הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - היפוגליקמיה

הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
מאת המועצה הלאומית לסוכרת ועמותת אמל"י

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #12: הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - היפוגליקמיה

הדפס

הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
שם המחבר	רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן. רכזת כותבות: רוחמה כהן.
שם הפרק	היפוגליקמיה
עורך מדעי	ד"ר אהובה ספיץ.
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל
מועד הוצאה	2021
מספר עמודים	134

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – היפוגליקמיה

היפוגליקמיה מוגדרת כמצב בו רמת הסוכר בפלזמה נמוכה ועלולה לחשוף את המטופל לנזק מיידי. שכיחות אירועי היפוגליקמיה קשה בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 1 היא כ-30 אחוזים ובקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 2 השכיחות נמוכה פי שלושה.

על פי איגודי סוכרת שונים, היפוגליקמיה בסוכרת מוגדרת כערך סוכר בפלזמה הנמוך או שווה ל-%70mg.

סיווג אירועי היפוגליקמיה על פי American Diabetes Associations:

1. דרגה 1. רמת הסוכר בפלזמה נמוכה מ-70 מיליגרם/דציליטר אך מעל או שווה ל-54 מיליגרם/דציליטר.
   ברמת סוכר הנמוכה מ-70 מיליגרם/דציליטר נדרשת התערבות ללא קשר לחומרת הסימפטומים
2. דרגה 2. רמת סוכר בפלזמה נמוכה מ-54 מיליגרם/דציליטר, נדרשת התערבות מיידית לתיקון ההיפוגליקמיה, ייתכנו תסמינים נוירוגליקופנים
3. דרגה 3. אירוע היפוגליקמיה קשה המאופיין בשינוי מצב ההכרה או פגיעה ביכולת התפקוד של המטופל. נדרשת התערבות של בן אדם אחר לצורך תיקון רמות הסוכר

תסמיני היפוגליקמיה

תחילה מופיעים תסמינים אוטונומיים הכוללים: רעד, תחושת חרדה, דופק מהיר, הזעה, תחושת רעב ונימול. בהמשך מופיעים תסמינים נוירוגליקופניים הכוללים - כאבי ראש, טשטוש ראיה, חוסר ריכוז, הפרעות דיבור, סחרחורת, אי שקט, בלבול ופרכוסים עד אבדן הכרה.

חוסר מודעות להיפוגליקמיה

עם הזמן מתפתחת פגיעה בתפקוד הגלוקגון בתגובה להיפוגליקמיה בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ובצורה איטית יותר בקרב מטופלים עם סוכרת מסוג 2 עם חסר חמור באינסולין.

סיבה נוספת היא אירועי היפוגליקמיה חוזרים המפחיתים את התגובה האוטונומית לאירועי היפוגליקמיה נוספים, כך שסף הופעת התסמינים מכוון לערכי סוכר נמוכים יותר בדם. בפועל, איבוד סימני האזהרה האוטונומיים המתריעים על היפוגליקמיה והופעת סימנים נוירוגליקופנים כסימנים ראשונים.

באחריות המטפלים להדריך ולמנוע היפוגליקמיה חמורה במטופלים הנמצאים ברמת סיכון גבוהה, ולהימנע מניסיון להגיע לערכי HbA1c קרוב לערך תקין באגרסיביות במטופלים שיקשה עליהם להגיע ליעד זה בבטחה. היפוגליקמיה חמורה או היפוגליקמיות תכופות, מהוות גורם משמעותי בהתאמת התכנית הטיפולית ומיתון בקביעת יעדי האיזון הגליקמי. בנוסף יש להתחשב גם בהעדפות המטופל, בבניית מטרות הטיפול האישיות.

אומדן

אנמנזה סיעודית

• משך המחלה
• בירור הטיפול התרופתי לטיפול בסוכרת: פומי, אינסולין הניתן בהזרקה או משאבת אינסולין, מינון וזמן נטילה בהקשר לארוחות
• בירור לגבי אירועי היפוגליקמיה קודמים הכולל: תכיפות, באילו שעות במהלך היממה ומשך האירוע
• כיצד מטפל בהיפוגליקמיה והאם נזקק לעזרה מאדם אחר
• האם יש תמיכה בסביבה הקרובה
• בירור יכולת זיהוי וטיפול עצמי במצבי היפוגליקמיה
• בירור מצב קוגניטיבי (אירועי שכחה, הפרעות זיכרון)
• מצב נפשי, נטייה לדיכאון, היפוגליקמיה מלאכותית (Factitious Hypoglycemia)
• תשאול לגבי אירועי היפוגליקמיה ללא הופעת תסמינים אופייניים: Hypoglycemia unawareness
• בירור לגבי אפשרות לטעות בנטילה ובמינון אינסולין קצר טווח במקום ארוך טווח
• בירור לגבי נטילת תרופה להורדת רמת הסוכר בדם במינון גבוה בטעות
• נטילת תרופות לטיפול בסוכרת ללא אכילה בזמן ובכמות הרצויה
• בירור אמצעי ניטור רמות הסוכר בדם ושימוש במד סוכר ביתי ו/או חיישן למדידת סוכר רציפה
• בירור ניטור רמות הסוכר לפני ארוחות ולפני השינה, הבנת משמעות תוצאות הבדיקה ושינוי המינון התרופתי בהתאם, על פי ייעוץ צוות רפואי.
• האם נעשה שינוי תזונתי לאחרונה/ירידה במשקל/הוספת תרופות נוספות לטיפול בסוכרת, ללא התאמת המינון התרופתי הקיים
• בירור לגבי ביצוע פעילות גופנית- אופי הפעילות, תדירות, משך, עוצמה והתנהלות לקראת, תוך כדי ואחרי הפעילות הגופנית.
• בירור צריכת אלכוהול
• בירור מחלה זיהומית מלווה בחום
• האם לאחר ניתוח קיבה - Reactive Hypoglycemia

במצב היפוגליקמיה מאובחנת יש לטפל מידית ולדחות את שלב האומדן עד לאחר ההתאוששות.

אומדן גופני רלוונטי

בירור רמת הסוכר בדם.

טיפול תרופתי נוכחי

בדיקות מעבדה רלוונטיות

• תפקודי כליה לשלול מצב של אי ספיקת כליות חדה הגורמת להצטברות האינסולין בגוף וכתוצאה מכך להיפוגליקמיה
• תפקודי כבד
• IGF-II ‏(Insulin-like Growth Factor) לשלילת הפטומה, גידולי קורטקס האדרנל, קרצינואיד
• רמת אינסולין, פרו-אינסולין ו-C-peptide לשלילת אינסולינומה

מידע מצוות רב מקצועי

• רופא מטפל - בירור בעיות רפואיות נוספות
• דיאטנית - התאמת תפריט אישי
• עובדת סוציאלית - לבירור מנגנוני תמיכה, בני משפחה
• מצב סוציואקונומי ומצב נפשי

התייחסות להרגלי חיים

• תעסוקה
• הרגלי תזונה כולל יציאה לאירועים ומסעדות והתאמת הטיפול התרופתי
• ביצוע פעילות גופנית, סוג משך ועוצמה
• שתיית אלכוהול

תהליכי חשיבה ואבחנה

זיהוי בעיות קליניות:

אירוע היפוגליקמיה בשל

• תזונה לא מותאמת
• טיפול תרופתי לא תואם מבחינת מינון ותזמון ביחס לארוחות
• טעויות בנטילת תרופות
• פעילות גופנית ללא התייחסות לרמת הסוכר לפני הפעילות, ביחס לפחמימות, ומינון הטיפול התרופתי
• צריכת אלכוהול
• אי ספיקת כליות
• אי ספיקה כבדית

זיהוי תופעות לוואי, זיהוי צרכים משתנים

• חלק מתופעות הלוואי תלויות בחומרת ההיפוגליקמיה ובשלביה. מתחושת חרדה עד פרכוסים ואובדן הכרה
• תיתכן חוסר מסוגלות לטיפול עצמי בדרגות שונות עד חוסר יכולת לחלוטין בהתאם למצב ההכרה
• במקרה של אי ספיקת כליות וירידה/החמרה בתפקוד הכלייתי יש להתאים טיפול תרופתי למצב
• במקרה של אי ספיקת כבד יש להתאים טיפול תרופתי ותזונתי
• ירידה קוגניטיבית

סיבוכים וסיכונים צפויים

השלכות ונזקי היפוגליקמיה בסוכרת 1 היפוגליקמיה גורמת לתחלואה גופנית ופסיכולוגית. 2 היפוגליקמיה עלולה לפגוע ביכולת השיפוט ובביצוע פעולות יום יומיות כנהיגה וכן לגרום לפרכוסים ואבדן הכרה וכתוצאה מכך לגרום לפגיעה פיזית ממשית. 3 במקרים קשים, היפוגליקמיה עלולה לגרום לתמותה, הקשורה ברוב המקרים להפרעות קצב לבביות. 4 היפוגליקמיה קשה וממושכת עלולה לגרום למוות מוחי. 5 בספרות קיימות מספר עדויות לקשר בין היפוגליקמיה לירידה קוגניטיבית והכפלת הסיכון להתפתחות דמנציה בקרב קשישים עם סוכרת מסוג 11. קביעת תוכנית טיפולית תרופתית באירוע היפוגליקמיה אתסמינית, תסמינית ומשוערת 6 מתן מיידי של 20-15 גר' פחמימה זמינה בטבליות גלוקוז או בשתייה כגון: בקבוקון סירופ גלוקוז, חצי כוס מיץ פירות טבעי, 3 כפיות סוכר מומסות במים, כוס חלב 21%. 7 מטופלים הנוטלים PRANDASE-ACARBOSE יכולים לצרוך אך ורק גלוקוז טהור2. 8 יש לחזור על בדיקת רמת הסוכר בדם קפילרי לאחר 15 דקות. אם רמת הסוכר עדיין מתחת ל-70 מ“ג/ד“ל יש לחזור על הטיפול עד שלוש פעמים. במידה ורמת הסוכר בדם קפילרי נמוכה מ-70 מ“ג/ד“ל לאחר 3 מחזורי טיפול יש לשקול מתן תוך ורידי של תמיסת גלוקוז או מתן תוך שרירי של גלוקגון 1 מ“ג. 9 כשרמת הסוכר מעל 70 מ“ג/ד“ל מומלץ לתת פחמימה מורכבת כמו פרוסת לחם עם ממרח שומני )אבוקדו, חומוס, טחינה( על מנת למנוע הישנות ההיפוגליקמיה1. 10 יש להעריך את הצורך בהמשך השגחה רפואית לאחר התאוששות המטופל במסגרת מתקן רפואי או ע"י מלווה צמוד2. 11 * גלוקגון פחות יעיל במקרים של שימוש בתרופות ממשפחת הסולפונילאוריה, שתיית אלכוהול ובמטופלים עם מחלת כבד כרונית. 1 היפוגליקמיה הנגרמת מתרופות ממשפחת הסולפנילאוריה מחייבת הפניה למיון, מחשש להיפוגליקמיה מתמשכת. באירוע היפוגליקמיה חמורה, אובדן הכרה: 2 הבטחת נתיב אויר פתוח ושמירתו במהלך הטיפול. 3 יש להזריק מיידית גלוקגון 1 מ“ג IM במידה ולא ניתן לתת עירוי. לאחר שיתאושש ובהכרה יש לתת פחמימה מורכבת. 4 במרפאה, במידה וניתן לתת עירוי גלוקוז דרך הווריד, יש להתחיל בהתקנת עירוי תוך ורידי. יש עדיפות לבחירת וריד היקפי בינוני. יש לתת עירוי של תמיסת גלוקוז על פי ההנחיות במרפאה )קיימת סכנה לנקרוזיס של רקמות בשימוש בריכוזים גבוהים של גלוקוז מעל 10%, במקרה של זליגת התמיסה מהווריד(. 5 במידה והמטופל מקבל אינסולין דרך משאבה, יש לנתקה או להפסיק את פעולתה. 6 יש לחזור על בדיקת גלוקוז בפלזמה לאחר 10 דקות ובמידה והערכים עדיין מתחת ל-70 מ“ל/ד“ל ו/או המטופל לא התעורר יש לחזור על מנת העירוי, יש לוודא את תקינות העירוי והעדר הופעת נפיחות רקמתית מקומית. 7 לאחר התעוררות המטופל ניתן להפסיק את העירוי ולהמשיך במתן עירוי של תמיסת גלוקוז 5% או לחילופין אם המטופל מסוגל לאכול יש לתת פחמימה מורכבת. 8 במהלך הטיפול או מיד עם ההתאוששות יש לשקול פינוי למתקן רפואי להמשך טיפול ו/או מעקב אחר התאוששותו2. הפנייה לבדיקות בדיקת סינקטן )Synacten( לשלילת מחלת אדיסון. הפנייה למומחים 9 הפניה לאנדוקרינולוג להמשך בירור הפרעות אנדוקריניות. 10 הפניה לדיאטנית לבניית תוכנית לארוחות סדירות המותאמת אישית. 11 הפניה לעובדת סוציאלית אם מזוהה קושי בהיענות או בעיה קוגניטיבית. נושאים להדרכה על המטופלים להכיר מצבים העלולים להגביר את הסיכון להיפוגליקמיה, כגון צום לקראת בדיקות או ביצוע הליכים רפואיים, בעת או לאחר פעילות גופנית אינטנסיבית וגם בעת שינה.

• הדרכת המטופל והסובבים אותו לזיהוי תסמינים של היפוגליקמיה והתנהלות בעת אירוע היפוגליקמיה.
• הדרכה לגבי יעד רמת הסוכר המותאם אישית למטופל בצום ושעתיים לאחר ארוחות.
• הדרכה להפחתת מינון אינסולין בזאלי באם אירעה היפוגליקמיה לילית, הפחתת אינסולין קצר טווח באם אירעה היפוגליקמיה לאחר ארוחה, בייעוץ צוות רפואי.
• נטילת תרופות להורדת רמת הסוכר בזמן ובמינון המתאים.
• ניטור רמות הסוכר לזיהוי מוקדם.
• התאמת ארוחת לילה במטופלים הנוטלים אינסולין, הנמצאים בסיכון להיפוגליקמיה לילית.
• הדרכה לגבי כמות הפחמימות בארוחה והשפעתן על רמות הסוכר.
• הדרכה להתנהלות הקשורה בפעילות גופנית.
• ניטור רמות הסוכר לפני ואחרי פעילות גופנית.
• התאמת התזונה בכמות ובאיכות לפעילות הגופנית.
• הצטיידות בפחמימה זמינה בעת הפעילות.
• התאמת מינון אינסולין )בזאלי או בולוס( בימים בהם מתוכננת הפעילות בייעוץ צוות רפואי.
• חובת נשיאת ערכה הכוללת: מד סוכר, פחמימה זמינה, כגון טבליות גלוקוז, שתייה ממותקת וכן פחמימה מורכבת, כרטיס זיהוי “יש לי סוכרת“ עם פרטים אישיים, סוג טיפול ומספרי טלפון חשובים.
• שתיית אלכוהול באופן מבוקר בליווי ארוחה המכילה פחמימות.
• הדרכת בני המשפחה/אחר להזרקת גלוקגון. יש לציין כי לפעמים לאחר מתן הגלוקגון מופיעה בחילה.
• הדרכה להעלאת יעד רמת הסוכר לתקופה של כמה שבועות במטופלים באינסולין עם חוסר מודעות להיפוגליקמיה על מנת להחזיר את המודעות להיפוגליקמיה ולמנוע בכך אירועי היפוגליקמיה נוספים, חמורים עוד יותר.

החלטה על המשך מעקב קליני

• לבצע הערכה מחודשת של הטיפול במטופלים ללא מודעות ורגישות להיפוגליקמיה )Hypoglycemia unawareness( או לאחר אירוע אחד או יותר של היפוגליקמיה חמורה.
• לשקול חיבור למד סוכר רציף.
• לבצע מעקב שגרתי אצל צוות רב-מקצועי כולל: רופא, אחות, דיאטנית ועובדת סוציאלית.
• חשוב להיות עירניים במיוחד להיפוגליקמיה במטופלים עם בעיה קוגניטיבית או ירידה בתפקוד הקוגניטיבי ולכן לבצע הערכה מתמשכת של תפקוד קוגניטיבי ע“י מטפלים ורופאים.
• לקבוע יעדי טיפול וערכי מטרה מותאמים לגיל המטופל, משך המחלה, מצב סוציו-אקונומי, תמיכה משפחתית ומחלות רקע.

מדדי הערכה להתערבות

• הגעה ליעד ערכי הסוכר מעל 70 מיליגרם/דציליטר ושמירה על ערכים בין 80-130 מ“ג/ד“ל לפני ארוחות ועד ל-180 מ“ג/ד“ל שעתיים לאחר ארוחות.
• התאמת יעדי מטרה בהתאם למצבו של המטופל.
• הפחתת אירועי היפוגליקמיה עד מניעה.
• הגעה ליעד איזון A1c המותאם אישית ללא אירועי היפוגליקמיה.
• ניטור ערכי הסוכר במהלך היום כנדרש.
• הגעה למעקב שגרתי אצל הצוות המטפל.
• ביצוע בדיקות תקופתיות במועדן.
• נטילת טיפול תרופתי ע“פ הוראות רפואיות והתמדה.
• שמירה על אורח חיים בריא הכולל תזונה נכונה ופעילות פיזית, תפקוד יומיומי ללא היעדרות מימי לימוד, עבודה ופעילות שגרתית. 

חשוב לזכור - היפוגליקמיה 1. היפוגליקמיה בסוכרת מוגדרת כערך סוכר בפלזמה הנמוך או שווה ל-70 מיליגרם/דציליטר וחושפת את המטופל לתחלואה גופנית, פסיכולוגית ובמקרים קשים אף למוות. 2. יש לקבוע יעדי טיפול וערכי מטרה מותאמים לגיל המטופל, משך המחלה, מצב סוציו אקונומי ומחלות רקע ולהתאים את הטיפול על מנת להימנע מאירועי היפוגליקמיה. 3. יש לבצע הערכה מחודשת של תכנית הטיפול במטופלים עם חוסר מודעות להיפוגליקמיה )Hypoglycemia unawareness( או לאחר אירוע אחד או יותר של היפוגליקמיה חמורה. 4. יש להדריך מטופלים, הנוטלים טיפול שעלול לגרום להיפוגליקמיה, לסימני היפוגליקמיה ולטיפול בעת אירוע היפוגליקמיה. על המטופלים להכיר מצבים העלולים להגביר את הסיכון להיפוגליקמיה, כגון צום לקראת בדיקות או ביצוע הליכים רפואיים, בעת או לאחר פעילות גופנית אינטנסיבית וגם בעת שינה. יש להדריך את המשפחה/מטפל עיקרי להזרקת גלוקגון

ביבליוגרפיה 2. רויטמן, א., דיקר, ד., הרמן, א., זינגר, ג'., לייבוביץ, ג., צדוק, ב. ושות' (2017). הטיפול בהיפוגליקמיה סימפטומטית ובתרדמת היפוגליקמיה. נדלה מתוך: https://www.ima.org.il/userfiles/image/Ne89_Hipoglikemia.pdf

ביבליוגרפיה

מו"ל - The Medical Group עורכת - רינת אלוני