כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק דלקת כיבית של הכרכשת - היבטים כירורגיים - Ulcerative colitis - surgical aspects
הופניתם מהדף דלקת כיבית של הכרכשת - Ulcerative colitis לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הכרכשת | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות מעי דלקתיות
אטיולוגיה
האטיולוגיה היא בלתי ידועה:
- תיאוריה אחת מקשרת בין המחלה לבין זיהומים ממקור חיידקי או נגיפי. כיום אין תומכים רבים לתיאוריות אלה.
- תיאוריה אחרת מתייחסת לגורמים גנטיים. לפי גישה זו, המחלה שכיחה יותר ביהודים. אלא שעבודות אחרות הראו שהשכיחות בקרב יהודים קטנה מאשר בקרב עמים אחרים. נמצא כי המחלה שכיחה יותר בקרב משפחות. עוד נמצא כי נשים וגברים לוקים בה במידה שווה.
- לתיאוריות פסיכוסומטיות אין תמיכה בספרות.
- התיאוריות האוטואימוניות מקובלות יותר. בחולים אלה רמות גבוהות של נוגדנים נגד תאי האפיתל של הכרכשת, שהם דומים לנוגדנים נגד ליפופוליסכריד של חיידקי הקולי. יש גם מעורבות של המערכת האימונית המושהית. בתרבית לימפוציטים של חולים עם רירית כרכשת בריאה ניתן לראות השפעות טוקסיות ברירית. בחולים אלה יש שינויים באוכלוסיות הלימפוציטים מסוג T ו- B. נצפו גם הפרעות במערכת האימונוגלובולינים מסוג IgG, והם כנראה אחראים לכרוניות המחלה.
- יש גם תיאוריה שלפיה מזון המכיל כמות גדולה של עמילופקטין גורם לעיכוב פעולת הפפסין, ובעקבות זאת לשינויים פתולוגיים במעי.
פתולוגיה
המחלה פוגעת בעיקר ברירית ובתת-רירית. דלקת כרכשת כיבית, שלא כמחלת קרוהן, אינה פוגעת בשאר השכבות. הדלקת המופיעה במחלה זו אינה שונה מתהליכים דלקתיים בשיגלוזיס, באמביאזיס או בגונוריאה קוליטיס. ההסננה הראשונית מורכבת בעיקרה מפולימורפונוקליארים בתוך הקריפטות על-שם ליברקון, שם הם יוצרים מיקרו-מורסות. השינויים בתוך התא מתבטאים בהתנפחות המיטוכונדריה, בהרחבה של המרווח בין התאים ובשינויים ברטיקולום האנדופלסמטי. האפיתל שמעל האזור הדלקתי נפגע ונושר, וכך נוצרים כיבים. הרירית הסמוכה לכיבים היא תקינה. כיבים מרובים בין איי רירית תקינה מקנים לרירית מראה הדומה לזה של פוליפוזיס של הכרכשת, ונקראים על כן פסאודופוליפים. התהליך הדלקתי נרפא על-ידי צלקת, שאינה חודרת את השריר. בחולים הלוקים בקוליטיס דוהרת (Fulminant colitis) או טוקסיק מגה-קולון (Toxic megacolon) התהליך יכול לעבור את כל הדופן ולגרום לפרפורציות קטלניות. למרבה המזל, תופעות אלה אינן שכיחות. הנזק לרירית גורם לשלשולים דמיים שעלולים להגיע לעשרות ביום, לפגיעה בתפקוד הספיגתי של הכרכשת ולאיבוד מים, נתרן, אשלגן וכלור בצואה. כל ציאה גורמת לסחיטה של דם מהמעי. שיתוק של הרירית המוסקולרית גורם להיעלמות של ההאוסטרות (Haustra coli) בכרכשת, שהוא סימן רנטגני מוקדם אופייני. תהליכים דלקתיים חוזרים גורמים להצטלקויות של המעי ולהיצרויות בו. המחלה פוגעת בדרך כלל בחלחולת (רקטום) ומשם מתפשטת לאורך הכרכשת. חולים הלוקים במחלה מפושטת יותר הם בעלי רמות גבוהות יותר של אימונוגלובולינים.
טוקסיק מגה-קלון הוא סיבוך קשה של המחלה, השכיח רק ב-2%-5% מהחולים. המחלה מתבטאת בהרחבה ניכרת של הכרכשת, ומלווה בסימני רעילות מערכתיים. הוא שכיח יותר בהתקף ראשון של דלקת הכרכשת הכיבית ופחות בצורות הכרוניות של המחלה. הסיבה לאובדן טונוס המעי אינה ברורה, ואולם ידועה העובדה שביצוע חוקן בריום בחולה הלוקה במחלה חריפה גורם הרחבה של הכרכשת וטוקסיק מגה-קולון. גם היפוקלמיה תורמת לתופעה זו.
שכיחות הקרצינומה בחולים הלוקים בדלקת כרכשת כיבית עולה ביחס ישר לתקופת המחלה. בחולים הסובלים 10 שנים מהמחלה, השכיחות היא 3%. לעומת זאת, בחולים הסובלים 20 שנה השכיחות עולה ל-20%, ובכל 10 שנים נוספות עולה השכיחות בכ-20%.
תסמינים קליניים
התמונה הקלינית נחלקת ל-3 צורות:
- המחלה החריפה הדוהרת (10%).
- המחלה הכרונית הממושכת.
- המחלה הכרונית הכרוכה בהתלקחויות ובהפוגות.
- התסמינים הקליניים האופייניים במחלה זו הם
- שלשולים דמיים - התסמין הקליני הבולט.
- תסמינים חוץ-כרכשתיים כגון דלקת מפרקים, דלקת בקשתית העין, אי-ספיקה כבדית (4%) ונגעים בעור, כגון מגלת עור נמקית (Pyoderma gangrenosum) ואדמנת קשרית (Erythema nodosum), דלקת כליה ואגן הכליה (Pyelonephritis), דלקת עצה וכסל (Sacroiliitis), דלקת הפוגעת במספר מפרקים (Polyarthritis) ודלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis).
- העדר חום — ממצא המעיד על תהליך כרוני בעל דרגה נמוכה של התקדמות המאפיינת את המחלה.
- תקופות של רגיעה ותקופות של התלקחויות.
- בחולים הלוקים בתהליכים חדים בבטן (קוליטיס פולמיננטית), התמונה הקלינית סוערת, מלווה בשלשולים מרובים (40-30), בחום (40-39 מעלות) ובכאבי בטן.
- התמונה הקלינית האופיינית בלוקים בטוקסיק מגה-קולון היא הפסקת השלשולים (במשלשלים עם קוליטיס חריפה), בלא הקלה בכאבי הבטן, מלווה בתפיחות הבטן, בחום גבוה, בהפרשות חלחולתיות דמיות, ובהעדר קולות ניע המעי.
בבדיקה החולים חיוורים, ירודים והבטן רגישה. בחולים הלוקים בטוקסיק מגה-קולון ניתן לראות גם התנפחות של הבטן או סימני בטן חדה. לקויות פריאנליות, כגון דלקות בעור, פיסורות ונצורים, אינן שכיחות כמו במחלת קרוהן.
התמונה הקלינית ניתנת לחלוקה ל-3 דרגות: קלה, בינונית וקשה (טבלה 7.6).
| דרגה קלה | דרגה בנונית | דרגה קשה | |
|---|---|---|---|
| שלשולים | <4 | 4-6 | >6 |
| דופק | <90 | 90-100 | >100 |
| המאטוקריט | תקין | 30-40 | <30 |
| אבדן משקל | 0 | <10% | >10% |
| חום גוף | תקין | 38 | >38 |
| שקיעת דם | תקין | 20-30 | >30 |
| אלבומין (גרם %) | תקין | 3-3.5 | <3 |
אבחנה
- צילום בטן סקירה: ניתן לראות הרחבה של הכרכשת, ובעיקר של הכרכשת הרוחבית. בחולים הלוקים בטוקסיק מגה-קולון ניתן לראות התרחבות ניכרת של הכרכשת. אוויר חופשי נראה בלוקים בהתנקבות.
- חוקן בריום: ניתן לראות היעלמות של האוסטרציות, חוסר סדירות, כיבים קטנים, היצרויות ולפעמים תבנית פוליפואידית של הרירית (תצלום 32.6). בדלקת כיבית של הכרכשת ניתן לראות הרחבה של המרווח בין החלחולת לעצם העצה (Sacrorectal space גדול מ- 1 ס"מ).
- רקטוסקופיה: בדלקת כרכשת כיבית ניתן לראות שינויים ברירית בדרגות שונות, מאודם וגודש ועד לרירית שמדממת בקלות בכל נגיעה או שפשוף בספוגית. במחלה מתקדמת ניתן לראות כיבים ברירית, ובחולים בשלבי החלמה - הצטלקויות. ב-95% מהחולים המחלה מתחילה בחלחולת, ומתפשטת משם לעבר הכרכשת, ולכן בחולים אלה אפשר להגיע לאבחנה בעזרת הסיגמואידוסקופ. ביופסיות יכולות לאשר את האבחנה, ולהבדיל בינה לבין מחלת קרוהן.
- בעזרת משטחים מהצואה ניתן לשלול דלקת כרכשת אמבית.
- CT בטן עם חומר ניגוד מראה את אותם הממצאים הנראים בחוקן בריום, ברגישות וסגוליות גבוהים יותר ולכן כיום הוא החליף את החוקן בריום באבחון של דלקת כיבית של הכרכשת.
אבחנה מבדלת
- מחלת קרוהן (טבלה 8.6).
- זיהומים גסטרואינטסטינליים: סלמונלה, שיגלה, קמפילובקטר.
- דלקת החלחולת (Proctitis).
- קוליטיס איסכמית.
- The cathartic colon
- שאתות הכרכשת.
טיפול
טיפול תרופתי
חולה במצב חריף זקוק לאשפוז, לטיפול בנוזלים ובאלקטרוליטים ולתיקון החמצת הנובעת מהשלשולים.
סטרואידים ניתנים במנות גבוהות, עד 300 מ"ג של Hydrocortisone ביום, או Adrenocorticotropic hormone (ACTH) במינון של 40 יחידות ביום. אפשר לעקוב אחר התגובה לטיפול על-ידי פרוקטוסקופיות חוזרות. אין טעם לטיפול מונע בסטרואידים לתקופה ארוכה, שכן הסברה המקובלת היא שאין הם מונעים את חזרת המחלה.
טיפול מקומי: בחולים הלוקים בפרוקטיטיס או במחלה המוגבלת לכרכשת השמאלית אפשר לטפל בחוקנים עם סטרואידים, במינון 20 מ"ג Prednisolone ב-100 סמ"ק מים ביום, או Hydrocortisone 100 מ"ג ב-60 סמ"ק מים ביום. אפשר להשתמש גם בנרות Prednisolone 5 מ"ג פעמיים ביום.
במצבים קלים יותר ניתן לטפל ב-100 מ"ג Hydrocortisone ביום, או בSulfasalazine במינון של 2 גרם ביום. מלבד השפעתו המרפאה, ה-Sulfasalazine מסייע גם בצמצום ההישנויות.
תוספת תרופות אימונוסופרסיביות כגון Azathioprine (Imuran) מקטינה את מינון הסטרואידים הנדרשים לטיפול, ואולם כשלעצמה אינה מונעת את המחלה. הטיפול בתסמינים כולל תרופות נגד שלשולים. הדיאטה אינה משנה הרבה ממהלך המחלה, ואולם במקצת החולים יש רגישות לחלב, שמקורה ברגישות לחלב עצמו ולא לנוכחות סוכר החלב, ולכן רצוי להרכיב דיאטה בלא חלב. תרופות מסוג האופיאטים או Codeine אינן מקלות על השלשולים, ואף עלולות לגרום להופעת טוקסיק מגה-קולון (Toxic megacolon). תרופות אנטיכולאנרגיות או Psyllium husk (Metamucil) יעילות בטיפול בשלשולים.
הטיפולים משתנים לפי דרגת ההתקפים:
- התקפים קלים:
- Sulfasalazine 0.5 גרם 4x (לשנתיים בטיפול מונע)
- חוקן Hydrocortisone בלילה בזמן התקף
- התקפים בינוניים:
- Sulfasalazine 0.5 גרם 4x
- חוקן Hydrocortisone
- Prednisone פומי 50 מ"ג ביום
- התקפים קשים:
- נוסף על הטיפול התרופתי יש להפסיק את ההזנה דרך הפה.
התגובה לטיפול התרופתי טובה, וב-80% מהחולים הטיפול יעיל. רק מיעוט החולים מגיעים לטיפול כירורגי.
טיפול כירורגי
ההוריות לניתוח בחולי דלקת כיבית של הכרכשת נחלקות למוחלטות ויחסיות:
- הוראות מוחלטת:
- התנקבויות.
- דימום.
- ממאירות.
- שינויים דיספלזטיים קשים ברירית.
- הוראות יחסיות:
- לפני התנקבות.
- טוקסיק מגה-קולון.
- הפרעות בגדילה ובהתפתחות בילדים.
- היצרויות של הכרכשת.
- מחלה פולמיננטית.
- חוסר סבילות לתרופות.
- כישלון הטיפול השמרני.
הטיפול הכירורגי בחולים אלה כולל כריתה שלמה של הכרכשת ואילאוסטומיה. ניתוחים אלה כרוכים בריפוי לקוי של הפצע הפריאנלי, בסינוסים כרוניים ובהמטומות. השארת מנקזים יעילה, אך אינה מונעת סיבוכים אלו.
האילאוסטומיה צריכה להיעשות לפי שיטת Brooke, לאחר קביעת מיקום נוח באזור הבטן התחתונה מימין, מתחת לטבור. הפייה חייבת להיות באורך של 5 ס"מ, ובשום אופן לא בגובה העור, מכיוון שהחומר של האילאום מאכל (Corrosive) את העור. יש לבצע את היפוך הפייה, כך שהרירית תכסה את הפייה מבחוץ ומבפנים. השקית חייבת להיות צמודה היטב לעור והדוקה מסביב לפייה, כדי שהתוכן ייכנס ישירות לשקית בלא מגע עם העור. כדי למנוע דליפה מתמדת של תוכן המעי, יצר Kock כיס משני פיתולי מעי דק, שמהווים מיכל להחזקת הצואה. הפייה בנויה בצורת התפשלות, כך שבכל פעם שהלחץ במיכל עולה נוצר לחץ על הפייה הפנימית, וזו נסגרת ואינה מאפשרת לתוכן לצאת. החולה מכניס צנתר לתוך הפייה ומשחרר את תוכן הכיס בהתאם לרצונו. שיטה זו דורשת מיומנות בביצוע, והשימוש בה הוחל עם הצטברות הניסיון הטכני ביצירת כיסים אלו.
כיום ניתוחים משמרי סוגר הם המקובלים יותר. כריתת הכרכשת והחלחולת מתבצעת עד גובה של 3-2 ס"מ מפי הטבעת. את הרירית מסירים עד הקו המשונן דרך פי הטבעת, יוצרים את ה-Ileal pouch בשיטה שתוארה בתחילת הפרק, ומחברים את הכיס לפי הטבעת (Ileo-anal pouch). בשיטה זו נמנעים מיצירת אילאוסטומיה, אבל במחיר סיבוכים של ה-Pouch. אין ספק שאיכות החיים של החולים שלהם כיס אנלי טובה יותר אם הכיס מוצלח.
ניתוח מומלץ אחר הוא ביצוע כריתה תת-שלמה של הכרכשת (Subtotal colectomy) ו-Ileoproctostomy, ומעקב רקטוסקופי קבוע אחר אזור החלחולת הנותר. מודיפיקציה של ניתוח זה היא הוצאת הרירית מגדם החלחולת עד פי הטבעת, כריתת הרירית בגובה זה וביצוע ניתוח Pull-through.
רוב המחברים סבורים שאין להשאיר את החלחולת, מכיוון שעם מעבר המזון בה, נוצר גירוי מחודש של הרירית, והתהליך הדלקתי מתלקח.
ניתוחים דחופים מתבצעים לשם הצלת חיי החולה. מדובר בחולים טוקסיים הלוקים בהפרעות מטבוליות קשות, ולכן רוב המחברים ממליצים על ביצוע ניתוחים שמרניים יותר, כלומר כריתת כרכשת תת-שלמה (Subtotal colectomy). גדם המעי הסיגמואידי משמש כנצור רירי (Mucos fistula), והמעי הדק מוצא כאילאוסטומיה.
טרנבול מציע שיטה שמרנית יותר לטיפול דחוף. שיטה זו כוללת את פיום המעי הסיגמואידי (Sigma colostomy), פיום הכרכשת הרוחבית באמצעיתה (Mid transverse colostomy) ואילאוסטומיה, עד חלוף השלב החריף. עדיין אין בניסיון שהצטבר עד כה בשיטה זו, כדי להמליץ עליה כעל שיטה שבשגרה בניתוחים דחופים. שיעור התמותה בניתוחים אלה הוא 20%-15%.
סיבוכים
- תמותה ניתוחית: בניתוחים אלקטיביים, שיעור התמותה הניתוחית הוא 3%, ובניתוחים דחופים - 15%-10%.
- סיבוכים המופיעים מיד לאחר הניתוח הם אלח דם, שקשה לעתים לגלותו בשלב מוקדם, עקב הסטרואידים שהחולים נוטלים.
- סיבוכים מאוחרים הם חסימות מעיים עקב הידבקויות, או בקעים פנימיים לאגן דרך רצפת האגן שלא נסגרה.
- ריפוי לקוי של הפצע הפריאנלי - 25%.
- הפרעות במערכת המין - 10%.
- אבנים בדרכי השתן - 10%.
- חוסר תפקוד של האילאוסטומיה - 2%, וכן סיבוכים אחרים של האילאוסטומיה, כגון בקעים, שמט (Prolaps) וכיבים ברירית.
רוב החולים מסתגלים לאילאוסטומיה, בייחוד לאחר שהם לומדים לטפל בה, וכמות התוכן המופרש יורדת בצורה בולטת.
פרוגנוזה
הדלקת הכיבית של הכרכשת מתאפיינת באחת מ-4 הצורות הבאות, בשיעורים שונים:
- 70% מהחולים סובלים ממהלך כרוני של המחלה המלווה בהתלקחויות ומתאפיין בתקופות נסיגה בתסמינים הקליניים. חולים אלה מגיבים היטב לטיפול שמרני במצבים החדים ולטיפול מונע.
- 10% מהחולים סובלים מצורה תסמינית מתמשכת של המחלה בלא תקופות רגיעה ובעוצמת סבל שונה.
- מעט מהחולים סובלים מהתקף קליני אחד, ולאחר מכן אין עדות לחזרת המחלה.
- 10% מהחולים סובלים מצורה קשה של המחלה (Fulminant colitis), הדורשת בסופו של דבר התערבות כירורגית דחופה או אלקטיבית.
חולים לאחר גיל 60, הלוקים במחלה חמורה מפושטת הם בעלי פרוגנוזה גרועה ביותר.
כל החולים הלוקים במחלה כיבית של הכרכשת חייבים להיות במעקב קבוע. חולים הלוקים בדלקת כיבית של הכרכשת הפוגעת בכרכשת כולה חייבים לבצע קולונוסקופיות קבועות החל מהשנה השביעית למחלתם. בחולים אחרים - החל בשנה העשירית למחלתם. אם אין דיספלזיה בקולונוסקופיה, נדרש מעקב קולונוסקופי שנתי. אם יש דיספלזיה, יש לחזור על הקולונוסקופיה כעבור חודשיים ולבדוק את המקום שוב. אם גם לאחר הטיפול עדיין יש דיספלזיה, יש לנתח את החולה ולכרות את הסגמנט הנגוע.
ראו גם
- לנושא הקודם ליפומה של מערכת העיכול - Gastrointestinal lipoma
- לנושא הבא: דימום מסיבי ממערכת העיכול התחתונה - Massive lower gastrointestinal bleeding
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של התוספתן
- לפרק הבא: כירורגיה של התעלה האנלית
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא