הנחיות לטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים ובמבוגרים מאד

יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת ד"ר סוהיר אסדי, ד"ר שוקי לשם, פרופסור אהוד גרוסמן, פרופסור עדי לייבה

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #10: הנחיות לטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים ובמבוגרים מאד

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון פרק 10: הנחיות לטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים (>65) ובמבוגרים מאד (>80)
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
עריכה	פרופסור יאיר יודפת
תחום	נפרולוגיה ויתר לחץ דם
תאריך פרסום	ינואר 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם

ראו גם – הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים

הקדמה

תוצאות של מחקרים קליניים הראו בצורה ברורה שטיפול תרופתי ביתר לחץ דם מוריד את התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית גם בחולי יתר לחץ דם בגיל 65 ומעלה. הנתונים היחידים הקיימים שמבוססים על מחקרים אקראיים ומבוקרים על חולים בגיל 80 ומעלה הם מחקרי HYVET ותת מחקר של SPRINT במבוגרים מאוד . עם התקדמות הגיל יורד לחץ הדם הדיאסטולי בעוד שהסיסטולי עולה. במרביתם של חולי יתר לחץ דם בגילאים אלו קיים יתר לחץ דם סיסטולי בדיד ולכן אין עדיין כל הסכמה לגבי שלושת הנושאים המהותיים:

• מהו סף לחץ הדם שבו יש להתחיל את הטיפול במבוגרים מאוד
• מהם יעדי הורדת לחץ הדם
• מהי הגישה לטיפול בחולי יתר לחץ דם שבריריים

בשתי ההנחיות שהתפרסמו לאחרונה, הן האמריקאיות והן האירופיות, נוסף ההדגש שיש לטפל בחולה המבוגר מאד (ועדת ההנחיות מעדיפה מונחים אילו על פני "קשיש", "ישיש" או "קשיש מאוד") על פי הגיל הביולוגי ולא פי הגיל הכרונולוגי. דגש זה מראה שהטיפול ביתר לחץ דם באוכלוסיה המבוגרת מאד מהווה אתגר לא פשוט, היות וקיימת בהם הטרוגניות גדולה שכוללת שבריריות, מחלות נלוות, שימוש בתרופות רבות, הפרעה קוגניטיבית ושוני גדול בתוחלת החיים. שיעור לא קטן סובל מתת לחץ דם תנוחתי (אורתוסטזיס) כתופעה בפני עצמה או כקשורה בהפרעה או במחלה נוירוגנית כמו פרקינסוניזם. תת לחץ דם הנגרם מטיפול תרופתי נמרץ יכול להיות קשור בעילפון, בנפילות, בהפרעות באלקטרוליטים ובפגיעה בתפקודי כליות. מחקרים אקראיים ומבוקרים עם מעקב ממוצע של שנתיים או יותר כללו שיעור ניכר של חולי יתר לחץ דם מגיל 65 ומבוגרים מאד שסבלו משבריריות קלה עד בינונית שהיו ניידים ויכלו להגיע למרפאה. בחולים אלו נמצא שהורדת לחץ הדם הורידה את התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית ולא העלתה את הסיכון לאורתוסטזיס או לנפילות.

במחקר HYVET ותת־המחקר בקשישים של SPRINT נכללו חולי יתר לחץ דם ניידים עם שבריריות קלה. לעומת זאת חולי יתר לחץ דם שבריריים שנמצאים במוסדות סיעודיים סובלים מנפילות לעתים קרובות, מהפרעה מתקדמת בקוגניציה ומחלות רבות ונמצאים בסיכון גדול לתופעות לוואי קשות מטיפול נמרץ יותר להורדת לחץ הדם. אין עדיין כל מחקר אקראי ומבוקר שעוסק בטיפול ביתר לחץ דם בחולים שבריריים אלו. במחקר הפרוספקטיבי PARTAGE ‏(Predictive Values of Blood Pressure and Arterial Stifness in Institutionalized very aged population) שבו נכללו חולי יתר לחץ דם מגיל 80 ומעלה שחיים במוסדות סיעודיים, נמצא שלחץ דם גבוה לא היה קשור בצורה ברורה בסיכון גדול יותר לאירועים קרדיווסקולריים, אבל שחלק מהחולים לא רק שסבלו תת לחץ דם תנוחתי אלא גם מתת לחץ דם כגורם לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית ללא כל תלות ברמת לחץ הדם בישיבה ומחלות נלוות . יתרה כך, במחקר פרוספקטיבי בעוקבה של חולי יתר לחץ דם עם דמנציה או הפרעה קלה בקוגניציה נמצא שלחץ דם סיסטולי נמוך הן במדידה רגילה והן ב-ABPM היה קשור בהתקדמות של ההפרעה בקוגניציה באלו שטופלו תרופתית לעומת אלו שלא טופלו .

לצורך אבחנה של שבריריות יש למצוא לפחות שלושה מתוך חמשת הביטויים הבאים

• ירידה במשקל של מעל 5 ק"ג במשקל בשנה האחרונה. הכוונה לירידה לא מתוכננת
• תשישות - התחושה שכל דבר שנעשה, הופך להיות מאמץ קשה. תחושת ה"אין כוח"
• איטיות - הכוונה לאיטיות בהליכה (הליכה של 5 מטר במשך של 6 או 7 שניות או יותר תלוית ־ גובה החולה)
• רמת פעילות נמוכה. חוסר יכולת לבצע מאמצים בדרגת קושי בינוני ומעלה - כדוגמת - ריצה, הליכה מהירה, שחייה, גינון, עבודות בית וכו'
• חולשה - נמדדת בחוזק לחיצת היד שמחושבת בק"ג בהתאם ל-BMI

ספי האבחנה ויעד הטיפול בהנחיות האמריקאיות והאירופיות

בשתי ההנחיות החדשות של החברות האמריקאיות והאירופיות יש לבסס את האבחנה של יתר לחץ דם גם במדידות מחוץ למרפאה בעיקר לאיבחון של יתר לחץ דם של החלוק הלבן ויתר לחץ דם ממוסך שהסיכון הקרדיווסקולרי שלו דומה או אף גבוה מיתר לחץ דם כרוני.

לפי הנחיות החברות הקרדיולוגיות, לחץ הדם ואח' האמריקאיות ממאי 2018 - סף אבחנה במרפאה שווה או מעל 130/80 ממ"כ ויעד הורדה מערך זה בקשישים מגיל 65 ומעלה שחיים בקהילה ואינם נמצאים במוסדות סיעודיים. בחולים מגיל 65 ומעלה עם מחלות נלוות ותוחלת חיים מוגבלת יש להפעיל שיקול קליני, העדפת המטופל וגישה מבוססת־צוות כדי להעריך את הסיכון/תועלת להחלטות בהקשר לנמרצות הורדת לחץ הדם ובחירת התרופה המתאימה.

הסף ויעד הורדת לחץ הדם במדידות בבית גם הוא 130/80 ממ"כ.

הסף ויעד הורדת לחץ הדם ב-ABPM שמותאם ללחץ דם במרפאה ובבית של 130/80 ממ"כ הוא 125/75 ממ"כ במשך 24 שעות, 130/80 ממ"כ ביום ו־110/65 בשינה.

אין מחקרים אקראיים ומבוקרים שניתן לבסס עליהן את ההנחיות לערכי לחץ דם הן בבית והן ב-ABPM גם לכלל האוכלוסייה לא כל שכן לקשישים.

לפי ההנחיות האירופיות מיוני 2018 - סף האבחנה והיעד במרפאה בגיל 65 ומעלה הוא 140/90 ממ"כ ואלו בגיל 80 ומעלה 160/90 ממ"כ. לכל הקשישים יעד ההורדה הראשוני הוא מתחת ל־140/90 ממ"כ אבל ניתן להוריד באופן הדרגתי עד מתחת ללחץ דם סיסטולי של 130 ממ"כ . הסף והורדת לחץ הדם במדידות ביתיות הוא 135/85 ממ"כ.

ההנחיות הישראליות לטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים (65-80) ובמבוגרים מאד (מעל 80)

עקרונות

• מדידת לחץ דם בשכיבה ובעמידה כדי לשלול את הסכנה לנפילות ושברים ולשקול את התועלת בטיפול להורדת לחץ דם אל מול הסכנה בנפילות משניות לאורתוסטזיס (ירידה סיסטולית לפחות של 20 ממ"כ ודיאסטולית של לפחות של 10 ממ"כ אחרי 3-1 דקות במעבר משכיבה לעמידה)
• אישור אבחנת יתר לחץ דם לפי מדידות במרפאה ע"י מדידות מחוץ למרפאה (בית ו-ABPM) לאבחנת יתר לחץ דם של החלוק הלבן ויתר לחץ דם ממוסך
• ספי לחץ דם ויעדי הטיפול בקשישים - עם הדגשה על שקילת הגיל הביולוגי ולא על הגיל הכרונולוגי (כמו החשיבות של שבריריות, עצמאות, מחלות נלוות, שימוש בתרופות רבות, סבילות לתרופות, הפרעה קוגניטיבית ושוני גדול בתוחלת החיים)
• יש להפעיל שיקול קליני, העדפת המטופל וגישה מבוססת־צוות כדי להעריך את הסיכון/תועלת להחלטות בהקשר למידת הורדת לחץ הדם ובחירת התרופה המתאימה
• אינטנסיביות הטיפול להורדת לחץ הדם תיקבע לפי מדד הסיכון הקרדיו־וסקולרי - קל, בינוני, גבוה (ASCVD או SCORE).
• יש לעודד מדידות לחץ דם ביתיות במכשירים שעברו תיקוף עם הדרכה לשימוש בהם לאישור קיום יתר לחץ דם ולמעקב אחרי איזון לחץ הדם
• אין למנוע או להפסיק טיפול על בסיס הגיל כל עוד הטיפול נסבל

הגדרת יתר לחץ דם ומועד התחלת טיפול במבוגרים ובמבוגרים מאד

• הגדרת יתר לחץ דם במרפאה והתחלת הטיפול בחולים בגיל 65 ועד 80 ובאלו מעל גיל 80 היא שווה או מעל 140/90 ממ"כ
• הגדרת יתר לחץ דם והתחלת הטיפול במדידות בבית בגיל 65 ועד 80 ובאלו מעל גיל 80 הוא שווה או מעל 135/95 ממ"כ
• הגדרת יתר לחץ דם, וכן הסף להתחלת הטיפול בניטור אמבולטורי בשני הגילאים - המבוגרים והמבוגר מאד - הוא שווה או מעל 130/80 ממ"כ במשך 24 שעות, שווה או מעל 135/85 ממ"כ בשעות היום ושווה או מעל 120/70 ממ"כ בשעות הלילה

יעדי הטיפול

• יעד הורדת לחץ הדם במבוגרים (79־65) במרפאה הוא 130/80 ממ"כ (בדומה לצעירים ובוגרים מתחת לגיל 65). היעד במדידות בבית הוא מתחת ל־130/80 ממ"כ (טבלה מס' 1)
• יעד הורדת לחץ הדם במבוגרים מאד (גיל 80 ומעלה) במרפאה הוא מתחת ל־140/90 ממ"כ. היעד במדידות בבית הוא מתחת ל־135/85 ממ"כ. המלצה זו היא בהלימה עם ההמלצות האירופאיות, בהן הוגדר טווח יעד עבור גיל זה - 139-130 ממ"כ (טבלה מס' 1).

טבלה מספר 1 -

1. במידת האפשר ותוך שימת לב לתופעות לוואי ולתת לחץ דם תנוחתי.

(Frailty) תשומת לב לתת לחץ דם תנוחתי ולשבריריות ## תשומת לב מיוחדת בשני הגילאים ללחץ דם תנוחתי ולשבריריות. יעדים אלו מיועדים לחולי סוכרת, מחלת כליות כרונית, CVD ושבץ TIA/^ra. לא מומלץ להפסיק טיפול להורדת לחץ הדם על בסיס של גיל גם בגיל 80 ומעלה כל עוד הטיפול נסבל. הטיפול ביתר לחץ דם של החלוק הלבן ויתר לחץ דם ממוסך בהתאם להנחיות הכלליות באבחנות אלו. יש לזכור שכל הורדה בלחץ הדם מורידה את הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים (בעיקר שבץ מוחי ואי ספיקת לב) ואת התמותה, גם אם לחץ הדם שיושג בחלק מהחולים המבוגרים מאד יהיה גבוה מערך היעד.

ביבליוגרפיה 1. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358: 1887-98. 2. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged >75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315: 2673-82. 3. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged >75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315: 2673-82. 4. Margolis KL, Palermo L, Vittinghoff E, et al. Intensive blood pressure control, falls, and fractures in patients with type 2 diabetes: the ACCORD trial. J Gen Intern Med. 2014;29: 1599-606. 5. Benetos A, Labat C, Rossignol P, et al. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: the PARTAGE Study. JAMA Intern Med. 2015;175: 989-95. 6. Mossello E, Pieraccioli M, Nesti N, et al. Effects of low blood pressure in cognitively impaired elderly patients treated with antihypertensive drugs. JAMA Intern Med. 2015;175:578-85. 7. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018; 71:2199-2269. 8. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39:3021-3104.