אינסולינומה - Insulinoma

עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #9.17: אינסולינומה - Insulinoma

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הלבלב

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אינסולין, גידולי הלבלב, גידולים נוירואנדוקריניים

אינסולינומה (Insulinoma) היא שאת המאופיינת בכושרה להפריש אינסולין ופרואינסולין. היא שכיחה יותר בנשים, בגיל 40 בממוצע. השאת קטנה, קוטרה 5-1 ס"מ, והיא יכולה להופיע בכל חלקי הלבלב, אך שכיחה יותר בזנבו. ב-15%-10% מהחולים יש יותר משאת אחת. ב-10% מהחולים השאת היא חלק מתסמונת הגידולים האנדוקריניים המשולבים. ב-15%-10% השאתות הן ממאירות בזמן האבחנה.

כיום מתארים 4 תת-קבוצות של אינסולינומה: סוג 1 - שאת בעלת גרנולות מסוג B בלבד. סוג 2 - שאת שבה מיעוט הגרנולות הוא מסוג B, אך רובן אינן ניתנות לסיווג. סוג 3 - שאת שבה כל הגרנולות הן אטיפיות. סוג 4 - אין גרנולות בשאת.

גרנולות אלו מעידות על קיום האינסולין בתאים, ואילו בתאים בלא הגרנולות נמצא פרואינסולין או חלבון דמוי פרואינסולין. ההיפוגליקמיה נגרמת עקב הפרשה מוגברת של אינסולין בגלל יצירה מוגברת מהפרואינסולין והפרעה באגירת האינסולין בתוך התאים.

תסמינים קליניים

האבחנה מבוססת על:

• הופעת היפוגליקמיה שאינה קשורה בטיפול באינסולין.
• הטריאדה של Whipple, הכוללת התקפים הנגרמים על-ידי צום או פעילות גופנית, היפוגליקמיה והקלה בתסמונת על-ידי מתן סוכר.
• התפתחות היפוגליקמיה ברוב החולים לאחר צום של 15 שעות.

אבחנה

• במעבדה אפשר למדוד את האינסולין בנסיוב על-ידי בוחן רדיו-אימוני.
• מבחנים פרובוקטיביים כמו עירוי אלכוהול וחומרים אחרים - מסוכנים. לעומת זאת, מתן Diazoxide ללוקים בהיפוגליקמיה גורם לירידה ברמת האינסולין בנסיוב, וזו הוכחה להפרשה בלתי מבוקרת של אינסולין.
• במקצת החולים האינסולין מופרש לסירוגין, ולכן לא יתקבלו רמות גבוהות של אינסולין בין ההתקפים.
• מיקום השאת נקבע על-ידי טומוגרפיה ממוחשבת.
• כ-80%-60% מהשאתות הגדולות מ-0.5 ס"מ ניתנות לגילוי באמצעות אנגיוגרפיה ברירנית.
• באמצעות דגימות דם מהוורידים הלבלביים על-ידי צנתור דרך הכבד (Transhepatic), אפשר לקבוע את מיקומן של כ-90% מהשאתות בלבלב (תצלום 36.9).

תצלום 36.9:
צנתור דרך הכבד ודגימת דם מהוורידים הלבלביים לאינסולין.
המספרים מציינים את מקום הדגימה

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת היא בין מצבי היפוגליקמיה ממקורות אחרים, כגון:

• מצבי סוכרת מטופלת באינסולין.
• מחלות כבד.
• שאתות אחרות, המפרישות חלבונים דמויי אינסולין. שאתות של רקמת החיבור, סרקומה אחור-צפקית, הפטומה ומזותליומה גורמות להיפוגליקמיה.

טיפול

כריתת השאת היא הטיפול המרפא. במקצת החולים השאת היא רב-מוקדית, ובאחרים אין אפשרות לזהותה בזמן הניתוח, לפיכך יש כמה גישות לטיפול בשאתות אלו:

• יש מנתחים המעדיפים כריתות מקומיות, ואילו אחרים מעדיפים כריתה תת-שלמה של הלבלב, הכוללת כריתת גוף הלבלב וזנבו.
• אם השאת ממוקמת בראש הלבלב, רוב המנתחים מעדיפים לבצע אנוקלציה (Enucleation) של השאת ולא פנקריאטודואודנקטומיה (Pancreaticoduodenectomy).
• בחולים שבהם אין אפשרות לקבוע את מיקום השאת, יש לבצע כריתה תת-שלמה של הלבלב, בדיקה היסטולוגית מהירה של התכשיר (פרפרט), ובתוך כך בדיקות עוקבות של רמות הסוכר בדם. אם לא נמצאה השאת, אפשר להמשיך בכריתה עד ל- 95% מרקמת הלבלב.
• לעומת זאת יש המציעים שלא לבצע כל כריתה ולטפל בחולים אלה על-ידי Diazoxide, ולאחר שנתיים לבצע בדיקת חקר חוזרת של הלבלב. תופעות הלוואי של השימוש ב-Diazoxide הן: צבירת נוזלים, דיכוי מוח העצם, סיבוכים לבביים, גירוי מערכת העיכול ושיעור יתר (הירסוטיזם), בייחוד בנשים ובילדים.

ראו גם

• לנושא הקודם: קרצינואיד הלבלב - Pancreatic carcinoid
• לנושא הבא: ויפומה - תסמונת VIPoma - WDHA syndrome - WDHA

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה
• לפרק הבא: כירורגיה של הכבד

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא