|
|
| (16 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות) |
| שורה 1: |
שורה 1: |
| | [[קובץ:כותרתבקעים.jpg|מרכז]] | | [[קובץ:כותרתבקעים.jpg|מרכז]] |
| | + | {{Sub Chapter |
| | + | |Book=עקרונות בכירורגיה |
| | + | |Chapter number=13 |
| | + | |Sub Chapter number=2 |
| | + | }} |
| | {{ספר| | | {{ספר| |
| | |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]] | | |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]] |
| שורה 10: |
שורה 15: |
| | |אחראי הערך= | | |אחראי הערך= |
| | }} | | }} |
| − | | + | {{הרחבה|בקע}} |
| | '''הגדרה''': בקע הינו בליטה לא תקינה של איבר דרך פגם בקירות הסובבים אותו. המונח הרניה, פירושו קרע כלומר קרע בדופן דרכו חודר האיבר. בקע בדופן הבטן הוא השכיח ביותר והוא מצב שבו תוכן הבטן בולט דרך פגם בחיתולית (Fascia) של דופן הבטן. | | '''הגדרה''': בקע הינו בליטה לא תקינה של איבר דרך פגם בקירות הסובבים אותו. המונח הרניה, פירושו קרע כלומר קרע בדופן דרכו חודר האיבר. בקע בדופן הבטן הוא השכיח ביותר והוא מצב שבו תוכן הבטן בולט דרך פגם בחיתולית (Fascia) של דופן הבטן. |
| | | | |
| שורה 23: |
שורה 28: |
| | * [[בקע פמורלי - Femoral hernia]] | | * [[בקע פמורלי - Femoral hernia]] |
| | * [[בקע הטבור - Umbilical hernia]] | | * [[בקע הטבור - Umbilical hernia]] |
| − | * [[בקע אפיגסטרי - Epigastric hernia]] | + | * [[בקע ברום הבטן - Epigastric hernia]] |
| | * [[בקע בצלקת - Incisional hernia]] | | * [[בקע בצלקת - Incisional hernia]] |
| | * [[בקע על-שם Litter's hernia - Litter]] | | * [[בקע על-שם Litter's hernia - Litter]] |
| שורה 30: |
שורה 35: |
| | * [[בקע אובטורטורי - Obturator hernia]] | | * [[בקע אובטורטורי - Obturator hernia]] |
| | * [[בקע פרינאלי - Perineal hernia]] | | * [[בקע פרינאלי - Perineal hernia]] |
| − | | + | * [[בקע פנימי - Internal hernia]] |
| − | ==Interparietal hernia==
| + | * [[בקע בין-דפני - Interparietal hernia]] |
| − | | + | * [[בקע שתי (סכיאטי) - Sciatic hernia]] |
| − | בבקעים אלה השק חודר בין שכבות דופן הבטן ואינו מצוי תחת העור.
| + | * [[בקע סרעפתי מולד - Congenital diaphragmatic hernia]] |
| − | # השק יכול להיות פרו-צפקי כאשר השק נמצא בין הצפק לפסציה הרוחבית.
| |
| − | # inguino interstitial - כאשר השק חודר דרך הטבעת הפנימית, אולם אינו ממשיך בתוך התעלה אלא חודר בין השרירים של דופן הבטן.
| |
| − | # inguino superficial - כאשר הבקע פורץ דרך תעלת המפשעה, אולם מבצע דיסקציה של התת-עור, כך שקצה השק יכול לבלוט במקומות שונים בדופן הבטן.
| |
| − | | |
| − | למרות שבקעים כאלה הם נדירים הם נוטים לעבור סטרנגולציה לעתים קרובות מאוד. לפעמים מתבלבלים בינם לבין שאתות בדופן הבטן. בצילום בטן צדדי ניתן להדגים את הבקע ה-inguino interstitial, כאשר רואים לולאות מעי בתוך דופן הבטן. ניתן להדגים את הבקע בטומוגרפיה ממוחשבת או באולטרה-סאונד.
| |
| − | | |
| − | === טיפול===
| |
| − | | |
| − | תיקון הבקע הוא באותן השיטות שתוארו בבקעים הקודמים.
| |
| − | | |
| − | ==Sciatic hernia==
| |
| − | | |
| − | בקע זה פורץ דרך הסכיאטיק פורמן הגדול. האבחנה מתבצעת בדרך כלל לאחר אינקרצרציה או סטרנגולציה. התיקון מתבצע בגישה אבדומינאלית, כאשר התיקון מתבצע לאחר הוצאת השק, והפתח נסגר בעזרת מתלה של פסציה או רשת (איור 30.13).
| |
| − | | |
| − | | |
| − | [[קובץ:בקעים35.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 30.13: Sciatic hernia]] | |
| − | | |
| − | ==בקע פנימי - Internal hernia==
| |
| − | | |
| − | בקעים אלה נוצרים בתוך הצפק. לולאת מעי נכלאת בתוך אחד ה-recesses שבצפק או בתוך חור הנוצר במזנטריום של המעי לאחר ניתוח, וכתוצאה מכך יכולה להתפתח חסימת מעיים. בהמשך - אספקת הדם למעי נפגעת, ומופיעה איסכמיה של המעי, ובעקבותיה נמק והתנקבות של לולאת המעי. לעתים הכליאה יכולה להיות בצורת Richter hernia, ואז סימני חסימת המעיים אינם בולטים והתמונה היא של נזק איסכמי למעי.
| |
| − | | |
| − | בצפק קיימות מספר גומחות (recesses):
| |
| − | # duodenal recess (איור 31.13):
| |
| − | ## superior duodenal recess המוגבל על-ידי:
| |
| − | ### קולון רוחבי.
| |
| − | ### duodeno-jejunal flexture
| |
| − | ### superior duodenal fold
| |
| − | ### paraduodenal fold
| |
| − | ## left paraduodenal hernia המוגבל על-ידי:
| |
| − | ### superior mesenteric artery.
| |
| − | ###inferior mesenteric artery.
| |
| − | ### inferior mesenteric vein.
| |
| − | ### ascending branch left colic artery.
| |
| − | ## right paraduodenal hernia.
| |
| − | # Cecal recess (איור 32.13):
| |
| − | ## superior ileocecal recess.
| |
| − | ## inferior ileocecal recess.
| |
| − | ## retrocecal recess.
| |
| − | # intersigmoidal recess.
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | [[קובץ:בקעים36.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 31.13: Duodenal recess א. superior duodenal recess; ב. left paraduodenal hernia; ג. right paraduodenal hernia]]
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | | |
| − | [[קובץ:בקעים37.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 32.13: Cecal recess]]
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | ;פגמים אחרים היכולים לשמש כמקום לחדירת שק השבר הם:
| |
| − | * פגם באומנטום (transomental hernia) (איור 33.13).
| |
| − | * foramen of Winslow hernia (איור 34.13) | |
| − | * פגמים במזנטריום לאחר ניתוחי קיבה ומעיים (איור 35-37.13).
| |
| − | * פגמים הנוצרים סביב קולוסטומיות (38.13).
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | | |
| − | [[קובץ:בקעים38.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 33.13: Transomental hernia החור באומנטום דרכו חודר המעי ונמק בתוכו]] | |
| − | | |
| − |
| |
| − | [[קובץ:בקעים39.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור34.13: Foramen of Winslow hernia לולאת מעי חודרת לתוך הפתח על-שם ויסלאו המשמש מבוא לשק הקטן(Lesser sac) ונכלאת בתוכו]]
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | | |
| − | [[קובץ:בקעים40.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 35.13: כליאה ונמק של מעי בתוך פגם במזנטריום של המעי הדק שלא נפתר בניתוח]]
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | [[קובץ:בקעים41.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 36.13: כליאה של לולאת מעי בין לולאות שלRoux en-Y]]
| |
| − | | |
| − | | |
| − |
| |
| − | [[קובץ:בקעים42.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 37.13: לולאת מעי כלואה בתוך פגם במזנטריום האילאוקולי]]
| |
| − | | |
| − | | |
| − | [[קובץ:בקעים43.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 38.13: Paracolostomy hernia לולאת מעי דק עוברת הרניאציה דרך פתח הקולוסטומי בפסציה]]
| |
| − | | |
| − | ===תסמינים קליניים===
| |
| − | | |
| − | חלק מהחולים הם א-תסמיניים. מכיוון שבקעים אלה אינם בולטים על פני העור התסמינים המופיעים קשורים בסיבוכי הבקעים.
| |
| − | #חסימת מעיים: התסמין השכיח ביותר הוא חסימת מעיים. החסימה יכולה להיות שלמה או בלתי שלמה. אחת האבחנות שעליהן יש לחשוב כאשר לחולה חסימת מעיים ללא בקע חיצוני או ללא ניתוח בטן קודם, היא בקע כלוא פנימי.
| |
| − | #סימנים של גירוי צפקי: כאבי בטן ורגישות, דפנס וריבאונד, עקב נמק המעי הכלוא. סימנים אלה יכולים להיות הביטוי הראשון של הבקע הכלוא איסכמי או מנוקב.
| |
| − | | |
| − | ===טיפול===
| |
| − | | |
| − | הטיפול הוא בהתאם לסיבה ולמיקום הבקע. כעיקרון, כאשר המעי הכלוא אינו נמקי, משחררים אותו ממקום הבקע וסוגרים את החור או את ה-recess, על מנת למנוע חדירה מחדש של מעי לאזור זה. אם המעי נמקי יש לכרות את הקטע הנמקי ולבצע פיום מחדש בקצוות הבריאים.
| |
| − | | |
| − | '''בקע סרעפתי''' - ראה סקירה של ה[[בקע סרעפתי גולש#בקע פארא-וושטי - Paraesophageal hernia|בקע הפארא-אזופגיאלי]] ו[[בקע סרעפתי גולש]] בפרק [[כירורגיה של הוושט]].
| |
| − | | |
| − | ==הבקע על-שם Bochdalek==
| |
| − | | |
| − | בקע זה שכיח בתינוקות. הוא נוצר כתוצאה מהפרעה באיחוי עלי הסרעפת בחלקה האחורי-צדדי. בתינוקות החלק האחורי הזה נסגר אחרון ונקרא pleuroperitoneal canals או foramen of bochdalek (איור 39.13). בתחילה עשויים קפלים אלה ממברנות צדריות- צפקיות, ובשלב מאוחר יותר צומחים לתוכן סיבי שריר ואלה יוצרים את ההפרדה המוחלטת בין החזה לבטן. אם התעלה אינה מכוסה בממברנות יימצא בקע ללא שק. אולם אם הכישלון נובע מהתפתחות השרירים לתוך הממברנות יימצא בקע עם שק. כתוצאה מאי-סגירת הפתח האחורי-צדי הזה חודרים המעיים לבית החזה, וכתוצאה מכך הריאה בצד הפגוע אינה מתפתחת ונשארת היפופלסטית. הבקע שכיח יותר בצד שמאל אולם קיימים גם בקעים דומים בצד ימין.
| |
| − | | |
| − |
| |
| − | [[קובץ:בקעים44.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 39.13: בקעים בסרעפת Pleuroperitoneal (Bochdatek) hernias]]
| |
| − | | |
| − | ===תסמינים קליניים===
| |
| − | | |
| − | התסמונת הקלינית תלויה במסת האיברים שעברו הרניאציה לתוך החזה. אם כי האי-ספיקה הנשימתית יכולה להופיע כבר בלידה, בדרך כלל התסמינים מופיעים שעות לאחר הלידה או מאוחר יותר, לאחר שהיילוד בולע אוויר ומזון, הגורמים להרחבת המעיים הנמצאים בבית החזה. כתוצאה מכך היילוד מתקשה בנשימה: הוא טכיפנאי, מתאמץ בנשימה וכחול. בבית החזה הפגוע לא ניתן לשמוע קולות נשימה, בניקוש ניתן לשמוע עמימות והקנה דחוק לצד הבריא. בצילום חזה ניתן לראות לולאות מעי בחזה. ממצא דומה אפשר לראות ב-CT חזה (תמונה 3.13 )
| |
| − | | |
| − | | |
| − | [[קובץ:בקעים45.jpg|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 3.13: טומוגרפיה ממוחשבת של החזה המראה הרניה דיאפרגמטית המכילה את הקיבה,המעי הדק והכרכשת; H - לב;C - כרכשת;S - קיבה]] | |
| − | | |
| − | ===אבחנה מבדלת===
| |
| − | | |
| − | האבחנה המבדלת היא ממחלות דלקתיות שונות של הריאה, כיסיות בריאה, דופליקציות, חזה אוויר, אמפיזמה לוברית ואנומליות אחרות. כדי להבדיל בין המצבים האלה צריך לצלם את היילוד לאחר מתן חומר ניגוד.
| |
| − | | |
| − | ===הטיפול===
| |
| − | | |
| − | יילודים אלה הם בסכנה מיידית ולכן יש לנתחם באופן דחוף. הכנת היילוד היא קצרה וכוללת מתן נוזלים לווריד, הכנסת זונדה לקיבה, ואם יש צורך - הנשמת היילוד. יש להקפיד לא להנשים את היילוד בכוח, על מנת לא לפוצץ את הריאה הבריאה. יש לשים לב להופעת חזה אוויר בצד הבריא, מכיוון שהופעתו ללא הכנסת נקז טורקלי באופן מיידי תביא למותו של הילוד.
| |
| − | | |
| − | הגישה היא דרך הבטן. גישה זו מאפשרת גם תיקון של אנומליות אחרות בבטן באותו הזמן. בניתוח מוציאים את המעי מחלל בית החזה. לעתים קשה להוציא את האיברים עקב הלחץ השלילי בבית החזה ואז יש להכניס צנתר לתוך השק על מנת לשחרר את התת-לחץ שבשק, ולאחר מכן להוציא את תוכנו. לאחר הוצאת התוכן יש לכרות את השק אם הוא קיים. תיקון הפגם בסרעפת יכול להתבצע על-ידי תפירתו בעזרת תפרים שאינם נספגים. בפגמים גדולים, שלא ניתן לסגור באופן ראשוני, אפשר להשתמש בטלאי סינתטי או במתלה של פסציה וצפק מדופן הבטן הקדמית. את הניתוח מסיימים על- ידי גסטרוסטומיה, המאפשרת דקומפרסיה טובה של המעי. בחלק מהיילודים המעי כה מנופח שלא ניתן לסגור את דופן הבטן על המעי. במקרים אלה יש צורך ליצור בקע ונטרלי ובכך להפחית את הלחץ התוך-בטני ואת המצוקה הנשימתית.
| |
| − | | |
| − | לאחר הניתוח, אם נשאר השק הצפקי בחלל החזה, עלולה להתפתח כיסית בבית החזה, שתטופל על-ידי ניקור עד חיתוכה. חזה האוויר שנוצר לאחר הניתוח בבית החזה הנגוע נעלם במשך הזמן, בד-בבד עם התפתחות הריאה. נוזלים בפלאורה דורשים לפעמים שאיבות חוזרות.
| |
| − | | |
| − | הטיפול הבתר-ניתוחי ביילודים אלה חייב להיות אינטנסיבי ביותר ודורש המשך הנשמה וטיפול בחמצת המטבולית שממנה הם סובלים. שיעור התמותה של תינוקות אלה הוא כ-20%-12%. שיעור זה גבוה יותר אם האבחנה מתבצעת בימים הראשונים לאחר הלידה.
| |
| − | | |
| − | ==בקע בפתח על-שם Morgani==
| |
| − | | |
| − | בקע זה נחשב לפגם מולד, אולם הוא מופיע בעיקר במבוגרים. הבקע הזה מופיע מאחורי הסטרנום משני צדדיו. בקעים אלה מתגלים בדרך כלל באורח מקרי בצילומי חזה, כגושים במידאסטינום האמצעי התחתון. בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות את אברי הבטן מאחורי הלב ובצדדיו (תצלום 3.13).
| |
| − | | |
| − | ===תסמינים קליניים===
| |
| − | | |
| − | בדרך כלל התלונות של חולים אלה, באם קיימות, אינן ספציפיות וכוללות תסמינים שונים ממערכת העיכול. האבחנה מתבצעת בצילום חזה קדמי וצדי, שבו רואים נוזל ואוויר בבית החזה התחתון בחלקו הקדמי. מתן חומר ניגוד לפני הצילום מסייע לאבחנה.
| |
| − | | |
| − | ===טיפול===
| |
| − | | |
| − | הטיפול הוא ניתוחי. הגישה הניתוחית היא דרך חתך בטני עליון, זיהוי הבקע, הוצאת תוכן הבקע על-ידי משיכתו, כריתת השק הצפקי וסגירת הפגם בסרעפת על-ידי תפירתו הישירה.
| |
| − | | |
| − | ==אבנטרציה של הסרעפת==
| |
| − | | |
| − | הרפיה חד צדדית של הסרעפת, הנובעת מפגם מולד או נרכש כמו חבלה לעצב הפרני ולסרעפת. האבנטרציה של הסרעפת גורמת לתסמינים קליניים, בעיקר עקב הפרעה באוורור הריאתי.
| |
| − | | |
| − | ===תסמינים קליניים===
| |
| − | | |
| − | בתינוקות התסמינים מתבטאים במצוקה נשימתית, שלא ניתן להבדילה מתסמינים הנגרמים על-ידי בקעים אחרים. במבוגרים, כאשר הרזרבה הריאתית פוחתת עם הגיל והלחץ התוך-בטני עולה עקב השמנה, החולה מתחיל להתלונן על מצוקה נשימתית ובצילום חזה שמתבצע בעקבות תלונות אלה ניתן לראות הרמה חד-צדדית של הסרעפת.
| |
| − | | |
| − | הטיפול מומלץ בתינוקות הלוקים בתסמונת המצוקה הנשימתית, או במבוגרים סימפטומטיים מאוד. הניתוח יכול להתבצע בגישה בטנית או חזית, כאשר הניתוח המקובל הוא פליקציה של הסרעפת, כלומר, קיפול הסרעפת ותפירת הקפל.
| |
| − | | |
| − | '''קרע הסרעפת''' — ראה סקירה בפרק [[חבלות]].
| |
| | | | |
| | ==ראו גם== | | ==ראו גם== |
| − |
| |
| | * לנושא הקודם: [[אנטומיה של דופן הבטן ותעלת המפשעה - Anatomy of the abdominal wall and inguinal canal]] | | * לנושא הקודם: [[אנטומיה של דופן הבטן ותעלת המפשעה - Anatomy of the abdominal wall and inguinal canal]] |
| | * לנושא הבא: [[בקע מפשעתי - Inguinal hernia]] | | * לנושא הבא: [[בקע מפשעתי - Inguinal hernia]] |
| שורה 189: |
שורה 52: |
| | {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}} | | {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}} |
| | | | |
| − | [[קטגוריה:כירורגיה]] | + | [[קטגוריה: כירורגיית ילדים]] |
| − | [[קטגוריה: כירורגית ילדים]]
| |
| | [[קטגוריה: משפחה]] | | [[קטגוריה: משפחה]] |
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק 
