בקע - Hernia

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	בקעים

הגדרה: בקע הינו בליטה לא תקינה של איבר דרך פגם בקירות הסובבים אותו. המונח הרניה, פירושו קרע כלומר קרע בדופן דרכו חודר האיבר. בקע בדופן הבטן הוא השכיח ביותר והוא מצב שבו תוכן הבטן בולט דרך פגם בפסציה של דופן הבטן.

כ-75% מהבקעים מופיעים במפשעה. 10% מהבקעים מופיעים בצלקת הניתוחית, % 6 באזור הפמורלי, 3% במקומות אחרים. הבקע בדרך כלל עטוף במעטפת צפקית, אשר בה יש לטפל בזמן תיקון הבקע.

את הבקעים ניתן לחלק לבקעים הניתנים להחזרה (reducible), שבהם ניתן להחזיר את תוכן הבקע לבטן, ולבקעים שאינם ניתנים להחזרה (irreducible), שבהם תוכן השק נשאר כלוא ואינו חוזר יותר לתוך הבטן. בקע שאינו ניתן להחזרה יכול לגרום לחסימת מעי, כתוצאה מכליאת לולאת מעי בתוכו. בולוס של מזון הנכנס לשק ואינו מסוגל לצאת ממנו גורם לחסימת נהור המעי, להצטברות נוזלים בלולאת המעי שלפני החסימה, ולהגברת הלחץ בתוך השק. לחץ זה גורם ללחץ על כלי הדם הוורידיים ועל כלי הלימפה וכתוצאה מכך הדופן הופכת בצקתית יותר ויותר. ככל שהלחץ עולה - החסימה הוורידית גוברת, הבצקת הדופנית גוברת וגורמת בתחילה להפרעה בזרימת הדם העורקי ולאחר מכן לחסימה של זרימת הדם העורקי. במצב זה מדובר strangulated hernial, אשר יכולה להסתיים בנמק של לולאת המעי הכלואה (איור 6.13 ), בהתנקבות של המעי, בדלקת צפק חריפה ובזיהום רב מערכתי, וללא טיפול - החולה ימות

איור 6.13: מעי נמקי בתוך שק בקע מפשעתי

בקע מפשעתי

בקע מפשעתי, הינו בקע המופיע באזור המפשעה. באזור המפשעה נמצאים התעלה המפשעתית ותעלה הפמורלית ששניהם מהווים נקודות חולשה שבה נוצרים בקעים.

התעלה המפשעתית נמצאת מעל האינגוינל ליגמנט ( inguinal ligament ) ולה שני פתחים - הפנימי והחיצוני. הפתח החיצוני נמצא על האינגוינל ליגמנט ליד הפיביק טוברקל. לעומת זאת, הפתח הפנימי נמצא במחצית הגובה של הליגמנט האינגוינלי - כ-2 ס"מ מדיאלית לו (איור 7.13).

איור 7.13 : פתחי התעלה המפשעתית

אורך התעלה שונה והוא כ-4 ס"מ. התעלה מכילה בתוכה את חבל הזרע וכלי הדם הנלווים אליו: עורקי האשך, ה-testicular papiniform venous plexus, כלי דם של הקרמסטר בנוסף לעצב ה-genito-femorl וסיבים משריר הקרמסטר. גבולות התעלה הם: קדמית - הליגמנט האינגוינלי, מדיאלית – ה-conjoint tendon, והרצפה היא הפסציה הטרנסורסלית והפריטונאום שמאחוריה. את הטבעת החיצונית ניתן למשש ובבדיקה ניתן להחדיר אצבע לתוכה.

הבקע המפשעתי הוא השכיח ביותר. הוא שכיח יותר בגברים מאשר בנשים ובצד ימין יותר מאשר בצד שמאל. המנגנונים הקשורים בהיווצרות הבקעים הם:

• באופן נורמלי התכווצות שרירי הבטן גורמת למתיחה של הסלינג סביב הפתח הפנימי של תעלת המפשעה וכתוצאה מכך, בזמן עליית הלחץ התוך בטני, הפתח הפנימי של תעלת המפשעה סגור, ולכן תוכן הבטן אינו חודר לתוכה. פגיעה במנגנון זה קשורה להיווצרות הבקע הבלתי ישיר.
• בזמן התכווצות שרירי הבטן מתכווץ cremaster muscle-n אף הוא, וכתוצאה מכך תוכן התעלה נמשך לתוך הבטן. פגיעה במנגנון זה גורמת להתפתחות של הבקעים.
• בחלק מהחולים ניתן למצוא הסננה שומנית בתוך השרירים והליגמנטים, הגורמת להחלשת הדופן ולהיווצרות הבקע הישיר.
• בזמן התפתחות העובר, האשכים יורדים לשק האשכים כשהם מלווים בשק צפקי - processus vaginalis - אשר נסגר לאחר הלידה. בחלק מהחולים שק זה אינו נסגר והמעי חודר דרכו, מרחיב אותו וגורם ליצירת הבקע המפשעתי הבלתי ישיר.
• סיבות אחרות הקשורות בשכיחות יתר של בקע מפשעתי קשורות בעליית הלחץ התוך בטני כמו בחולים שמנים מאוד, ובמקרים של שיעול כרוני, הגדלת הערמונית עם הפרעות במתן שתן, מיימת על סיבותיה, הריונות, שאתות בטניות וכו'.
• לחולים שעברו ניתוחים באזור, למשל – כריתת התוספתן עם נזק ileoinaguinal nerved, נגרמת חולשה של דופן הבטן וכתוצאה מכך נוצרים בקעים במפשעה. הפסציה הרוחבית של חולים זקנים או של חולים במחלות מתישות נחלשת, וכתוצאה מכך חלה עלייה בשכיחות הבקעים במפשעה.

את הבקעים המפשעתיים במבוגר נהוג לחלק ל:

1. בקעים בלתי ישירים: הבקע הבלתי ישיר הוא כל בקע אשר חודר לתעלת המפשעה דרך הטבעת הפנימית.
2. בקעים ישירים: הבקע הישיר הוא בקע החודר לתעלת המפשעה דרך הדופן האחורית שלה מתוך המשולש על-שם אסלבך (Haselbach), המוגבל על-ידי ה-inferior epigastirc vessels לטרלית, על-ידי inguinal ligaments מלמטה ועל-ידי ה- inguinalis falx מלמעלה. כל הבקעים הנכנסים לטרלית למשולש זה הם בלתי ישירים.

בקעים ישירים נדירים בצעירים, בנשים ובילדים. הם שכיחים יותר במבוגרים ובדרך כלל הם דו-צדדיים. בקעים אלה, בניגוד לבקעים הבלתי ישירים, בדרך כלל אינם עוברים כליאה.

מלבד שתי הצורות האלה קיימות מספר צורות מיוחדות, נדירות יחסית, של הבקע המפשעתי:

• pantalon hernia - זו צורה שבה קימים בקע ישיר ובקע בלתי ישיר באותו הצד, כאשר ה-inferior epigastric vessels מפרידים ביניהם.
• saddlebag hernia - הינו שילוב של בקע ישיר ובלתי ישיר, שאחד מהם גדול והאחר קטן. מבנה זה יוצר צורה הדומה לאוכף.
• maydlye hernia - זהו בקע אשר בתוך השק שלו נמצאות 2 לולאות מעי כלואות, הלוחצות על כלי הדם של לולאה הנמצאת ביניהן. כתוצאה מכך הקטע התוך בטני סובל מאיסכמיה עד נמק (retrograde strangulated hernia). במקרים אלה, בפתיחת תעלת המפשעה, לולאות המעי נראות תקינות. הכנסתן לבטן יכולה לגרום לקטסטרופה בטנית המתבטאת בסימני בטן חריפה עקב השארת הלולאה הנמקית בבטן. במקרים כאלה יש להרחיב את הפתח הפנימי של תעלת המפשעה, לשחרר את המעי ולהוציאו לבדיקה. אם נגרם נזק וסקולרי לקטע המעי יש לבצע כריתה סגמנטרית של המעי הניזוק (איור 8.13).

איור 8.13: בקע ע"ש Maydl's

• Richter hernia - בבקע זה רק דופן אחת של לולאת המעי חודרת לשק השבר בצורה סקולרית, לכן לא ניתן לראות כסיבוך את שלב חסימת המעי אלא את הנמק של הדופן (איור 9.13)

איור 9.13: בקע ע"ש ריכטר - Richter Hernia

• .sliding hernia - בקע גולש הוא בקע שבו חלק מדופן השק מורכב מהמעי או מאיברים אחרים כמו הכרכשת, החצוצרה וכוי. במקרים אלה קיימת סכנה שהמנתח הבלתי מנוסה לא יבחין בממצא וכתוצאה מכך הוא עלול לקשור חלק מהמעי ולגרום לנזק איסכמי ולקטסטרופה בטנית (איור 10.13).

איור 10.13: Sliding Hernia-שק הבקע מורכב בחלקו מהכרכשת הימנית

מעטפת שק השבר

תוכן הבקע הבלתי ישיר עטוף ב:

• צפק פריאטלי, המהווה את שק השבר ושומן פרה-צפקי.
• פסציה פנימית של חבל הזרע, שמקורה בסיבים של הפסציה הרוחבית.
• שרירי הקרמסטר, שמקורם בשריר האלכסוני הפנימי.
• פסציה חיצונית של חבל הזרע, שמקורה בשריר האלכסוני החיצוני.
• פסציה על-שם סקרפה (Scarpa).
• תת עור.
• עור.

לבקע הבלתי ישיר יש רק 6 שכבות. הוא חסר פסציה פנימית של חבל הזרע. על מנת לחשוף את שק השבר יש להפריד את כל השכבות האלה, היכולות להיות מעובות - במקרים כרוניים, או דקות מאוד - בחולים בעלי בקע שהופיע זה עתה.

תסמינים

• כל החולים מספרים על נפיחות באזור המפשעה, הגדלה בזמן שיעול או בזמן מאמץ גופני. בחלק מהחולים התסמינים הקליניים מתבטאים בהרגשת מלאות באזור המפשעה.
• למקצת החולים יש כאבים במפשעה. למקצתם יש כאבים הקורנים לשק האשכים.
• לעתים, החולה מספר על בקע ההולך וגדל שקשה לו להחזירו למקומו, ולפעמים הוא צריך לשכב על מנת להחזיר את תוכן שק השבר.
• חלק מהחולים יופיעו עם חסימת מעי או נמק של המעי.
• בילדים, לעתים העדות היחידה להופעת הבקע היא הסיפור של האם.

בבדיקה אפשר למשש את שק השבר כבליטה באזור המפשעה. הבדיקה מתבצעת בתחילה בעמידה, כאשר החולה מתבקש להשתעל. רוב הבקעים יבלטו בזמן שיעול על פני העור וחלקם אף יגלוש לשק האשכים. לעתים הבקע קטן ואינו נראה בשיעול. בחולים אלה האבחנה תתבצע על-ידי מישוש. במישוש יש להחדיר את האצבע לטבעת החיצונית של תעלת המפשעה ולבקש מהחולה להשתעל. בקע קטן אפשר למשש בקצה האצבע כבליטה הנדחפת לעבר האצבע. בהמשך הבדיקה, ניסיון ללחוץ על שק השבר, הגורם להחזרתו לבטן כאשר החולה שוכב, מעיד על בקע הניתן להחזרה. אם הבקע לא חוזר מדובר בבקע שלא ניתן להחזרה (irreducible hernia) . בבדיקה בעזרת האצבע אפשר להבדיל בין בקע ישיר לבלתי ישיר. בקע ישיר נדחף אל החלק הלטרלי של האצבע ואילו בקע בלתי ישיר יורד לקצה האצבע הבודקת. דרך נוספת להבדיל בין שני סוגי הבקעים היא על-ידי לחיצה על הטבעת הפנימית. לחץ זה ימנע הופעת הבליטה בשיעול, בבקע בלתי ישיר, אבל לא את זו הנוצרת על-ידי בקע ישיר. (איור 11.13)

איור 11.13: האבחנה בין בקע ישיר ללא ישיר

לעיתים הבקע יוצא דרך הטבעת החיצונית וגולש לשק האשכים בקע כזה נקרא בקע inguino-scrotal hernia (תמונה 1.13).בקעים הגולשים לשק האשכים לעיתים קרובות אינם ניתנים לאחזרה עקב הדבקויות פנימיות או עקב גודלם, אלה הם בקעים מסוג irreducible hernia.

תמונה 1.13: בקע inguino-scrotal הגולש לשק האשכים

אבחנה מבדלת

• פוניקולוצלה (funicolocele) - זהו שריד של הפרוסס הוגינאלי, שנסגר בגובה הטבעת הפנימית של תעלת המפשעה, ומשאיר כיס קטן של צפק, המפריש נוזל המצטבר בתוכו ויוצר את הפוניקולוצלה. הפוניקולוצלה מופיע כגוש במפשעה שאינו ניתן להחזרה.
• בקע פמורלי.
• בלוטות לימפה מוגדלות.
• . הידרוצלה.
• . וריקוצלה.
• . המטומה או דימום ספונטני לתוך חבל הזרע.
• . אשך טמיר (undecendent testis).

הגישה הניתוחית

קיימות טכניקות רבות לתיקון הבקע המפשעתי. ריבוי הטכניקות מצביע על כך שחלק מהניתוחים לא השיגו את התוצאות הרצויות. הספרות מדווחת על חזרה של הבקע אצל 15%-5% מהחולים במעקב ארוך.

טיפול: בעבר, הטיפול בבקע מפשעתי חייב תיקון ניתוחי. עבודות שבדקו קביעה זו לא הראו יתרון לטיפול הניתוחי על פני המעקב השמרני וניתוח של בקעים תסמינים בלבד. לכן, הגישה המקובלת יותר בחולים עם בקע א-תסמיני שאינו מפריע לחולה היא מעקב בלבד, ורק בחולים עם בקע תסמיני כמו: כאבים, בלט מטריד, כליאה, גיל צעיר מאוד או בקע פמורלי, יש להעדיף ניתוח. בחולים עם בקע כלוא, יש להימנע מלהחזיר את הבקע בכוח וצריך לנתחם בדחיפות. חולים שבהם הבקע חזר לאחר מניפולציה, יש לנתח אלקטיבית באותו אשפוז.

להלן מספר טכניקות מקובלות לתיקון הבקע המפשעתי בגישה הפתוחה.

Open tension free repair

• הטכניקה לפי Halsted או Modified Andrews:

מבצעים חתך מפשעתי בקו שבין ה-pubic tubercle לבין ה-ASIS, פותחים את התת עור והפסציה על-שם סקרפה ומגיעים לאפינורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני. מזהים את פתח התעלה החיצוני, ופותחים את האפונירוזיס של השריר החיצוני האלכסוני מעל תעלת המפשעה. בתעלת המפשעה מזהים את חבל הזרע המכיל בתוכו את מוביל הזרע, את הוורידים והעורקים הטסטיקולריים, ובנשים את round ligaments. בסמוך לחבל הזרע מוצאים את ileoinguinal nerved, העובר לאורך התעלה, את הענף הגניטלי של genitofemoral nerved ליד הפתח החיצוני של תעלת המפשעה, ואת ilioepigastric nerved קרוב לפתח הפנימי של תעלת המפשעה. בקיר האחורי של התעלה ניתן לראות את ^inferior epigastric vessels, הבאים מאחורי inguinale ligament ועוברים לרוחב תעלת המפשעה אל מתחת לשריר הרקטוס.

לאחר חשיפת חבל הזרע יש לברר האם הבקע הוא ישיר או בלתי ישיר. בקע היוצא לטרלית לכלי הדם הללו הוא בקע בלתי ישיר ואילו בקע היוצא מדיאלית הוא בקע ישיר. בבקע בלתי ישיר פותחים את מעטפות הבקע וחושפים את השק הצפקי, מפרידים אותו מחבל הזרע עד מעבר לטבעת הפנימית של תעלת המפשעה. לאחר מכן פותחים את השק וחושפים את תוכנו, דוחפים את המעי פנימה לתוך הבטן ותופרים את השק באזור הצוואר. לא תמיד צריך לפתוח את השק ולכורתו. כאשר השק קטן ונפרד בקלות, אפשר לחושפו לדוחקו מעבר לטבעת המפשעתית הפנימית. כורתים את שארית השק מעל הצוואר. חלק זה של הניתוח נקרא הרניוטומיה - herniotomy. לאחר מכן מגיע שלב שחזור הדופן האחורית של תעלת המפשעה וחיזוקה. שלב זה נקרא הרניופלסטיקה - hernioplasty (איור 12.13).

איור 12.13: Halsted's original repair

הטכניקה המקובלת, בשלב זה, היא:

• שחזור ה-fascia transversalis בעזרת מספר תפרים.
• תפירת ה-inguinal ligament ל- conjoined tendon, כשכבה ראשונה של חיזוק הדופן האחורית של תעלת המפשעה. יש לדאוג לכך שהפתח הנשאר למעבר חבל הזרע לא יעלה על רוחב חבל הזרע, תוך השארת מקום להחדרת ידית פינצטה קטנה. סגירה הדוקה מדי תגרום לבצקת האשך, ואילו סגירה פחות הדוקה תגרום לבקע חוזר דרך הפתח.
• לאחר מכן מחזקים את הדופן האחורית על-ידי תפירת האפונירוזיס של השריר האלכסוני החיצוני ל-inguinal ligament.
• מסיימים את הניתוח בתפירת העלה הלטרלי של השריר האלכסוני החיצוני לעלה המדיאלי שלו. בתום הניתוח תעלת המפשעה חוסלה כמעט לגמרי ובדופן קיים פתח רק למעבר חבל הזרע, כאשר חבל הזרע מונח מעל הפסציה ומתחת לתת-עור.

בבקע ישיר הגישה דומה עד לזיהוי השק, אלא שכאן אין צורך לפתוח את השק אלא להשקיעו חזרה לבטן ולתקן מעליו את הפסציה הרוחבית על-ידי תפרים בודדים, או תפר שק-טבק. הפלסטיקה לאחר מכן דומה לזו שתוארה.

• תיקון לפי בסיני (Basini):

עקרונות הגישה וה-herniotomy זהים לאלה שתוארו. השחזור הוא השונה. בתיקון משחזרים את האנטומיה של תעלת המפשעה. השכבה הראשונה של התיקון היא תפירה של ה-conjoined tendon על inguinal ligaments. לאחר מכן בנייה מחדש של הגג והקיר הקדמי של תעלת המפשעה, ולשם כך תופרים מחדש את האפונירוזיס של השריר האלכסוני החיצוני (העלה הלטרלי והמדיאלי) מעל חבל הזרע. פלסטיקה זו פחות חזקה מקודמתה וטובה לביצוע בצעירים בעלי בקעים מולדים, שבהם הדופן האחורית חזקה, או בחולים בעלי בקע קטן יחסית. בבקעים גדולים ומשולבים לא רצוי לבצע תיקון מסוג זה (איור 13.13).

איור 13.13: תיקון הבקע בשיטת Basini: משמאל שכבות התיקון מימין תפירת הפסציה החיצונית]]

• תיקון לפי קופר (Cooper Repair או McVay)

בתיקון זה הגישה וה-Herniotomy זהים לאלה שתוארו. השחזור מתחיל בתפירת הליגמנט על-שם קופר ל- conjoined tendon עד לכלי הדם הפמורליים, ומשם המשך התיקון הוא כמו שתואר בשיטה לפי אנדראוס. לעתים כאשר inguinal ligaments הרוס, כמו בחולים בעלי בקע חוזר, תיקון זה הוא תיקון הבחירה. יש המשתמשים בו כתיקון בחירה ראשוני לכל בקע מפשעתי ישיר. חיסרון התיקון הזה הוא בכך שהוא אינו גמיש דיו, ולכן בזמן מאמץ נוצר מתח על קו התפרים העלול לגרום להינתקותם (איור 14.12).

Cooper's ligament repair : איור 14.13

• תיקון לפי Scholdice

תיקון זה פותח בקליניקה בקנדה, שבה מבצעים רק תיקוני בקע ולהם הניסיון המצטבר הגדול בעולם. בטכניקה זו, לאחר פתיחת התעלה המפשעתית פותחים גם את רצפת התעלה - הפסציה הטרנסורסלית - ותופרים אותה מחדש לכל אורכה, כרצפה חדשה וחזקה יותר של התעלה. רק לאחר מכן מחזקים אותה עם עלי הפסציה הקדמית כמו בניתוחים שתיארנו.

תוארו עוד שיטות רבות לתיקון הבקע המפשעתי. כל מנתח משתמש בשיטות שהוא יודע לבצע היטב, בתנאי שהתוצאות שהוא מקבל הן לשביעות רצונו.

בילדים תיקון הבקע שונה מזה של המבוגרים. הבקע בילדים אינו נובע מחולשת הדופן אלא מקיום של הפרוסס וגינאלי שלא נסגר. התיקון, לכן, מתייחס לקיום השק ולא לחולשת הדופן. כלומר, כריתת השק - herniotomy, ולא פלסטיקה - herniaplasty.

Open tension free repair

אחת הסיבות לכישלון התיקון הוא מתח על קו התפרים עקב פגם גדול מדי בפסציה. המתח גורם לקרע של הפסציה ולבקע חוזר. במטרה למנוע את המתח על הפסציה פותחה שיטה כירורגית לתיקון הבקע הנקראת tension free repair. עיקרון שיטה זו היא תפירה של הפסציה ללא מתח, כאשר על הפגם מגשרים על-ידי תפר שתי וערב (Lichtenstein repair) (איור 15.13),

איור 15.13: תיקון הבקע לפי ליכטנשטיין ללא מתח

או על-ידי רשת הנתפרת לפסציה מעל הפגם שבה בטכניקות שונות. הגישה לשימוש ברשתות קיבלה תאוצה עם פיתוח השיטה הלפרוסקופית לתיקון הבקע המפשעתי (איור 16.13).

איור 16.13: תיקון בקע מפשעתי בעזרת רשת המונחת מתחת לפסציה של השריר האלכסוני החיצוני 1 . חבל הזרע;2. פסציה של השריר האלכסוני החיצוני; 3. הרשת מקובעת לפסציה

תיקון לפי Stopa

הרעיון המונח ביסוד התיקון הזה הוא שדופן הבטן כולה חלשה ולכן תיקון במקום אחד לא ימנע היווצרות של בקע במקום אחר או בקע חוזר. מתח הנוצר במקום אחד (של התיקון) עלול להחליש את הדופן במקום אחר. לכן הציע סטופה תיקון של כל דופן הבטן התחתונה על- ידי פריסת רשת לכל מרחב הבטן התחתונה. בניתוח פותחים את דופן הבטן בחלקה התחתון בקו האמצעי, מפרידים את הצפק מדופן הבטן ^ASIS אחד למשנהו עד הליגמנט על שם קופר ולאחר השחרור של שק הבקע מהמפשעה פורסים רשת לכל רוחב הבטן התחתונה בין הצפק לדופן הבטן, מגובה הליגמנט על שם קופר ועד גובה הטבור. הלחץ הבטני יצמיד את הרשת לדופן הבטן. הרשת תיטמע בדופן ועל-ידי כך יושג חיזוק של כל הדופן (איור 17.13).

איור 17.13: תיקון הבקע לפי סטופה. הרשת נפרסת על פני כל הבטן התחתונה וחובקת את כלי הדם הפמורליים וחבל הזרע 1 . כלי הדם הפמורליים;2. חבל הזרע; 3. רשת

גישה נוספת לתיקון היא patch and plug techniques, שבה מכניסים רשת לפתח הבקע ומעליו תופרים רשת לחיזוק רצפת התעלה. בבקעים בלתי ישירים יש המסתפקים בהכנסת אותו plug בצורת קונוס לפתח וקיבועו במקום מבלי לחזק את רצפת התעלה.

תיקון לפרוסקופי של הבקע המפשעתי

גישה חדשה לתיקון הבקע המפשעתי פותחה עם כניסת השימוש בכירורגיה לפרוסקופית לשגרה. התיקון הלפרוסקופי יכול להתבצע בגישה תוך-צפקית או פרה-צפקית.

TAPP-Trans-Abdominal Pre-peritoneal Procedure בגישה התוך-צפקית ממלאים את הבטן בגז על מנת להרחיק את דופן הבטן מהמעי. מחדירים באזור הטבור טרוקר ודרכו את מקור האור והמצלמה. דרך שני פורטים נוספים המוחדרים לבטן משני הצדדים ניגשים למפשעה. יש לציין שהמראה המתגלה לעין המנתח שונה לגמרי מהמראה בגישה הקדמית הפתוחה כאן נגשים לתיקון הבקע בגישה אחורית דרך חלל הבטן (איור18.13)

איור18.13: מבט מחלל הבטן על המפשעה

ובעזרת גרספר (תופס רקמה) מושכים את שק הבקע החוצה מתעלת המפשעה ואת הפתח החשוף ממלאים בפקק רשת. (איור 19.13).

איור 19.13: הכנסת טרוקרים וחשיפת הבקע בלפרוסקופיה בשיטת TAPP: A הכנסת הטרוקרים B האנטומיה כפי שנראית מתוך הבטן (שונה לחלוטין מהמראה בגישה הפתוחה) C פתיחת הפריטונאום באזור הפתח הפנימי D ו-E הכנת האיזור להנחת הרשת F הנחת הרשת. הפריטונאום נסגר מעל הרשת.

TEP - Totally Extraperitoneal Repair הגישה השנייה הפרה-צפקית היא המקובלת יותר. בגישה זו מחדירים את הטרוקר בין הצפק לדופן הבטן. החתך וההפרדה של הדופן מבוצעים ידנית ורק אז הטרוקר מוחדר למישור המתאים. מחדירים דרכו גז למרווח הנוצר בין הצפק לדופן הבטן, הגז מרחיב את ההפרדה לכל החלק התחתון של הבטן וכך נוצר מרחב ראייה של המפשעות משני הצדדים. בניגוד לראייה הרגילה של דופן הבטן - מהחוץ פנימה, הרי בלפרוסקופיה רואים את האנטומיה מבפנים החוצה. מזהים את שק הבקע, את כלי הדם כולל ה- inferior epigastric vessels, את כלי הדם הפמורליים, את חבל הזרע, ומושכים את השק מתוך תעלת המפשעה לבטן. לאחר מכן מכסים את האזור על-ידי רשת המקובעת בסיכות מיוחדות לדופן הבטן. בשיטה זו התיקון כולל את הבקע הישיר, את הבקע הבלתי ישיר ואת הבקע הפמורלי. החתכים בעור נסגרים. (איור 20.13).

איור 20.13: תיקון הבקע בשיטת ה- TEP: A הכנסת טרוקר בגובה הטבור להפרדת הפריטונאום משרירי דופן הבטן. B , C ו- D ניפוח הבלון ויצירת חלל העבודה בדופן הבטן. E הנחת הרשת וקיבועה.

הכנסת הלפרוסקופיה כאמצעי עזר לתיקון בקעים , הביאה איתה גישה חדשה שהפכה עם הזמן גם למועדפת לתיקון של בקעים שחזרו.

סיבוכי הניתוחים הפתוחים אינם רבים. הסיבוכים המיידיים הם:

• זיהומים בפצע הניתוח, בשיעור של 4%-2%.
• בצקת האשך - עקב סגירה הדוקה מדי של הפתח למעבר חבל הזרע, נגרמת הפרעה ניקוז הוורידי של האשכים ונוצרת בהם נפיחות. בדרך כלל נפיחות זו חולפת או מסתיימת באטרופיה של האשך.
• כאבים באזור החתך במפשעה שכיחים עקב תפיסת העצב האיליואינגוינאלי באחד התפרים, בזמן תיקון הבקע, או עקב יצירת נוירינומה סביב קצה העצב הכרות. כאבים אלה יכולים להימשך חודשים. לעתים ניתן לאבחן זאת על-ידי הזרקת לידוקאין למקום יציאת העצב, כ-5 ס"מ מה-ASIS . נזק לעצב גורם למקצת החולים הרגשת נימול או חוסר תחושה באזור המפשעה.

בקע חוזר באזור המנותח מדווח ב-15%-5% מהחולים בסדרות השונות. בקע חוזר המופיע זמן קצר לאחר הניתוח קשור בטכניקה לא נכונה שבוצעה. חזרות מאוחרות יותר נובעות מ:

• חולשת הדופן באותו אזור, הקשורה בדרך כלל בזיהומים במקום הניתוח, או במתח רב מדי של הפסציה באזור התיקון. כתוצאה מכך הפסציה נקרעת, הדופן נחלשת ומופיע בקע חוזר.
• תיקון של בקע ישיר כאשר קיים בנוסף בקע קטן בלתי ישיר אשר אינו מזוהה בזמן הניתוח. שק זה מתפתח במשך הזמן וגורם לבקע חוזר למרות התיקון.
• כל הגורמים המעלים את הלחץ התוך בטני כמו: שיעול כרוני, עצירות, עצירת שתן, שאתות בטניות וכוי, גורמים להגדלת השכיחות של הבקעים החוזרים. לכן, לפני כל תיקון של בקע חוזר, יש לשלול קיום גורמים מסייעים ולטפל בהם לפני הניתוח החוזר.

התיקון של בקעים חוזרים הוא קשה. הקושי נובע מהרס האנטומיה בניתוח הראשון ומהצורך לנסות לבצע שחזור אנטומי של השכבות, משימה אותה לא תמיד ניתן לבצע. התיקון המועדף במקרים אלה הוא השחזור בעזרת הליגמנט על-שם קופר, או תיקון בעזרת רשת. הכנסת הגישה הלפרוסקופית מאפשר גישה חדשה לתיקון הבקע החוזר ע"י הנחת רשת וקיבועה בחלקהפנימי של התעלה מבלי שנזדקק לפתיחת התעלה ולשחזור האנטומי.

שיטות רבות תוארו לתיקון הבקע המפשעתי והשאלה הנשאלת היא באיזה טכניקה נבחר לתיקון הבקע? הכלל הראשון הוא תמיד לבצע את הטכניקה בה הכירורג הכי בקיא. קיימות התוויות נגד לניתוחים לפרוסקופיים והם : בקע שלא ניתן להחזרה, בקע הגולש לשק האשכים, חולים שעברו ניתוחים בבטן תחתונה דרך חתכים בדופן הבטן התחתונה, גברים עם בעיות ערמונית המועמדים לניתוח פתוח של הערמונית וכו'. השאלה הכי נפוצה היא האם לבחור בטכניקה הלפרוסקופית או בגישה הפתוחה. השאלה נבדקה בקרב 20.000 מנותחים שעברו חלקם תיקון בשיטה הפתוחה והשאר בשיטה הלפרוסקופית מסקנת החוקרים הייתה שבגישה הפתוחה בבקעים חד צדדים שיעור הבקעים החוזרים היה קטן יותר ביחס לניתוחים לפרוסקופים ולכן המלצתם הייתה לבקע חד צדדי להעדיף את הגישה הפתוחה ומקרים בהם התיקון הוא דו צדדי להעדיף את הגישה הלפרוסקופית.

שאלה אחרת הנדרשת בשנים האחרות היא האם כל בקע חייבים לנתח? הגישה בעבר הייתה פשוטה נוכחות בקע מהווה הוראה לניתוח. הדבר נחקר על קבוצות גדולות של חולים והמסקנה הייתה שחולים א-תסמינים אין חובה לנתח. הסיכון בניתוח שווה לסיכונים מסבוכים במקרה של צורך בניתוח דחוף, ולכן אין חובה לנתח חולים בעלי בקע אשר אינם סובלים ממנו. יוצא מכלל זה הם חולים בעלי בקע פמורלי ששם הטבעת נוקשה וצרה והסיכוי לכליאה על נזקה גדול, ולכן רצוי לנתחם לאחר שהאבחנה נקבעה.

בקע מפשעתי בילדים ובתינוקות

שכיחות

שכיחות הבקע המפשעתי היא 2% באוכלוסיית הילדים ועד 50% בקבוצת הפגים. שכיחות הבקע גדולה פי 4 בבנים בהשוואה לבנות. האוכלוסייה בעלת סיכון גבוה לפתח בקע מפשעתי כוללת פגים בעלי משקל לידה נמוך, סיפור משפחתי של בקע, מיימת, פגמים בדופן הבטן, מומים באזור אברי המין, טמירות אשכים ומחלות רקמת החיבור.

ב-50%-30% מהפגים ניתן למצוא בקע מפשעתי ושיעור הכליאה בהם מגיע כדי 31%. מחלות הפגות כמו מחלות ריאה כרוניות, רטינופתיות ברדיקרדיות ועוד, מהוות גורמי סיכון משמעותיים הקובעים את סוג ומועד ההרדמה בפגים. מבני חבל הזרע עדינים ביותר, בעיקר בהתחשב בממדי השק הגדולים ולכן הם פגיעים יותר בזמן הניתוח.

בילדים בעלי הידרוצפלוס ודלף מוחי צפקי קיימת שכיחות גבוהה של בקעים. הנוזל הרב בחלל הצפק גורם לפתיחה ולהרחבה של הפרוצסוס וליצירת בקע.

ילדים המטופלים בדיאליזה צפקית נוטים לפתח בקעים בשיעור גבוה עקב הלחץ התוך בטני המוגבר.

אמבריולוגיה

בקע מפשעתי או הידרוצלה בגיל הילדות הם תוצאה של היוותרות ה-processus vaginalis פתוח. בשבוע ה-5 לחיי העובר מתחילה להתפתח הגונדה באזור האחור-צפקי. בהשפעת הטסטוסטרון ובנוכחות של ה- testis determining factor מתחילה הגונדה לפתח מבנים של אשך מבוגר. הגוברנקולום המתפתח מרקמה מזנכימלית, מתחיל בקצה הקאודלי של האשך ונמשך אל האזור שיהפוך מאוחר יותר לתעלת המפשעה ולשק האשכים. בשלב זה נמשך עם הגוברנקולום ה-processus vaginalis כסעיף של הצפק. בשבוע ה-15 מתפתח הגוברנקולום במהירות בהשפעת הטסטוסטרון העוברי ובשבוע ה-27, 28 נמשך האשך דרך תעלת המפשעה אל שק האשכים.

ה-processus vaginalis נמשך עם האשך במהלכו לשק האשכים. בדרך כלל הפרוצסוס נסגר לאחר ירידת האשך לשק האשכים. בחלק מהילדים הפרוצסוס נשאר פתוח לאחר הלידה ובמרבית המקרים הוא נסגר בתוך השנתיים הראשונות. ב-20% מהבוגרים אפשר למצוא פרוצסוס פתוח אך לא תסמיני. כאשר הכיס הצפקי הזה פתוח לגמרי והוא מגיע עד שק האשכים, מדובר ב-complete or inguino scrotal hernia. אם הפרוצסוס נסגר בחלקו הקריבני ונשאר פתוח בחלקו הרחיקני הנוזל המופרש על-ידי הצפק מצטבר במקום ונוצרת הידרוצלה. לעתים כאשר קיימת חסימה חלקית של הפרוצסוס, אזי בשכיבה חלק מהנוזל חוזר לחלל הצפק ונוצרת הידרוצלה המשתנה בגודלה, ומדובר אז ב-communicating hydrocele. כאשר הפרוצס נסגר בשני מקומות, על פני חבל הזרע נוצר כיס נוזלי הנקרא funicocele. מרבית הבקעים בגיל הילדות הם בלתי ישירים (עוברים דרך הפתח הפנימי של תעלת המפשעה). בקעים גדולים מאוד בגיל הילדות עלולים ליצור פגם גדול ברצפת התעלה, אשר יחייב תיקון וחיזוק הרצפה.

הסיבוך העיקרי של בקע מפשעתי הוא כליאה של תוכן השק: מעי, אומנטום או שחלה. תוכן השק הבולט אל תוך תעלת המפשעה, נלחץ ונכלא על-ידי הטבעת החיצונית. נוצר לחץ ניכר בתעלה, הגורם בהדרגה לחסימה לימפטית, ורידית ועורקית, וזה יגרום לנזק איסכמי לאשך או לשחלה ואחר-כך לנזק איסכמי למעי. כליאה ממושכת יכולה לגרום לנזק איסכמי לאשך עד נמק. כליאה הדורשת ניתוח יכולה להסתבך בזמן הניתוח ויכול להיגרם נזק למבני חבל הזרע, זיהום ואף חזרת הבקע. שיעור הסיבוכים בניתוחים לאחר כליאה הוא כ-20%, והוא גדול פי 40-20 מאשר בניתוחים אלקטיביים.

הערכה קלינית

הסימן המובהק של בקע מפשעתי או הידרוצלה היא נפיחות באזור המפשעה או בשק האשכים. לפעמים ניתן להדגים את הנפיחות רק על-ידי הגברה ניכרת של הלחץ התוך בטני, כמו בזמן בכי או לחץ על הבטן. סיפור ההורים על נפיחות במפשעה חשוב ביותר.

הבדיקה הגופנית נעשית בשכיבה ובעמידה, ונדרש לפעמים לחץ קל על הבטן. הבדיקה נעשית בשתי ידיים, האחת מושכת את האשך לשק האשכים והשנייה ממששת את חבל הזרע למצוא הידרוצלה או פוניקולוצלה ואת הנפיחות במפשעה. לחץ על נפיחות במפשעה, הגורם להיעלמות הנפיחות, מעיד על בקע ואילו לחץ שאינו מחזיר את הנפיחות מעיד על הידרוצלה, או בקע כלוא. במישוש עדין ניתן לזהות את הגבול העליון והתחתון של ההידרוצלה. בדיקת עובי המבנים של חבל הזרע על-ידי מישוש מעל עצם החיק, הנקראת גם silk sign, מאפשרת זיהוי שק בקע קטן שאינו ניתן לזיהוי בבדיקה הרגילה. טרנסאילומינציה של שק האשכים עשויה להבדיל בין הידרוצלה לבקע. בתינוקות קטנים המעי דק ומכיל נוזל ולכן יכול להשתקף כהידרוצלה.

קיימות שיטות הדמיה המבוססות על הזרקת חומר ניגוד לחלל הצפק ועריכת שיקוף להדגמת הבקע המפשעתי. אין הצדקה לחשוף ילד לקרינה לשם אבחנת הבקע. בדיקת אולטרה-סאונד של הפרוצסוס וגינליס מאפשרת קבלת אינפורמציה אמינה לגבי אורך הפרוצסוס וגודלו ומאשרת קיום בקע במפשעה. בדיקה זו היא בדיקת ההדמיה שבה יש להשתמש במקרה של בעיה אבחנתית של בקע מפשעתי, וכמו-כן היא מאפשרת לאתר בקע בצד השני בתינוקות שלהם יש כבר בקע בצד אחד.

טיפול

ילדים בעלי בקעים צריך לנתח בסמוך למועד האבחנה. הצטברות נוזל סביב האשכים שכיחה מאוד בגיל הילדות; הידרוצלה שאינה גדלה, או קטנה עקב לחץ חיצוני, תיספג ברוב הילדים בשנה הראשונה. לכן אין הצדקה לנתח ילדים אלו, אלא יש לעקוב אחריהם עד היעלמות הממצא. ילדים בוגרים, או תינוקות בעלי הידרוצלה פתוחה ההולכת ונעלמת בלחץ, יזדקקו לניתוח לשם פתרון בעית ההידרוצלה. רוב ניתוחי הבקע וההידרוצלה ניתנים לביצוע במסגרת אשפוז יום עם שהייה של כמה שעות להשגחה.

הטיפול בבקע מפשעתי כלוא

בילדים הנזק העיקרי הנגרם כתוצאה מהכליאה הוא לאשך. לחץ על כלי הדם של האשך גורם לאיסכמיה עם נזק בלתי הפיך לאשך. מכאן נובע ההבדל בגישה בין בקע כלוא במבוגר, שבו קיים חשש לאיסכמיה של המעי, לילד שבו הנזק העיקרי הוא לאשך. לכן הפתרון הניתוחי מתאים למבוגר, ואילו בילד בראש ובראשונה יש לנסות ולהחזיר את הבקע למקומו ולשחרר את הלחץ מעל חבל הזרע. החזרה ידנית באמצעות לחץ מתון, המלווה במתן של תרופות הרגעה והשכבה בתנוחת טרנדלנבורג מצליחה ב-70% מהפעולות הללו. כישלון ההחזרה מחייב לקחת את הילד לחדר ניתוח. לאחר החזרה מוצלחת יש לאשפז את הילד ולנתחו 72-48 שעות לאחר מכן. ילדים עם סימנים טוקסיים וכליאה של בקע המלווים בחסימת מעי, הקאות, טכיקרדיה, ליקוציטוזיס ותפיחות הבטן, יש להעביר בדחיפות לחדר ניתוח. יש להכין את הילד עם נוזלים ואנטיביוטיקה, ואם קיים חשד לקרע באיבר חלול יש לנתח את החולה בדחיפות. ב-20% מהילדים עם כליאה של הבקע יופיעו סיבוכים כתוצאה מניתוח בתנאים לא נוחים, כמו בצקת רקמות האשך או מעי איסכמי וכוי. לעומת זאת שיעור הסיבוכים בניתוחים אלקטיביים נע בין 0.5% ל-1%. לכן יש לנתח ילדים אלה מיד לאחר קביעת האבחנה של בקע מפשעתי.

הניתוח

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית בתוספת אלחוש מקומי או אזורי. מבוצע חתך בעור בשיפולי הבטן לאורך קפל העור מעל המפשעה. לאחר פתיחת התעלה מזוהה שק הבקע ומופרד בזהירות מחבל הזרע ומכלי הדם לכיוון הפתח הפנימי של התעלה. תוכן השק מוחזר לבטן, השק נתפר בבסיסו וחלקו המרוחק מהפתח הפנימי נפתח לכל אורכו כדי למנוע הצטברות נוזלים בתוכו. ברוב הילדים אפשר לסגור את התעלה מבלי לחזק את הדופן האחורית. את שולי החתך תופרים בתפרים נמסים תוך-עוריים שאין צורך להסירם. ניתוח ההידרוצלה דומה בשלביו לניתוח הבקע. יש לאתר את הפרוצסוס הוגינלי ולתופרו בחלקו הקריבני. בהמשך יש להביא את האשך וההידרוצלה אל החתך הניתוחי ולנקז את הנוזלים. רצוי לבצע כריתה חלקית של קרום הפרוצסוס כדי למנוע הצטברות חוזרת של נוזלים.

לגבי פגים קיימים חילוקי דעות על מועד הניתוח עקב הסבירות הגבוהה לגרימת נזק לחבל הזרע העדין, ועקב שיעורי ההישנות הגבוהים וסיכוני ההרדמה. קיימות שתי אפשרויות: האחת - לנתח את הפג מוקדם לפני יציאתו את בית החולים; השנייה - לשחררו ולתכנן ניתוח כעבור מספר שבועות. מרבית הכירורגים מעדיפים ניתוח ברירני מתוכנן בשיתוף צוות הפגייה. חלק מהפגים יזדקק להנשמה מתמשכת לאחר הניתוח. פגים המאושפזים ינותחו בזמן אשפוזם ופגים שאינם מאושפזים יעברו הערכה של הסיכון הניתוחי וינותחו תוך תיאום עם צוות הפגייה. ילדים הלוקים במחלות מומי הלב, במחלות ריאה או בגנחת צריכים לעבור ניתוח תוך ניטור קפדני והמשך טיפול במחלתם היסודית. בדרך כלל מחלות נלוות אלו אינן מהוות הוראת נגד לניתוח. בילדים עם דיאליזה צפקית רצוי לנתח את שני הצדדים אפילו אם קיים בקע רק בצד אחד.

בקע פמורלי - Femoral Hernia

הבקע הפמורלי בוקע דרך התעלה הפמורלית מתחת ה-inguinal ligament, ומשם הוא פונה קדימה ובולט דרך הפוסה אובליס, כמסה מתחת לקו המפשעה (איור 21.13).

איור 21.13: בקע פמורלי הבולט מתחת לליגמנט האינגוינלי

מסה זו ניתנת למישוש מתחת ה- inguinal ligament (איור 22.13). בגלל הצוואר הצר של הבקע הוא נוטה להיכלא במקום, ובחלק מהחולים אף לעבור נמק.

איור 22.13: בקע פמורלי המופיע כבלט באזור המפשעה

שכיח יותר למצוא בחולים אלה בקע מסוג ריכטר. הבקע שכיח יותר בנשים, אולם שכיחותו קטנה בהרבה מהשכיחות של הבקע המפשעתי. בקע פמורלי ניתן למצוא אצל כ-1/3 מהנשים בעלות בקע מפשעתי, ואצל כ-2% מהגברים בעלי בקע מפשעתי.

המקום השכיח ביותר שבו חודר השק נמצא מדיאלית לכלי הדם אולם קיימות גם צורות אחרות שתוארו (איור 23.13):

• כאשר השק נמצא לפני כלי הדם - prevascular.
• כאשר השק נמצא מאחורי כלי הדם - renovascular (Serafini hernia).
• כאשר השק חודר דרך הליגמנט הלקונרי (Velpeu's hernia).
• כאשר השק גולש לשק האשכים (Cooper hernia).
• כאשר השק נמצא לטרלית לכלי הדם (Herselbach hernia).
• כאשר השק חודר לפקטינוס - Pectineal hernia (Iloqueto hernia).

איור 23.13: הצורות השונות של הבקע הפמורלי.

אבחנה

בבדיקה ניתן למשש את הבקע מתחת לקו של ליגמנט המפשעה. הוא בדרך כלל קטן ואינו ניתן להחזרה. לעתים, כאשר הבקע הוא גדול, קצה השק נמצא מעל inguinal ligaments ולכן אפשר לטעות ולחשוב שמדובר בבקע מפשעתי. חולים שבהם הבקע אינו ניתן להחזרה בדרך כלל לא מתלוננים על כאבים באזור, אלא על כאבי בטן עוויתיים ואי-נוחות בבטן. רגישות מקומית אינה חלק מהסימנים השכיחים שעליהם מספרים החולים.

אבחנה מבדלת

באבחנה מבדלת יש לחשוב על דליות של הספנה, אשר גם היא גדלה כאשר החולה משתעל ונעלמת בלחיצה. אדנופתיה מפשעתית המופיעה כגוש קשה, רגיש או בלתי רגיש, מהווה לפעמים אבחנה מבדלת קשה. לרוב, הבלוטות הן ניידות ואילו הבקע אינו נייד. ה- US הינו כלי עזר טוב להבדיל בין שק בקע לבלוטה או דליות.

טיפול

התיקון יכול להתבצע במספר שיטות:

1. שיטה אחת היא דרך חתך מתחת ל- inguinal ligament, דרך הפוסה אובליס. השק מצוי בדרך כלל מדיאלית לכלי הדם. משחררים את השק והשומן הפרה-צפקי, פותחים את השק חושפים את תוכנו, ואם אין נזק לתוכנו דוחפים אותו לצפק, תופרים את השק בצווארו וכורתים אותו. לאחר מכן מבצעים תיקון על-ידי תפירת ליגמנט האיליופוביק לליגמנט על-שם קופר במספר תפרים בודדים. יש להקפיד שלא ליצור לחץ על כלי הדם הפמורליים או לפגוע בהם. השיטה המקובלת יותר כיום היא החדרה של רשת לתוך הפתח של התעלה הפמורלית כאשר הרשת מונחת לפני הצפק ומאחורי הליגמנט האנגוינלי ואוטמת על-ידי כך את הפתח. לצורך כך יוצרו רשתות בצורת קונוס המוכנסות דרך פתח צר יחסית ופריסת הרשת על פני תעלת הבקע וחסימתו.
2. בשיטה האחרת הגישה היא דרך תעלת המפשעה, כפי שמבצעים בתיקון הבקע המפשעתי. לאחר פתיחת תעלת המפשעה יש לפתוח את הדופן האחורית שלה, מחוץ לצפק, לשחרר את שק השבר ולהכניסו לתעלה, כך שהוא הופך בעצם לבקע מפשעתי ישיר, המשך התיקון יתבצע תוך שימוש בליגמנט על-שם קופר, הנתפר ל- conjoined tendon, כפי שתואר בטכניקה של McVay.

ראו גם

• לנושא הקודם: האנטומיה של דופן הבטן ותעלת המפשעה
• לנושא הבא: דליות האשך - הבטים כירורגיים

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של השד
• לפרק הבא: כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא