מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות - Antibiotic dose adjustment in adults with renal impairment

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
שם המחבר	פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק	מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות - Antibiotic dose adjustment in adults with renal impairment
מוציא לאור
מועד הוצאה	תשע"א – 2010
מספר עמודים	196
הקדשה	ספר זה מוקדש; לפרופ' חיים הרשקו; בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טיפול אנטיביוטי, פגיעה כלייתית

ראו גם – רישום תרופות בחולים עם תפקוד כלייתי ירוד - Drug prescribing for patients with decreased renal function

המידע אינו בא להחליף את הכתוב בספרים או להוסיף עליו.

בכל מקרה של צורך בהבהרה יש לעיין בספר המתאים.

לתרופות הבאות אין צורך לבצע תיקון מינון בפגיעה כלייתית:
- hotericin B
- azithromycin
- caspofungin
- ceftriaxone
- chloramphenicol
- clindamycin
- cloxacillin
- doxycycline
- fusidic acid
- itraconazole
- linezolid
- minocycline
- moxifloxacin
- nafcillin
- oxacillin
- pyrimethamine
- tigecycline
- voriconazole

תיקוני המינון בפגיעה כלייתית מבוססים על הערכת פינוי הקריאטינין, על פי נוסחת Cockcroft-Gault:

Creatinine Clearance‏^[1]	=	(140 - age)‏ x Ideal Body Weight (kg)‏^[2] --------------------------------------------
		Creatinine Clearance(mg/dL) x 72

חישוב מדויק של גובה אדם מבוגר על פי אורך עצם הטיביה שלו

מודדים את הטיביה כשהברך כפופה, מהקצה במפרק עם הפמור ועד למלאולוס המדיאלי : לגבר: ht (cm) = 81.688 + (2.392 x tibia cm) לאישה: ht (cm) = 72.572 + (2.533 x tibia cm)

=> מעל גיל 30, יש ירידה בגובה של 0.06 ס"מ לשנה.

הערות:

לאמינוגליקוזידים - ראו פרק II.
לקוליסטין – ראה פרו II.

להלן רשימת האנטיביטיקה - antimicrobials^[3]

acyclovir IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
2.5/20	5-12mg/kg q8h	מינון↓ מרווח↑	5-12mg/kg q8h	5-12mg/kg q12-24h	2.5mg/kg q24h	H: 1 dose AD P: 1 dose for GFR < 10 qd

amoxicillin PO / ampicillin IV

האנטיביוטיקה - antimicrobials	זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
			שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
			שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
amoxicillin PO	1/5-20	250-500mg q8h	מרווח↑	q8h	q8-12h	q24h	H: 1 dose AD P: 250mg q12h
ampicillin IV	1/7-20	250mg-2gm q6h	מרווח↑	q6h	q6-12h	q12-24h	H: 1 dose AD P: 250mg q12h

(ampicillin/sulbactam (unasyn

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
1/9	1.5-3gr q6-8h	מרווח↑	3gr q6-8h	1.5-3gr q8-12h	1.5-3gr q24h	H: 3gm AD (?) P: 3gm qd (?)

amphotericin B IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
/24 unchanged	0.3-1.5mg/kg/d	מרווח↑	q24h	q24h	q24-48h	H: NONE P: 1 dose for GFR < 10 qd

amoxicillin / clavulanate / augmentin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
1.2/7.5	250-500mg q8h	מרווח↑	q8h	q12h	q12-24h	H: P: add 250mg AD

cefepime

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
2.2/18	1-2gm q12h	מינון↓ מרווח↑	1-2gm q12h	1-2gr q12-24h	1gr q24h	H: 1gm AD P: 0.5-1gm qd

cefuroxime IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
1.2/17	0.75-1.5gm q8h	מרווח ↑	q8h	q8-12h	q24h	H: NONE P: 1 dose for GFR < 10 qd

ceftazidime IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
1.2/13-25	1-2gm q8h	מרווח ↑	q8-12h	q24-48h	q48h	H: 1 gm AD P: 0.5gm q24h

cefazolin IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
1.9/40-70	1-2gm q8h	מרווח ↑	q8h	q12h	q24-48h	H: 0.5-1.0gm AD P: 0.5gm q12h

ciprofloxacin PO

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
4/6-9	500-750mg q12h	מינון ↓	100%	50-75%	50%	H: 250mg q12h P: 250mg q8h

clarithromycin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
5-7/22	0.5-1.0gm q12h	מינון ↓	100%	75%	50-75%	H: dose AD P: none

cotrimoxazole

האנטיביוטיקה - antimicrobials	זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
			שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
			שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
trimethop	8-15/24	160mg q12h	מרווח ↑	q6-12h	q24h	avoid	For both: H: 4-5mg/kg AD P: 160/800mg q48h
sulfamethox	10/20-50	800mg q12h	מרווח ↑	q6-12h	q24h	avoid	For both: H: 4-5mg/kg AD P: 160/800mg q48h

erythromycin PO

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
1.4/5-6	0.25-0.5gr q6h	מינון ↓	100%	100%	50-75%	H, P: none ototoxicity in ESRD

ertapenem IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
4/14	1-2gr q24h	מינון ↓ מרווח ↑	q24h	0.5-2gr q24h	0.5gr q24h	H: 0.15gr AD

fluconazole PO/IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
37/100	200-800mg qd	מינון ↓	100%	50%	50%	H: 200mg AD P: dose for GFR<10

imipenem

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
1/4	0.5gm q6h	מינון ↓ מרווח ↑	250-500mg q6-8h	250mg q6-12h	125-250mg q12h	H: 250mg AD P: 250 mg qd

meropenem

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
1/?	1gm q8h	מינון ↓{{ש}מרווח ↑	1gr q8h	1gr q12h	0.5gr q24h	H: 500mg AD P: 500mg

metronidazole

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
6-14/7-21	7.5mg/kg 500mg q6-8h	מינון ↓	100%	100%	50%	H: 1 dose AD P: 1 dose qd

ofloxacin PO

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
4-8/17-28	200-400mg q12h	מרווח ↑	200mg q12h	200mg q12h	200mg q24h	H: 100mg q24h P: ?

penicillin G IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
0.5/6-20	0.5-4milU q4-6h	מינון ↓	100%	75%	20-50%	H: 1 dose AD P: 1 dose for GFR<10 qd

piperacillin IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
0.6-1.3/2.1-6	3g q4-6h	מרווח ↑	q4-6h	q8h	q12h	H: 2g q8h

[piperacillin tazobactam [tazocin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
1.1/3.4	4.5gm q8h or 3.375 q6h	מינון ↓ מרווח ↑	4.5gm q8h	2.25gm q6h	2.25gm q8h	H: 1 dose for GFR<10 + 0.75gAD P: 1 dose for GFR<10 qd

[Ticarcillin Clavulanate [timentin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
1.1-1.5/8.5	3.2gm q6h-8h	מינון ↓ מרווח ↑	3.2gm q6h-8h	1.6gm q6h	1.6gm q12h	H: 1 dose AD P: 3.2gm q12h

rifampin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
1.5-5/1.8-11	600mg qd	מינון ↓	600mg qd	300-600mg qd	300-600mg qd	H: none P: 1 dose for GFR<10 qd

tetracycline PO

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
6-10/57-108	250-500mg qd	מרווח ↑	q8-12h	q12-24h	q24h	H/P: none

vancomycin IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה: ESRD/בריא	מינון במבוגר עם כליות תקינות	התיקון באי ספיקת כליות				תוספת מינון נדרשת בדיאליזה: פריטונאלית (P) המודיאליזה (H)
		שיטת תיקון המינון	Glomerulo-Filtration Rate
		שיטת תיקון המינון	>50	10-50	<10
6/200-250	500mg q6h or 1gm q12h	מרווח ↑ מינון ↓	1gm q12h	1gm q1-4d	1gm q4-7d	H/P: by levels

הערות שוליים

↑ לנשים יש להכפיל את התוצאה ב- 0.85.
עקב המעבר לסטנדרט קריאטנין חדש הנוסחה צריכה להיות לפי MDRD.
↑ משקל אידיאלי בגבר: 50 ק"ג + 0.9 ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה.
משקל אידיאלי של אשה: 45.5 ק"ג + 0.9 ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה.
↑ מקרא לטבלא:
qd : once daily;
q8h : every 8 hours;
q12h : every 12 hours;
q24h : every 24 hours;
q1w : once a week;
AD : after dialysis;
ESRD : end stage renal disease.

ביבליוגרפיה

Mandell 7th ed., 2010, p. 718-741.

Sanford 39th ed., 2009, p. 179-186.

Clin Infect Dis 2005; 41:1159-66.

Wurtz R et al. Antimicrobial dosing in obese patients. Clin Infect Dis 1997; 25:112-8.

Trotman RL et al. Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy. Clin Infect Dis 2005;41:1159-66.

ראו גם

לנושא הקודם: מניעת מחלות מידבקות בקרב קורבנות אונס - Prevention of sexually transmitted infections in rape victims
לנושא הבא: מינוני קרבפנמים - Carbapenems dosing

לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-1] לנשים יש להכפיל את התוצאה ב- 0.85.
עקב המעבר לסטנדרט קריאטנין חדש הנוסחה צריכה להיות לפי MDRD.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-2] משקל אידיאלי בגבר: 50 ק"ג + 0.9 ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה.
משקל אידיאלי של אשה: 45.5 ק"ג + 0.9 ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] מקרא לטבלא:
qd : once daily;
q8h : every 8 hours;
q12h : every 12 hours;
q24h : every 24 hours;
q1w : once a week;
AD : after dialysis;
ESRD : end stage renal disease.

[1]

[2]

[3]

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים

שם המחבר	פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק	מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות - Antibiotic dose adjustment in adults with renal impairment
מוציא לאור
מועד הוצאה	תשע"א – 2010
מספר עמודים	196

הקדשה	ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה