קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה - Travel medicine and prevention of morbidity associated with flights

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #15: קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה - Travel medicine and prevention of morbidity associated with flights

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם המחבר	פרק רפואת מטיילים - ד"ר אייל נדיר פרק מניעת תחלואה בטיסה - ד"ר אלי רוזנברג, ד"ר יחזקאל קן
שם הפרק	נספח מס' 15 - רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה
עורך מדעי	פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	אוקטובר 2022
מספר עמודים	284
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואת מטיילים

ראו גם – תדריך למרפאות יוצאים לחו"ל - עדכון מרץ 2017

רפואת מטיילים

רקע

מדי שנה עולה מספר הישראלים היוצאים לטייל במדינות מתפתחות. המגמות הבולטות בהרגלי הנסיעה:

• יותר נסיעות משפחתיות
• יותר נסיעות קצרות (ואף קצרות מאוד), גם בקרב צעירים, שהן לרוב או תיירותיות לחלוטין או תרמילאיות לחלוטין
• עלייה במספר המטיילים בני הגיל השלישי
• עלייה במספר ה"עולים הוותיקים" הנוסעים למדינות מוצאם לטייל או לבקר משפחה

בנסיעות יש סיכוי גבוה יותר לבעיות בריאות מאשר בישראל, וזאת מכמה סיבות:

• היעדר זמינות של שירותי רפואה מוכרים ומחסומי שפה ותרבות
• חשיפה מתמשכת למזון לא ביתי
• רמת תברואה ירודה בכמה ממדינות היעד
• חשיפה רבה יותר לפגעי אקלים, שטח וסביבה
• סיכון להיחשף למחלות שמעבירים חרקים
• דפוסי התנהגות קיצוניים בעת חופשה והתנסויות חווייתיות מסוכנות

כל מחלה ובעיה רפואית היכולה להתפתח בישראל עלולה להתפתח גם תוך כדי טיול. התלקחות של מחלה כרונית, תחלואה קרדיווסקולרית, פגיעות טראומטיות ומקרי אלימות הם עדיין הסיבות העיקריות לתמותה בטיול במדינות מפותחות ובמדינות מתפתחות.

רפואת המטיילים (רפואה גאוגרפית) היא תחום ייחודי, המיועד לעזור למטיילים להימנע מסכנות בריאותיות האופייניות לאזורי טיול מסוימים יותר מאשר לישראל ולהתמודד עימן. רפואת המטיילים נחלקת למניעה (ייעוץ וחיסון טרום נסיעה) ולאבחנה וטיפול במחלה לאחר חזרה מנסיעה. התמצאות בתחום דורשת ידע הן בגאוגרפיה הן באפידמיולוגיה, קליניקה, מניעה וטיפול במחלות שאינן שכיחות בישראל. בשל תמורות אפידמיולוגיות והופעה של מחלות חדשות וחיסונים חדשים, התחום דינמי מאוד.

את הסכנות הבריאותיות האורבות בעיקר למטיילים אפשר לחלק לקבוצות:

• מחלות זיהומיות:
  1. מחלות שמקורן במזון, במים ובתנאי סניטציה ירודים. עם אלה אפשר למנות את המנעד שבין שלשול המטיילים, המשך בדיזנטריה וכלה בקדחת טיפואידית (טיפוס הבטן). גם צהבת מסוג A ומחלת הפוליו מועברות כך
  2. מחלות המועברות באמצעות וקטור, ובראשן מלריה, אך גם כמה מחלות קדחת ויראליות המועברות באמצעות יתושים (קדחת צהובה, דלקת המוח היפנית, קדחת דנגי ולאחרונה מחלת זיקה), וכן לישמניאזיס, בילהרציה, מחלת ליים, קדחת מוח המועברת בקרציות (TBE) וכלבת;
  3. מחלות המועברות בתנאי צפיפות, כמו שחפת, חצבת, דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית ואף שפעת
  4. מחלות המועברות בדם וביחסי מין
  5. פצעים וזיהומי עור
• פגיעות בעלי חיים מקומיים, כמו נשיכות, הכשות ועקיצות
• הפרעות פסיכיאטריות (עם או בלי קשר לשימוש בסמים)
• פגעי שטח ואקלים (מכות חום וקור ומחלת גבהים)

הרופא הראשוני אינו מצופה להתמצא ברפואת מטיילים על כל היבטיה, בייחוד מפני ששירות ייעוץ וחיסון טרם נסיעה אינו כלול בסל הבריאות. ברחבי ישראל פרושות מרפאות מטיילים רבות המיועדות לתת למטייל שירות מלא על בסיס פרטני - חיסונים, מרשמים לתרופות והדרכה בנוגע לסכנות קבועות ומשתנות על פי מסלול הטיול.

חיסונים

אין הרכב קבוע ומדויק לחיסונים שאדם צריך לקבל לפני נסיעה ליעד מסוים, והייעוץ טרם נסיעה מביא בחשבון לא רק את יעדי הנסיעה אלא גם מגוון נתונים אחרים:

• משך הנסיעה: בנסיעה ארוכה יותר גדלה הסבירות להיחשף למחלות ולהגיע למקומות "נידחים", שהסכנות בהן קשות יותר והנגישות לשירותי רפואה מקומיים נמוכה
• פרטי הנסיעה: בעיקר מטרה (תרמילאות, טרקים או ספארי, תיירות, עבודה, ביקור קרובים), יעדים מדויקים, פעילות ייחודית מתוכננת, מקומות וסוג לינה. כל המשתנים האלה משפיעים על הסבירות הסטטיסטית להיחשף למחלות מסוימות ועשויים להשפיע על הייעוץ הפרטני
• עונת הנסיעה: משפיעה על אפידמיולוגיה של מחלות (נפיצות יתושים, פגיעות קור וחום)
• בריאות המטייל: מחלות רקע, תרופות קבועות, אלרגיות, היריון או היריון מתוכנן
• חיסונים קודמים: הייעוץ מסתמך על פנקסי חיסונים קודמים (אם הם בנמצא). בהיעדרם אפשר להעריך באופן מושכל אילו חיסוני ילדות קיבל המטופל על פי שנת הלידה, חיסונים שנהוג לתת בשירות הצבאי על פי תפקיד וחיסונים בנסיעות קודמות. מקובל להשלים למטייל גם חיסוני שגרה אשר לא ניתנו באופן מלא או אשר תוקפם פג
• אופי ורצון המטייל: יש מטיילים שיעדיפו מטריית הגנה רחבה יותר ויקבלו גם חיסונים שאינם מומלצים חד-משמעית לפי פרטי הנסיעה, ואחרים יעדיפו להימנע מעודף חיסונים על אף הידיעה שכרוך בכך סיכון מסוים

החיסונים הניתנים במרפאות המטיילים

• טטנוס/דיפטריה/שעלת: אם אינו בתוקף (10 שנים). מומלץ לחסן מבוגרים לפחות פעם אחת לשעלת;
• חצבת/חזרת/אדמת: מומלצת להשלים לשתי מנות חיסון למטיילים שאין להם תיעוד ברור של חיסון או חיסוניות. אסור לחסן בהיריון ומדוכאי חיסון
• צהבת A: מומלץ להשלים שתי מנות חיסון בהפרש של לפחות 6 חודשים זה מזה. החיסון ניתן בשגרה לילידי 1998 ואילך בטיפות חלב (שתי מנות) ולחיילים קרביים ועובדי מטבח בשירותם הצבאי (מנה אחת בלבד)
• צהבת B: החיסון ניתן בשגרה לילידי 1992 ואילך. מומלץ להשלים שלוש מנות חיסון, כמקובל למטיילים שאינם מחוסנים ועשויים להיות בסיכון
• קדחת טיפואידית (טיפוס הבטן): מומלץ למרבית הנוסעים למדינות מתפתחות, בדגש על תת-היבשת ההודית. תוקף החיסון - 3-2 שנים
• פוליו: נכון להיום מחלת הפוליו נשארה אנדמית אך ורק למדינות מעטות ובלתי מתויירות. מרבית המטיילים אינם זקוקים למנת דחף
• דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית: המחלה אנדמית בעיקר לאפריקה, ב"חגורה" דרומית למדבר סהרה, והחיסון מומלץ לנוסעים לאזור זה. כן מקובל להקפיד על חיסון בתוקף למטיילים צעירים הנוסעים לתקופה ארוכה לכל יעד. החיסון הוא חובה למוסלמים העולים לרגל למכה
• כלבת: חיסון הניתן בשלוש מנות ומקל את ההתנהלות במקרה של נשיכה. אף על פי כן, גם מטיילים שאינם מתחסנים מראש תמיד יכולים לקבל את החיסון לאחר אירוע נשיכה. לפיכך, החיסון יינתן למטיילים לטווח ארוך, למטיילים המתכוונים לשהות באזורים נידחים וכן לכל אלו הרוצים "שקט נפשי" לנוכח בעלי חיים משוטטים
• דלקת המוח היפנית: החיסון מומלץ לנוסעים לאסיה לתקופות ממושכות של יותר מחודש וכתלות בעונת הנסיעה
• קדחת צהובה: החיסון מומלץ למטיילים לאזורים אנדמיים באפריקה ובדרום אמריקה. חיסון בתוקף (10 שנים) מחויב לצורך כניסה למדינות מסוימות ולחבלי ארץ מסוימים, ולפיכך לעיתים יינתן משיקולים מנהלתיים ולא רק משיקולים רפואיים. זהו חיסון חי-מוחלש, ולכן אסור למדוכאי חיסון ולנשים הרות. לחיסון עשויות להיות תופעות לוואי משמעותיות, בעיקר בקרב תינוקות ומבוגרים מגיל 60, ולכן יש לשקול בעת מתן החיסון את יחס העלות-תועלת לכל מטייל באופן פרטני
• דלקת מוח המועברת בקרציות: החיסון ניתן במרפאות מטיילים מסוימות בלבד. הוא מומלץ לנוסעים ליערות במרכז אירופה ובמזרחה ולנוסעים לרוסיה בעונות האביב והקיץ

מרשמי תרופות

• תכשירים למניעת מלריה או לטיפול בה: מחלת המלריה אנדמית באזורים נרחבים בעולם, אך רוב רובה של תחלואת המטיילים במחלה מקורה באפריקה. התמגנות מפני עקיצות יתושים היא אמצעי מניעה חשוב, אך במרבית המקרים שמטיילים שוהים באזורים אנדמיים, יש מקום גם לרשום תכשירים למניעה קבועה או תכשיר לטיפול במקרה של מחלה. יש כמה תכשירים המאושרים לשימוש כנגד מלריה. ההמלצה על סוג התכשיר ועל אופן הנטילה תיעשה באופן פרטני לכל מטייל על פי השיקולים הללו:
  1. פרטי הנסיעה, יעדים מדויקים ומשך הנסיעה
  2. מחלות רקע, תרופות קבועות ותופעות לוואי אפשריות
  3. העדפת המטייל: אי אפשר לכפות על מטיילים, ובעיקר על נוסעים לתקופות ממושכות, ליטול תכשיר בקביעות. במקרים כאלה לעיתים עדיף להדריך את המטייל בנוגע למחלה ולתסמיניה ולצייד אותו בתכשיר המיועד לטיפול בה. בכל הנוגע למלריה, חשוב לאבחן אותה ולטפל בה במהירות
• תכשירים לטיפול במחלות מעיים: את הנוסעים לתקופות ממושכות או למדינות שרמת הסניטציה בהן ירודה מאוד מומלץ לצייד בתכשיר אנטיביוטי לטיפול בדיזנטריה, בדרך כלל Ciprofloxacin, Ofloxacin או Azithromycin (בעיקר בתת-היבשת ההודית). לנוסעים לטווח קצר יותר או ליעדים בעייתיים פחות אפשר לרשום תכשירים לטיפול סימפטומטי בשלשול המטיילים, כמו Loperamide Hydrochloride, Bismuth Subsalicylate או אנטיביוטיקה הפועלת מקומית במעיים, כמו Rifaximin (לורמיקס). כדאי לצייד את המטיילים בטבליות להכנת תמיסה להחזר נוזלים ומלחים או להסביר להם כיצד לרקוח תמיסה כזאת בעצמם
• Acetazolamide (דיאמוקס/אורמוקס) למניעת מחלת גבהים: מחלת הגבהים מופיעה במעבר מהיר ממקום נמוך למקום גבוה או כמה שעות לאחר המעבר, והיא נובעת מכך שבאוויר הנשאף לחץ החמצן נמוך. אין היא שכיחה מתחת לגובה 2,500 מטרים. התסמינים הראשונים הם כאבי ראש, בחילות, חוסר תאבון וקשיי הירדמות (דומה להנגאובר). בלא טיפול מתאים, המחלה עלולה להתקדם לקוצר נשימה עקב בצקת ריאות ו/או לתבחינים נירולוגיים (דומה לשכרות קשה) עקב בצקת מוחית ואף לסכנת חיים. הטיפול במחלה הוא ירידה מידית למקום הנמוך ב-500 מטר או העשרת חמצן. מניעת המחלה אפשרית באמצעות הקפדה על טיפוס הדרגתי והתאקלמות איטית. כן אפשר ליטול אצטזולאמיד (חצי כדור עד כדור אחד של 250 מיליגרם פעמיים ביום) החל מיומיים טרם הטיפוס ועד יומיים לאחר ההגעה לשיא הגובה (אלא אם יורדים חזרה קודם לכן). התכשיר מאיץ באופן עקיף את קצב הנשימה ומביא לעלייה בריכוז החמצן בדם.

הדרכה והמלצות נוספות למטייל

• לפני הנסיעה:
  1. תרופות קבועות: יש לצייד את המטייל בתרופותיו הקבועות למשך כל תקופת הטיול. יש הממליצים לקחת לנסיעה כמות כפולה של כדורים ולאכסנם בשני תיקים נפרדים
  2. עזרה בארגון תיק תרופות קטן: היבט זה תלוי מאוד באופי המטייל, אך כדאי להמליץ על תרופות OTC או תרופות מרשם על פי רצונו ורגישויותיו של המטייל ועל פי פרטי הנסיעה
  3. מומלץ להפנות את המטייל לבדיקת שיניים שגרתית לפני הנסיעה
  4. מומלץ למטיילים החובשים משקפיים להצטייד במרשם אופטומטרי או בזוג משקפיים נוסף
  5. יש לשקול להמליץ למטיילים להשלים את חיסוני השפעת ופנאומוקוקוס על פי העונה והאינדיקציה בטרם הנסיעה. חיסונים אלה אינם ניתנים במרפאות מטיילים
  6. לנוסעים לתקופה ארוכה למדינות אנדמיות לשחפת, ובפרט לנוסעים במשלחות סיוע הומניטריות, יש להמליץ לבצע תבחין מנטו בטרם הנסיעה
• במהלך הנסיעה:
  1. מים: ככלל, במדינות מתפתחות מי ברז אינם ראויים לשתייה או לצחצוח שיניים מחשש שהם מזוהמים בשפכים. יש לתת את הדעת שמי ברז עשויים גם לשמש לשטיפת ירקות במסעדות או להכנת קוביות קרח, ויש להימנע גם מהם. מומלץ לצרוך מים מבקבוקים מסחריים או לטהר אותם בהרתחה, בכלור או ביוד
  2. מזון: גם על היבט זה משפיע אופי המטייל. יש שיעדיפו לצמצם ככל האפשר את הסיכונים, ואחרים יראו באכילת אוכל רחוב חלק בלתי נפרד מחוויית הטיול. ככלל, ככל שאוכל מבושל יותר ופחות נגוע במי ברז, הסכנה לזיהום בו קטנה יותר
  3. עקיצות חרקים: מעבר לאי-הנעימות הכרוכה בעקיצות, חרקים עוקצים עלולים להעביר מגוון מחלות, שרק כנגד חלקן יש אמצעי מניעה. שימוש בתכשיר דוחה יתושים שריכוז חומר הפעיל DEET בו גבוה מ-25% מומלץ בעיקר בשעות בין הערביים והחשכה ובעיקר באזורים כפריים. הגנה על הגוף באמצעות ביגוד ארוך ובהיר ולינה בחדר ממוזג או תחת כילה עשויים לעזור גם הם
  4. רחצה במקווי מים טבעיים מתוקים: אלו עשויים להיות מקור לזיהומי מעיים או להדבקה בבילהרציה
• לאחר הנסיעה:
  1. מחלה בטווח הקצר: לכמה מהמחלות שהמטייל עלול לחלות בהן באזורי טיול יש זמן דגירה לא מבוטל. לפיכך, גם אם מחלת חום מתפתחת עד שבועיים לאחר חזרה מטיול, ייתכן שהמחלה נרכשה בנסיעה. מבין מחלות אלה, מחלת המלריה היא המסוכנת ביותר
  2. לטווח הארוך: יש מחלות מעטות שמטייל עלול לחלות בהן בנסיעה והן עלולות לדגור בגוף תקופה ממושכת. במקרים פרטניים אפשר לשקול לבדוק סרולוגיה לבילהרציה (למטיילים שרחצו במקווי מים טבעיים) או סקר למחלות הנרכשות במין

מניעת תחלואה בטיסה

הקדמה

עולם הטיסה משתכלל, ומרכיבים טכנולוגיים רבים זמינים ונוחים יותר לנוסעים מאשר בעבר. אך "אליה, וקוץ בה" - אותם שכלולים מאפשרים טיסות ארוכות מאוד בלא עצירה לתדלוק או חניית ביניים. כמו כן, כמה מחברות התעופה מצמצמות את המרחב לכל נוסע כדי לחסוך בעלויות, וכך מגבירות את העקות ואת הקרבה בין הנוסעים. זאת ועוד, רבים הטסים ליעדים אקזוטיים, והם עלולים לייבא משם מחלות ולהפיצן בטיסה.

אומנם מגפת הקורונה צמצמה את היקף הטיסות בעולם, אך היא מאתגרת את בריאותם של הטסים. לפיכך, ועם עליית המודעות לתחלואה הייחודית המופיעה בסביבה זו, מצאנו לנכון להידרש לנושא בפרק זה. גופי מניעה בין- לאומיים בכירים, כגון כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה ומוסדות מחקר המתמחים בביצוע מטא-אנליזות (למשל Cochrane Collaboration) טרם פרסמו המלצות בנושא, והמידע הכתוב בפרק זה מסתמך על עבודות מדעיות עדכניות ועל סקירות מערכתיות ומחקרים מבוקרים, על פי זמינותם. ככלל, המלצותינו עדכניות לאמצע יוני 2020. בשל השינויים התכופים בנושאים כגון הקורונה, מומלץ לקבל מחברות התעופה מידע עדכני.

עקות (Stressors) בסביבת הטיסה

את העקות אפשר לחלק לשני סוגים:

1. עקות סביבתיות, ובהן יעפת (Jet lag), שינויים ברומטריים, מחלת תנועה, גורמים ארגונומיים, איכות האוויר הננשם, העברת מחלות מדבקות ועקות נפשיות
2. עקות אנדוגניות, ובהן אי-כשירות רפואית, ישנוניות, עישון, תזונה לקויה, שתיית משקאות אלכוהוליים, התייבשות, תזונה בלתי מספקת או לקויה, תחלואה חריפה, מחלות רקע מסוימות וטיפול תרופתי

עקות סביבתיות

יעפת (Jet lag)

המקצב היממי (Circadian rhythm): מחזור הערנות והישנוניות (המקצב היממי) נקבע על פי מנגנון גנטי ומושפע משלל גירויים סביבתיים, שהחשוב שבהם הוא החשיפה לאור השמש. גירויים חשובים אחרים: שינה, פעילות גופנית נמרצת ומועדי ארוחות. לרובנו מקצב טבעי העולה במעט על 24 שעות (הממוצע הוא 24.2 שעות), אך אצל מקצתנו הוא קצר מ-24 שעות. במילים אחרות, כמה מאתנו צריכים לקצר מדי יום את המקצב הטבעי לכדי 24 שעות, ואילו אחרים צריכים להאריך אותו.

תופעת היעפת: חצייה מהירה של קווי אורך ליעד ששעות האור והחושך בו שונים מהותית מאלו שבמקום המוצא עלולה לגרום יעפת (Jet lag) - אובדן של הסנכרון הטבעי בתפקוד בין מערכות גוף שונות ובין הצרכים הגופניים והשכליים הנדרשים במשך היממה. התופעה בדרך כלל מתרחשת כשחוצים בטיסה לפחות שני אזורי זמן. אף על פי כן, אנשים מסוימים חווים אותה גם בשינוי סביבתי של שעה אחת, למשל במעבר בין שעון קיץ לשעון חורף ולהפך.

טיפוסי בוקר (המעדיפים לקום, ללכת לישון ולבצע פעולות הדורשות ריכוז בשעות מוקדמות) מושפעים מיעפת יותר מטיפוסי לילה מובהקים. עם הגיל, עולה הנטייה לסגל תכונות של טיפוסי בוקר, ולכן עולה גם הנטייה לסבול מיעפת. קצב הסנכרון הטבעי של הגוף הוא כשעה ביום. רוב האנשים מתקשים לסנכרן את הגוף מחדש לאחר טיסה מזרחה (קיצור היממה) מאשר לאחר טיסה מערבה (הארכת היממה). לכן, הסנכרון יהיה איטי יותר בטיסה מזרחה.

לנוסעים הנוטלים תרופות בשעות קבועות, היעפת גורמת בעיה נוספת. בעיה זו מחריפה בחולי סוכרת כיוון שהם נדרשים להתאים בין שעות הפעילות, הארוחות והטיפול.

המלצות:

• טיסות לתקופות של עד יומיים: אם מתכוונים לשהות ביעד עד יומיים, רצוי להשתדל להיצמד לשעון במקום המוצא (במקום המגורים הקבוע) ולתכנן את הפעילות ביעד בהתאם. לדוגמה, אם טסים מישראל לארצות הברית, לאחר הנחיתה רצוי לקום מוקדם וללכת לישון מוקדם ככל האפשר. נכון להתמודד עם הישנוניות ועם חוסר הסנכרון באמצעות תנומות (Naps) קצרות (עד 30 דקות), לתכנן פגישות חשובות בזמני הערנות המרביים (בדרך כלל בשעות הבוקר של ארץ המוצא), ולשתות משקאות המכילים קפאין לפי הצורך (אך לא בכמות מופרזת). בעת הטיסה חשוב למנוע צבירת עקות נוספות: יש לשמור על מיום (Hydration) נאות, לאכול בצורה נבונה (ובהתאם לסדר הארוחות במקום המוצא), ולהתנועע מפעם לפעם. אם מתקשים להירדם בלילה (למשל, למגיעים מהמערב ליעד הרחק מזרחה), אפשר לשקול נטילה של תרופה מרדימה בעלת מחצית חיים קצרה, כגון Stilnox או Zodorm ‏(Zolpidem), במינון של 10 מיליגרם/לילה (5 מיליגרם לנשים) או Nocturno או Imovane‏ (Zopiclone) במינון של 7.5 מיליגרם/לילה (3.75 מיליגרם/לילה לקשישים). יש לשקול את יחס העלות-תועלת של האפשרות, כמפורט בסוף פרק זה
• טיסות לתקופות של 3 ימים ויותר: רצוי לנסות להכין את הגוף לשעון ביעד כמה ימים מראש, עוד כשנמצאים באתר המוצא. למשל, כשלושה ימים לפני טיסה מערבה, רצוי לדחות את שעת השינה בשעה עד שעתיים מדי לילה (ולקום בהתאם - שעה עד שעתיים מאוחר יותר). בעת הטיסה רצוי לאכול, להיות פעיל ולישון בהתאם לשעון המקומי ביעד. עם ההגעה ליעד, חשיפה לשמש ונטילת מלטונין בשעות המתאימות (ראו פרטים בהמשך) תסייע לסנכרון, ואילו חשיפה בשעות אחרות תפריע לתהליך. כדי להאיץ את הסנכרון, נכון לפעול באופן הזה:
  1. לטסים מערבה: כדאי להיחשף לאור חזק (רצוי אור שמש, כי מידת ההשפעה תלויה גם בעוצמת התאורה וקשה לחקות את עוצמת אור השמש), אך אם אין הדבר אפשרי, אפשר להיעזר במקור אור מלאכותי המכיל אור בצבע כחול, כגון מצחיות (Visors) או קופסאות אור (Light boxes) ייעודיות בשעה המקבילה ל"מחצית הראשונה של שעות הלילה" של הלילה "הביולוגי" באתר המוצא (המפתח הוא שהחשיפה תהיה לפני שעת השפל של טמפרטורת הגוף, כלומר אדם הרגיל לקום ב-5:00 ייחשף בשעות שלפני 3:00) כדי לעכב את המקצב היממי. לדוגמה, לאחר נחיתה בחוף המזרחי של ארצות הברית (העוכב לשעון ישראל ב-7 שעות), רצוי להיחשף לאור בשעות שבין אחר הצהריים לשעות הערב המוקדמות (17:00-14:00 שעון מזרח ארצות הברית; 24:00-21:00 שעון ישראל). אלו השעות שבהן הגוף לפני השפל היממתי בטמפרטורת הגוף ושיא הפרשת המלטונין, ויש בהן סגולה לדחות את השעון הפנימי. 0.5 מיליגרם או 3 מיליגרם מלטונין (התגובה עם המינון הגבוה היא אמינה יותר( עדיף ליטול בשעה מאוחרת יותר: בין שעות הערב לשעות הקטנות של הבוקר (2:00-23:00 שעון מזרח ארצות הברית; שהן 9:00-6:00 שעון ישראל) - לאחר אותה שעת שפל יממתי, הואיל ומלטונין מצליח לדחות את השעון הפנימי דווקא בשעות הללו. אם מתעוררים מוקדם מהרצוי בבוקר, אפשר ליטול כדור שינה שלו השפעה מרדימה קצרה, כגון Zolpidem (ראו פרטים בפסקה הקודמת), כל עוד לפי שעון ישראל אין עוברים את השעה 12:00 בצוהריים (משם והלאה מתן מלטונין תעשה פעולה הפוכה - תקדם את השעון היממי)
  2. לטסים מזרחה: כדאי להיחשף לאור חזק בתחילת הבוקר "הביולוגי" באתר המוצא (כלומר אחרי 3:00 לאדם הרגיל לקום בשעה 5:00) כדי לקצר את המחזור היממתי. לדוגמה, לאחר שיבה ארצה מהחוף המזרחי של ארצות הברית, יש להמתין ולא להיחשף לאור חזק עד השעה 11:00 ואפילו 12:00 (5:00-4:00 שעון מזרח ארצות הברית), זאת כיוון שאור מצליח להקדים את השעון הפנימי כשנחשפים אליו לאחר שעת השפל של טמפרטורת הגוף/שעת ההפרשה המרבית של מלטונין (3:00). לפני שעה זו רצוי להישאר בבית או להרכיב משקפי שמש החוסמים אור כחול (משקפיים עם עדשות בגוון אדום-כתום). כדי להשלים את המהלך רצוי ליטול 0.5 מיליגרם מלטונין בשעות הלילה (24:00-21:00 שעון ישראל; 17:00-14:00 שעון מזרח ארצות הברית) - לפני שעת תחילת הפרשת המלטונין. אפשר לדמות את הנטילה המוקדמת הזאת להקדמת מועד הפרשת המלטונין. בהמשך, חשוב להביא בחשבון את הסנכרון הטבעי ולהקדים בהתאם את החשיפה היומית לאחר הנחיתה (ביום השני להיחשף לאור חזק לאחר השעה 10:00; ביום השלישי לאחר השעה 9:00, וכך הלאה).
     רצוי להמשיך את החשיפה המושכלת לאור ולהמשיך ליטול מלטונין עד השגת סנכרון מלא לשעון המקומי. הטיפול במלטונין מוגבל למבוגרים ואינו מומלץ לנשים בהיריון ולנשים מניקות
  3. הערה: אם מגיעים לישראל ממקומות המרוחקים יותר מ-10 שעות מערבה מישראל (למשל, אלסקה או הוואי שבארצות הברית), מומלץ לנהוג על פי ההוראות לנוסע המגיע ממזרח למערב. קל יותר לגוף להאריך את היום ב-13 שעות מאשר לקצרו ב-11 שעות
• כדי להקל את ההירדמות בטיסה וכסיוע למי שמלטונין וחשיפה מושכלת לאור לא הביאו אותם לסנכרון מלא, יש הממליצים ליטול תרופות שינה בעלות מחצית חיים קצרה יחסית, כפי שתואר לעיל. אף על פי כן, חשוב לשקול את התועלת שבנטילה מול הסיכון לפתח פקקת ורידים ברגליים על רקע חוסר ניידות הנובעת מנטילת תרופת שינה בעת טיסה.

שינויים ברומטריים

רום התא (שווה-ערך ללחץ האטמוספרי בתא הנוסעים) ברוב מטוסי הנוסעים האזרחיים עולה עם הטיפוס לגובה. בשיא הוא בדרך כלל מגיע ללחץ דומה לזה השורר בגובה של כ-2,400 מטרים מעל פני הים (כ-8,000 רגל או 574 מילימטר כספית . בגובה פני הים הלחץ הברומטרי הוא 760 מילימטר כספית). בכמה מהמטוסים החדשים, למשל במטוס בואינג 787 ובאיירבוס 350, רום התא בגובה שיוט נמוך יותר - מקביל לכ-1,800 מטרים (6,000 רגל או כ-610 מילימטר כספית). במטוסים אלה גם הלחות היחסית גבוהה במקצת - כ-25 אחוז, ואילו במרבית המטוסים היא 20 אחוז-10 בשל מבנה האוזן התיכונה ומנח תעלת אוסטכיוס (Eustachian tube), המסייעת לאיזון הלחצים בין האוזן התיכונה לאוויר החיצוני, קל יותר לאוויר לצאת מהאוזן התיכונה מאשר להיכנס אליה. בשל כך, כשהמטוס נוסק, בדרך כלל אין האוויר באוזן, אוויר שהלחץ האטמוספרי שלו שווה לזה שעל פני הקרקע, מתקשה לצאת החוצה כדי לאזן בין הלחצים. ואולם, כשמצוננים ויש בצקת במוצא התעלה, אנו מתקשים לאזן בין הלחצים. הבעיה בולטת בעת ההנמכה, אז אוויר צריך להיכנס לאוזן התיכונה ולהעלות בו את הלחץ.

בעיה דומה, אך שכיחה פחות, היא קושי לאזן לחצים בגתות האף (הסינוסים). תופעה מוכרת אחרת היא הגדלת נפח הגזים במעיים עד כדי 25 אחוז מעל נפחו כשאנו שוהים על פני הקרקע. באותו הקשר חשוב להזכיר שלאחר ניתוחים, ואף פעולות כגון קולונוסקופיה ולפרוסקופיה, נכלא אוויר בחללי הגוף ואורך זמן עד שהוא נספג כליל. אוויר הכלוא בחללי הגוף מתפשט בעת העלייה לגובה עד כדי 35 אחוז באוויר לח בלחץ של 574 מילימטר כספית - רום התא במרבית המטוסים בעת שיוט. אם אוויר זה כלוא, הוא עלול ליצור לחץ על אברי גוף שונים (ראו הרחבה בהמשך הפרק).

זאת ועוד, הלחץ האטמוספרי הנמוך יחסית בתא הנוסעים של המטוס מתבטא בירידה בלחץ החלקי של החמצן בדם העורקי, וזה עלול לרדת עד כדי 67-62 מילימטר כספית )לעומת כ-100 בגובה פני הים( ברום תא מרבי )937(. לחץ זה יוצר היפוקסיה קלה, אך ברוב המקרים לא נגרם נזק לנוסעים, אף לא לסובלים ממחלות רקע, כל עוד חומרת המחלה עומדת בתבחינים האלה: בעלי איסכמיה לבבית שאינה מגבילה את התפקוד בגובה פני הים, בעלי אי-ספיקת לב יציבה המאפשרת הליכה של 50 מטרים או עליית קומת מדרגות בקצב רגיל בלא קוצר נשימה כאשר נושמים אוויר החדר וכן בחולי חסמת הריאה )COPD( בחומרה קלה, אלו המסתדרים בלא תוספת חמצן בגובה פני הים. כמו כן, לא נמצאה נטיית יתר לפתח הפרעות קצב בטיסה )ראו פרטים נוספים בתת-הפרק על אי-כשירות רפואית(.

נושא נוסף הוא טיסה לאחר צלילה: בעת צלילה, ככל שמעמיקים - גדל הלחץ הברומטרי וכן גדל הלחץ החיצוני המופעל על גופנו. כתוצאה, עולה כמות גז החנקן המומס ברקמות. כמות החנקן המומס נגזר מעומק הצלילה וממשך השהיה בעומק. בטיסה נוצר מצב הפוך: ככל שעולים לגובה - קטן הלחץ הברומטרי. הלחץ ברומטרי ה"אפקטיבי" )הלחץ שהגוף חווה בפועל( משתנה בהתאם לסוג המטוס ולגובה הטיסה. ברוב מטוסי הנוסעים המופעלים כיום, תא נוסעים מדוחס; אך גם במטוסים הללו, הלחץ הברומטרי בתא הנוסעים ("רום התא") אינו משתווה ללחץ שאנו חווים על פני הקרקע, אלא הוא קטן עם העלייה לגובה עד שמתייצב על שווה-ערך לגובה 8000 רגל. עלייה לרום תא כזה לאחר צלילה עלולה לגרום לשחרור מואץ של חנקן מומס מהרקמות ולחולל את מחלת ה-"דקומפרסיה" ))DCS( .)Decompression Sickness

המלצות ‏א. כדי לאזן לחצים באוזניים בעת ההנמכה יש לבצע מדי 30 שניות פמפום ופעולות בליעה (אפשר להיעזר בלעיסת מסטיק או במציצת סוכרייה). הפמפום מתבצע באמצעות נשיפה תוך כדי סגירת הנחיריים )מעין פעולת קינוח האף(. הסרטון הבא מדגים את שיטה זו ואחרות המועילות לשחרור לחץ באוזניים בעת ההנמכה ).https://www youtube.com/watch?v NYnnAH2i|nc(. אם יש כורח לטוס וחשים מעט מצוננים, רצוי לטפטף טיפות אף או להשתמש בתכשירים פומיים (Oral decongestants) כדי לסייע לצמק את ריריות הלוע, וכך להקל את איזון הלחצים. חשוב לספק לתינוקות מוצץ/בקבוק כדי לאפשר גם להם לאזן לחצים בעת ההנמכה; ‏ב. כדי להמעיט בלחץ ובכאבים בבטן עקב גזים מתפשטים, רצוי להימנע מלאכול בטיסה או בסמוך לה מאכלים המייצרים גזים. חשוב גם לאכול בקצב איטי כדי להימנע מבליעת אוויר; ‏ג. רצוי להמתין לפחות יומיים בין בדיקת קולנוסקופיה לטיסה. ערנות רבה נדרשת לאחר ניתוח בחלל הבטן בשיטה לפרוסקופית, מאחר שממלאים את חלל הבטן בגז )לרוב דו-תחמוצת הפחמן(, וספיגה מלאה של הגז עלולה לארוך כשבוע עד שבועיים. כך גם לאחר ניתוחים בבית החזה, הן בשיטה תורקוסקופית הן בניתוחים פתוחים. כל סיבה אחרת לחזה אוויר מחייבת בירור ושיקול מיוחד בשל הסכנה בהתפשטות אפילו נפחי אוויר מועטים. אי לכך, מומלץ להימנע מטיסה במשך כ-10 ימים לאחר ניתוחים כאלה. במיוחד הדברים אמורים לאחר חסימת מעיים או סעפת )Diverticulitis(. אם יש ספק בנוגע לחולים ספציפיים, חשוב להתייעץ עם מומחים לרפואה תעופתית ו/ או רופאי חברת התעופה; ‏ד. לפני הטיסה יש להמיר במים את האוויר בכל מכשיר )כגון צנתרים( המנופחים באוויר; ‏ה. טיסה לאחר צלילה: כדי למנוע את מחלת ה-"דקומפרסיה" ))Decompression Sickness )DCS( מומלץ להמתין את פרקי הזמן הבאים בין תום הצלילה ועד לטיסה: • בטיסה לאחר צלילה שלא חייבה חניית ביניים: המתנה של > 12 שעות מתום הצלילה ועד לטיסה. • בטיסה לאחר צלילה שחייבה חניית ביניים: המתנה של> 24 שעות מתום הצלילה ועד לטיסה. ערכים אלו תקפים, כאמור, לטיסה במטוס שתא הנוסעים שלו מדוחס עד לרום תא של כ- 8000 רגל. לעומת זאת, בטיסה במטוס שתא הנוסעים שלו אינו מדוחס כלל, או שהוא מדוחס לערכים שמעל ל-8000 רגל, יש להמתין לפחות 24 שעות מתום הצלילה עד לטיסה, גם אם מדובר בצלילה שלא חייבה חניית ביניים. חשוב להעיר שפרק זה אינו דן בטיסה הנעשית לאחר צלילות מורכבות כגון צלילות רוויות )Saturation dives(. עבור הצלילות הללו, יש להתייעץ ברופא צלילה מומחה כדי לתכנן את זמן ההמתנה מתום הצלילה עד הטיסה. צוללנים שצללו צלילה יחידה, כזאת שלא הצריכה דקומפרסיה, רצוי שימתינו לפחות 12 שעות בין צלילה לטיסה. אם צללו כמה פעמים ביממה או אם ביצעו צלילה המחייבת דקומפרסיה, עליהם להמתין לפחות 24 שעות לאחר תום צלילתם האחרונה. במקרים קיצוניים של צלילות רוויה נדרשת המתנה של עד 72 שעות )938(. (939,940) (Motion sickness( מחלת תנועה התפתחות מחלת תנועה תלויה ברגישות האישית לעצם הגירוי שבטיסה וכן לקצב ההתרגלות אליו. מומלץ להמעיט בתנועות ראש, כתפיים, מותניים וברכיים ולהימנע מקריאה. רצוי להפנות את המבט החוצה דרך חלון כלי הטייס לעבר אופק יציב ולבצע נשימות איטיות וקשובות )Mindful breathing(. לנוסעים "רגישים" מומלץ לספק טיפול תרופתי מונע, כגון Travamin) Dimenhydrinate 50 מיליגרם ( או Stunarone) 25 מיליגרם Cinnarizine( כשעה לפני הטיסה וכן לפני ארוחות. תרופות יעילות ומומלצות אחרות: Scopolamine) Hyoscine hydrobromide 0.3 מיליגרם(, שילוב בין תרופה זו לתרופה D-amphetamine ושילוב בין Phenergan) Promethazine 25 מיליגרם ( ובין טבלייה של 200 מיליגרם קפאין (יש לציין שטבליות אלו אינן כלולות במאגר התרופות בישראל). אכילת שורש זנגוויל (Ginger root) או ענידת רצועת יד המפעילה לחץ במקומות מוגדרים (Accupressure) אינן יעילות במניעת מחלת תנועה )941,942(. חשוב להזהיר את המטופל מפני ישנוניות וירידה בתפקוד - תופעות הכרוכות בשימוש בתכשירים אלה (ובעיקר ב-Travamin). בכל מקרה, על הרופא המטפל להתאים את הטיפול כדי שלא יחמיר מחלות רקע קיימות. גורמים ארגונומיים ישיבה ממושכת במושב המטוס מעמיסה על עמוד השדרה ומאטה את הניקוז הוורידי מהגפיים התחתונות. הסיכון בכלל האוכלוסייה לתסחיף ורידי בחודש שלאחר טיסה האורכת יותר מארבע שעות הוא 1 ל-4,600. סיכון זה עולה ב-18 אחוז לכל שעתיים נוספות בטיסה )943(. הסיכון היחסי לפתח תסחיפים ורידיים עולה באנשים עם גורמי הסיכון האלה: חולי סרטן; לאחר ניתוח או טראומה )והגבלת הניידות( בשלושת החודשים לפני הטיסה; נטילת תכשירים המכילים אסטרוגן או היריון; תרומבופיליה~ השמנת יתר )30<BMI(, בעיקר אם יושבים במושב שליד החלון; רקע של פקקת ורידית עמוקה; רקע של תסחיפים ורידיים או דליות; בעלי קומה גבוהה )< 1.90 מטר ( או נמוכה )< 1.60 מטר ( (944,945(. המלצה )946(: הטסים יותר משלוש שעות ברציפות, רצוי שילבשו בגדים שאינם לוחצים על המותניים או על הגפיים התחתונות. יש להושיט את הרגליים, לכופף את כפות הרגליים ושרירי הסובך ולמתוח אותם לעיתים מזומנות. קל יותר לעשות כן אם מאחסנים את החפצים בתאי המטען ולא מתחת למושב שלפני הנוסע. חשוב להתמיד ולשתות משקאות בלא אלכוהול או קפאין כדי למנוע התייבשות וצמיגות של הדם. חשוב לשתות לרוויה גם ערב הטיסה. לחולים בסיכון גבוה לפתח תסחיף ורידי, למשל אנשים שעברו ניתוח בחודש האחרון, החולים בסרטן פעיל, בעלי עבר של תסחיף ורידי מסיבה שאינה ידועה או שהתפתח על רקע טיסה )או נסיעה ממושכת( בלא גורם סיכון מוגדר, מומלץ לגרוב גרביים אלסטיות מודרגות המפעילות לחץ 30-15 מילימטר כספית או לקבל זריקה חד-פעמית של הפארין בעל משקל מולקולארי נמוך )40-20 מיליגרם קלקסן; LMWH(. בכל מקרה, יש להעריך את הסיכונים על בסיס אישי )947,948(. איכות האוויר הננשם )949) בדרך כלל האוויר במטוסי נוסעים מורכב מ-50 אחוז אוויר חדש )מהאוויר שבחוץ( ו-50 אחוז אוויר ממוחזר העובר סינון במסנני High Efficiency Particulate Air filter) HEPA(. האוויר מוחלף בממוצע כל כמה דקות. זהו קצב גבוה יותר מאשר בבנייני קומות שחלונותיהם סגורים )שם גם אין סינון במסנני HEPA(. אוויר המטוס יבש: בממוצע 10-20 אחוז לחות, בדומה למידת הלחות באזור העיר אילת בשעות היום בחודשים מרץ-אוקטובר. כאמור, בכמה מהמטוסים החדשים )B787 ו-AB350( הלחות מעט גבוהה יותר )כ-25 אחוז(. לשם ההשוואה, האוויר בשפלה ובמישור החוף מכיל 40-70 אחוז לחות. היובש עלול להפריע למרכיבי עדשות מגע ולבעלי עור יבש. מעבר דרך ריכוזי אוזון באטמוספרה גם כן עלול לגרום גירויים בריריות העיניים ובדרכי הנשימה, אך לרוב האוזון עובר דרך מדחסי המנועים ומסנני המטוסים, והחומרים המגרים עוברים סינון. המלצות ‏א. כדאי להקפיד לשתות שתייה מרובה של מים או משקאות לא מוגזים )וללא אלכוהול(; ‏ב. למרכיבי עדשות מגע מומלץ להצטייד בדמעות מלאכותיות. העברת מחלות מדבקות אי אפשר להתעלם מהמהפכה העוברת על העולם כולו, ועל עולם התעופה בפרט. בעקבות המגפה העולמית של הנגיף 19-COVID, כל תורת ההעברה של מחלות בטיסה משתנה שינוי ניכר. יש שני פנים למחלות מדבקות בהקשר של טיסה: )א( חשש להדבקה הדדית של נוסעים. חשש זה קטן בשל תכיפות החלפת האוויר ואופן זרימת האוויר במטוסים החדשים. אף על פי כן, נוסעים עלולים להידבק ממגע בשאריות תרסיס נשימתי מזוהם )/Droplet infection Fomites( המצויות על משטחים שונים במטוס )950(; )ב( העברה מהירה של מחלות מדבקות בין מדינות )דוגמת התפרצות מגפת ה-SARS בשנים 2004-2002, שפעת H1N1 בשנת 2010-2009, ולאחרונה 19-.)COVID ‏א. מניעה ראשונית )מניעת הפצת מחלות בטיסה(: ככלל, אסור לאדם החולה במחלה מדבקת לטוס כל עוד הוא בשלב המדבק. ואולם, חולה עלול שלא לדעת שהוא חולה )ומדבק אחרים( בהיותו בשלב הפרודרומה המדבקת )למשל באבעבועות(. כמו כן, חולים במחלות מדבקות אינם תמיד מודעים לכך שהם מדבקים )נשאים "שקטים"(, מאחר שהם מרגישים בריאים )למשל בשחפת וכן ברבים מחולי COVID-19-n, לפחות בימים הראשונים למחלה(. כדי למזער את ההדבקה חשוב לעטות מסכה, לשמור על ריחוק גופני ככל האפשר בשלב ההמתנה לעלייה למטוס ובתחנות ביניים ולשמור על היגיינת ידיים וסביבה טובה; ‏ב. מניעה שניונית )זיהוי הפוטנציאל להדביק אחרים מבעוד מועד(: אם חולה מופיע לפני רופא זמן קצר לאחר שנחת מטיסה, והוא חולה במחלה מדבקת, סביר שהוא טס בתקופת הדגירה של מחלתו. יש לדווח על כך לרופא חברת התעופה. במחלות המחייבות דיווח על פי חוק למשרד הבריאות יש לציין מפורשות שהחולה חזר מטיסה. כאמור לעיל, הסיכון להדבקה הדדית מנוסע אחר בעת הטיסה קטן יחסית, אך לא בלתי אפשרי, ובעיקר אם המטוס שהה זמן רב על הקרקע כשהוא מחובר למערכת אוורור חיצונית )951(. ככלל, בדרך כלל הסיכון מופיע רק בטיסות הנמשכות 4 שעות או יותר או במקרים חריגים, למשל אם מערכת האוורור לא פעלה. אף על פי כן, אם חברת תעופה הודיעה לאדם שיש חשש שהוא נחשף למחלה מדבקת, יש לפעול על פי הנחיות הרשויות בהתאם למחלה )952(. המחלות הבאות דורשות תשומת לב מיוחדת: 1. שחפת: בסקירה של 2,761 נוסעים ואנשי צוות שטסו עם חולי שחפת ב-53 טיסות שונות עלה שרק 10 אנשים נדבקו במחלה בטיסה. לא אירע מקרה אחד של שחפת פעילה. בשל ריבוי המקרים ששחפת עמידה לטיפול אנטיביוטי שגרתי, אם עולה כל חשד, יש לפעול על פי הנחיות משרד הבריאות. אסור לחולה בשחפת פעילה לעלות לטיסה מסחרית. WHO פרסם הנחיות בנדון )953(; 2. דלקת קרום המוח חיידקית )N. meningitis(: הצטברו כמה דיווחים על חשד להדבקה בטיסה של עולי רגל למכה. בכל מקרה של חשד לחשיפה, יש לשקול טיפול מניעתי, ובעיקר אם ישבו בקרבת החולה במשך יותר מ-8 שעות; 3. חצבת: בשנים 2011-2001 הגיעו לרשויות הבריאות מיבשות אמריקה, אירופה ואוסטרליה 11 דיווחים של חולי חצבת בטיסה. בסך הכול דווח על 132 חולים שהדביקו 47 אנשים נוספים בסביבת הטיסה. הסיכון להדבקה גבר ככל שהחולים המקוריים היו צעירים יותר וכשהיה יותר מחולה אחד בטיסה )954(; 4. קורונה: אומנם ידוע על כמה הדבקות בקורונה במהלך טיסות, אך אם יינקטו אמצעי הזהירות האישיים והארגוניים המומלצים )כולל שמירה על הפרדה נאותה בהמתנה להמראה ובתחנות ביניים(, נראה שהסיכון להדבקה מזערי )בזנים שנחקרו עד כה( )955(. לסיכום, בימים כתיקונם הסכנה להדבקה בטיסה נמוכה, אך בתקופה זו יש לפעול במשנה זהירות בכל מקרה של נוסע החשוד כמדבק או כנדבק, ולהיות בקשר עם הרשויות. עקות נפשיות רקע: מרבית הנוסעים תופסים טיסה כחוויה חיובית הקשורה לנסיעות לחופשה, לביקור קרובים ולמטרות עסקיות. ואולם, על מקצת האוכלוסייה היא עלולה להעיק. אפשר לחלק את העקות הנפשיות לאלה הטיפוסיות לפרק הזמן שלפני הטיסה ולאלה המופיעות בטיסה עצמה. מקצתן מוצגות להלן: ‏א. טרום טיסה: איחור בהגעה לשדה התעופה, דחיית מועד הטיסה, עייפות, חום, קור, רעב או רעש בהמתנה לטיסה, תורים ארוכים ותסכול )בייחוד בבידוק הביטחוני ובשירותי הקרקע(, בעיות התמצאות בשדה התעופה וחשש מחזרה על חוויות שליליות קודמות; ‏ב. בטיסה: בעיות גופניות מסוימות עלולות לגרום עקה נפשית, ובהן עודף חום או קור, ריחות לא נעימים, יחס לא נעים מהנוסעים הישובים במושבים הסמוכים, אי-נוחות או צפיפות במושב. בעת הטיסה עלולות לצוץ שתי קבוצות של בעיות נפשיות המשפיעות על תחושות הנוסע ועל התנהגותו. במקרים מסוימים הן עלולות להופיע בו-בזמן.

פחד מטיסה 20 אחוז-10 )ויש טוענים שעד 40 אחוז( מהנוסעים בחברות תעופה חשים פחד כלשהו מטיסה, אם כי ייתכן ששיעור ההימצאות שלו פחת בעשורים האחרונים )956(. יש הנמנעים מלטוס כלל, אך למעשה מדובר בקשת רחבה של תגובות: מאי-נוחות עד בעת )Phobia( ממש. בעת עלול להעיד על קיום בעיות נפשיות אחרות, כולל חרדה, דיכאון, יחסים בין- אישיים מעורערים או בעיות התפתחותיות שונות. כמחצית מהסובלים מבעת מטיסה סובלים גם מבעתים אחרים, כגון פחד ממקומות סגורים. ייתכן שהבעת נוטה להתפתח יותר באנשים שעברו אירועי חיים רוויי-לחץ בתקופה שחוו גם אירוע מפחיד בטיסה וכן במי שנחשפו לדיווחים מפחידים בתקשורת על סביבת הטיס )957(. בדרך כלל נוסע מודע לכך שתגובתו מוגזמת, ומודעות זו רק מגבירה את אי-הנוחות ואת הבושה שהוא חש. את הבעיה מאבחנים בתשאול ממוקד המתייחס להיבטים האלה: משך הבעת, מועד הופעתו בטיסה, חומרתו, השפעתו על אורח החיים בכלל, קיום מחלות נפש במטופל ובמשפחתו, טיפולים שנוסו בעבר, ההנעה )מוטיבציה( להתגבר על הבעיה והכורח לטוס. אמצעים שהוכח כי הם מועילים ומפחיתים בעת: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי )CBT( המשלב הגברת ידע ומודעות לבטיחות הטיסה האזרחית, זיהוי תסמיני חרדה וסימניה וקיהוי רגישות )Desensitization( בעזרת אימון או חשיפה מדורגת במטוס או באמצעים המדמים את חוויית הטיסה )Virtual reality exposure(. לאחרונה הוכח במחקר מבוקר שתוכנת המחשב "No Fear Airlines" משתווה ביעילותה לאימון בעזרת מטפל )958(. (The disruptive passenger( הנוסע המפריע לרוב מצב זה מתפתח על רקע בעיה נפשית קיימת, כגון נטייה להתנהגות אנטי-חברתית בשילוב עם נסיבות ייחודיות לטיסה המסוימת: אי-שביעות רצון מהשירות הניתן בטיסה, הימנעות ממושכת מעישון, שתיית אלכוהול מרובה, חוסר שינה ועוד. אלו עלולים להתווסף ל"פחד מטיסה". מדובר באירוע נדיר יחסית: מתועדת הפרעה אחת לכל 30,000 טיסות. אם המטופל מועד ומשתף את רופאיו בתוכניות הטיסה שלו, יש מקום לגשש בנוגע לחוויותיו בטיסות בעבר ולעודד אותו לאמץ התנהגויות העשויות לצמצם את החיכוך עם סביבת שדה התעופה ועם גורמי חיכוך במשך הטיסה )500(. עקות אנדוגניות אי-כשירות רפואית לטיסה מגוון היבטים הכרוכים בטיסה עשויים להשפיע על כשירות נוסע החולה במחלה חריפה או כרונית לטוס : המרחב המצומצם והישיבה הממושכת במטוס, ההחמרה הצפויה במחלות מסוימות משהיה בתנאי תת-לחץ או היפוקסיה קלים, הקושי להגיש טיפול רפואי הולם אם מידרדר מצבו הרפואי של נוסע והדאגה לשלום שאר הנוסעים ואנשי הצוות. אין זה נדיר שמתרחשים בטיסה אירועי חירום רפואיים: בממוצע, אירוע מתרחש מדי כ-600 טיסות ובנוסע אחד מבין 30,000 נוסעים )959(. האירוע השכיח ביותר )כ-37 אחוז( הוא אובדן הכרה, ואחריו מחלות נשימה )כ-12 אחוז(, תסמינים לבביים )7.7 אחוז(, אירועים מוחיים )2 אחוז( ודום לב )0.3 אחוז( . לאחרונה פורסמו שני מקורות מידע חשובים בנושא אירועים רפואיים בטיסה: ‏א. האתר של הארגון לרפואת תעופה וחלל )AsMA - Aerospace Medical Association(: https://www.asma.org/publications/medical-publications-for-airline-travel/managing-in-flight-medical-events ‏ב. מטעם העיתון הרפואי UpToDate, אשר פרסם במאי 2020 סקירה מקיפה בנושא )960(. שני יישומונים שכדאי להכיר: ‏א. AirRx; ‏ב. חברות תעופה רבות מנויות לשירות תקשורת שנועד למצבי חירום רפואי בטיסה בשם MedAire. השירות מספק שירות אל-חוטי לצוות המטוס אשר נקלע לאירוע רפואי בהיותו באוויר. לאחרונה הם השיקו גם יישומון הזמין לצוות המטוס ולאנשי רפואה הנמצאים בטיסה ו"נקלעים" לאירוע רפואי באוויר. ישנוניות פרט ליעפת, עצם אובדן שעות שינה עקב המראה בשעה מאוחרת והקושי ליהנות משינה ערבה עקב אי-הנוחות במושב המטוס ובסביבה במחלקת נוסעים עלולים להביא לצבירת "חוב שינה". שתיית קפה, אלכוהול והארוחות בטיסה גם כן עלולים להפריע למהלך התקין של שינה במטוס. המלצה: כדאי להגיע לטיסה רגועים ובלא מחסור בשעות שינה. במטוס רצוי להחליף לבגדים נוחים ולגרביים חמימות או נעלי בית, לוודא שהראש נתמך היטב ושמצוידים בביגוד או בשמיכה המחממים את הגוף וכך מעודדים שינה. רצוי להיעזר במסכה לעיניים ובאטמי אוזניים. יש להימנע מריבוי שתיית קפה או מאכילה מהירה מפני שזו עלולה לגרום בליעת אוויר ובעקבות זאת אי-נוחות במעיים. אלו עלולים להקשות את ההירדמות או לקטוע את רצף השינה. אומנם שתיית אלכוהול עשויה להקל את ההירדמות, אך היא גם עלולה לרדד את השינה בהמשך הלילה ולהביא את הנוסע להתעורר מהפרעות קלות, וכן לגרום התעוררויות עקב צורך להתפנות לשירותים.

עישון העישון אסור בכל הטיסות של חברות התעופה האזרחיות. טיסות ארוכות בלא עישון עשויות למרוט את עצביהם של נוסעים שהם מעשנים כבדים ואף לגרום התנהגות תוקפנית מצד כמה מהם. הללו יכולים להשתמש בתכשיר המכיל ניקוטין (מסטיק או מדבקה) כדי לעבור את חוויית הטיסה ברוגע ואף לנצל זאת כהתחלת תהליך גמילה מעישון.

תזונה לקויה רצוי לאכול ארוחות קלות ולהרבות בשתייה לא מוגזת. זכרו ששתיית אלכוהול מגבירה את התיאבון. כדאי להביא מהבית מזון קל ובריא (כגון פירות יבשים או חפיסת גרנולה) הן לקטעי ההמתנה לטיסה הן לפרקי הזמן הארוכים שבין הארוחות במטוס. עוד ראוי לציין כי בטיסות רבות (ובעיקר בטיסות פנים, אף בארוכות שבהן) מחלקים שתייה בלבד, ותחושת הרעב עלולה לגבור. כאמור לעיל, גם כשמוגשות ארוחות מלאות, כדאי לאכול אותן בקצב נינוח ולהימנע ככל האפשר מבליעת אוויר כדי למנוע לחץ מהתפשטות האוויר במעיים.

שתיית משקאות אלכוהוליים כפי שנאמר בקיצור לעיל, אלכוהול פוגע במבנה השינה (במחצית השנייה של הלילה). הוא מייבש את הגוף כיוון שהוא פועל כמשתן וכן הוא מסיר עכבות התנהגותיות. עקב כך, שתיית אלכוהול עלולה להחריף ישנוניות, התייבשות (ועקב כך גם לעודד היווצרות פקקת ורידית), וכפי שצוין בתת-הפרק על עקות נפשיות, לעודד התפרצויות אלימות בטיסה. אי לכך מומלץ להימנע משתיית אלכוהול בטיסה, או לפחות להמעיט בה. סיכום סביבת הטיסה מציבה מגוון אתגרים בריאותיים בסביבה טרם הטיסה, בסביבת המטוס, בשל אורח החיים הלא מיטבי בטיסה ולאחריה ובשל הנוסעים שמסביבנו. לשמחתנו, אפשר למנוע חלק ניכר מעקות אלה באמצעות המידע הכלול בפרק זה ושימוש בו לפני הטיסה, במהלכה ובימים שאחריה. צאתכם ובואכם לשלום!

קישורים חיצוניים

1. http://www.icao.int/publications/Documents/8984_cons_en.pdf
2. http://www.caa.co.uk/docs/923/Fitness%20To%20Fly%20-%20May%202012.pdf
3. http://www.faa.gov/about/offlce_org/headquarters_offlces/avs/offlces/aam/cami/library/online_libraries/aerospace_medicine/aircrew/physiologyvideos/english/

ביבליוגרפיה

• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 303-311
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 630-637
• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 849-863