קרצינואיד - Carcinoid

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של המעי הדק

התוספתן הוא המקום השכיח ביותר למציאת קרצינואיד, אולם נדיר שמדובר בשאת תפקודית. אם היא אכן תפקודית, יש לחפש גרורות בכבד. המקום השני בשכיחות הוא הג'ג'ונום והאילאום, בהם שכיחות הופעת הגרורות בזמן האבחנה היא גבוהה, ולכן רבים מהם תסמיניים. ב-30% מהחולים נמצא נגעים מרובים במעי הדק. המקום השלישי בשכיחותו הוא החלחולת, בה רוב השאתות שפירות. רוב השאתות הממאירות של הקרצינואיד מצויות בכרכשת. השאת הממארת של הכרכשת שולחת גרורות בצורה מפושטת ומהירה. הקרצינואיד תואר גם במערכת דרכי המרה (המערכת הביליארית), בלבלב, בשחלות ובטימוס, ועם תסמונות אנדוקריניות אחרות, המועברות במשפחות. יש קשר בין הקרצינואיד לשאתות אחרות, שאינן אנדוקריניות.

בעבר סברו שתסמונת זו נובעת מהפרשת יתר של סרוטונין, המתבטא בהפרשת 5-HIAA בשתן. כיום ידוע שהתסמונת מורכבת יותר, וכי בנוסף על סרוטונין מופרשים גם ברדיקינינים, ACTH, היסטמין, קליקראין ו-5-הידרוקסיטריפטופן.

פתולוגיה

מאקרוסקופית: השאתות השפירות קטנות בדרך כלל מ-2-1 ס"מ, מוגבלות, וצבען צהוב עד אפור, מקורן בתת-רירית והן בולטות כלפי הנהור. בשאתות הקטנות מ-2 ס"מ נמצאו גרורות רק ב-2% מהשאתות, לעומת 80% בשאתות הגדולות מ-2 ס"מ. השאתות הממאירות פורצות תחילה לשריר ולסרוזה, ומשם לכלי הלימפה ודרכם לכבד ולריאות. לפעמים הגרורה גדולה מהשאת המקורית. השאת בקיבה אינה נבדלת מאדנוקרצינומה מכייבת של הקיבה, ורק בעזרת אבחון היסטולוגי ניתן להבדיל ביניהן. בתריסריון, השאת נראית לפעמים בצורת כיב או פוליפ, ולרוב היא פעילה.

מיקרוסקופית: התאים לרוב אירגולריים, ובפריפריה הם נוטים להיות רדיאליים. הגרעין לרוב אירגולרי. מקורם של התאים הללו הוא בתאים הארגנטפיניים של מערכת העיכול, שמקורם אינו ידוע. התאים הארגנטפיניים הם בעלי כושר לייצר הורמונים או חומרים דמויי הורמונים Apud cells) APUD). האבחנה בין שאת ממארת לבין שאת שפירה היא קשה, ולעתים רק עדות לנוכחות גרורות היא האינדיקציה להבדל זה.

תסמינים קליניים

בחולים בעלי שאת מסוג הקרצינואיד מבדילים בשני סוגי תסמינים:

1. תסמינים שמקורם בנוכחות השאת במעי.
2. תסמינים הנובעים מהפעילות האנדוקרינית של השאת – Carcinoid syndrome. בדרך כלל תסמונת זו קשורה בנוכחות גרורות בכבד. הכבד מנטרל את החומרים המופרשים על-ידי השאתות למעי, אבל בחולים עם גרורות בכבד, המפרישים את התוצרים הללו ישירות למערכת הסיסטמית, מופיעים התסמינים האופייניים לתסמונת הקרצינואיד. תוארו גם חולים שבהם הופיעה התסמונת בלא עדות לגרורות. התסמונת בחולים אלה מקורה בהפרשה של תוצרי השאת ישירות למערכת הסיסטמית. תסמונת זו שכיחה ב-10% מהחולים הלוקים בשאתות במעי הדק.

מקצת החולים הם אי-תסמיניים.

התסמינים האופייניים הם

• במקצת החולים המחלה מתבטאת בתסמינים גסטרואינטסטינליים חריפים, כגון דימומים, חסימות, התנקבויות ונמק.
• מעורבות הסרוזה גורמת דלקת, פיברוזיס וחסימת מעי משנית.
• שאת התוספתן מתגלית בדרך כלל במקרה, עקב תסמינים הדומים לדלקת תוספתן חריפה, שבגללה החולה מנותח.
• בכרכשת רוב השאתות ממאירות ותסמיניות. בחלחולת השאת לרוב שפירה, נמצאת בכל גובה החלחולת, בצורה פוליפואידית או כיבית, המלווה בדימומים, ואולם רוב השאתות מתגלות במקרה.

בחולים שבהם מופיעה תסמונת הקרצינואיד ניתן למצוא

• תסמינים גסטרואינטסטינליים: כאבי בטן ושלשולים.
• תסמינים ואזומוטוריים: צבע עור אדום-כחלחל המופיע בהתקפים, המוחמרים על-ידי אלכוהול והתרגשות.
• תסמינים ריאתיים: תסמינים הדומים לגנחת הסימפונות (אסטמה), הכוללים צפצופים וקוצר נשימה.
• בחולים שבהם התסמונת ממושכת ניתן למצוא אי-ספיקת לב ימנית ואי-ספיקה מסתמית, דלקת של קרום הלב (פריקרדיטיס) ולפעמים נוזל בפריקרד.
• תופעות אחרות, כגון כאבי פרקים, דלדול (Atrophy) של שריר כף היד והסננה (Infiltration) של הפין (Peyronies syndrome).
• השינויים המטבוליים כוללים הפרעות בהפרשת האינסולין המאופיינת בתסמונת סוכרתית, ועלייה ברמת הורמון הגדילה בנסיוב. קיים שילוב של שאת זו עם שאת מדולרית של בלוטת התריס, המלווה בעלייה של הקלציטונין והפרוסטגלנדין-E בדם.

אבחנה מבדלת

תסמונת הדומה לקרצינואיד ניתן למצוא בטראטומה של השחלות, בשאתות ממאירות של המרה והלבלב, בקרצינומת תאים קטנים (Oat cell) או בקרצינומה ברונכוגנית של הריאות.

אבחנה

1. בטומוגרפיה ממוחשבת אפשר להדגים את השאת ולבחון קיומן של גרורות.
2. מקצת השאתות מאובחנות כפגם מילוי בצילום המעי עם חומר ניגוד.
3. רמות ה-5-HIAA בשתן לעתים גבוהות, ואולם רמות תקינות אינן שוללות את האבחנה, מכיוון שמקצת השאתות הללו אינן מפרישות סרוטונין אלא חומרים אחרים.

טיפול

הטיפול היעיל ביותר בחולים אלה הוא הטיפול הכירורגי.

טיפול כירורגי

כולל כריתה של השאת וכריתת הניקוז הלימפתי, כמקובל בשאתות אפיתליאליות ממאירות.

בחולים שאובחנה בהם שאת הקטנה מ- 1 ס"מ אפשר לבצע כריתה מקומית של השאת. בשאת הגדולה מזו, בחולים בעלי שאתות מרובות או במקרים של עדות לגרורות בבלוטות הלימפה יש לבצע כריתה נרחבת של המעי והשאת, עם המזו של המעי.

בנגעים הנמצאים באילאום הסופי הניתוח המקובל הוא Right hemicolectomy. בנגעים ממאירים של התריסריון הניתוח שיש לבצע הוא Pancreatuicoduodenectomy.

כריתת הגרורות היא בעלת משמעות רבה בהשגת הטבה קלינית, ולכן יש להשקיע כל מאמץ לכריתת הגרורות בכבד, בייחוד כשמדובר בגרורה יחידה. אם הגרורות בכבד הן מרובות, אפשר להחדיר צנתר לעורק הכבד ולהזליף דרכו תרופות כימותרפיות. נמצא גם שקשירת עורק הכבד מקטינה את עוצמת התסמינים הקליניים בחולים הללו. כיום אפשר להקפיא את הגרורות, ולגרום להיעלמותן או להקטנתן.

קרצינואיד של התוספתן ממוקם בדרך כלל בקצה התוספתן. אם השאת קטנה מ- 1 ס"מ אפשר להסתפק בכריתת תוספתן. אם היא גדולה מ-2 ס"מ או שיש סימנים לחדירתה למזואפנדיקס או שחדרה לכלי הלימפה, צריך לבצע כריתה נרחבת יותר – Right hemicolectomy.

טיפול כימי

הקרנות אינן יעילות בקרצינואיד. טיפול כימותרפי גם הוא אינו בעל השפעה מרובה. דווח שלשילוב של Methotrexate עם Cyclophosphamide יש השפעה על השאת. התרופה הנמצאת בשימוש כיום היא Zanosar ‏(Streptozocin). בעבודות שונות הוכח כיום שיעילותה קטנה יחסית. לInterferon יש כנראה השפעה מיטבית על החולים שהתפתחו בהם גרורות.

טיפול תרופתי

מיועד להקל את התסמונת הקלינית בחולים שאין אפשרות לנתחם, בחולים שבהם השאת אינה ניתנת לכריתה, או בחולים המסרבים להינתח. הטיפול התרופתי כולל תרופות אנטיסרוטוניניות, כגון Periactin‏ (Cyproheptadine) ‏methylsergide ו-‏Fenclonine ‏(P-chlorophenylalanine), הגורמות רק להקלה בתסמונת הגסטרואינטסטינלית, אך הן אינן משפיעות על התסמונות האחרות. בעבודות בשנים האחרונות דווח שסומטוסטטין מביא להקלה ניכרת בתסמונת הקרצינואיד, בייחוד בחולים הלוקים בשלשולים או בתסמונת ואזומוטורית.

ראו גם

• לנושא הקודם: הסעיף על שם מקל - Meckel's diverticulum
• לנושא הבא: נצורים של המעי הדק

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הקיבה והתריסריון
• לפרק הבא: כירורגיה של התוספתן

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא