המדריך לטיפול בסוכרת - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי - מניעתה והטיפול בה - Cerebrovascular disease in the diabetic patient

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא

תוכן עניינים > פרק #5.1: המדריך לטיפול בסוכרת - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי - מניעתה והטיפול בה - Cerebrovascular disease in the diabetic patient

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר ליהיא שפיר; פרופ' בלה גרוס
שם הפרק	מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

סוכרת מהווה בעיה רפואית קשה וחמורה שהגיעה לממדי מגפה במאה ה-21. קיים קשר בין מחלת הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולרים כמעט בכל איברי הגוף. הסיבוכים הווסקולרים מתאפיינים בסיבוכים מיקרווסקולרים ומקרווסקולריים. סיבוכים מיקרווסקולרים הם נוירופתיה, נפרופתיה, רטינופתיה ואוטמים לקונרים במוח. סיבוכים מיקרווסקולרים אינם מושפעים מגורמי סיכון וסקולריים אחרים והם ייחודיים לסוכרת.

סיבוכים מאקרווסקולרים נובעים משינויים טרשתיים בעורקי הגוף: הגפיים, התרדמה, קורונריים ואינטרצרבלריים. סוכרת, יתר לחץ דם, עישון ודיסליפידמיה מהווים את גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות טרשת עורקים בכלל ושבץ מוח בפרט. מחקרים אחרונים הראו קשר חזק בין סוכרת (בעיקר מסוג 2) לבין שבץ מוח בצעירים (בגילאי 49-25) 1. בעקבות טרשת העורקים נוצר קריש בדופן כלי דם במוח, אשר חוסם אותו בהדרגה וגורם לאוטם מוחי, דהיינו לשבץ מוח איסכמי. טרשת של עורקי התרדמה בצוואר (קרוטיס) גורמת להיצרות החלל של כלי הדם ולירידה בזרימת הדם למוח. לעיתים נקרע חלק מהקריש, נשטף עם זרם הדם וגורם לתסחיף שסותם כלי רם מרוחק במוח וכתוצאה מכך מופיע אוטם מוחי. גם בחולים עם פרפור פרוזדורים מגבירה הסוכרת את הסיכון לתסחיפים במוח ב-40 אחוזים.

שבץ מוח מוגדר באופן מסורתי, כפי שהזכרנו, בסיבוך מאקרווסקולרי, אך קיימות עדויות העולות ונחקרות לגבי פגיעה מיקרווסקולרית בעורקי המח, המתאפיינת בשינויים הנראים בסיבוכים מיקרווסקולריים כמו ברטינופתיה. הפגיעה מתאפיינת בשביתת של העורקים, פגיעה בחדירות ה"מחסום דם מוח", שקיעת חומרים בדפנות כלי הדם הקטנים, היווצרות קולטראלים מרובים וכדומה. לממצאים אילו אין עדיין משמעות קלינית וטיפולית, אך בעתיד ככל הנראה תהיה 2. פגיעה סוכרתית מאופיינת גם בירידה קוגניטיבית משנית לאוטמים קטנים/לקונרים, שינוי בחלבונים בדם, שינוי בחומר הלבן וגורמים נוספים אשר חלקם עדיין בשלבי המחקר.

בפרק זה נדון בעיקר בקשר בין סוכרת לשבץ מוח. בפגיעה קוגניטיבית עקב סוכרת יעסוק פרק אחר.

לא ניתן להפריד לגמרי בין הפגיעות, כיוון שהפתולוגיות קורות במקביל ומשפיעות זו על זו, כך, לדוגמה, בבדיקות MRI(Magnetic Resonance Imaging) קיימת ירידה בפרפוזיה של המח באיזורים האחראים על הזכרון כמו באזורים טמפורלים ובהיפוקמפוס - איזורי מח הקשורים גם למחלת אלצהיימר 3.

סוכרת ושבץ מוח

חולי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה ללקות בשבץ מוח.

שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת. 21.8 אחוזים מחולי הסוכרת לוקים בשבץ מוח לעומת 6.2 אחוזים בחולים ללא סוכרת. לחולי סוכרת שלקו בשבץ מוח, הסיכון ללקות בשבץ מוח נוסף גבוה פי 2 בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים 4. בנשים עם סוכרת שלקו בשבץ מוח התמותה גבוהה יותר והנכות הפיזית והמנטלית חמורה יותר מאשר בנשים ללא סוכרת שלקו בשבץ מוח. חולי סוכרת אשר לקו בשבץ מוח מועדים פי שלושה יותר לפתח הפרעות קוגניטיביות עקב האירוע מאשר הלא סוכרתיים. הועלתה השערה כי פגיעה ב"חומר הלבן" במוח הקיימת בחולי סוכרת גם מחוץ לאיזור הנפגע בשבץ, מחמירה את הפגיעה הקוגניטיבית והפרוגנוזה לאחר שבץ 5. קיים קשר בחולי סוכרת בין גיל ואירועים מוחיים חוזרים לבין פגיעה בחומר הלבן (White matter hyperintensities), המשמש כסמן לפגיעה בכלי דם קטנים וידוע שקשור גם לירידה קוגניטיבית. גיל אינו גורם סיכון הפיך, אך מניעת אירועים חוזרים על ידי הפחתת גורמי סיכון היא אפשרית 6. הסיכון לשבץ מוח גבוה יותר גם בשלבים מוקדמים לאחר אבחון המחלה וככל שמשך מחלת הסוכרת ארוך יותר, עולה הסיכון ללקות בשבץ מוח, במיוחד בחולים צעירים 7. מחקר אפידמיולוגי שבוצע בארצות הברית על 3,298 נבדקים ללא היסטוריה של שבץ מוח בני 59 עד 79, ממוצא אתני שונה, הראה של-22 אחוזים מהנבדקים הייתה סוכרת בתחילת המחקר ו-10 אחוזים פיתחו סוכרת במהלך המחקר, אשר נמשך 9 שנים. במהלך המחקר אירעו 244 מקרי שבץ מוח איסכמי. החוקרים השוו את הסיכון של אנשים ללא סוכרת ללקות בשבץ מוח לאלה שחלו בסוכרת עד 5 שנים וקבוצה שלישית עד 10 שנים. ניתוח ממצאי המחקר העלה כי אכן אנשים עם סוכרת היו בסיכון גבוה יותר לפתח שבץ מוח וככל שהמטופל חולה יותר שנים במחלה הסוכרת, כך עולה הסיכון לשבץ ב-3 אחוזים לשנה. סיכון זה מחושב לאחר שקיזזו את גורמי הסיכון האחרים המשפיעים על היארעות שבץ מוח כמו עישון, גיל, פעילות גופנית, רקע של בעיות לחץ דם, בעיות לב וכולסטרול 5. לאחר ניתוח מעקפים קורונאריים, לחולי סוכרת יש סיכוי גבוה יותר לשבץ מוח גם בטווח הרחוק, ללא קשר לרמת איזון הסוכר וגורמי סיכון נוספים 8.

קשר בין שבץ מוח ואיזון סוכר בדם

סביר להניח כי קיים קשר בין איזון סוכר לסיכון לשבץ מוח בחולי סוכרת, אך הקשר לא הוכח באופן ישיר או נבדק במחקרים עם מעקב לאורך תקופה ארוכה.

קיים קשר ישיר בין היארעות אירועים וסקולריים בחולי סוכרת לבין איזון רמת הסוכר. ככל שחולי הסוכרת מצליחים באיזון סוכרת טוב יותר, כך קטנים הסיכונים להתפתחות סיבוכים וסקולריים 9. עם זאת, לא נערכו מחקרים ייחודיים שבדקו את השפעת איזון הסוכרת על היארעות של שבץ מוח. לעומת זאת הוכח שרמות סוכר גבוהות לאורך זמן מעלות את הסיכונים להתפתחות סיבוכי הסוכרת המיקרווסקולרים. ב-1993 התפרסם המחקר הפרוספקטיבי DCCT‏ (Diabetic Control and Complication Trial) שעקב אחרי סיבוכים וסקולריים בצעירים חולי סוכרת התלויה באינסולין 10. בפעם הראשונה מאז גילוי האינסולין הוכח בצורה שאינה מותירה מקום לספק, שאיזון הדוק של סוכרת על ידי ארבע זריקות אינסולין ליום והבאת רמות הגלוקוז על פני היממה קרוב ככל האפשר לרמות בתחום הנורמה, תוך זהירות מהופעת התקפים של היפוגליקמיה, הביאו להפחתה של עד 50 אחוזים בסיבוכים מיקרווסקולרים. במחקר זה, שנעשה לאורך שמונה שנים, ההיארעות של שבץ מוח הייתה נמוכה: מקרה אחד בקבוצה שטופלה באופן אינטנסיבי ו-5 מקרים בקבוצה שטופלה באיזון מקובל.

בשנים האחרונות הופיעו נתונים סותרים לגבי השפעת איזון המוכרת ואירועים מאקרווסקולרים בכלל ושבץ מוח בפרט. במחקר ACCORD‏ (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) נמצא שלא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בקבוצת חולי סוכרת מסוג 2, שטופלו אינטנסיבית בסוכרת עד לערכים של - 6 אחוזים > HbA1c, לעומת קבוצת חולים שטופלו טיפול סטנדרטי כשמטרת הטיפול הייתה לשמור על ערכי 7 אחוזים = HbA1c. בחולים שטופלו אינטנסיבית הייתה עליה באירועים קרריווסקולרים ועליה בתמותה מסיבות קרדיווסקולריות ולכן המחקר הופסק באמצע 11, במחקר ADVANCE 12 לא הראו ירידה באירועים וסקולריים לבביים או מוחים. בקבוצת חולים שטופלה אינטנסיבית. עד כה אין תמימות דעים האם איזון אינטסיבי של סוכרת מפחית את האירועים המאקרווסקולרים.

במטא-אנליזה של כל המחקרים הגדולים, שכללה 163,000 חולים שהשתתפו במחקרים בסוכרת מסוג 2 שבהם בצעו "איזון אינטנסיבי" של ערכי גלוקוז לעומת קבוצות שבהן בצעו "איזון סטנדרטי" של ערכי סוכר, לא היה שוני בשכיחות של שבץ מוח בין שתי הקבוצות אך הייתה ירידה של 15 אחוזים של אירועים קרדיווסקולרים בקבוצה עם האיזון האינטנסיבי של גלוקוז ללא עלייה בתמותה 13.

מחקר שהצליח להראות את השינוי הוא ה-EMPA-REG OUTCOME study. מחקר זה אשר הראה ירידה בתמותה קרדיווסקולרית בחולי סוכרת בסיכון גבוה המטופלים ב-Empagliflozin - SGLT2 inhibitor. באופן פרדוקסלי הייתה עלייה קלה ולא משמעותית בשבץ מוח, אך ירידה משמעותית בתמותה וההבדל בין התרופה לפלצבו נראה בשלב מוקדם של הטיפול. מקור הירידה בתמותה הוא ככל הנראה לא בשל הההשפעות המטאבוליות של התרופה, אלא ההשפעות ההמודינאמיות: ירידה בלחץ הדם, האפקט המשתן של התרופה וירידה בנפח החוץ תאי, ירידה באלסטיות של כלי הדם ובאפקט הסימפטטי 14,15,16. מחקרים נוספים לא הראו יתרון של קבוצה זו במניעת שבץ מוח בחולי סוכרת 17,18.

טיפול ב-Liraglutide מקבוצת Glucagon-like peptide 1 analogue במטופלים עם סוכרת וסיכון גבוה לאירוע לבבי הראה ירידה בתמותה מכל סיבה כולל שבץ מוח, אך לא הראה ירידה סטטיסטית בשכיחות של שבץ מוח 19, לעומתו מתן Semaglutide לא הראה ירידה בתמותה אך הראה ירידה בשכיחות שבץ ב-39 אחוזים.

שבץ מוח בשלבים טרום סוכרתיים (Prediabetes)

הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים.

ב-Atherosclerosis Risk in Community Study) ARIC study) נמצא קשר ישיר בין שכיחות של שבץ מוח לבין ערכי HbA1c בחולים טרום סוכרתים. הסיכון לפתח שבץ מוח היה פי 2 כאשר ערכי HbA1c היו בין 6.5-6 אחוזים 12. לא ברור עדיין מהו הגורם הישיר לפגיעה הווסקולריה במוח במצבים אלה. העמידות לאינסולין וההמוגלובין המסוכרר המוגבר, פוגעים בתפקוד של תאי האנדותל ומהווים גורם סיכון בלתי תלוי להאצה של תהליך טרשתי בעורקים תוך מוחיים 20. לאחרונה נראה במחקר Insulin Resistance Intervention after Stroke) IRIS) שבמטופלים עם עמידות לאינסולין (חולי טרום סוכרת, לא סוכרתיים) עם אוטם לבבי או שבץ מוח המטופלים ב-Pioglitazone, המשפר עמידות לאינסולין, יש ירידה בשכיחות שבץ מוח ואוטם לבבי חתר וירידה בהתפתחות סוכרת. ניתן לשקול את הטיפול בחולים אלו אך יש לקחת בחשבון את תופעות הלוואי של התרופה: עלייה במשקל, בצקת, אי ספיקת לב, שברים וממאירות של כיס השתן 21,22.

איזון גורמי סיכון וסקולריים אחרים בסוכרת

חשוב לציין שסוכרת מסוג 2 מופיעה בדרך כלל כחלק מ"הסינדרום המטבולי" הכולל יתר לחץ דם, השמנה ורמת שומנים לא בנורמה (ערכים גבוהים של LDL וערכים נמוכים של HDL). אנשים בעלי מספר גורמי סיכון מתוך סינדרום זה, נמצאים בסיכון גדול יותר ללקות בשבץ מוח 23.

למרות שברוב החולים עם סוכרת לא מאוזנת קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים וסקולופתיים, רמות גלוקוז גבוהות הנן גורם חשוב אבל כנראה לא היחיד להתפתחות סיבוכים אלה. גורמי סיכון וסקולריים נוספים, נטייה תורשתית וגורמים סביבתיים, משתתפים בתהליך הופעת הווסקולופתיה של כלי הדם הקטנים והגדולים. במחקר Steno2 24 ערכו התערבות מולטיפקטורלית בשינוי אורח חיים, ירידה במשקל, איזון אגרסיבי של לחץ דם, סוכרת ודיסליפידמיה בחולים עם סוכרת מסוג 2 וצפו בירידה פי 2 באירועים וסקולריים. בנוסף, נראתה מגמת ירידה גם באירועים של שבץ מוח.

מנתונים אלה ניתן להסיק שיש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית את כל גורמי הסיכון הווסקולרים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח.

יתר לחץ דם

בחולי סוכרת מסוג 2 הסיכון לפגיעה קרדיווסקולרית עולה פי 3-2 בחולים עם יתר לחץ דם 25.

על פי הנחיות החברה האירופאיות ליתר לחץ דם יש להתחיל טיפול כאשר לחץ הדם מעל 140/90, הטיפול אמור לכלול שינוי אורח חיים ובמידת הצורך טיפול תרופתי הכולל ACE‏ (Angiotensin-Converting Enzyme) או ARB‏ (Angiotensin II Receptor Blocker) בשילוב עם דיזוטיאזיד או CCB (Calcium Channel Blocker). טיפול ב-SGLT2 מפחית גם ערכי לחץ דם בנוסף לרמות סוכר במיוחד בשילוב עם תרופות המיועדות להפחתת לחץ דם. ערך המטרה בטיפול נמוך מ-140/80 עם עדיפות לערך נמוך מ-130 סיסטולי, אם לא מתפתחות תופעות לוואי 26.

ההנחיות האמריקאיות של ה-American Heart Association - AHA מחמירות מעט יותר וממליצות להתחיל טיפול או ACE, ARB, CCB כאשר ערכים מעל 130/80 וערכים מתחת ל-130/80 הינם ערך המטרה. התרופות המומלצות הן דיזוטיאזיד, עם עדיפות ל-ACE או ARB במקרה של מיקרואלבומינוריה 27.

ההנחיות הישראליות אמצו את ההנחיות העולמיות וממליצות על יעד ליתר לחץ דם לחולי סכרת מתחת ל-130/80 28. ההמלצות מבוססות על מחקרים שהראו כי ירידה בלחץ דם מתחת ל-150/90 בחולים עם סוכרת ויתר לחץ דם מורידה את הסיבוכים הווסקולרים ומורידה תמותה ולא נמצאו מחקרים מבוססים המראים כי הורדה של לחץ דם לערכים נמוכים יותר מורידה את הסיכון והתמותה. המחקר היחיד שבדק השפעה של לחץ דם מתחת ל-140 לעומת 120 היה ACCORD-BP אשר לא הראה ירידה בתמותה קרדיוואסקולרית, אוטם לבבי או שבץ מוח לא פטאלי. גם במעקב לא היה הבדל למעט ירידה בשבץ מוח אשר הייתה קטנה (0.21 אחוז לשנה). הוחלט, כי אין מספיק עדויות על מנת להוריד לחץ דם לערכים כאלו 29.

בנוסף היו מחקרים אשר הראו כי הורדת לחץ דם לערכים נמוכים יותר גרמה לפגיעה יותר מאשר לתועלת 30. ההנחיות הישראליות ממליצות על הפחתת לחץ דם גם לערכים נמוכים יותר אם אין תופעות לוואי, לחץ דם אורטוסטטי והמטופלים אינם קשישים 28.

על פי ה-ADA ‏- American Diabetes Association ההמלצות הן הורדה של יתר לחץ דם מתחת ל-140/80 ובחולים צעירים, אם אפשר, לנסות לרדת ל-130/80. מבחינה תרופתית על פי המלצתם הטיפול צריך לכלול ACE inhibitors או ARB 31.

מחקרים שבוצעו in vitro הראו כי טיפול ב-ARB מוריד שכיחות וחומרה של שבץ מוחי 32 במחקר רטרוספקטיבי שבוצע בטיוואן הראו כי מטופלים עם יתר לחץ דם וסוכרת ידועה אשר טופלו ב-ARB היה 26 אחוזים פחות שבץ מוח מאלו שטופלו ב-ACE inhibitor. יכול להיות של-ARB יתרון בטיפול ביתר לחץ דם בחולי סוכרת למניעת שבץ, אך יש לקחת בחשבון שהמחקר בוצע בטאיוון על אוכלוסיה הומוגנית 33.

דיסליפידמיה

דיסליפידמיה מגבירה פגיעה באנדותל של כלי הדם ואת הסיכון למחלה וסקולרית מוחית ולבבית בחולי סוכרת במיוחד. טיפול בכולסטרול ובסוכרת מוריד או מעכב את הסיכון 34.

מטא-אנליזה של 8 מחקרים אקראיים שבדקה טיפול בסטטינים הראתה שסטטינים מורידים את הסיכון לשבץ מוח איסכמי בקבוצות שונות ובעיקר בחולי סוכרת 35 באנליזה של מחקר שבדק מתן סימבסטטין 40 מיליגרם בחולי לב עם סוכרת מסוג 2 הייתה גם ירידה בשבץ מוח ב-28 אחוזים ובמחקר אחר שבדק חולי סוכרת ללא מחלת לב איסכמית, נמצא שמתן אטורבסטטין 10 מיליגרם הביא להורדה בשכיחות שבץ מוח ב-37 אחוזים, ללא קשר לערכי LDL. סטטינים, אם כך, מומלצים למניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוח בחולים עם סוכרת.

על פי ההנחיות האמריקאיות ובהתבסס על הנתונים הנזכרים למעלה קיים יתרון במתן סטטין לכל חולי סוכרת ללא קשר לרמות ה-LDL הנמדדות. יש לתת סטטין בעוצמה ובמינון הגבוה ביותר הנסבל. סטטין בעוצמה בינונית מומלץ לכל חולי סוכרת בעלי סיכון מחושב מתחת ל-7.5 אחוזים (10year ASCVD) וסטטין בעוצמה חזקה מומלץ לחולי סוכרת בעלי סיכון מחושב שווה או מעל 7.5 אחוזים 36.

על פי המלצות ADA ערך המטרה של LDL הוא מתחת ל-100 32.

מעכבי PCSK9 הוכחו כמורידי שכיחות של שבץ, לאו דווקא בחולי סוכרת.

טיפול באנטיאגרגנטים/אנטיקואגולנטים

במטא-אנליזה נמצא שלא היה יתרון למניעה ראשונית של שבץ מוח במקרה של טיפול באספירין בחולי סוכרת וטיפול באספירין בלבד לא נבדק במניעה שניונית. בחולי סוכרת עם סיכון גבוה לאירוע צרבווסקולרי (כמו יתר לחץ דם ו-HbA1c גבוה) נטילת אספירין חשוב למניעת האירועים 37.

במחקר CAPRIE 38 שבו השוו טיפול עם קלופידוגרל לעומת טיפול באספירין נמצא שבקבוצת החולים הסוכרתיים שקיבלו קלופידוגרל הסיכון היחסי להתפתחות שבץ מוח היה נמוך ב-13 אחוזים לעומת חולים שטופלו באספירין.

סוכרת מהווה גורם סיכון לתסחיף מוחי בחולים עם פרפור פרוזדורים, לכן, לחולים עם פרפור פרוזדורים וסוכרת יש יתרון בטיפול באנטיארגרגנטים או באנטיקואגולנטים למניעת תסחיף מוחי. הסיכון וההחלטה לגבי טיפול מחושבים בעזרת מדד ה-CHADS2 או CHADS-VAS2. ההחלטה לגבי טיפול נקבעת על פי מספר גורמי הסיכון ולקיחה בחשבון של הסיכון לדימום.

כאשר CHADS2 או CHADS-VAS2 הוא 2 ומעלה היתרון של נטילת אנטיקואגולציה במניעת שבץ מוח בדרך כלל גדול מהחסרון שבתופעת הלוואי העיקרית, שהיא דימום תוך מוחי 39.

בערכים נמוכים יותר, כלומר, כשיש פחות גורמי סיכון או גורמים בעלי השפעה קטנה יותר, יש לשקול כל מקרה לגופו לגבי טיפול בכלל - אנטיאגרגנטים או אנטיקואגולנטים על פי גורם הסיכון עצמו והסיכוי לדימום 40.

כיום קיימת עדיפות לטיפול אנטיקואגולנטי באנטיקואגלונטים מקבוצת DOAC‏ (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) שבעבר נקראו NOAC‏ - Novel Oral Anti-Coagulant והיות שאינם חדשים שינו את שם הקבוצה ל-DOAC‏ (Direct Oral Anti-Coagulant) או (Target-Specific Oral Anti-Coagulant) TSOAC‏. העדיפות היא על פני שימוש בקומדין למי שיכול ליטול תרופות אילו.

על פי תוצאות 3 מטא-אנליזות לגבי התרופות החדשות והמעונים המומלצים (RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET AF) לשלוש התרופות החדשות יתרונות על פני קומדין: התרופות הראו ירידה באירועים מוחיים או השפעה זהה (תלוי בתרופה ובמינון), ירידה בדימומים תוך מוחיים ובחלקן ירידה בדימומים מאג׳וריים בכלל. בנוסף, קיים יתרון גם בהיבט של נוחות השימוש, אשר איננה צורכת ניטור והתאמה של התזונה.

החסרונות בשימוש בתרופות אילו הם הצורך בהתאמה לתפקוד כלייתי, המחיר והעובדה שהן תרופות חדשות יחסית ועדיין לא ידועות כל תופעות הלוואי 41,42,43.

בין התרופות השונות עדיין לא קיימת העדפה והמתן הוא על פי העדפות המטפל והיכרותו עם התרופה והמטופל.

טיפול בהצרויות משמעותיות של עורקי התרדמה לא נבדק במחקרים מבוקרים בקבוצת חולי סוכרת בלבד. הגישה לטיפולים בהצרויות של עורקי התרדמה זהה לאוכלוסיה הלא סוכרתית.

שבץ מוחי חריף בחולי סוכרת

חולי סוכרת לא נכללו במחקרים המבוקרים שבעקבותיהם הוכנס הטיפול הטרומבוליטי בשבץ מוח חריף. לאחר שהחלו להשתמש בטיפול זה כטיפול מקובל בשבץ מוח חריף, ערכו רישום של כל חולי שבץ מוח שאושפזו בין השנים 2009-2002 והשוו את השפעת הסוכרת על ההחלמה משבץ מוח בחולים עם וללא טיפול טרומבוליטי. התוצאות הצביעו שלא הייתה אינטראקציה שלילית לסוכרת עם TPA (Tissue Plasminogen Activator) והשיפור הקליני היה משמעותי יותר בחולים שטופלו בטרומבוליזיס 44 ולכן הטיפול בשבץ מוח חריף בחולי סוכרת זהה לזה של האוכלוסייה ללא סוכרת.

בביצוע רפרפוזיה בחולים המתקבלים עם היפרגליקמיה, קיים סיכון גבוה יותר לדימום תוך מוחי, אשר הוא אחד הסיבוכים המסוכנים של ביצוע רפרפוזיה 45. הסיכוי גבוה יותר ככל שרמות הסוכר גבוהות יותר, אך לא לגמרי ברור הקשר למשך וחומרת הסוכרת 46.

קיים קשר בין היפרגליקמיה בזמן השלב החריף של שבץ המוח לבין השפעת השבץ. ב-Systematic review הראו שה-Relative risk לתמותה באשפוז או 30 יום לאחר השבץ הינו 3.3 בחולים עם היפרגליקמיה ללא סוכרת ידועה ו-2 בחולים עם היפרגליקמיה וסוכרת ידועה לעומת חולים נורמוגליקמיים 47.

הקשר קיים בעיקר באוטמים גדולים ולא באוטמים לקונרים 48 ומיוחס לעובדה כי היפרגליקמיה מורידה את הסיכוי לרפרפוזיה מחדש של ה-penumbra. אין הוכחות עדיין כי הורדה של הגלוקוז משפרה את ההוצאה כיוון שהורדה אינטנסיבית יכולה לגרום להיפוגליקמיות, הבעייתיות גם הן.

מתן חומצה ליפואית (אנטיאוקסידנט) לחולי סוכרת עם שבץ מוח חריף לאחר טיפול טרומבוליטי הראה תוצאים תפקודיים טובים יותר לעומת חולים סוכרתיים שלא טופלו בחומצה ליפואית. אוכלוסיית המחקר הייתה קטנה, אך כבר מתקיים מחקר על אוכלוסייה גדולה יותר וככל הנראה המרכיב הנוירופרוטקטיבי של חומצה ליפואית יכול להפחית את המוגבלות לאחר שבץ מוח בחולים סוכרתיים 49.

סוכרת ותחלואה לאחר שבץ מוח

תחלואה ותמוהה בחולי סוכרת לאחר שבץ מוח גבוהה יותר מאשר בחולים ללא סוכרת לאחר שבץ מוח. אירועים של שבץ מוח גורמים לנזק בלתי הפיך לרקמת המוח ופוגעים ביכולות תפקודיות שונות כמו שפה, יכולת קוגניטיבית, זיכרון ותנועה. ככל שאירוע המוח משמעותי יותר, כך נפגמות יותר יכולות תפקודיות והתוצאה הסופית גרועה יותר. סוכרת גם פוגעת בכלי הדם הקטנים במוח וגורמת לאוטמים קטנים הנקראים אוטמים לקונרים (Lacune = אגם קטן), בחולי סוכרת קיימת שכיחות גבוהה יותר של "אוטמים שקטים". אם נוצרים אוטמים לקונרים מרובים במוח, עלול להתפתח שטיון (דמנציה), מעבר לאירוע המוח החד עם החסר הנוירולוגי והנכות שבאה בעקבותיו.

אלגוריתם טיפולי למניעת שבץ מוח בחולי סוכרת

1. שינוי אורח חיים, הפסקת עישון, עידוד פעילות גופנית מתונה, ירידה במשקל והימנעות מאלכוהול
2. איזון סוכרת תוך שמירת ערכי סוכר בתחום הנורמה (יש לשקול טיפול הכולל Empagliflozin במטופלים עם רקע קרדיווסקולרי)
3. איזון לחץ דם לערכים מתחת ל-130/80, רצוי שהטיפול יכלול מעכבי מערכת הרנין אנגיוטנסין: מעכבי ACE או חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין II‏ (ATI receptor antagonists) (לשקול עדיפות לטיפול ב-ARB)
4. טיפול בסטטינים
5. טיפול באנטיאגרגנטים
6. בחולים עם פרפור פרוזדורים יש לשקול אה הטיפול באנטיקואגולנטים תוך חישוב מדד לתסחיפים בעזרת CHADS2 או CHADS-VAS2

סיכום

חולי סוכרת חשופים למגוון סיבוכים וסקולריים, כאשר שבץ מוח הוא אחד העיקריים שבהם. הסיכוי של חולה סוכרת ללקות בשבץ גדול ביחס לאוכלוסייה הלא סוכרתית. חולי סוכרת שכבר עברו אירוע מוחי או לבבי נמצאים בסיכון מוגבר עוד יותר ללקות בשבץ מוח נוסף.

טיפול אגרסיבי תוך שמירה על ערכי סוכר תקינים בדם, הקפדה על איזון לחץ דם, טיפול בסטטינים, טיפול באנטיאגרגנטים, ירידה במשקל ופעילות גופנית סדירה יתרמו רבות למניעת התפתחות מחלות כלי דם בכלל ושבץ מוח בפרט בחולי סוכרת. יש לדאוג לשמירה על רמת סוכר נמוכה ומוקפדת גם באנשים שאינם מוגדרים כסוכרתיים. על ידי אימוץ אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית ותזונה נכונה מופחתת סוכר ושומנים ואיזון לחץ דם ימנע המעבר מרמות סוכר גבוהות בדם להתפתחות של מחלת הסוכרת והתסמונת המטבולית ויקטן הסיכון לשבץ מוח.

חשוב לזכור - מחלה וסקולרית מוחית בחולה הסוכרתי: מניעתה והטיפול בה

1. קיים קשר ישיר בין מחלת הסוכרת לבין הסיבוכים הווסקולרים
2. בסוכרת קיימים סיבוכים מיקרווסקולרים, כמו במקרים של נוירופתיה, נפרופתיה, רטינופתיה ואוטמים לקונרים במוח. סיבוכים אלה אינם תלויים בגורמי סיכון וסקולריים אחרים
3. בסוכרת קיימים סיבוכים מאקרווסקולרים, הנגרמים משינויים טרשתיים בכלי הדם ומושפעים נם מגורמי סיכון וסקולריים אחרים
4. שבץ מוח שכיח פי 4-3.5 בחולי סוכרת מאשר באנשים ללא סוכרת
5. הסיכון לשבץ מוח עולה גם בשלבים טרום סוכרתיים
6. יש מקום לזהות את המצבים הטרום סוכרתיים על מנת לעודד את המטופל לשנות את אורח חייו ולהתחיל טיפול אגרסיבי בגורמי סיכון וסקולריים נלווים
7. הסיכון ללקות בשבץ מוח גבוה יותר כאשר סוכרת מלווה במרכיבים נוספים של הסינדרום המטבולי כמו יתר לחץ דם, השמנה ורמות שומנים גבוהות
8. יש מקום לאזן בצורה אינטנסיבית גורמי סיכון וסקולריים אחרים בחולי סוכרת על מנת להקטין את הסיכון לשבץ מוח
9. טיפול בשבץ מוח חריף בחולי סוכרת זהה לטיפול בחולים ללא סוכרת תוך כדי הקפדה על ערכי סוכר קרובים לנורמה

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ליהיא שפיר, המחלקה לרפואת משפחה, הטכניון, חיפה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי
פרופ' בלה גרוס, מנהלת המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהריה והפקולטה לרפואה של הגליל, אוניברסיטת בר אילן

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני