כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - סוכרת והיריון
הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
מאת המועצה הלאומית לסוכרת ועמותת אמל"י
| הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021 | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן.
רכזת כותבות: רוחמה כהן. |
|
| שם הפרק | סוכרת והיריון | |
| עורך מדעי | ד"ר אהובה ספיץ. | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל | |
| מועד הוצאה | 2021 | |
| מספר עמודים | 134 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת והיריון
סוכרת הריונית (Gestational Diabetes Mellitus, GDM), מהווה 7%-6% מכלל ההריונות והשכיחות של סוכרת טרום הריונית מהווה 3%-1% מכלל ההריונות.
איזון מיטבי של רמות הסוכר בהיריון עומד במרכזו של הטיפול בנשים אלו, על מנת:
- להפחית תחלואה ותמותה עובריים
- למנוע סיבוכים אימהיים
- למנוע תחלואה לאחר הלידה של האם והעובר
- למנוע סיבוכים בריאותיים עתידיים לאם וליילוד
העקרונות החשובים בטיפול באישה עם סוכרת בהיריון
- ייעוץ טרום הריוני ותכנון המשפחה
- איזון מיטבי של רמות גלוקוז בזמן ההיריון
- סקירה ואיתור סיבוכים אימהיים בנשים עם סוכרת טרום הריונית (יתר לחץ דם, זיהומים, רטינופתיה, נפרופתיה, תחלואה קרדיווסקולרית, בדיקת כפות רגליים, קטואצידוזיס ותת פעילות של בלוטת התריס). גם בנשים עם סוכרת הריונית
- איתור סיבוכים עובריים וטיפול בהם
סוכרת טרום הריונית
סוכרת טרום הריונית מוגדרת כסוכרת שאובחנה טרם ההיריון.
בהיריון עם סוכרת טרום הריונית קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים אימהיים ועובריים. הסיבוכים העובריים נובעים בעיקר מהיפרגליקמיה של האם.
בשליש הראשון הסיבוכים העיקריים הם מומים מולדים (10%-7.5%) ובשליש השני והשלישי הסיבוכים בעיקר קשורים למשקל ומבנה גוף העובר, בשלות ראייתית ותחלואה נאונטלית.
סיבוכים בעובר וביילוד
- תמותה פרינטלית
- מומים מולדים, קרדיומיופתיה
- עיכוב גדילה תוך רחמי (IUGR)
- לידה מוקדמת וסיכון מוגבר לאי בשלות ריאתית
- מקרוזומיה (עובר גדול - מעל 4 ק"ג)
- ריבוי מי שפיר
- תשניק בלידה
סיבוכים מטבוליים בילוד
השפעות הסוכרת על היילוד לטווח הארוך
- שכיחות יתר של השמנה בבגרות ובילדות
- שכיחות גבוהה יותר של הופעת סוכרת מסוג 2 בגיל מבוגר
- ליקוי למידה, הפרעות קשב וריכוז
סיבוכים אימהיים אפשריים
- רטינופתיה סוכרתית
- נפרופתיה סוכרתית
- נוירופתיה פריפרית ואוטונומית
- יתר לחץ דם/רעלת היריון.
- מחלות לב וכלי דם
- תת-פעילות בלוטת התריס
- קטואצידוזיס (DKA) בנשים עם סוכרת מסוג 1
- זיהומים בדרכי השתן (שכיחות פי 5-3)
- לידה מוקדמת
- לידה טראומתית
- לידה נתוחית/מכשירנית
- דיכאון
סוכרת הריונית (GDM)
סוכרת הריונית היא מצב של אי סבילות לפחמימות בדרגות חומרה שונות המתגלה לראשונה במהלך ההיריון.
הורמוני השלייה כגון קורטיזול, GH, לקטוגן שלייתי, פרוגסטרון ופרולקטין המופרשים ברמה גבוהה במחצית השנייה של ההיריון גורמים לתנגודת לאינסולין. בשל היעדר רמות מספיקות של אינסולין כדי להתמודד עם הדחק המטבולי של הורמוני השלייה, תהייה עלייה ברמת הסוכר. לאיתור סוכרת הריונית יש לבצע בדיקת סקר GCT (Glucose Challenge Test) העמסה של 50 גרם גלוקוז, מתבצעת לאחר ארוחת בוקר קלה, בין השבועות 28-24 להיריון.
דגימת הדם נלקחת שעה לאחר שתית התמיסה.
תוצאה תקינה מוגדרת עד 140 מ"ג/ד"ל.
אם התוצאה היא 140 מ"ג/ד"ל ומעלה, יש לבצע העמסת סוכר אבחנתית OGTT Oral Glucose( Tolerance Test)): העמסה של 100 גרם גלוקוז.
דגימות הדם נלקחות:
- דגימת הדם הראשונה נלקחת בצום, לפני שתית התמיסה ולאחר שתית התמיסה בכל שעה דגימה נוספת.
- בצום - תקין עד 95 מ"ג/ד"ל
- שעה - תקין עד 180מ"ג/ד"ל
- שעתיים - תקין עד 155 מ"ג/ד"ל
- שלוש - תקין עד 140 מ"ג/ד"ל
חריגה ב-2 ערכים מתוך 4 קובעים אבחנה של סוכרת הריונית.
לנשים עם גורמי סיכון או סוכרת הריונית בעבר, יש לבצע העמסת סוכר של 100 גרם גלוקוז בשליש הראשון של ההיריון.
גורמי סיכון להתפתחות סוכרת בהיריון
- גיל: מעל 30
- היסטוריה משפחתית - סוכרת ידועה אצל בן משפחה מקרבה ראשונה
- עודף משקל
- לידה קודמת של תינוק במשקל מעל 4 ק"ג
- הפלות ספונטאניות מרובות
- סוכרת הריונית בהיריון קודם או סיבוכי סוכרת בלידות קודמות כגון מאקרוזומיה או פרע כתפיים
- לידת עובר עם מום או מוות תוך רחמי
- שחלות פוליצסטיות PCO
יעדי רמות גלוקוז בהיריון
| רמות גלוקוז | ערך (mg/dL) |
|---|---|
| צום | 95 |
| לפני ארוחה | 100 |
| שעה לאחר תחילת הארוחה | 140 |
| שעתיים לאחר תחילת הארוחה | 120 |
| רמה יומית ממוצעת | 100 |
| לילה | >60 |
| המוגלובין A1c | 6%> |
אומדן
אנמנזה סיעודית
- פרטים דמוגרפיים
- היסטוריה משפחתית של סוכרת
- סוג הסוכרת
- שבוע ההיריון באבחון הסוכרת
- מחלות רקע ידועות
- סיבוכי סוכרת (בסוכרת טרום הריונית) היסטוריה מיילדותית כולל: אנמנזה מיילדותית ומשקל היילודים
- טיפול תרופתי (אם קיים)
- רגישות לתרופות
- נטילת חומצה פולית וברזל
- תוצאות בדיקות דם: כימיה, HbA1c, תפקודי בלוטת התריס, סרולוגיה
- תוצאות בדיקת העמסת 50 גרם ו-100 גרם גלוקוז - במטופלת עם סוכרת הריונית
- היסטוריה של אירועי היפוגליקמיה - בסוכרת טרום הריונית
- היסטוריה של אירועי קטואצידוזיס - בסוכרת מסוג 1
- איתור דיכאון על פי שבוע היריון
אומדן גופני רלוונטי
- מדידת משקל
- מדידת לחץ דם
- בדיקת שתן לחלבון ואצטון
- בדיקת אזורי הזרקה (אם מזריקה אינסולין)
טיפול תרופתי נוכחי
- אופן וזמני נטילה של התרופות לטיפול בסוכרת )במידה וטופלה לפני היריון או מטופלת בטיפול פומי(.
- סוגי אינסולין, מינון וזמני הזרקה, אתרי הזרקה, אחסון אינסולין )במידה ומזריקה אינסולין(.
- טיפול במשאבת אינסולין )בסוכרת מסוג 1(- בירור היצמדות לטיפול התרופתי.
- ארועי היפוגליקמיה / היפרגליקמיה - מניעה, זיהוי וטיפול.
- תופעות לוואי ואינטראקציה בין תרופות התרופות.
- בירור אישור סוג התרופות הניתנות בסוכרת טרום הריונית לתקופת היריון )חובה לבדוק לפני או בתחילת ההיריון(.
- נטילת חומצה פולית וברזל.
בדיקות מעבדה רלוונטיות
- ביצוע בדיקות דם ושתן המקובלות בשלביו השונים של ההיריון: סוג דם וסקר נוגדנים, סרולוגיה לווירוסים )במידה ולא בוצע או בהתאם לצורך( ספירת דם, שתן לכללית ולתרבית.
- מעקב אחר ערכי HbA1c.
מידע מצוות רב מקצועי
- עו"ס: מצב סוציו-אקונומי.
- תמיכה משפחתית וחברתית.
- דיאטנית.
- היצמדות להנחיות הטיפוליות.
- יכולת התמודדות יומיומית עם הסוכרת.
- מצב רגשי/נפשי.
התייחסות להרגלי חיים
- הרגלי תזונה: תכנון הארוחות והתאמתן לסדר היום, להמלצות התזונתיות ולטיפול התרופתי )במידה וקיים(.
- ביצוע פעילות גופנית מתונה.
- עישון: הימנעות מעישון/הפניה לסדנת גמילה מעישון.
- שעות שינה מספיקות, 6-8 שעות וברצף.
תהליכי חשיבה ואבחנה זיהוי בעיות קליניות
- חוסר איזון מטבולי.
- תנודתיות ברמות הסוכר - אירועי היפוגליקמיה והיפרגליקמיה.
- קטואצידוזיס DKA )בסוכרת מסוג 1(.
- בחילות והקאות- השפעה על משקל וערכי הסוכר בדם.
- ירידה/עלייה במשקל מעבר למומלץ.
- ערכי לחץ דם גבוהים.
- נוכחות חלבון, קטונים בשתן.
- התפתחות בצקות.
- איתור לדיכאון )מומלץ לאבחן עפ שאלון דיכאון ייעודי(.
סיבוכים וסיכונים צפויים
- סיבוכים לעובר ולילוד )על פי הנכתב לעיל(.
- סיבוכים לאם )על פי הנכתב לעיל(- החמרה בסיבוכי הסוכרת )בסוכרת טרום הריונית(.
- תופעות לוואי של תרופות היפוגליקמיה.
קביעת תכנית טיפול תרופתית
- הדרכה לנטילה נכונה של הטיפול התרופתי/אינסולין )במידה וקיים( בהתאם לתזונה ולערכי הסוכר.
- בירור האם הטיפול התרופתי מאושר בהיריון ובמידת הצורך לשנות.
- הדרכה לזיהוי תופעות לוואי אפשריות של הטיפול התרופתי.
- הדרכה על היפוגליקמיה: מניעה, זיהוי וטיפול )במידה ומקבלת טיפול תרופתי(.
- הדרכה למניעת קטואצידוזיס DKA בסוכרת מסוג 1.
הפנייה לבדיקות ראו סעיף בדיקות מעבדה רלוונטיות, בהתאם לרקע רפואי. הפנייה למומחים- בהתאם לצורך
- מרפאת היריון בסיכון גבוה.
- מרפאת סוכרת עם צוות רב מקצועי.
- דיאטנית.
הערה: ישנם מודלים שונים, של צוותים רב מקצועיים המטפלים בסוכרת הריונית. יש לבדוק על פי המקובל בקופה ובאזור המגורים של המטופלת ולהפנותה בהתאם.
- ביתר לחץ דם, לשקול הפנייה למומחה לחץ דם להתאמת טיפול בהיריון.
- רופא עיניים.
- בחשד לדיכאון יש להפנות לעוס/פסיכולוג/ פסיכיאטר.
- הפנייה לרופאים מומחים נוספים בהתאם למצבה של המטופלת ולסוג הסוכרת.
נושאים להדרכה
- עקרונות הטיפול בסוכרת במהלך ההיריון - בהתאם לסוג הסוכרת.
- יעדי האיזון וחשיבות איזון הסוכרת במהלך ההיריון ולאחריו.
- יעוץ וליווי של דיאטנית לכל אורך ההיריון.
- סיבוכים אפשריים לאם ולעובר וכיצד ניתן למנעם/לדחותם.
- נטילה נכונה של הטיפול התרופתי )במידה וקיים( ובהתאם להנחיות.
- התאמת אורח החיים הכולל: תזונה נכונה, פעילות גופנית, הפסקת עישון והרגלי שינה.
- ניטור עצמי של ערכי סוכר.
- טיפול במשאבת אינסולין ומד סוכר רציף - בהתאם להמלצת הצוות המטפל )ראו פרק על משאבות אינסולין(.
- חשיבות ההגעה למעקבים סדירים ורציפים.
- ביצוע בדיקות כגון: בדיקות דם, אולטרסאונד ומוניטור בהתאם להנחיית הצוות המטפל.
החלטה על המשך מעקב קליני
- ניטור ערכי סוכר בצום, לפני הארוחות, שעה/שעתיים לאחר הארוחות ולפני השינה.
- איתור מצבים חריגים: היפוגליקמיה, היפרגליקמיה וקטואצידוזיס.
- אופן התמודדות המטופלת ומשפחתה עם הסוכרת במהלך ההיריון.
- מעקב אחר התנהגויות חריגות כגון: דיכאון.
- בסוכרת הריונית, לאחר הלידה - כ-12-6 שבועות, יש לבצע העמסת גלוקוז של 75 גרם לאבחון סוכרת. מומלץ המשך ניהול אורח חיים בריא.
מדדי הערכה להתערבות
- היצמדות המטופלת להנחיות וההמלצות הטיפוליות.
- הגעה למעקבים סדירים במרפאת היריון בסיכון גבוה/מרפאת סוכרת.
- בניטור עצמי של ערכי סוכר מתקבלים הערכים:
- בצום: עד 95 מ"ג%.
- שעה לאחר הארוחה 140 מ"ג%.
- שעתיים לאחר הארוחה 120 מ"ג% .
- מעקב סדיר אצל דיאטנית.
- לידה במועד המשוער.
- לידה ללא סיבוכים אמהיים ועובריים.
- משקל לידה תקין.
- אי המצאות של סיבוכים של היילוד.
משוב והערכה
- הבנה ויכולת ביצוע ההמלצות הטיפוליות.
- השגת יעדי איזון סוכרת במהלך ההיריון.
- התנהלות נכונה עם מצבים של ערכי סוכר חריגים )היפוגליקמיה, היפרגליקמיה(.
- מניעת מצבי קטואצידוזיס - בסוכרת מסוג 1.
- יכולת התמודדות עם גורמים מעכבים.
- הגעה למעקבים סדירים ורציפים עד מועד הלידה.
- סוכרת הריונית - ביצוע העמסת 75 גרם גלוקוז, 12-6 שבועות לאחר הלידה.
חשוב לזכור - סוכרת והיריון
- סוכרת מעלה באופן משמעותי את הסיבוכים האימהיים והעובריים במהלך היריון.
- איזון מיטבי של רמות הסוכר בהיריון, עומד במרכזו של הטיפול בנשים עם סוכרת טרום הריונית וסוכרת הריונית.
- מעקב סדיר, ניטור וביצוע בדיקת במהלך ההיריון על פי המלצת צוות רב מקצוע י במרפאת היריון בסיכון גבוה/מרפאת סוכרת, מסייעים למניעת הסיבוכים האימהיים והעובריים.
- בניית תכנית ההתערבות למטופלת תכלול התייחסות לסוג הסוכרת, מצבה הרפואי, היצמדותה להנחיות הטיפולית ואיתור גורמי תמיכה.
- לנשים עם סוכרת הריונית סיכון לפתח בעתיד סוכרת מסוג 2 ולכן חשובה ההדרכה לביצוע העמסת 75 גרם גלוקוז 12-6 שבועות לאחר הלידה.
בהיריון הבא - יש לבצע העמסת גלוקוז של 100 גרם בשליש הראשון של הה ביון.
ביבליוגרפיה
- המועצה הלאומית לסוכרת. היריון וסוכרת. הנחיות לסיעוד בסוכרת מסוג 2; .2013. פרק 10, עמ' 52-46.
- חוזר משרד הבריאות מספר 2018/01. טיפול בחומצה פולית להפחתת הסיכון למומים מולדים בתעלה העצבית.
- קניגין ד' ואלחלל, א'. סוכרת והיריון. בתוך: המדריך לטיפול בסוכרת 2019, המועצה הלאומית לסוכרת; 2019. פרק 5, עמ' .473-457
- Hare, JW, White, JP. Diabetes Care. 3:394 ;1980
עורכת - רינת אלוני