התמחות ברפואת המשפחה - Family medicine residency

רפואת המשפחה בישראל - Family Medicine in Israel
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ, פרופסור שלמה וינקר

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #5: התמחות ברפואת המשפחה - Family medicine residency

תולדותיה של ההתמחות ברפואת המשפחה

כשם שרפואת המשפחה הוגדרה כ"עמוד השדרה" של מערכת הבריאות, כך גם ניתן להגדיר את תפקוד ההתמחות ברפואת המשפחה והתפתחותה. את זאת אפשר לזקוף לזכותן של ההסתדרות הרפואית (באמצעות המועצה המדעית שפועלת במסגרתה) ושל ההתמחות הרפואית בישראל על כל ענפיה, שפועלת באישור משרד הבריאות. קודם לכן "ההתמחות" נקבעה בעיקר על ידי ותק במקצוע.

חלוץ בנייתה של תוכנית ההתמחות הראשונה ברפואת המשפחה היה ד"ר מקס פולאק ואיתו ד"ר יאיר יודפת, ד"ר פיליפ זיו, ד"ר טומי ספנסר, ד"ר חיים סעדיה, ד"ר ג'וסי סנדלר; פרופ' פולאק נבחר לנשיאות המועצה המדעית; ועדת הבחינות של המועצה המדעית כללה את המייסדים ואיתם ד"ר ארתור פורסט, ד"ר פרידמן וד"ר פידל.

יישום ההתמחות על ידי קופת חולים הכללית

כותב פרופ' יודפת:

"יישומה של ההתמחות ברפואת המשפחה לא היה יוצא לפועל ללא פרופ' חיים דורון שהיה המנכ"ל היחיד של קופת חולים הכללית, שהיה לו החזון איך צריכה להיראות הרפואה הראשונית העתידית בארץ. הוא הקציב 120 תקנים למתמחים והקים מחלקה לרפואת המשפחה במרכז קופת חולים, שאותה ניהל ד"ר ראובן נבט... "

מספר המתמחים - לאחר שהוגדל ל-150 - הוכפל על ידי מוסדות קופת חולים הכללית ל-300. הנימוקים לכך נקבעו מהחלטה לראות בהתמחות ברפואת המשפחה עדיפות במערכת הבריאות. ההתמחות ברפואת המשפחה היא מתפקידיה של כל קופת חולים. היא קובעת את רמתה של הרפואה הראשונית בהמשך הדרך. אמנם היא מחייבת שיתופי פעולה עם המועצה המדעית, עם המחלקות בבתי הספר לרפואה ועם בתי החולים (בהם כמחצית הרוטציה), אבל בסיסה במרפאות המוכרות, ברמתם של המדריכים, בזמן המוקדש למתמחים. כל אלה במסגרת קופות החולים שחייבות לראות בהתמחות זו, נושא מרכזי שיקבע במידה רבה מאוד את רמת השירות שיספקו למבוטחים בהן. יש לזכור שקופת החולים הישראלית איננה קרן להחזר הוצאות של מבוטחיה לצורכי רפואה בלבד, אלא גוף המספק שירותים ומפנה לשירותים אחרים כשרמתם של כל אלה קובעים במידה רבה את רמת הבריאות של האוכלוסייה.

ראייה זו של הנושא הובילה את קופת חולים הכללית מאז סוף שנות ה-60 ותחילת שנות ה-70 להתגייס למען תחייתה של רפואת המשפחה בקרב שירותיה בתחומים שונים: השפעה על בתי ספר לרפואה, תמיכה במחקר ברפואת המשפחה, העמדת החוברת הרפואית שלה (בעריכת פרופ' מ' פולאק) לרשות רפואת המשפחה, ייזום הכינוס הבינלאומי הראשון ברפואת המשפחה (הרצליה, 1972), ועוד.

ועדת הסילבוס 1981

ב-1981 הקים איגוד רופאי המשפחה בישראל את ועדת הסילבוס הראשונה. חבריה היו גיורא אלמגור, פיליפ זיו, חוה טבנקין, טומי ספנסר (יושב ראש) וארתור פורסט. הוועדה פעלה במשך שלוש שנים ובחנה את תוכניות ההתמחות השונות שנהגו אז בארץ ובעולם. הוועדה קבעה שמשך ההתמחות יהיה בן ארבע שנים, ולפי החלוקה הבאה:

1. 21 חודשים ברפואת המשפחה
2. 12 חודשים ברפואה פנימית
3. 6 חודשים ברפואת ילדים
4. 3 חודשים בפסיכיאטריה
5. 6 חודשים בשני מקצועות (3 חודשים בכל אחד) מאלה שלהלן: אף-אוזן-גרון, אורתופדיה, גינקולוגיה, גריאטריה, חדר מיון (מוכר), כירורגיה, עור, עיניים, שיקום
6. השתתפות בלימודי תעודה אקדמיים ברפואת המשפחה, שאושרו על ידי המועצה המדעית במסגרת בתי הספר לרפואה. עם סיום לימודיהם נדרשו המתמחים לעמוד בבחינה ובקבלת תעודה

הוועדה הגדירה את המטרות החינוכיות בידע, במיומנות בעמדות ובכושר קליני. כמו כן, מנהל המחלקה (או המדריך) במרפאה היה אחראי להקניית ידע, לדרישות להשתתפותו של המתמחה בפעילות הלימודית במחלקה ובמרפאה ולחובת הקריאה בספרות מקצועית. הוועדה פירטה את התכנית על פי המחלקות.

תוכנית ההתמחות של המועצה המדעית

ב-4.5.2011 פרסמה המועצה המדעית את תוכנית ההתמחות הנוכחית שלהלן (ארבע שנים מהן):

1. 15 חודשים ראשונים במחלקה לרפואת המשפחה בליווי ובפיקוח של מדריך
2. 10 חודשים במחלקה לרפואה פנימית
3. 5 חודשים במחלקה לרפואת ילדים
4. 2 חודשים במחלקה לרפואה דחופה
5. 4 חודשים של התמחות (בשתי תקופות של חודשיים כל אחת) בתחומים הבאים: אונקולוגיה, אורתופדיה, אימונולוגיה קלינית ואלרגולוגיה, אנדוקרינולוגיה, גסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, גריאטריה, כירורגיה כללית, מחלות אף-אוזן-גרון (וכירורגיה של ראש וצוואר), מחלות זיהומיות, עור ומין, עיניים, ריאה, וירולוגיה, נפרולוגיה, פסיכיאטריה, קרדיולוגיה, ראומתולוגיה, רפואה פיזיקלית ושיקום, רפואה תעסוקתית, יילוד וגינקולוגיה, פסיכיאטריה של הילד ושל המתבגר, נוירולוגיית ילדים, קרדיולוגית ילדים, מחלות ריאה ילדים, גסטרואנטרולוגיה ילדים ואנדוקרינולוגיית ילדים
6. 12 חודשים אחרונים במחלקה לרפואת המשפחה בפיקוח מדריך
7. קורס אוניברסיטאי מוכר ברפואת המשפחה בן שישה סמסטרים לפחות, כולל עמידה בדרישות האוניברסיטה

בהמשך מגדיר המסמך את מקצוע רפואת המשפחה, את תפקידיו הבסיסיים, את מטרות ההתמחות, את תחומי הידע הנלמדים, את מטרתה של כל תקופה בהתמחות וברוטציות הבחירה (ראו נספח 20). עם פרסום התכנית, לראשונה אחרי למעלה מ-30 שנה, מרבית תקופת ההתמחות מתבצעת במקצוע האם.

תכנון קליטת מתמחים ברפואת המשפחה

פיתוח ההתמחות ברפואת המשפחה מחייב תכנון רב-שנתי במרפאות המיועדות לכך. תכנון זה חייב לקחת בחשבון את תחזית כוח-האדם של הרופאים, כולל משרות מתפנות של מדריכים. הפעלת עבודת הצוות "רופא-אחות" מותנית במשך שנות העבודה המשותפת, במבנה היחידה מבחינה פיזית, במצבת כוח אדם של האחיות, ובציוד החיוני לעבודתו של רופא המשפחה. מצד שני, התיאום עם בתי החולים באשר לרוטציה של המתמחים שבמסגרתם חיוני ביותר (נספחים 21–23 ממחישים את התכנון).

תוכנית "סלע" המיוחדת להתמחות רופאים עולים

העלייה ההמונית של רופאים מברית המועצות לשעבר (סוף שנות ה-80 וראשית שנות ה-90) המחישה, בין היתר, את הקשיים בקליטת רופאים בגילאים המתאימים לתוכניות ההתמחות, לאחר שקיבלו את רישיון העיסוק ברפואה בישראל, קשיים בשפה, בהתאמה למערכת הבריאות הישראלית ובהבטחת מקום תעסוקה שלאחר ההתמחות.

בשנת 1993 יזם המרכז למדיניות הבריאות בנגב תוכנית אקדמית מיוחדת לעולים אלה. חלוקת ההתמחויות נעשתה על פי תחזיות התכנון של כוח אדם של הרופאים של משרד הבריאות ושל קופת חולים כללית, שהתחייבו להעסיק את הרופאים האלה לאחר שיסיימו את התמחותם. התכנית כללה תהליך של מיון מדוקדק של המועמדים לחלק הקליני במשך ארבע שנים, תוכנית אקדמית מיוחדת בשנתיים הראשונות. בסוף השנה הראשונה נערכה בחינה אקדמית, בנוסף על שתי הבחינות שחייבה המועצה המדעית. השוואת ציוני הבחינות של שלב א' בתוכנית ההתמחות של תלמידי התכנית המיוחדת לעולים לבין אלה של בוגרי בתי ספר לרפואה בישראל הייתה מפתיעה - הרופאים העולים עמדו בבחינה בציון 100 אחוזים, בעוד שממוצע הציונים של מקביליהם שלמדו בבתי ספר לרפואה בישראל היה 75 אחוזים בלבד (ראו נספח 24 ובו סיכום הדיון בתוכנית).

התמחות במרפאה העצמאית "אסיא"

באוקטובר 1991 נפתחה המרפאה העצמאית "אסיא" בנתיבות ביוזמתו של ד"ר שלמה צביאלי, שניהל את מרפאת נתיבות של קופת חולים הכללית בשנים 1986–1987. בניגוד לנהלים שהיו נהוגים אז בקופת החולים מכבי, ד"ר צביאלי וד"ר ביטון קיבלו אישור לטפל גם בתינוקות. כמות המטופלים הייתה רבה מאוד, מכל העדות ומכל הגילאים. גויס גניקולוג לביקור שבועי, ואחות קהילה מצטיינת ריכזה את מלאכת הניהול. בנוסף, היו שתי אחיות ועובדת סוציאלית, תושבת נחל עוז, שריכזה, בין השאר, את הטיפול בבעיות הסוציאליות. ביוזמתו של פרופ' מיכאל ויינגרטן פנה ד"ר צביאלי למועצה המדעית בבקשה להכיר ב"אסיא" כמרפאה מוכרת. ועדה מטעם המועצה המדעית, שהורכבה מד"ר פיליפ זיו, ד"ר חווה טבנקין וד"ר פסח שוורצמן (אז מנהל המחלקה לרפואת המשפחה של קופת חולים הכללית בנגב), כתבה דוח חיובי ביותר. ואכן ב-1993 נערך דיון במועצה המדעית שצידד בבקשה זו, ולבסוף חבריה אישרו אותה.

במרוצת השנים נפתחו סניפים נוספים של "אסיא" בנגב. ב-1996 סיימה בהצלחה המתמחה הראשונה של "אסיא" את בחינות שלב ב'.

ב-1996 נוצר קשר עם פרופ' יוסף הרמן, שנחשב לאחד מאבות רפואת המשפחה בישראל. פרופ' הרמן עזב את בית החולים העמק בסוף שנות ה-80 והתמנה למנהל המחלקה לרפואת המשפחה בנגב. בראשית שנות ה-90 העביר את הניהול לד"ר פסח שוורצמן ועזב לירושלים. פרופ' הרמן הסכים לערוך ביקורים קבועים לצורך הדרכת המתמחים בשלב א'.

ל"אסיא" הייתה גם אחות בכירה שקישרה את המרפאה עם בי"ח סורוקה, בראשית שנות ה-2000 היו כ-40,000 מטופלים במרפאות "אסיא". מתוך כ-55 מתמחים שהיו ב"אסיא", 35 סיימו את התמחותם בהצלחה, רובם היו עולים מברית המועצות לשעבר, חלקם נשארו להתגורר ולעבוד בנגב.

התמחות ברפואת המשפחה באילת

קופת החולים הכללית הקימה באילת בית חולים קהילתי, ובו כ-50 מיטות. היו בו המחלקות: פנימית, ילדים, נשים, מיילדות, כירורגית ואורתופדית. מתחילת דרכו היה בית החולים משולב עם מרפאות הקהילה, כשמרבית הרופאים עבדו גם בבית החולים וגם בקהילה. בסוף שנות ה-80 יזמו מנהל המחלקה הפנימית (ד"ר א' חדרון) ומנהל מחלקת הילדים (ד"ר א' רייסין) מהלך שהביא לשילובו של המרכז באילת בתוכנית ההתמחות ברפואת המשפחה בשיתוף הפקולטה למדעי הבריאות בנגב.

מחלקות לרפואת המשפחה בבתי הספר לרפואה ומחלקות התמחות

בכל חמשת בתי הספר לרפואה בישראל יש מחלקות לרפואת משפחה. כמו כן, יש 14 מחלקות התמחות, מהן 12 בכל ארבע קופות החולים. להלן הרשימות:

חוגים אוניברסיטאיים לרפואת המשפחה:

1. אוניברסיטת בר-אילן כולל הפקולטה לרפואה בגליל
2. הטכניון
3. אוניברסיטת תל אביבן
4. האוניברסיטה העברית והדסהן
5. אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

מחלקות להתמחות ברפואת המשפחה:

1. שירותי בריאות כללית, מחוז צפון
2. שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה
3. שירותי בריאות כללית, מחוז שרון שומרון
4. שירותי בריאות כללית, מחוז תל אביב ומחוז דן-פתח תקווה
5. שירותי בריאות כללית, מחוז ירושלים
6. שירותי בריאות כללית מחוז מרכז מיסודו של ד"ר נקר
7. שירותי בריאות כללית, מחוז דרום
8. מכבי, שרון, צפון
9. מכבי, מרכז, שפלה, ירושלים
10. מכבי, דרום
11. לאומית
12. מאוחדת
13. חיל הרפואה, צבא ההגנה לישראל
14. אסיא

מרפאות מוכרות להתמחות

מהצעדים הראשונים בתהליך תחייתה של רפואת המשפחה, היה ברור הן להנהלת קופת חולים הכללית והן לחלוצי ההתמחות הצורך להיערכות מיוחדת שתאפשר לבצע במרפאות הקהילה חלק (כמחצית) מהתכנית בתנאים נאותים. לשם כך הייתה חשיבות לתקינות המבנה הפיזי, לרמת המדריכים, לארגון העבודה הרפואית, לסוגיות כוח האדם וכדומה.

ב-1977 פורסם בכתב העת "רופא המשפחה" דין וחשבון הוועדה לרפואה מרפאתית באישורה של המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית. חברי הוועדה היו: מ' פולאק (יו"ר), ו' אדלר שרדר, פ' אפרתי, צ' בנטויץ', נ' נובוגרודסקי, י' סנדלר, י' סר, ז' פלדמן, מ' פריבס וב' קשופוב. לאחר שקבעה קווי יסוד התייחסה הוועדה למרפאה כדלהלן:

"המרפאה מהווה את היחידה הבסיסית של שירות רפואי כוללני בקהילה. בתור שכזו היא בעלת אופי מיוחד מבחינת המבנה הארגוני, הרכב כוח האדם, הפילוסופיה ותכן השירות, הנהלים ודרכי העבודה והמחויבות ללימוד עצמי, לחיפוש דרכים להיענות לצרכי החולים והקהילה, לשיפור השירות, להכשרה והוראה."

בנוסף על הגדרת התנאים הפיזיים הנאותים של המרפאה הקהילתית ועל נתינת דעתה להוראה ולהתמחות, הוסיפה הוועדה:

"במרפאות העוסקות בתכניות הוראה לרופאים, סטודנטים, אחיות או עובדי בריאות אחרים, יותאמו המבנה, המתקנים וארגון העבודה לצרכים המיוחדים של פעילות זו."

ועדת פולאק התייחסה גם לצורך בביסוס העבודה במרפאת רפואה ראשונית ולצורך בעבודת צוות "המורכב מרופא משפחה ואחות או אחיות משפחה".

צוות "רופא-אחות"

בשנות ה-70 יישמה קופת חולים הכללית את שיטת עבודת הצוות "רופא-אחות" ברבות ממרפאותיה הראשוניות. ואכן בעוד שב-1970 היו 61 מרפאות בלבד הפועלות לפי שיטה זו, ואוכלוסיית המבוטחים עמדה על 313,515 איש, הרי ב-1979 פעלו 128 מרפאות, ואוכלוסיית המבוטחים הייתה בת 662,127 איש‏. מה שגרם לשינוי הזה היה העובדה שבעידן הנוכחי, עידן המחלות הממושכות, היה צורך להתחשב בכך שבחיי הפרט רפואה ראשונית ורפואה מונעת מיועדות לשירות בריאות ולא לטיפול במחלה בלבד, ולכן יש לקדם אותן. משימות, כגון מעקב אחרי החולה הכרוני, חייבו שיתוף פעולה (ולא תחרות) הדוק בין הרופא לאחות. שיטה זו איפשרה להגדיל את הזמן המוקדש לביקור אצל הרופא ולהעניק רמה נאותה של רפואת המשפחה. עבודת הצוות "רופא-אחות" התרחבה לפי הצורך על ידי שיתופם של עובדי בריאות נוספים, ובהם עובד סוציאלי רפואי בקהילה.

לשיטת הצוות "רופא-אחות" היה גם פן כלכלי ובריאותי. בין השנים 1970–1977 חלה ירידה של 30 אחוזים בכמות הביקורים הממוצעת לרופא במרפאות שבהן הונהגה השיטה הזו, ובין השנים 1972–1977 חלה ירידה של 40 אחוזים בימי האשפוז במרפאות הללו יחסית לממוצע הארצי. מבחינה בריאותית ניכרו הישגים שמצאו את ביטוים בגילוי מוקדם של מחלות ובמעקב אחר חולים כרוניים ב"מחלות קהילתיות", כדוגמת לחץ-דם גבוה, לכך התייחסו במיוחד ד"ר סלברברג מהאגף הרפואי של קופת חולים הכללית ופרופ' י' רוזנפלד מאוניברסיטת תל אביב.

מדוח מ-1983, שהתייחס ל-100,000 מבוטחים שבטיפול של צוות "רופא-אחות", עולה כי היה צמצום ניכר בזמן ההמתנה לאחות ולרופא, צמצום של 20 אחוזים בכמות הביקורים לרופא, ובכמות המבוטחים שלא נבדקו במשך 6 חודשים, אף שהמשיכו לגור באותו אזור. כמו כן, רק 5 אחוזים מבין הנבדקים סבלו מלחץ-דם דיאסטולי וכ-30 אחוזים לא נבדקו כלל מאז שהונהגה תוכנית זו, ובסופה הגיעו ל-1 אחוז בלבד. כמות חולים שסבלו מלחץ-דם גבוה ואשר היו בהשגחה רפואית הייתה בשיטת "רופא-אחות" גבוהה פי ארבעה ביחס למספרם בעבודה רגילה של Solo Practice (עבודת רופא בלבד), שהייתה נהוגה קודם לכן.

היבטים ארגוניים

ועדת המרפאות בקהילה התייחסה גם לבעיות מנהליות בעבודת המרפאות. בקופת חולים הכללית היה נהוג התפקיד "רופא אזורי", רופא שעסק רק בנושאים בעלי אופי רפואי מובהק גרידא, לצד מזכיר/ת מרפאה, שהיה/הייתה ללא הכשרה מיוחדת במנהל בריאות, שריכז/ה את כל ענייני המנהלה של המרפאה.

הוועדה המליצה "למנות רופא אזורי למנהל של כל מרפאה גדולה או של מספר מרפאות קטנות או כפריות בסמיכות גאוגרפית". היא אף הציעה שעליו להיות מומחה ברפואת המשפחה. עם הזמן ועל פי ההסכם שבין רופאי קופת החולים הכללית להנהלת המוסד מומש הדבר, והיום רוב מנהלי המרפאות הם מומחים ברפואת המשפחה.

כמו כן, הוקם חוג לרפואה קהילתית במסגרת לימודי המשך של הפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. בחוג זה לימדו קורסים שבועיים בני 4 סמסטרים, שבהם הוכשרו מנהלי מרפאות בתחומים שונים, כגון בריאות הציבור, סטטיסטיקה ושיטות מחקר, מדעי התנהגות, מבוא לסוציולוגיה רפואית, רפואה ומשפט, גריאטריה, בריאות הנפש הקהילתית, תכנון ומדע בשירותי בריאות.

סוגיית המשכיות הטיפול שבין הרפואה הראשונית לבין בית החולים היא בעייתית מאז קום המדינה ועד ימינו. לכך סיבות הקשורות הן לבית החולים והן לרפואה במרפאות. ועם זאת, ניכרים התקדמות ושיפור במערכות הללו. אולם מלבד יוזמות של רופאים אחדים, הקשר הבלתי אמצעי בין רופא המשפחה לרופא המטפל בחוליו בבית החולים טרם מצא את פתרונו הנאות.

ב-1972 הופעלה בקופת חולים הכללית תוכנית של לימודים סיסטמטיים תלת-שנתיים ובסופם בחינה לקראת תואר "רופא נלווה" (ראו נספח 25). רופאי המשפחה (וגם רופאי הילדים) האלה יהיו קשורים דרך קבע בזמן המיועד למחלקה מסוימת בבית החולים. תוכנית זו הופעלה בשיתוף המכון האוניברסיטאי להשתלמות רופאים, המשותף לקופת חולים הכללית ולבית הספר לרפואה בירושלים. בקבוצת הלימוד הראשונה השתתפו 40 רופאי משפחה ו-15 רופאי ילדים.

ב-1986 החלה להתפתח שיטת העבודה המתוכננת במרפאות הקהילה, תוך חלוקת הזמן בין המטופלים הרגילים לבין הזקוקים לזמן מיוחד המוקדש על ידי רופא המשפחה. שיטה זו זכתה להצלחה בחלק מהמרפאות הראשוניות: מרפאת עומר בעפולה, מרפאת הדר ברחובות ומרפאת הילדים באור יהודה.

התכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה

ראשיתה של תוכנית זו בעבודת מחקר של קבוצת חוקרים מאוניברסיטת בן-גוריון בנגב בראשותו של ד"ר אבי פורת, ובמימון המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות. התכנית על בסיס של שיתוף כל ארבע קופות החולים ובמסגרת המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות. נקבעו מדדים אחידים של רפואת הקהילה המאפשרים הערכה מהימנה ומתמשכת של איכות הטיפול. ב-2004 אימץ משרד הבריאות את התכנית וניתן לה מעמד של תוכנית לאומית. היא איפשרה בדיקה קבועה ודינמית של איכותם של שירותי המניעה, האבחון, הטיפול והשיקום בקהילה.

עד מועד כתיבת שורות אלו פותחו 69 מדדים בשישה תחומים: סוכרת, מחלות לב וכלי דם, קצרת הסמפונות (אסתמה), סקר סרטן, חיסונים ותחום מחלות הילדים. התכנית תורמת לקביעת עדיפויות במדיניות בריאות ולשיפור המדע העוסק במערכת הרפואה הקהילתית הציבורית בישראל. התכנית זכתה להערכה מיוחדת של ארגון ה-OECD‏ (Organisation for Economic Co-operation and Development). בראש התכנית עומדת פרופ' אורלי מנור (האוניברסיטה העברית).