החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף - החייאה מתקדמת בילדים - Cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care - pediatric advanced life support

החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף
מאת American Heart Association

תוכן עניינים > פרק #11: החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף - החייאה מתקדמת בילדים - Cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care - pediatric advanced life support

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
דגשים בעדכון הנחיות ה-American Heart Association לשנת 2015 לגבי החייאת לב-ריאה וטיפול קרדיווסקולרי דחוף
הוועדה המקצועית	American Heart Association
עריכה	ד"ר רואי בייגל, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, חבר בקבוצת עבודה בנושא טיפול קרדיווסקולרי דחוף והצוות הבינלאומי בנושא דגשים בעדכון הנחיות AHA
קישור	באנגלית
תאריך פרסום	2015
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

סיכום סוגיות עיקריות ושינויים מרכזיים

סוגיות עיקריות רבות בסקירת הספרות של החייאה מתקדמת בילדים הביאו לליטוש של המלצות קיימות ולא להמלצות חדשות. מובא מידע חדש או עדכונים חדשים לגבי החייאת נוזלים במחלת חום, שימוש באטרופין (Atropine) לפני צנרור קנה, שימוש באמיודרון (Amiodarone) ולידוקאין (Lidocaine) ב-VF ‏(Ventricular Fibrillation) או ‏pVT ‏(Pulseless Ventricular Tachycardia) שאינו מגיב לשוק, שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (Targeted Temperature Management, ‏TTM) לאחר החייאה מדום לב בתינוקות ובילדים, וניהול לחץ דם לאחר דום לב.

• בסביבות מסוימות, בטיפול בילדים עם מחלת חום, ההישרדות משתפרת כאשר משתמשים בנפחים מוגבלים של קריסטלואידים איזוטוניים (Isotonic crystalloid fluids). דבר זה נוגד את החשיבה המקובלת לפיה החייאת נוזלים תוקפנית שגרתית מועילה

• השימוש השגרתי באטרופין כפרה-מדיקציה (Pre-medication) לצנרור קנה דחוף במטופלים שאינם תינוקות, במיוחד כדי למנוע הפרעות קצב, שנוי במחלוקת. בנוסף, קיימים נתונים המצביעים על כך שלהתוויה זו אין מינון מזערי נדרש של אטרופין
• כשמדובר בילדים בדום לב, אם כבר קיים ניטור לחץ דם עורקי פולשני ניתן להשתמש בו כדי להתאים החייאת לב-ריאה ולהשיג יעדי לחץ דם מסוימים

• אמיודרון או לידוקאין הן תרופות אנטי-אריתמיות מקובלות לטיפול ב-VF ו-pVT שאינו מגיב לשוק בילדים

• Epinephrine ממשיך להיות מומלץ כווזופרסור (Vasopressor) בדום לב בילדים
• כשמדובר בילדים עם אבחנות לבביות ודום לב בתוך בית חולים, וקיימים פרוטוקולים לחמצון חוץ-גופי, ניתן לשקול לבצע החייאת לב-ריאה חוץ-גופית

• כשמטפלים בילדים חסרי הכרה עם חזרה של מחזור דם עצמוני לאחר דום לב מחוץ לבית חולים, יש למנוע חום. בניסוי אקראי גדול של היפותרמיה טיפולית לילדים עם דום לב מחוץ לבית חולים, נמצא שאין הבדל בתוצאים בין היפותרמיה טיפולית מתונה (הטמפרטורה נשמרה בין 32°C לבין 34°C) לבין שמירה קפדנית על חום תקין (הטמפרטורה נשמרה בין 36°C לבין 37.5°C)

• נבדקה מובהקות קביעת הפרוגנוזה של מספר משתנים קליניים בזמן דום הלב ולאחר דום הלב. אף משתנה יחיד לא נמצא מהימן דיו לניבוי תוצאים. לכן, על המטפלים לשקול גורמים רבים בניסיון לנבא תוצאים במהלך דום לב ובסביבה של חזרה של מחזור דם עצמוני

• לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני, יש לתת נוזלים ועירויים וזואקטיביים (Vasoactive) כדי לשמור על לחץ דם סיסטולי מעל האחוזון החמישי לפי הגיל

• לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני, יש לכוון לרמות תקינות של חמצון הדם. כאשר הציוד הנחוץ זמין, יש לגמול מחמצן ולהגיע ליעד ריווי חמצן בדם של 94 עד 99 אחוזים. יש להימנע בהחלט ממיעוט חמצן בדם. אידיאלית, יש לתת חמצן בריכוז המתאים למצב המסוים של המטופל. בדומה לכך, לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני יש לכוון את רמת דו-תחמוצת הפחמן של הילד לרמה המתאימה למצב של כל מטופל. יש למנוע חשיפה חמורה ליתר דו-תחמוצת הפחמן בדם או לתת דו-תחמוצת הפחמן בדם

המלצות להחייאת נוזלים

מתן תוך-ורידי מוקדם ומהיר של נוזלים איזוטוניים מקובל מאד לטיפול בהלם זיהומי. לאחרונה, נמצא בניסוי מבוקר אקראי גדול של החייאת נוזלים אשר בוצע בילדים עם מחלת חום חמורה בסביבה מוגבלת משאבים, כי תוצא גרוע יותר יכול להיות קשור לבולוסי נוזלים במתן תוך-ורידי. כשמדובר בילדים בהלם, כדאי לתת בולוס נוזלים התחלתי של 20 מיליליטרים/קילוגרם. מאידך, כשמדובר בילדים עם מחלת חום בסביבה עם גישה מוגבלת למשאבי טיפול נמרץ (כלומר, הנשמה מלאכותית ותמיכה אינוטרופית), יש לתת נוזלים בבולוס תוך-ורידי במשנה זהירות, מכיוון שהדבר עלול להזיק. מושם דגש על טיפול מותאם אישית והערכה קלינית חוזרת תדירה.

סיבה: המלצה זו ממשיכה להדגיש מתן תוך-ורידי של נוזלים לילדים בהלם זיהומי. בנוסף, היא מדגישה תכניות טיפול מותאמות אישית עבור כל מטופל, על סמך הערכה קלינית תדירה לפני, במהלך ולאחר מתן הטיפול בנוזלים, והיא יוצאת מנקודת הנחה שטיפולים אחרים הניתנים בטיפול נמרץ הם זמינים. בסביבות מוגבלות במשאבים מסוימות, בולוסי נוזלים מופרזים הניתנים לילדים עם חום עלולים לגרום לסיבוכים, כאשר לא קיימים הציוד והמומחיות המתאימים הדרושים כדי לטפל בהם ביעילות.

אטרופין לצנרור תוך-קני

אין ראיות לתמיכה בשימוש שגרתי באטרופין כפרה-מדיקציה למניעת ברדיקרדיה (Bradycardia) בצנרור חירום בילדים. ניתן לשקול לתת אותו במצבים בהם קיים סיכון מוגבר לברדיקרדיה. אין ראיות התומכות במינון סף מינימלי של אטרופין לשימוש כפרה-מדיקציה לצנרור חירום.

בהנחיות 2010: הומלץ לתת אטרופין תוך-ורידי במינון של לפחות 0.1 מיליגרם בגלל דיווחים על ברדיקרדיה פרדוקסלית המתרחשת בתינוקות קטנים מאוד המקבלים אטרופין במינונים נמוכים.

סיבה: קיימת סתירה בראיות העדכניות המתייחסות לשאלה האם אטרופין מונע ברדיקרדיה והפרעות קצב אחרות במהלך צנרור חירום בילדים. מאידך, במחקרים עדכניים אלה נעשה שימוש באטרופין במינון נמוך מ-0.1 מיליגרם ללא עלייה בסבירות להפרעות קצב.

ניטור המודינמי פולשני במהלך החייאת לב-ריאה

אם קיים ניטור המודינמי פולשני בזמן דום לב בילד, ייתכן שכדאי להשתמש בו כאמצעי לכיוון האיכות של החייאת לב-ריאה.

בהנחית 2010: אם למטופל יש צנתר עורקי, ניתן להשתמש בצורת הגל כמשוב ולהעריך את מיקום היד ועומק עיסויי בית החזה. עיסויים עד ערך מטרה מסוים של לחץ דם סיסטולי לא נחקרו בבני אדם אך עשויים לשפר את התוצאים בחיות.

סיבה: בשני ניסויים מבוקרים אקראיים בחיות נמצא שיפור בחזרה של מחזור דם עצמוני ובהישרדות עד סיום הניסוי כאשר השיטה להחייאת לב-ריאה הותאמה על סמך ניטור המודינמי פולשני. הדבר עדיין לא נחקר בבני אדם.

תרופות אנטי-אריתמיות ל-VF או VT ללא דופק, שאינם מגיבים לשוק

אמיודרון או לידוקאין קבילות באותה מידה לטיפול ב-VF או pVT שאינם מגיבים לשוק בילדים.

בהנחיות 2010: אמיודרון הומלצה לטיפול ב-VF או pVT שאינם מגיבים לשוק. אם אין אמיודרון, ניתן לתת לידוקאין.

סיבה: במרשם נתונים רב-מוסדי, רטרוספקטיבי עדכני בדום לב בילדים מאושפזים, נמצא שבהשוואה לאמיודרון, לידוקאין הייתה קשורה לשיעורים גבוהים יותר של חזרה של מחזור דם עצמוני והישרדות לאחר 24 שעות. מאידך, הן מתן לידוקאין והן מתן אמיודרון לא היה קשור עם הישרדות משופרת עד השחרור מהאשפוז.

וזופרסורים להחייאה

כדאי לתת אפינפרין במהלך דום לב.

בהמלצות 2010: יש לתת אפינפרין במצב של דום לב ללא דופק.

סיבה: "דרגת ההמלצה" של ההמלצה לגבי מתן אפינפרין במהלך דום לב הופחתה מעט. אין מחקרים איכותיים בילדים המראים את היעילות של וזופרסורים כלשהם בדום לב. שני מחקרי תצפית בילדים לא היו חד משמעיים, ובמחקר אקראי אחד במבוגרים מחוץ לבית חולים נמצא שאפינפרין היה קשור לשיפור בחזרה של מחזור דם עצמוני ובהישרדות עד האשפוז, אך לא עד השחרור מהאשפוז.

החייאת לב-ריאה חוץ-גופית לעומת החייאה סטנדרטית

ניתן לשקול לבצע החייאת לב-ריאה חוץ-גופית בילדים עם בעיות לבביות בסיסיות שעוברים דום לב בתוך בית חולים, בתנאי שקיימים פרוטוקולים, מומחיות וציודי מתאימים.

בהנחיות 2010: יש לשקול להפעיל בהקדם סעד חיים חוץ-גופי בדום לב המתרחש בסביבה עם השגחה אינטנסיבית, כמו יחידה לטיפול נמרץ, בה קיימים פרוטוקולים קליניים, והמומחיות והציוד זמינים להתחיל זאת במהירות. יש לשקול להשתמש בסעד חיים חוץ-גופי רק כשמדובר בילדים בדום לב שאינו מגיב לניסיונות החייאה סטנדרטיים, וכאשר הגורם לדום הלב עשוי להיות הפיך.

סיבה: דום לב מחוץ לבית החולים בילדים לא הובא בחשבון. כשמדובר בדום לב בילדים בתוך בית חולים, לא היה הבדל בהישרדות הכוללת כשמשווים החייאת לב-ריאה חוץ-גופית עם החייאת לב-ריאה ללא חמצון חוץ-גופי. סקירת מרשם נתונים רטרוספקטיבית אחת הראתה תוצאים טובים יותר עם החייאת לב-ריאה חוץ-גופית עבור מטופלים עם מחלת לב מאשר עבור מטופלים עם מחלה שאינה לבבית.

שמירה על טמפרטורת יעד מבוקר (TTM)

כשמדובר בילדים חסרי הכרה במספר הימים הראשונים לאחר דום לב (בתוך בית חולים או מחוץ לבית חולים), יש לערוך ניטור רצוף של הטמפרטורה ויש לטפל בחום בתוקפנות.

כשמדובר בילדים שעברו החייאה לאחר דום לב מחוץ לבית החולים, כדאי למטפלים לשמור על חום תקין (36°C עד 37.5°C) במשך 5 ימים או בהיפותרמיה טיפולית (32°C עד 34°C) המתמשכת במשך יומיים שאחריהם 3 ימים של חום תקין.

כשמדובר בילדים שנשארים חסרי הכרה לאחר דום לב בתוך בית חולים, אין מספיק נתונים להמליץ על היפותרמיה לעומת חום תקין.

בהנחיות 2010: ניתן לשקול להשתמש בהיפותרמיה טיפולית (32°C עד 34°C) לגבי ילדים שנשארים חסרי הכרה לאחר שעברו החייאה מדום לב. כדאי לעשות זאת במתבגרים שעברו החייאה מדום לב נצפה מחוץ לבית חולים ונגרם מ-VF .

סיבה: במחקר רב-מרכזי פרוספקטיבי של נפגעים ילדים עם דום לב מחוץ לבית חולים שהוקצו באקראי לקבל היפותרמיה טיפולית (32°C עד 34°C) או חום תקין (36°C עד 37.5°C) לא נראה הבדל בתוצא התפקודי בין שתי הקבוצות לאחר שנה אחת. במחקר זה ובמחקרי תצפית אחרים לא הודגמו סיבוכים נוספים בקבוצה שטופלה בהיפותרמיה טיפולית. יש כרגע תוצאות תלויות ועומדות מניסוי גדול, רב-מרכזי, אקראי מבוקר של היפותרמיה טיפולית למטופלים חסרי הכרה אחרי חזרה של מחזור דם עצמוני לאחר דום לב של ילד בתוך בית חולים (ראו באתר :Therapeutic Hypothermia After Pediatric Cardiac Arrest).

גורמים פרוגנוסטיים תוך כדי ולאחר דום לב

כאשר מנסים לנבא תוצאי דום לב, יש להביא בחשבון גורמים מרובים. גורמים מרובים ממלאים תפקיד בהחלטה להמשיך או לסיים ניסיונות החייאה במהלך דום לב ובהערכה של אפשרות החלמה לאחר דום לב.

בהנחיות 2010: על הרופאים להביא בחשבון משתנים מרובים כדי לקבוע פרוגנוזה לגבי התוצאים ולהפעיל שיקול דעת כדי להתאים את הניסיונות כהלכה.

סיבה: לא נמצא אף משתנה תוך כדי דום לב או לאחר דום לב שמנבא במהימנות תוצאים חיוביים או שליליים.

נוזלים ותרופות אינוטרופיות לאחר דום לב

לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני, יש לתת נוזלים ותרופות אינוטרופיות/וזופרסורים כדי לשמור על לחץ דם סיסטולי מעל האחוזון החמישי לפי הגיל. יש לערוך ניטור לחץ דם עורקי כדי לנטר ברציפות את לחץ הדם, לזהות לחץ דם נמוך ולטפל בו.

סיבה: לא נמצאו מחקרים שהעריכו תרופות וזואקטיביות מוגדרות בילדים לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני. במחקרים תצפיתיים עדכניים נמצא שלילדים עם תת לחץ דם לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני הייתה הישרדות גרועה יותר עד השחרור מהאשפוז ותוצא נוירולוגי גרוע יותר.

PaO₂ ו-PaCO₂ לאחר דום לב

לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני בילדים, ייתכן שכדאי למבצעי החייאה לכוון את מתן החמצן כך שיתקבלו רמות תקינות של חמצון הדם (ריווי חמצן בדם של 94 אחוזים ומעלה). כאשר הציוד הנדרש זמין, יש לגמול מחמצן ולהגיע ליעד ריווי חמצן בדם בטווח של 94 עד 99 אחוזים. המטרה צריכה להיות להימנע לחלוטין ממיעוט חמצן בדם תוך שמירה על רמה תקינה של חמצון הדם. בדומה לכך, אסטרטגיות הנשמה לאחר חזרה של מחזור דם עצמוני בילדים צריכות לכוון ל-PaCO₂ המתאים עבור כל מטופל, תוך הימנעות מקיצוניות של יתר או תת דו-תחמוצת הפחמן בדם.

הנחיות 2010: ברגע שחודשה זרימת הדם, אם יש ציוד מתאים, ייתכן שכדאי לרדת בכמות החמצן כדי לשמור על ריווי חמצן בדם של 94% ומעלה. לא ניתנו המלצות לגבי PaCO₂ .

סיבה: במחקר תצפיתי גדול בילדים בו נחקרו דום לב בתוך בית חולים ודום לב מחוץ לבית חולים נמצא שרמה תקינה של חמצן בדם (מוגדרת כ-PaO₂ של 60 עד 300 מילימטרים כספית) הייתה קשורה בהישרדות משופרת עד השחרור מהיחידה לטיפול נמרץ ילדים, בהשוואה ליתר חמצן בדם (PaO₂ של יותר מ-300 מילימטרים כספית). במחקרים במבוגרים ובחיות נראתה תמותה מוגברת הקשורה ליתר חמצן בדם. בדומה לכך, במחקרים במבוגרים לאחרי חזרה של מחזור דם עצמוני מודגמים תוצאי מטופלים גרועים יותר הקשורים עם תת דו-תחמוצת הפחמן בדם.

ראו גם

• לתוכן העניינים של ההנחיה