יתר לחץ דם, המוח, הלב וכלי הדם

יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת ד"ר סוהיר אסדי, ד"ר שוקי לשם, פרופסור אהוד גרוסמן, פרופסור עדי לייבה

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #19: יתר לחץ דם, המוח, הלב וכלי הדם

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון פרק 19: יתר לחץ דם, המוח, הלב וכלי הדם
הוועדה המקצועית	האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
עריכה	פרופ' חיים יוספי, פרופ' מיכאל שכטר ופרופ' יוסי שמש
תחום	נפרולוגיה ויתר לחץ דם
תאריך פרסום	ינואר 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – טרשת עורקים ומחלות כלי דם, יתר לחץ דם מערכתי

הלב והמוח הם אברי מטרה חשובים לפגיעה ביתר לחץ דם. יש חשיבות רבה לגילוי מוקדם ואיזון מיטבי של לחץ הדם על מנת להוריד את הסיכון לפגיעה בהם.

הלב

יתר לחץ דם גורם לעומס על חדר שמאל (After Load) גבוה ולפיכך ע"פ חוק לפלס (Laplace Law) יצטרך החדר השמאלי להתעבות (LVH = Left Ventricular Hypertrophy) ע"מ להוריד את מתח הדופן שבו כדלקמן:

(Wall Stress = (P X r) / (2 X WT

מקרא

• P = LV Pressure
• r = LV radius
• WT= LV Wall Thickness

PRESSURE OVERLOAD אינה הסיבה היחידה להתעבות חדר שמאל ביתר לחץ דם. אילו כך היה הדבר, היינו מצפים, לאחר טיפול ואיזון טוב של לחץ הדם לנסיגה מלאה וחזרה היסטולוגית ללב כמעט תקין, בדומה למצב אחרי תיקון היצרות אאורטלית, אולם לא כך. לאחר תיקון ההפרעה המכנית (היצרות אאורטלית) יש שיפור משמעותי באי ספיקה הדיאסטולית וכן בפיברוזיס. לעומת זאת, יתר לחץ דם גורם ל-LVH גם בדרך נוירוהורמונלית. כתוצאה מכך אנו עדים בחולה ההיפרטנסיבי להתעבות העורקיקים אשר בתוך שריר הלב ולהאצת הפיברוזיס סביב המיוציטים ההיפרטרופים. שילוב זה אחראי לחדר שמאל מעובה הגורם לעליות משקל הלב מ- 250 גרם בממוצע לכדי 350 גרם ויותר.

מערכת רנין/אנגיוטנסין אחראית בעיקר להתפתחות הפיברוזיס בשריר הלב, אבל גם האינסולין, האלדוסטרון, שיפעול הקטכולמינים ופקטורים נוספים כגון: אנדותלין-1 ,BNP- OSTEOPONTIN ,PTH ,GH ,ANP, תורמים לפיברוזיס, וגם הגנטיקה, Polymorphism of ACE-gene-DD-genotype, תורמת את חלקה.

עיבוי שריר הלב בעקבות יתר לחץ דם גורם לירידה בהיענות (COMPLIANCE) של חדר שמאל ועלייה בנוקשותו (STIFFNESS). כתוצאה מכך עולים לחצי המילוי בחדר שמאל (LV - FILLING PRESSURE) ועקומת לחץ/נפח סוטה שמאלה ומעלה. בשל כך שינוי קטן בנפח גורם לשינוי גדול בלחץ והחולים נוטים לפתח גודש ריאתי בעת קפיצה של לחץ הדם וזאת כבר ברמת לחץ דם מעל 160/90 ממ"כ.

בדרך כלל בשלבים הראשונים, אין פגיעה בהתכווצות הלב אלא בהרפייתו. המשמעות של הפגיעה בהרפייה הוא עלייה בלחץ הסוף דיאסטולי (LVEDP) הגורם לעליה בלחץ בעליה השמאלית ולהרחבתה. מכאן יתפתחו במקביל עליה בסיכון להפרעות קצב, בעיקר פרפור עליות, יחד עם עליה בסיכון לפתח אי ספיקת לב עם תפקוד לב שמור (HFpEF) ובהמשך, אם דרך פיצוי ללחץ דם גבוה ממושך ואם דרך אירועים חוזרים של אוטם בשריר הלב, תופיע התפתחות של אי ספיקת לב עם תפקוד ירוד של חדר שמאל (HFrEF).

לפיכך, יש חשיבות רבה לבדיקות מקדימות לאיתור הנזק לשריר הלב ולטיפול מוקדם. בטרם בדיקות העזר חשוב לברר באנמנזה האם יש קוצר נשימה במאמץ (Effort Dyspnea), המשמש תסמין בולט.

בדיקות העזר יכללו

אק"ג

בעל רגישות נמוכה יחסית לאיתור LVH. במידה ומופיע משמש כמדד פרוגנוסטי גרוע. הקריטריונים המקובלים לאבחון LVH באק"ג הם:

SV1+RV5 (Sokolow-Lyon criterion) <35 mm

R wave in aVL > 11 mm

(SV3+RaVL (Cornell voltage)] < 20mm (women) or 28 mm (men]

סימני ה- Strain (צניחת ST לא סימטריות בדופן לטרלית), אינם סגוליים ליתר לחץ דם בלבד, אלא גם לכל קרדיומיופטיה היפרטרופית. נוכחותם מעידה על פרוגנוזה גרועה יותר.

אקוקרדיוגרפיה

יכולה לתת מדד מדויק ומוקדם יותר של התעבות שריר הלב (מעל 11 מ"מ), עליה במסת הלב וסימני הפרעה בהרפיה המראים על פרוגנוזה גרועה יותר.

מדידה תלת ממדית של נפח העלייה השמאלית מדויקת יותר ונותנת גם היא מדד פרוגנוסטי חשוב.

אינדקס נפח העלייה השמאלית (LAVi מוגדר מוגדל מעל 18.5 ml/m² בגבר ומעל 16.5 ml/m² באישה ויש דרגות הגדלה קלה, בינונית וגבוהה), יכול להיות מוגדל גם כאשר השטח וקוטר העלייה בתחום הנורמה, לכן חשוב להשתמש בו.

תרשים מס' 1: נוכחות שני מדדים חיוביים ומעלה מדגימים סבירות בינונית (שניים מתוך הארבעה), וגבוהה (שלושה ומעלה מתוך הארבעה), לנוכחות הפרעה דיאסטולית בחדר השמאלי של הלב על פי בדיקת האקו.

תרשים מס' 2 - דרגות ההפרעה הדיאסטולית בחדר השמאלי של הלב והמדדים המאפיינים אותן על פי בדיקת האקו. ישנה חשיבות רבה לבקש את המדדים הללו בתשובת האקו על מנת להעריך נכונה את דרגת ההפרעה הדיאסטולית ואחר כך את השיפור עם האיזון המיטבי של לחץ הדם.

דרגות ההפרעה הדיאסטולית	תקין	דרגה I	דרגה II	דרגה III
הרפיית חדר שמאל	תקינה	לא תקינה	לא תקינה	לא תקינה
לחץ בעליה שמאלית - LAP	תקין	נמוך או תקין	גבוה	גבוה
יחס E/A מיטרלי	קטן מ או שווה ל-0.8	גדול מ או שווה ל 0.8	>2>0.8	2<
יחס 'E/e ממוצע	10>	10>	10-14	14<
שיא מהירות TR (במטר/שנייה)	2.8>	2.8>	2.8<	2.8<
אינדקס נפח העלייה השמאלית	תקין	תקין או מוגבר	מוגבר	מוגבר

מדדים פשוטים כמו היפוך היחס בין גובה גל E לגל A בזרימה המיטרלית (1>E/A Ratio) וכן גל e'<10cm/sec בתנועת הדופן של חדר שמאל בדיאסטולה והיחס ביניהם (14<'E/e), יכולים להעיד על הפרעה דיאסטולית והצורך באיזון אגרסיבי יותר של לחץ הדם. יש לקבוע את הסבירות להפרעה כזו כלומר, נוכחות שני מדדים חיוביים ומעלה מדגימים סבירות בינונית (שניים מתוך הארבעה), וגבוהה (שלושה ומעלה מתוך הארבעה), לנוכחות הפרעה דיאסטולית בחדר השמאלי של הלב על פי בדיקת האקו.

איזון טוב של לחץ הדם יכול לגרום לשיפור במדדי ה-LVH באק"ג, באקו ובמדדי ההרפיה באקו תוך 6-9 חודשים. לכן חשוב לקבוע את דרגות ההפרעה הדיאסטולית בחדר השמאלי של הלב והמדדים המאפיינים אותן על פי בדיקת האקו. ישנה חשיבות רבה לבקש את המדדים הללו בתשובת האקו על מנת להעריך נכונה את דרגת ההפרעה הדיאסטולית ואחר כך את השיפור עם האיזון המיטבי של לחץ הדם.

איזון טוב של לחץ דם במטופלים אלו אינו מוגדר בוודאות. יש לרדת מ-140/90 ממ"כ ואף מ-130/80 ממ"כ אך עקב J-Curve רצוי לא לרדת מ-120/70 ממ"כ.

יש לקחת בחשבון את כל אחד מסיבוכי הלב בנוכחות יתר לחץ דם ולהתייחס בהתאם:

יתר לחץ דם עם פרפור עליות

יתר לחץ דם מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות פרפור עליות. יתר לחץ דם הוא הגורם השכיח ביותר המלווה חולים עם פרפור עליות. פרפור עליות מעלה סיכון לשבץ מוחי ולכן יש לתת טיפול עם תכשירים אנטיקואגולנטים פומיים: קומדין ותכשירים אנטיקואגולנטיים חדשים (NOACs).

• בטיפול ביתר לחץ דם בנוכחות פרפור עליות יש יתרון לחסמי ביתא, ואחריהם לחסמי הסידן וורפמיל ודילתיאזם (N-DHP), בעיקר בחולים עם קצב לב בסיסי גבוה. אין לשלב חסמי ביתא עם וורפמיל או דילתיאזם
• יש לשים לב לאפקטים האינוטרופים השליליים של דילתיאזם וורפמיל בעיקר בשל העובדה שבחולים עם ירידת התפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי תכשירים אלה עלולים לסייע בהתפתחות של אי ספיקת לב. חוסמי ביתא בד"כ מומלצים במקרים אלה, ואז ניתן אולי לשלבם עם דיגוקסין כדי להשיג שליטה בקצב הלב
• במחקרים אקראיים בחולים עם יתר לחץ דם ועיבוי שריר הלב - LVH, לחוסמי RAS יש יתרון בהפחתת הופעה של פרפור עליות בהשוואה לחוסמי ביתא או חוסמי סידן
• יש לשאוף להוריד לחץ דם מתחת ל 130/80 ממ"כ כדי למנוע שבץ מוחי
• יש לתת בזהירות תכשירים אנטיקואגולנטים או NOACs (כמקובל), בחולים עם יתר לחץ דם עקשני לא מאוזן (יתר לחץ דם סיסטולי 180 ממ"כ ומעלה או דיאסטולי 100 ממ"כ ומעלה)

יתר לחץ דם בחולה באי ספיקת לב

הסיבה השכיחה ביותר לאי-ספיקת לב במבוגרים היא יתר לחץ דם, במקרים רבים דרך תרומת לחץ הדם הגבוה להתפתחות מחלת לב איסכמית. בחולה עם יתר לחץ דם ותפקוד ירוד של חדר שמאל, יש להעדיף ACEI (או ARB, בנוכחות תופעות לוואי של ACEI) וחסמי ביתא. שילוב הידרלזין/ניטראטים אפשרי בנוכחות התוויות-נגד ל-ACEI/ARB.

• חסמי ביתא שהוכחו במחקרי אי ספיקת לב הם metoprolol, bisoprolol carvedilol. יש להתחיל במינון נמוך ולהגביר בהדרגה
• חולים באי ספיקת לב עם ירידה בתפקוד הסיסטולי המטרה להוריד לחץ דם לפחות מ 130/80 ממ"כ
• אם החולה סובל מאי-ספיקת לב סימפטומטית, נוגדי אלדוסטרון ומשתנים עשויים לטפל הן ביתר לחץ דם והן בסימפטומים.

אם ערכי לחץ דם עדיין גבוהים, ניתן להוסיף חסמי סידן ארוכי טווח. יש לזכור שוורפמיל ודילתיאזם (N-DHP) אינם מומלצים בנוכחות ירידה בתפקוד חדר שמאל

• יש לעקוב בקפדנות אחר קצב הלב, רמות האשלגן ונתרן, ולשנות מינונים או לטפל בהתאם
• באי ספיקת לב חוסמי ביתא וחוסמי מינרלוקורטיקואידים עשויים למנוע הופעה של פרפור עליות

יתר לחץ דם בחולה עם אי ספיקת לב דיאסטולית

חולים עם concentric LVH נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. שינויי LVH באק"ג מופיעים בד"כ בדרגת היפרטרופיה גבוהה יותר מאשר בבדיקת אקו לב.

• במחקרים נמצא שלתרופות ACEI, ARBs, וחסמי סידן יתרון ע"פ חוסמי ביתא, אולם את חוסמי הביתא ניתן להוסיף, בעיקר למטופלים מתחת לגיל 60. במקרה הצורך, לשילוב עם משתנים יש יתרון. יש להמנע מטיפול במרחיבי כלי דם כגון הידרלזין, בעיקר אם יש עדות באקו לב לחסימה במוצא החדר השמאלי
• מדדי הפרעה דיאסטולית באקו לב מחזקים את הצורך בהגעה ליעדי הטיפול ביתר לחץ דם, עם יתרון לחסמי ביתא, ACEI, ARBs, וכן וורפמיל ודילתיאזם (N-DHP)
• לחולים באי ספיקת לב על רקע הפרעה דיאסטולית וסימפטומים של עודף נפח נוזלים, יש לתת משתנים כדי לטפל ביתר לחץ דם
• יש להיזהר במתן מינון גבוה של משתנים עקב סטייה של עקומת הלחץ/נפח מעלה ושמאלה. המשמעות היא ששינוי קטן בנפח יכול לגרום לירידה גדולה יותר בלחץ הדם

יתר לחץ דם עם מחלת לב כלילית (מל"כ)

איזון לחץ הדם חשוב במיוחד בחולי מל"כ. הורדה של 10 ממ"כ מקטינה את הסיכון לתמותה ממל"כ ב-50-60%. המנגנונים הפתופיזיולוגים הגורמים ליתר לחץ דם ולהסתמנות כלילית מורכבים ומערבים השפעות גנטיות, דמוגרפיות וגורמים סביבתיים.

ערכי יעד וטיפול בחולי יתר לחץ דם עם מחלת כלי דם כלילית (מל"כ)

• ועדת ההנחיות ממליצה על הפחתת לחץ הדם בחולים עד גיל 80 עם מחלה כלילית ליעד של 130/80 ממ"כ במרפאה ופחות מ-130/80 ממ"כ בבית
• יעד של 130/80 עשוי להתאים לחלק מחולי מל"כ שעברו אוטם בשריר הלב או שבץ מוחי או באלו עם מחלת כלי דם פריפרית, היצרויות קרוטידיות, מיפרצת ביטנית ובאלו עם סיכון לאירוע קרדיווסקולרי מעל 10% ל-10 שנים
• הורדת לחץ הדם במטופלים אלו מתאפיינת במבנה של CURVE-J כלומר יש להוריד עד ליעד נמוך מ-130/80 ממ"כ אך בהורדה מתחת ל120/70 ממ"כ התחלואה והתמותה עולים שוב
• הטיפול המומלץ בחולים היפרטנסיבים עם תעוקת חזה יציבה יכלול חוסמי ביתא, מעכבי ACE או ARBs וכן משתן תיאזיד או ניגזרותיו
• טיפול הבחירה ביתר לחץ דם בחולים עם תסמונת כלילית חריפה הוא short-acting beta1-selective beta blockers without intrinsic sympathomimetic activity metoprolol (Lopressor) or bisoprolol
• חוסמי ביתא, מעכבי ARBs- ACE וכן נוגדני קולטן לאלדוסטרון הוכחו כמפחיתי סיכון קרדיווסקולרי בחולים היפרטנסיבים עם תיסמונת כלילית חריפה. הפרפוזיה המיוקרדיאלית נעשית בדיאסטולה ולכן בחולים אלו יש להקפיד על הורדה איטית של לחצי דם גבוהים ולשמור על לחצי דם דיאסטולים מעל 60 ממ"כ

מחלה כלילית תת-קלינית בחולי יתר לחץ דם - אבחון ומשמעות פרוגנוסטית

• מבחני המאמץ אם בעזרת מיפוי לב במאמץ ואם בעזרת אקו לב במאמץ, נשארים כבדיקות הבחירה לאיתור מחלה כלילית תת-קלינית
• הדגמת העץ הכלילי, אם בצנתור רגיל או וירטואלי, משמשת כבדיקה אבחנתית לנוכחות המחלה הטרשתית הכלילית, בנוסף, ניתן לאבחן מחלה כלילית תת-קלינית בצורת הסתיידויות בעורקים הכליליים (CORONARY ARTERY CALCIFICATION (CAC, ובאמצעות CT עם קרינה נמוכה ללא הזרקת חומר ניגוד
• הקשר בין CAC ויתר לחץ דם הדוק מאד. ניראה כי ה CAC הוא חלק מתהליך סיסטמי שמחיש את הופעת יתר לחץ דם והלחץ דם עצמו מחיש הסתיידויות בעורקים הכליליים והפריפרים דרך מנגנונים מורכבים
• התפתחות יתר לחץ דם בחולים נורמוטנסיבים עם הסתיידויות כליליות גבוהה יותר מאלו ללא הסתיידויות
• חולים היפרטנסיבים עם CAC נימצאים בסיכון גבוה לאירוע קרדיווסקולרי, בכל רמות לחץ דם וגם בנוכחות לחץ דם "תקין" או "גבולי" ומהווים יעד לטיפול בלחץ הדם (ע"פ ההנחיות המקובלות) והן בגורמי סכון נילווים (סכרת, שומני דם גבוהים)
• בדיקת CT ל CAC SCORE עשויה להועיל לטיפול ומניעה של מחלה כלילית, סכרת, והיפרכולסטרולמיה. עפי ההנחיות הארופאיות והאמריקאיות, ההמלצה הינה ברמה של IIA או IIB בעיקר לאלו עם סיכון בינוני ובאלו שקיים ספק אם להתחיל בטיפול תרופתי לשומני הדם או ללחץ הדם

המוח

הביטויים העיקריים של נזק לאיבר המטרה- המוח, הם האירועים המוחיים (CVA, TIA).

ביתר לחץ דם מתמשך ניתן לזהות במטופלים ללא תסמינים, באמצעות - MRI, שינויים מוחיים מוקדמים כגון: מיקרו-אינפרקטים, דימומים מיקרוסקופיים ואף אטרופיה מוחית. יודגש כי אוטמים שקטים וכן נזק הנקרא, "White Matter Hyperintensities" קשורים באופן מובהק לאירועי שבץ מוחי, ירידה קוגניטיבית ועד לדמנציה ווסקולרית.

לפיכך, בכל מטופל מבוגר הסובל מיתר לחץ דם החשוד כסובל מהפרעה קוגניטיבית יש לבצע מבחן לזיהוי הפרעה קוגניטיבית. המבחן המקובל ביותר הוא Mini - Mental State Examination" (MMSE)s" השכיח במחקרי יתר לחץ דם רבים.

יעדי לחץ הדם שנקבעו בהנחיות אלו מתאימות גם למטופלים אלו.

במטופלים יציבים, שבעברם אירוע מוחי, הורדת לחץ דם מתחת ל-140/90 ממ"כ וכן מתחת ל-130 ממ"כ הוכיחה הורדת סיכון לאירוע מוחי נוסף אך, לא מומלץ לרדת מתחת ל-120 ממ"כ.

במקרים החריפים, יש להחזיר את הטיפול למטופל תוך ימים ספורים אחרי CVA ‏(72 שעות בד"כ), ומיד אחרי TIA, לטובת איזון אופטימלי. התרופה האופטימלית להורדת סיכון זה היא כנראה חוסמי סידן בשילוב עם ACEi. המשתנים יהיו תרופה שלישית. המחקרים עם חוסמי ביתא היו עם Atenolol בלבד, לפיכך, חוסמי ביתא לא יהיו בקבוצת הטיפול בעדיפות ראשונה או שניה, אלא אם יש התוויה נוספת לכך (טכיקרדיה, מחלת לב איסכמית).

במטופלים עם אירוע מוחי דימומי חריף (המורגי), ולחץ דם סיסטולי בין 150 ל-220 ממ"כ, מומלצת הורדה של לחץ הדם ל-140 ממ"כ. בהינתן לחץ דם סיסטולי מעל 220 ממ"כ, היעד יהיה 140 עד 160 ממ"כ.

באירוע מוחי איסכמי, יש להיזהר מאד בהפחתת לחץ הדם, משום שלחצי הדם הגבוהים מהווים מנגנון הגנה של האיזורים הסמוכים לאוטם (penumbra). בקרב המטופלים המיועדים לטרומבוליזה, יש לשמור על לחץ דם נמוך מ-180/105 ממ"כ ולמשך 24 שעות לפחות לאחר הטרומבוליזה.

כלי דם

כלי הדם משמשים כלי חשוב בהבנת מנגנון לחץ הדם והנזק הנגרם בעטיו. נוכחות יתר לחץ דם גורמת לפגיעה מתמשכת באנדותל ולפיכך בשיווי המשקל העדין שבין הרחבת כלי דם והתנגדות לקרישה, מחד גיסא, (הפרשת NO ופרוסטציקלין מהאנדותל) לבין כיווץ כלי דם ועידוד קרישה, מאידך גיסא (הפרשת טרומבוקסן ואגרגציה של טסיות). פגיעה בהפרשת NO עקב תפקוד אנדותליאלי לקוי - endothelial dysfunction - גורמת לשרשרת פגיעות החל בציפוי דפנות האנדותל (הפרן סולפט) ועד למגוון חומרים נוגדי כיווץ כלי דם, קרישה ודלקת.

כתוצאה מהפגיעה בתפקוד האנדותל, נוצרת הפרעה במנגנון שיווי המשקל בין האנדותל לטסיות, הגורמת לכיווץ כלי דם, עליה בלחץ הדם ובנטייה לקרישה, עם האצת נוקשות כלי דם (arterial stiffness) וטרשת העורקים.

ישנם אמצעים שונים למדידה ואיתור נזק מוקדם לכלי הדם ביתר לחץ דם. אילו אינם מומלצים כבדיקת שגרה קלינית, ומשמשים בעיקר לבירור מקרים מורכבים או להערכה מדוקדקת של סיכון בינוני או מצב "גבולי" בחולים המעוניינים בהערכה נוספת זו.

(Carotid Intima Media Thickness (IMT - עובי האינטימה-מדיה בעורק התרדמה- בדיקת אולטראסאונד היכולה לקבוע במדויק את היחס בין שכבת המדיה לבין שכבת האינטימה (IMT), באזור ההתפצלות (מקום תחילת טרשת עורקים), ובקרוטיס הפנימי (בו מתפתח נזק היפרטרופי כתוצאה מיתר לחץ דם). IMT תקין נע בין 0.6-0.9 מ"מ וערכים גבוהים יותר נחשבים התעבות. במידה וקיים רובד טרשתי, קיימת עליה בסיכון לאירועים קרדיווסקולרים כולל שבץ מוחי ואוטם שריר הלב.

הבדיקה אינה מבוצעת כשגרה, אך בחולים בסיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר, או כאילו שקשה להגדיר את מידת הסיכון שלהם, ניתן לבצע את הבדיקה.

יש להבדיל בין בדיקה זו לבין ביצוע US קרוטיס, המהווה בדיקת חובה בכל מטופל לאחר TIA ,CVA, במטופל עם אוושה בקרוטיס (אין להאזין לקרוטיס בטרם נבדקה נוכחות דופק בעורק מאחר ויתכן מצב של חסימה כמעט מוחלטת או מוחלטת ולכן היעדר אוושה), ובמטופלים עם מספר גורמי סיכון במקביל. בכל בדיקה מומלץ לבקש, באם אין רבדים טרשתיים, מדידת IMT.

(PULSE WAVE VELOCITY (PWV

נוקשות כלי הדם הגדולים חשובה בעיקר כאשר מדובר ב-isolated systolic hypertension. בדיקת מהירות גל הלחץ במרחק בין עורק התרדמה ועורק הירך, carotid-femoral-Pulse Wave Velocity- PWV, מהווה בדיקת הבחירה למדידת נוקשות כלי הדם הגדולים (PWV>10m/s נחשב כפתולוגי), אך לא נמצאת בשימוש מעשי באופן תדיר.

(ANKLE-BRACHIAL-INDEX (ABI

מדד זה בודק את היחס בין לחץ הדם הסיסטולי בעורקי השוק (ATA ,PTA) לבין הזרוע Brachial artery.‏ ABI קטן מ-0.9 (התשובה מלווה בד"כ, בתרשימי זרימה פתולוגיים בדופלר), מצביע בסבירות גבוהה על מחלה טרשתית בגפיים התחתונות ועל סיכון מוגבר לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרים. הבדיקה לא מומלצת באופן שגרתי לכל מטופל עם יתר לחץ דם, אלא להערכת מטופלים בסיכון גבוה, (מעל 10% לפי פרמינגהם) או כאשר קיימים תסמינים של צליעה לסרוגין.

שיטות הערכה של תפקוד אנדותל

משנות ה-80 של המאה ה-20 התפתחו שיטות שונות להעריך את תפקוד האנדותל האנושי, הן שיטות פולשניות (תגר פרמקולוגי תוך כדי צנתור לב) והן בלתי פולשניות (באמצעות מתמר על קולי - באולטרסאונד של העורק הברכיאלי או ע"י פלטיסמוגרפיה של כלי הדם בהיקף הגוף ע"י שימוש במכשיר EndoPAT). למרות ששיטות אלה תרמו רבות להתקדמות המחקר בתחום, השימוש הקליני היום יומי אינו מוטמע עדיין בהנחיות הקליניות של האיגודים הקרדיולוגים השונים.

הערכה פולשנית של תפקוד אנדותל

במעבדת הצנתורים הקלינית ניתן להעריך את הפעילות הואזומוטורית של תאי האנדותל הכליליים באופן ישיר ופולשני. שיטה זו כוללת צנתור כלילי יחד עם הערכת זרימה כלילית באמצעות חיישן דופלר (Doppler Wire), המאפשרת למדוד ולחשב באופן ישיר את השינויים בזרימת הדם הכלילית ואת התנגודת הכלילית העורקית בתגובה למתן אצטילכולין כפי שתואר לראשונה בשנת 1986. ההערכה הישירה במעבדת הצינתורים נחשבת לבדיקה המדויקת ביותר להערכת תפקוד האנדותל. למרות זאת, השימוש בבדיקה פולשנית זו אינו נרחב ומוגבל למספר מצומצם של מעבדות צנתורים עקב אופייה הפולשני והצורך בצוות מנוסה.

הערכת תפקוד אנדותל ע"י תגובה של עורק היד (Brachial reactivity)

בשיטה זו מבוצעת הערכת תפקוד אנדותל בצורה לא פולשנית באמצעות מתמר על-קולי המודד את ההבדלים בקוטר העורק הברכיאלי המתפתחים משנית לשינויים מקומיים יזומים בהאצת זרימת הדם.

השם המלא של הבדיקה הוא Ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilatation (FMD)

בבדיקה זו מונחת שרוולית של מכשיר מד לחץ דם על גבי זרועו של הנבדק. טרם ניפוח השרוולית מבוצעת מדידה של קוטר העורק הברכיאלי במנוחה ולאחר מכן מכשיר לחץ הדם מנופח אל מעבר ללחץ הדם הסיסטולי למשך 3-5 דקות לצורך השגת תגובה היפרמית של הרחבת כלי הדם ביד הנבדקת. הקוטר נימדד שוב לאחר דקה ולאחר 3 דקות.

בעיקבות החסימה, העלאת shear stress במנגנון של היפרמיה תגובתית גורמת באופן תקין לשפעול (eNOS) ‏endothelial NO synthase (שמעלה את ייצור ה-NO באנדותל ומביא באופן תקין להרחבת קוטר העורק הנבדק עד 50% מקוטרו הבסיסי. לכן, FMD הינו סמן לא פולשני להערכת זמינות NO באנדותל כלי הדם. חסרונות הבדיקה הן קושי להגיע ליכולת שיחזור טובה, הדורשת מיומנות טכנית גבוהה, וכן, תלות בגורמים בסביבת הבדיקה כגון רעש או אור היכולים להטות את תוצאותיה. בתום הבדיקה, נעשה שלב בקרה ע"י מתן ניטראטים תת-לשוני, אמצעי המשמש לבקרת תפקודם של תאי השריר החלק בדופן העורק, תפקוד שהוא שונה במהותו מתפקוד תאי האנדותל כשמתן ניטרוגליצרין תת לשוני עוקף את המנגנון להרחבת כלי הדם שתלוי באנדותל.

הערכת תפקוד אנדותל ע"י (Peripheral arterial tonometry (PAT

מכשיר ה-EndoPAT הוא מכשיר לא פולשני המאפשר להעריך את אופי הזרימה העורקית בכלי הדם הפריפריים על ידי מדידת שינויי לחץ בקצות האצבע של הנבדק. המכשיר בודק את השינויים באמפליטודה של הגל העורקי בין פעימה לפעימה באמצעות מד לחץ פנאומטי. המכשיר מפעיל לחץ קבוע של 70 ממ"כ לצורך ביטול זרימת הדם הוורידית ומתמקד במדידת השינויים העורקיים בלבד. בדומה לבדיקה בעורק הברכיאלי, גם בבדיקה זו מונחת שרוולית של מכשיר מד לחץ דם על גבי זרועו של הנבדק. טרם ניפוח השרוולית מבוצעת מדידה של זרימת הדם באצבעו של הנבדק במנוחה ולאחר מכן מכשיר לחץ הדם מנופח אל מעבר ללחץ הדם הסיסטולי למשך 5 דקות לצורך השגת תגובה היפרמית של הרחבת כלי הדם ביד הנבדקת. אחד היתרונות העיקריים של השיטה היא, שהיד השנייה משמשת כביקורת, כאשר היחס בין המדידות בשתי הידיים משמש לצורך הערכת תפקוד האנדותל (RHI- reactive hyperemia index). יחס זה הוא מדד מתוקף להפרעה סיסטמית בתפקוד האנדותל, למרות שהעלייה בעוצמת הדופק לאחר שחרור הלחץ משרוולית הזרוע היא תופעה מורכבת הכוללת שינויים מיקרו-וסקולריים ולא מושפעת אך ורק מתפקוד האנדותל. בניגוד לבדיקות לא פולשניות אחרות, בדיקה זו אינה תלויה במבצע הבדיקה והינה אוטומטית לחלוטין. מחקרי תיקוף הראו כי הפרעות בזרימת הדם העורקית כפי שנמדדות על ידי מכשיר ה-EndoPAT, קשורות להפרעות בזרימת הדם הכלילית המיקרו-וסקולרית בקרב מטופלים הנמצאים בשלביה המוקדמים של טרשת עורקים. מספר מחקרי חתך הראו כי הפרעות בזרימת הדם הפריפרית כפי שנמדדות על ידי מכשיר ה EndoPAT קשורות באופן מובהק לגורמי סיכון קרדיווסקולריים ומטבוליים ידועים.

הטיפול בכלי דם

כנראה שלתרופות שונות אפקט שונה על דופן כלי הדם ונסיגת הרובד הטרשתי ביתר לחץ דם. לחוסמי הסידן אפקט טוב יותר ממשתנים, חוסמי ביתא ו-ACEI. הנושא פחות ברור בעיקר משום שרוב החולים מקבלים טיפול משולב, המקשה על ההחלטה, מה טיב ההבדל ביניהם בטווח הרחוק להורדת תחלואה ותמותה מעבר להורדת לחץ הדם. בחולים עם חסימה משמעותית של הקרוטיס (מעל 80%) יש להתנהל בזהירות ובהדרגה בהורדת לחץ הדם שכן אין מחקרים מוחלטים המגדירים יעד במקרים אלו.

במספר מטאנליזות הטיפול ב-ACEI וב-ARB יכול להיות טוב מהתרופות האחרות בהורדת נוקשות כלי דם (בבדיקת PWV) מעבר לאפקט הורדת לחץ הדם.

הרחבה של האאורטה

יתר לחץ דם מתמשך יכול לגרום לנזק ישיר בדופן אבי העורקים, האאורטה העולה, מיד לאחר פרוץ הדם מהמסתם האורטלי, והשפעת גלי הדופק החוזרים על הדפנות. מצב זה מחמיר בנוכחות bicuspid aortic valve שכן אז הזרם אינו מרכזי (יש עלה קטן ועלה גדול במקום שלושה ולכן הג'ט אלכסוני), ולכן ממוקד יותר על דופן אחת יותר מהאחרות. במצבים אלו (וביתר שאת בנוכחות מחלות רקמות חיבור כמו מרפן), תיתכן הרחבה של אבי העורקים ודגנרציה מתמשכת של שכבת המדיה. הסיכון לאנוריזמה (רוחב מעל 50 מ"מ) ודיסקציה של האאורטה במצבים אלו עולה. לפיכך, יעד לחץ הדם במטופלים אלו צריך להיות קטן מ-130/80 ממ"כ. ACEI ו-ARBs וכן חוסמי ביתא הוכחו (בעיקר במרפן) כמסוגלים להאט את קצב ההתרחבות. בנוסף יש למנוע מהם עומסים הקשורים במאמצים גופניים איזומטריים (כולל הרמת משאות כבדים).

מרגע שנתגלתה הרחבה באאורטה העולה כדאי לבצע אקו לב בקורת בתחילה בכל שנתיים ועם התקדמות המחלה כל שנה, על מנת למצוא את הרגע הנכון להתערבות ניתוחית.

כאשר מוצאים הרחבה באזור אחד של האאורטה, ניתן לשקול ביצוע חד פעמי של בדיקת CT ANGIO של האאורטה וסעיפיה משתי סיבות: האחת לוודא התאמה ברוחב האאורטה בין האולטראסאונד (אקו לב) לבין ה-CT כדי לאפשר המשך מעקב אקו לב ללא קרינה, והשנייה על מנת לוודא שאין הרחבות נוספות של האאורטה וסעיפיה באזורי החזה הבטן.

ביבליוגרפיה

• Pahor M, Guralnik JM, Ambrosius WT et al. Effect of structured physical activity on prevention of major mobility disability in older adults: the LIFE study randomized clinical trial. JAMA 2014;311: 2387-2396.
• Bombelli M, Facchetti R, Cuspidi C et al. Prognostic significance of left atrial enlargement in a general population: results of the PAMELA study. Hypertension 2014;64: 1205-1211.
• Yosefy C, Shenhav S, Feldman V et al. Left Atrial Function during Pregnancy: A Three-Dimensional Echocardiographic Study. Echocardiography (A Journal of Cardiovascular Ultrasound and Allied Techniques) 2012;29(9): 1096-101.
• Muiesan ML, Salvetti M, Monteduro C et al. Left ventricular concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients. Hypertension 2004;43: 731-738.
• Bacharova L, Schocken D, Estes EH et al. The role of ECG in the diagnosis of left ventricular hypertrophy. Curr Cardiol Rev 2014;10: 257-261.
• Fagard RH, Celis H, Thijs L et al. Regression of left ventricular mass by antihypertensive treatment: a meta-analysis of randomized comparative studies. Hypertension 2009;54: 1084-1091.
• Longstreth WT Jr, Manolio TA, Arnold A et al. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. The Cardiovascular Health Study. Stroke

1996;27: 1274-1282.

8. Vermeer SE, Longstreth WT Jr, Koudstaal PJ. Silent brain infarcts: a systematic review. Lancet Neurol 2007;6: 611-619. 9. Kearney-Schwartz A, Rossignol P, Bracard S et al. Vascular structure and function is correlated to cognitive performance and white matter hyperintensities in older hypertensive patients with subjective memory complaints. Stroke 2009;40: 1229-1236. 10. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358: 1033-1041. 11. White CL, Szychowski JM, Pergola PE et al. Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Study Investigators. Can blood pressure be lowered safely in older adults with lacunar stroke? The Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes study experience. J Am Geriatr Soc 2015;63: 722-729. 12. Sleight P, Redon J, Verdecchia P et al. and ONTARGET Investigators. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009;27: 1360-1369. 13. AHA/ACC/ASH Release Guideline on the Treatment of Hypertension and CAD. Circulation. May 12, 2015;131(19): e435-e470 14. McEvoy JW, Martin SS, Dardari ZA et al. Coronary artery calcium to Guide a personalized risk-based approach to initiation and intensiication of antihypertensive therapy. Circulation. 2017 Jan 10;135(2): 153-165 15. McClelland RL et al. 10-Year Coronary Heart Disease Risk Prediction Using Coronary Artery Calcium and Traditional Risk Factors: Derivation in the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) With Validation in the HNR (Heinz Nixdorf Recall) Study and the DHS (Dallas Heart Study). J Am Coll Cardiol 2015, Vol 66 ,Pages 1643-1653 16. Erbel R et al Subclinical Coronary Atherosclerosis Predicts Cardiovascular Risk in Different Stages of Hypertension. Result of the Heinz Nixdorf Recall Study. Hypertension. 2012;59:44-53

17. Shemesh J, Motro M, Morag-Koren N, et al. Coronary artery calcification predicts long-term mortality in hypertensive adults. Am J Hypertens 2011;24:681-6 18. Cuspidi C, Valerio C, Sala C, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010;31:883-891. 19. Nambi V, Chambless L, Folsom AR, et al. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol 2010;55:1600-1607. 20. Vlachopoulos C, Xaplanteris P, Aboyans V, et al. The role of vascular biomarkers for primary and secondary prevention. A position paper from the European Society of Cardiology Working Group on peripheral circulation: endorsed by the Association for Research into Arterial Structure and Physiology (ARTERY) Society. Atherosclerosis 2015;241:507-532. 21. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:197-208. 22. US Preventive Services Task Force | RECOMMENDATION STATEMENT Risk Assessment for Cardiovascular Disease With Nontraditional Risk Factors US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. doi:10.1001/jama.2018.8359 23. Ong KT, Delerme S, Pannier B, et al. Aortic stiffness is reduced beyond blood pressure lowering by short-term and long-term antihypertensive treatment: a meta-analysis of individual data in 294 patients. J Hypertens 2011;29:1034-1042. 24. Shahin Y, Khan JA, Chetter I. Angiotensin converting enzyme inhibitors effect on arterial stiffness and wave reflections: a meta-analysis and meta-regression of randomised controlled trials. Atherosclerosis 2012;221:18-33. 25. Erbel R, Aboyans V, Boileau C et al. ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;35:2873-2926. 26. Groenink M, den Hartog AW, Franken R, et al. Losartan reduces aortic dilatation rate in adults with Marfan syndrome: a randomized controlled trial. Eur Heart J 2013;34:3491-3500.