יתר לחץ דם בסוכרת

יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת ד"ר סוהיר אסדי, ד"ר שוקי לשם, פרופסור אהוד גרוסמן, פרופסור עדי לייבה

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #17: יתר לחץ דם בסוכרת

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון פרק 17: יתר לחץ דם בסוכרת
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
עריכה	פרופסור נפתלי שטרן וד"ר יונית מרכוס
תחום	נפרולוגיה ויתר לחץ דם
תאריך פרסום	ינואר 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – יתר לחץ דם מערכתי, סוכרת

רקע

פרק זה משקף את ההנחיות המקובלות בעולם לטיפול ביתר לחץ דם בחולי סוכרת, אך בשונה מרובן, הוא מתייחס לנושא בהקשר הכללי והמעשי של הטיפול המקובל בסוכרת בישראל.

לחץ דם גבוה מתפתח עם הזמן בחולי סוכרת מסוג 1 ומלווה בעיקר סוכרת מסוג 2, בה שכיחותו גבוהה עד פי 2 מאשר באוכלוסייה הכללית. שכיחותו של לחץ הדם הגבוה בסוכרת סוג 2 עולה הן עם הגיל כמו במי שאינם סוכרתיים והן עם התמשכות המחלה. הן האבחון של לחץ הדם במחלה זו והן הטיפול בה - מורכבים, וזאת בגלל הפנוטיפ הסוכרתי רב הפנים, וההולך ומשתנה עם התמשכות הסוכרת, לשלביה.

רכיבי הפנוטיפ הסוכרתי המחייבים מודעות הם

• השמנה
• יתר לחץ דם לילי או העדר ירידה לילית תקינה בערכי לחץ הדם, עם או בלא הפרעת נשימה חסימתית המתלווה אליה
• פגיעה באברי מטרה:

• מחלה טרשתית עם תשומת לב מיוחדת למחלה כלילית, קרוטידית ופריפרית
• פגיעה כלייתית
• אי ספיקת לב סמויה או גלויה
• פגיעה במערכת העצבים האוטונומית עם נפילה אורתוסטטית של לחץ הדם
• גיל - שכיחות הסוכרת עולה עם הגיל ומרבית המידע על הטיפול ביתר לחץ דם בסוכרת מבוסס על חולים שגילם הממוצע הוא בשנות השישים והשבעים לחייהם. אף שההנחיות הנפוצות בנושא מתייחסות, על פי רוב, לסוכרת כאל מקשה אחת, אין דמיון רב בין חולה סוכרת מסוג 2 בן 31 שאובחן לפני כעשור לבין חולה סוכרת מסוג 2 בן 67 אפילו כאשר לחץ דם, המשקל וההמוגלובין המסוכרר שלהם זהים.

אבחון יתר לחץ דם בסוכרת - שלב האבחון

דגשים במדידה: באוכלוסייה זו, שמרביתה סובלת מהשמנה וחלקה כבר סובל מפגיעה באברי מטרה כגון פגיעה כלייתית או מחלת כלי דם היקפית, חשיבות מיוחדת ל:

• מדידת לחץ דם בשרוול מותאם לזרוע (רחב, בדרך כלל)
• התבססות על מדידת לחץ דם המבוססת על ניטור בן 24 שעות, לגילוי יתר לחץ דם לילי, או Non - dipping
• מדידה בשתי הזרועות
• מדידת לחץ דם הן בישיבה/שכיבה והן בעמידה, על מנת לשלול תת-לחץ דם אורתוסטטי

דגשים בהערכת המטופל

• דגש על לחץ הדם הסיסטולי: ככלל, לחץ הדם הסיסטולי נוטה להיות גבוה מעט בסוכרתיים מאשר בלא סוכרתיים, ואילו הדיאסטולי נוטה להיות נמוך יותר. למרות שבהמלצותיהם של גופים שונים הודגש הצורך בהשגת ערכי מטרה דיאסטוליים של פחות מ-80 ממ"כ, במציאות, בחולים הסוכרתיים, בעיקר המבוגרים, המהווים את מרבית החולים, הערך הדיאסטולי יורד על פי רוב בקלות מתחת ל-80 ממ"כ, ובתוך הטיפול אף יורד לעיתים קרובות אל מתחת ל־70 ממ"כ, בעוד שקשה הרבה יותר להביא את הערך הסיסטולי אל התחום הרצוי. במחקר ACCORDS, למשל, לחץ הדם הדיאסטולי הממוצע שהושג בזרוע הטיפול השמרני (ערך מטרה פחות מ-140/90), היה 70.5 ממ"כ, ואילו בזרוע האינטנסיבית - 64 ממ"כ!
• תפקוד כליה, הפרשת חלבון בשתן ואשלגן: מכיוון שהטיפול יכלול על פי רוב מעכבי ACE או חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARBs) ועשוי לכלול משתנים, נחוצה הערכה נכונה של התפקוד הכלייתי, בעיקר בגיל המבוגר, בראשית הטיפול ובמהלכו: איס"ק כלייתית עשויה להיות נוכחת בנוכחות קריאטינין "תקין", והסתמכות על eGFR בראשית הטיפול ובמהלכו, עשויה לסייע. יש לשים לב לערכי אשלגן בנורמה הגבוהה או ערכים גבוהים
• גורמי סיכון נוספים: נוכחות גורמי סיכון נוספים כגון סוכרת לא מאוזנת והיפרליפידמיה הם מצב נתון ברב החולים: לא נדרש מספר רב של חולים כדי לאפשר לחוקרי 2-N Engl J Med. 2003 30;348:383-93) STENO) להוכיח כי טיפול אינטנסיבי בו זמני משולב בכל גורמי הסיכון בסוכרתיים היפרטנסיביים מפחית אירועים מקרו-וסקולריים ומיקרו-וסקולריים בכ-50%!
• פגיעה באברי מטרה, ובעיקר פגיעה משולבת באברי מטרה: לדוגמה, קיום תת-לחץ דם אורתוסטטי, קל וחומר בחולה עם היצרות קרוטית משמעותית; היצרות קרוטידית בחולה עם היפוגליקמיה חוזרת. טיפול אינטנסיבי מדי בחולים מסוג זה עלול לסכן את החולה

הגדרת יתר לחץ הדם בסוכרת

יתר לחץ דם בסוכרת מוגדר על ידי הנחיותיה של של החברה האירופית משנת 2018 כ-140/90 ממ"כ ומעלה, ואילו על ידי ACC/AHAs כ-130/80 ממ"כ ומעלה. הגדרת יתר לחץ דם זו מבוססת על מדידת לחץ דם במשרד הרופא. מכיוון שהגדרת לחץ הדם בעת האבחנה נעשית על מנת להחליט אם החולה מועמד לטיפול תרופתי להפחתת לחץ דם, אנו ממליצים לשקלל לתוך החלטה זו את מצבו הכללי של המטופל, על פי סעיפים א'-ד' ב"דגשים בהערכת המטופל": כך למשל, חולה סוכרתי עם מיקרואלבומינוריה יהיה מועמד סביר לטיפול בחוסמי ACE או ARBs גם כאשר לחץ הדם שלו 130/80, ואילו בחולה עם תת-לחץ דם אורתוסטטי, מתאים יותר להתייחס לערך של 140/90 כערך הקובע. אף שאין עדות לכך ש masked hypertension שכיח יותר בחולי סוכרת, המחיר הבריאותי של יתר לחץ דם בלתי מאובחן בחולי סוכרת כה כבד שאנו ממליצים על הערכת לחץ דם באמצעות ניטור בן 24 שעות לפני שפוסקים כי החולה הסוכרתי הוא נורמוטנסיבי. יתר על כן, בגלל נוכחות השמנה, יתר לחץ דם לילי או non-dipping הקשור להפרעת נשימה חסימתית עלולים להיות מוחמצים כאשר מסתמכים על מדידה במשרד הרופא או מדידה ביתית, במיוחד בסוכרת סוג 2. בסוכרת סוג 1 עם פגיעה כלייתית יתר לחץ דם לילי גם הוא עלול להיות מוחמץ בלי ניטור בן 24 שעות. בהמלצות הבינלאומיות השימוש בכלי זה שמרני מאד, אך בישראל הנגישות אליו טובה בהרבה מאשר במרבית הארצות המפותחות, ומומלץ להיעזר בו.

יעד הטיפול ביתר לחץ דם בסוכרת

היעד המקובל שאומץ הן על ידי AHA/ACCs והן על ידי החברה האירופית ליתר לחץ דם הוא מתחת ל-130/80 ממ"כ והוא גם היעד עליו אנו ממליצים.

לחץ דם סיסטולי: החברה האירופית ליתר לחץ דם מחריגה בני 65 שנה ומעלה מהיעד הסיסטולי של פחות מ-130 ממ"כ וממליצה על ערך יעד סיסטולי שבין 130–139 ממ"כ. בפועל, השגת היעד תלויה לא רק בערכים תאורטיים מומלצים אלא גם במידת הקושי להשיגם, במניעת סיכונם של המטופלים בהווה מתוך שאיפה למנוע תחלואה בעתיד, בתופעות לוואי ובמצבו הכללי של המטופל. בניגוד למחקרים מבוקרים אקראיים, מעקב קליני צמוד מאפשר זיהוי מוקדם של השפעות שליליות של טיפול תרופתי וצמצום/החלפת הטיפול. בהתבססה על תוצאות מחקר ACCORDS בעיקר, המליצה החברה האירופית ליתר לחץ דם להימנע מהפחתת לחץ הדם הסיסטולי לפחות מ-120 ממ"כ ואילו אנו סבורים כי אם הושג לחץ דם כזה בלא מחיר של תופעות לוואי, בלא תת-לחץ דם אורתוסטטי, בעיקר בחולים שאינם קשישים, אין להירתע ממנו, בעיקר אם השגתו מגובה בפרופיל לחץ דם טוב וללא נפילות בניטור לחץ דם בן 24 שעות.

לחץ דם דיאסטולי: החברה האירופית ממליצה שלא להפחית את לחץ הדם הדיאסטולי מתחת ל-70 ממ"כ. המלצה זו מבוססת על הצורך לשמור על פרפוזיה כלילית שאינה משתמרת בערכים דיאסטוליים נמוכים ועל ניתוחי POST HOC -של מחקרים על טיפול ביתר לחץ דם. עם זאת, המלצה זו קשה לביצוע בחלק ניכר מהחולים הסוכרתיים מבלי לוותר על היעד הסיסטולי, אפילו אם הוא שמרני, דהיינו פחות מ-140 ממ"כ. אנו ממליצים להתמקד בהשגת היעד הסיסטולי. בעת הזו לא ברור אם הנזק שבאי השגת היעד הסיסטולי עולה על/פחות מן הנזק שבהפחתה יתרה של הערך הדיאסטולי.

חשיבות איזון סוכרת במקביל לשיפור לחץ הדם: במחקר ADVANCES התוצאות הטובות ביותר הושגו כאשר טיפול בשילוב של חוסם INDAPAMIDE- ACE לווה באיזון טוב יותר של הסוכרת, בלא תלות בלחץ הדם הבסיסי של הסוכרתיים. מחקר זה מתאים גם לתוצאות STENO ו- STENO-2.

האמצעים להפחתת לחץ הדם בסוכרת

אמצעים שאינם תרופתיים

שיפור באורח החיים חשוב בסוכרת ועשוי להקל על הטיפול בלחץ הדם ולשפר גם את הסוכרת עצמה, שכאמור לעיל, שליטה טובה בה בשילוב טיפול מיטבי בלחץ הדם מביאים לשיפור הניכר ביותר באשר לתמותה, אירועים קרדיווסקולריים ומחלת הכליה בסוכרת. הפחתת משקל, תזונה נכונה והפחתת צריכת המלח [שנמצאה מוגברת כמעט פי 2 בארץ בסקר של משרד הבריאות] ופעילות גופנית אינם מחליפים טיפול תרופתי ביתר לחץ דם ואינם דוחים את מועד התחלת הטיפול אלא מתלווים באפן מתמשך לטיפול התרופתי.

טיפול תרופתי ביתר לחץ דם

הטיפול המיטבי כולל שימוש במעכב ACE או ARB בשילוב חוסם תעלות סידן (CCB). הטיפול המשולב הזה יעיל בהפחתת לחץ דם, בהגנה על הכליה ובהפחתת אירועים מקרו-וסולריים ומיקרו-וסקולריים. יש הממליצים על טיפול משולב כבר בשלב הראשוני של ההתערבות התרופתית, אך המלצה זו צריכה להתחשב בנסיבות הקליניות כגון דרגתו של יתר לחץ הדם ההתחלתי, קיום תת-לחץ אורתוסטטי, תפקוד הכליה ורמת האשלגן. גם כאשר מתחילים בטיפול חד תרופתי, לאור סיבות אלה, אין להשתהות בניסיון הטיפולי וקידומו ויש לשאוף להשגת היעד מוקדם ככל האפשר. טיפול לגיטימי, אף שנמצא יעיל פחות, הוא שלוב ACE יחד עם משתן מקבוצת התיאזידים או דומיהן כגון כלורתלידון או אינדפאמיד (pamid). אין לשלב חוסמי ACE עם ARBs מכיוון ששילוב זה מביא לעליה בשיעור הפגיעה הכלייתית. לעיתים קרובות נחוץ שלוב של שלוש תרופות או יותר על מנת להתקרב לערכי המטרה או להשיג אותם. חוסמי ביתא ממשיכים להיות פופולריים בטיפול ביתר לחץ דם בארץ, אך הם יעילים פחות בהפחתת לחץ דם ובהפחתת תחלואה קרדיווסקולרית בגיל המבוגר בכלל ובסוכרת בפרט. יתר על כן, הם עלולים להחמיר השמנה ותסמינים של מחלת כלי דם פריפריים. מאידך גיסא, שיקולים מעשיים כגון טכיקרדיה או אי ספיקת לב עשויים להביא בכל זאת לכלל צורך בשימוש בהם. חוסמי אלפא עשויים להחמיר אי ספיקת לב או לחשוף אותה, כפי שמסתבר מתוצאות ALLHAT, ולהביא לתת לחץ אורתוסטטי או להחמיר אותו, ועם זאת הצורך בהפחתת לחץ הדם הסיסטולי כופה על המטפל להזדקק להם. שימוש כזה צריך להיות מודרג, תוך שימת לב להופעת יתר של "נפילות" לחץ דם, ירידה תנוחתית בלחץ הדם ולצבירת נוזלים.

השפעת תרופות לטיפול בסוכרת על לחץ הדם, הדופק והתחלואה הקרדיו-וסקולרית

הרופא המטפל ביתר לחץ דם בסוכרת אינו פועל במבודד ותוצאות הטיפול בתרופות בלחץ הדם אינן מוכתבות אך ורק על ידיהן. מהפכה של ממש מתרחשת כעת באמצעי הטיפול בסוכרת עצמה ולחלק מהתרופות השפעה על לחץ הדם. אגוניסטים של 1-GLP כגון liraglutide מפחיתים מעט את לחץ הדם ומעלים את הדופק בממוצע, והשימוש בהם מפחית גם את התחלואה הקרדיווסקולרית. בפן המעשי, יש חולים שעליית הדופק אצלם אינה קטנה ואינה חולפת, כברוב החולים, וחשוב להכיר בעובדה זו בעת תפירת הטיפול בלחץ דם, גם כדי שלא לייחס אותה בהכרח לתרופות הניתנות בו זמנית לצורך הטיפול בלחץ הדם. מעכבי SGLT2 נמצאו כמפחיתים באופן דרמטי תמותה ותחלואה בחולי סוכרת. לתכשירים אלה השפעה משתנת והם עשויים גם לשפר את היענות לחץ הדם לתרופות אנטי-היפרטנסיביות, בעיקר בחולים עם יתר לחץ דם קשה לטיפול ובנוסף, להעניק הגנה כלייתית משלהן.

בעיות קליניות שכיחות בעת הטיפול ביתר לחץ דם בחולי סוכרת

• עליה במשקל: בחולי סוכרת סוג 1, עליה במשקל מרעה את המהלך הקליני עד כדי מחיקת היתרון שבטיפול אינטנסיבי מול טיפול סטנדרטי בסוכרת (762ו-756ו:40;7ו20 .Diabetes Care). עליה במשקל עשויה לנבוע משימוש באינסולין או באגוניסטים של PPAR GAMMA, כגון פיוגליטזון הניתן כעת להשגה בארץ, התקדמות הגיל, שימוש בחוסמי ביתא או גיל המעבר בנשים. במקרים אחרים העלייה במשקל נובעת מאגירת נוזלים ומסמנת התפתחות אי ספיקת לב או מחלת כליה. עליה במשקל מלווה לעיתים קרובות בעליה בלחץ הדם ומכאן חשיבות המעקב הצמוד אחר המשקל, מעבר למעקב אחר לחץ הדם. ניתוח בריאטרי מומלץ ומאושר בארץ בחולי סוכרת עם 35 BMI ק"ג/מ'2 ומעלה, והוא משפיע על לחץ הדם לטובה
• הופעת בצקות ברגליים: תופעה שכיחה בהשמנה ועוד יותר בסוכרת עם השמנה. כדי לתת מענה הולם בטיפול ביתר לחץ דם ובטיפול הכולל חשוב להבחין בין תופעת לוואי של CCB או של תרופות אחרות המרחיבות כלי דם עורקיים, הופעת איס"ק לב או איס"ק כליות, תרומבוזיס ורידי או נוירופתיה סוכרתית
• תת לחץ דם אורתוסטטי: עלול להיות ביטוי לנוירופתיה אוטונומית, משני לתרופות או משני להיפואלדוסטרוניזם היפורנינמי. מעבר להתאמת הטיפול התרופתי יש לזכור כי מצב זה קשור לעיתים קרובות ביתר לחץ דם לילי
• הרעה בתפקוד הכליה: כאשר קיימת פגיעה כלייתית סמויה או גלויה, עצם ההפחתה בלחץ הדם עלולה להביא לירידה מסוימת בתפקוד הכלייתי, ולעיתים קרובות הרעה זו זמנית. כאשר מדובר בהחמרה המתקדמת עם הזמן ראוי להיוועץ בנפרולוג, לצמצם או להפסיק את השימוש בתרופות העלולות להיות מעורבות הן אלו המשמשות להפחת לחץ דם (חוסמי ACE, ARBs, משתנים), אלו המשמשות לטיפול בגורמי סיכון נלווים (לדוגמה - אטורבסטטין בטוחה מבחינה כלייתית, בזפיבראט עלול להזיק) ואלה המשמשות לטיפול בסוכרת. כדאי לשקול את מינון המטפורמין, ולהעדיף LINAGLIPTIN מבין מעכבי 4-DPP. בנוסף יש לשקול קיום פרפור פרוזדורים בלתי מאובחן, מפרצת ותין בטנית עם ובלי עירוב עורקי הכליה, והיצרות עורק הכליה המלווה בירידה בתפקוד הכליה
• הפרעת שינה חסימתית: שכיחה בהשמנה בכלל כולל זו המלווה בסוכרת והטיפול בה משפר לעיתים קרובות את תוצאות הטיפול ביתר לחץ דם
• הרעה בתפקוד המיני: עיקר המידע בתחום עוסק בבריאות הגבר. לעיתים קרובות כורך המטופל את הופעת ההפרעה בתפקוד המיני בתרופה מסוימת, אך לעיתים קרובות החלפת התרופה באחרת אינה משנה את המצב. בחולי סוכרת רבים רמות הטסטוסטרון נמוכות אך ההחלטה אם לטפל בהורמון זה עדיף שתיעשה על ידי אנדוקרינולוג