נוגדנים לאנדומיזיום - Anti endomysial antibodies

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
נוגדנים לאנדומיזיום
Anti endomysial antibodies
שמות אחרים	EMA
מעבדה	אימונולוגיה בדם
תחום	אבחון וניטור של מחלת צליאק, וכן של Dermatitis herpetiformis
טווח ערכים תקין	אי גילוי נוגדנים לאנדומיזיום כמקובל באנשים בריאים, או אף באלה עם מחלת צליאק או עם dermatitis herpetiformis המקפידים על דיאטה נטולת גלוטן.
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

בדיקות לאבחון והערכה של מחלת צליאק נדרשות למטופלים עם תסמינים המרמזים לאפשרות של כרסת כמו תזונה לקויה, ספיגה לקויה, הקאות ושלשולים, כאבי בטן ונפיחוּת, חולשה ועייפות, איבוד משקל, התכווצויות בטן, לעתים צואה דמית, שמנונית או מדיפה ריח רע, או שינויים באנאמל של השן. בדיקות להערכת צליאק יכולות להידרש כחלק מבירור יותר מקיף של תסמינים אחרים כגון אנמיה מחסר ברזל שאינה מגיבה לתוספי ברזל, או ברור של אוסטיאופורוזיס. בילדים ברור מעבדתי של אפשרות לכרסת יופיע במציאות של תסמינים גסטרו-אנטראליים, עיכוב התפתחותי, קומה נמוכה, כשל שגשוגי (FTT).

ברור נוגדנים לאנדומיזיום (EMA) וטסטים רלוונטיים נוספים מתבצעים גם לניטור מצב המחלה, ולבירור ההיענות של המאובחן במחלה לדיאטה נטולת גלוטן. לעתים תתבצע בדיקת EMA במקרים של חשודים לצליאק ללא תסמינים, בשל קרבה מדרגה ראשונה לחולי צליאק מאובחנים, ולעתים פחות שכיחות תתבצע בדיקה זו כחלק מבירור של מטופלים עם מחלה אוטו-אימונית מאובחנת אחרת. ברור נוגדנים לאנדומיזיום ייעשה גם במקרי של בירור אפשרות למפגע עורי מסוג Dermatitis herpetiformis.

בסיס פיזיולוגי

מחלת צליאק היא מפגע אוטו-אימוני של המעי הדק בבני-אדם, המושרה על ידי חשיפה ישירה לחלבון gliadin המופיע בחיטה, לחלבון horedin הנמצא בשעורה, לחלבון secalin הנמצא בשיפון ואולי אף לחלבוני avenin הנמצאים בשיבולת שועל. המחלה מתאפיינת בנזק במעי הדק עם הניוון של סיסי המעי (villi) והיפרפלזיה של הקריפטות מה שגורם לספיגה לקויה. בנוסף לחסך תזונתי והפרעה בצמיחה, מחלת צליאק שאינה מטופלת זמן ממושך כרוכה אף בסיכון מוגבר לממאירות, בעיקר ללימפומה של תאי T במעי. הסתבר שהקשר בין מחלת צליאק למפגעים אוטו-אימוניים אחרים, דוגמת תרומבוציטופניה אוטואימונית, נמצאת במתאם ישיר למשך החשיפה לגלוטן.

הקריטריון המעודכן לאבחון צליאק כולל את אי הסדירויות האופייניות למחלה זו בבצוע ביופסיה, בנוסף לגילוי נוגדנים למספר מוגדר של אנטיגנים, וזאת כאשר הנבדק נחשף באופן שגרתי למזון המכיל גלוטן, או כאשר חלה ירידה משמעותית בתסמינים הקליניים או בטיטר של נוגדנים אלה כאשר הנבדק נגמל ממזון מכיל גלוטן לתקופה משמעותית. החיפוש אחר מבחנים סרולוגיים ספציפיים, רגישים ופשוטים לביצוע התעורר כדי להימנע במידת האפשר מביצוע בדיקות חודרנית כביופסיה או אנדוסקופיה לגילוי המפגע. למרות שביצוע ביופסיה של המעי הדק נותר "מדד זהב" לאשרור אבחון של צליאק, הזמינות של מבדקי נוגדנים לאנטיגנים סגוליים לצליאק הפחיתה משמעותית ביצוע ביופסיות בשגרת ההתנהלות עם מחלה זו.

למרות שההערכה היא ש-0.6-1.0% באוכלוסייה נגועים במחלת צליאק, רובם המכריע של הנושאים את המפגע הזה, נותרים ללא אבחון. זאת או כיון שהתסמינים מתונים או אף חסרים לעתים, גם כאשר הנזק במעי הדק מתגלה בדיעבד בביופסיה. סיבה אחרת לחסר באבחון צליאק, נובע מכך שאחדים מהתסמינים של מפגע זה עלולים להיות מיוחסים למפגעי מעי אחרים.

אבחון מחלת צליאק מורכב מ-2 שלבים:
בשלב ראשון, מעבר לתסמינים הקליניים המחשידים, מתברר קיום של תת-ספיגה במעי הדק על ידי בדיקות שאינן ייחודיות לצליאק, כמו ספירת דם בדיקות ביוכימיות של רמת ויטמינים אחדים, מבחן ספיגת קסילוזה, ומדידת ממדי האיבוד של שומנים בצואה. בשלב הבירור השני, נערכות בדיקות המכוונות לאבחון מחלת הצליאק. על בסיס ההכרה שהמחלה נגרמת על ידי היפגעות רירית המעי מתהליכים אוטו-אימונולוגיים, בודקים בדם של החולה הימצאות של נוגדנים נגד מרכיב gliadin של גלוטן, נוגדנים כנגד האנזים הרקמתי טרנסגלוטמינאזה, וכן נוגדנים נגד אנדומיזיום (המשקפים נזק רקמת המעי בתגובה לחשיפה לגלוטן), אשר מתגלים בזמן מחלה פעילה.

בשנת 1979 היה זה Singer הראשון שהציע שנוגדנים לגליאדין (שמרכיב יחד עם החלבון gluetnin את הגלוטן) עשויים לשמש כלי אבחוני יעיל. מאז, הוכנסו לשימוש בדיקות נוגדנים anti-gliadin (מסוג IgG ו-IgA), בדיקת נוגדנים מסוג IgA לאנדומיזיום שהוכנסה בשנת 1984, בדיקת נוגדנים מסוג IgG ו-IgA כנגד האנזים הרקמתי transglutaminase‏ (tTG) שהוכנסה בשנת 1997, ואף מדידת נוגדנים אנטי רטיקולין שהוא מרכיב עצמי של רקמת החיבור.

האנדומיזיום היא שכבה חיבור דקה ועדינה המקיפה את הסרקולמה שהיא הממברנה של סיבי שריר אינדיבידואלים, ומשמעות ביטוי זה היא "בתוך השריר". המבנה הרטיקולארי של אנדומיזיום עשוי מסיבי קולגן, ובתוכו ניתן למצוא גם קפילארות דם, תאי עצב, ואלמנטים לימפטיים. בעוד שאנדומיזיום היא מעטפת הסיב הבודד, אפימיזיום היא המעטפת קבוצת סיבים (אלומה), ואילו פרימזיום היא המעטפת החיצונית של השריר.

שכבת האנדומיזיום העוטפת את סיב השריר, מכילה את האיזו-אנזים הרקמתי Transglutaminase, או tTG, והנוגדנים העצמיים המתגלים בחלולי צליאק לאנטיגן זה מוגדרים כנוגדנים לאנדומיזיום או EMA. כך שלמעשה מבדק זה מזהה את האנטיגן המשמש יעד לנוגדן במבדק anti-tTG, אם כי ההערכה היא שבדיקת EMA מזהה בנוסף אנטיגנים נוספים ייחודיים לשכבת האנדומיזיום. אחת ההוכחות לכך שיצירת נוגדנים לאנדומיזיום מתרחשת אמנם בתאי הרירית של המעי הדק בחולי צליאק, הושגה במחקר שהתפרסם בשנת 2002 ב-Amer J Gastroenterol, בו הודגמה נוכחות של נוגדנים אלה בנוזל הצואה.

באופן מובהק ניתן לחלק את המבדקים השונים של נוגדנים בהערכת מחלת צליאק לשני סוגים: אלה המכוונים כנגד גלוטן (שהם נוגדני IgG ו-IgA כנגד מרכיב הגליאדין שלו), ואלה המכוונים כנגד אנטיגנים "עצמיים" שמקורם ברקמת המעי (נוגדני IgA כנגד האנזים טרנסגלוטמינאזה רקמתי או כנגד אנדומיזיום).

מתברר שמתוך מבחר הבדיקות הסרולוגיות המקובלות כיום לאבחון צליאק, אף לא אחת מהן מושלמת. לכן מומלץ להיעזר בפאנל של מספר בדיקות במידת האפשר, כאשר בנוסף למבדק של נוגדני IgG ו-IgA לגליאדין (שמספר המעבדות הקובעות אותו הולך ומתמעט), יתבצעו מבדקי נוכחות נוגדנים מסוג IgG ו-IgA ל-tTG (המבחן המקובל ביותר כיום), בדיקת נוגדי IgA לאנדומיזיום (EMA), ומדידת סך רמת האימונוגלובולין IgA (כדי לשלול חסר של סוג נוגדנים זה). היתרון בביצוע כולל של פאנל מבדקים זה לגלות מקרים של חסר התאמה בין ממצאי anti-tTG ו-EMA, גילוי מקרים של תוצאת seronegative בצליאק, בעיקר בילדים מתחת גיל 3 שנים שמידת יצירת נוגדני IgA עלולה להיות נמוכה אצלם.

כמו כן חוסר התאמה בין תוצאות מבחן anti-tTG ו-EMA, יכול לנבוע משימוש בקיטים מסחריים שונים, המפיקים tTG מכבד של חזירי-ים, או כאלה המשתמשים ב-tTG ממקור אנושי, בהם יש לאצוות שונות ערכי-סף שונים. שיקולים אלה ואחרים עלולים לגרום להערכת-חסר של צליאק בביצוע של בדיקה אחת מאלה באופן יחידני. לאחרונה התגלה לדוגמה, שרמת הנוגדנים ל-tTG עלולה להתקבל מוגברת באופן כזוב בנבדקים הסובלים מסוכרת type 1, או באלה עם הפאטיטיס אוטו-אימונית.

בעוד שהרגישות של מדידת נוגדני IgG ו-IgA כנגד גליאדין הייתה בסדר גודל של 89%, הרי שהרגישות של נוגדני IgA כנגד אנדומיזיום או כנגד tTG קרובות מאוד ל-100%. הסגוליות (ספציפיות) של הנוגדן לגליאדין מסוג IgA היא של 96%, ואילו זו של הנוגדן לגליאדין מסוג IgG היא של 78%. הסגוליות של נוגדן IgA כנגד אנדומיזיום היא 100%, וזו של נוגדן IgA כנגד tTG היא של 97%. אך כושר הניבוי (predictive value) הגבוה ביותר לאבחון צליאק הוא בביצוע בדיקת EMA למדידת הנוגדנים לאנדומיזיום (מעל 98%), והוא נמוך משמעותית לגבי מדידת הנוגדנים לגליאדין ול-tTG. המגבלות הבולטות של ממצאי מבדק EMA הן או בילדים מתחת לגיל 3 שנים עם ייצור מוגבל של IgA, או במצבים של מחלת צליאק עם נזק מתון בלבד לסיסי המעי.

במאי 2010 התפרסמה ב-JAMA מטה-אנליזה שסיכמה 16 מחקרים באיכות טובה, שכללו במשותף 6,085 נבדקים לאפשרות של מחלת צליאק. שמונה ממחקרים נסקרים אלה שבחנו נוגדני IgA לאנדומיזיום, הגיעו לתוצאה ממוצעת של 90% רגישות, ו-99% סגוליות. בשבעה מהמחקרים בהם נבחנו נוגדני IgA ל-tTG, נמצאה רגישות ממוצעת של 89% וסגוליות של 98%.

כללית, למרות שניתן לנטר נוכחות של נוגדנים מסוג IgG או IgA לאנטיגנים השונים האופייניים למחלת צליאק, יש יתרון מוּבנֶה לנוגדנים מסוג IgA, כיון שהם מראים בדרך כלל סגוליות רבה יותר, שכן IgA הוא האימונוגלובולין העיקרי המופרש על ידי תאי המעי. יחד עם זאת, מדידת נוגדנים מסוג IgG הופכת מנדטורית כאשר מדובר בנבדק המשתייך לאותם 0.15-0.20% באוכלוסיה הכללית שהם IgA deficient, ועוד חשובה מכך העובדה שדווקא בין המאובחנים במחלת צליאק אחוז אלה שאינם מפרישים נוגדני IgA גדול פי 10-12 ממה שמקובל באוכלוסיה הכללית. לכן ההמלצה הגורפת בבירור סרולוגי של מחלת צליאק, לכלול מדידה של רמת IgA בנסיוב הנבדק, לגלות שמא מדובר במי שרמת אימונוגלובולין זה בדמו נמוכה במיוחד או לעתים אף חסרה.

במקרים בהם יש חשד למחלת צליאק סמויה, כאשר ממצאי הביופסיה כמו גם תוצאות המבחנים הסרולוגיים מתקבלים שליליים או גבוליים, ניתן להחליט על gluten challenge, על ידי החזרת הנבדקים לדיאטה שאינה משוללת גלוטן. כך ניתן יהיה לחזור על הבדיקות הסרולוגיות, או אף על בדיקת הביופסיה לאבחון של אטרופיה אפשרית של סיסי המעי הדק. תוצאה שלילית של אי נוכחות נוגדנים כנגד אנדומיזיום אינה שוללת באופן מוחלט אבחון של מחלת צליאק או של dermatitis herpetiformis. גם בדיקת EMA של נבדקים עם רגישות נמוכה עד מתונה לגלוטן אנטרופתיה מתונה, יכולה להתקבל שלילית. מאידך גיסא, ככל שטיטר הנוגדנים לאנדומיזיום גבוה יותר, הדבר מרמז על נזק היסטולוגי ניכר יותר לרקמת המעי הדק.

חסרונו של מבחן EMA בהשוואה למבחני אנטי גליאדין ואנטי tTG הוא בכך ששני האחרונים הם מבחני ELISA כמותיים, בעוד שמבחן EMA הוא מבדק מיקרוסקופי-איכותי, בו קיים שיקול ההערכה הסובייקטיבי של איש המעבדה, וממילא תיתכן שונוּת בין תוצאות המבדק המתבצע על ידי אנשי מעבדה שונים. הפרוצדורה המקובלת של מבדק EMA בבחינה מיקרוסקופית של ספיחת נוגדני IgA פלואורסצנטים לדגימה היסטולוגית של ושט קוף, היא ממושכת וסובייקטיבית בהערכה איכותית של הממצאים. שמיר וחבריו פרסמו ב-IMAJ נתונים על בחינת מבדק ניסיוני משופר של מדידת נוגדנים לאנדומיזיום בשיטת ELISA, בשימוש של אנטיגנים ממקור כבד קוף, שנוקו בשיטת עמודת זיקה (affinity chromatography). נתוני מחקר זה העלו מתאם גבוה עם מבדק מקביל בו נבדקו רמות נוגדנים ל-tTG.

מבדקים נוספים שנוסו לאחרונה בהקשר של אבחון צליאק, ואלה הם:

1. נוגדנים מסוג IgA או IgG כנגד DGP או Deaminated gliadin peptide, שיכול לתת תשובה חיובית בחולי צליאק אחדים בהם מתקבלת תשובה שלילית במבדק של anti-tTG, כולל ילדים מתחת לגיל 3 שנים.
2. נוגדנים מסוג IgA כנגד F-actin, שיכולים להצביע על נזק מוגבר יותר למעי. נוגדנים מסוג IgA כנגד reticulin היו למעשה הנוגדנים הראשונים שנוסו בזיהוי סרולוגי של צליאק עוד בשנת 1973, אך כיום הם אינם נכללים בפאנל הנוגדנים הנבחנים. נוגדנים כנגד רטיקולין הנבחנים כנגד כליה של חולדה, הם בעלי רגישות סגוליות נמוכה יותר מאלה המושגים במבדקים האחרים, וניתן למצוא אותם רק ב-60% מחולי צליאק.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בהכנות מיוחדות או בצום, אך יש להקפיד שהנבדק לא עבר דיאטה נטולת גלוטן חודשים או אף שבועות אחדים לפני עריכת הבדיקה, שכן תוצאותיה מותנות בחשיפה נוכחית לגלוטן במזון. את הדם יש ליטול במבחנה כימית רגילה (פקק אדום או צהוב). אם הבדיקה אינה מתבצעת מייד, ניתן לשמור את הנסיוב עד 14 יום בקירור. הבדיקה היא למעשה בחינה מיקרוסקופית-פלואורסצנטית בלתי-ישירה בה מודדים נוכחות של נוגדנים מסוג IgA בנסיוב לאנדומיזיום המופק מרקמת וושט של קוף Rhesus.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע