2004 מגמת ירידה בקרב נשים יהודיות, בעיקר בסרטן השחלות. | ||
| מלנומה | 9.6 | 1.7 12.8 | 2 | שכיח הרבה יותר בקרב יהודים. | |
| סרטן הקיבה | 4.9 | 3.9 | 8.6 | 8.3 | שכיח יותר בקרב גברים. |
| סרטן צוואר הרחם ממוקד CIN3 | 5.1 | 3.2 | הפחות שכיח מגידולי מערכת המין. | ||
| לימפומה ממאירה שאינה הודג'קין | 13.3 | 13.9 | 15.7 | 11.4 | |
| לוקמיה | 5.8 | 5.5 | 8.7 | 8.5 | שכיח יותר בקרב גברים בהשוואה לנשים. |
| כליה | 5.5 | 3.7 | 12.1 | 7.5 |
בגברים יהודים נראית מגמת ירידה משנת 2007. בנשים יהודיות היארעות יציבה בשנים 1990–2016. בגברים ערבים מגמת ירידה קלה משנת 2005. בנשים ערביות מגמת עלייה מתונה משנת 2002[2].
מניעה ראשונית
פעולות למניעת סרטן עדיפות ויעילות על פני פעולות לגילוי מוקדם. אומנם גילוי מוקדם המתבצע על פי תבחינים אמור להפחית תחלואה ותמותה, אך איננו מונע מחלה, ועלויותיו גבוהות מאוד. ההבדלים בין קבוצות מגדר וקבוצות אתניות מלמדים על קשר בין אורח החיים להתפתחות גידולים ממאירים וכי רבות ממחלות הסרטן אינן גזרה משמים אלא ניתנות למניעה. עישון אחראי לשליש ממקרי הסרטן, תזונה לקויה אחראית לשליש נוסף, הורמונים ל-10 עד 15 אחוז, ופגמים בגנים ל-10 אחוז נוספים. דהיינו, 80 אחוז מכלל מקרי הסרטן נגרמים מגורמים סביבתיים הניתנים למניעה.
במחקר שבוצע באנגליה נבדק הקשר בין 14 מרכיבי אורח חיים ובין כ-10 סוגי סרטן. נמצא כי 14 מרכיבים אלה תורמים להתפתחות 42 אחוז מכלל מקרי הסרטן. מרכיבי אורח החיים שלהם המשקל הניכר ביותר להתפתחות סוגים שונים של סרטן הם עישון (19.4 אחוז), הימנעות מאכילת ירקות ופירות (4.7 אחוז), צריכת אלכוהול (4 אחוז), משקל עודף והשמנת יתר (5.5 אחוז). כמחצית (48.5 אחוז) מ-12 סוגי סרטן נגרמים מעישון, בהם סרטן הכבד, מעי ורקטום, ריאות, חלל הפה והגרון, ושט, קנה, קיבה, לבלב, שלפוחית שתן, כליה, צוואר הרחם ולוקמיה מייאלואידית חריפה. אימוץ של אורח חיים בריא, הכולל הימנעות מעישון, צריכת אלכוהול מתונה, שמירה על משקל תקין וביצוע פעילות אירובית שגרתית, יכול להפחית במידה ניכרת את התחלואה בסרטן ואת התמותה ממנו[3][4][5]. אם כן, רבים ממקרי הסרטן ניתנים למניעה באמצעות שינוי באורחות החיים.
- בישראל יש כמיליון מעשנים, ולכן חשוב מאוד להגביר את הפעילות למניעת עישון בקרב מתבגרים.ות וצעירים.ות, להתרחק מעשן סיגריות ומעישון פסיבי, להפסיק לעשן ולהיגמל מעישון. האפקט הטוב ביותר של הפסקת עישון מושג אם הוא נעשה בגילאי השלושים, אבל גם הפסקת עישון לאחר גיל 50 תפחית את הסיכון לסרטן. המחלות הממאירות העיקריות הקשורות בעישון הן סרטן הקנה והריאה, הלבלב, שלפוחית השתן, סרטן המעי, הפה, הוושט והלוע. יש לבצע פעולות הסברה והדרכה בנושא מניעת עישון החל מהגיל הרך ובית הספר היסודי. כן יש לפעול בתחום הפסקת העישון בקרב מתבגרים ומבוגרים צעירים. על הלא-מעשנים להקפיד על זכותם לאוויר ללא עישון. העישון הפסיבי הוכח כמעלה את שכיחות המחלות הקשורות בעישון, ובעיקר סרטן הריאה. לפיכך יש להקפיד על איסור עישון במקומות ציבוריים (ראו פירוט נושא העישון בפרק מס' 11)
- שמירה על תזונה בריאה ומאוזנת מבחינה קלורית בתוך צמצום צריכת השומן מן החי וצריכת אלכוהול, הגדלת כמות הפירות והירקות הטריים (לפחות 2.5 כוסות ליום), צמצום הצריכה של מזון מתועש ובשר אדום והגברת השימוש בקמח מלא. יש לשמור על משקל גוף תקין לאורך שנים, ואם יש עודף משקל והשמנה, גם ירידה של כמה קילוגרמים מועילה לבריאות[3] (ראו פירוט בפרק 8, "תזונה נבונה")
- יש להקפיד לבצע פעילות גופנית סדירה בכל גיל, ובכלל זה הליכה, ריצה, רכיבה על אופניים או שחייה במשך כ-150 דקות מדי שבוע. פעילות גופנית של 45–60 דקות מדי יום במרבית ימי השבוע תניב הגנה נוספת מפני סרטן (ראו פרק מס' 8, "פעילות גופנית")
- מניעת מלנומה: מלנומה חודרנית שכיחה ביהודים ונדירה בחברה הערבית. השיעור הגבוה ביותר נמצא בקרב ילידי ישראל וילידי ארצות הברית ואירופה. מ-1980 עד תחילת שנות האלפיים היו שיעורי התמותה ממלנומה חודרנית של העור במגמת עלייה בגברים ובנשים יהודים כאחד. המגמה התייצבה בתחילת שנות האלפיים, ומאז נרשמו בה תנודות. מעריכים כי 80 אחוז מהחשיפה לשמש מתרחשת לפני גיל 18, אך היארעות המחלה מתרחשת מעל גיל 50. בקרב יהודים, רוב החולים שאובחנו עם מלנומה חודרנית של העור בשנת 2012 (75 אחוז מכלל הגברים ו-69 אחוז מכלל הנשים) היו בני 55 שנים או יותר בעת האבחנה, ושיעורי ההיארעות הגבוהים ביותר היו בקבוצת הגיל 75 ומעלה[6]. מניעת גידולים ממאירים של העור, כולל מלנומה, יכולה להיעשות באמצעות הימנעות מחשיפה יתרה לשמש בשעות החמות, 16:00-10:00. על בהירי עור להימנע משהות בשמש בלא משקפי שמש, ביגוד מתאים וכובע. כמו כן, מומלץ לכל הגילים, מתינוקות ופעוטים, להשתמש במסנני שמש למניעת קרינה אולטרה סגולית מסוג B-1 A ולהקפיד להשתמש במסננים שאינם יורדים במים. יש לייעץ להורים להגביר את מודעותם לסכנה שבחשיפה לשמש בגיל הצעיר ולהקפיד על שימוש במסנני שמש עם מקדמי הגנה מספר 15. רק לבעלי עור בהיר במיוחד ולבעלי נמשים מומלצים להשתמש במקדמי הגנה ממספר גבוה יותר (מספר 30 ומעלה). בשהות ממושכת בשמש יש להקפיד למרוח מקדם הגנה מדי שעה. חשוב לשים לב לשינויים בנגעי עור קיימים, שינויים העשויים להיחשד כממאירים, כגון שינוי צבע, גודל (קוטר מעל 6 מ"מ), צורה (גבולות לא סדירים, א-סימטריה), שינויים מהירים בנגעים והופעת דימום
- מניעה של סרטן השד: לפי רישום הסרטן הלאומי, בשנת 2013 נרשמו בישראל 4,529 מקרים חדשים של סרטן שד חודרני בנשים (59 מקרים בגברים([2]. זהו הסרטן השכיח ביותר, והיחיד שעדיין במגמת עלייה בנשים יהודיות וערביות. המידע האפידמיולוגי שהצטבר בשנות מחקר רבות מצביע על כך כי סרטן השד נגרם בעיקר מדפוסי התנהגות אישיים, ורק מעט מתקלות גנטיות ספציפיות. מקובל לאמוד את ההשפעה הגנטית הישירה בכ־10 אחוז מכלל מקרי סרטן השד, וכשליש נוסף מכלל החולות מתארות סיפור משפחתי של סרטן השד בדרגות קרבה שונות. העלייה הניכרת שנרשמה במרבית מדינות העולם המפותח לאורך השנים בשיעור החולות בסרטן השד מצביעה על המקום המרכזי של גורמי התנהגות באטיולוגיה של המחלה.
הגורמים שנמצאו משפיעים על סרטן השד:
- גורמים המגבירים סיכון:
- גיל מוקדם של תחילת הווסת
- גיל מאוחר של סיום הווסת
- גיל מאוחר של לידת ילד ראשון
- שימוש ממושך בגלולות למניעת היריון (חוקרים מצאו כי שימוש בגלולות המודרניות, שבהן ריכוזי הורמונים מופחתים, אינו קשור לעלייה בסיכון)
- טיפול הורמונלי לאחר הפסקת הווסת (HRT) באסטרוגן עם פרוגסטרון מגדיל את הסיכון לסרטן השד כבר לאחר שנה. הסיכון גדל מאוד לאחר 5 שנות טיפול. גם במעקב של 11 שנים נשמרת תוספת תחלואה זאת
- טיפול הורמונלי באסטרוגן בלבד מלווה בירידה בתחלואה בסרטן שד הן במעקב קצר הן במעקב ארוך, אולם הוא אפשרי רק בנשים בלא רחם, והוא מלווה בעלייה בתחלואה קרדיווסקולרית בזמן הטיפול
- השמנת יתר
- שתיית יתר של אלכוהול
- קרינה מייננת - חשיפה לצילומי רנטגן מרובים בגילים 10–14. גם חשיפה בגילים מאוחרים מלווה בעלייה בסיכוי לסרטן
- מיעוט לידות או היעדר לידות
- תזונה עתירת שומן
- שיבוש במטבוליזם המלטונין עקב עבודה במשמרות וחשיפה ליעפת (Jet lag)
- גנטיקה: סיפור משפחתי של סרטן השד ופגם בגנים 1 BRCA ו-2 BRCA;
- עישון: נמצא קשר חלש בין עישון להיארעות סרטן השד, אך נמצא כי שיעור התמותה בקרב נשים מעשנות שלקו בסרטן השד, ותמותה מכל הסיבות, גבוה מאשר בקרב לא-מעשנות
- גורמים המקטינים את הסיכון לחלות בסרטן השד:
- לידה ראשונה מעל גיל 20. ככל שהלידה קרובה יותר לגיל 20, היא מקטינה עוד את הסיכון. לידה ראשונה מעל גיל 35 אינה מלווה בצמצום הסיכון, ולפי כמה מחקרים היא אף מעלה אותו. מדובר בהיריון מלא בלבד
- הנקה
- פעילות גופנית סדירה
- תזונה עתירת ירקות
- המלצות לצמצום הסיכון לחלות בסרטן השד:
- הימנעות והפסקת עישון
- ביצוע פעילות גופנית סדירה של 150 דקות מדי שבוע
- משקל גוף תקין והימנעות מהשמנה, תזונה מתאימה דלת שומנים
- צריכה מוגברת של ירקות ממשפחת המצליבים ושל ירקות המכילים אינדולים
- הימנעות יחסית משתיית אלכוהול
- הנקה לאחר כל לידה
- אומנם גיל הלידה של ילד ראשון ומספר הילדים נקבעים משיקולים רבים, בהם שיקולים חברתיים, אך חשוב ליידע את הנשים בדבר הקשר בין גיל לידה ראשונה ומספר ילדים ובין הסיכון לחלות בסרטן השד
- הימנעות משימוש לא הכרחי בהורמונים ומטיפול הורמונלי ממושך לאחר הפסקת הווסת
- נשים נשאיות של פגם בגנים 1 BRCA ו-2: אפשר לשקול כריתת שדיים ו/או כריתת שחלות כטיפול מונע. יש מחקרים שהראו ירידה של 50 אחוז בהיארעות סרטן השד אם כריתת השחלות מבוצעת לפני גיל 40. נראה שמידת ההגנה על השד בעקבות כריתת שחלות קטנה יותר. מחקר ישראלי הראה שיש הצדקה לבצע סקר נשאות לכלל האוכלוסייה האשכנזית, וסקר זה הוכנס לסל הבריאות בשנת 2020. בנשים אשכנזיות עם קרובות משפחה בדרגה ראשונה החולות בסרטן השד והשחלה יש הצדקה לבצע את הבדיקה לנשאות.
טיפול תרופתי למניעה: יש לשקול מתן תרופות, כמו טמוקסיפן ורלוקסיפן, לנשים הנמצאות בסיכון גבוה לחלות בסרטן השד. אין הוכחה כי תרופות אלה גורמות ירידה בתחלואה בנשים נשאיות לגן 1 BRCA. כמו כן, יש לתרופות אלה תופעות לוואי, כמו שכיחות גבוהה של אירועים טרומבואמבוליים ושל סרטן רירית הרחם במתן טמוקסיפן (ראו פירוט בפרק 17, "טיפול תרופתי מונע")
- גורמים המגבירים סיכון:
- מניעת סרטן המעי הגס: סרטן המעי הגס והרקטום הוא השני בשכיחותו במדינת ישראל, והיארעות המחלה בשנת 2013 הגיעה ל-2,832 חולים. לממאירויות המעי הגס והרקטום פוטנציאל ממית רב ביותר (הישרדות ל-5 שנים בגילוי רגיל - 50 אחוז). אף על פי כן, הפוטנציאל למניעה ראשונית ולגילוי מוקדם אפקטיבי בממאירויות אלה גדול.
- גורמי הסיכון העיקריים לסרטן המעי:
- תזונה לקויה, הכוללת צריכת מזון עתיר קלוריות, עתיר שומנים ובעיקר שומנים רב בלתי רוויים (Polyunsaturated fats) ובשר אדום
- חוסר פעילות גופנית;
- צריכת אלכוהול (קשר חלש)
- השמנת יתר: נמצא כי זהו גורם עצמאי לסרטן המעי הגס
- המלצות למניעה ראשונית של סרטן המעי הגס והחלחולת
- צריכה גבוהה של פירות, ובעיקר של ירקות, מכל הסוגים
- צריכת סיבים, סידן וחומצה פולית (סידן מגן מפני סרטן המעי)
- תזונה דלת-קלוריות ומניעת השמנה
- פעילות גופנית סדירה 150 דקות מדי שבוע
- טיפול הורמונלי לאחר הפסקת הווסת HT מפחית באופן מובהק היארעות סרטן המעי בהשוואה לאלו שאינן נוטלות טיפול כזה, אך הוא מעלה את ההיארעות של סרטן השד, של מחלות לב וכלי דם ושל אירועים טרומבואמבוליים. אין המלצה ליטול טיפול הורמונלי למניעת סרטן המעי
איתור מוקדם של מחלות ממאירות
איתור מוקדם נועד להפחית תחלואה ותמותה מגידולים ולשפר את יכולת ההחלמה וההישרדות ואת איכות החיים. אי אפשר לאתר איתור מוקדם את כל הגידולים הממאירים, ואיתור מוקדם אין פירושו תמיד בריאות טובה יותר. לכמה מהגידולים אין בדיקות מהימנות מספיק או שהבדיקות כרוכות בסיכון-יתר כאשר הן מתבצעות כבדיקות סקר המוניות. בכמה מהסוגים העלות עולה על התועלת - האיתור המוקדם אינו מפחית תחלואה ותמותה ורק גורם חרדות מיותרות. לכן, פעולות למניעת סרטן עדיפות על פני פעולות לגילוי מוקדם. להלן התייחסות לאיתור מוקדם של כמה גידולים, שכיחים יותר ושכיחים פחות.
איתור מוקדם של סרטן השד
לגילוי מוקדם של סרטן השד בתנאי ביצוע קפדניים ואיכותיים יש ערך אמיתי ומוכח בהורדת התמותה מהמחלה. השיטה המומלצת ביותר לאיתור מוקדם היא ביצוע ממוגרפיה מדי שנתיים בגילים 50–74. לפי תוכנית המדדים הלאומית, שיעור הביצוע של ממוגרפיה מכלל הנשים בגילים 50–74 בישראל היה בשנת 2018 72.5 אחוז.
על פי 8 מחקרים שנערכו בשוודיה, אנגליה, קנדה וארצות הברית, איתור מוקדם באמצעות ממוגרפיה מפחית תחלואה ותמותה מסרטן השד בשיעורים של 20 עד 40 אחוז. בעקבות ממצאים אלה נבנה בישראל בסוף המאה ה-20 מערך גילוי ממוגרפי, ופועלת במדינה תוכנית לאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד. מחקר שנערך בנורווגיה הראה ירידה קטנה יותר - 10 אחוז בתמותה - בעקבות שימוש בממוגרפיה. נראה שההבדל קשור בשיפור בטיפול האונקולוגי.
בשנת 1996 החלה ישראל בתוכנית סקר שיטתית של כלל אוכלוסיית הנשים בגילים 50–74 באמצעות ממוגרפיה. התוכנית כוללת זימון יזום לכל הנשים ובקרת איכות של כל התהליכים הקשורים בנושא. ההיענות לבדיקה בישראל הגיעה בשנת 2017 ל-70.5 אחוז, בדומה למדינות מערביות רבות שההיענות בהן היא 70 עד 80 אחוז. קשה להקפיד על ביצוע הבדיקה מדי שנתיים, כנדרש. כמו כן, בדיקות סקר המוניות מסוג זה בנשים בסיכון רגיל גורמות אבחון-יתר וטיפול-יתר. התוכנית הלאומית מגלה מדי שנה כ-1,000 גידולים ממאירים בשד בנשים בלא סימנים מחשידים. מרבית הגידולים מתגלים בשלב מוקדם יחסית.
בשנת 2000 נידון הנושא מחודש בעקבות מאמר שפרסמו גוטשה ואולסן (Gotzsche & Olsen) ב-Lancet על בסיס הערכה מחודשת של תוצאות מחקרי הסקר. החוקרים מצאו במרבית המחקרים ליקויים מתודולוגיים בשיטת האקראיות בבחירת הנבדקות, באיסוף הנתונים ובעיבודם. הם הסיקו כי אין הצדקה לתוכניות לאומיות של ממוגרפיה סורקת. לאחר הערכות מחודשות ומטא-אנליזות נוספות הוגשו התנגדויות לגישה זו, וההמלצה לבצע ממוגרפיה כבדיקת סקר לנשים בגילים 74-50 נשארה על כנה. כוח המשימה לרפואה מונעת בארצות הברית (USPSTF), גוף העורך סקירות ספרות מקיפות של כל המחקרים והעדויות, הכיר בשנת 2009 במדיניות זו ופרסם את המלצותיו. בשנת 2016 עדכן USPSTF את ההמלצות בנוגע לבדיקות סקר והמליץ לבצע בדיקת ממוגרפיה מדי שנתיים בכל הנשים בגילים 50–74 Level B. אשר לנשים בסיכון רגיל שגילן נמוך מ-50, הוחלט להכריע ברמה פרטנית. לנשים שנקבע שהתועלת שיפיקו מן הבדיקה עולה על הנזק מומלץ לבצע ממוגרפיה בגילים 40–49 Level C. אשר לנשים בנות 75 ויותר, מסקנות כוח המשימה של ארצות הברית היא שאין די עדויות להעריך מאזן תועלת מול נזק, ולכן הוא לא קבע המלצה. בקבוצת הגיל 60–69 שיעור מניעת התמותה מסרטן השד באמצעות בדיקת ממוגרפיה כבדיקת סקר הוא הגבוה ביותר[7].
להלן נושאים נוספים הקשורים לבדיקות הסקר לאיתור מוקדם של הסרטן השד:
- הוספת בדיקה ידנית על ידי רופא.ה לצד בדיקת הממוגרפיה: כוח המשימה לרפואה מונעת בקנדה ממליץ לבדוק את השדיים החל מגיל 50. המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל וכוח המשימה לרפואה מונעת של ארצות הברית אינם ממליצים על בדיקת שד ידנית כבדיקת סקר לכלל אוכלוסיית הנשים
- ממוגרפיה בגילים 49-40: כוח המשימה בארצות הברית המליץ בשנת 2016 לשקול זאת ברמה הפרטנית לנשים בסיכון רגיל ולא המליץ באופן גורף לבצע את הבדיקה לכלל הנשים בגילים אלו. כוח המשימה לרפואה מונעת בקנדה אינו ממליץ על כך לכלל אוכלוסיית הנשים, וכך גם המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל ומשרד הבריאות. במחקר מבוקר שהשתתפו בו 160,000 נשים בגילים 40–49 בסקירה שנתית בעזרת ממוגרפיה במבט יחיד התברר שהבדיקה הפחיתה את התמותה מסרטן השד ב-17 אחוז במשך 10 שנים. התוצאה לא הייתה מובהקת מבחינה סטטיסטית. הסיכונים בבדיקה חד-שנתית לכלל אוכלוסיית הנשים בגילים 40–49 היא בשכיחות גבוהה של תוצאות חיוביות כוזבות. תוצאות אלו מעוררות בנבדקות דאגה רבה ועלותן גבוהה למערכת הבריאות
- גיל התחלת ממוגרפיה: ההמלצה בישראל היא לבצע ממוגרפיה מדי שנה, החל מגיל 40, לצד בדיקת רופא.ה - רק לנשים עם סיפור משפחתי של סרטן השד באם, באחות או בבת שהתגלה אצלן סרטן השד לפני הפסקת הווסת, ולהתחיל לבצע בהן את הבדיקה בגיל צעיר ב-5 שנים מהגיל שהתגלה בו הסרטן בבת המשפחה.
באנגליה, בגרמניה והאוסטרליה ממליצים להתחיל בבדיקה בגיל 50, וכך ממליץ גם כוח המשימה האמריקאי USPSTF. בצרפת ובשווייץ נידונה כעת האפשרות לבטל את בדיקות הסקר באמצעות ממוגרפיה בבנות כל הגילים.{{ש}וועדה לבחינת התוכנית הלאומית לגילוי סרטן השד בישראל, בהשתתפות ד"ר ענת גבר, כנציגת רפואת המשפחה, פרסמה את המלצותיה בפברואר 2019. הוועדה החליטה כי נכון להמשיך בתוכנית הסינון הכללית לקבוצת הגיל 50–74 אך לא לקבוצת הגיל 45–49. ככלל, הומלץ שההחלטה אם לבצע ממוגרפיה כבדיקת סינון מדי שנתיים תתקבל בדיון משותף בין האישה לרופאיה ורק לאחר שהאישה עצמה תפנה אליהם בנושא זה (Self referral). הדיון יכלול הסבר בנוגע לתועלת והסיכונים הכרוכים בהקדמת גיל הבדיקה. הנחיות בנושא תהליך קבלת ההחלטה המשותפת מופיעות בגוף המסמך. המלצה זו זהה להמלצת המועצה הלאומית לאונקולוגיה בעקבות דיון שנערך בינואר 2021 - בדיקה עצמית של השד: לא נמצאה עדות לכך שהכשרת נשים לבצע בדיקה עצמית של השד כבדיקת סקר מפחיתה תחלואה ותמותה. מחקרים מבוקרים לא הדגימו כל תועלת בבדיקה זו. גם מחקר גדול שנערך בסין על אוכלוסייה של רבע מיליון נשים לא הדגים כל יתרון לבדיקה הידנית, אך מצא עלייה ניכרת בביצוע ביופסיות מיותרות. אף על פי כן, יש להמליץ לנשים להיות עירניות לגושים בשדיים - את מרבית הגידולים מגלות הנשים בעצמן!
- Number Needed to Screen) NNS): על מנת לאתר חולת סרטן אחת בת 50 או יותר יש לסרוק 200 נשים וכדי לאתר חולה אחת מתחת גיל 50 יש לסרוק 1,000 נשים[8]
- בדיקת MRI של השד: הודגם כי לבדיקה יכולת גבוהה יותר לגלות סרטן השד מאשר לממוגרפיה בקבוצת הנשים הנושאות תקלות גנטיות, ומשרד הבריאות אישר אותה. ההמלצה היא אפוא לבצע MRI של השד כבדיקת סקירה מדי שנה לנשאיות הפגם בגנים BRCA1 ו-BRCA2, וחצי שנה לאחר מכן לבצע ממוגרפיה ובדיקת רופא.ה. המלצה זאת איננה מבוססת על מחקרי RCT, אולם היא נתמכת במטא-אנליזה של מחקרי עוקבה ונובעת מהסיכון הגבוה במיוחד לנשים אלו. כמו כן, נשים המצויות בסיכון של יותר מ-20 אחוז לפתח סרטן שד, גם אם לא נמצאה בהן אחת המוטציות, זכאיות לבצע בדיקת MRI שדיים מדי שנה
- בדיקה באמצעות Digital Breast Tomosynthesis) DBT): מכשיר המוגדר כממוגרפיה תלת-ממדית דיגיטלית המצלמת מספר רב יותר של תמונות של השד ובדיוק רב יותר מממוגרפיה רגילה. לצד יתרונותיו, המכשיר מכפיל את כמות הקרינה לשדיים יחסית לממוגרפיה הרגילה. סקר מקיף שערכה הסוכנות למחקר ואיכות רפואיים בארצות הברית (Agency for Healthcare Research and Quality) של כל המחקרים המשווים בין ממוגרפיה רגילה ל-DBT העלה שאין די נתונים מחקריים כדי להעריך את יחס העלות-תועלת בביצוע הבדיקה באמצעות DBT כאמצעי ראשוני לביצוע בדיקות סקר במקום הממוגרפיה[9][10]
- בדיקות סקר אחרות לממוגרפיה בנשים שרקמת השד שלהן סמיכה: על פי כוח המשימה של ארצות הברית, העדויות והנתונים המחקריים אינם מספיקים כדי להעריך מאזן עלות-תועלת בביצוע בדיקות אולטרה-סאונד, MRI או DBT כבדיקות סקר לכל הנשים שלהן רקמת שד סמיכה נוסף על בדיקת ממוגרפיה[9][10]. לפיכך, לאחר ביצוע הממוגרפיה כבדיקת סקר יש לשקול באופן פרטני ועל בסיס שיקול דעת רפואי אם להוסיף בדיקות.
על פי המועצה הלאומית לאונקולוגיה, בדיקת ממוגרפיה כסקירה תתבצע רק במכונים שקיבלו אישור לכך מהתוכנית הלאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד, תוכנית שמפעילים משרד הבריאות והאגודה למלחמה בסרטן. מכונים אלו נמצאים תחת בקרת איכות טכנית וקלינית של התוכנית.
בנשים הנמצאות במעקב לתסמונת סרטן השד המועברת בתורשה ובנשים הנמצאות במעקב בשל ממאירות של המעי הגס, השחלה או הרחם תבוצע ממוגרפיה לפי שיקול דעתם המקצועי של הרופאים המטפלים. בדרך כלל הבדיקה תבוצע אצלן החל מגיל צעיר יותר ובתדירות גבוהה יותר יחסית לנשים אחרות. המלצה זו מבוססת על דעת מומחים בעולם בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבחן זאת.
לסיכום: מומלץ לבצע ממוגרפיה סוקרת ללא בדיקת רופא.ה מדי שנתיים בקרב כלל בנות הגילים 50–74 בישראל, במסגרת תוכנית סקירה ייעודית הכוללת זימון אישי. מגיל 74 מומלץ לעשות כן שלא במסגרת סקירה בזימון. לנשים שיש להן סיפור משפחתי של סרטן השד אצל אם, אחות או בת או הסובלות ממחלת שד שפירה עם אטיפיה בביופסיה, מומלץ לבצע מגיל 40 בדיקת ממוגרפיה סוקרת מדי שנה לצד בדיקת רופא.ה. לנשאיות המוטציות BRCA1/2 מומלץ לבצע בדיקת MRI של השד מדי שנה. כמו כן, לנשים בסיכון רגיל ממוצא אשכנזי (אפילו חלקי) מומלץ לבצע פעם אחת בדיקת סקר ל-3 המוטציות השכיחות ב-BRCA1/2 (הבדיקה הוכנסה לסל הבריאות בשנת 2020).
איתור מוקדם של סרטן המעי הגס
סרטן המעי הגס הוא הנפוץ ביותר בקרב גברים ונשים - 2,832 מקרים חדשים בשנת 2016 (שיעור דומה בגברים ובנשים. שכיח יותר בקרב האוכלוסייה היהודית). השיעור המתוקנן של מקרי התמותה מסרטן המעי הגס בשנת 2015 היה 18 ל-100,000 (21 ל-100,000 בגברים ו-15 ל-100,000 בנשים)[2].
סרטן המעי הגס עומד בתבחינים העיקריים להצדקת בדיקות סקירה: המחלה שכיחה וקטלנית; זמן המעבר מנגע טרום-סרטני לסרטן הוא 5–10 שנים, זמן המאפשר לבצע בדיקות סקר לאיתור מוקדם וכריתת הגידולים. אי לכך ברור כי לאיתור המוקדם חשיבות רבה, משום שבאמצעותו אנו מאתרים לא רק גידולים ממאירים בתחילת התהוותם אלא גם אדנומות, פוליפים ומצבים קדם-סרטניים, וכך מונעים התפתחות סרטן. הנושא השנוי במחלוקת הוא: מהי הגישה המיטבית למנוע סרטן המעי ולאתרו איתור מוקדם באוכלוסייה הכללית בגילים 50–74, וכן איזו בדיקה היא המומלצת לכלל האוכלוסייה כבדיקת סקירה.
בשנת 2016 פרסם כוח המשימה לרפואה מונעת של ארצות הברית המלצות עדכניות על בסיס סקירה של כל העדויות המחקריות הרלוונטיות ליעילות סיכון ותועלת[11][12], ולפיהן:
- ארבעה מחקרים אקראיים מבוקרים (RCT) להערכת היעילות של סיגמואידוסקופיה כבדיקת סקר פעם או פעמיים בגילים 50–74, מחקרים שנערכו בקרב 458,002 נבדקים, הדגימו ירידה של 27 אחוז בתמותה מסרטן המעי המרוחק בהשוואה לאלה שלא נבדקו. מדובר בבדיקה פולשנית הדורשת הכנה. אומנם ההכנה קלה יחסית להכנה לקולונוסקופיה, אך בבדיקה מודגם רק החלק המרוחק של המעי, ו-50 אחוז מהנגעים לא יתגלו בה
- חמישה מחקרים אקראיים מבוקרים (RCT) להערכת היעילות של בדיקת דם סמוי בצואה בשיטת FOBT כבדיקת סקר מדי שנה או שנתיים בגילים 50–74 במשך מחזורי בדיקה רבים בקרב 419,966 נבדקים. הממצאים הראו סיכון יחסי של 0.91 לאחר 19.5 שנים עד 0.78 לאחר 30 שנה - סך הפחתה של 22 אחוז בתמותה מסרטן המעי בהשוואה לאלה שלא נבדקו. מדובר בבדיקה פשוטה, לא פולשנית ובלא תופעות לוואי. חשוב להשתמש רק בערכות שרגישותן גבוהה
- שבעה מחקרים לבדיקת היעילות של קולונוסקופיה וירטואלית מלווה טומוגרפיה ממוחשבת כבדיקת סקר הראו יעילות דומה לקולונוסקופיה מבחינת רגישות וסגוליות באיתור אדנומות שגודלן 6 מ"מ או יותר (רגישות 73 עד 98 אחוז וסגוליות 89 עד 91 אחוז). רגישות הקולונוסקופיה לאיתור אדנומות שגודלן 6 מ"מ או יותר היא 75 עד 93 אחוז. הבדיקה מלווה בקרינה מייננת
- בדיקה על בסיס דגימת צואה אחת - הבדיקה השכיחה ביותר בקבוצת הבדיקות האימונוכמיקליות (FIT - Fecal Immunochemical Test) - הראתה רגישות של 7 עד 84 אחוז לאיתור סרטן המעי וסגוליות של 90 עד 96 אחוז. בדיקה אחת בקרב 9,989 נבדקים הראתה כי שילוב של בדיקת FIT עם DNA בצואה מביא לרגישות גבוהה יותר (92 אחוז) מאשר בדיקת FIT בלבד, אך לסגוליות 84 אחוז. הרגישות והסגוליות נקבעו לאחר שכל הנבדקים עברו בדיקת קולונוסקופיה לאשרור אבחנה של סרטן המעי. אין מחקר מבוקר בעזרת בדיקת FIT, אולם לפי כלל הנתונים נראה שהתוצאות יהיו זהות לאלו של FOBT או אף טובות מהן
- תופעות לוואי חמורות של בדיקת קולונוסקופיה כבדיקת סקר בקרב אנשים א-סימפטומטים: פרפורציה בשיעור של 4 ל-10,000 פעולות, דימום משמעותי (MAJOR) בשיעור של 8 ל-10,000
- בארצות הברית נמצא כי לצורך גילוי ואבחון פוליפים בגודל 6 מ"מ או יותר באנשים א-סימפטומטים, הבדיקה קולונוסקופיה וירטואלית מלווה בטומוגרפיה ממוחשבת דומה ביעילותה לקולונוסקופיה רגילה. גם לבדיקה זו, כמו לקולונוסקופיה, יש חסרונות: פולשנות, צורך בהכנה באמצעות חוקנים, פרה-מדיקציה וחוסר יכולת להרחיק נגעים שיתגלו. כמו כן, טרם הוכחה יעילותה של בדיקה זו בהפחתת תחלואה ותמותה. מחקרים אחרונים הדגימו קרינה מועטה, ואי אפשר להעריך את נזקיה. אשר לקולונוסקופיה וירטואלית, טרם הושלמו מחקרים המצביעים על ירידה בתמותה לאלה שעברו את בדיקה זו כבדיקת סקר יחסית למי שלא נבדקו[11][12]
- בהמלצותיו המעודכנות נמנע USPSTF מלקבוע המלצה חדשה בהקשר של קולונוסקופיה כבדיקת סקר, זאת בשל מיעוט מחקרים, אך הארגון הדגיש את תופעות הלוואי הקשות הכרוכות בה, ובכללן פרפורציה ודימומים[11]. כמו כן, הבדיקה פולשנית ועלולה לגרום התנקבות של המעי וסיבוכים אחרים, בעיקר אם תבוצע כבדיקת סקירה למיליוני אנשים. זאת ועוד, התורים לבדיקות קולונוסקופיה לצורך אבחון בישראל ארוכים מאוד באזורים מסוימים (יותר מ-3 חודשים), ולכן יקשה על המערכת להיערך לביצוע קולונוסקופיה כבדיקת סקירה לכל האוכלוסייה. ההמלצה היום היא לבצע קולונוסקופיה מדי 10 שנים מגיל 50 או לפחות פעם אחת בגילים 55–65. המלצה זו מבוססת על מחקר ביקורת אחד בלבד, המראה על הקטנת תמותה מסרטן המעי ב-57 אחוז ומאקסטרפולציה ממודלים המבוססים על גילוי פוליפים וכריתתם. עד היום טרם פורסמו מחקרים מבוקרים נוספים, והבדיקה איננה מומלצת כבדיקת סקר לכלל האוכלוסייה. הבדיקות האנדוסקופיות לא התקבלו עד היום ככלי לתוכניות סקירה לאומיות בשום מדינה בעולם משום שאינן עומדות בכמה מהתבחינים הנדרשים מבדיקת סקר (בדיקה פולשנית, עלויות גבוהות, סיכון להתנקבות המעי). אף על פי כן, יש מקום להמליץ עליה לאלה שאינם מבצעים בדיקת דם סמוי בצואה. ההמלצה מבוססת על דעת מומחים, והיא מפורסמת בהיעדר מחקר קליני מבוקר. הבדיקה אינה כלולה בסל השירותים כבדיקת סקירה לכלל האוכלוסייה. מתנהל מחקר המשווה בדיקת דם סמוי לקולונוסקופיה כבדיקות סקר לאיתור מוקדם של סרטן המעי. תוצאות המחקר טרם פורסמו.
לכל אחת מהשיטות שתוארו יתרונות וחסרונות. כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת לא הכריע איזו היא הבדיקה העדיפה, ובהמלצה האחרונה שפרסם, בשנת 2016, נכתב כי הוא ממליץ על איתור מוקדם של סרטן המעי לכלל האוכלוסייה בגילים 50–75 (Level A). שיטות הבדיקה שונות זו מזו במידות הסיכון והתועלת ואם הוכחה יעילותן כבדיקות סקר לאבחן סרטן המעי או נגעים מוקדמים, וכן ברמת הסיכון לתופעות לוואי באנשים א-סימפטומטים. לכן יש צורך במחקרים נוספים. הארגון ממליץ להחליט אם לבצע בדיקות סקר מעל גיל 75 ברמה הפרטנית[13]. איגוד הגסטרואנטרולוגים האמריקאי ממליץ לבצע קולונוסקופיה מדי 10 שנים. כוח המשימה של קנדה לרפואה מונעת ממליץ לבני 50 ומעלה לבצע בדיקת דם סמוי בצואה מדי שנה או סיגמואידוסקופיה מדי 5 שנים. איגוד הגסטרואנטרולוגים בישראל ממליץ לכלול את בדיקת הקולונוסקופיה בסל השירותים כבדיקת סקירה פעם אחת בחיים לכל האוכלוסייה בסיכון נמוך בגילים 50–75.
המועצה הלאומית לאונקולוגיה ומשרד הבריאות ממליצים על ביצוע בדיקה בעלת רגישות גבוהה לגילוי דם סמוי בצואה מדי שנה לכל האוכלוסייה בגילים 50–74 במסגרת תוכנית סקירה יזומה בזימון אישי.
הבדיקות DNA + FIT-1 FIT בצואה נראות בדיקות מבטיחות משום שהן מאתרות סרטן המעי ולא דם סמוי בצואה, וייתכן שיחליפו את הבדיקה לדם סמוי.
בנייר עבודה שהוגש לדיון ב-USPSTF ב-2020[11] הומלץ לשקול להתחיל בסקר בגיל 45, אולם בארצות הברית עולה היארעות סרטן המעי בגילים צעירים, ואילו בישראל לא נרשמה עלייה כזאת. כמו כן, באוכלוסייה השחורה בארצות הברית ההיארעות מתרחשת בגיל צעיר יותר, וגם נתון זה אינו רלוונטי לישראל. בדיון שנערך במועצה הלאומית לאונקולוגיה בינואר 2021 הוסכם להמתין ולא להוריד בינתיים את גיל תחילת הסקר.
המלצתנו בשלב זה:
- להמשיך לבצע בדיקה ברגישות גבוהה לגילוי דם סמוי מדי שנה (אפשר מדי שנתיים) בקביעות בגילים 50–74 כבדיקת סקירה לכל האוכלוסייה. בקרב מי שנמצא חיובי מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה
- לבצע קולונוסקופיה מדי 5 שנים מגיל 40 לכל מי שיש לו סיפור משפחתי של סרטן המעי אצל אב, אם, אחים או אחיות. לחלופין, להתחיל לבצע קולונוסקופיה בגיל צעיר ב-10 שנים מהגיל שאובחן הסרטן אצל בן המשפחה
- למטופלים הסובלים מתסמונת מורשת לא פוליפוזית (HNPCC) או שקרוב משפחה מדרגה ראשונה שלהם סובל מתסמונת מורשות לא פוליפוזיות (Lynch Syndrom/HNPCC) מומלץ לבצע בדיקת קלונוסקופיה מגיל 25, ובהמשך על פי שיקול דעת רפואי
- למטופלים הסובלים מתסמונת מעי פוליפוזי מורשת (FAP) מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה תקופתית ממועד האבחון. למטופלים שיש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה הסובל מ-FAP מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה החל מגיל 15. התדירות תיקבע על פי שיקול דעת רפואי
- למטופלים עם מחלת מעי דלקתית (IBD) מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה תקופתית על פי שיקול דעת רפואי (המלצות ג-ה מבוססת על דעת מומחים, בלא מחקרים מבוקרים)
- איגוד הגסטרואנטרולוגים המליץ בהתבסס על דעת מומחים בעולם, בהיעדר מחקר קליני מבוקר, לבצע קולונוסקופיה מדי 10 שנים או לפחות פעם אחת בגילים 55–65 לאלה שאינם מבצעים בדיקות דם סמוי בצואה. קולונוסקופיה איננה כלולה בסל הבריאות כבדיקת סקר לאוכלוסייה בסיכון נמוך
משרד הבריאות הכריז בשנת 2006 על תוכנית לאומית לסרטן המעי הגס שבמסגרתה יוזמנו כל מבוטחי קופות החולים שגילם 50 או יותר לבצע את הבדיקה. כל אחד יקבל לביתו הזמנה לבצע את הבדיקה, ואם יביע רצון להשתתף, יקבל מהאחות או במשלוח ישיר לביתו ערכה לבדיקת דם סמוי בצואה. לאחר ביצוע הבדיקה יהיה עליו להחזירה למרפאה.
על פי תוכנית המדדים הלאומית, שיעור הביצוע של בדיקות לאיתור מוקדם של סרטן המעי בישראל בקרב האוכלוסייה שגילה 50–74 היה בשנת 2018 64.7 אחוז.
איתור מוקדם של מלנומה של העור
לא הוכחה תועלת בסקירה מוקדמת למלנומה. אף על פי כן, יש להיות מודעים לכך שגברים ונשים בהירי עור ובעלי נמשים אטיפים נמצאים בסיכון גבוה למלנומה. על הרופאים ועל החולים עצמם להיות עירנים לנגעים בעור החשודים לממאירות, כמו אלו המתאפיינים בא-סימטריה, בגבולות לא סדירים, בשינויי צבע בשינוי מהיר בגודל. על פי פרסום של כוח המשימה לרפואה מונעת בארצות הברית משנת 2016, בדיקות עור שרופאים מבצעים כבדיקות סקירה לכלל האוכלוסייה אינן מפחיתות תחלואה או תמותה. לפיכך הוא לא המליץ לבצע בדיקת סקר לכלל האוכלוסייה[11]. גם אנו לא ממליצים לבצע בדיקת סקר לגילוי מוקדם באוכלוסייה בסיכון רגיל. אשר לאוכלוסייה בסיכון גבוה, מי שיש להם סיפור משפחתי של מלנומה, ריבוי שומות מלנוציטריות והופעת שומות אטיפיות בפרט או במשפחה הקרובה, ואלה הנחשפים לשמש בשעות 14:00-8:00, על פי דעת מומחים בלבד ובהיעדר מחקר קליני מבוקר, אנו ממליצים לבצע בדיקת עור. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ-2012 ממליץ לבצע בדיקה שגרתית לחולים שנחשפו לקרינה מייננת כחלק מהטיפול בגזזת (Tinea Capitis)[14].
איתור מוקדם של סרטן הערמונית
- כ-18 אחוז מהגברים יחלו בסרטן הערמונית במהלך חייהם
- כ-200,000 מקרים חדשים של סרטן הערמונית מתגלים בארצות הברית מדי שנה. בשנת 2016 התגלו בישראל 1,926 מקרים חדשים של סרטן הערמונית. על פי משרד הבריאות, באותה שנה נגרמו 6.6 אחוז מכלל מקרי התמותה מסרטן מסוג סרטן הערמונית[2]
- זהו סוג הסרטן השני בשכיחותו מבחינת תחלואה, אך לא מבחינת תמותה מסרטן. שכיחותו עולה עם הגיל - הוא נמצא בקרב שני שלישים מהגברים שגילם 80 או יותר
- כאשר המחלה נעשית מפושטת, אין היא ניתנת לריפוי
איגודים שונים ממליצים לבצע בדיקה ידנית רקטלית (DRE) ובדיקת דם ל-PSA כבדיקות איתור מוקדם לסרטן הערמונית לכלל אוכלוסיית הגברים. להבדיל, גופים העוסקים ברפואה מונעת, כולל כוח המשימה האמריקאי ומשרד הבריאות בישראל[14], רואים בבדיקה רקטלית ידנית (DRE) חלק מבדיקה גופנית כללית, המבוצעת על פי שיקול דעת רפואי, ואינה בדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. אשר לבדיקת החלבון PSA, נתיחות שלאחר המוות מעלות ששיעור ניכר מהגברים הקשישים לוקה בסרטן הערמונית בצורה א-סימפטומטית. שני מחקרים בנושא DRE לא הראו שלבדיקה זו אפקט מיטיב להפחתת תמותה מסרטן הערמונית.
בשנת 2009 התפרסמו תוצאות שני מחקרי ענק (PLCO ו-ERSPC), שבהם נחלקו הנבדקים חלוקה אקראית לבדיקת PSA כבדיקת סקר ולטיפול רגיל. המחקר הראשון התקיים בארצות הברית ונועד להעריך את השפעתו של ביצוע בדיקת סקר, PSA ו-DRE, שנתית על התמותה מסרטן הערמונית. במחקר השתתפו 76,693 גברים שהיו בגילים 55–74 בתחילתו. זמן המעקב החציוני היה 11.5 שנים. קבוצת המחקר: בוצעו בדיקת PSA מדי שנה במשך 6 שנים ו-DRE מדי שנה במשך 4 שנים. קבוצת הביקורת: ניתן טיפול "רגיל" (לעיתים כלל סקירה). 4<PSA נבחר לערך הסף להפניה לצורך המשך טיפול. מספר מקרים סרטן הערמונית שהתגלו - 2,820 בקבוצת הסקירה (המחקר) ו-2,322 בקבוצת הביקורת ((1.16-1.29) 1.22=RR); מקרי מוות לאחר 7 שנים - 50 בקבוצת המחקר ו-44 בקבוצת הביקורת ((-0.75) 1.13=RR 1.70); מקרי מוות לאחר 10 שנים - 92 ו-82 בהתאמה ((0.83-1.50) 1.11=RR). החוקרים סיכמו ששיעורי התמותה לאחר 7–10 שנות מעקב היו נמוכים, בלא הבדל בין הקבוצות. במחקר השתתפו נבדקים רבים שהחלו בבדיקות קודם לתחילת המחקר. כמה מחברי קבוצת הביקורת נבדקו שלא במסגרת המחקר, וכמה מאלו שנמצאו להם רמות גבוהות של PSA לא עברו המשך בירור וטיפול.
המחקר השני בוצע בכמה מדינות באירופה. השתתפו בו 182,000 גברים בגילים 50–74 שנים. זרוע המחקר: בוצעה סקירת PSA מדי 4 שנים בממוצע. זרוע הביקורת: ניתן טיפול רגיל. 3<PSA נבחר לערך הסף להפניה להמשך בירור. המעקב נמשך 9 שנים בממוצע. סרטן הערמונית נמצא ב-8.2 אחוז ממשתתפי קבוצת הסקירה ו-4.8 אחוז מקבוצת הביקורת.
שיעור התמותה מסרטן הערמונית היה נמוך יותר בקבוצת המחקר בקרב בני הגילים 55–69 ((0.65-0.98) 0.80 = RR). מתחת לגיל 50 ומעל גיל 70 נמצאו שיעורי תמותה גבוהים יותר מסרטן הערמונית בקבוצת המחקר. החוקרים חישבו שכדי למנוע מקרה מוות אחד מסרטן הערמונית יש לסקור 1,410 גברים ולטפל ב-48 מהם. מסקנת החוקרים הייתה שסקירה המבוססת על PSA הפחיתה את שיעור התמותה מסרטן הערמונית ב-20 אחוז, אך הייתה קשורה בסיכון גבוה לאבחון וטיפול יתר. בעיה מרכזית אחרת שנמצאה - על אף גודלו העצום של מחקר זה, לא נמצאה כלל ירידה בתמותה הכללית ((0.97-1.02) 0.99).
בשוודיה נערך מחקר קטן הרבה יותר אך הוא נמשך 20 שנה. גם במחקר זה נמצאה ירידה בתמותה מסרטן הערמונית ללא כל ירידה בתמותה הכללית. האורולוגים שביצעו את מחקר זה הסיקו שאין הצדקה לבצע בדיקות סקר לסרטן הערמונית.
שני מאמרים שכללו מטא-אנליזה הגיעו למסקנות דומות - לא נמצא ערך ברור לבדיקת סקר. אומנם תיתכן מעט ירידה בתמותה הישירה, אך הדבר ייעשה במחיר של מתן טיפול אגרסיבי למספר גבוה ביותר של מטופלים שלא ייהנו מהגילוי המוקדם. גם בשני מחקרים אלו לא נמצאה ירידה בתמותה הכללית.
כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת פרסם בשנת 2018 המלצות המבוססות על סקירת ספרות נרחבת ביותר, ולפיה אותם שני מחקרים גדולים (PLCO ו-ERSPC) מראים כי בדיקת סקר באמצעות PSA מגדילה את שיעור האבחון של סרטן הערמונית, בעיקר בשלב התחלתי, וכי רק המחקר האירופי הראה ירידה בתמותה מסרטן הערמונית ללא ירידה מסך התמותה בין קבוצת הנבדקים לקבוצת הביקורת. בשנת 2018 פרסם כוח המשימה האמריקאי כי הוא סבור כי PSA כבדיקת סקר יכולה להפחית תמותה מסרטן הערמונית אך קשורה בריבוי בדיקות חיוביות שגויות (False positive), באבחון יתר ובטיפול יתר העלול לגרום הפרעות במתן שתן ובתפקוד המיני[15].
הטיפול בסרטן הערמונית מלווה בתחלואה ובתמותה ניכרות, ואין הוכחות חותכות שהוא משנה את מהלך המחלה בסרטן הממוקם לבלוטה. מחקר שהתפרסם בשנת 2012 הראה יתרון קל לכריתה מלאה של הערמונית על פני חוסר טיפול בשיעור התמותה מסרטן הערמונית. לא נמצא כל הבדל בתמותה הכללית. נוסף על כך, רק 5 אחוז מהחולים התגלו בבדיקות סקר. כמה ניתוחים תאורטיים הדגימו איבוד של 3–8 ימי חיים באיכות טובה לכל מטופל שעבר בדיקת סקר. בעקבות זאת, אפשר לסכם שסקירה בעזרת DRE או PSA עלולה להזיק לחולה יותר מאשר להועיל לו, זאת נוסף על המחיר הכלכלי האדיר של ביצוע סקירה לכל האוכלוסייה (בארצות הברית מוערך מחיר ביצוע הסקירה והבדיקות הנלוות לכל הגברים מעל גיל 50 בשני מיליארד דולר לשנה).
בתחשיב עלות-תועלת נטען כי על כל מיליון גברים בני 50 ומעלה שעברו בדיקת PSA כבדיקת סקר, ל-110,000 יימצאו ערכי PSA גבוהים, מהם 90,000 יעברו ביופסיה, ו-20,000 יאובחנו כלוקים בסרטן. אם 10,000 מהם יעברו ניתוח, 10 ימותו עקב הניתוח, 300 יפתחו אי-נקיטת שתן, ו-4,000 ילקו באין אונות. ואולם, ברבים מהמקרים, סרטן זה לא היה משפיע על מהלך חיי החולה לו לא התגלה.
בהתבסס על חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מיוני 2012, אין הצדקה לבצע כשגרה בדיקות סקר לגילוי מוקדם לסרטן הערמונית לכלל אוכלוסיית הגברים בישראל[14].
בשנת 2018 פרסם כוח המשימה האמריקאי USPSTF המלצות המבוססות על אותם שני מחקרים, ולפיהן יש להכריע באופן פרטני אם לבצע בדיקת סקר לגברים בגילים 69-55, זאת לאחר שיחה בין המטופל לרופאיו אשר לנזק ולתועלת שבבדיקת הסקר ולאחר התייחסות לרמת הסיכון שהוא עצמו נמצא בה. מומלץ להפנות לבדיקה כל בן 55–69 המבקש זאת, ולא מומלץ להפנות אחרים (Level C). לא מומלץ לבצע בדיקות סקר באמצעות PSA לבני 70 שנה ומעלה (Level D)[15]. ההמלצה החלקית מתחילה בגיל 55, ולא בגיל 50, כמו בעבר, זאת כיוון שאם יש תועלת בבדיקות, היא נמצאה באותם מחקרים רק בקבוצת הגילים 55–64, ואילו בצעירים יותר ובמבוגרים נרשמה עלייה בתמותה עקב סרטן הערמונית.
לסיכום: אין המלצה חד-משמעית לבצע סקירה מוקדמת של סרטן הערמונית באופן שיטתי ולכלל אוכלוסיית הגברים מגיל 50. מומלץ להפנות לבדיקה מטופלים בגילים 55–69 המבקשים לבצע את הבדיקה כבדיקת סקר. אין המלצה זו סותרת ביצוע בדיקת PSA באופן פרטני באדם סימפטומטי או באדם בסיכון גבוה, על פי שיקול דעת רפואי. אם מפנים מטופל א-סימפטומטי לבדיקת PSA לפי בקשתו, מומלץ להסביר לו את יתרונות הבדיקה ואת חסרונות ולתעד את השיחה.
בהתבסס על דעת מומחים בלבד, מומלץ לבצע בדיקת PSA ובדיקת TRUS (אולטרה סאונד) מדי שנה מגיל 50 באוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה בשל סיפור משפחתי של סרטן הערמונית שאובחן בגיל צעיר מ-70 בקרוב משפחה מדרגה ראשונה.
איתור מוקדם של סרטן השחלה
הוצעו כמה שיטות לסקר של סרטן השחלות: בדיקת סמני גידול בדם (בעיקר 125 CA), ביצוע אולטרסאונד גינקולוגי ובדיקה ידנית. לכל השיטות יעילות נמוכה למציאת סרטן הממוקם לשחלה (השלב היחיד של סרטן השחלות הניתן לריפוי). מחקר מעקב באמצעות אולטרסאונד בנשים א-סימפטומטיות הסתיים ב-5 אחוז ניתוחים מיותרים שכללו פתיחת בטן. בחישוב תאורטי, בסקירה של 100,000 נשים שגילן יותר מ-45 יימצאו 40 מקרי סרטן השחלה (לא רק Stage A) במחיר של יותר מ־5,000 ממצאים חיוביים שגויים ו-160 סיבוכים מלפרוסקופיות. בוצעו גם כמה מחקרים שבדקו יעילות של אולטרסאונד וגינלי וסמן 125 CA בנפרד כבדיקות סקר לאיתור מוקדם של סרטן השחלה בקרב כלל הנשים. הסגוליות (Specificity) של הבדיקה 125 CA הייתה 99.8 אחוז, וזו של בדיקת האולטרסאונד הייתה 98.7 אחוז. נערך בבריטניה מחקר לבדיקת השילוב בין אולטרסאונד וגינלי לסמן 125 CA כבדיקת סקר לכלל הנשים. נמצא שלנשים אשכנזיות שלהן סיפור משפחתי ומוטציה בגנים ל-BRCA1/2 יש סיכון של עד 80 אחוז לפתח סרטן השחלה. בקבוצה זאת יש הצדקה לבצע סקירה לסרטן שחלה, להפנות לייעוץ גנטי ולשקול כריתה מניעתית של השחלות בסוף תקופת הפריון.
לסיכום: על פי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות (יוני 2012) ועל פי המלצות USPSTF (2018), אין הצדקה לבצע כשגרה בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן השחלה לנשים שאינן בסיכון. כוח המשימה קבע כי הנזק שבביצוע בדיקות סקר עולה על התועלת, והדגיש שהוא מתנגד לבדיקות לאיתור מוקדם בקרב נשים ללא סיכון לסרטן השחלה[15]. מומלץ לפנות לייעוץ גנטי אם האישה משתייכת לאחר הקבוצות האלה:
- סיפור אישי או משפחתי של סרטן שד שאובחן לפני גיל 50
- סיפור משפחתי של סרטן שחלות
- סיפור אישי או משפחתי של סרטן המעי או רירית הרחם שאובחן לפני גיל 50
- לנשים שלאחר הייעוץ הגנטי מוגדרות כנמצאות בסיכון מוגבר לסרטן השחלות, מומלץ לעבור החל מגיל 25 בדיקה תקופתית שתכלול בדיקה גינקולוגית, בדיקת אולטרסאונד של הנרתיק ובדיקת 125 CA
איתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם
בישראל סרטן צוואר הרחם הוא הגידול הנדיר ביותר מבין גידולי מערכת המין, אך אפשר למנוע אותו באמצעות חיסון כנגד הזנים המסרטנים של נגיף הפפילומה (HPV). אשר לאיתור מוקדם, כוח המשימה האמריקאי USPSTF המליץ לבצע בדיקה ציטולוגית (Pap smear) של צוואר הרחם מדי 3 שנים כבדיקת סקר בנשים בגילים 21–29. בגילים 30–65 מומלץ לבצע בדיקה ציטולוגית (Pap smear) מדי 3 שנים, בדיקה לנוכחות נגיפי הפפילומה מנוזל צוואר הרחם מדי 5 שנים או בדיקה לנוכחות נגיף הפפילומה ממשטח צוואר הרחם בשילוב בדיקה ציטולוגית מדי 5 שנים (Level A) [16]
על פי נייר עמדה של האיגוד הישראלי לגינקולוגיה ומיילדות משנת 2019, מומלץ לבצע בדיקת סקר לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם (Pap smear) או בדיקה מצוואר הרחם בשיטה המולקולרית (PCR) לזני נגיפי הפפילומה מדי 3 שנים בגילים 25–65. אם נמצא במשטח נגיף HPV מזן 16, 18 או מזן מסוכן אחר, המעבדה יכולה להמשיך ולבצע בדיקה ציטולוגית מאותו נוזל בלא לזמן את האישה לבדיקה נוספת. בעתיד, ייתכן מאוד שבקרב נשים שחוסנו כנגד נגיפי הפפילומה יהיה אפשר להוריד את תדירות הבדיקה לאחת מדי 5 שנים, כפי שממליץ כבר היום כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת.
בדיקה לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם בגילים 35–54 באמצעות בדיקה ציטולוגית מצוואר הרחם (Pap smear) נכנסה לתוכנית המדדים הלאומית בישראל, ועל פי דוח ביצוע משנת 2017, שיעור הנשים בגילים 35–54 שעברו בדיקת סיקור ב-3 השנים שקדמו לכתיבת דף זה היה 49.9 אחוז, ושיעור אלו מהן שנבדקו ב-5 השנים שקדמו לכתיבת דף זה היה 35.9 אחוז.
נטען בעד ביצוע הבדיקה כבדיקת סקירה לכל הנשים שבדיקה זו מאתרת מצבים טרום סרטניים, כאלה שהטיפול בהם מונע סרטן לחלוטין, גם אם אין מצב זה שכיח. סל הבריאות כולל משטח צוואר הרחם מדי 3 שנים לגילים 24 עד 54.
בשנת 2007 משרד הבריאות אישר לשימוש חיסון כנגד וירוס הפפילומה (HPV), וירוס הגורם סרטן צוואר הרחם, לנשים בגילים 26-9 (ראו פרק 5, חיסונים). רצוי לחסן את הנשים לפני תחילת קיום יחסי מין, והיום מומלץ לחסן גברים ונשים כאחד בגילים 13–18. החיסון נכנס לתוכנית החיסונים של משרד הבריאות למתבגרים ולמתבגרות בכיתה ח' (גילים 12–13). לאלה הפונים להתייעץ עם רופאי המשפחה או הילדים בנוגע לנחיצות החיסון, יש להמליץ עליו בחיוב. החיסון יעיל ובטוח, והוא עשוי למגר לחלוטין את סרטן צוואר הרחם.
איתור מוקדם של סרטן הריאה
סרטן הריאה הוא הסרטן השלישי בשכיחותו בישראל. בשנת 2016 דווח על 2,519 מקרים חדשים. שיעור התמותה מסרטן הריאה הוא הגבוה ביותר מכלל הגידולים הממאירים - 37.8 אחוז בקרב גברים ערבים ו-20 אחוז בקרב גברים יהודים[2].
הוכח כי הבדיקות צילום חזה וציטולוגיית ליחה אינן יעילות בהורדת תמותה, לרבות במעשנים. בשנת 2012, לאחר כמה מחקרים שלא כללו קבוצות ביקורת, התפרסם מחקר חדש, גדול ומבוקר בשם NLST (National Lung Screening Trial). במחקר השתתפו יותר מ-53,000 נבדקים, שכולם היו בסיכון גבוה לסרטן הריאה - בני 55–74 שלהם היסטוריה של לפחות 30 שנות קופסה. נבדקים נכללו אם עישנו בזמן הכניסה למחקר או אם הפסיקו ב-15 השנים שקדמו לו. המחקר השווה בין CT ספירלי עם קרינה מופחתת ובין צילום חזה רגיל. בוצעו 3 בדיקות, בהפרש של שנה זו מזו. זמן המעקב הממוצע היה 6.5 שנים. בקבוצת ה-CT נרשמו 247 מקרי מוות מסרטן הריאה ל-100,000 שנות אדם, ו-309 מקרים נרשמו בקבוצת צילומי החזה. ממצא מרשים במיוחד הוא ירידה של 6.7 אחוז בכלל מקרי המוות בקבוצת ה-CT. רק 3.6 אחוז מהממצאים החשודים שנמצאו בריאות היו סרטן.
בהסתמך על סקירת ספרות עדכנית ל-2021, כוח המשימה האמריקאי USPSTF המליץ לבצע בדיקת סקר באמצעות CT עם קרינה נמוכה מדי שנה לכל המעשנים בגילים 50–80 שמעשנים עתה או שהפסיקו לעשן ב-15 השנים האחרונות, ולהם היסטוריית עישון של 20 שנות קופסה. לדעת הארגון, התועלת שבבדיקה עולה על הנזק. אפשר להפסיק לבצע בדיקות הסקר לאלה שעברו יותר מ-15 שנה ללא עישון או שפיתחו בעיית בריאות המגבילה תוחלת חיים או מונעת אפשרות לניתוח ריאות (Level B)[17].
בשנת 2014 פורסם ניתוח עלות-תועלת שהדגים כי את התועלת הרבה ביותר יפיקו מעשנים בגילים 55–80 המעשנים 30 שנות קופסה[18]. בשנת 2017, לאחר שפורסמו מחקרים שסברו כי צריך לשנות את התבחינים להכללה בבדיקת הסקר, פורסם מאמר מערכת שסיכם את המחקרים הללו וציין כי עולה מהם שבדיקת CT ריאות לאיתור מוקדם יכולה לשפר את שיעורי התמותה מסרטן הריאה[19].
מחקר NELSON, שנערך בהולנד ובבלגיה בקרב 15,822 מעשנים ופורסם בשנת 2018, הראה כי בדיקת הסקר הביאה להפחתה של 26 אחוז בתמותה מסרטן הריאה בקרב גברים ו-36 אחוז בקרב נשים[20]. למשתתפים הייתה היסטוריה של לפחות 20 שנות קופסה וכן כי הבדיקות נפרסו מעט יותר (זמן 0, שנה, 3 שנים ו-5.5 שנים) מאשר במחקר NLST שפורסם 7 שנים קודם לכן (לפחות 30 שנות קופסה, זמני בדיקות: זמן 0, שנה ושנתיים). בשנת 2022 לא הוכנסה בדיקת CT במינון קרינה נמוכה לסל שירותי הבריאות בישראל כבדיקת סקר. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מיוני 2012 אינו ממליץ לבצע כשגרה בדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן הריאה, אולם המלצות אלה טרם עודכנו[14]. יש לקוות כי ביצוע בדיקה לאיתור מוקדם לא יעורר תחושת ביטחון שגויה שהעישון מסוכן פחות כיוון שאפשר לאתר סרטן איתור מוקדם וכביכול להציל חיים. גם בקבוצת ההתערבות היה שיעור המוות מסרטן הריאה גבוה. כמו כן, בהשוואה ללא-מעשנים, מעשנים סובלים תחלואה ותמותה מוגברים מ-10 סוגי סרטן נוספים על סרטן הריאה, והעישון גורם גם תחלואה ותמותה קרדיאווסקולרית.
להלן המלצתנו: עלות בדיקת CT עם קרינה נמוכה היא כ-300 ₪. עלות עישון חודשית יכולה להגיע ל-1,000 ₪. אם כן, כל מעשן יכול לממן בדיקת CT מדי שנה. מומלץ שמשרד הבריאות יציע לכל המעשנים והמעשנות בגילים -50 80 שלהם לפחות 20 שנות קופסה, אשר מעשנים עתה או שהפסיקו לעשן ב-15 השנים האחרונות, לפנות מדי שנה למכונים פרטיים ולבצע בדיקת CT חזה עם קרינה נמוכה - LDCT.
הערה: היום בישראל נערך פיילוט לשימוש בבדיקה זו כבדיקת סקר, ובעתיד ייתכן שאוכלוסיית הסקירה תשתנה בעקבות המלצות הפיילוט.
ביצוע בדיקה נרתיקית שגרתית באישה בריאה (בדיקת סקר)
מבוסס על המלצת פרופסור משנה עידו שולט, המועצה הלאומית לבריאות בקהילה.
אין חולק על חיוניותה של הבדיקה הנרתיקית במיילדות, בגינקולוגיה, בגינקואונקולוגיה, בגינקואורולוגיה, ברפואת רצפת האגן וברפואת פריון. מן הצד האחד, כאשר יש תלונות, תסמינים או חשד לממאירות גינקולוגית, זיהום או מצבים אחרים, כגון צניחת אברי האגן, רחם שרירני, אנדומטריוזיס או ממצא טפולתי, יש לבצע את הבדיקה. מן הצד האחר, מתגלעת בספרות המדעית מחלוקת אשר לרווח מביצוע בדיקה נרתיקית באישה בריאה, בלא תלונות או תסמינים הקשורים למערכת הגניטליה.
לפיכך בוצעה סקירת ספרות בנושא התועלת הצפויה מבדיקה נרתיקית באישה בריאה בלא תלונות או תסמינים גינקולוגיים:
- על פי מאמרם של בטס (Bates) ואחרים משנת 2011, אין עדות לתועלת מבדיקה גינקולוגית כבדיקה לאיתור מוקדם בנשים בריאות[21]
- במאמרן של ווסא הוף (Westhoff) ואחרות משנת 2011 נטען כי אין הצדקה לבצע בדיקה נרתיקית לנשים בריאות למעט לשם איתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם וכי אין עדות שהבדיקה מאפשרת לאתר איתור מוקדם מחלות סרטן גינקולוגי אחרות, כגון סרטן רירית רחם, השחלות או מחלות אחרות. כמו כן, יש היום אמצעים אחרים לאיתור מוקדם של זיהומים. עוד צוין שאין צורך לבצע בדיקה נרתיקית שגרתית לפני תחילת טיפול בגלולות למניעת היריון[22]
- על פי נייר עמדה של הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, נייר עמדה שבהיעדר מחקרים מבוקרים נסמך בעיקר על דעת מומחים, מגיל 21 (בישראל מגיל 24) יש לבצע בדיקה באמצעות ספקולום לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם בלא קשר לגיל תחילת הפעילות המינית של המטופלות. בדיקה נרתיקית היא חלק מהבדיקה הגופנית שיש לבצע בכל אישה הפונה בשל תסמינים הקשורים במערכת המין או תסמינים רקטליים וכן על פי שיקול דעת רפואי, בהתאם להיסטוריה הרפואית של האישה ובמסגרת מעקב נשים בהיריון[23]
- ה-ACP - The American College of Physicians פרסם בשנת 2014 מאמר ובו המליץ שלא לבצע בדיקה נרתיקית כבדיקת שגרה בנשים בריאות שאינן בהיריון[24]
- כוח המשימה של קנדה לרפואה מונעת הצטרף לקולג' האמריקאי (ACP) והמליץ שלא לבצע בדיקה נרתיקית כשגרה. לפי מסמך זה, למעט סרטן צוואר הרחם, אין צורך לבצע בדיקה נרתיקית לאיתור מוקדם של ממאירויות מערכת המין ואין צורך לבצע בדיקה נרתיקית לאיתור מוקדם של מחלה דלקתית של האגן או בעיות גינקולוגיות אחרות בנשים א-סימפטומטיות[25]
- על פי כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת בפרסום משנת 2017, אין די עדות מדעית כדי להעריך את התועלת ואת הנזק שבבדיקה נרתיקית כבדיקת סקר בנשים בריאות, בלא תסמינים ושאינן בהיריון[26]. הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה ממליץ לדון עם כל אישה בריאה בנוגע ליתרונות הבדיקה ולחסרונותיה ולהחליט עימה אם יש הצדקה לבצע את הבדיקה[27]
- הקבוצה לרפואה מונעת בנשים מטעם האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה פרסמה בשנת 2019 המלצות שלפיהן אין צורך בבדיקה נרתיקית בנשים בריאות כבדיקת סקר אך יש צורך בבדיקת סקר לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם בגילים 21–65[28]
לסיכום, בהתבסס על העדויות הרפואיות הקיימות, למעט לשם ביצוע בדיקת סקר לסרטן צוואר הרחם בהתוויות המקובלות, נמצא כי בדיקה נרתיקית לאישה בריאה, בלא תלונות, שאיננה בהיריון, אינה מפחיתה תחלואה ותמותה או משפרת איכות חיים. על כן אנו ממליצים שלא להציע לכלל הנשים הבריאות בדיקה גינקולוגית למניעה ולאיתור מוקדם של מחלות. המלצה זו אינה מחליפה שיקול דעת רפואי בביקור של אישה בריאה במרפאה.
ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות לזיהוי סיכון גבוה לסרטן
ד"ר שרי ליברמן, יועצת גנטית, מרכזת המרפאה הגסטרו-גנטית ורכזת מחקר בתחום סרטן שד תורשתי במכון הגנטי בבית החולים שערי צדק.
ככלל, מרבית מקרי הסרטן ספורדיים, אך כ-5 עד 10 אחוז מהגידולים הממאירים השכיחים נובעים מסיבה תורשתית ברורה. יש ממאירויות ספציפיות ששיעור המקרים התורשתיים בהן גבוה יותר, כגון סרטן שחלה (20 אחוז מהמקרים בישראל) וסרטן מדולרי של בלוטת התריס (25 אחוז מהמקרים בישראל). למשפחות שיש בהן חשד לממאירות תורשתית (ראו הרשימה שלהלן) מומלץ לבצע ייעוץ גנטי כדי להעריך את הסיכון ולקבוע אם יש צורך בבדיקה גנטית לגילוי מוטציות בגנים האחראיים להופעת הממאירות. את הייעוץ והאבחנה הגנטית חשוב לבצע הן למטופל החולה הן לקרובי משפחתו.
חשוב שמטופל שכבר אובחן עם ממאירות יבצע אבחון גנטי כדי להתאים לו טיפול אונקולוגי. ידועים כמה טיפולים משלימים המותאמים למנגנון הביולוגי שגרם את התפתחות הגידול. כמה מטיפולים אלו ידועים כמתאימים לנשאים של מוטציות המורשות, שהן הגורם הראשוני להתפתחות הגידול אצלם. הטיפולים המותאמים הידועים הם: טיפולים מבוססי פלטינום בחולות סרטן שחלה שהן נשאיות של מוטציות בגנים BRCA1/2, טיפול במעכבי PARP בחולות אלה וטיפולים אימונולוגיים לחולי סרטן שהם נשאי תסמונת לינץ'[29][30]. למידע על הנשאות יש חשיבות גם במטופלים מחלימים, זאת לצורך התאמת המשך מעקב ומניעה לממאירויות נוספות.
מרבית תסמונות הסרטן מורשות בצורה אוטוזומלית דומיננטית. הדבר נכון לכל התסמונות שיפורטו בהמשך פרק זה מלבד לתסמונות שיצוין בנוגע להן מפורשות אחרת. בדרך הורשה זו, לכל אחד מקרובי המשפחה מדרגה ראשונה של נשא יש סיכוי של 50 אחוז לרשת את המוטציה המשפחתית וסיכון של 50 אחוז שלא לרשת אותה. מי שלא ירש את המוטציה המשפחתית אינו מצוי בסיכון יתר, אך קרובים שירשו את המוטציה מצויים בסיכון מוגבר לסרטן, ולהם יומלץ לבצע מעקב או לנקוט פעולות מניעה מתאימות. כמו כן, נשאים העומדים לפני הקמת המשפחה יכולים למנוע את העברת המוטציה לצאצאים עתידיים באמצעות אבחון טרום השרשתי (PGT - Preimplantation Genetic Testing).
לייעוץ הגנטי חשיבות רבה גם אם אין מזוהים מוטציה או הגורם הגנטי הספציפי לממאירות התורשתית, זאת לשם זיהוי קליני של התסמונת המשפחתית, ביצוע הערכת סיכון ומתן המלצות לתוכנית מעקב/מניעה מתאימה למטופל ולקרוביו.
תבחינים לחשד קליני לממאירות תורשתית
- הופעת סרטן בגיל צעיר מהממוצע לאותה מחלה (לרוב < 50 שנה)
- שני גידולים ראשוניים או יותר במטופל
- לפחות שני מקרי סרטן קשורים בקרובי משפחה מדרגה ראשונה (הורים, אח.ות, בן.ת)
- הופעת סרטן בכמה איברים בקרובים מדרגה ראשונה ושנייה, כגון שילובים של סרטן השד והשחלה, סרטן רחם וסרטן המעי הגס
פירוט בנוגע לתסמונות הסרטן התורשתיות השכיחות
סרטן שד תורשתי
מקובל כי כ-5 עד 10 אחוז מחולות סרטן השד בעולם חולות על רקע תורשתי. ידוע על כמה גנים הגורמים לסרטן שד תורשתי. כמה מהתסמונות שגורמים שינויים בגנים אלה גורמות סרטן שד בלבד, ואחרות גורמות גם גידולים אחרים. התסמונת השכיחה ביותר לסרטן שד תורשתי (בעיקר בישראל) היא "תסמונת סרטן שד-שחלה תורשתית": הגנים BRCA2-1 BRCA1 הם הגנים העיקריים הידועים היום כגורמים את תסמונת זו. גנים אחרים הקשורים לסרטן שד ו/או לסרטן שחלות תורשתי נכללים אף הם במסלול Fanconi anemia שבו משתתפים הגנים BRCA1/2, כגון הגנים BRIP1-1 PALB2, וכן גנים כגון ATM ו-CHEK2, שלהם תפקיד Cell cycle checkpoint ובמנגנוני תיקון דנ"א שונים. הליך הייעוץ הגנטי, הבירור הגנטי ומתן התוצאות מבוצעים בעיקר במרפאות גנטיות בבתי החולים בארץ, והם מותאמים לחשד העיקרי העולה מהסיפור האישי והמשפחתי של המטופל.
ייעוץ גנטי
מוטציות בגנים BRCA1/2 גורמות עלייה ניכרת בסיכון לחלות בסרטן, ובעיקר בסרטן שד בנשים (50 עד 70 אחוז סיכון על פני החיים) ובסרטן שחלות (50 אחוז)[31][32]. בגברים עולה הסיכון בעיקר בנשאים של מוטציות בגן BRCA2 - עלייה של כ-6 אחוז לסרטן שד ושל כ-20 אחוז לסרטן ערמונית במהלך החיים. כמו כן, גברים ונשים (בעיקר נשאי BRCA2) סובלים מסיכון מוגבר לסרטן לבלב (עד 7 אחוז) ולמלנומה (אחוזים בודדים)[33].
מומלץ להפנות לייעוץ גנטי על סמך הסיפור המשפחתי והאישי כמפורט להלן. נוסף על כך, בשל ההשלכות הטיפוליות הכרוכות בנשאות של מוטציות בגנים BRCA1/2, כל חולת סרטן שד יכולה למצוא תועלת בבדיקה, ולכן בשנת 2019 הורחב סל הבריאות ונכללים בו קבלת ייעוץ וביצוע בירור גנטי של מוטציות שכיחות לכל חולת סרטן שד בישראל[34]. בייעוץ הגנטי תבוצע הערכת סיכון לנשאות (בעזרת תוכנות חיזוי מקובלות, כגון CaPro), יוסברו השלכות הנשאות על הסיכונים לתחלואה ויוצגו אופני הבדיקה האפשריים. כמו כן יידונו היתרונות והחסרונות בידיעה על הנשאות.
תבחינים קליניים להפניה לייעוץ גנטי בנושא סרטן שד/שחלה משפחתי (על פי 3.2019 NCCN Guidelines version) [35]:
- מוטציה ידועה במשפחה:
- אנשים שבמשפחתם זוהתה מוטציה גרמינלית (המורשת מהורה, ולכן נמצאת בכל תאי הגוף) בגנים BRCA1/2 (או בגנים אחרים הקשורים לתסמונת סרטן שד/שחלה תורשתית)
- אנשים שבקרוב משפחתם זוהתה מוטציה ברקמת גידול
- באנשים שאובחנו עם אחד הסרטנים הבאים בכל גיל
- סרטן שחלה, סרטן לבלב, סרטן ערמונית גרורתי
- סרטן שד או סרטן ערמונית (7<Gleason score) וגם מוצא אשכנזי
- סרטן שד העומד באחד התבחינים האלה:
- גיל אבחנה < 50
- אבחנה של גידול ER-, PR-, HER2-) Triple Negative) בגיל < 60
- מאובחנת עם שני גידולי שד ראשוניים
- חולת סרטן שד בכל גיל שלה סיפור משפחתי של לפחות קרוב משפחה אחד עם סרטן שד בגיל < 50. סרטן שחלה, סרטן שד בגבר, סרטן לבלב, סרטן ערמונית מפושט או 7<Gleason score, או שתי קרובות שחלו בסרטן שד בכל גיל
- אנשים בריאים שלהם סיפור משפחתי של אחד מסוגי הסרטנים שלעיל בקרובים מדרגה ראשונה או שנייה
ביצוע בירור גנטי
בהתאם לכללי סל הבריאות, הבירור הגנטי מבוצע בישראל בשלבים[36]:
- בדיקת הגנים BRCA1/2:
- שלב 1 - בדיקת מוטציות שכיחות: בישראל חיות מגוון אוכלוסיות שידועות מוטציות שכיחות בגנים שלהן. באוכלוסייה האשכנזית ידועות 3 מוטציות ששכיחותן המשותפת היא 1/40 (2.5 אחוז). מוטציות אלה מסבירות כ-10 עד 12 אחוז ממקרי סרטן השד וכ-40 אחוז ממקרי סרטן השחלה בנשים ממוצא אשכנזי. לכן בחולים.ות ממוצא אשכנזי מומלץ להתחיל את הבירור הגנטי בבדיקת המוטציות השכיחות. אם נשללו השינויים השכיחים, יש סיכוי נמוך לנשאות של מוטציה אחרת בגנים אלה (עד 5 אחוז)[37];
בקרב חולות מעדות אחרות הבירור יתחיל בבדיקת מוטציות ידועות על פי מוצאן (יוצאות עיראק, פרס, אפגניסטן, ספרד וכדומה}. אם נשללו המוטציות הידועות או אם לא מוכרות מוטציות שכיחות (ביוצאי צפון אפריקה, בחולות ממוצא מוסלמי), מומלץ לבצע בדיקת ריצוף מלאה של גנים אלה. איגוד הגנטיקאים מגבש רשימה של כלל המוטציות הידועות בכל העדות בישראל כדי להפנות אליה את החולות. - שלב 2 - בדיקת רצף מלאה של הגנים BRCA1/2: בדיקת רצף של גנים אלו כלולה בסל הבריאות לכל חולות סרטן שחלה שלא נמצאו נשאיות של מוטציות שכיחות ולנשים שחלו בסרטן שד והסיכוי לזיהוי מוטציה אצלן >10 אחוז (מחושב על פי מודלים מקובלים, כגון BRCAPRO)[36]
- שלב 1 - בדיקת מוטציות שכיחות: בישראל חיות מגוון אוכלוסיות שידועות מוטציות שכיחות בגנים שלהן. באוכלוסייה האשכנזית ידועות 3 מוטציות ששכיחותן המשותפת היא 1/40 (2.5 אחוז). מוטציות אלה מסבירות כ-10 עד 12 אחוז ממקרי סרטן השד וכ-40 אחוז ממקרי סרטן השחלה בנשים ממוצא אשכנזי. לכן בחולים.ות ממוצא אשכנזי מומלץ להתחיל את הבירור הגנטי בבדיקת המוטציות השכיחות. אם נשללו השינויים השכיחים, יש סיכוי נמוך לנשאות של מוטציה אחרת בגנים אלה (עד 5 אחוז)[37];
- בירור גנטי נרחב - בדיקת פאנל גנטי לתסמונות סרטן תורשתיות: מאחר שהטכנולוגיה מאפשרת לבצע בדיקות גנומיות של אזורי גנום נרחבים בה-בעת, אפשר לבצע בדיקות פאנל הבודקות את כלל הגנים הידועים הגורמים עלייה בסיכון לממאירויות בכלל ולסרטן שד ו/או שחלה בפרט. בדיקות פאנל מבוצעות במעבדות מסחריות בישראל ובעיקר מחוץ לישראל. המטופל יכול לבחור את היקף הפאנל המבוקש על סמך הסיפור האישי והמשפחתי שלו. בבדיקת הפאנל נכללים מגוון גנים, בהם הגנים שכבר נזכרו לעיל, המעלים מאוד את הסיכון לסרטן, אך גם גנים בעלי חדירות נמוכה יחסית לסרטן שד. כמה מקופות החולים החלו לבצע בדיקת פאנל לחולות המופנות לבירור גנטי מלא (בדיקת רצף) של הגנים BRCA1/2.
תוצאות הבירור הגנטי
תוצאות הבירור הגנטי יימסרו בייעוץ גנטי. התוצאות והשלכותיהן יוסברו למטופל.ת. אם לא נמצא שינוי גנטי, הסיכון לתחלואה יוערך באמצעות תוכנות ייעודיות כגון CaPro, IBIS וכדומה, המתבססות על הסיפור המשפחתי ועל נתונים אישיים, כגון גיל לידת ילד ראשון, גיל קבלת וסת וממצאי שד קודמים.
- ממצאים בבדיקה הגנטית: בבדיקות רצף של הגנים BRCA1/2 או בבדיקות הפאנל עשויים להתגלות שינויים גנטיים. הסיווג הקליני של השינוי הגנטי שזוהה הכרחי להערכת סיכון ולמתן המלצות:
- שינוי שפיר (Benign) או ככל הנראה שפיר (Likely benign): מרבית השינויים המאותרים אצל נבדקים הם שינויים גנטיים שכיחים (שכיחות אלל באוכלוסייה <1 אחוז), כאלה שאינם גורמים (או ככל הנראה אינם גורמים) עלייה בסיכון לסרטן. המעבדות אינן מדווחות על שינויים אלה
- שינוי שמשמעותו הקלינית אינה ברורה (VUS - Variant of Unknown Significance): שינויים אלה מדווחים ב-5 עד 23 אחוז[38][39] מבדיקות הפאנל הגנטי ובשיעור דומה מבדיקות הרצף של הגנים BRCA1/2. שינוי גנטי שסווג כ-VUS הוא שינוי נדיר באוכלוסייה, שאין מידע ברור אם הוא גורם מחלה. לרוב, תוכנות החיזוי מנבאות כי השינוי יכול להשפיע על פעילות החלבון, אך הדבר לא הוכח באופן ניסויי. אם מזוהה שינוי שמשמעותו הקלינית אינה ברורה, ההמלצות למטופל.ת נקבעות על סמך הסיפור האישי והמשפחתי שלו ולא על סמך הממצא הגנטי. נוסף על כך, אין המלצה לבדוק את קרוביו לשינוי אלא במסגרת בירור מחקרי של משמעותו. במרבית המקרים, במשך הזמן מתבררים השינויים כשפירים[40]
- שינוי פתוגני או ככל הנראה פתוגני: שינוי שהוכח שהוא פוגע בפעילות החלבון וגורם )או ככל הנראה גורם (תחלואה אצל הנבדק.ת ו/או אצל קרובי המשפחה
המשך פרק זה דן בנשאות של שינויים פתוגניים או ככל הנראה פתוגניים (מוטציות) בלבד, ובהשלכותיה על הנבדק.ת.
מעקב ומניעה בנשאים.ות של מוטציות ב-BRCA1/BRCA2
- מניעת סרטן:
- מניעת סרטן שחלה: כיוון שאין שיטה יעילה למעקב אחר סרטן שחלות וחצוצרות, לנשים שאובחנו כנשאיות מומלץ לבצע כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית (-RRSO - Risk-Reducing Salpingo Oophorectomy) לקראת גיל 40, לאחר סיום הקמת המשפחה. כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית בנשאיות הוכחה כמקטינה תחלואה ותמותה מסרטן השחלה וגם כמורידה תמותה כללית (Total mortality) [41]
- מניעת סרטן שד: הוכח כי ניתוח כריתת שדיים מניעתי (Risk reducing bilateral mastectomy) מוריד תחלואה ב-90 עד 100 אחוז ותמותה מסרטן שד בכ-81 עד 100 אחוז בעיקר בנשאיות של מוטציות בגן BRCA1[42][43]. אף על פי כן, בשל ההשלכות השליליות של ניתוח זה והאפשרות לבצע מעקב יעיל, מומלץ לדון עם הנשאיות באפשרות זו, אך אין המלצה ברורה לבצע את הניתוח
- מניעה תרופתית: יש מעט נתונים בנושא זה. במאמר אחד הודגם כי נטילת טמוקסיפן בנשאיות בריאות של מוטציה בגן BRCA2 קשורה לירידה של 62 אחוז בסיכון לסרטן שד בהשוואה לפלצבו. להבדיל, בקרב נשאיות של BRCA1 נמצא שנטילת טמוקסיפן לא השפיעה על הסיכון לתחלואה[44][45]. מאחר שנטילת טמוקסיפן מעלה את הסיכון לסרטן רחם מסוג Seruos בנשאיות, אם מבוצעת כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית יש מקום לדון עם המטופלת גם באפשרות לבצע כריתת רחם מניעתית
- מעקב לזיהוי מוקדם של ממאירויות:
- מעקב לסרטן השד והשחלה: מתחיל בגיל 25. ההמלצות הן על דעת מומחים ולא על בסיס מחקר מבוקר.
המעקב לסרטן שד כולל:- מגיל 25: בדיקת שד קלינית מדי שנה
- גיל 25–29: ביצוע MRI שד מדי שנה. יש לשקול הדמיה נוספת אם יש סיפור משפחתי של חולה <30 שנים
- גיל 30–75: בדיקת ממוגרפיה ובדיקת MRI שד מדי שנה לסירוגין - מדי חצי שנה תיערך בדיקת הדמיה. הבדיקות כלולות בסל הבריאות לנשאיות[46]
- מעקב לסרטן שחלה (כל עוד לא מבוצע ניתוח כריתת שחלות מניעתי): מגיל 30 מומלץ מעקב הכולל אולטרסאונד וגינלי ובדיקת 125 CA מדי חצי שנה
- מעקב לממאירויות אחרות: אין המלצות כוללניות למעקב אחר ממאירויות אחרות, כגון סרטן לבלב או מלנומה. ההמלצות יתבססו על סיפור משפחתי
- המלצות לגברים[47]:
- מעקב לסרטן שד: בדיקת שד עצמית מגיל 35, בדיקה קלינית של השדיים מדי שנה;
בשל הסיכון המוגבר לסרטן ערמונית, לנשאי BRCA2 מומלץ לבצע מעקב אחר סרטן ערמונית מגיל 45 (באמצעות בדיקת PSA. יש לשקול לבצע Baseline digital rectal examination) לנשאי BRCA1
- מעקב לסרטן שד: בדיקת שד עצמית מגיל 35, בדיקה קלינית של השדיים מדי שנה;
- הפניית קרובי משפחה: מומלץ לדון בייעוץ הגנטי בחשיבות שבהעברת המידע על הנשאות לקרובים ובהפנייתם לייעוץ ובדיקה גנטית
- ייעוץ לפני היריון: בייעוץ החוזר ניתן הסבר על האפשרויות למנוע העברה של המוטציה לצאצאים באמצעות ההליך Preimplantation Genetic Testing) PGT)
- מעקב לסרטן השד והשחלה: מתחיל בגיל 25. ההמלצות הן על דעת מומחים ולא על בסיס מחקר מבוקר.
מעקב ומניעה בנשאים.ות של מוטציות בגנים אחרים (שאינם BRCA1/2)
ההמלצות יותאמו לגן שבו נמצא השינוי הגנטי. משום שבבדיקת הפאנל נכללים גנים בעלי חדירות משתנה לסרטן שד/שחלה ולממאירויות אחרות, חשוב לבצע ייעוץ גנטי חוזר כדי להתאים את המעקב לשינוי שזוהה במטופל. בטבלה 14 יפורטו הסיכונים וההמלצות לגנים העיקריים שנמצאו בהם שינויים בבדיקות הפאנל לסרטן שד תורשתי. יש כמה תסמונות נדירות שהסיכון בהן לסרטן שד עולה מאוד, כגון תסמונת Peutz-Jeghers, הנגרמת ממוטציות בגן STK11; תסמונת Cowden, הנגרמת ממוטציות בגן PTEN, ותסמונת Li Fraumeni, הנגרמת ממוטציות ב-TP53 [48]. תסמונות אלה יכולות לכלול מומים מולדים, מגוון פגיעות באיברים שונים וסיכונים ניכרים לכמה סוגי גידולים נוספים. אם יש חשד מיוחד לאחת מתסמונות אלה, אפשר להפנות את המטופל לבדיקת רצף של הגן הרלוונטי (לעיתים במימון קופת החולים) או לבדיקת פאנל נרחבת הכוללת את הגן המבוקש. מטופלים שנמצאה בהם מוטציה בגנים אלה יקבלו המלצות מקיפות על פי ההנחיות המקובלות.
| הגן | סיכון לסרטן שד והמלצות | סיכון לסרטן שחלות והמלצות | סיכון לגידולים אחרים והמלצות |
|---|---|---|---|
| ATM | סיכון מוגבר. המלצות: מגיל 40 ממוגרפיה מדי שנה. יש לשקול ביצוע של MRI מדי שנה. RRM: אין עדות ברורה. המלצות יינתנו על סמך סיפור משפחתי. |
יש חשד לעלייה בסיכון לסרטן שחלות אך אין הוכחות ברורות בנוגע להמלצות ל-RRSO. | אין עדות ברורה לעלייה בסיכון לסרטן לבלב וערמונית. |
| BRIP1 | אין עדות ברורה לעלייה בסיכון לסרטן שד. | עלייה בסיכון לסרטן שחלות (כ-6 אחוז). לשקול RRSO בגיל 45–50. |
|
| CHEK2 | סיכון מוגבר. המלצות: מגיל 40 ממוגרפיה מדי שנה ולשקול ביצוע של MRI מדי שנה. RRM: אין עדות ברורה. המלצות יינתנו על סמך סיפור משפחתי. |
בלא עלייה בסיכון. | עלייה בסרטן המעי הגס. מומלץ לבצע מעקב קולונוסקופי מדי 5 שנים החל מגיל 40 או מגיל צעיר ב-10 שנים מהגיל שקרוב המשפחה מדרגה 1 חלה בו (המוקדם מביניהם). |
| PALB2 | סיכון מוגבר. המלצות: מגיל 30 ממוגרפיה מדי שנה. יש לשקול ביצוע MRI מדי שנה. RRM: אין עדות ברורה. המלצות יינתנו על סמך סיפור משפחתי. |
לא ידוע. |
סרטן מעי גס תורשתי
מוכרים כ-10–20 גנים הגורמים סרטן מעי גס תורשתי. בשלוש התסמונות המפורטות להלן הוכח שאמצעי מעקב ומניעה מתאימים מקטינים תחלואה בסרטן המעי הגס ותמותה ממנו[49]
- פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי (FAP - Familial Adenomatous Polyposis): התסמונת הקלאסית מתאפיינת בקיום < 100 פוליפים מסוג אדנומות במעי הגס עוד בעשור השני לחיים, והסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס בתסמונת זו הוא עד 100 אחוז עד גיל 50. מופע קל יותר של התסמונת נקרא Attenuated FAP. בצורה הקלה, לרוב יימצאו 10–100 פוליפים, והסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס הוא כ-70 אחוז עד גיל 80. כשמתגלים פוליפים רבים במעי הגס, מומלץ לבצע בדיקת מוטציות בגן APC. נשאים של תסמונת זו מצויים בסיכון מוגבר לחלות גם בממאירויות אחרות לאורך כל מערכת העיכול (עד 1 אחוז לסרטן קיבה, 4 עד 12 אחוז לסרטן דאודנום ועד 1 אחוז לסרטן לבלב, וכן עד 2 אחוז לחלות בסרטן פפילארי של התיאוראיד). בילדות (עד גיל 5) יש סיכון של 1 עד 2 אחוז להפטובלסטומה. ההמלצה העיקרית לנשאי תסמונת FAP היא כריתת מעי מניעתית. האפשרויות לניתוח הן Colectomy with ileorectal anastomosis או Total proctocolectomy, בהתאם לחומרת הפוליפוזיס ולסיפור המשפחתי. המשך מעקב לסרטן המעי הגס נקבע על פי סוג הניתוח ועל פי המעי השארי.
- נוסף על כך, לנשאים מומלץ לבצע את סוגי המעקב האלה: מעקב לסרטן קיבה וסרטן דאודנום באמצעות אנדוסקופיה למערכת עיכול עליונה מגיל 20–25. מומלץ לשקול לבצע הדמיית המשך המעי דק אם אובחן פוליפוזיס בדאודנום.
- משנות העשרה המאוחרות מומלץ לבצע מעקב לסרטן בלוטת התריס באמצעות בדיקת הבלוטה. אפשר לבצע גם מעקב אולטרסאונד אף כי לא הוכח שהוא מועיל. חשוב לזכור שהתמותה הקשורה לסרטן תירואיד פפולרי נמוכה. בדיקת רופא שנתית לממאירויות של מערכת העצבים, בדיקת בטן מדי שנה לזיהוי דסמואידים (גידולים שפירים של רקמת חיבור). אם יש רקע משפחתי או כאבי בטן לאחר קולקטומיה, יש לשקול לבצע הדמיה באמצעות CT או MRI וכן מעקב להפטובלסטומה בילדות.
- תסמונת על שם לינץ' (גם HNPCC - Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer): תסמונת זו גורמת עלייה ניכרת בסיכון לממאירויות, ובעיקר לסרטן המעי הגס (52 עד 82 אחוז בהשוואה ל-5.5 אחוז באוכלוסייה הכללית) ולסרטן הרחם (16 עד 60 אחוז בהשוואה ל-2.7 אחוז). היא גם מלווה בסיכון לממאירויות נוספות (שחלות, קיבה, דרכי השתן ועוד). ידועים ארבעה גנים (MSH2, MLH1, MSH6, PMS2) שמוטציה באחד מהם עשויה לגרום תסמונת זו. גנים אלה הם Mismatch repair genes, והם חלק ממערכת תיקון נזקים לדנ"א. פגיעה בהם מובילה להופעת אי-יציבות גנומית, וזו מתבטאת ברקמת הגידול כ-Microsatellite Instability) MSI). התסמונת מאובחנת קלינית על סמך סיפור משפחתי (Amsterdam criteria). נוסף על כך, גובשו תבחינים קלים יותר לביצוע בירור גנטי לתסמונת זו (Bethesda criteria; ראו להלן).
הבירור הגנטי לתסמונת לינץ':
- בירור גנטי למוטציות שכיחות: בישראל יש כמה עדות שידוע שיש בהן מוטציות שכיחות יחסית: מוצא אשכנזי (המוטציות A636P בגן MSH2 והמוטציות באקסון 9 בגן MSH6); מוצא גרוזיני (המוטציה c.970_971delCA בגן MSH2); מוצא פרסי (המוטציה c.2192T>G בגן PMS2); מוצא אפגני (המוטציה c.1771-1772delGA בגן MLH1), מוצא אתיופי (שינוי מסוג מוטציית החסר של אקסונים 9–10 בגן MSH2); מוצא דרוזי (המוטציה c.705delA בגן MSH2)[50]
- בדיקה של רקמת הגידול: באמצעות בדיקת דנ"א לאי-יציבות גנומית (MSI) או בדיקת אימונוהיסטוכמיה (IHC) הבודקת את הביטוי החלבוני של הגנים המצוינים לעיל. אם מזוהים MSI בגידול או ירידה בביטוי אחד החלבונים, מומלץ לבצע כשלב השני בדיקת רצף של הגנים הרלוונטיים, אלו הגורמים את התסמונת.
- תבחינים לבירור גנטי של תסמונת לינץ': התבחינים של בתסדה[49]:
- חולה סרטן מעי גס/חלחולת שאובחן לפני גיל 50
- חולה סרטן מעי גס/חלחולת עם MSI בגידול שאובחן לפני גיל 60
- חולה שחלה ביותר מסרטן אחד האופייני לתסמונת(**) (באותו זמן או בזמנים שונים), בכל גיל
- סיפור משפחתי הכולל לפחות שני חולים (קרובים מדרגה ראשונה) שחלו בממאירות אופיינית לתסמונת,(**) ולפחות אחד מהם חלה בגיל < 50
- סיפור משפחתי הכולל לפחות שלושה חולים שחלו בממאירות אופיינית לתסמונת(**) בכל גיל (קרובים מדרגה ראשונה או שנייה)
- לזיהוי מוטציה ולאבחון נשאות של תסמונת לינץ' יש השלכות על ההמלצות למעקב ולמניעה. עיקר ההמלצות מתייחסות לסרטן המעי הגס ולסרטן הרחם, והן מפורטות להלן. המלצות אחרות מותאמות על סמך הגן המוטנט שנמצא במטופל ועל סמך הסיפור המשפחתי שלו
- מעקב לסרטן המעי הגס: המעקב היחיד שהוכח כי הוא יעיל בהורדת תחלואה ותמותה הוא מעקב קולונוסקופי. מעקב זה מומלץ מגיל 20–25 מדי 1–2 שנים. את ההמלצות מדייקים על פי הגן המוטנט, קליניקה אישית וסיפור משפחתי
- מעקב לסרטן רחם: מאחר שאפשר לאבחן סרטן הרחם בשלבים מוקדמים בהתבסס על תסמינים, יש להנחות נשים לשים לב לכל דימום רחמי חריג. אף שלא הוכח כי מעקב לסרטן רחם מוריד תמותה, מומלץ לנשים לבצע אולטרסאונד ודגימת רירית הרחם מדי שנה-שנתיים. לא הוכח גם שניתוח כריתה מניעתי של הרחם מוריד תמותה, אך אפשר לשקול לבצע את ניתוח זה לאחר סיום הקמת המשפחה ולכלול בו גם כריתת שחלות מניעתית כיוון שיש סיכון של 5 עד 40 אחוז לגידול זה (בהתאם לגן המוטנט)
- (**)ממאירויות אופייניות: מעי גס, חלחולת, רחם, קיבה, שחלה, לבלב, שופכה ואגן הכליה, דרכי המרה, מוח, מעי דק.
- דרך ההורשה של תסמונת לינץ' היא אוטוזומלית דומיננטית, ולקרוביו של נשא יש סיכון של 50 אחוז לנשאות.
- יש מופע חמור של מחלה זו בהתקיים מוטציות בי אלליות (בשני עותקי הגן) באחד מארבעת הגנים של תסמונת זו, הנקרא Constitutional Mismatch Repair Deficiency) CMMRD). מחלה זו מאופיינת בגידולים בילדות-מבוגרים צעירים, כולל גידולים המטולוגיים, גידולי מוח וגידולים במערכת העיכול. מאפיינים נוספים: ממצאים בעור - אזורי היפר והיפו פיגמנטציה וכתמי קפה בחלב (Cafe au lait spots)[51]
- MUTYH Associated Polyposis) MAP): תסמונת זו תוארה לראשונה ב-2002. בשונה משאר התסמונות המתוארות בפרק זה, דרך ההורשה של התסמונת היא אוטוזומלית רצסיבית. לאנשים עם תסמונת זו יש שני עותקים פגומים של הגן MUTYH כיוון שהוריהם היו נשאים. לאחים/אחיות של חולים יש סיכון של 25 אחוז להיות חולים, אך הסיכון למחלה בצאצאים נמוך אם אין הם נולדים מנישואי קרובים. התסמונת דמוית Attenuated FAP הן במספר הפוליפים הן בגיל האבחון של סרטן המעי הגס. ייתכנו ממאירויות לאורך כל מערכת העיכול ובאיברים אחרים, אך בשכיחות פחותה מאשר ב-FAP או בתסמונת לינץ'. יש שתי מוטציות שכיחות ב-MYH והן מופיעות בכל האוכלוסיות, ובישראל בעיקר ביוצאי צפון אפריקה, ומסבירות כ-80 אחוז מהמקרים. לכן, במקרי פוליפוזיס שאינם FAP קלסי, ובעיקר במקרים שדרך ההורשה נראית מתאימה, אפשר להתחיל את הבירור הגנטי בבדיקת מוטציות אלה עוד לפני בדיקת הגן APC.
תסמונות שונות המעלות סיכון לממאירויות אחרות
סרטן מדולרי של בלוטת התריס: 25 עד 40 אחוז ממקרי הסרטן המדולרי של בלוטת התריס אינם ספורדיים אלא נובעים ממוטציה מורשת בגן RET. בנשאי מוטציה בגן זה, הסיכון לגידול מודולרי בבלוטת התריס הוא 95 עד 100 אחוז. נשאות של מוטציות בגן זה יכולה לגרום Familial medullary thyroid carcinoma או תסמונת נרחבת יותר (MEN2 - Multiple 2 Endocrine Neoplasia), הכוללת גם סיכון מוגבר לפיאוכרומוציטומה (50 אחוז סיכון במשך החיים) ולאדנומה/ היפרפלזיה של הפארא-תירואיד (20 עד 30 אחוז). אצל נשאי מוטציות ב-RET מקובל לבצע כריתה מניעתית של בלוטת התריס עוד בילדות[52].
לסיכום
נשאות של תסמונות סרטן תורשתיות גורמת עלייה בסיכון לחלות בסרטן, בדרך כלל לגידולים מסוימים. מספר רב של תסמונות מוכרות, וברובן אפשר לאתר את המוטציה הספציפית הגורמת אותן בעזרת בדיקת גן ידוע לתסמונת או בעזרת בדיקת פאנל גנטי נרחב. זיהוי מוטציה מאפשר להתאים את ההמלצות למעקב ולמניעה למטופל. כמו כן, הוא מאפשר לבדוק את קרובי משפחתו ולהמליץ על מעקב למי מהם שיוכח שנמצאים בסיכון מוגבר.
גם אם אי אפשר לבצע אבחנה גנטית, מומלץ לפנות לייעוץ גנטי לשם זיהוי התסמונת המשפחתית וקביעת תוכנית מעקב או מניעה לקרובים שחלו ולקרובים בריאים, בהתאם לסיפור המשפחתי.
בכל המצבים שפורטו בפרק זה, ובוודאי כשיש ריבוי ממאירויות במשפחה, מומלץ להפנות את המטופל, בין אם הוא חלה או שקרוביו חלו, ישירות לקבלת ייעוץ גנטי במכונים גנטיים או במרפאות אונקו-גנטיות. בשל ההתקדמות המהירה החלה בתחום, מומלץ לחזור ולהתייעץ הן במקרים של נשאות ידועה, לשם עדכון ההמלצות, הן במקרים שבירור גנטי שבוצע בעבר לא הוביל לאבחנה חד-משמעית.
ביבליוגרפיה לפי שנים
- תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 375–394 ,256-265 ,224-247 ,209-212
- תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 642–646 ,496-500 ,448-489
- ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 901 ,804-825 ,800-801 ,798 ,735-743
- ביבליוגרפיה למהדורת 2022 פריטים 874–480,863–415,473–407,409–393,395–388,390–358,380–351,353,354,356–306,308,344,345,347–55,162,168,266,292,302, ככלל, למעט כאשר מצוין מפורשות אחרת, תת-הפרק "ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות לזיהוי סיכון גבוה לסרטן" מבוסס על המקורות 438,900-428,433,435.
ביבליוגרפיה והערות שוליים
- ↑ בר חנא מ, קינן-בוקר ל, פישלר י, ליפשיץ א. אומדן הסיכון לחלות במחלה ממארת לאורך לסרטן המרכז הלאומי לבקרת מחלות 2011
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 קינן-בוקר ל. שכיחות והיארעות מחלות סרטן לשנים 2013-2012
- ↑ 3.0 3.1 Kushi LH, Doyle C, McCullough M, Rock CL, Demark-Wahnefried W, Bandera E v., et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2012 Jan;62(1).
- ↑ Siegel RL, Jacobs EJ, Newton CC, Feskanich D, Freedman ND, Prentice RL, et al. Deaths Due to Cigarette Smoking for 12 Smoking-Related Cancers in the United States. JAMA Internal Medicine. 2015 Sep 1;175(9).
- ↑ GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019;393)10184).
- ↑ משרד הבריאות. עדכון נתונים לגבי היארעות סרטן ותמותה מסרטן לשנת 2016
- ↑ US Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009 Nov 17;151(10).
- ↑ רנרט ג. התוכנית הלאומית לאיתור מוקדם של סרטן השד
- ↑ 9.0 9.1 Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016 Feb 16;164(4).
- ↑ 10.0 10.1 Melnikow J, Fenton J, Miglioretti D, et al. Screening for Breast Cancer With Digital Breast Tomosynthesis. Rockville, MD; 2016.
- ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Lin JS, Piper MA, Perdue LA, Rutter CM, Webber EM, O'Connor E, et al. Screening for Colorectal Cancer. JAMA. 2016 Jun 21;315(23).
- ↑ 12.0 12.1 Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW, Garc^a FAR, et al. Screening for Colorectal Cancer. JAMA. 2016 Jun 21;315(23).
- ↑ Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Ebell M, Epling JW, et al. Screening for Skin Cancer. JAMA. 2016 Jul 26;316(4).
- ↑ 14.0 14.1 14.2 14.3 מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות - חוזר מנכ"ל - Malignancy prevention and early detection
- ↑ 15.0 15.1 15.2 Fenton JJ, Weyrich MS, Durbin S, Liu Y, Bang H, Melnikow J. Prostate-Specific Antigen-Based Screening for Prostate Cancer. JAMA. 2018 May 8;319(18).
- ↑ Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Screening for Cervical Cancer. JAMA. 2018 Aug 21;320(7).
- ↑ Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014 Mar 4;160(5).
- ↑ de Koning HJ, Meza R, Plevritis SK, ten Haaf K, Munshi VN, Jeon J, et al. Benefits and Harms of Computed Tomography Lung Cancer Screening Strategies: A Comparative Modeling Study for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2014 Mar 4;160(5).
- ↑ Green AK, Bach P. Model-Based Eligibility for Lung Cancer Screening: Where Theory Meets Practice. Annals of Internal Medicine. 2018 Feb 6;168(3).
- ↑ de Koning H, van der Aalst C, ten Haaf K, Oudkerk M. PL02.05 Effects of Volume CT Lung Cancer Screening: Mortality Results of the NELSON Randomised-Controlled Population Based Trial. Journal of Thoracic Oncology. 2018 Oct;13(10).
- ↑ Bates CK, Carroll N, Potter J. The challenging pelvic examination. J Gen Intern Med. 2011 Jun;26(6).
- ↑ Westhoff CL, Jones HE, Guiahi M. Do new guidelines and technology make the routine pelvic examination obsolete? J Womens Health )Larchmt). 2011 Jan;20(1).
- ↑ Committee Opinion No. 534. Obstetrics & Gynecology. 2012 Aug;120)2, Part 1).
- ↑ Qaseem A, Humphrey LL, Harris R, Starkey M, Denberg TD, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening pelvic examination in adult women: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014 Jul 1;161(1).
- ↑ Tonelli M, Connor Gorber S, Moore A, Thombs BD, Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on routine screening pelvic examination: Canadian Task Force on Preventive Health Care adoption of the American College of Physicians guideline. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 2016 Mar;62(3).
- ↑ Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Barry MJ, Davidson KW, Doubeni CA, et al. Screening for Gynecologic Conditions With Pelvic Examination. JAMA. 2017 Mar 7;317(9).
- ↑ ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination. Obstetrics & Gynecology. 2018 Oct;132(4).
- ↑ Phipps MG, Son S, Zahn C, O'Reilly N, Cantor A, Frost J, et al. Women's Preventive Services Initiative's Well-Woman Chart. Obstetrics & Gynecology. 2019 Sep;134(3).
- ↑ Mateo J, Lord CJ, Serra V, Tutt A, Balmana J, Castroviejo-Bermejo M, et al. A decade of clinical development of PARP inhibitors in perspective. Ann Oncol. 2019;30(9).
- ↑ Sokolenko AP, Imyanitov EN. Molecular Diagnostics in Clinical Oncology. Frontiers in Molecular Biosciences. 2018 Aug 27;5.
- ↑ Gabai-Kapara E, Lahad A, Kaufman B, Friedman E, Segev S, Renbaum P, et al. Population-based screening for breast and ovarian cancer risk due to BRCA1 and BRCA2. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2014 Sep 30;111(39).
- ↑ Simchoni S, Friedman E, Kaufman B, Gershoni-Baruch R, Orr-Urtreger A, Kedar-Barnes I, et al. Familial clustering of site-specific cancer risks associated with BRCA1 and BRCA2 mutations in the Ashkenazi Jewish population. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Mar 7;103(10).
- ↑ Mersch J, Jackson MA, Park M, Nebgen D, Peterson SK, Singletary C, et al. Cancers associated with BRCA1 and BRCA2 mutations other than breast and ovarian. Cancer. 2015 Jan 15;121(2).
- ↑ הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2019 - חוזר משרד הבריאות
- ↑ 35.0 35.1 National Comprehensive Cancer Guidelines. NCCN Guidelines.
- ↑ 36.0 36.1 בדיקות גנטיות - כולל בדיקות ריצוף מתקדמות (NGS)
- ↑ Kauff ND. Incidence of non-founder BRCA1 and BRCA2 mutations in high risk Ashkenazi breast and ovarian cancer families. Journal of Medical Genetics. 2002 Aug 1;39(8).
- ↑ van Marcke C, Collard A, Vikkula M, Duhoux FP. Prevalence of pathogenic variants and variants of unknown significance in patients at high risk of breast cancer: A systematic review and meta-analysis of gene-panel data. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2018 Dec;132.
- ↑ Lindor NM, Goldgar DE, Tavtigian S v., Plon SE, Couch FJ. BRCA1/2 Sequence Variants of Uncertain Significance: A Primer for Providers to Assist in Discussions and in Medical Management. The Oncologist. 2013 May 24;18(5).
- ↑ Eggington JM, Bowles KR, Moyes K, Manley S, Esterling L, Sizemore S, et al. A comprehensive laboratory-based program for classification of variants of uncertain significance in hereditary cancer genes. Clin Genet. 2014 Sep;86(3).
- ↑ Kotsopoulos J, Huzarski T, Gronwald J, Singer CF, Moller P, Lynch HT, et al. Bilateral Oophorectomy and Breast Cancer Risk in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. 2017 Jan 1;109(1).
- ↑ Domchek SM. Association of Risk-Reducing Surgery in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers With Cancer Risk and Mortality. JAMA. 2010 Sep 1;304(9).
- ↑ Heemskerk-Gerritsen BAM, Jager A, Koppert LB, Obdeijn AIM, Collee M, Meijers-Heijboer HEJ, et al. Survival after bilateral risk-reducing mastectomy in healthy BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Breast Cancer Res Treat. 2019 Oct;177(3).
- ↑ King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens K, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project )NSABP-P1( Breast Cancer Prevention Trial. JAMA. 2001 Nov 14;286(18).
- ↑ Owens DK, Davidson KW, Krist AH, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, et al. Risk Assessment, Genetic Counseling, and Genetic Testing for BRCA -Related Cancer. JAMA. 2019 Aug 20;322(7).
- ↑ התוויות לביצוע בדיקות שד בתהודה מגנטית במסגרת סל השירותים - חוזר משרד הבריאות
- ↑ National Comrehensive Cancer Network. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian. 2019.
- ↑ Peshkin , BN, Isaacs C. Overview of hereditary breast and ovarian cancer syndromes associated with genes other than BRCA1/2.
- ↑ 49.0 49.1 Umar A, Boland CR, Terdiman JP, Syngal S, de la Chapelle A, Ruschoff J, et al. Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst. 2004 Feb 18;96(4).
- ↑ Goldberg Y, Barnes-Kedar I, Lerer I, Halpern N, Plesser M, Hubert A, et al. Genetic features of Lynch syndrome in the Israeli population. Clin Genet. 2015 Jun;87(6).
- ↑ Baris HN, Barnes-Kedar I, Toledano H, Halpern M, Hershkovitz D, Lossos A, et al. Constitutional Mismatch Repair Deficiency in Israel: High Proportion of Founder Mutations in MMR Genes and Consanguinity. Pediatr Blood Cancer. 2016 Mar;63(3).
- ↑ Eng C. Multiple Endocrine Neoplasia Type 2. GeneReviews.