עדכון חוזר 10/13 בנוגע לנגיף MERS-CoV - חוזר משרד הבריאות - Coronavirus - communication update - 07/2014

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
עדכון חוזר 10/2013 בנוגע לנגיף קורונה חדש - אפריל 2014
תחום	בריאות הציבור
מספר החוזר	7/2014
סימוכין	29855314
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	5 במאי 2014

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – קורונה

לאור דיווחים על המשך התפשטות המחלה הנגרמת על ידי נגיף קורונה [Coronavirus ‏(CoV)] בעולם, מובא להלן עדכון על היקפי התחלואה ומאפייניה, וריענון של ההנחיות שהובאו בחוזרי ראש שירותי בריאות הציבור 26/12 מ-16.12.12 ו- 10/13 מ-22.5.13 בכל האמור לאבחון וניהול של מקרי תחלואה אפשריים בישראל.

מומלץ להגביר ערנות לתחלואה אפשרית ולהביא בחשבון באבחנה מבדלת מקרים העונים להגדרת המקרה.

רקע אפידמיולוגי (Epidemiology) ומיקרוביולוגי (Microbiology)

נגיפי קורונה הומניים (Human coronaviruses) הם נגיפי RNA‏ (Ribonucleic Acid) המהווים גורם שכיח לתחלואה זיהומית באדם. לרוב, הנגיפים מחוללים זיהום קל של דרכי הנשימה העליונות או מערכת העיכול. במקרים לא שכיחים, עלולה להופיע תחלואה נשימתית קשה, בעיקר בקרב חולים מדוכאי חיסון או בהקשר של זיהום בנגיף ה -SARS CoV‏ (Severe Acute Respiratory Syndrome), כפי שאירע בהתפרצות העולמית בשנת 2003 (כ-8,000 מקרים עם כ-11 אחוזי תמותה). נגיפי הקורונה מועברים מאדם לאדם בעיקר באמצעות מגע ישיר עם הפרשות חולים או העברה טיפתית (Droplet), אך תיתכן גם העברה אווירנית (Airborne).

בחודש ספטמבר 2012 זוהה בעולם נגיף קורונה חדש הגורם לתחלואה נשימתית קשה.

הנגיף החדש קרוב מבחינה פילוגנטית (Phylogenetic) לנגיפי קורונה של עטלפים ומרוחק למדי בהרכבו הגנטי (Genetic) מנגיף ה-SARS. כמו כן, הנגיף נבדל מנגיפי קורונה הומניים אחרים (229E, NL63, OC43)‏. רצפי הנגיפים אשר זוהו בהולנד ובאנגליה פורסמו. על פי רצפים אלה וניסיון המעבדות בהולנד ובאנגליה, תבחינים מולקולאריים (Molecular assays) המכוונים לכלל נגיפי הקורונה [‏Pan-coronavirus PCR‏ (Polymerase Chain Reaction)], מגיבים באופן חיובי עם הנגיף החדש [2012 London 1_novel CoV או hCoV-EMC‏ (Human Coronavirus Erasmus Medical Center/2012)]. כמו כן, פותחו תבחינים מולקולאריים לאיתור סגולי (Specific) של הנגיף בהתבסס על אתרי מטרה נגיפיים [upE‏ (Upstream of the E gene) לאבחון ראשוני ו-ORF1b‏ (Open Reading Frame 1b) לאימות].

ארגון הבריאות העולמי [World Health Organization‏ (WHO)] מדווח על עליה בתחלואה נשימתית קשה בבני אדם בעולם עקב הדבקה בנגיף קורונה חדש. נכון לתחילת מאי 2014, דווח על למעלה מ-400 חולים ב-12 מדינות. ברוב המקרים מדובר במחלה נשימתית חדה חמורה, מלווה בחום, שיעול וקוצר נשימה. 93 חולים נפטרו עד כה [שיעור קטלניות (Case fatality rate) של כ-23 אחוז].

עיקר המקרים המדווחים הם ממספר מדינות: ערב הסעודית, ירדן, קטר, איחוד האמירויות, עומן וכווית. בנוסף, דווח על מקרים מיובאים בצרפת, גרמניה, בריטניה, איטליה, יוון, טוניסיה, מלזיה, פיליפינים וארצות הברית.

לציין כי דווח על אשכולות (Clusters) של חולים:

• במוסדות רפואיים - שתי התפרצויות במוסדות בערב הסעודית ובאיחוד האמירויות, וכן דווחו מקרים בירדן ובצרפת
• בקהילה - בבריטניה, באיטליה ובטוניס - הדבקה בקרב משפחת החולה

מספר המקרים בקהילה ובמוסדות רפואיים גדל מאז אמצע מרץ 2014, כנראה בשל מגמה עונתית. 75 אחוז מהמקרים האחרונים הם משניים (לרוב בצוות הרפואי). בקהילה, הנתונים מצביעים על העברה מוגבלת של הנגיף מאדם לאדם.

חלק מהמקרים בקהילה חלו לאחר מגע עם בעלי חיים. למרות שגמלים חשודים כמקור העיקרי של זיהום בבני אדם, עדיין לא ידוע אם החשיפה היא ישירה או עקיפה. מקור הזיהום ודרך העברת הנגיף עדיין תחת חקירה.

על סמך המידע שהצטבר עד כה, להלן מספר עדכונים אפידמיולוגיים -

• תקופת דגירה: 14-2 ימים
• תקופת הדבקה (Infectivity): חולים יכולים להפריש את הנגיף לאחר רזולוציה (Resolution) של סימפטומים (Symptomes), אך משך ההדבקה אינו ידוע
• יתכן שמקרים ללא תסמינים (Asymptomatic) לא יהיו מדבקים
• מחקרים שנעשו לאחרונה תומכים בהנחה, כי גמלים משמשים כמקור העיקרי להדבקה בבני אדם ושבעלי החיים האחרים אינם מעורבים

לאור העלייה בתחלואה (מקרים משניים, התפרצויות במוסדות רפואיים ומקרים מיובאים), להלן מספר המלצות אופרטיביות (Operative) על פי ארגון הבריאות העולמי:

• מוסדות רפואיים:
  • יש להגביר מודעות למניעה ובקרת זיהומים כדי למנוע התפשטות אפשרית של הנגיף
  • במקרה של חולים חשודים, יש לנקוט אמצעים מתאימים על מנת לצמצם את הסיכון להעברת הנגיף בקרב חולים והצוות הרפואי
  • יש לשים לב שלא תמיד ניתן לזהות חולים מוקדם כי התסמינים יכולים להיות קלים. מסיבה זו, חשוב שעובדי הבריאות ינקטו אמצעי זהירות סטנדרטייים (Standard) באופן עקבי עם כל החולים - ללא קשר לאבחנה שלהם - בכל נהלי העבודה, כל הזמן
• ליוצאים למדינות אנדמיות (Endemic) (ערב הסעודית, ירדן, קטר, איחוד האמירויות, עומן וכווית): ארגון הבריאות העולמי לא הוציא אזהרת מסע למדינות אנדמיות
  • מומלץ לאנשים הסובלים ממחלות כרוניות (Chronic) [כגון, מחלות ריאות כרוניות (Chronic lung diseases), סכרת (Diabetes mellitus), אי ספיקת כליות (Renal failure), דיכוי חיסוני (Immunosuppression)] המתכננים נסיעה למדינה אנדמית, להתייעץ עם הרופא המטפל
  • לכלל הנוסעים מומלץ -
    • הימנעות מקשר הדוק עם אנשים הסובלים ממחלה נשימתית חדה
    • הקפדה על היגיינה אישית (Personal hygiene) (רחיצת ידיים יסודית עם מים ובסבון או בחומר חיטוי לאחר שיעול ועיטוש, לאחר מגע עם טישו (Tissue) משומש ולאחר מגע עם אדם חולה או סביבתו). שטיפת ידיים לעתים קרובות מקטינה את הסיכון להדביק ולהידבק
    • הקפדה על כללי בטיחות המזון: כגון אכילת פירות וירקות בעלי קליפה בלבד, ולאחר קילופם , הימנעות מאכילת מזון לא מבושל, משתיית מים שאינם בטוחים ומשתיית חלב לא מפוסטר (Unpasteurized milk) (במיוחד מגמלים)
    • יש להימנע מלבוא במגע עם בעלי חיים והפרשותיהם (במיוחד גמלים)
  • לאחר החזרה לישראל:
    אם מופיעה מחלה נשימתית חדה וקשה תוך 14 ימים לאחר החזרה לישראל ממדינות אנדמיות, יש לפנות בהקדם לרופא המטפל ולהודיע על השהות במדינות אלו

יש להדגיש - מדובר בתרחיש אפידמיולוגי דינמי (Dinamic), ועל כן משרד הבריאות עוקב אחר הנתונים המתפרסמים בעולם ונמצא בקשר עם כלל הגורמים הרלבנטיים (Relevant), לרבות ארגון הבריאות העולמי, המרכזים לבקרת מחלות בארצות הברית [Centers for Disease Control and Prevention‏ (CDC)] ובאירופה [European Centre for Disease Prevention and Control‏ (ECDC)].

הגדרת מקרה

מקרה משוער (הגדרה זמנית שקבע ארגון הבריאות העולמי) מחייב שילוב של כל הקריטריונים (Criteria) הבאים:

1. מחלת חום נשימתית חדה
2. ממצאים רדיולוגיים (Radiologic) או היסטו-פתולוגיים (Histopathologic) המעידים על מחלת ריאות פרנכימטית (Parenchymal lung disease) [‏דלקת ריאות או ARDS‏ (Acute Respiratory Distress Syndrome)]
3. קשר אפידמיולוגי עם מקרה MERS-CoV‏ (Middle East Respiratory Syndrome), או ביקור לאחרונה במדינות חצי האי ערב או שכנותיהן (ב-14 הימים טרם הופעת הסימפטומים)
4. ממצא מעבדתי לא חד-משמעי ל-MERS-CoV

מקרה מוכח:

ממצא מעבדתי חיובי ל MERS-CoV.

ניטור תחלואה

ארגון הבריאות העולמי ממליץ לנטר את המצאות נגיף הקורונה החדש במצבים הבאים:

1. חולים העונים להגדרת המקרה הנזכר לעיל
2. כל חולה במחלה נשימתית חדה וסיפור של מגע עם חולה או חשוד ב-14 הימים טרם הופעת המחלה, ללא קשר לאזור גיאוגרפי (Geographic region)
3. כל צבר של תחלואה נשימתית קשה [SARI ‏(Severe Acute Respiratory Infection) - מחלה נשימתית חדה הדורשת אשפוז] מאטיולוגיה לא ידועה, למרות בירור מקובל ובייחוד אם דורש טיפול נמרץ, וזאת ללא קשר לאזור גיאוגרפי
4. כל מקרה של דלקת ריאה בעובד בריאות מאטיולוגיה (Etiology) לא ידועה, למרות בירור מקובל ובייחוד אם דורש טיפול נמרץ, וזאת ללא קשר לאזור גיאוגרפי

הנחיות לצוותים רפואיים בקהילה ובבתי החולים

1. יש לחשוד במקרים של תחלואה בנגיף הקורונה החדש אם עונים להגדרת המקרה הזמנית המעודכנת שקבע ארגון הבריאות העולמי (כמפורט לעיל)
2. במקרים חשודים יש לבצע בירור מעבדתי מלא לאיתור כלל המחוללים החיידקיים והנגיפיים הרלבנטיים
3. במקרים של חשד לתחלואה בנגיף החדש, יש לדווח באופן מיידי לרופא המחוזי
4. הטיפול הינו טיפול תומך בלבד בהעדר טיפול אנטי-נגיפי (Antiviral) או חיסון סגוליים
5. יש להעביר מהר ככל שמתאפשר דגימות לאבחון ו/או לאימות למעבדה המרכזית לנגיפים של משרד הבריאות במרכז הרפואי "שיבא", או לאחת משלוש המעבדות הקליניות המורשות לבצע בדיקה מולקולארית לנגיף הקורונה החדש [בבתי החולים: הדסה עין כרם בירושלים, רמב"ם (רבי משה בן מימוּן) בחיפה וסורוקה בבאר שבע]
6. הדגימות תועברנה בקירור ב"אריזה משולשת", בתיאום מראש בין מנהל היחידה למחלות זיהומיות במוסד הרפואי למעבדה הבודקת ובאישור רופא מחוז של משרד הבריאות
7. פירוט הדגימות השונות ואופן שליחתן מופיע ב"נוהל למשלוח דגימות לאבחון קורונה", הנספח לחוזר זה
8. חקירה אפידמיולוגית של מקרים העונים להגדרת מקרה זמנית, תתבצע על פי הנחיות שיפיץ האגף לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות (טופס חקירה מצורף כנספח לחוזר)
9. אופן טיפול בחולים ומניעת זיהומים יתבצעו בהתאם לעקרונות שהגדיר משרד הבריאות בשנת 2003 למענה ל-SARS. עיקרי ההנחיות:
   1. טיפול בכל מקרה חשוד או מוכח בחדר בידוד עם לחץ שלילי
   2. בידוד מגע ובידוד אווירני (airborne and contact precautions)
   3. עד להשמה בבידוד, יש לטפל בחולה באזורי טיפול מבודדים ככל האפשר
   4. על החולה לעטות מסכת פה-אף אם מצבו הרפואי מאפשר
   5. מיגון כלל הצוות הרפואי המטפל בחולה על ידי חלוק ארוך חד פעמי, כפפות, ערדליים, משקפי מגן ומסכת N95 מותאמת
   6. הקפדה יתרה על חיטוי ידיים, סילוק פסולת וחיטוי סביבתי לאחר מגע עם החולה
   7. הקפדה יתרה בעת ביצוע פרוצדורות פולשניות (Invasive procedures) כגון אינטובציה (Intubation) וברונכוסקופיה (Bronchoscopy)
   8. מעקב קליני הדוק למשך 14 ימים אחר מגעים קרובים של חולים (בני משפחה, צוות רפואי מטפל או כל גורם אחר העונה להגדרת ארגון הבריאות העולמי)
   9. ידוע כל הגורמים הרלבנטיים במוסד הרפואי [הנהלה, ממונה מניעת זיהומים, יחידה למחלות זיהומיות, מעבדה מיקרוביולוגית (Microbiology laboratory) וכדומה]
   10. ניתן לפנות בשאלות פרטניות לגבי בידוד חולים ומניעת זיהומים ללשכת הבריאות המחוזית
10. בתי חולים ומוסדות רפואיים מתבקשים לרענן את נוהל ה-SARS המוסדי

הנחיות מפורטות יועברו בהתאם לצורך כתלות בהתפתחות האירוע בזירה הבין-לאומית ו/או הופעת מקרים בישראל.

בברכה,

פרופ' איתמר גרוטו

ראש שרותי בריאות הציבור

נספחים

קטגוריות (Categories) סיכון למגעים:

ב' (בני בית) = בני בית של החולה: בני משפחתו, בני ביתו של החולה מאז הופעת סימני תחלואה ראשונים

מ' (מטפל/מטופל) = מטפל רפואי שהיה במגע קרוב עם מטופל חשוד כחולה או הפרשותיו, או מטפל אשר היה במגע קרוב למטפל חשוד כחולה

ק' (מגעים קרובים) = מגעים שהיו במגע פנים אל פנים (פחות ממטר אחד) עם החולה לאחר הופעת סימני תחלואה ראשונים

נוהל לקיחה ומשלוח דגימות לאבחון (נגיף הקורונה החדש - MERS-CoV) במעבדות המורשות על ידי משרד הבריאות

המעבדה המרכזית לנגיפים, שיבא, והמעבדות הוירולוגיות (Virology laboratories) בהדסה עין כרם, רמב"ם וסורוקה 04-05-14

הנחיות כלליות:

1. יש לשלוח דגימות רק ממקרים העונים להגדרת מקרה חשוד לאחר אישור רופא המחוז
2. לפני משלוח הדגימות יש להתקשר למעבדה ולתאם את לקיחת וקבלת הדגימות (רשימת הטלפונים בעמוד 3 של הנספח הנוכחי)
3. מחוץ לשעות העבודה יש להתקשר ישירות למנהל המעבדה אליה שולחים את הדגימה (רשימת הטלפונים בעמוד 3 של הנספח הנוכחי)
4. לקיחת הדגימות תעשה בחדר בו מאושפז החולה תוך הקפדה יתרה על מיגון הצוות הרפואי בהתאם לאמור בחוזר ומניעת זיהום הסביבה
5. אריזת הדגימות תיעשה לפי נוהלי משרד הבריאות לדגימות מסוג "ביוהזרד" (Biohazard) לפי עיקרון האריזה המשולשת: יש להכניס את מיכלי הדגימות לתוך שקית "ביוהזרד" סגורה ואת השקית לתוך קופסת פלסטיק קשיח עם מכסה מתברג. את קופסת הפלסטיק יש להכניס עם המיכל לתוך אריזת "קלקר" בתוספת קרחום לקירור וחומר סופג. יש לסגור את האריזה החיצונית בסרט טייפ (Tape) רחב מכל הצדדים. יש לסמן את האריזה מבחוץ בסימון "ביוהזרד" ו"קורונה"
6. יש להקפיד על סגירה הרמטית (Hermetic seal) של מיכלי הדגימות וקיבוע שלהם בתוך הקופסא, על מנת שחומר הדגימה לא יישפך בזמן ההעברה
7. יש לסמן כל מיכל דגימה בנפרד עם שם החולה, מספר תעודת זהות וסוג הדגימה
8. יש לצרף טופס הפניה לבדיקת "קורונה" (עמוד 4 - הנספח הנוכחי) וצילום של טופס החקירה האפידמיולוגית שבוצעה בבית החולים
9. יש לשלוח את הדגימות במהירות המרבית ולא לעכב אותן. הדגימות חייבות להיות טריות ובקירור [8-2°C‏ (Degrees celsius)]
10. במידה ומבוקשות בדיקות למחוללים אחרים מעבר לבדיקת קורונה, יש לצרף התחייבות כספית
11. מסירת תשובות מבחני המעבדה: תשובות שליליות לנגיף הקורונה החדש או לגורם אטיולוגי אחר [לדוגמא נגיף השפעת (Influenza virus) והאדנו (Adenovirus)] תימסרנה על ידי המעבדה הבודקת תוך יום עבודה אחד (לא כולל שבתות וחגים), לרופא המחוזי האחראי ולרופא המטפל בבית החולים השולח. תשובות חיוביות מהמעבדה הבודקת תימסרנה כתוצאת ביניים עד לאימות האבחנה במעבדה המרכזית לנגיפים תוך 60-48 שעות נוספות

יש לזכור כי תוצאת מעבדה שלילית אינה שוללת לחלוטין אפשרות הדבקה בנגיף "קורונה"

תזמון לקיחת הדגימות

דגימות לבידוד וזיהוי נגיף צריכות להילקח סמוך ככל האפשר לתחילת המחלה.

על פי WHO, דגימות מדרכי הנשימה התחתונות מכילות ריכוז וירוס גבוה יותר מאשר דגימות מדרכי הנשימה העליונות, ורגישות יותר לזיהוי נוכחות של נגיף הקורונה, לכן עדיף לשלוח דגימות כגון: BAL ‏(Bronchoalveolar Lavage), שטיפות של קנה הנשימה וכיח (Sputum).

אם בדיקה מדגימה של חולה מדרכי הנשימה עליוניות יצאה שלילית ואם מצב החולה מחמיר, יש לחזור ולקחת דגימות נוספות במידת האפשר מדרכי הנשימה התחתונות.

יש להכניס את הדגימות לקירור מיד לאחר האיסוף.

יש לסגור את מיכל הדגימה הראשוני היטב לאחר סימונו בשם החולה, תעודת הזהות ותאריך הדגימה.

סוגי הדגימות

1. כיח ליחה, משטח אף [3-2 מ"ל (מיליליטר) לתוך כוס סטרילית (Sterile cup)]
2. BAL, שטיפה של קנה הנשימה, נוזל פלאורלי (Pleural effusion) וכדומה - יש לאסוף 3-2 מ"ל לתוך כוס סטרילית
3. משטחי לוע (Pharynx) ואף או משטחי חלל אף-לוע [3 מטושים, נחיר ימין, שמאל ולוע במבחנה אחת עם מצע (Growth medium) לבדיקה וירולוגית, או בשלוש מבחנות Virocult נפרדות]
4. צואה (5-2 גרם לתוך כוס סטרילית)
5. ביופסיות (Biopsies) מריאה ומערכת הנשימה העליונה [בתוך כמות מינימלית (Minimal) של Saline בכוס סטרילית]
6. אין לשלוח מטושים במצעים בקטריאליים (Bacterial)
7. אין לשלוח רקמות שעברו פיקסציה בפורמלין (Formaldehyde fixation)
8. אין לשלוח מזרקים עם או בלי מחטים
9. אין להקפיא את הדגימות

לקיחת דגימות לאחר המוות (Post-Mortem‏, PM)

1. יש לקחת דגימות מוקדם ככל האפשר
2. יש להכניס נוזלי גוף למיכלים אטומים (10-5 מ"ל לדגימה)
3. יש להכניס חלקי רקמות לתוך מיכלים אטומים בתוספת כמות קטנה של Saline
4. במידה ואין ברירה, ניתן לשלוח גם דגימות בפורמלין לצורך משלוח לחוץ לארץ

מבחני המעבדה

1. המעבדה תבצע מבחני Real Time (RT) PCR ספציפיים (Specific) לנגיף הקורונה. תוצאה חיובית תאומת על ידי המעבדה המרכזית לנגיפים, על ידי חזרה על הבדיקה והוספת בדיקות נוספות
2. משלוח דגימות לחוץ לארץ: בהתאם לצורך, קיימת אפשרות לשלוח דגימות לחוץ לארץ לאימות תוצאות המעבדה. תוצאות מחוץ לארץ מתקבלות תוך 10-5 ימים לכל המוקדם

רשימת מספרי טלפון לפי המעבדות המבצעות

• המעבדה המרכזית לנגיפים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר
  • בשעות העבודה: 03-5302455 03-5302388
  • מחוץ לשעות העבודה: פרופ׳ אלה מנדלסון 0526666770 או 050-6242759 ד"ר מיכל מנדלבוים 050-6243315 ד"ר דנית סופר 050-6243455

• המעבדה הוירולוגית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים
  • בשעות העבודה: פרופ׳ דנה וולף 02-6778570 02-6778776 02-6777823
  • בסוף השבוע יש להפנות את הדגימות למעבדה המרכזית לנגיפים בתל השומר.

• המעבדה הוירולוגית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה
  • בשעות העבודה: 04-8543065
  • מחוץ לשעות העבודה: ד"ר ציפי קרא-עוז 050-2062125

• המעבדה הוירולוגית, מ"ר סורוקה, באר שבע
  • בשעות העבודה: 08-6400801
  • מחוץ לשעות העבודה: ד"ר יונת שמר 052-6250504

טופס הפנייה לבדיקת קורונה

ללא מילוי הפרטים בטופס - הבדיקה לא תבוצע