הטיפול בלידה מוקדמת ומניעתה - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הטיפול בלידה מוקדמת
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית לרפואת האם והעובר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	ינואר 2007, עדכון 2 באוקטובר 2013, עדכון נוכחי: אוגוסט 2021
יוצר הערך	הועדה המכינה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – לידה, פגות

במקום שהוא קיים, דירוג ה- EBM יופיע בצבע ירוק

הוועדה המכינה

נייר העמדה הוכן על ידי פרופ' משה בן עמי 2007

ועדה לעדכון נייר העמדה 14 באפריל 2013: ועד החברה לרפואת אם ועובר:

• פרופ' יריב יוגב - יו"ר
• פרופ' אייל שיינר
• פרופ' סורינה גריסרו
• פרופ' משנה זוהר נחום
• פרופ' משנה עידו שולט
• ד"ר מיכל קובו
• ד"ר יואב ינון

עדכון 2021 נכתב על-ידי:

• פרופ' יואב ינון
• פרופ' טל בירון-שנטל
• פרופ' אשר בשירי
• פרופ' משנה רינת גבאי בן-זיו
• ד"ר יפעת וינר
• ד"ר חן סלע
• פרופ' משנה עידו שולט

הקדמה

לידה מוקדמת מוגדרת כלידה שמתרחשת לפני 37 שבועות היריון, ומהווה את הסיבה המובילה לתמותה ולתחלואה של יילודים זאת, הסיבה השכיחה ביותר לאשפוזים טרום-לידתיים. האבחנה של לידה מוקדמת, מבוססת על גיל היריון לפני 37 שבועות, והתכווצויות רחמיות סדירות שמלוות בדינמיקה צווארית או במחיקה ובפתיחה צווארית של 2 ס"מ או יותר.

ניבוי לידה מוקדמת

פחות מ-10% מהנשים עם אבחנה קלינית של לידה מוקדמת יילדו בתוך שבוע מרגע האבחנה. השימוש בפיברונקטין עוברי ואורך צוואר הרחם באולטרה סאונד, ככלים לניבוי לידה מוקדמת בנשים עם צירים מוקדמים נבדק ונמצא, כבעל ערך מנבא חיובי נמוך, אך בעל ערך מנבא שלילי גבוה. לכן, לאישה עם צירים מוקדמים בנוכחות פיברונקטין שלילי ו/או צוואר רחם ארוך, הסיכון ללידה מוקדמת בתוך שבוע ימים נמוך.

ניהול לידה מוקדמת

1. הערכה ראשונית: ההערכה שלאישה בלידה מוקדמת תכלול: סימנים חיוניים, ניטור עוברי-רחמי, הערכה סונוגרפית, בדיקות מעבדה ותרביות כולל תרבית שתן ותרבית לדן ל-GBS
2. באם יש חשד קליני לזיהום תוך רחמי, ניתן לשקול ביצוע דיקור מי שפיר לשלילת זיהום
3. אמצעים לא תרופתיים לטיפול בלידה מוקדמת: מנוחה, הידרציה והימנעות מיחסי מין לא הוכחו כיעילים

‏טיפול טוקליטי

יש לשקול טיפול טוקוליטי, כאשר דחיית מועד הלידה תשפר את התוצאות הניאונטליות. הטיפול הטוקליטי הוכח כיעיל בהארכת משך ההיריון ב-48 שעות בלבד, ובכך, לאפשר מתן סטרואידים לשיפור התוצאות הניאונטלית, אך לא הוכח כמשפר תוצאות ניאונטליות (LEVEL I). ככלל, הטיפול הטוקליטי ניתן בין 24 ל-34 שבועות היריון. ניתן לשקול, טיפול טוקליטי לפני 24 שבועות או אחרי 34 שבועות במקרים מיוחדים.

בעת ירידת מים וכאשר אין עדות לזיהום תוך רחמי, ניתן לשקול, טיפול טוקליטי על מנת לאפשר מתן סטרואידים.

להלן התכשירים הטוקליטיים הקיימים:

• תרופות חוסמות תעלות סידן - קבוצה זו, נמצאת בשימוש נרחב לעצירת לידה מוקדמת עקב יעילותן היחסית ובטיחותן. תופעות לוואי אימהיות כוללות ירידה בלחץ דם, סחרחורות, כאבי ראש ועלייה בתפקודי כבד. לא ידועות תופעות לוואי עובריות
• תרופות מעכבות ייצור פרוסטגלנדינים (Indomethacin) - תרופה זו, נחשבת יעילה יחסית, אך בעלת תופעות לוואי עובריות כאשר נמצאת בשימוש ממושך של מעל 48 שעות ואחרי 32 שבועות להיריון. תופעות הלוואי כוללות: היצרות או סגירה תוך רחמית של הדוקטוס ארטריוזוס ומיעוט מי שפיר
• תרופות חוסמות קולטנים לאוקסיטוצין (Atosiban) - תרופה זו, בעלת יעילות יחסית דומה לתכשירים האחרים ופרופיל בטיחותי אימהי גבוה
• תרופות בטא-מימטיות - החיסרון הגדול של קבוצה זו הוא, תופעות הלוואי האימהיות הקרדיו-פולמונריות, הכוללות: טכיקרדיה, קוצר נשימה ובצקת ריאות. התוויות נגד לשימוש בתרופה זו כוללות: מחלות לב אימהיות וסוכרת לא מאוזנת. השימוש בתכשירים אלו צריך להיות מוגבל לטווח קצר, ורק לנשים מאושפזות או לטיפול במצבים של טכיסיסטולה רחמית
• מגנזיום סולפט - יעילותה של תרופה זו בהארכת משך ההיריון לא הוכחה. לתרופה יש תופעות לוואי אימהיות. אם מגנזיום ניתן בהתוויה של (neuroprotection) ועדיין יש צירים, יש לשקול שימוש בתכשיר טוקליטי אחר

בחירת התכשיר הטוקליטי: ההחלטה באיזה תכשיר טוקליטי להשתמש תלוייה בגיל ההיריון, במחלות הרקע האימהיות ובתופעות הלוואי של התכשיר.

טיפול טוקליטי אחזקתי (maintenance) לאחר עצירת לידה: עבודות מבוקרות מצביעות על כך, שטיפול אחזקתי טוקליטי מתמשך לאחר עצירת לידה, איננו יעיל במניעת לידה מוקדמת ובשיפור התוצאות הניאונטליות ולכן, איננו מומלץ (Level I) .

טיפול בסטרואידים

• מתן סטרואידים לנשים בסיכון ללידה מוקדמת, הוכח כמקטין תמותה ותחלואה ניאונטלית (Level I)
• ההתוויה לטיפול:

• לידה מוקדמת מאיימת
• היעדר התוויה ליילוד מיידי
• שבוע היריון 23+6 עד 34+0
• לאחר דיון עם ההורים, ניתן לשקול מתן סטרואידים החל מ-23 שבועות היריון
• ניתן לשקול, מתן סטרואידים בין 34 שבועות ל-36+5 שבועות היריון, כאשר קיים סיכון גבוה ללידה מוקדמת ספונטאנית או יזומה בשבוע הקרוב (המחקר עליו מבוססות המלצות אלו, לא כלל תאומים, סוכרת טרום היריונית ונשים שקבלו קורס סטרואידים קודם במהלך ההיריון וכן, לא התייחס להשלכות ארוכות טווח של הטיפול)

• הטיפול:

• יש לתת, קורס אחד של סטרואידים: שתי זריקות של Betamethasone‏ 12 מ"ג בהפרש של 24 שעות, או 4 זריקות של Dexamethasone ‏6 מ"ג בהפרש של 12 שעות
• טיפול חלקי בסטרואידים נמצא יעיל. עם זאת, אין מקום להקטנת מרווחי הזמן בין מנות הסטרואידים, גם כאשר הצפי ללידה מוקדמת הוא תוך 24 שעות
• יש לשקול, מתן קורס נוסף של סטרואידים (rescue dose), לנשים אשר קיבלו את הקורס הקודם לפני יותר מ-14 יום ושעדיין בסיכון ללידה מוקדמת לפני 34 שבועות היריון (Level II)

טיפול במגנזיום להגנה על מח העובר (neuroprotection)

• מומלץ, לתת מגנזיום סולפט לאישה עם לידה מוקדמת מאיימת לפני 32 שבועות היריון, לצורך הגנה על מח העובר. הוכח, כמפחית את החומרה ואת הסיכון לשיתוק מוחין ליילוד (Level I)
• אופן מתן מגנזיום ייקבע על פי פרוטוקול מחלקתי. נספח א' המצורף מפרט פרוטוקולים מקובלים
• באם לא התרחשה לידה לאחר 12-24 שעות ונראה כי הלידה איננה קרובה, ניתן להפסיק את מתן המגנזיום עם אפשרות לחדש אותו כאשר האישה נכנסת ללידה
• באם חלפו יותר משש שעות מאז שהופסק המגנזיום ויש צורך במתן חוזר של מגנזיום, יש לחדש מתן מגנזיום כולל מנת העמסה

‏מניעה של לידה מוקדמת

1. היסטוריה של לידה מוקדמת - לנשים עם סיפור עבר של לידה מוקדמת לפני 37 שבועות, אשר התפתחה באופן ספונטני, או בעקבות ירידת מים מוקדמת, יש לשקול, טיפול פרוגסטטיבי החל מ-16 שבועות ועד 36-37 שבועות.

אפשרויות לטיפול הפרוגסטטיבי:

1. • נרתיקי
   • זריקות של Alpha-hydroxyprogesterone ‏17 אחת לשבוע במינון של 250 מ"ג. מחקר עדכני משנת 2019, שלל את יעילותו של טיפול זה ומאז הנושא שנוי במחלוקת.
2. קיצור א-תסמיני של צוואר הרחם - ל-20-25 מ"מ או פחות, ניתן לטפל באחת מהאפשרויות הבאות או בשילוב ביניהן:
3. פרוגסטרון נרתיקי: באופן אופטימאלי, יש להתחיל את הטיפול לפני 24 שבועות היריון ולהמשיכו עד 36-37 שבועות
4. תפר צווארי: ההתוויות המקובלות לתפר צווארי:
   • היסטוריה של פתיחה צווארית א-סימפטומטית (painless dilatation)
   • היסטוריה של לידה מוקדמת בעבר וקיצור צוואר רחם בטרימסטר השני
   • תפר הירואי במצבים בהם יש פתיחה של צוואר רחם לפני גיל החיות
5. Pessary: טיפול שנוי במחלוקת

היריונות מרובי עוברים

• השימוש בטוקליטיקה בהיריונות מרובי עוברים עלול להיות כרוך ביותר תופעות לוואי אימהיות, במיוחד, כאשר מדובר בתרופות בטא-מימטיות. • השימוש בסטרואידים להבשלת ריאות בהיריונות מרובי עוברים זהה לשימוש בהיריונות יחיד כמו¬כן, גם בהיריונות מרובי עוברים יש מקום, לטיפול במגנזיום כ-neuroprotection כאשר, יש צפי ללידה מוקדמת לפני שבוע 32. • הטיפול בפרוגסטרון בהיריונות מרובי עוברים, לא הוכח כיעיל למניעה של לידה מוקדמת ולכן, בהיריונות מרובי עוברים אין מקום לטיפול שגרתי בפרוגסטרון. • ייתכן, יתרון לטיפול בפרוגסטרון נרתיקי בהיריונות תאומים עם קיצור צוואר רחם לפחות מ-25 מ"מ. • טיפול ב-Pessary למניעה של לידה מוקדמת בהיריונות מרובי עוברים, עם או ללא צוואר מקוצר שנוי במחלוקת. • תפירת צוואר הרחם בהיריונות תאומים שנויה במחלוקת.

אנטיביוטיקה

טיפול אנטיביוטי לא נמצא יעיל בהארכת משך ההיריון, מניעת לידה מוקדמת או שיפור התוצאות הניאונטליות בנשים בלידה מוקדמת. לכן, אין מקום לטיפול אנטיביוטי להארכת משך ההיריון בנשים בלידה מוקדמת ללא ירידת מים (Level I). כן מומלץ טיפול אנטיביוטי למניעת זיהום ב-GBS בנשים בלידה מוקדמת פעילה.

דרך היילוד בלידה מוקדמת

יש לנהל את הלידה על-פי קריטריונים מילדותיים מקובלים. לידה מוקדמת כשלעצמה אינה מהווה הורייה לניתוח קיסרי (Level I).

ביבליוגרפיה

1. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004352.pub2.
2. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD002255
3. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD001060.
4. Coomarasamy A, Knox EM, Gee H, Song F, Khan KS. Effectiveness of nifedipine versus Atosiban for tocolysis in preterm labour: a meta-analysis with an indirect comparison of randomised trials. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003, 110:1045–1049.
5. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004452.pub2.
6. Smith GN. What are the realistic expectations of tocolytics? BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003, 110 (Suppl 20):103–106.
7. Berkman ND, Thorp JM, Lohr KN, Carey TS, Hartmann KE, Gavin NI, Hasselblad V, Idicula AE. Tocolytic treatment for the management of preterm labor: A review of the evidence. Am J Obstet Gynecol 2003, 188:1648-59.
8. Sanchez-Ramos L, Huddleston JF. The therapeutic value of maintenance tocolysis: an overview of the evidence. Clin Perinatol 2003, 30:841– 854.
9. Tocolytic drugs for women in preterm labor. RCOG Clinical Guideline No. 1(B), October 2002.
10. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No. 43, May 2003
11. Fuchs IB, Henrich W, Osthues K, Dudenhausen JW. Sonographic cervical length in singleton pregnancieswith intact membranes presenting with threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:554-7.
12. Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, Cliver SP, Lukes A, IamsJD, et al. Fetal fibronectin as predictor of preterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:13-18.
13. Haas DM, Caldwell DM, Kirkpatrick P, McIntosh JJ, Welton NJ. Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2012;345:e6226
14. Roberts D, alziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk for preterm birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454.pub2.
15. Murphy KE, Hannah ME, Willan AR, et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomized controlled trial. Lancet 2008;372:2143-51.
16. Garite TJ, Kurtzman J, Maurel K, Clark R. Impact of a 'rescue course' of antenatal corticosteroids: a multi-center randomized placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2009;200:248e1-248e9.
17. Crowther CA, McKinlay CJ, Middleton P, Harding JE. Repeated doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD003935.pub3.
18. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E et al. A randomized controlled trial of Magnesium sulfate for prevention of cerebral palsy. N Engl J Med 2008;359:895-905.
19. Conde-Agudelo A, Romero R. Antenatal Magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks' gestation: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2009;200:595-609.
20. Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. ACOG Committee Opinion No.455, March 2010.
21. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Eng J Med 2003;348:2379-85.
22. Fonseca E, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides K. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Eng J Med 2007;357:462-9.
23. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal Progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controleed trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18-31.
24. Romero R, Nicolaides K, Conde-Aguddelo A et al. Vaginal Progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.
25. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography. Obstet Gynecol 2005;106:181-9.
26. Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K et al. Vaginal Progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013;208:42e1-18.
27. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No. 127, June 2012.

המידע שבדף זה נכתב על ידי הועדה המכינה