האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6837 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6837 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - הטיפול התזונתי בחולה מחלת מעי דלקתית בשלב ההתלקחות

מתוך ויקירפואה

IDB2.PNG

הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3: הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - הטיפול התזונתי בחולה מחלת מעי דלקתית בשלב ההתלקחות

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות
IBD.jpg
האיגוד המפרסם פורום גסטרו - עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
קישור באתר העמותה
תאריך פרסום דצמבר 2018
יוצר הערך וועדת היגוי המסמך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלות מעי דלקתיות, תזונה

הזנות מיוחדות

מטופלים הסובלים ממחלות מעי דלקתיות פעילות, חשופים להתפתחות תת-תזונה עקב תת-ספיגה, ירידה בצריכה התזונתית, עליה בהוצאה האנרגטית הבסיסית ומסיבות נוספות שהוזכרו בפרקים הקודמים. על מנת לשפר את הסטטוס התזונתי לעיתים קרובות נדרש שילוב של הזנות מיוחדות. בחירת סוג ההזנה וההחלטה על שיטות הזנה חלופיות במטופל הסובל ממחלת מעי דלקתית היא מורכבת ומערבת שיקולים כגון: יכולת הספיגה של המעי, היכולת לאכול, סטטוס תזונתי ומטרות הטיפול[1]. כשהזנה פומית אינה מספקת, בשלב ראשון יומלץ על תוספת של תמיסות מזון רפואי ייעודי (Oral nutritional supplements) המספקות בממוצע כ-600 קק"ל (קילו קלוריות). בשלב הבא תישקל תמיכה תזונתית אנטראלית בלעדית או משלימה דרך צינורית הזנה.

הזנות אנטראליות

החשיבות הטיפולית של הזנה אנטראלית נחקרה רבות ונחשבת לקו טיפולי ראשון בילדים הסובלים ממחלת קרוהן. בילדים, הודגם כי להזנה אנטראלית בלעדית (Exclusive enteral nutrition) יעילות דומה לזו של סטרואידים בהשגת הפוגה (ראו פרק ילדים)[2]. מנגנון הפעולה המשוער שבו הזנה אנטראלית מובילה לריפוי מוקוזת המעי (Mucosal healing) הוא רב ממדי וכולל: השפעה מיטיבה על חדירות המעי, הפחתת חשיפה לאנטיגנים מהמזון (Dietary antigens) ושינויים בהרכב המיקרוביוטה[3][4]. בנוסף, מחקר חדש מציג ממצאים שהזנה אנטראלית בלעדית מובילה לנרמול רמות התבטאות MicroRNA‏ (Ribonucleic Acid) במוקוזת המעי, אשר ידוע בחשיבותו בפתוגנזה של מחלת קרוהן[5][6]. במבוגרים קיימות מעט הוכחות ליעילות של הזנה אנטראלית בלעדית בהשגת הפוגה, תוצאות מטא-אנליזות בנושא זה מראות יתרון לטיפול סטרואידי[7][8]. בקבוצות חולים מסוימות הודגמה היעילות של הזנה אנטראלית בלעדית כשהפרוטוקול המקובל הוא מתן הזנה אנטראלית למשך 4–12 שבועות[3]. מחקר שעקב אחר 59 מטופלים עם היצרויות על רקע מחלת קרוהן, הדגים כי טיפול של 12 שבועות בהזנה אנטראלית בלעדית הוביל לירידה מובהקת בתסמינים וב-64 אחוזים מהמטופלים להשגת הפוגה קלינית[9].

מבין מגוון ההרכבים של התמיסות האנטראליות מומלץ להזין בפורמולות פולימריות. מחקרים לא הוכיחו יתרון להזנה אלמנטלית וסמיאלמנטלית, תמיסות הנבדלות בעיקר בהרכב החלבון ותכולת השומן[1][10][11]. בנוסף אין הוכחה ליעילות שימוש בפורמולות אנטראליות ופרנטראליות המועשרות ברכיבים המשפעלים את מערכת החיסון כגון: חומצות שומן α-3 וגלוטמין[1], וקיימות מעט הוכחות במטופלים מבוגרים לערך מוסף של שימוש בתמיסה אנטראלית מועשרת ברכיב TGF-β‏[12]. עיקר הרתיעה משימוש בהזנה אנטראלית בלעדית במבוגרים נובעת מהחשש להיענות הנמוכה לטיפול במבוגרים וזו באה לידי ביטוי כמגבלה במחקרים רבים וגם בפרקטיקה הקלינית בעיקר כשמדובר בהזנה בפורמולות מפורקות או דרך צינורית הזנה[13]. למרות מיעוט הנתונים המחקריים, הזנה אנטרלית בלעדית היא אפשרות טיפול ראויה ויש לשקול שימוש בה במבוגרים עם מחלת קרוהן פעילה תוך תיאום עם גסטרואנטרולוג מטפל.

מעט מחקרים בחנו את ההשפעות של הזנה אנטראלית על שיעורי האשפוז בחולי קרוהן. עבודה אשר עקבה אחר 237 חולי קרוהן עם מחלה פעילה באזור האילאום, הדגימה שבמטופלים אשר קבלו הזנה אנטראלית של מעל 900 קק"ל ליום, שעורי האשפוז היו נמוכים יותר[14].

לסיכום, להזנה אנטראלית חשיבות גדולה בשיפור ושימור הסטטוס התזונתי של מטופלים הסובלים ממחלת קרוהן ובנוסף עשויה להשפיע על ויסות התגובה החיסונית במעי והשגת הפוגה קלינית[4].

הזנות פרנטראליות

הזנות פרנטראליות נדרשות בחולים עם מחלות מעי דלקתיות המאושפזים בבתי החולים במצבים של תת-תזונה חמורה או בשל תפקוד לקוי של מערכת העיכול. נתונים מארצות הברית מדגימים כי בשנת 2006 בקרב חולי קרוהן המאושפזים בבתי החולים, על כל 100,000 מטופלים נמצאו 4.29 מקרים אשר הוזנו פרנטראלית[15].

האסטרטגיה של "מנוחה למעי" (Bowel rest) לא הוכחה כיעילה בניסויים קליניים[4][16]. ההתוויות העיקריות למתן הזנה פרנטראלית למטופל הסובל ממחלת מעי דלקתיות הן: חסימת מעיים, תת-ספיגה חריפה של רכיבי תזונה, אלקטרוליטים ונוזלים, תסמונת המעי הקצר, סיבוכים ניתוחיים ובכל מצב אשר בו לא ניתן להזין אנטראלית[1][15]. לאסטרטגיה של הזנה פרנטראלית אין יתרון על פני הזנה אנטראלית ולכן מומלצת לשימוש במצבים בהם נדרש שיפור סטטוס תזונתי לקראת ניתוח ובמצבים בהם לא ניתן להזין בדרכים אחרות[2].

היבטים תזונתיים הקשורים בטיפול הכירורגי בחולים במחלות מעי דלקתיות

תת תזונה בשלב זה היא גורם סיכון ידוע ומבוסס לתחלואה ותמותה[17]. קיימים מספר מחקרים המאפיינים את הקשר בין סטטוס תזונתי פריאופרטיבי והסיכון לתת תזונה לבין התוצאות לאחר ניתוח. מחקרים אלו מעריכים שכ-40 אחוזים מהחולים אשר מיועדים לניתוח סובלים מתת תזונה[18][19][20]. מטרתו של הטיפול התזונתי הפריאופרטיבי הוא הכנת החולה מטבולית לקראת הניתוח.

חל שינוי בגישה הטיפולית המכינה את החולה לניתוח אלקטיבי אשר מתבטאת בפרוטוקולים של ERAS‏ (Enhanced Recovery After Surgery).

מטרתם של פרוטוקולי ERAS היא להאיץ את תהליך השיקום תוך דגש על שיפור היכולת התפקודית וקיצור משך האשפוז. בהיבט התזונתי/מטבולי ההמלצות כוללות[21]:

  • שילוב התזונה כחלק מהטיפול הכולל
  • הימנעות מצום ממושך לקראת הניתוח
  • תחילת הזנה פומית מוקדמת אחרי הניתוח
  • התערבות תזונתית מהירה במטופלים בסיכון תזונתי
  • שליטה מטבולית ברמות גלוקוז
  • הפחתת גורמים אשר מגבירים את הקטבוליזם או פוגעים בתפקודה של מערכת העיכול
  • הפחתת השימוש בתרופות מסוג: Paralytic agents בשלב לאחר הניתוח
  • ניוד מוקדם של המטופלים על מנת לאפשר הפעלת כוח שריר וסינתזת חלבון

צום לקראת ניתוח ותחילת הזנה מוקדמת

עבור רוב המטופלים אשר מיועדים לניתוח אלקטיבי, פרט למטופלים בעלי סיכון מוגבר ידוע לאספירציות, לא נדרש צום ממושך לקראת ניתוח. המלצות אלו מתבססות על קצב ריקון הנוזלים מהקיבה אשר מוערך בכ-60–90 דקות. ההמלצות העדכניות המקובלות על ידי איגודי הרדמה רבים ברחבי העולם מאפשרות לצרוך מוצקים עד 6 שעות ושתייה עד שעתיים לפני הניתוח[22][23].

על פי המלצות ERAS מומלץ להתחיל בהזנה באמצעות שתיית נוזלים צלולים או הזנה פומית שעות ספורות אחרי הניתוח. תחילת אכילה פומית או הזנה אנטראלית ביומיים הראשונים שאחרי הניתוח אינה גורמת להפרעה או עיכוב בריפוי של ההשקות (אנסטמוזות) בניתוחי קולון ורקטום ואף עשויה לקצר את משך האשפוז[24][25]. את כמות ההזנה יש להתאים לתפקוד מערכת העיכול ולסבילות האישית[21]. לציין שרוב העבודות שמחזקות נושא זה עוסקות בניתוחי מעי גס, אין נתונים לגבי תחילת הזנה מוקדמת במטופלי IBD‏ (Inflammatory Bowel Disease) שעברו התערבות כירורגית.

תת תזונה

מספר עבודות מדגימות את הקשר בין תת-תזונה, שנפוצה בשל המחלה הבסיסית ובשל כשל ספציפי של מערכות שונות (Disease Related Malnutrition), לבין סיבוכים לאחר ניתוח[26][27][28], שכן קיים קשר בין תת-תזונה והסיכון לתחלואה ותמותה. יש מעריכים שעד 85 אחוזים מחולי קרוהן הממתינים לניתוח סובלים מתת תזונה[19], מכאן ההמלצה להעריך את הסיכון לתת תזונה לפני ואחרי ניתוחים גדולים (Major surgery).

קיימים כלים להערכת הסיכון התזונתי ולקביעת תת-תזונה: באמצעות ה-NRS‏ (Nutrition Risk Score)‏, כלי אשר עבר תיקוף בהערכת הסיכון התזונתי במטופלים כירורגיים[29][30] או על פי הנחיות ה- ESPEN ניתן לאבחן תת-תזונה על פי הקריטריונים הבאים[1][31]:

  • *BMI**<18.5 kg/m2
או
  • ירידה לא רצויה במשקל, גדולה מ-10 אחוזים תוך 3 חודשים בשילוב עם: BMI נמוך ( BMI<20 למטופלים עד גיל 70, BMI<22 למטופלים מעל גיל 70) או עם מסת שריר נמוכה (FFM<15 kg/m2 בנשים, FFM<17 kg/m2 בגברים) 

(*) - kg/m2 - קילוגרם/מטר מרובע

(**) - BMI - Body Mass Index

(***) - FFM - Fat Free Mass

היפואלבומינמיה נחשבת כגורם סיכון ניתוחי[21], רמת אלבומין אשר נמדדת לפני הניתוח מהווה גורם מנבא לסיבוכים לאחר ניתוח ומושפעת מקטבוליזם ומעומס מחלתי[32][33].

במטופלים בסיכון לתת תזונה חמורה מומלץ להתחיל בהכנה על ידי הזנה אנטראלית או פרנטראלית, לפני הניתוח ולשקול דחייה של הניתוח למשך 7–14 יום. החלטה על דחיית ניתוח תתקבל תוך הערכת הסיכון של הטיפול כמו גם המשמעות הקלינית של דחיית הפרוצדורה הניתוחית[21][32]. מספר עבודות הוכיחו יעילותה של הכנה תזונתית לקראת הניתוח בעיקר בהיבט של הפחתת שיעור הסיבוכים[34][35][36].

ההתערבות התזונתית

ההתוויה העיקרית למתן תמיכה תזונתית בחולה במהלך השלב הפריאופרטיבי היא מניעה וטיפול בתת-תזונה, שיפור הסטטוס התזונתי לפני הניתוח ושימורו אחרי הניתוח[21]. ככלל, הקו הראשון לתמיכה הוא הזנה פומית ובמידת הצורך שילוב תכשירי מזון ייעודי. אם לא מושגים היעדים התזונתיים פומית, תבחן האפשרות של הזנה אנטראלית ובהמשך הזנה פרנטראלית בלעדית או משלימה. בקביעת שיטת ההזנה והערכת יעילות התמיכה התזונתית, יש להתחשב גם בנתונים של צפי לצום ממושך או לתגובה קטבולית משמעותית[21][37].

באופן כללי היתרונות המיוחסים להזנה אנטראלית לאחר ניתוח הם צמצום משך האשפוז וסיבוכים זיהומיים[21]. חולי קרוהן המיועדים לניתוח מהווים קבוצה בעלת מאפיינים ייחודיים שכן רובם סובלים מתהליך דלקתי פעיל, מטופלים בתרופות המווסתות את פעילותה של מערכת החיסון, סובלים מתת תזונה ואנמיה[3]. עבודות בודדות בחנו אסטרטגיות תזונתיות פרי-אופרטיביות בקרב חולים במחלות מעי דלקתיות. עבודה חדשה אשר עקבה אחר 51 חולי קרוהן עם מחלה חודרנית חסימתית, הדגימה כי במטופלים אשר טופלו בהזנה אנטראלית בלעדית לפני הניתוח נמצא שיעור נמוך יותר של סיבוכי דליפות מהשקה והתפתחות אבצסים אחרי הניתוח, עוד תואר כי 25 אחוזים מהמטופלים שקיבלו הזנה אנטראלית נמנעו מניתוח בשלב זה[38]. מחקר סיני נוסף הדגים אף הוא תוצאות שהובילו לירידה בסיכוי לניתוח במטופלים עם אבסס תוך בטני[39].

מחקר אשר עקב אחר 123 מטופלים הסובלים ממחלת קרוהן פיסטולרית הדגים כי הזנה אנטראלית בלעדית הפחיתה את שיעור הסיבוכים אחרי ניתוח[40]. עבודה נוספת עקבה אחר 81 מטופלים עם מחלת קרוהן פעילה ומצאה כי במטופלים אשר הוזנו בהזנה אנטראלית בלעדית 4 שבועות לפני הניתוח, שיעור הסיבוכים הכללי בכלל והסיבוכים הזיהומיים בפרט נמצאו כנמוכים יותר בקבוצת המחקר[41].

בעת הטיפול הפריאופרטיבי, הזנה אנטראלית עדיפה על פני הזנה פרנטראלית פרט למצבים הייחודיים הבאים:

על פי נתוני European Society of Coloproctology ממדגם של 375 חולי קרוהן המיועדים לניתוח, הזנה פרנטראלית לפני ניתוח הייתה מקושרת עם יותר סיבוכים פוסט ניתוחיים[42].

הזנה פרנטראלית משלימה (Supplemental parenteral nutrition) מומלצת עבור מטופלים אשר אינם מצליחים להשיג יותר מ-60 אחוזים מהצרכים האנרגטיים על ידי הזנה אנטראלית. בחולים עם מחלות מעי דלקתיות, הזנה פרנטראלית בשלב הפריאופרטיבי תהיה לרוב משלימה[32].

ניתוחים ותוצאותיהם

הניתוחים הנפוצים ביותר בחולי מחלות מעי דלקתיות הם: איליאוצקקטומי בחולי קרוהן וניתוח לכריתת מעי גס, לרבות ניתוח קולקטומי מלא בחולי קוליטיס. לאחר הניתוח ייתכנו מצבי תת-ספיגה או אי סבילות למזונות, וזאת בהתאם למקטע המעי שנכרת, קרי היקף הכריתה. מומלץ להתאים תפריט אישי תוך מעקב אחר תסמינים וניסיון לאתר מזונות המעוררים אי נוחות בטנית[43]. לאחר ניתוח מומלץ לבצע מעקב אחר מדדי מיקרונוטריינטים ולתסף בהתאם (ראו פרק תוספים).

הסיבוך הנפוץ ביותר בקרב מטופלים עם קוליטיס כיבית העוברים IPAA‏ (Ileal Pouch Anal Anastomosis) הנקרא גם ניתוח ליצירת פאוצ' הוא דלקת בפאוצ' (פאוצ'יטיס). דלקת זו מאופיינת בדיסביוזיס - ירידה במגוון ובעושר החיידקי בפאוצ'[44][45]. תוסף פרוביוטיקה מסוג וויוומיקס הראה יעילות בשימור רמיסה בחולים עם פאוצ' ובחולי קוליטיס כיבית, והוא מומלץ[43][46][47] (ראו פרק תוספים).

ניכרת עליה בשכיחות השמנה ואף השמנה מורבידית בקרב חולים במחלות מעי דלקתיות[48]. ניתוחים בריאטריים בקרב חולים אלו היא אופציה, אך קיים מידע מוגבל לגבי פרופיל הבטיחות שלהם, ולגבי יכולתם של ניתוחים אלו לשנות את מהלך המחלה הדלקתית[48][49]. מעקב תזונתי ארוך טווח נדרש בחולים אלה.

סיכום המלצות הוועדה

תמיכה תזונתית בחולים במחלות מעי דלקתיות הנמצאים בהתלקחות

המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה
מומלצת דחיית ניתוח מיועד למשך 7–14 יום בחולה עם מחלת מעי דלקתית בהתקלחות על מנת לקבל תמיכה תזונתית אינטנסיבית I A
מומלץ טיפול ומעקב תזונתי על ידי דיאטן/ית קליני/ת בחולים עם מחלות מעי דלקתיות I C
ניתן לשקול שימוש בדיאטות אלימינציה לשימור הפוגה בחולים עם מחלות מעי דלקתיות. חשוב לתת דגש על הפחתת מזון מתועש ומעובד ולוודא כי התזונה מאוזנת ומגוונת IIb C
לא ניתן להמליץ על 'דיאטת' IBD אחת ספציפית להשראת הפוגה בחולים עם מחלות מעי דלקתיות III C

סוגי פורמולות – אנטרליות ופרנטראליות

המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה
לא ניתן להמליץ על פורמולה אלמנטלית להשגת הפוגה במחלת קרוהן III B
לא ניתן להמליץ על פורמולה ייחודית לרבות פורמולות המכילות רכיבים מיוחדים כגון גלוטמין/אומגה-3 במתן הזנה אנטרלית/פרנטראלית III B
מומלצת דיאטה בעלת מרקם מותאם או הזנה אנטראלית בלעדית בחולים עם מחלת קרוהן חסימתית במעי דק דיסטאלי (מרוחק) I C

הזנה אנטרלית

המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה
מומלץ לשקול הזנת צינורת לתמיכה תזונתית כאשר הזנה פומית אינה מספקת צרכים תזונתיים. יש להעדיף הזנה אנטרלית תוך שימוש במזון ייעודי על פני הזנה פרנטראלית אלא במקרים בהם קימת התווית נגד לכך I A
מומלצת תמיכה תזונתית אנטראלית או הזנה פרנטראלית חלקית/מלאה לחולה קרוהן עם פיסטולה פרוקסימלית ו/או הפרשה מרובה (High output) I B
מומלץ שילוב של הזנה פרנטראלית במטופל עם קושי בהשגה של לפחות 60 אחוזים מהיעדים התזונתיים בהזנה אנטראלית I A
מומלצת תמיכה תזונתית אנטראלית בחולי קוליטיס כיבית הנמצאים בהתלקחות חריפה I C
מומלצת הזנה אנטראלית בלעדית בחולה קרוהן פעיל להשריית הפוגה I C
ניתן לשקול הזנה אנטראלית פולימרית חלקית משולבת עם הזנה פומית בחולה קרוהן עם מחלה פעילה להשריית הפוגה IIb C
מומלצת תמיכה תזונתית פומית על ידי מזון רפואי ייעודי לחולה קרוהן עם פיסטולה בלולאת מעי דיסטלית I C

הזנה פרנטראלית

המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה
מומלצת הזנה פרנטראלית מלאה במחלות מעי דלקתיות במצבים הבאים:
  • כשלא מתאפשרת הזנה אנטראלית פומית או ב-FT למשל: חוסר תפקוד מערכת העיכול/עם מעי קצר
  • במקרה של חסימת מעי כשאין אפשרות להזין מעבר לאזור החסימה
  • במקרים של דלף בהשקה, פיסטולה אינטראינסטינאלית עם OUTPUT גבוה
 I B
מומלצת הזנה פרנטראלית במקרים בהם High output מתמשך דרך הסטומה I C
מומלץ להזין פרנטראלית מוקדם ככל הניתן חולה קרוהן עם כשל מעי ממושך I B
רצוי להמליץ על הזנה פרנטראלית בחולה UC‏ (Ulcerative Colitis) אקוטי כאשר הזנה אנטראלית/פומית/FT אינה יעילה/לא ניתן להגיע ליעדים תזונתיים/החמרת תסמינים IIa C

תמיכה תזונתית פריאופרטיבית

המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה
מומלץ מתן הזנה פרנטראלית בלעדית במצבים פריאופרטיבים בהם לא ניתן להזין אנטראלית I A
מומלץ טיפול תזונתי על פי פרוטוקול ERAS והימנעות מצום לילה טרם ניתוח לחולה IBD לפני ניתוח אלקטיבי I B
מומלצת העשרה פומית פריאופרטיבית על ידי מזון רפואי ייעודי למטופל שאינו מגיע ליעדים התזונתיים על ידי אכילה I B
מומלצת הזנה באמצעות צינורית למטופל פריאופרטיבי שאינו מגיע ליעדים תזונתיים על ידי הזנה פומית שכוללת מזון רפואי ייעודי I B
רצוי להתחיל הזנה צינורית/פרנטראלית לאחר ניתוח חרום במצבי תת-תזונה או כאשר קיים צפי להימנעות אכילה של לפחות 7 ימים מהניתוח IIa B
מומלצת תמיכה תזונתית פרי אופרטיבית בחולה קרון שתשפר סטטוס תזונתי ועשויה להפחית סיבוכי הניתוח I B

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Forbes, A., et al., ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr, 2017. 36(2): p. 321-347.
  2. ↑ 2.0 2.1 Smith, M.A., T. Smith, and T.M. Trebble, Nutritional management of adults with inflammatory bowel disease: practical lessons from the available evidence. Frontline Gastroenterol, 2012. 3(3): p. 172-179.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 Lee, D., et al., Diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology, 2015. 148(6): p. 1087-106.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 Triantafillidis, J.K., C. Vagianos, andA.E. Papalois, The role of enteral nutrition in patients with inflammatory bowel disease: current aspects. Biomed Res Int, 2015. 2015: p. 197167.
  5. ↑ Fasseu, M., et al., Identification of restricted subsets of mature microRNA abnormally expressed in inactive colonic mucosa of patients with inflammatory bowel disease. PLoS One, 2010. 5(10).
  6. ↑ Guo, Z., et al., Mucosal MicroRNAs Expression Profiles before and after Exclusive Enteral Nutrition Therapy in Adult Patients with Crohn's Disease. Nutrients, 2016. 8(8).
  7. ↑ Messori, A., et al., Defined-formula diets versus steroids in the treatment of active Crohn's disease: a meta-analysis. Scand J Gastroenterol, 1996. 31(3): p. 267-72.
  8. ↑ Zachos, M., M. Tondeur, and A.M. Griffiths, Enteral nutritional therapy forinduction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev, 2007(1): p. CD000542.
  9. ↑ Hu, D., et al., Exclusive enteral nutritional therapy can relieve inflammatory bowel stricture in Crohn's disease. J Clin Gastroenterol, 2014. 48(9): p. 790-5.
  10. ↑ Akobeng, A.K. and A.G. Thomas, Enteral nutrition for maintenance of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev, 2007(3): p. CD005984.
  11. ↑ Nakahigashi, M., et al., Enteral nutrition for maintaining remission in patients with quiescent Crohn's disease: current status and future perspectives. Int J Colorectal Dis, 2016. 31(1): p. 1-7.
  12. ↑ Triantafillidis, J.K., et al., Beneficial effect of a polymeric feed, rich in TGF-b, on adult patients with active Crohn's disease: a pilot study. Ann Gastroenterol, 2006. 19(1): p. 66-71.
  13. ↑ Wall, C.L., A.S. Day, and R.B. Gearry, Use of exclusive enteral nutrition in adults with Crohn's disease: a review. World J Gastroenterol, 2013. 19(43): p. 7652-60.
  14. ↑ Watanabe, O., et al., Enteral nutrition decreases hospitalization rate in patients with Crohn's disease. J Gastroenterol Hepatol, 2010. 25 Suppl 1: p. S134-7.
  15. ↑ 15.0 15.1 Nguyen, D.L., et al., National Trends and In-Hospital Outcomes of Adult Patients With Inflammatory Bowel Disease Receiving Parenteral Nutrition Support. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016. 40(3): p. 412-6.
  16. ↑ Lochs, H., et al., Has total bowel rest a beneficial effect in the treatment of Crohn's disease? Clin Nutr, 1983. 2(1): p. 61-4.
  17. ↑ Schiesser, M., et al., Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery. Clin Nutr, 2008. 27(4): p. 565-70.
  18. ↑ Awad, S. and D.N. Lobo, What's new in perioperative nutritional support? Curr Opin Anaesthesiol, 2011. 24(3): p. 339-48.
  19. ↑ 19.0 19.1 Grass, F., et al., Preoperative Nutritional Conditioning of Crohn's Patients-Systematic Review of Current Evidence and Practice. Nutrients, 2017. 9(6).
  20. ↑ Sorensen, J., et al., EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr, 2008. 27(3): p. 340-9.
  21. ↑ 21.0 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 Weimann, A., et al., ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr, 2017. 36(3): p. 623-650.
  22. ↑ Lambert, E. and S. Carey, Practice Guideline Recommendations on Perioperative Fasting: A Systematic Review. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016. 40(8): p. 1158-1165.
  23. ↑ Lobo, D.N., et al., Gastric emptying of three liquid oral preoperative metabolic preconditioning regimens measured by magnetic resonance imaging in healthyadult volunteers: a randomised double-blind, crossover study. Clin Nutr, 2009. 28(6): p. 636-41.
  24. ↑ Lassen, K., et al., Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial.Ann Surg, 2008. 247(5): p. 721-9.
  25. ↑ Lewis, S.J., et al., Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ, 2001. 323(7316): p. 773-6.
  26. ↑ Figueiredo, F., et al., Impact of nutritional status on outcomes after liver transplantation. Transplantation, 2000. 70(9): p. 1347-52.
  27. ↑ Meyer, L., et al., Insufficiency risk of esophagojejunal anastomosis after total abdominal gastrectomy for gastric carcinoma. Langenbecks Arch Surg, 2005. 390(6): p. 510-6.
  28. ↑ Osland, E., et al., Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2011. 35(4): p. 473-87.
  29. ↑ Cederholm, T., et al., Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr, 2015. 34(3): p. 335-40.
  30. ↑ Schwegler, I., et al., Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer. Br J Surg, 2010. 97(1): p. 92-7.
  31. ↑ Kuppinger, D., et al., Nutritional screening for risk prediction in patients scheduled for abdominal operations. Br J Surg, 2012. 99(5): p. 728-37.
  32. ↑ 32.0 32.1 32.2 Aahlin, E.K., et al., Risk factors, complications and survival after upper abdominal surgery: a prospective cohort study. BMC Surg, 2015. 15: p. 83.
  33. ↑ .Hennessey, D.B., et al., Preoperative hypoalbuminemia is an independent risk factor for the development of surgical site infection following gastrointestinal surgery: amulti-institutional study. Ann Surg, 2010. 252(2): p. 325-9.
  34. ↑ Bozzetti, F., et al., Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2000. 24(1): p. 7-14.
  35. ↑ Heyland, D.K., et al., Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg, 2001. 44(2): p. 102-11.
  36. ↑ Jie, B., et al., Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients atnutritional risk. Nutrition, 2012. 28(10): p. 1022-7.
  37. ↑ Sandstrom, R., et al., The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg, 1993. 217(2): p. 185-95.
  38. ↑ Heerasing, N., et al., Exclusive enteral nutrition provides an effective bridge to safer interval elective surgery for adults with Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther, 2017. 45(5): p. 660-669.
  39. ↑ Zheng, X.B., et al., Enteral nutrition is associated with a decreased risk of surgical intervention in Crohn's disease patients with spontaneous intra-abdominal abscess. Rev Esp Enferm Dig, 2017. 109(12): p. 834-842.
  40. ↑ Li, G., et al., Preoperative exclusive enteral nutrition reduces the postoperative septic complications of fistulizing Crohn's disease. Eur J Clin Nutr, 2014. 68(4): p. 441-6.
  41. ↑ Wang, H., et al., Impact of Preoperative Exclusive Enteral Nutrition on Postoperative Complications and Recurrence After Bowel Resection in Patients with Active Crohn's Disease. World J Surg, 2016. 40(8): p. 1993-2000.
  42. ↑ European Society of Coloproctology collaborating, g., Risk factors for unfavourable postoperative outcome in patients with Crohn's disease undergoing right hemicolectomy or ileocaecal resection An international audit by ESCP and S-ECCO. Colorectal Dis, 2017.
  43. ↑ 43.0 43.1 Rossi, R.E., et al., The role of dietary supplements in inflammatory bowel disease: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2016. 28(12): p. 1357-1364.
  44. ↑ Reshef, L., et al., Pouch Inflammation Is Associated With a Decrease in Specific Bacterial Taxa. Gastroenterology, 2015. 149(3): p. 718-27.
  45. ↑ Angriman, I., M. Scarpa, and I. Castagliuolo, Relationship between pouch microbiota and pouchitis following restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. World J Gastroenterol, 2014. 20(29): p. 9665-74.
  46. ↑ Singh, S., et al., Treatment and prevention of pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev, 2015(11): p. CD001176.
  47. ↑ Lichtenstein, L., I. Avni-Biron, and O. Ben-Bassat, The current place of probiotics and prebiotics in the treatment of pouchitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2016. 30(1): p. 73-80.
  48. ↑ 48.0 48.1 Sharma, P., T.R. McCarty, and B. Njei, Impact of Bariatric Surgery onOutcomes of Patients with Inflammatory Bowel Disease: a Nationwide Inpatient Sample Analysis, 2004-2014. Obes Surg, 2018. 28(4): p. 1015-1024.
  49. ↑ Shoar, S., et al., Bariatric surgery in morbidly obese patients with inflammatory bowel disease: A systematic review. Surg Obes Relat Dis, 2017. 13(4): p. 652-659.