קרדיומיופתיה סביב לידה - Peripartum cardiomyopathy

הדפס

קרדיומיופטיה סביב לידה
Peripartum cardiomyopathy
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – קרדיומיופתיה, הריון

קרדיומיופתיה סביב לידה (Peripartum cardiomyopathy) היא אי ספיקת לב שמופיעה בין החודש האחרון להריון ועד 5 חודשים לאחר הלידה. הוצעו מספר גורמים לקרדיומיופתיה סביב לידה, אך לא נמצאה סיבה ברורה. ללא קשר לסיבה, לנשים עם אי ספיקת לב סביב הלידה יש סיבוכים מילדותיים כמו קדם-רעלת הריון, חום, אנמיה וזיהום. האבחנה על דרך השלילה, לאחר שלא נמצאה בבירור סיבה לכשל הלבבי. המצב דומה לקרדיומיופתיה מורחבת עלומה (Idiopathic dilated cardiomyopathy) של אנשים שאינם בהריון. טיפול זהה לטיפול באי ספיקת לב. עושה רושם שהפרוגנוזה בקרדיומיופתיה סביב לידה טובה יותר בהשוואה לצורות האחרות של קרדיומיופתיה.

אפידמיולוגיה

שכיחות קרמיופתיה עלומה בהריון היא 1:15,000 לידות. השכיחות דומה לזו של קרדימיופתיה עלומה של נשים צעירות לא בהריון. השכיחות משתנה באיזורים שונים בעולם: בהאיטי 1:300, בדרום אפריקה 1:1,000 ובארה״ב 1:4,000.

אטיולוגיה

גורמי סיכון אפשריים

• גיל - יכול להתרחש בכל גיל, אך לרוב מעל גיל 30
• מספר הריונות (Gravidity)
• מוצא אפריקאי
• יתר לחץ דם או רעלת הריון- ב-43% מהמקרים (בהשוואה ל- 8-10% בנשים הרות באוכלוסיה הכללית).
• השמנה נחשבת גורם משלים (Cofactor) ליתר לחץ דם כרוני ותורמת גם היא להתעבות החדרית (Hypertrophy). השמנה כשלעצמה מכפילה את הסיכון לאי ספיקת לב באנשים לא בהיריון.
• שימוש בתרופות מעכבות לידה (Tocolytics)
• הריון תאומים
• קרדיומיופתיה מורחבת מתוארת גם אצל חולי נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV,‏ Human Immunodeficiency Virus).

הוצעו מספר גורמים לקרדיומיופתיה סביב לידה, אך לא נמצאה סיבה ברורה. בין הסיבות: דלקת שריר לב נגיפית, מחסור בסלניום (Selenium) והפרעה חיסונית. בביופסיות משריר הלב, רק ב-50% מהמקרים נמצאה הסיבה לקרדיומיופתיה סביב לידה, הרוב היו דלקת שריר הלב. יתר לחץ דם כרוני וקדם-רעלת הריון היא הסיבה הנפוצה לכישלון לב במהלך הריון.

קליניקה

סימנים של אי ספיקת לב: קוצר נשימה (הנפוץ), נשמת שכיבה (Orthopnea), שיעול, דפיקות לב וכאבים בחזה, התקפי קוצר נשימה לילי (Paroxysmal nocturnal dyspnea), כאבי בטן מגודש בכבד. בשלבים המתקדמים, עם התקדמות הכישלון הלבבי נראה ירידה בלחץ הדם. החולות מגיעות בשלב III או IV לפי NYHA ‏(New York Heart Association Functional Classification).

בצילום חזה יש הגדלה משמעותית של צל הלב.

בדימות על-שמעי של הלב (Echocardiography)‏ - מקטע פליטה (EF, ‏Ejection Fraction) קטן מ-45%, המקטע התקצר בפחות מ-30%. גודל חדר בסוף הדיאסטולה מעל 2.7 ס"מ/מ"ר.

כאשר מקטע פליטה קטן מ-35% קיים סיכון לקריש בחדר שמאל. בהמשך יכולים להישלח תסחיפים מערכתיים כולל למוח, לעורק המזנטריאלי (Mesenteric artery), ואפילו לעורקים הכליליים.

לנשים עם אי ספיקת לב סביב הלידה יש סיבוכים מילדותיים כמו קדם-רעלת הריון, חום, אנמיה וזיהום.

אבחנה

מדדים לאבחנה (נקבעו בשנת 2000)

1. התפתחות אי ספיקת לב בחודש האחרון להריון או תוך 5 חודשים מהלידה.
2. לא נמצאה סיבה אחרת לאי ספיקת הלב.
3. אין מחלת לב ידועה מלפני החודש האחרון להריון.
4. הירידה בתפקוד החדר השמאלי בסיסטולה (Systole) מודגמת בעל-שמע של הלב לפי קיצור של מקטע הפליטה.

אלקיים וחב' תארו ב-2005, 23 מקרים של קרדיומיופתיה בשבועות 17-36. הם כינו את המצב "קשור להריון" ("Pregnancy associated"). בהשוואה ל-100 נשים עם קרמיופתיה סביב הלידה הקליניקה לא הייתה שונה.

טיפול

מטרת הטיפול להוריד עומס שלפני הלב (Preload) ועומס שלאחר הלב (Afterload) ולהגביר את התכווצות הלב.

• הגבלת נתרן ומשתנים להורדת עומס שלפני הלב.
• כל זמן שהאישה בהריון יש להימנע ממעכבי אנזים מהפך אנגיוטנסין (ACEI, ‏Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors) בגלל ההשפעה העוברית. אבל, לאחר הלידה מומלץ להשתמש.
• נשתמש בחוסמי בתא (β-Blockers) לאור השכיחות של הפרעות קצב.
• השימוש במעכבי אנזים מהפך אנגיוטנסין ו/או בחוסמי בתא ימשך לפחות שנה.
• Digoxin- תרופה אינוטרופית (Ionotropic), בטוח בהריון, אך להזהר בהפרעות קצב.
• Apresoline‏ (Hydralazine) להורדת עומס שלאחר הלב.
• Heparin - מומלץ בגלל השכיחות של תסחיף פקיקי. אם בהמשך האישה נשארת עם מקטע פליטה קטן מ-35% נעבור ל-Coumadin‏ (Warfarin).
• נעשה ניסיון טיפול בסטרואידים - ללא תוצאות משמעותיות.
• תמיכה מכנית - בלון בתוך אבי העורקים (Inta-aortic balloon).
• יש מקרים שיגיעו לצורך בהשתלת לב.

אופן הלידה

אם התפקוד הלבבי יציב ניתן לאפשר לידה רגילה לאחר השראת לידה. אבל, אם יש צורך באינוטרופים או תמיכה מכנית (בלון באבי העורקים) יש לבצע ניתוח קיסרי.

מעקב

יש לבצע על שמע של הלב לאחר 3 ו-6 חודשים. מיפוי דובוטמין מנבא היטב את ההתאוששות של החדר השמאלי. נשים שהחלימו לחלוטין והתפקוד התקין שלהן נשאר יציב לפחות שנה, יכולות להפסיק מעקב.

פרוגנוזה

מחצית מהחולות חוזרות לתפקוד לבבי תקין תוך חצי שנה. יש להן פרוגנוזה טובה. אם המקטע פליטה היה גבוה מ-30% בזמן האבחנה יש סיכוי טוב יותר לחזרה לתפקוד לבבי תקין. לחצי השני של הנשים, שלא חוזרות לתפקוד לבבי תקין, יש תחלואה ותמותה גבוהים. עד 85% תמותה תוך 5 שנים. סיבוכים נוספים: תסחיף פקיקי, אירוע מוחי,תסחיף ריאתי (PE, ‏Pulmonary Embolism), ואף השתלת לב. בדיווח מהאיטי, שיעור התמותה היה 15%, לעומת 31% מהנשים, שחזרו לתפקוד לבבי תקין. בעבר תואר כי החזרה לתפקוד תקין (אם תתרחש) תארך 6 חודשים. בעבודה מהאיטי התהליך נמשך זמן רב יותר.

עושה רושם שהפרוגנוזה בקרדיומיופתיה סביב לידה טובה יותר בהשווה לצורות האחרות של קרדיומיופתיה. הישרדות ל- 5-10 שנים קטנה יותר במחלה העלומה והכי גרועה בחולי נגיף הכשל החיסוני האנושי.

ההיריון הבא מעמיד את האישה בסיכון להישנות, גם אם התפקוד הלבבי חזר לתקין. אלקיים תאר כי בהריון הבא, 20% מהנשים שתפקוד החדר השמאלי שלהן חזר לתקין לפני ההיריון, פיתחו שוב תסמינים של אי ספיקת לב, לעומת 44% כאשר הן הרו כשהתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל לקוי. בנוסף, כל מקרי התמותה תוארו בקבוצה שהרתה תחת תפקוד לבבי לקוי. היה סיכוי טוב יותר לחזור שוב לתפקוד לבבי תקין, אם מקטע הפליטה היה גבוה מ-30% בזמן האבחנה הראשונית של קרדיומיופתיה סביב לידה. בנשים בהן התפקוד חזר לתקין, לא הייתה תמותה אימהית בהריון הבא. לכן, לא מומלץ להרות שוב אם מקטע פליטה קטן מ-50%.

ביבליוגרפיה

• Williams 971, Lancet 19.8.2006, Critical care medicine 2005

ראו גם

• לנושא הקודם: פרע כתפיים – Shoulder dystocia
• לנושא הבא: אפילפסיה במהלך היריון - Epilepsy during pregnancy

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון