רפואה שלמה ובמרכזה האבחנה השלמה והמוסכמת - Diagnosis

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
_{המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.}

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #10: רפואה שלמה ובמרכזה האבחנה השלמה והמוסכמת - Diagnosis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

רפואה שלמה ובמרכזה האבחנה השלמה
יוצר הערך	ד"ר אלון מרגלית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואה שלמה

האבחנה השלמה היא אתגר גדול, אך שכרה בצידה: היא תורמת באופן מכריע לשביעות רצון המטופל. היא מאתגרת את הרופא תוך שילוב יכולותיו במישור המקצועי - הקליני והתקשורתי ובמישור האישי התפתחותי - יצירתי מחד, ומביאה לסיפוק גדול בסופו של יום, מאידך.

גם מומחים מנוסים וותיקים שנחשפו לאתגר בניית האבחנה השלמה, גילו להפתעתם שאין מדובר במשימה פשוטה ומובנת מאליה, אלא במשימה שעל גבול האומנות.

במאמר הקודם תוארה דרך יעילה וידידותית לבניית הקשר עם המטופל ומשפחתו, לאסוף את המידע השלם הסובב את התלונה המוצגת ולבסוף גם "לגעת בכאב" - לבצע בדיקה הבוחנת את מכלול האפשרויות הקשורות לבעיה הנדונה ובאותה עת גם מעבירה מסרים טיפוליים.

בתום שלבים אלו נבנה הבסיס באמצעותו ניתן להגיע לצומת החשובה ביותר במפגש - צומת "האבחנה השלמה".

בצומת זו נפגשים בין היתר דעות, אמונות, פחדים, ציפיות, חשיבה קלינית סדורה, חשש מתביעות, אופנות חברתיות, אופן קבלת החלטות במצבי לחץ ואפילו "תג מחיר".

האבחנה היא מושג יחסי ומשתנה תוך תלות בגורמים רבים. בניגוד לגישה הלינארית שלאורכה הורגלנו לחשוב ולאבחן בבית הספר לרפואה, הגישה המעגלית-מערכתית היא זו המאפיינת את חיי היום-יום שלנו. החשיבה המערכתית-הרב-גורמית מתאימה יותר (לפי 1992 ,McWhinney) להתפתחות המדעית של תקופתנו היונקת שורשיה מהתורה הקוונטית וקיברנטיקה, ולכן מן הראוי שנשתבח בה.

ראשית נסקור את נושא האבחנה מנקודת מבטה של הרפואה המסורתית ובהמשך נתייחס להבטים נוספים, כך שנוכל בסיכום להתוות דרך בה יוכל הקלינאי לקשור את כל הקצוות לכדי אבחנה שלמה אחת, שתאפשר לו ולמטופל להתקדם לקראת ריפוי ומניעת מחלות.

אבחנה ביולוגית-פיזיולוגית

הרפואה כמדע בנתה לעצמה מערכת מדידה והגדרות כמותיות. הודות למערכת זו יכולים רופאים להבין זה את זה, לתקשר באותה שפה, לקרוא וללמוד מהספרות המצטברת, המתעדכנת והמתחדשת מדי יום על תופעות ואבחנות ולבצע מחקרים לאיסוף ידע רפואי נוסף. אבחנה רפואית מסורתית מתבססת על סדרת מדדים מוגדרים המתוקפים מחקרית ומוכחים כיעילים בהכוונת הקלינאי להחלטות טיפוליות המבוססות על ראיות סטטיסטיות. אבחנות מתבססות גם על ממצאים אנטומיים, החל מהדמיות דרך בדיקות חודרניות וממצאים ניתוחיים וכלה בתוצאות בדיקות פתולוגיות כדוגמת מסתם לבבי מסויד או אבני מרה ובאמצעות מכשירים כמו אנדוסקופ, מכשירי הדמיה (רנטגן, אזוטופים MRI וכד') ומכשירי מדידה כימית ופיזיקלית (בדיקות דם ותפקודי נשימה לדוגמא). כולם תלויים בטיב הטכנולוגיה ובמיומנות מפעילי טכנולוגיה זו מחד ובפירוש התוצאות ומשמעותן, השונה פעמים רבות בין קלינאים שונים, מאידך.

רופאים הותנו במשך שנים להתחיל לחפש את האבחנה הביולוגית-פיזיולוגית מרגע תחילת המפגש. התניה זו גורמת לעיסוק פנימי מתמשך, עד הרגע בו מנסח הקלינאי לעצמו את האבחנה המשוערת ואת האבחנה המבדלת.

עיסוק אוטומטי זה הבנוי על סקירה שיטתית של אפשרויות - הכללת חלק מהן ודחיית אחרות - הכרחי לשם ההתרכזות במידע הקליני המובא לפתחו של הרופא החוקר את הפונה. עם זאת, בל נשכח שעיסוק זה הוא גם המסיח העיקרי. הוא מסיח מיכולתנו "להיות עם" המטופל, להגיב באופן אמפתי לנושאים או רמזים רגשיים ועיקר הבעיה שהוא עלול ליצור היא להרחיק אותנו מלראות את התמונה הגדולה על כל פרטיה. במילים אחרות, כאשר אנו מבצעים zoom-in קל לנו אמנם להתעמק בפרט זה או אחר, אך באותו זמן נפסיד פרטים אחרים המצויים מחוץ לפוקוס .

הדוגמא הטובה ביותר יכולה להיות הדלקת הוויראלית של דרכי הנשימה שהיא, לכל הדיעות, אחת האבחנות השכיחות ביותר בעולם הרפואה. לכאורה- מודל לינארי פשוט: וירוס מסוים התוקף את דרכי הנשימה ומחולל מחלה המתבטאת במספר תסמינים וסימנים. מחקרים שבדקו מדוע בעונות של אפידמיה בווירוס מסוים חלק מהאנשים מפתחים תסמיני מחלה ומייצרים נוגדנים ופעילות חיסונית כנגד הווירוס התוקף ואחרים נשארים בריאים ללא כל שינוי בגופם או במערכת החיסונית, העלו תוצאות מפתיעות. מסתבר שאחד הגורמים המשמעותיים בהתפתחות המחלה הוויראלית היא מידת העקה (סטרס) שחוו החולים בשבועיים שקדמו למחלה. לפתע התווסף עוד משתנה למשוואה הלינארית. מכאן ואילך מונע הרופא לכוון את מטופליו להפחית מתח כדרך להמנע ממחלות. עדיין רחוקים אנו במידה רבה מאד מהבנת מנגנוני מחלה ובריאות, אך כבר כעת ברור שהמסלול אינו לינארי. ניקח למשל את המעגל המוכר של עייפות ושחיקה הגורמים לאכילת יתר, הגורמת להשמנה, וזו גורמת להפרעת שינה המחמירה עייפות וחוזר חלילה. ניתן לראות את התהליך כאילו דבר אחד משפיע על השני והשני משפיע על הראשון (מודל מעגלי) ואם נרחיב את המבט ניווכח לרוב ששניהם מושפעים ממשתנים נוספים שכל אחד מהם משפיע ומושפע מעוד ועוד גורמים הנמצאים במערכת יחסי גומלין (המודל המערכתי הרב-גורמי).

בספר הלימוד הבסיסי הידוע, טוענים DeGowin (1976) DeGowin &, שאבחנה רפואית מתקבלת כתוצאה מתהליך המורכב מ-4 שלבים:

• איסוף המידע הקשור בליקוי או במחלה.
• הערכת המידע במימדים של אמינות, ספציפיות, הקשר וכד'.
• בנית רשימת השערות בצורה של מטריצה: כל מחלה והסימנים האופייניים לה מול כל סימן וליקוי ורשימת המחלות בהן הוא מופיע.
• ולבסוף בחירה מבין ההשערות מהי המתאימה ביותר לחולה הנידון.

רשימת ההיפותזות היא דינמית ובמשך הבדיקה או בשלב מאוחר יותר של ליקוט מידע יכולות השערות שונות להתווסף או להשמט. בסיום פרוט מדעי מורכב זה מודים הדה-גוינים שלא ניתן להעזר בידע סטטיסטי כדי לאשר את אבחנת הפרט ורופא המסתמך על תורת הסיכויים יהיה צודק במחלות רבות אך יחמיץ את המחלה הנדירה.

אין בספר של הדה-גוינים התיחסות לאפשרות שבה האבחנה נכונה אך השפעתה על הגוף ועל הנפש שונה ממטופל למטופל. הסיבה היא, כפי הנראה, החשיבות המסורתית הרבה הניתנת לאבחנה המדויקת, המדעית, האקדמית שהחליפה את "הרוח הרעה" ואת "הכישוף" של ימים עברו, כפי שמסביר (1974) Cassei.

הידע מבוסס הראיות חשוב מאוד, הוא הנדבך הראשון באבחנה השלמה (הביופסיכוסוציאלית) - החלק הביולוגי שלה. כאשר נאפשר לעצמנו לצאת מתוך גישה מערכתית רב-גורמית, נמצא עצמו מופתעים ומאותגרים למציאת אבחנה אידיוסינקרטית לכל אדם בזמן נתון: כשם שהטבע יצר אותנו עם טביעות אצבעות והרכב גנטי השונים מאדם לאדם, כך נמצא שמחלתו ובריאותו של כל אדם שונים במידה רבה מאלו של רעהו.

אבחנה תפקודית ופרוגנוסטית

כאשר הקלינאי מנסה לקשור את הממצא הביולוגי-פיזיולוגי לתפקוד האיבר הנמצא בבדיקה, או אפילו לתפקודו המלא של הנבדק, הוא נתקל בקושי רציני: קשה למצוא התאמה מלאה וקבועה בין הממצא המעבדתי לתפקוד האיבר הנידון ועוד פחות מכך לתפקוד הגוף כולו. לא אחת שומעים בחדר הניתוח או האוטופסיה את המשפט המוכר: "אני לא מבין איך הוא לא הרגיש את האבן הגדולה הזאת בצינור המרה" או "איך עם לב וריאות כאלו הוא יכול היה לבצע פעילות ספורטיבית ללא כל קושי!"

לא פעם אנו מטפלים בחולה הלוקה באי ספיקת לב עם מקטע פליטה מינימלי המסוגל לתפקוד אירובי טוב ושונה משמעותית מבן גילו עם מדדים קרדיאליים טובים בהרבה, מבלי שיש לכך הסבר פיזיולוגי ברור.

הסיבה לתהיות אלו נעוצה, כפי הנראה, בראש ובראשונה בדרך בה נכתבו ספרי הלימוד. מרבית המידע התקבל מבדיקת אנשים חולים ובעיקר כאלו שהגיעו לבתי החולים (חולים מורכבים). אנשים בריאים נבדקו במספרים פחותים לאין שיעור וגם זאת רק בהבטים מסוימים, כך שלא ניתן היה מחקרית לבדוק מאפייני מחלה, חוסר תפקוד ופרוגנוזה באוכלוסיית חולים מול אוכלוסיית בריאים. יתר על כן, במקרים רבים המעקב אחר החולים התבצע בזמן אשפוזם בבית החולים והופסק ברגע שהם חזרו לביתם.

siegel טוען בספרו "אהבה רפואה וניסים" (1986), שהרפואה התמקדה תמיד בחולים ובמתים ולא במבריאים ובשורדים על כן התקשתה ללמוד באיזה מנגנון משתמשים כדי לתפקד, להבריא ולהשאר בחיים. Antonovsky הציב את ה"סולוטוגנזיס"-תורת הווצרות הפתרונות, כנגד ה פתוגנזיס - תורת הווצרות המחלות, המקובלת ברפואה. לדעתו הרפואה צריכה להסתמך יותר על ידע המתעד הצלחת מציאת פתרונות לבעיותיהם של בני האדם והאופן בו הצליחו להשאר בריאים, לעיתים בניגוד לסטטיסטיקה המקובלת (1987).

בתכנית טלוויזיה הוצג "פלא רפואי" - אשה שהיתה אמורה לעבור ניתוח כריתת רגל עקב סרקומה. מאחר שהניתוח נדחה עקב בעיות לוגיסטיות של בית החולים, החליטה האשה שזה אות משמיים, עזבה את בית החולים והתפללה לאלהים. כעבור תקופה של 3 חדשים חזרה לביקורת והמנתח הנדהם ראה שהגידול נעלם. . . בכתבה הציגו כיצד כל הצוות הרפואי בא במיוחד מבית החולים שבמרכז הארץ לביתה של האישה בגליל כדי לנסות להבין מה הסוד המיוחד שלה.

כרופאים ותיקים אנו נתקלים לא פעם במטופלים שמהלך מחלתם הממארת שונה לחלוטין ממה שנובא להם על סמך סטטיסטיקות.

קיים קושי רב בניבוי פרוגנוזה או "מהלך טבעי של מחלה". אמנם קיימות עובדות סטטיסטיות בספרות אך יש הטוענים שלכל קהילה ומערכת רפואית יש נתונים סטטיסטיים משלה. לכן מבחינה אפידמיולוגית קשה להסיק מסקנות לגבי הפרוגנוזה של חולה שפעת או סוכרת נעורים בסומליה על סמך מידע שנאסף בבית חולים אוניברסיטאי בניו יורק .

מכאן, שגם כאשר קיימת ודאות מסוימת לגבי האבחנה הביולוגית, עדיין קיימת אי ודאות רבה לגבי האבחנה התפקודית הנוכחית או העתידית -הפרוגנוסטית.

עד כאן נסקר המצב בו קיימת אבחנה ביולוגית-פיזיולוגית ברורה. מה קורה כאשר אין אבחנה כזו?

אי הוודאות ברפואה

כולנו למדנו בבית הספר לרפואה ובבתי החולים הקשורים אליו את דרכי האבחנה הביולוגית-פיזיולוגית. סימני הקריאה ליוונו על כל צעד ושעל. חלקנו אף התנסה בהתמודדות עם סימני השאלה המופיעים תוך כדי העיסוק באבחנה התפקודית והפרוגנוסטית. כאשר מגיעים למרפאה מתעצמת אי הוודאות האבחנתית למימדים חדשים ונרחבים פי כמה וסימני השאלה ניצבים גלויים בכל פינה. Arboreiius וחבריה (1991) מצאו שפעמים רבות הרופא נתקע וחש אי-ודאות לגבי השאלה המרכזית: "מה בעצם הפונה רוצה ממני? מדוע הוא בא למרפאה?"

את "מקרה ההמנגיומה הכבדית מחדר 8" שהכיר המתמחה במחלקה הפנימית, מחליפה אישה צעירה ונפחדת הבאה עם תינוק מייבב על ידיה המגויידות מעבודת ניקיון קשה. היא מספרת שבזמן האחרון היא עייפה אך קשה לה להירדם ויש לה כאבים בצד שמאל של הפנים ויד שמאל, יש לה בחילות וצרבת ופריחה באיזור הטבור. המטריצות המוכרות מבית החולים מסתבכות בראשו של הרופא: קשה לו להחליט מה לשאול עוד ומה לבדוק קודם ובעיקר קשה לו להתרכז כאשר הילד צורח. . . לעיתים ברוב יאושו, שולח הרופא את האישה למיון כדי שיחזירו אותה עם "כותרת" מתאימה. למגינת ליבו, לרוב היא מוחזרת אליו מהמיון עם משפטי סיכום בנוסח: "שללנו אפשרויות1,2,3,... אין הצדקה לאשפוז. . . המשך ברור באחריות הרופא המטפל"...

בלינט (1964) מדגיש, שרופאי המשפחה לומדים רפואה בביה"ח ע"י מומחים-לשטחים-מוגבלים שאינם מלמדים להקיף את מכלול הווייתו של המטופל. כתוצאה מכך לומד הרופא את דרך השגת האבחנה הביורפואית המוגבלת. גם לאחר הלימודים, דבקים רופאים באבחנות כאלו כדי להמשיך ולהיות מובנים ומקובלים ע"י רופאים עמיתים בבתי החולים ובמרפאות היעוץ. אבחנה כזו אינה מאפשרת מבט מקיף על המטופל ובוודאי שאינה מאפשרת לרופא לתכנן טיפול כוללני-טיפול שלא רק יטפל בבעיה הדחופה אלא גם ימנע התפתחות מחלות בעתיד. (1990) Tosteson מציע שחינוך הרופא יתבסס על הגישה הכוללנית תוך הדגשת הקשר בין גוף לנפש ולחברה. הבעיה הקשה ביותר היא שהחיפוש אחר אבחנה פיזיקלית מתאימה הוא זה היוצר את "אי הוודאות". כי הרי בתלונתה של האשה המוזכרת למעלה, אין שום "אי ודאות", כל עוד לא מנסים לנתח אותה ולתייג אותה בתווית ביורפואית-פתופיזיולוגית מתאימה. לאשה עצמה ברור ממה היא סובלת ולמה היא רוצה למצוא פתרון. היא עייפה וסובלת מכאב המחמיר את סבלה ועייפותה ולא כל כך משנה לה אם יקראו לכל צרותיה מחלה או סינדרום וגם לא אכפת לה אם תאור מקרה דומה מופיע בספר הלימוד הגדול בעמוד 525, או שהמקרה שלה יופיע בגליון החדש של העיתון הרפואי. היא פשוט רוצה שיקחו ממנה את הסבל והעייפות בעזרת כל "פתרון קסם" אחר אותו יציע הרופא.

הרופא מבין עד מהרה שהכלים שניתנו לו בעבר לא יעילים מספיק ועליו לרכוש או לפתח כלים חדשים לאיסוף מידע ולקבלת החלטות לטיפול. שני כלי העבודה החשובים הזמינים לשימוש הם הזמן וגישת פתרון הבעיות. כאשר לומדים במרפאה עמוסה לנצל באופן מושכל את גורם הזמן, עוברים פעמים רבות מהצורך "למצוא את האבחנה הנכונה" לצורך למצוא את "האבחנה הדורשת טיפול מיידי". אבחנות אחרות שניתן לחקור אותן תוך כדי הטיפול הראשוני ובמשך הפגישות הבאות נדחות למועד מאוחר יותר. בדרך זו ניתן לדחות את ההתמודדות עם בעית אי הוודאות. הרופא יכול למצוא שימוש בביקורות תכופות, תכנון מפגש מורחב בעתיד הקרוב והעברת מסר קבוע למטופל שאם מתעוררת בעיה או שאלה הוא נכון לפגשו שוב בהקדם האפשרי.

שמוש מושכל בזמן חוסך זמן בירור ממושך ויקר ויכול להיות מוחלף בנגישות גבוהה ובהמשכיות טיפול.

הרופא הראשוני לומד שמוטב לו לאבחן בעיות, תסמינים וסימנים במקום מחלות. הוא מוצא שאך מעט מטופלים עונים על הקריטריונים האבחנתיים המסורתיים של ביה"ח (1984 wiibush). לעומת זאת מטופלים תמיד באים עם בעיות שמטרידות אותם ועדיף פעמים רבות להתמקד בפתרון הבעיות מאשר במציאת האבחנה.

Mcwhinney מציע בספרו (1989) להשתמש בביטוי "קבלת החלטות" או "פתרון בעיות" במקום ב"אבחנה", מכיוון שברפואה ראשונית שכיח למצוא מקרים בהם עוברים ישירות מההערכה הראשונית להחלטות טיפוליות מבלי להגיע קודם לאבחנה. יתר על כן, לדבריו, החיפוש אחר האבחנה מחייב ביצוע בדיקות שונות ואילו הקלינאי חייב לשאול את עצמו לא אחת "באיזה שלב אפסיק לבצע בדיקות?". גישת פתרון הבעיות מביאה את הרופא ואת הפונה לשיתוף פעולה בכל הקשור לצורך להגדיר את הבעיה בה מטפלים ולהחליט על קדימויות בטיפול זה. הגדרת הבעיה בשפתו של המטופל פותרת חלק מאי הוודאות שעלולה ללכוד בתוכה את הרופא. מקוויני מציע לכלול בתוך השערות העבודה את הבנת הפונה את פשר בעייתו, את סיבת פנייתו וציפיותיו, את המכלול הפתופיזיולוגי, מאפייני האישיות ואת מהות הבעיה ורגשותיו של הפונה כלפיה. זו למעשה האבחנה בגישה המתרכזת במטופל.

כיצד כל זה יכול להתבטא הלכה למעשה?

לדוגמא:

המטופל סובל מכאבי ראש קודקודיים מזה שבועיים, על רקע בריאות גופנית ורגשית מלאה. בתחילה חשב שמדובר בתוצאות מכת שמש לאחר שהשתתף בטיול במדבר. מכיוון שהכאב לא עבר, הוא חושש שמדובר אולי בגידול במוח כפי שהיה לחבר ומבקש לבדוק אם זו הבעיה. הכאב מופיע בשעות אחר הצהרים והערב, ללא סימנים מקדימים, וגורם לו למצב רוח ירוד ולקוצר רוח, כל אימת שהכאב מזכיר לו את מה שקרה לחבר. הרופא המיומן בשיטת הרפואה השלמה מנהל בתחילת המיפגש שיחת "אדם לאדם" ממנה הוא לומד גם על הטיול וגם על החששות ומגיב באופן טיפולי לרגשות הפונה. לאחר שהלה נרגע, עובר הרופא לתחקור מערכתי השופך אור על התנהלותו של המטופל ועמדותיו בהקשר לבעיה ועל היבטיה התפקודיים.

כל זה נמשך זמן קצר ומשם הוא עובר לתחקור מדוקדק של אופי כאבי הראש, מברר "אורות אדומים" ומבצע בדיקה מכוונת. הוא מגיע למסקנה שמדובר בכאב על רקע מאמץ שרירי מוגבר שגרם לגירוי מיופציאלי של שרירי הצוואר ומוחמר בעקבות הדאגה הגורמת לחוסר שינה וכיווץ שרירים משני. כשהוא מנסח את האבחנה באופן מעגלי ומדגיש על מה הוא מסתמך - הוא מרגיע בכך את המטופל ומכין את הקרקע לשלב הטיפול הכוללני. כיצד ניתן "לטפל" באי הנוחות שלנו כרופאים כלפי אי הוודאות באמצעות הגישה המתרכזת בפונה? אחת מהדרכים היא להתעניין באבחנה העצמית של הפונה ומשפחתו.

האבחנה העצמית

מחקרים הולכים ומתפתחים במסגרת הרפואה הראשונית, המבוצעים בקרב אנשים בריאים (לפי הגדרה עצמית), מראים שכיחות רבה של ממצאים שהוגדרו בעבר כליקויים המחייבים טיפול וכיום הצורך בטיפול כזה כבר אינו מובן מאליו: למשל צניחת המסתם המיטרלי, נוכחות סטרפטוקוקים בלוע, רמה מוגברת במקצת של הורמון בלוטת התריס ועוד.

ממצאים אלו מעלים שאלה לגבי חלק מהמטריצות האבחנתיות המקובלות וספק לגבי מטריצות אחרות. לא ברור מהם הממצאים האובייקטיביים הגורמים לאנשים לפנות לרופא ומכאן גם לא ברור במה צריך לטפל ובמה לא.

במשך הזמן לומד הרופא להכיר אבחנות נוספות על אלו שלמד. למשל "האבחנה העצמית" של הפונה ומשפחתו.

בני אדם שואלים את עצמם שאלות הקשורות למצבם הגופני והנפשי

• "יכול להיות שכאבי הראש שלי מעידים על כך שלחץ הדם עלה?"
• "כאבי הגרון האלו מעידים בוודאי על שפעת. אלך לרופא שיוודא זאת וישחרר אותי מהעבודה למספר ימים!"
• "מה יכולה להיות הסיבה לכאב בחזה? אולי יש לי מחלת לב כמו שהיה לאבי בגילי?"
• "הילד לא שקט, אולי יש לו שוב דלקת באוזן? אגש לרופא שירשום לו אנטיביוטיקה!"
• "הסבא שוכח מה שאומרים לו. אולי זה אלצהיימר?"
• "אתמול ראיתי בטלוויזיה את הכתבה על מחלת ניוון השרירים. אולי זו הסיבה לעייפות שלי!?"

(1988) Kieinman מציין שפונים רבים נוטים להגזים בתיאור מצבם, מבלי להיות מודעים לתופעה זו. הסיבות להגזמה זו ולצריכת יתר של השרות הרפואי לדבריו, הן בד"כ שלוש:

1. מצבים חברתיים - בד"כ משפחה ועבודה, שמעודדים ביטויי סבל.
2. ניבי לשון של אומללות העושים שימוש בתלונות גופניות לתיאור בעיות אישיות ובין אישיות ("כאב לי הלב לראות אותו").
3. איפיון פסיכולוגי כמו חרדה, דיכאון או הפרעות אישיות .

לדבריו, כל אחד חווה ביטויים של סומטיזציה: במצבי מתח, מערכות שונות בגופנו כמו האוטונומית, הלימבית והנוירואנדוקרינית פועלות בצורה מוגברת וגורמות לשינויים פיזיולוגיים כמו החשת הדופק וקצב הנשימה, סחרחורת והפרעות שינה, נימול ורדימות בידיים, הפרעות עיכול, כאבי ראש ובטן, צלצולים באזניים, קשיי בליעה ויובש בפה, לחץ בחזה, תכיפות בהשתנה ושינויים בווסת. לא כולנו חווים את אותן תחושות. יש שסובלים יותר מתופעה מסוימת אחת ויש הסובלים מכמה תופעות בו זמנית.

יש המתעלמים מהתופעות ויש המייחסים להן משמעות מיוחדת. אנשים המצויים במצבי משבר וקושי מקדישים תשומת לב מיוחדת לסימפטומים ומגבירים את מודעותם לקושי שהסימפטומים גורמים, במקום להפעיל מודעות עצמית ונורמליזציה של התופעות, ובכך לעזור לעצמם. במצבים ממושכים של כאב ומצוקה, טוען קלינמן, מרגישים החולים צורך לשכנע את עצמם ואחרים שאכן הבעיה קשה ודורשת פתרון מיוחד ומכאן נטיתם לדחות אלמנטים פסיכוסוציאליים ולהתמקד בהתיחסות ביולוגית. בל נשכח שבמציאות הקיימת כיום של זמן רופא קצר, המצטמצם עוד יותר בהפרעת הקשב שיוצר העיסוק במחשב, יכול המטופל להרגיש שאם ידגיש את מצוקתו, "יזכה" לאוזן קשבת יותר, לבדיקה מעמיקה ונרחבת, או להפנייה לבדיקות ולייעוצים נוספים.

במצבים אחרים ניתנת משמעות מיוחדת לבעיות שיכולות להראות פשוטות לאנשים אחרים:

דליה באה לרופאת המשפחה שלה וסיפרה שלאחרונה שמה לב להופעת צבע כהה יותר על צפורן הבוהן השמאלית. הרופאה אמרה שנראה לה שמדובר בפטריית הציפורן. דליה ספרה שאביה נפטר מסרטן שגם החל בצורה כזו ולכן היא רוצה להוריד את הציפורן בהקדם.

הרופא הראשוני נוכח לדעת שבעצם האבחנה העצמית היא זו הקובעת מי יפנה לרופא. עובדה זו גם גוזרת את המציאות הקלינית של הרפואה הראשונית: רק שליש מהאנשים הסובלים מבעיה מסוימת פונים לרופא ביחידת זמן (white et ai 1987 1961, Fry). שאר האנשים מטפלים בעצמם או נעזרים במשאבים שמחוץ למערכת הרפואית. הצורך להכיר את המאפיינים הגורמים לאדם להגדיר עצמו כחולה הינו משמעותי ביותר בדרך לקביעת האבחנה הקלינית.

לדוגמא: כיצד נבדיל בין אבחנתו של אדם שתפקודי הנשימה שלו מראים ירידה תפקודית של 30% ולמרות זאת הוא רץ מרתון ידוע, לבין אבחנתו של אדם אחר עם אותו תפקוד נשימתי שמגיע למרפאה פעמיים בשבוע וטוען שאינו יכול לבצע פעולות פשוטות בבית? האם האבחנה הקלינית שווה אצל שניהם? מה משמעותי כאן יותר - המדידה במעבדת הנשימה או רמת התפקוד של המטופל?

במפגשים רבים, התייחסותו של הקלינאי לאבחנה העצמית של הפונה, יכולה להיות חשובה יותר מהתיחסותו לאבחנה הביולוגית-פיזיולוגית. המפגש בין האבחנה העצמית ואבחנת הרופא יוצר אבחנה חדשה אשר בה מוגדר כושר האבחנה של הפונה ומשפחתו. למשל:

• "צדקתי באבחנה שלי!" (אני כמו רופא) .
• "סבתא אמרה בדיוק מה שהרופא אמר!" (בפעם הבאה נסמוך עליה).
• "הרופא הזה לא יודע מה הוא מדבר! אני בטוח שיש לי תולעים במעיים!".(אני יודע יותר מהרופא).

חשיבות האבחנות העצמיות הללו רבה, היות שהן קובעות את פרוגנוזת היחסים עם הרופא, נוהג הפניה אליו ויכולת המטופלים לפתור בעיות דומות בעתיד ללא צורך לפנות למרפאה. תגובת הרופא לאבחנות אלו תעודד או תחליש את דרך קביעת האבחנה העצמית. למעשה, האבחנה העצמית של המטופלים מעצבת את האפידמיולוגיה של הפניה לרופא. בדרך זו היא הופכת למעשה לחלק מהטיפול העצמי והמניעתי (במובן של הימנעות מפניה לרופא) של המטופלים.

בין המאפיינים החשובים ביותר בקביעת האבחנה העצמית נמצאים ההיבטים הפסיכוסוציאליים של המטופל. Eisenberg, במאמר שהתפרסם תחת הכותרת "מה הופך אדם לפציינט ופציינט לבריא" (1980) מדגיש ש"להיות פציינט" מתחיל ממצב פסיכוסוציאלי מסוים ולא ממצב ביולוגי. התייחסותו של הרופא למצב הפסיכוסוציאלי ולאבחנה העצמית משפיעה גם על שיקולי הפניה של המטופל אליו בעתיד. הערכה פסיכולוגית וסוציאלית של הפונה תאפשר לרופא התייחסות כוללנית לבעיה שהפונה מציג בפניו.

על כך יורחב במאמר אחר.

ביבליוגרפיה

1. McWhinney I..R.: "Forward" in Sawa R.J.: "Family Health Care". Sage London, 1992.
2. DeGowin E.L., DeGowin R.L.: "Bedside Diagnostic Examination". Macmillan Publishing Co. Inc. NY, 1976.
3. Cassel, J.: "An Epidemiological Perspective of Psychosocial Factors in Disease Etiology.
4. Amer J. Public Health 64:1040, 1974.
5. Siegel S.B.: "Love, Medicine & Miracles". Harper & Row NY, 1986.
6. Antonovsky A.: "Unraveling the Mystery of Health". Jossey-Bass San Francisco, 1987.
7. Arborelius E., Bremberg S, Timpka T: "What is Going on When the General Practitioner Doesn't Grasp the Situation". Family Practice;8:3-9, 1991.
8. Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
9. Tosteson D.C.: "New Pathways in General Medical Education". NEJM; 322: 234-238, 1990.
10. Wilbush J.: Clinical Information - Signs, Semeions and Symptoms: Discussion Paper. J. of the Royal Soc. of Med.; 77: 766-773, 1984
11. McWhinney I..R.: "A Textbook of Family Medicine". Oxford NY, 1989
12. Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
13. White K.L., Williams T.F., Greenberg B.C.: "The Ecology of Medical Care". NEJM; 265: 885, 1961.
14. Fry J.: "Common Diseases: Their Nature, Incidence and Care". MTP Press Limited, Lancaster, 1987.
15. Eisenberg L., Kleinman A.(eds.): "The Relevance of Social Science for Medicine". D. Riedel, Amsterdam 1980

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה ובפסיכולוגיה רפואית, מטפל משפחתי וזוגי מוסמך והיפנותרפיסט מוסמך, מנהל המרפאה הרב תחומית הארצית, קופת חולים מאוחדת, מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc