האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי - מניעתה והטיפול בה - Cerebrovascular disease in the diabetic patient"

מתוך ויקירפואה
שורה 1: שורה 1:
 
{{Sub Chapter
 
{{Sub Chapter
 
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
 
|Book=המדריך לטיפול בסוכרת
−
|Chapter number=6
+
|Chapter number=5
 
|Sub Chapter number=1
 
|Sub Chapter number=1
 
}}
 
}}

גרסה מ־07:57, 10 ביוני 2023

Diabetes.png

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי


תת הפרק הבא

תוכן עניינים > פרק #5.1: המדריך לטיפול בסוכרת - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי - מניעתה והטיפול בה - Cerebrovascular disease in the diabetic patient

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר ליהיא שפיר; פרופ' בלה גרוס
שם הפרק מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2015
מספר עמודים 394
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

סוכרת מהווה בעיה רפואית קשה וחמורה שהגיעה לממדי מגפה במאה ה-21. קיים קשר בין הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולריים (Vascular) כמעט בכל איברי הגוף. הסיבוכים הווסקולריים מתאפיינים בסיבוכים מיקרווסקולריים (Microvascular) ומאקרווסקולריים (Macrovascular). סיבוכים מיקרווסקולריים הם נוירופתיה (Neuropathy), נפרופתיה (Nephropathy), רטינופתיה (Retinopathy) ואוטמים לקונריים (Lacunar) במוח. סיבוכים מיקרווסקולריים אינם מושפעים מגורמי סיכון וסקולריים אחרים והם ייחודיים לסוכרת.

סיבוכים מאקרווסקולריים נובעים משינויים טרשתיים בעורקי הגוף: הגפיים, התרדמה, קורונריים (Coronaries) ואינטרצרבלריים (Intercerebral). סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפדמיה (Dyslipidemia) מהווים את גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות טרשת עורקים בכלל ושבץ מוח בפרט. בעקבות טרשת העורקים נוצר קריש בדופן כלי דם במוח, אשר בהדרגה חוסם אותו וגורם לאוטם מוחי, דהיינו לשבץ מוח איסכמי (Ischemic). טרשת של עורקי התרדמה בצוואר (Carotid) גורמת להיצרות החלל של כלי הדם ולירידה בזרימת הדם למוח. לעיתים נקרע חלק מהקריש, נשטף עם זרם הדם וגורם לתסחיף שסותם כלי דם מרוחק במוח וכתוצאה מכך מופיע אוטם מוחי. גם בחולים עם פרפור פרוזדורים מגבירה הסוכרת את הסיכון לתסחיפים במוח ב-40 אחוזים.

שבץ מוח מוגדר באופן מסורתי כסיבוך מאקרווסקולרי, אך קיימות עדויות העולות ונחקרות לגבי פגיעה מיקרווסקולרית בעורקי המח. פגיעה המתאפיינת בשינויים הנראים בסיבוכים מיקרווסקולריים כמו ברטינופתיה. הפגיעה מתאפיינת בשבירות של העורקים, פגיעה בחדירות ה"מחסום דם מוח" (Blood Brain Barrier), שקיעת חומרים בדפנות כלי הדם הקטנים, היווצרות קולטראלים (Collaterals) מרובים וכדומה. לממצאים אלו אין עדיין משמעות קלינית וטיפולית, אך בעתיד ככל הנראה יהיה[1]. פגיעה סוכרתית מאופיינת גם בירידה קוגניטיבית (Cognitive) משנית לאוטמים קטנים/לקונאריים וגורמים נוספים. בפרק זה נדון בקשר בין סוכרת לשבץ מוח.

סוכרת ושבץ מוח

חולי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה ללקות בשבץ מוח.

שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת. 21.8 אחוזים מחולי הסוכרת לוקים בשבץ מוח לעומת 6.2 אחוזים בחולים ללא סוכרת. לחולי סוכרת שלקו בשבץ מוח, הסיכון ללקות בשבץ מוח נוסף גבוה פי 2 בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים[2]. בנשים עם סוכרת שלקו בשבץ מוח התמותה גבוהה יותר והנכות הפיזית והמנטלית חמורה יותר מאשר בנשים ללא סוכרת שלקו בשבץ מוח. חולי סוכרת אשר לקו בשבץ מוח מועדים פי שלושה יותר לפתח הפרעות קוגניטיביות עקב האירוע מאשר הלא סוכרתיים. הסיכון לשבץ מוח גבוה יותר גם בשלבים מוקדמים לאחר אבחון המחלה וככל שמשך מחלת הסוכרת ארוך יותר, עולה הסיכון ללקות בשבץ מוח, במיוחד בחולים צעירים[3]. מחקר אפידמיולוגי (Epidemiological) שבוצע בארצות הברית על 3,298 נבדקים ללא היסטוריה של שבץ מוח בני 59 עד 79 ממוצא אתני (Ethnic) שונה, הראה של-22 אחוזים מהנבדקים הייתה סוכרת בתחילת המחקר ו-10 אחוזים פיתחו סוכרת במהלך המחקר, אשר נמשך 9 שנים. במהלך המחקר אירעו 244 מקרי שבץ מוח איסכמי. החוקרים השוו את הסיכון של אנשים ללא סוכרת ללקות בשבץ מוח לאלה שחלו בסוכרת עד 5 שנים וקבוצה שלישית עד 10 שנים. ניתוח ממצאי המחקר העלה כי אכן אנשים בעלי סוכרת היו בסיכון גבוה יותר לפתח שבץ מוח וככל שהמטופל חולה יותר שנים במחלת הסוכרת, כך עולה הסיכון לשבץ ב-3 אחוזים לשנה. עוד עלה כי אדם הסובל ממחלת הסוכרת חמש שנים מצוי בסיכון מוגבר של כ-70 אחוזים ללקות בשבץ מוח ואילו אדם שחולה בין 5 ל-10 שנים בסוכרת מעלה את הסיכון בכ-80 אחוזים. סיכון זה מחושב לאחר שקיזזו את גורמי הסיכון האחרים המשפיעים על היארעות שבץ מוח כמו עישון, גיל, פעילות גופנית, רקע של בעיות לחץ דם, בעיות לב וכולסטרול (Cholesterol)[2].

קשר בין שבץ מוח ואיזון סוכר בדם

סביר להניח כי קיים קשר בין איזון סוכר לסיכון לשבץ מוח בחולי סוכרת, אך קשר זה לא הוכח באופן ישיר או נבדק במחקרים עם מעקב ארוך.

קיים קשר ישיר בין היארעות אירועים וסקולריים בחולי סוכרת לבין איזון רמת הסוכר. ככל שחולי הסוכרת מצליחים באיזון סוכרת טוב יותר, כך קטנים הסיכונים להתפתחות סיבוכים וסקולריים[4]. עם זאת, לא נערכו מחקרים ייחודיים שבדקו את השפעת איזון הסוכרת על היארעות של שבץ מוח. לעומת זאת הוכח שרמות סוכר גבוהות לאורך זמן מעלות את הסיכונים להתפתחות סיבוכי הסוכרת המיקרווסקולריים. ב-1993 התפרסם המחקר הפרוספקטיבי (Prospective)‏ DCCT ‏(Diabetic Control and Complication Trial), מחקר שעקב אחרי סיבוכים וסקולריים בצעירים חולי סוכרת התלויה באינסולין (Insulin)[5]. בפעם הראשונה מאז גילוי האינסולין הוכח בצורה שאינה מותירה מקום לספק, שאיזון הדוק של סוכרת על ידי ארבע זריקות אינסולין ליום והבאת רמות הגלוקוז על פני היממה קרוב ככל האפשר לרמות בתחום הנורמה, תוך זהירות מהופעת התקפים של היפוגליקמיה, הביאו להפחתה של עד 50 אחוזים של סיבוכים מיקרווסקולריים. במחקר זה, שנעשה לאורך שמונה שנים, ההיארעות של שבץ מוח הייתה נמוכה: מקרה אחד בקבוצה שטופלה באופן אינטנסיבי ו-5 מקרים בקבוצה שטופלה באיזון מקובל.

הופיעו נתונים סותרים לגבי השפעת איזון הסוכרת ואירועים מאקרווסקולריים בכלל ושבץ מוח בפרט. במחקר ACCORD‏ (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) נמצא שלא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בקבוצת חולי סוכרת מסוג 2, שטופלו אינטנסיבית בסוכרת עד לערכים של HbA1c ‏(Hemoglobin A1C, המוגלובין מסוכרר) קטן מ-6 אחוזים. לעומת קבוצת חולים שטופלו טיפול סטנדרטי כשמטרת הטיפול הייתה לשמור על ערכי HbA1c שווה ל-7 אחוזים. אך בחולים שטופלו אינטנסיבי הייתה עלייה באירועים קרדיווסקולריים ועלייה בתמותה מסיבות קרדיווסקולריות ולכן המחקר הופסק באמצע[6]. במחקר ADVANCE‏‏ (Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and Diamicron MR Controlled Evaluation)[7] לא הראו ירידה באירועים וסקולריים לבביים או מוחים. בקבוצת חולים שטופלה אינטנסיבית. אין תמימות דעים האם איזון אינטסיבי של סוכרת מפחית את האירועים המאקרווסקולריים.

במטא-אנליזה (Meta-analysis) של כל המחקרים הגדולים, שכללה 163,000 חולים שהשתתפו במחקרים בסוכרת מסוג 2 שבהם בצעו "איזון אינטנסיבי" של ערכי גלוקוז לעומת קבוצות שבהן בצעו "איזון סטנדרטי" של ערכי סוכר, לא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בין שתי הקבוצות אך הייתה ירידה של 15 אחוזים של אירועים קרדיווסקולרים. בקבוצה עם האיזון האינטנסיבי של גלוקוז ללא עלייה בתמותה[8].

שבץ מוח בשלבים טרום סוכרתיים (Prediabetes)

הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים. ב-ARIC ‏ (Atherosclerosis Risk in Communities Study) נמצא קשר ישיר בין שכיחות של שבץ מוח לבין ערכי HbA1c בחולים טרום סוכרתים. הסיכון לפתח שבץ מוח היה פי 2 במקרים בהם ערכי HbA1c היו בין 6.5-5 אחוזים‏[4]. לא ברור עדיין מהו הגורם הישיר לפגיעה הווסקולרית במוח במצבים אלה. העמידות לאינסולין וההמוגלובין המסוכרר המוגבר פוגעים בתפקוד של תאי האנדוטל ומהווים גורם סיכון בלתי תלוי להאצה של תהליך טרשתי בעורקים תוך מוחיים[9].

איזון גורמי סיכון וסקולריים אחרים בסוכרת

סוכרת מסוג 2 מופיעה בדרך כלל כחלק מ"הסינדרום המטבולי" (Metabolic syndrome) הכולל יתר לחץ דם, השמנה ורמת שומנים מופרעת-עם ערכים גבוהים של LDL וערכים נמוכים של HDL. אנשים שיש להם מספר גורמי סיכון מתוך הסינדרום הזה, הסיכון שלהם ללקות בשבץ מוח גדול יותר[10].

למרות שברוב החולים עם סוכרת לא מאוזנת קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים וסקולופתיים, רמות גלוקוז גבוהות הן גורם חשוב אבל כנראה לא היחיד להתפתחות סיבוכים אלה. גורמי סיכון וסקולריים נוספים, נטייה תורשתית וגורמים סביבתיים, משתתפים בתהליך הופעת הווסקולופתיה של כלי הדם הקטנים והגדולים. במחקר Steno2‏[11] ערכו התערבות מולטיפקטוראלית בשינויי אורח חיים, ירידה במשקל, איזון אגרסיבי של לחץ דם, סוכרת ודיסליפדמיה בחולים עם סוכרת מסוג 2 וצפו בירידה פי 2 באירועים וסקולריים. בנוסף, נראתה מגמת ירידה גם באירועים של שבץ מוח.

מנתונים אלה ניתן להסיק שיש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית את כל גורמי הסיכון הווסקולריים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח.

יתר לחץ דם

בחולי סוכרת מסוג 2 עולה הסיכון לפגיעה קרדיווסקולרית פי 2–3 בחולים עם יתר לחץ דם[12]. קיימות דעות שונות לגבי ערך המטרה המדויק, אך בכל מקרה ערך המטרה הוא גבוה יותר מאשר היה נהוג בעבר. בשנת 2014 פורסמו המלצות ה-JNC 8‏ (Joint National Committee השמינית) לאחר סקירות סיסטמטיות (Systematic) של RCT‏ (Randomised Controlled Studies):

  • בחולי סוכרת מעל גיל 18 ערך המטרה הוא מתחת ל-140/90. ערכים גבוהים מאלה צורכים טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם
  • הטיפול ההתחלתי יכול לכלול כל אחת מקבוצות התרופות המקובלות: Thiazide, חוסם תעלות סידן, מעכבי ACE‏ (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI) או חסם לרצפטור אנגיוטנסין II‏ (Angiotensin Receptor Blocker, ARB) (ב-Black population, מומלץ להתחיל טיפול ב-Thiazide או חסם תעלות סידן)
  • בחולים עם מחלת כליות כרונית מעל גיל 18, ללא קשר לגזע או מחלת סוכרת, ערך המטרה של לחץ דם הוא 140/90 גם כן, אך הטיפול צריך לכלול (התחלתי או תוספת) מעכב ACE או חסם רצפטור לאנגיוטנסין II

ההמלצות מבוססות על מחקרים שהראו כי ירידה בלחץ דם מתחת ל-150/90 בחולים עם סוכרת ויתר לחץ דם מורידה את הסיבוכים הווסקולאריים ומורידה תמותה ולא נמצאו מחקרים מבוססים המראים כי הורדה של לחץ דם לערכים נמוכים יותר מורידה את הסיכון והתמותה. המחקר היחיד שבדק את השפעת לחץ דם מתחת ל-140 לעומת 120 היה ACCORD-BP אשר לא הראה ירידה בתמותה קרדיווסקולרית, אוטם לבבי או שבץ מוח לא פטאלי. גם במעקב לא היה הבדל למעט ירידה בשבץ מוח אשר הייתה קטנה (0.21 האחוז לשנה) והוחלט כי אין מספיק עדויות על מנת להוריד לחץ דם לערכים כאלה[13].

בנוסף היו מחקרים אשר הראו כי הורדת לחץ דם לערכים נמוכים יותר גרמה לפגיעה יותר מאשר לתועלת[14].

על פי ADA‏ (American Diabetes Association) ההמלצות הן הורדה של יתר לחץ דם מתחת ל-140/80 ובחולים צעירים אם אפשר, לנסות לרדת ל-130/80. מבחינה תרופתית על פי המלצתם הטיפול צריך לכלול ACEI או ARB‏[15].

דיסליפידמיה

מטא-אנליזה של 8 מחקרים אקראיים שבדקה טיפול בסטטינים הראתה שסטטינים מורידים את הסיכון לשבץ מוח איסכמי בקבוצות שונות ובעיקר בחולי סוכרת[16].

אנליזה של המחקר שבדק מתן Simvastatin‏ 40 מיליגרם בחולי לב עם סוכרת מסוג 2 העלתה שהייתה ירידה בשבץ מוח ב-28 אחוזים ומחקר אחר שבדק חולי סוכרת ללא מחלת לב איסכמית, מצא שמתן Atorvastatin‏ 10 מיליגרם הביא להורדה בשכיחות שבץ מוח ב-37 אחוזים, ללא קשר לערכי LDL. הורדת כולסטרול בעזרת תרופות לא ממשפחת הססטינים לא הראו תרומה לירידה באירועים וסקולריים. סטטינים, אם כך, מומלצים למניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוח בחולים עם סוכרת.

על פי ההנחיות האמריקאיות ובהתבסס על הנתונים הנזכרים למעלה קיים יתרון במתן סטטין לכל חולי סוכרת ללא קשר לרמות LDL הנמדדות.יש לתת סטטין בעוצמה ובמינון הגבוה ביותר הנסבל. סטטין בעוצמה בינונית מומלץ לכל חולי סוכרת בעלי סיכון מחושב מתחת ל-7.5 אחוזים (year ASCVD‏ 10, AtheroSclerotic CardioVascular Disease) וסטטין בעוצמה חזקה מומלץ לחולי סוכרת בעלי סיכון מחושב שווה או מעל 7.5 אחוזים‏[17].

על פי המלצות ADA ערך המטרה של LDL מתחת ל-100‏[15].

טיפול באנטיאגרגנטים/אנטיקואגולנטים

במטא-אנליזה נמצא שלא היה יתרון למניעה ראשונית של שבץ מוח במקרה של טיפול באספירין בחולי סוכרת וטיפול באספירין בלבד לא נבדק במניעה שניונית.

במחקר CAPRIE‏‏ (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events)[18] שבו השוו טיפול עם Clopidogrel לעומת טיפול באספירין נמצא שבקבוצת החולים הסוכרתיים שקבלו Clopidogrel הסיכון היחסי להתפתחות שבץ מוח היה נמוך ב-13 אחוזים לעומת חולים שטופלו באספירין.

סוכרת היא גם גורם סיכון לתסחיף מוחי בחולים עם פרפור פרוזדורים. לכן, לחולים עם פרפור פרוזדורים וסוכרת יש יתרון בטיפול באנטיארגרגנטים או באנטיקואגולנטים למניעת תסחיף מוחי. הסיכון וההחלטה לגבי טיפול מחושבים בעזרת מדד CHADS2‏ (Congestive Heart Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke) או CHADS-VASC‏ (CHADS, Vascular disease, Age, Sex).

ההחלטה לגבי טיפול נקבעת על פי מספר גורמי הסיכון ולקיחה בחשבון של הסיכון לדימום. כאשר CHADS2 או CHDS-VASC הוא 2 ומעלה היתרון של נטילת אנטיקואגולציה במניעת שבץ מוח גדול מהחסרון שבתופעת הלוואי העיקרית שהיא דימום תוך מוחי[19].

בערכים נמוכים יותר, המהווים גורמי סיכון פחותים או גורמים בעלי השפעה קטנה יותר, יש לשקול כל מקרה לגופו לגבי הטיפול ולהחלט על מתן אנטיאגרגנטים או אנטיקואגולנטים על פי גורם הסיכון עצמו והסיכוי לדימום[20].

קיימת עדיפות לטיפול אנטיקואגולנטי באנטיקואגולנטים חדשים (New Oral AntiCoagulants, NOAC:‏ Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) על פני Coumadin למי שיכול ליטול תרופות אלו.

על פי תוצאות 3 מטא-אנליזות של התרופות החדשות והמינונים המומלצים [RE-LY ‏‏(Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy)‏, ARISTOTLE ‏כ(Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation)‏, ROCKET AF ‏(Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation)] נמצא שלשלוש התרופות החדשות היו יתרונות לעומת הקומדין:

  • היו פחות אירועים מוחיים בקבוצה שטופלה ב-NOAC לעומת Coumadin
  • היו פחות דימומים משמעותיים ופחות דימומים תוך מוחיים
  • שימוש בתרופות אלה נוח יותר כי לא נדרש ניטור והתאמה של התזונה

החסרונות בלקיחת תרופות NOAC:

  • בעיקר הצורך להתאים את התרופה והמינון לתפקוד הכלייתי, גיל המטופל ומחירן, שהוא גבוה יותר
  • מדובר בתרופות יחסית חדשות אשר עדיין לא כל תופעות הלוואי שלהן כבר ידועות[21][22],[23],
  • בין התרופות השונות עדיין לא קיימת העדפה ברורה והמתן הוא על פי העדפות המטפל והיכרותו עם התרופה והמטופל
  • טיפול בהצרויות משמעותיות של עורקי התרדמה לא נבדק במחקרים מבוקרים בקבוצת חולי סוכרת בלבד. הגישה לטיפולים בהצרויות של עורקי התרדמה זהה לאוכלוסייה הלא סוכרתית

שבץ מוחי חריף בחולי סוכרת

חולי סוכרת לא נכללו במחקרים המבוקרים שבעקבותיהם הוכנס הטיפול הטרומבוליטי בשבץ מוח חריף. לאחר שהחלו להשתמש בטיפול זה כטיפול מקובל בשבץ מוח חריף, ערכו רישום של כל חולי שבץ מוח שאושפזו בין השנים 2002–2009 והשוו את השפעת הסוכרת על ההחלמה משבץ מוח בחולים עם וללא טיפול טרומבוליטי. התוצאות הצביעו על כך שלא הייתה אינטראקציה שלילית לסוכרת עם TPA‏ (Tissue Plasminogen Activator) והשיפור הקליני היה משמעותי יותר בחולים שטופלו בטרומבוליזיס‏[24] ולכן הטיפול בשבץ מוח חריף בחולי זהה לזה של האוכלוסייה ללא סוכרת.

בביצוע רפרפוזיה בחולים המתקבלים עם היפרגליקמיה, קיים סיכון גבוה יותר לדימום תוך מוחי אשר הוא אחד הסיבוכים המסוכנים של ביצוע רפרפוזיה[25]. הסיכוי גבוה יותר ככל שרמות הסוכר גבוהות יותר, אך לא לגמרי ברור הקשר למשך וחומרת הסוכרת[26].

קיים קשר בין היפרגליקמיה בזמן השלב החריף של השבץ מוח לבין השפעת שבץ המוח. ב-Systematic review הראו שה-Relative risk לתמותה באשפוז או 30 יום לאחר השבץ הוא 3.3 בחולים עם היפרגליקמיה ללא סוכרת ידועה, 2 בחולים עם היפרגליקמיה וסוכרת ידועה לעומת חולים נורמוגליקמיים‏[27].

הקשר הוא בעיקר באוטמים גדולים ולא לקונאריים[28] ומיוחס לעובדה כי היפרגליקמיה מורידה את הסיכוי לרפרפוזיה מחדש של ה-Penumbra. אין הוכחות עדיין כי הורדה של הגלוקוז משפרת את התוצאה כיוון שהורדה אינטנסיבית יכולה לגרום להיפוגליקמיות, הבעייתיות גם הן.

סוכרת ותחלואה לאחר שבץ מוח

התחלואה והתמותה בחולי סוכרת לאחר שבץ מוח גבוהות יותר מאשר בחולים ללא סוכרת לאחר שבץ מוח.

אירועים של שבץ מוח גורמים לנזק בלתי הפיך לרקמת המוח ופוגעים ביכולות תפקודיות שונות כמו שפה, יכולת קוגניטיבית (Cognitive), זיכרון ותנועה. ככל שהאירוע המוחי משמעותי יותר, כך נפגמות יותר יכולות תפקודיות והתוצאה הסופית גרועה יותר. סוכרת גם פוגעת בכלי הדם הקטנים במוח וגורמת לאוטמים קטנים הנקראים אוטמים לקונריים (Lacune= אגם קטן), בחולי סוכרת קיימת שכיחות גבוהה יותר של "אוטמים שקטים". אם נוצרים אוטמים לקונריים מרובים במוח, עלול להתפתח שטיון (Dementia), מעבר לאירוע המוחי החד עם החסר הנוירולוגי והנכות שבעקבותיו.

אלגוריתם טיפולי למניעת שבץ מוח בחולי סוכרת

  1. שינוי אורח חיים, הפסקת עישון, עידוד פעילות גופנית מתונה, ירידה במשקל והימנעות מאלכוהול
  2. איזון סוכרת תוך שמירת ערכי סוכר בתחום הנורמה
  3. איזון לחץ דם לערכים מתחת ל-140/90. רצוי שהטיפול יכלול מעכבי מערכת ה-Renin-angiotensin: מעכבי ACE או חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין
  4. טיפול בסטטינים
  5. טיפול באנטיאגרגנטים
  6. בחולים עם פרפור פרוזדורים יש לשקול את הטיפול באנטיקואגולנטים תוך חישוב מדד לתסחיפים בעזרת

CHADS2 או CHADS-VASC

סיכום

חולי סוכרת חשופים למגוון סיבוכים וסקולריים, כאשר שבץ מוח הוא אחד העיקריים שבהם. הסיכוי של חולה סוכרת ללקות בשבץ גדול ביחס לאוכלוסייה הלא סוכרתית. חולי סוכרת שכבר עברו אירוע מוחי או לבבי נמצאים בסיכון מוגבר עוד יותר ללקות בשבץ מוח נוסף.

טיפול אגרסיבי תוך שמירה על ערכי סוכר תקינים בדם, הקפדה על איזון לחץ דם, טיפול בסטטינים, טיפול באנטיאגרגנטים, ירידה במשקל ופעילות גופנית סדירה יתרמו רבות למניעת התפתחות מחלות כלי דם בכלל ושבץ מוח בפרט בחולי סוכרת. יש לדאוג לשמירה על רמת סוכר נמוכה ומוקפדת גם באנשים שאינם מוגדרים כסוכרתיים. על ידי אימוץ אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית ותזונה נכונה מופחתת סוכר ושומנים ואיזון לחץ דם ימנע המעבר מרמות סוכר גבוהות בדם להתפתחות של מחלת הסוכרת והתסמונת המטבולית ויקטן הסיכון לשבץ מוח.

חשוב לזכור - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה

  1. קיים קשר ישיר בין מחלת הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולריים
  2. בסוכרת קיימים סיבוכים מיקרווסקולריים, כמו במקרים של נוירופתיה, נפרופתיה רטינופתיה ואוטמים לקונרים במוח. סיבוכים אלה אינם תלויים בגורמי סיכון וסקולריים אחרים
  3. בסוכרת קיימים סיבוכים מאקרווסקולריים, הנגרמים משינויים טרשתיים בכלי הדם ומושפעים גם מגורמי סיכון וסקולריים אחרים
  4. שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת
  5. בנשים עם סוכרת שלקו בשבץ מוח, התמותה גבוהה יותר והנכות הפיזית והמנטלית קשה יותר בהשוואה לחולות שלקו בשבץ מוח ללא סוכרת
  6. הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים כאשר ערכי ההמוגלובין המסוכרר גבוהים
  7. יש מקום לזהות את המצבים הטרום סוכרתיים על מנת לעודד את המטופל לשנות את אורח חייו ולהתחיל טיפול אגרסיבי בגורמי סיכון וסקולריים נלווים
  8. הסיכון ללקות בשבץ מוח גבוה יותר כאשר סוכרת מלווה במרכבים נוספים של הסינדרום המטבולי כמו יתר לחץ דם, השמנה ורמות שומנים גבוהות
  9. יש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית גורמי סיכון וסקולריים אחרים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח
  10. הטיפול בשבץ מוחי חריף אצל חולי סוכרת זהה לטיפול בחולים ללא סוכרת תוך כדי הקפדה על ערכי סוכר קרובים לנורמה

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Cerebrovascular Complications of Diabetes: Focus on Stroke. AdviyeErgul, MD, PhD, Aisha Kelly-Cobbs, MahaAbdalla, Pharm.D., and Susan C. Fagan,Pharm.D. EndocrMetab Immune Disord Drug Targets. 2012 June ; 12(2): 148-158.
  2. ↑ 2.0 2.1 Diabetes, hyperglycemia and acute ischemic stroke.Luitse MJ, Biessels GJ, Rutten GEHM, et al Lancet Neurol 2012; 11:261¬271.
  3. ↑ Short-term risk for stroke is doubled inpersons with newly treated type 2 diabetes compared with persons without diabe¬tes: a populationbasedcohort study Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH, Majumdar SR. Stroke. 2007; 38(6):1739-43.
  4. ↑ 4.0 4.1 Diabetes, hyperglycemia and management of cerebrovascular disease. Haratz S, Tanne D, CurrOpinNeurol; 2011; 24 : 81-88
  5. ↑ The diabetic control and complication group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and pro¬gression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 329:977-986
  6. ↑ Sugar and stroke: cerebrovascular disease and blood glucose control.Quinn TJ,Dawson J, Walters MR,Cardiovascular Thera¬peutics 2011;29 :e31-e42.
  7. ↑ ADVANCE collaboration group, Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 358:2560 -2572.
  8. ↑ Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus. A meta-anal-ysis of randomized controlled trials. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S et al. Lancet; 2009; 373:1765-1772
  9. ↑ Glycated hemoglobin, diabetes and cardiovascular risk in non diabetics adults.Selvin E, Steffes MW, Zhu H et al,N Engl J Med 2010; 362:800-811.
  10. ↑ Prevention of stroke in patients with diabetes mellitus and the metabolic syndrome.Rothwell P, Cerebrovasc Dis 2005; 20 (suppl 1): 24-34
  11. ↑ Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes.Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH et al: N Engl J Med 2008: 358:580-591.
  12. ↑ Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B. N Engl JMed. 2005; 353(25):2643-53.
  13. ↑ 2014 Evidence-Based Guideline for the Managementof High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointedto the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA Published online December 18, 2013
  14. ↑ Blood pressure target in subjects with type 2 diabetes mellitus: observation from traditional and Bayesian random effects meta-analysis of randomized trials.Bangalore S, Kumar S, Lobach I et al :Circulation 2011:123:2799-2810
  15. ↑ 15.0 15.1 Standards of Medical Care in Diabetes 2014, American Diabetes Association, S14 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014.
  16. ↑ Quantity effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease and stroke. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR, Systemic review and meta-analysis. BMJ 2004; 326; 1423-1427
  17. ↑ 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults.
  18. ↑ A randomized blind trial clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events ( CAPRIE) Lancet 1996 348: 1329¬1339
  19. ↑ The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation.Singer DE, Chang Y, Fang MC, Borowsky LH, Pomer-nacki NK, Udaltsova N, Go AS, Ann Intern Med. 2009;151(5):297.
  20. ↑ Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study.Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Eur Heart J 2012; 33:1500
  21. ↑ Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA,Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L, RE-LY Steering Committee and Investigators. N Engl J Med. 2009;361(12):1139.
  22. ↑ Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM, ROCKET AF Investigators. N Engl J Med. 2011;365(10):883.
  23. ↑ Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L, ARISTOTLE Committees and Investigators. N Engl J Med. 2011;365(11):981.
  24. ↑ Thrombolysis outcomes in acute ischemic stroke patients with prior stroke and diabetes mellitus. Mishra NK, Aluned N, DavalosA et al Neurology; 2011; 77:1866-1872.
  25. ↑ Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-relatedintracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke. DemchukAM Morgenstern LB, Krieger DW, Linda Chi T, Hu W, Wein TH, Hardy RJ, Grotta JC,Buchan AM. Stroke. 1999; 30(1):34-9.
  26. ↑ Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke. Bruno A, Levine SR, Frankel MR, Brott TG, Lin Y, Tilley BC, Lyden PD, Broderick JP,Kwiatkowski TG, Fineberg SE. Trial. Neurology. 2002; 59(5):669-74.
  27. ↑ Stress hyperglycemiaand prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients:a systematic overview.Capes SE, Hunt D, Malmberg K et al. Stroke 32:2426-2432.
  28. ↑ Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, Clarke WR, Woolson RF, Williams LS, Hansen MD. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology. 1999; 52(2):280-4.

ראו גם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ליהיא שפיר, המחלקה לרפואת משפחה, הטכניון, חיפה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי
פרופ' בלה גרוס, מנהלת המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהריה והפקולטה לרפואה של הגליל, אוניברסיטת בר אילן



מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני