האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות - Antibiotic dose adjustment in adults with renal impairment

מתוך ויקירפואה
שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק מינוני אנטיביוטיקה במבוגרים והתאמה לאי ספיקת כליות - Antibiotic dose adjustment in adults with renal impairment
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאי ספיקת כליות


ראו גםרישום תרופות בחולים עם תפקוד כלייתי ירוד - Drug prescribing for patients with decreased renal function


  • המידע אינו בא להחליף את הכתוב בספרים או להוסיף עליו.
  • בכל מקרה של צורך בהבהרה יש לעיין בספר המתאים.
  • לתרופות הבאות אין צורך לבצע תיקון מינון בפגיעה כלייתית:
    • hotericin B
    • azithromycin
    • caspofungin
    • ceftriaxone
    • chloramphenicol
    • clindamycin
    • cloxacillin
    • doxycycline
    • fusidic acid
    • itraconazole
    • linezolid
    • minocycline
    • moxifloxacin
    • nafcillin
    • oxacillin
    • pyrimethamine
    • tigecycline
    • voriconazole
  • תיקוני המינון בפגיעה כלייתית מבוססים על הערכת פינוי הקריאטינין, על פי נוסחת Cockcroft-Gault:
Creatinine Clearance‏[1] = (140 - age)‏ x Ideal Body Weight (kg)‏[2]
--------------------------------------------
Creatinine Clearance(mg/dL) x 72
חישוב מדויק של גובה אדם מבוגר על פי אורך עצם הטיביה שלו

מודדים את הטיביה כשהברך כפופה, מהקצה במפרק עם הפמור ועד למלאולוס המדיאלי : לגבר: ht (cm) = 81.688 + (2.392 x tibia cm) לאישה: ht (cm) = 72.572 + (2.533 x tibia cm)

=> מעל גיל 30, יש ירידה בגובה של 0.06 ס"מ לשנה.

הערות:

  • לאמינוגליקוזידים - ראו פרק II.
  • לקוליסטין – ראה פרו II.
להלן רשימת האנטיביטיקה - antimicrobials[3]

acyclovir IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
2.5/20 5-12mg/kg
q8h
מינון↓
מרווח↑
5-12mg/kg q8h 5-12mg/kg q12-24h 2.5mg/kg q24h H: 1 dose AD

P: 1 dose for GFR < 10 qd

amoxicillin PO / ampicillin IV

האנטיביוטיקה - antimicrobials זמן מחצית חיים
(שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
amoxicillin PO 1/5-20 250-500mg q8h מרווח↑ q8h q8-12h q24h H: 1 dose AD
P: 250mg q12h
ampicillin IV 1/7-20 250mg-2gm q6h מרווח↑ q6h q6-12h q12-24h

(ampicillin/sulbactam (unasyn

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1/9 1.5-3gr q6-8h מרווח↑ 3gr q6-8h 1.5-3gr q8-12h 1.5-3gr q24h H: 3gm AD (?)
P: 3gm qd (?)

amphotericin B IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
/24

unchanged

0.3-1.5mg/kg/d מרווח↑ q24h q24h q24-48h H: NONE
P: 1 dose for GFR < 10 qd

amoxicillin / clavulanate / augmentin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.2/7.5 250-500mg q8h מרווח↑ q8h q12h q12-24h H:
P: add 250mg AD

cefepime

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
2.2/18 1-2gm q12h מינון↓
מרווח↑
1-2gm q12h 1-2gr q12-24h 1gr q24h H: 1gm AD
P: 0.5-1gm qd

cefuroxime IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.2/17 0.75-1.5gm q8h מרווח ↑ q8h q8-12h q24h H: NONE

P: 1 dose for GFR < 10 qd

ceftazidime IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.2/13-25 1-2gm q8h מרווח ↑ q8-12h q24-48h q48h H: 1 gm AD

P: 0.5gm q24h

cefazolin IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.9/40-70 1-2gm q8h מרווח ↑ q8h q12h q24-48h H: 0.5-1.0gm AD

P: 0.5gm q12h

ciprofloxacin PO

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
4/6-9 500-750mg q12h מינון ↓ 100% 50-75% 50% H: 250mg q12h

P: 250mg q8h

clarithromycin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
5-7/22 0.5-1.0gm q12h מינון ↓ 100% 75% 50-75% H: dose AD

P: none

cotrimoxazole

האנטיביוטיקה - antimicrobials זמן מחצית חיים
(שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
trimethop 8-15/24 160mg q12h מרווח ↑ q6-12h q24h avoid For both:

H: 4-5mg/kg AD
P: 160/800mg
q48h

sulfamethox 10/20-50 800mg q12h מרווח ↑ q6-12h q24h avoid

erythromycin PO

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.4/5-6 0.25-0.5gr q6h מינון ↓ 100% 100% 50-75% H, P: none

ototoxicity in ESRD

ertapenem IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
4/14 1-2gr q24h מינון ↓
מרווח ↑
q24h 0.5-2gr q24h 0.5gr q24h H: 0.15gr AD

fluconazole PO/IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
37/100 200-800mg qd מינון ↓ 100% 50% 50% H: 200mg AD

P: dose for GFR<10

imipenem

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1/4 0.5gm q6h מינון ↓

מרווח ↑

250-500mg q6-8h 250mg q6-12h 125-250mg q12h H: 250mg AD

P: 250 mg qd

meropenem

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1/? 1gm q8h מינון ↓{{ש}מרווח ↑ 1gr q8h 1gr q12h 0.5gr q24h H: 500mg AD

P: 500mg

metronidazole

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
6-14/7-21 7.5mg/kg 500mg q6-8h מינון ↓ 100% 100% 50% H: 1 dose AD

P: 1 dose qd

ofloxacin PO

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
4-8/17-28 200-400mg q12h מרווח ↑ 200mg q12h 200mg q12h 200mg q24h H: 100mg q24h

P: ?

penicillin G IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
0.5/6-20 0.5-4milU q4-6h מינון ↓ 100% 75% 20-50% H: 1 dose AD

P: 1 dose for GFR<10 qd

piperacillin IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
0.6-1.3/2.1-6 3g q4-6h מרווח ↑ q4-6h q8h q12h H: 2g q8h

[piperacillin tazobactam [tazocin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.1/3.4 4.5gm q8h

or 3.375 q6h

מינון ↓
מרווח ↑
4.5gm q8h 2.25gm q6h 2.25gm q8h H: 1 dose for GFR<10 + 0.75gAD

P: 1 dose for GFR<10 qd

[Ticarcillin Clavulanate [timentin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.1-1.5/8.5 3.2gm q6h-8h מינון ↓
מרווח ↑
3.2gm q6h-8h 1.6gm q6h 1.6gm q12h H: 1 dose AD

P: 3.2gm q12h

rifampin

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
1.5-5/1.8-11 600mg qd מינון ↓ 600mg qd 300-600mg qd 300-600mg qd H: none

P: 1 dose for GFR<10 qd

tetracycline PO

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
6-10/57-108 250-500mg qd מרווח ↑ q8-12h q12-24h q24h H/P: none

vancomycin IV

זמן מחצית חיים (שעות) של התרופה:
ESRD/בריא
מינון במבוגר עם כליות תקינות התיקון באי ספיקת כליות תוספת מינון נדרשת בדיאליזה:
פריטונאלית (P)
המודיאליזה (H)
שיטת תיקון המינון Glomerulo-Filtration Rate
>50 10-50 <10
6/200-250 500mg q6h or 1gm q12h מרווח ↑
מינון ↓
1gm q12h 1gm q1-4d 1gm q4-7d H/P: by levels

הערות שוליים

  1. לנשים יש להכפיל את התוצאה ב- 0.85.
    עקב המעבר לסטנדרט קריאטנין חדש הנוסחה צריכה להיות לפי MDRD.
  2. משקל אידיאלי בגבר: 50 ק"ג + 0.9 ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה.
    משקל אידיאלי של אשה: 45.5 ק"ג + 0.9 ק"ג על כל ס"מ מעל 150 ס"מ גובה.
  3. מקרא לטבלא:
    qd : once daily;
    q8h : every 8 hours;
    q12h : every 12 hours;
    q24h : every 24 hours;
    q1w : once a week;
    AD : after dialysis;
    ESRD : end stage renal disease.

ביבליוגרפיה

  1. Mandell 7th ed., 2010, p. 718-741.
  2. Sanford 39th ed., 2009, p. 179-186.
  3. Clin Infect Dis 2005; 41:1159-66.
  4. Wurtz R et al. Antimicrobial dosing in obese patients. Clin Infect Dis 1997; 25:112-8.
  5. Trotman RL et al. Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy. Clin Infect Dis 2005;41:1159-66.

ראו גם