כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק דימום מסיבי ממערכת העיכול התחתונה - Massive lower gastrointestinal bleeding
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הכרכשת | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דימום מדרכי העיכול
דם טרי בצואה יכול להיות מכל מקור במערכת העיכול, החל בוושט וכלה בתעלה האנלית. צבע הדם, בדימומים ממערכת העיכול, יכול לנוע משחור, לאדום כהה כצבע הדובדבן, ועד אדום כצבע הדם הטרי. השינוי בצבע תלוי במשך שהיית הדם במערכת העיכול. ככל שהשהייה ארוכה יותר, כך הצבע כהה יותר. לכן, בדימומים ממערכת העיכול העליונה, לרוב תהיה שחרה שחורה (Melena), ורק לעתים רחוקות יופיע בה דם אדום, המעיד על דמם מסיבי ביותר. ככל שהמקור קרוב יותר לפי הטבעת, כך נראה יותר דם אדום ופחות צואה שחורה. דימומים מהמעי הדק ומהכרכשת (Colon) הקריבנית מאופיינים בצואה דמית בצבע דובדבן, ואילו בדימומים שמקורם בחלחולת ובתעלה האנלית ההפרשה היא, כמעט תמיד, של דם אדום. בחולה המספר על דם אדום בצואה בלא סימני הלם, מקור הדימום הוא בכרכשת ולא במעי הדק. הסיבות לדמם מסיבי מהכרכשת במבוגרים הן:
- מחלה סעיפית של הכרכשת
- אנומליות וסקולריות - אנגיודיספלזיה (תמונה 15.6 )
- תסמונת הכיב היחיד (Solitary ulcer)
- דלקת כיבית של הכרכשת
- דלקת איסכמית של הכרכשת
- שאתות (תמונה 16.6)
שאתות שפירות או ממאירות גורמות רק לעתים נדירות לדמם מסיבי. בעבר נחשבה המחלה הסעיפית של הכרכשת (Diverticulosis) כסיבה העיקרית לדמם מסוג זה, ואולם בעשור האחרון נמצא שהשכיחות של אנגיודיספלזיה, כמקור לדימום מסיבי ממערכת העיכול, זהה לזו של המחלה הסעיפית. סיבות אחרות הגורמות לדמם מסיבי ממערכת העיכול הן הפרעות בקרישה, חבלות קרינתיות של הכרכשת וסיבוכים של טיפול כימותרפי. שכיחות הדימומים המסיביים מהכרכשת הימנית זהה לזו שמהכרכשת השמאלית.
הגישה לבירור דמם מסיבי ממערכת העיכול מסוכמת בתרשים 2.6.
טיפול
הטיפול הראשוני בדמם מסיבי הוא טיפול דחוף על-ידי נוזלים, אלקטרוליטים ודם. בד בבד יש להתחיל בבירור סיבת הדמם. הזונדה מסייעת בהערכת מקור הדימום. דם או שרידי דם בזונדה, הם עדות כי מקור הדימום הוא מעל לרצועה (ליגמנט) על שם Treitz. הגישה לחולים אלה סוכמה בפרק "הקיבה והתריסריון".
אם אין עדות לדם בזונדה, והחולה ממשיך לדמם, יש לבצע אנוסקופיה ורקטוסקופיה. אם מקור הדמם נראה, יש לטפל בו. אם אלה טחורים מדממים, אפשר לקושרם על-ידי גומיות בעזרת ה-Rubber band ligator. אם המקור הוא פוליפ, אפשר לכרות אותו בעזרת סנר (חוט חיתוך חשמלי), ואם הדימום מקורו בדלקת כיבית של הכרכשת, יש להתחיל בטיפול תרופתי.
ב-75% מהחולים הדמם ייפסק עצמונית. בחולים אלה הבדיקה הבאה היא קולונוסקופיה וחוקן בריום לאחר הכנה מתאימה. הקולונוסקופיה תראה אם קיימות לזיות דופניות, כגון שאתות ואנגיודיספלזיה, אותה ניתן לצרוב דרך הקולונוסקופ כטיפול. חוקן בריום יכול להראות גם הוא לזיות תוך-דופניות או סעיפים של הכרכשת. לפעמים הוא גם טיפולי - הבריום חודר לסעיף המדמם וחוסם אותו, וכך מונע המשך הדימום או דימום חוזר.
יש לעקוב אחר חולים שבהם הדימום פוסק, ובבדיקות שצוינו לא נתגלתה בהם כל פתולוגיה. בדימום הבא, אם יהיה, יש לבצע בהם אנגיוגרפיה. בחולים שלא יפסיקו לדמם, בדיקת הבחירה היא אנגיוגרפיה. בדיקה חלופית היא מיפוי בעזרת חומר רדיואקטיבי, המסמן כדוריות אדומות. הכדוריות מצטברות במקום הדימום ומסמנות אותו (תצלום 31.6). אפשרות אחרת למיפוי היא בעזרת טכנציום 99 סולפור קולואיד. חסרונה של שיטה זו, שאין היא מסוגלת להראות במדויק את מיקום הדמם, אלא את אזור הדמם - בבטן שמאלית או ימנית.
האנגיוגרפיה הברירנית מראה את מקור הדימום ב-80%-60% מהנבדקים, בתנאי שקצב הדימום הוא 2 סמ"ק לדקה. אם רואים את מקור הדימום, אפשר לטפל בחולים אלה בעזרת צנתר האנגיוגרפיה, על-ידי הזרקת Vasopressin, 0.4-0.2 יחידות בדקה, הגורם להתכווצות כלי הדם לאלתר ומפחית את זרימת הדם, ולכן מאפשר למערכת הקרישה לסתום את מקור הדימום ולהפסיקו. גישה טיפולית אחרת הנעזרת בצנתר של האנגיוגרפיה, לאחר זיהוי מקור הדימום, היא הזרקה של חומר מטרש, כגון Gelfoam או Butyl cyanoacrylate (Histoacryl), הגורם ליצירת קריש דם הסותם את כלי הדם המדמם. שיטה זו מאפשרת להביא את החולה לניתוח אלקטיבי לאחר הכנה מתאימה ובסיכון מיקטי (מזערי). בחולים שניתוח בהם כרוך בסיכון גבוה מאוד, אפשר להסתפק בטיפול זה בלא כל צורך בניתוח.
אם חולים אלה אינם מפסיקים לדמם למרות ניסיון הטיפול דרך צנתר האנגיוגרפיה, או חוזרים ומדממים לאחר מכן, יש לנתחם ולכרות את הקטע שבו הודגם הדימום.
אם מקור הדימום אינו נראה באנגיוגרפיה, והחולה ממשיך לדמם, יש הממליצים לנסות לבצע קולונוסקופיה על שולחן הניתוחים. לאחר מכן יש לנתח את החולה, ולחפש בכל מערכת העיכול את מקור הדימום. מיקום הדם במעי משמש לעזר: אם הוא מוגבל רק לכרכשת, הרי שהמקור הוא שם, ולא במעי הדק. אם מתגלית פתולוגיה מיקרוסקופית, שיש בה כדי להסביר את הדימום, יש לכרות את הסגמנט הנגוע.
הבעיה הקשה ביותר היא, אם אין מזהים את מקור הדימום, והכרכשת מלאה בדם. במקרים אלה, אפשר לנסות לרוקן חלקים מהכרכשת מהדם שבתוכה, על-ידי סחיטתו למקטע אחר, לסגור בעזרת מכשיר מעליו ומתחתיו, ולראות אם דם ממלא את החלק הנבדק. אם כן, הרי מקור הדימום הוא בקטע הסגור. בדרך כלל סוגרים בנפרד את הכרכשת הימנית, הרוחבית והשמאלית. יש הממליצים לבצע בו-זמנית קולוטומיה, להכניס דרכה סיגמואידוסקופ גמיש, ולנסות ולראות אם מגיע דם אל המכשיר מהמקטע הסגור. אין צורך לחכות למילוי המקטע בדם. אם גם שיטה זו אינה מועילה לאיתור מקור הדמם, עומדות לרשותנו כמה אפשרויות ניתוחיות:
- אם לא נמצאה כל פתולוגיה בכרכשת, והחולה מבוגר, אפשר להסתפק בכריתת הכרכשת הימנית, מתוך הנחה שהחולה מדמם מאנגיודיספלזיה.
- אם לחולה יש גם מחלה סעיפית של הכרכשת, יש לבצע כריתה תת-שלמה של הכרכשת והשקה של המעי הדק אל החלחולת.
- בחולים במחלה סעיפית ניכרת של הכרכשת השמאלית, יש הממליצים להסתפק בכריתת הכרכשת השמאלית.
בעקבות הגישה האגרסיבית יותר מבחינה אבחונית פחת שיעור התמותה הנובע מדמם מסיבי ל- 10% , נמנעו ניתוחים מיותרים מחולים קשים, והוגבלו כריתות המעי בחולים אלה.
ראו גם
- לנושא הקודם דלקת כיבית של הכרכשת - היבטים כירורגיים - Ulcerative colitis - surgical aspects
- לנושא הבא: אנגיודיספלזיה של מערכת העיכול - Angiodysplasia of the colon
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של התוספתן
- לפרק הבא: כירורגיה של התעלה האנלית
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא