קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגילאים עשרים עד שישים וארבע שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from twenty to sixty four years

הדפס

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
שם הפרק	קידום בריאות ורפואה מונעת מגיל 39-20 שנים
עורך מדעי	פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	מהדורת 2013
מספר עמודים	249

גילאים אלה זו התקופה של הקמת משפחות ולידת ילדים, בניית קריירה ועבודה. זו תקופה של פעילות מינית, לעיתים יותר מבן/בת זוג אחד. בקבוצת גיל זו כ-30% מהאוכלוסייה מעשנים (45% מהגברים). מרבית האנשים בקבוצת גיל זו אינם לוקים עדיין במחלות כרוניות כמו יתר לחץ דם, סוכרת, השמנת יתר ומחלות לב וקיימת שכיחות נמוכה של סרטן (למעט מלנומה ולויקמיות). קיימת שכיחות גבוהה יותר של פגיעות עקב תאונות דרכים, תאונות עבודה ודיכאון (כ-20%). כמו כן, לפחות 10% מכלל הנשים חשופות לפגיעות ולאלימות מצד בן-זוגן. (ראו נספח מס' 22 - אלימות במשפחה).

אי לכך, זוהי התקופה בה צריכה האוכלוסייה לנקוט בפעולות מניעה בעיקר על מנת למנוע ולדחות במידת האפשרות תאונות ומחלות הניתנות למניעה וזאת על-ידי הקפדה על נהיגה זהירה, מניעת תאונות עבודה, הפסקת והימנעות מעישון, ביצוע פעילות גופנית סדירה, תזונה נכונה, מניעת השמנה, מניעת חשיפה יתרה לשמש ומודעות רבה יותר למצבי רוח ודיכאון. לגבי נשים שמירה על תזונה מאוזנת, הימנעות מעישון במהלך ההיריונות והקפדה על מעקב היריון.

יעוץ ומניעה

1. אפשר לייעץ בנושא פעילות מינית, זוגיות, הקמת משפחה וילדים וכן לגבי מין בטוח, דרכי הדבקות בווירוס Hepatitis B ,HIV ושימוש בקונדום. ניתן לדון בנושאי תכנון משפחה ושימוש באמצעי מניעה (גלולות למניעת היריון, התקן תוך רחמי וכדי ומודעות לתופעות הלוואי).
2. חשוב ביותר ליטול ח' פולית במינון 0.8-0.4 מ"ג ליום בעת תכנון היריון. יש ליטול החל מ-3 חודשים לפני הכניסה להיריון ובמהלך 3 חודשי היריון ראשונים למניעת מומים עובריים כגון Neural Tube Defect ‏(NTD). אפשר ליטול זאת גם במסגרת תכשירי מולטי-ויטמין המכילים לפחות 0.4 מ״ג חי פולית. לנשים עם סיפור של NTD בהיריון קודם אצלן או במשפחה מומלץ כדור חי פולית של 5 מ״ג החל מ-3 חודשים לפני תחילת היריון ובמהלך 3 חודשי היריון ראשונים.
3. במהלך ההיריונות יש להקפיד על ביצוע מעקב טרום לידתי (ראו פירוט בנספח מס' 11 - מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון).
4. מומלץ לברר ולתעד עישון לכלל האוכלוסייה לייעץ לגבי נזקי העישון האקטיבי והכפוי (פסיבי) ולהמליץ למעשנים/ת על הפסקת עישון. רופא המייעץ למטופליו על הפסקת עישון, יגרום ל-10%-5% מהמעשנים, להפסיק (ראה פירוט ב נספח מס' 12 - נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה).
5. מומלץ לייעץ בנושאי תזונה נכונה, הפחתת מאכלים המכילים חומצות שומן רוויות ובשר אדום מעובד ולהרבות בסיבים, בירקות ופירות (ראו פירוט בננספח מס' 8 - תזונה נבונה למניעת מחלות). כמות הסידן היומית הדרושה היא 1000 מ״ג ליום שניתן להשיגה במרכיבי המזון (מוצרי חלב, שקדים, סרדינים, ברוקולי) ובתכשירי סידן. כמות ויטמין D המומלצת היא 800-400 יח' בינלאומיות ליום לפחות. יש להדגיש את חשיבות ההנקה במהלך ההיריונות ולאחר כל לידה.
6. מומלץ לברר נושא שתיית אלכוהול ושימוש בסמים ולייעץ לגבי הימנעות משתיית אלכוהול והסכנות הכרוכות בשתיית אלכוהול ובנהיגה תחת השפעת אלכוהול וסמים.
7. מומלץ לדון בנושא תאונות דרכים ותאונות עבודה.
8. יעוץ בנושא פעילות גופנית (ראו גם קידום בריאות ורפואה מונעת - פעילות גופנית - Health promotion and preventive medicine - physical activity): הפעילות הגופנית מיועדת לפיתוח הכושר האירובי, לשימור ושיפור המצב הבריאותי, למניעת ולטיפול בהשמנה, סוכרת, מחלות לב וכלי-דם ותחלואה נוספת. מומלצת פעילות בעצימות בינונית למשך 150 דקות בשבוע לפחות, או פעילות בעצימות גבוהה 75 דקות בשבוע במצטבר, או כל שילוב של השתיים. תועלת בריאותית גדולה יותר ניתן להשיג על ידי הכפלה של היקף הפעילות, 300 דקות של פעילות בעצימות בינונית או 150 דקות של פעילות בעצימות גבוהה בשבוע. ניתן לעסוק בסוגי פעילות שונים, דוגמת הליכה, ריצה, רכיבה, חתירה, שחיה, מחול וכדומה. לשימור ושיפור הכוח מומלצת פעילות מחזקת שריר, 3-2 פעמים בשבוע. חשוב גם להגביר את הפעילות הספונטנית בחיי היום יום, ולהפחית שעות טלוויזיה ומחשב.
9. יש להגביר מודעות לנזקי החשיפה לשמש, מומלץ להימנע מחשיפה יתרה לשמש (לא יותר משעתיים בין השעות 16.00-10.00 באופן קבוע). יש חשיבות רבה לשימוש במסנני קרינה. חשוב לבצע בדיקה עצמית של העור.
10. מניעת מחלות סרטן ואיתור מוקדם ראו נספח מסי 13 - מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות.
11. מניעת מחלות לב וכלי דם ראו גורמי סיכון למחלות לב - Risk factors for cardiovascular disease.
12. מניעת כאבי גב ראו נספח מס' 14 - אורתופדיה מניעתית.
13. רפואת מטיילים לחו״ל ומניעת תחלואה בטיסות ראו נספח מס' 15 - רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה.
14. מניעת ואיתור מוקדם של מחלות כבד ראו נספח מס' 16 - מניעה של מחלות כבד.
15. הרגלי שינה והפרעות שינה - ראו נספח מס' 19 - הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית.
16. אלימות במשפחה - ראו נספח מס' 22 - אלימות במשפחה.

סריקה ואיתור מוקדם

1. הערכת משקל וגובה באמצעות Body Mass index ‏(BMI) =משקל (בק״ג) גובה² (במטר). BMI תקין הוא בין 25-19, עודף משקל 26-29=BMI השמנה והשמנת יתר 30=BMI ומעלה. השמנת יתר נחשבת כיום למחלה כרונית המפחיתה תוחלת חיים ומעלה שכיחות מחלות לב וכלי דם וסרטן (ראו פירוט בנספח מס' 8 - תזונה נבונה למניעת מחלות, קידום בריאות ורפואה מונעת - פעילות גופנית - Health promotion and preventive medicine - physical activity, גורמי סיכון למחלות לב - Risk factors for cardiovascular disease).
2. בדיקת לחץ דם: לכלל האוכלוסייה מגיל 29-20 לפחות פעם ב-5 שנים, לאוכלוסייה מגיל 39-30 לפחות פעם ב-3 שנים. אלה עם גורמי סיכון למחלות לב ועם סיפור משפחתי של לחץ דם - פעם בשנה.
3. בדיקת משטח מצוואר הרחם לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם: לנשים בסיכון גבוה מומלץ לבצע בדיקה אחת ל-3 שנים מגיל 24 וזאת לאחר 2 תשובות תקינות במרווח של שנה. הבדיקה נמצאת בסל הבריאות החל מגיל 24. תשומת לב לנשים סיכון גבוה לסרטן צוואר הרחם - סיכון גבוה מוגדר כקיום יחסי מין לא מוגנים עם שותפים רבים מגיל צעיר מאוד (לפני גיל 15), או עם בן זוג שהיו לו שותפות רבות לנשים בסיכון רגיל אחת ל-3 שנים בין הגילים 25 עד 65 (ראו פירוט ב נספח מסי 13 - מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות).
4. מומלץ לבצע בדיקת עור תקופתית לקבוצות עם סיפור משפחתי של מלנומה, עם שומות מלנוציטיות ואטיפיות וכן באוכלוסייה הנחשפת באופן קבוע לשמש יותר משעתיים ביום בין השעות 16.00-10.00. לכלל האוכלוסיה מומלצת בדיקה עצמית. בדיקה על ידי רופאים לא הוכחה כמונעת תחלואה ותמותה ממלנומה.
5. איתור מוקדם של דיכאון: יש מחקרים המצביעים על כך שאיתור מוקדם וטיפול בדכאון יפחיתו תחלואה כללית. אפשר לעשות זאת באמצעות 2 שאלות סיקור: ״האם הרגשת במשך החודש האחרון לעיתים קרובות דיכאון, ייאוש או חוסר תקווה״? והאם במשך החודש האחרון הרגשת לעיתים קרובות חוסר עניין, חוסר הנאה מהחיים וחוסר רצון לעשות דברים״? אם תשובה אחת לפחות לשאלות אלה היא חיובית מומלץ לבצע בירור מלא לדיכאון ומחשבות אובדניות. על-פי נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהיריון ולאחר לידה - חוזר משרד הבריאות יבוצע אומדן מצב רגשי/נפשי לאיתור סיכון לדיכאון לכל הנשים בהיריון ע"י אחות טיפות חלב במסגרת מעקב היריון באמצעות שאלון קצר.
6. מומלץ שכל הצוותים הרפואים יגבירו מודעות וערנות לאיתור אלימות במשפחה בכלל וכנגד נשים בפרט כולל במהלך ההריונות. (ראו פירוט בנספח מס' 22 - אלימות במשפחה וכן הנחיות משרד הבריאות).
   יש חשיבות לזיהוי ילדים בסיכון ונשים בסיכון לפני היריונות, בעת ההיריון ולאחר הלידה. כשעולה חשד לאלימות אפשר לשאול בנוסח הבא: ״כיום מקובל לשאול לגבי אלימות - האם את/ה חשוף/ה לאלימות או האם פוגעים בך במסגרת הבית, המשפחה, בית ספר, מקום אחר״.

בדיקות מעבדה

1. בדיקת רמת המוגלובין: לנשים לאחר כל היריון עקב שכיחות גבוהה של חוסר ברזל ואנמיה.
2. כולסטרול: מחקרים הראו כי איתור מוקדם של רמות כולסטרול גבוהות (סך כולסטרול HDLH) באנשים בריאים וטיפול בהם מפחית תחלואה ותמותה ממחלות לב. כמו כן נמצא במחקרים כי הורדת LDL כולסטרול באנשים עם גורמי סיכון רבים למחלות לב כולל סוכרת אף היא מפחיתה תחלואה ותמותה ממחלות לב. המלצת ICSI-N משנת 2007 היא ביצוע פרופיל שומני הכולל סך כולסטרול, LDL ,‏HDL וטריגליצרידים לגברים מגיל 35 ומעלה ולנשים מגיל 45 ומעלה אחת ל-5 שנים. באוסטרליה ובבריטניה המלצות דומות. המלצות כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת משנת 2004 היא בדיקת סך כולסטרול 1-HDL כבדיקת סקירה לכל הגברים מגיל 35 ולכל הנשים מגיל 45 אחת ל- 5 שנים (אין צורך בצום כהכנה).

המלצתנו מבוססת על ה-ICSI: ביצוע פרופיל שומני לגברים מגיל 35 ולנשים מגיל 45 אחת ל-5 שנים. עם זאת אפשר לפעול גם על פי המלצות כוח המשימה האמריקאי. ולאלה אשר ערכי סך כולסטרול ימצאו גבוהים ו/או HDL נמוכים - יבוצע פרופיל שומני הכולל LDL כולסטרול. (ראו פירוט בגורמי סיכון למחלות לב - Risk factors for cardiovascular disease). לאנשים עם סיפור משפחתי של היפרליפידמיה משפחתית מומלצת בדיקת פרופיל שומני (סך כולסטרול, HDL, LDL, טריגליצרידים) אחת לשנה. עם זאת לגבי מניעה ראשונית של תחלואה קרדיו- וסקולרית ההמלצה למניעה היא התמקדות בשינוי אורחות חיים, שינוי תזונתי, פעילות גופנית ומניעת/הפסקת עישון ולא מתן סטטינים. התועלת האבסולוטית בטיפול בסטטינים למניעה ראשונית קטנה מאשר מניעה שניונית (לאחר מחלה קרדיאווסקולרית).

חיסונים

ערך מורחב – חיסונים במבוגרים – סקירה כללית - Immunizations in adults - review

ראו נספח מס' 6ב - לוח חיסון מבוגרים המומלץ על ידי משרד הבריאות, 2013

מומלצת מנת חיסון נגד טטנוס-דיפתריה אחת ל-10 שנים. המנה הראשונה ממנות חיסון זה מומלץ מ-2012 שתהיה מנת חיסון נגד דיפתריה, טטנוס ושעלת, Tdap.

חיסון נגד דלקת כבד B לאנשים בקבוצות הסיכון שלא חוסנו בעבר כגון עובדי בריאות, אנשים שיש או היו להם בני/בנות זוג רבים, אנשים שחלו במחלת מין, אנשים שבני/ בנות הזוג שלהם נשאים של הנגיף הפטיטיס B ואלה החשופים לדם ומוצריו.

חיסון לדלקת כבד נגיפית A ו-B מומלץ גם למזריקי סמים ולגברים המקיימים יחסי מין עם גברים וכן לפני נסיעות לחו״ל לעולם המתפתח (אסיה, אפריקה, דרום אמריקה, ברה״מ לשעבר, מזרח אירופה), ולכל המעוניינים בקבלת חיסונים אלה ויודעים כי לא חלו בעבר. (ראו נספח מס' 16 - מניעה של מחלות כבד).

חיסון שנתי נגד שפעת מומלץ לכל בני חצי שנה ומעלה.

פנוימוקוקוס

שתי מנות חיסון פוליסכרידי כנגד פנוימוקוקוס ברווח זמן של 5 שנים מומלצות לשתי קבוצות הסיכון הגבוה: לאנשים לאחר כריתת טחול ולאנשים עם מחלות המדכאות את המערכת החיסונית. לקבוצות הסיכון הבינוני (חולים במחלות כרוניות של הלב והריאות) מומלצת מנת חיסון אחת.

מנינגוקוקוס

מנת חיסון פוליסכרידי נגד 4 זנים של מנינגוקוקים מומלצת לקבוצות הסיכון: אנשים עם אספלניה או הפרעות בתיפקוד הטחול. אנשים עם הליקויים החיסוניים: חסר Properidin factor,‏ ובמרכיבי המשלים 5-9C או C3 ונשאי HIV.

אדמת

עקב מדיניות החיסונים, מרבית הנשים בגיל הפוריות בישראל מחוסנות. לכל אישה בגיל 45-18, שאינה מחוסנת כנגד אדמת באמצעות ה״חיסון המשולש״ נגד חצבת, חזרת ואדמת (MMR). מומלץ לקבל 2 מנות חיסון.

הגדרת "אישה מחוסנת כנגד אדמת" היא כלהלן:

• קבלה בעבר שתי מנות חיסון כנגד אדמת. או:
• יש בידה תוצאות בדיקת מעבדה המעידה על קיומו של כייל מחסן נגד אדמת (גבוה מ-IU‏ 30). לאישה שאין תיעוד על חסינות, אין לבדוק כייל נוגדנים אלא לחסן באמצעות מנה אחת או 2 מנות ברווח של יותר מחודש, בהתאם למספר המנות שקבלה בעבר, כדי להשלים ל-2 מנות חיסון. אין צורך לחסן אשה שיש לה תיעוד על קבלת שתי מנות חיסון גם אם תוצאת בדיקת הנוגדנים היא שלילית. אין לחסן נגד אדמת בעת היריון.

רפואה מונעת מגיל 39-20 שנים

יעוץ	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה ותזונה נכונה, מעקב טרום לידתי, אמצעי מניעה ותכנון המשפחה נזקי עישון והפסקת עישון נזקי אלכוהול וסמים	משקל וגובה - חד פעמי. בדיקת לחץ דם לכלל האוכלוסייה מגיל 29-20 פעם ב-5 שנים. מגיל 39-30 פעם ב-3 שנים. אלה עם גורמי סכון למחלות לב - פעם בשנה	דיפתריה-טטנוס כל 10 שנים, הראשונה מהן דיפתריה-טטנוס-שעלת. חיסון נגד שפעת אחת לשנה השלמת חיסון נגד אדמת על ידי חיסון MMR לנשים בגיל 45-18 שאינן מחוסנות
הרגלי שינה נכונים (לפחות 8-6 שעות ביממה)	סך כולסטרול, HDL ,LDL וטריגליצרידים פעם ב-5 שנים לגברים מגיל 35	חיסון פוליסכרידי נגד פנוימקוקים ומנינגוקוקים לקבוצות הסיכון
נהיגה זהירה, מניעת תאונות דרכים וחגירת חגורות בטיחות	לקב' סיכון - פרופיל שומנים פעם בשנה בדיקת המוגלובין - לאחר כל היריון.	‏Hepatitis B לקבוצות סיכון, ‏Hepatitis A לנוסעים ומטיילים באזורים אנדמיים להפטיטיס A, למזריקי סמים ולגברים המקיימים יחסי מין עם גברים ולכל מי שמעוניין
	משטח צוואר הרחם אחת ל-3 - (Pap Smear) שנים מגיל 25 עם דגש על נשים בסיכון
פעילות גופנית אירובית של לפחות 30 דקות במרבית ימות השבוע, לצבירה של לפחות 150 דקות שבועיות בעצימות בינונית עד גבוהה אימוני כוח 3-2 פעמים בשבוע ואימוני גמישות	איתור דיכאון איתור אלימות במשפחה
		מתן חומצה פולית (800-400 מיקרוגרם) לפני כניסה להיריון ובמשך 3 חודשים ראשונים של ההיריון

ביבליוגרפיה

• רשימה ביבליוגרפית מהדורת 2000 פריטים 1-7,17-26,28-31,43-47,59-65,75,109-131,133-137,144-147
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 206,211-212,215-225,235-247
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 500-541, 610-629, 642-652
• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 735-771, 797-802, 826-827, 836-842, 867-898, 901-902