היסטוריה של איגוד רופאי המשפחה בישראל - History of the association of family physicians in israel

רפואת המשפחה בישראל - Family Medicine in Israel
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ, פרופסור שלמה וינקר

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #4: היסטוריה של איגוד רופאי המשפחה בישראל - History of the association of family physicians in israel

ערך מורחב – איגוד רופאי המשפחה בישראל - Israel Association of Family Physicians

מבוא

ב-10 בפברואר 1977 נשלחה הודעה באמצעות ההסתדרות הרפואית הישראלית (הר"י) לציבור הרופאים בישראל המזמינה אותם:

	לישיבה הראשונה להקמת איגוד רופאי המשפחה בישראל, אשר עתידה להתקיים ביום ג' 8.3.1977 בבית הספר לרפואה על שם סאקלר ברמת אביב.
– ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל

בפירוט סדר היום של הישיבה המתוכננת צוין כי פרופ' מקס פולאק יישא דברים בנושא "ההתמחות ברפואת משפחה", ואילו פרופ' חיים דורון, יו"ר קופת חולים הכללית וראש החוג לרפואה קהילתית באוניברסיטת תל אביב, ירצה על הנושא "רפואת המשפחה כמומחיות בישראל". כן נקבע כי במעמד הישיבה יבחר ועד איגוד רופאי המשפחה, "מפאת חשיבותה המיוחדת של הישיבה הננו מצפים להשתתפותך הפעילה", נאמר בסיום ההודעה. על החתום בשם הוועדה המארגנת פרופ' מ' פולאק. בהערה שצורפה למסמך נאמר כי:

	רופאי קופת חולים אשר ישתתפו בישיבה חייבים לתאם את יציאתם עם המנהל הרפואי במחוזם כאשר יום היעדרותם זה ייחשב כיום השתלמות לפי החלטת מרכז קופת חולים, אם הם חייבים להיעדר יום שלם.
– הודעת הר"י על הקמת האיגוד 10.2.1977

כך נולד איגוד רופאי המשפחה בישראל, איגוד אשר עתיד להנהיג את ציבור רופאי המשפחה בישראל ואשר יפעל להפיכתה של רפואת המשפחה לגורם המקצועי-רפואי-מרכזי ברפואת הקהילה במערכת הבריאות הציבורית בישראל.

מבחינה כרונולוגית, לידתו של האיגוד בשלהי שנות ה-70 הייתה מאוחרת, יחסית לוותק של כלל האיגודים הרפואיים בישראל, וכ-65 שנים אחרי ייסודה של ההסתדרות הרפואית העברית (1912). לידתו של האיגוד הייתה גם מאוחרת יחסית לפעילותם של איגודי רופאי משפחה בעולם, שהחלה בשלהי שנות ה-40 והתרחבה בעיקר עם סיומה של מלחמת העולם השנייה.

מאידך, לאור גילה הצעיר של מדינת ישראל וצעירותו של תחום רפואת המשפחה בישראל, הקמתו של איגוד רופאי המשפחה הייתה הצעד המתאים והנדרש באותה העת, ובהשלמה לשינויים שחלו בהכשרת רופאים בישראל, ובעיקר הקמתו של בית הספר לרפואה בבאר-שבע עם חזון של קידום רפואת הקהילה במדינה.

פרק זה ידון בלידתו ובפעילותו של איגוד רופאי המשפחה בישראל מראשיתו ותרומתו לקידום המקצועי של רפואת המשפחה.

לידתו של הרופא המאוגד

רפואה ורופאים ליוו את החברה האנושית מקדמת דנה, אך מעמדו של הרופא, המומחה בעל הידע והסמכות, המשתייך לקבוצה מקצועית מוגדרת, גובש לראשונה בממלכות העולם העתיק (שומר, אכד, אשור, בבל ומצרים) באלף השלישי לפני הספירה. רופאי מצרים העתיקה נבדלו זה מזה במומחיותם, והיא זו שקבעה גם את מעמדם המקצועי בחברה המצרית הקדומה. הרודוטוס, ההיסטוריון היווני כתב על הרפואה והרופאים במצרים כי:

"כל הארץ מלאה רופאים, מהם המציינים עצמם כרופאים לעיניים, אחרים לראש, אחרים לשיניים, אחרים למחלות הקיבה וכדומה."

בין תתי-ההתמחויות היו גם רופאים המומחים לעין ימין ורופאים המומחים לעין שמאל. אפיונו של הרופא על פי מומחיותו בטיפול באיבר מסוים התווה, למעשה, את דרכה של הרפואה ושל הרופאים המומחים לסיווג על פי אברי הגוף. סיווג זה הפך לבסיס המומחיות של הרפואה המדעית-מערבית עד היום.

ההתמחות ברפואה על פי אברי הגוף הובילה גם להיררכיה מקצועית נבדלת, שהשפיעה על מעמדו של הרופא ואף על שכרו וזכויותיו. הרופא היה רשאי לטפל בחולים רק בתחום מומחיותו. ואם שגה או פעל ברשלנות, הועמד לדין. אם רופא מנתח נכשל, צפוי היה לאבד את ידו כעונש. כללים אלה באו לידי ביטוי מפורש בחוקי חמורבי.

בשונה ממצרים העתיקה, בערי הממלכה היווניות, במאות ה-5 וה-4 לפני הספירה, ובעיקר באתונה, הרפואה לא נחשבה מקצוע הדורש רישוי, ומעמדו של העוסק ברפואה היה תלוי בעיר שבה פעל. כמו כן, הביטוי רופא לא היה בשימוש, והעוסקים ברפואה נקראו מרפאים (Yatrus). רוב אלה שפעלו בתחום הרפואה קבעו לעצמם את תחום מומחיותם ונדדו לצורכי פרנסה בין היישובים והקהילות. רובם ככולם רכשו את השכלתם במתכונת שולייתית ובשלב מסוים, אם בהחלטת מדריכם או על פי החלטתם, יצאו לעבודה עצמאית. בנבדל מהם, פעלו גם מרפאים שהשתייכו לאסכולות רפואיות סגורות, אשר פעלו על פי כללים רפואיים ואתיים שגיבשו לעצמם תוך שמירה על ייחודם המקצועי. בדרך כלל, מרפאים אלה לא הוגדרו על פי מומחיותם על פי איבר, אלא על בסיס האסכולה הרפואית שאליה השתייכו. הבולט מביניהם היה היפוקרטס, אשר השתייך לאסכולה רפואית ייחודית, שהשתייכותה המקצועית התבססה על קשרי משפחה ואשר גיבשה לעצמה קווים אתיים מחייבים בעבודתה הרפואית. המרפא ההיפוקרטי עסק בעיקר במחלות זיהומיות, ברפואה מונעת, בתזונה ובשמירה על הבריאות, ונאסר עליו לעסוק בכירורגיה. הלכה למעשה, פעלה קבוצת המרפאים ההיפוקרטיים כאיגוד רפואי מקצועי לכל דבר.

ייחודם היה בקביעת מסגרת ההכשרה המקצועית של הרופא, של גיבוש כללי התנהגות מקצועית וביחסי עמיתים, של קביעת כללים של עשה ואל תעשה בעבודה הרפואית, של גיבוש עקרונות בסיסיים ליחסי מרפא - חולה ורישום שוטף של עבודתם הרפואית בתיקים האישיים של החולים, אשר כללו בנוסף לפירוט הרפואי גם פירוט סוציאלי-משפחתי של החולה המטופל. כדי להגן על השתכרותם ולמנוע דליפת מידע רפואי למתחריהם או למטופליהם, מחשש שהדבר יפגע בפרנסתם, התחייבו החברי האיגוד (האסכולה ההיפוקרטית) לשמור על סודיות רפואית. עיקרון שמירת הסודיות סייע גם לקביעת הכללים ביחסי רופא-חולה ושמירת פרטיותו של החולה. ייחודם של המרפאים ההיפוקרטיים היה בעבודתם בקהילה, במרפאות שפעלו בצמוד למקדשים ואשר שימשו מרכזי בריאות קהילתיים ליישובים הסמוכים. המרפאות נקראו "מרפאות אסקלפיוס" על שם מייסדה המיתולוגי של קבוצת המרפאים ההיפוקרטיים. "מרפאות אסקלפיוס" הפכו למודל למרפאה קהילתית בכל אגן הים התיכון, ובעיקר באזורים שנכבשו על ידי היוונים ולאחר מכן על ידי אלכסנדר מוקדון. גם בארץ ישראל פעלו "מרפאות אסקלפיוס" לפי אותם כללים.

המרפא ההיפוקרטי ישב בקליניקה (בקהילה) והיה רופא ראשוני או רופא משפחה, ובשונה משאר המרפאים עמיתיו, הוא מיעט לנדוד בין השווקים לצורכי פרנסה וסירב לעסוק בכירורגיה, שראה בה פעילות רפואית נחותה. החולים הגיעו למרפאתו, קבעו תור, ואף זכו לייעוץ תזונתי שהיה מרכיב מרכזי בפרקטיקה הרפואית-ההיפוקרטית. מודל המרפא ההיפוקרטי עיצב את דמותו של הרופא הכללי - הפועל בקהילה, המכיר את מטופליו, המשתייך לקבוצה רפואית מוגדרת ומשותפת מבחינת אסכולה רפואית, המקנה חשיבות לאישיותו של המטופל, מנהל רשומה רפואית - תיק אישי למעקב, שומר על סודות המקצוע ועל סודות מטופליו גם יחד. מודל זה של המרפא-רופא הקהילתי שצמח ביוון ליווה, תוך עליות ומורדות, את האנושות, ובעיקר את העולם המערבי והתפתח עמו לאורך השנים.

התאגדויות רופאים על בסיס מקצועי של מומחיות התפתחו גם באימפריות המוסלמיות הקדומות, ובעיקר במרכזי הרפואה בבגדד, אלכסנדריה וקורדובה. הן כללו גם את מאפייני ההתמחות הרפואית בנוסח המצרי הקדום על פי אברי הגוף (עיניים, כירורגיה וכדומה) וגם את מאפייני איגוד הרופאים ההיפוקרטיים שהתבסס על טיפול רפואי כוללני, על שמירה על סודיות מקצועית ועל עבודה רפואית בהתאם לחוקי האסכולה-האיגוד. היו אף רופאים שאימצו לעצמם את הכלל ההיפוקרטי של איסור עבודה בכירורגיה ובידול הרופא הכללי מהכירורג שנחשב בעיניהם פחות ערך.

הרופא באימפריות המוסלמיות העתיקות נדרש לבחינות רישוי ולרישיון כדי לעסוק ברפואה, והיה בעל מעמד מקצועי מוגדר. במקביל לרופא הכללי או המומחה שעבד בקהילה צמחה בתקופה זו קהילת רופאים מומחים, שעבדה בבתי החולים הציבוריים שהחלו להתפתח באותה עת. התפתחות בתי החולים מיקדה את סוגיית המומחיות והשייכות האיגודית של הרופא, שלוותה כאמור בבחינות רישוי ובקבלת רישיון עבודה מהשלטונות. התפתחות זו איפשרה גם לרופאים לשלוט על מסגרות ועל תוכני ההכשרה הרפואית, שהייתה ברובה עדיין במסגרת שולייתית, ונתנה להם בפועל סמכות ועמדת כוח איגודית.

איגודי רופאים במובן המודרני החלו להתגבש ולהתפתח בעולם המערבי החל משלהי ימי הביניים. הולדתם של מוסדות אוניברסיטאיים, צמיחתן של הערים והמעבר מהכפר לעיר במעבר מימי הביניים לתקופת הרנסאנס, יחד עם התחרות בין בעלי המקצועות הרפואיים על מעמדם ופרנסתם, הובילו עד מהרה להתגבשות קבוצות מקצועיות - גילדות, שאיגדו בתוכן רופאים אם על בסיס מקומי או יותר מאוחר על בסיס מומחיות מקצועית. צמיחתן של הגילדות ליוותה את צמיחתם של כלל בעלי המקצועות באירופה, שהתאגדו לקבוצות מומחים אשר בלמו את מתחריהם מכניסה לשוק המקומי על ידי קבלת זכות בלעדית להכרה מקצועית ולרישוי שהיו תנאי יסוד לקבלת רישיון עבודה בערים השונות. רופא שלא עמד בקריטריונים של הגילדה המקומית או שהיווה תחרות ואיום מקצועי על הרופאים המקומיים בעלי הוותק והמעמד, נדחה לעיתים קרובות ולא קיבל רישיון עבודה בגלל חששות אלה.

מבנה הגילדות הרפואיות שהתבסס בעיקר בערים מרכזיות היה הבסיס המרכזי לפעילותם של רופאים באירופה וב-"עולם החדש" עד לראשית המאה ה-20. רופאים יהודיים התארגנו בדרך כלל באגודות נפרדות, ובמקרים מיוחדים, בעיקר לקראת המאה ה-19, הותר להם להצטרף לאגודות הרופאים המקומיות.

כוחן של הגילדות הרפואיות היה רב. כך למשל, הן מנעו אפשרות מרופאים יהודים להתמחות ולקבל משרות קבועות כרופאים בבתי חולים ציבוריים. בתגובה לכך, הקימו רופאים וקהילות יהודיות בתי חולים משלהם על מנת לאפשר לרופאיהם לעבוד במומחיותם. בארצות הברית גייסו הקהילות היהודיות רופאים לעבודה בקהילה על בסיס ארץ המוצא משם היגרו (לאנדסמנשאפט). כך פעלו רופאים יהודים ממוצא גרמני בקהילות של מהגרים יהודים מגרמניה, וכך היה בקהילות הגירה יהודיות מפולין ומרוסיה. כאשר נתן שטראוס, הפילנתרופ היהודי אמריקאי, ביקש להקים מרפאה קהילתית ומרכז טיפת חלב ברובע המהגרים העני בניו יורק (לואר איסט סייד), הוא חיפש רופאים ואחיות יהודים בעלי שפה משותפת עם המהגרים, שרובם הגיעו מרוסיה לאמריקה בשלהי המאה ה-19. למעשה, שטראוס יישם את עקרונות רפואת המשפחה המקובלים, עוד בטרם לידתה של המומחיות ברפואת המשפחה. הוא חיפש רופא שישמש כרופא בקהילה שיהיה בעל ידע רפואי בבעיות רפואיות רחבות שהטרידו את הציבור היהודי המהגר והעני, שתהיה לו שפה משותפת עם מטופליו ושיהיה בעל יכולת השפעה בקהילה לצורכי קידום בריאות, חיסונים, שימוש במים וסבון, רחצה ועוד ... ושיתמחה באופן מקצועי בסוגיות אלה.

ראשית המאה ה-20 הייתה שלב המעבר והגיבוש האחרון של התאגדותם המקצועית-ארגונית של רופאים. המצאת הרנטגן, התגליות הרבות ברפואה בראשית המאה ה-20, וריבוי האפשרויות להתמחות במקצועות הכירורגיה, רנטגן, מחלות עיניים, מחלות עור, ילדים, פסיכיאטריה ועוד ... הובילו את הרופאים לשינוי בסיסי של התאגדותם, לא רק על בסיס מומחיות בטיפול באיבר גוף ספציפי, או בגין שייכות דתית-חברתית, אלא על בסיס מומחיות מקצועית מוגדרת על בסיס קבוצת מחלות (רפואה פנימית), איברי גוף (עיניים, אף אוזן גרון), קבוצת גיל (ילדים, קשישים), מין (נשים) וטכנולוגיה (רנטגן), תוך קביעת קריטריונים רפואיים מבוססים לרכישת ניסיון ולאחר מכן להתמחות, שהתבססו על עקרונות רפואיים, בינלאומיים מקובלים, ולא על קשרים, או אזרחות, או שפת אם וארץ מוצא.

רופאים כלליים

עד ראשית המאה ה-20 היו רוב הרופאים בעולם המערבי ובעיקר בארצות הברית רופאים כלליים. עיקר הפעילות הרפואית התבצעה בקהילה ורופאי הקהילה כונו "רופאים כלליים" (General Practitioners, ובקיצור GPs). מגמות ההתמחות ברפואה החלו בשנות ה-30 וה-40, הן התגברו בתקופה שבין שתי מלחמות העולם, במידה רבה בעקבות כניסתן של טכנולוגיות חדשות לרפואה. סיוע להמרצת ההתמחות ברפואה ניתן על ידי הקונגרס האמריקאי, אשר אישר את דחיית גיוסם של רופאים לצבא (עם כניסת ארצות הברית למלחמה), אם פנו להתמחות רפואית מוכרת. ברפואה הכללית לא הייתה כל התמחות, וכל בוגר בית ספר לרפואה יכול היה להתחיל לעבוד בקהילה מיד עם קבלת רישיונו.

סיום מלחמת העולם השנייה והמעבר ההמוני מהכפר לעיר, שהובילו לשינוי סדרי החיים האזרחיים והגדרת צורכי הבריאות של הקהילות העירוניות החדשות הגדלות והולכות, הובילו גם להבנה הציבורית באשר לצורך בגיבוש מעמד מיוחד של מומחה לרפואה בקהילה או רופא המשפחה.

בשנת 1947 הוקמה בארצות הברית האקדמיה האמריקאית לרפואה כללית (AAGP‏ - American Academy of General Physicians) במטרה להכשיר את ההתמחות ברפואת משפחה ולפעול להפיכתה להתמחות רפואית לגיטימית ומוכרת. תמיכה ועידוד לקידום ההתמחות ברפואת משפחה התגברו בשנות ה-60, בעקבות פרסום דוח פולסום האמריקאי, אשר גרס כי: "כל אמריקאי צריך רופא אישי כדי להבטיח את השילוב וההמשכיות של כל השירותים הרפואיים."

פולסום הדגיש כי ההתמחות ברפואת משפחה צריכה לכלול גם את הרפואה המונעת, את השימוש הנכון במשאבי הקהילה ואת החשיבות של הטיפול בחולה כמכלול.

רפואת המשפחה כמומחיות

דוח מיליס שהתפרסם בעקבות דוח פולסום קבע במפורש, כי רפואת משפחה צריכה להיות מומחיות מוסמכת, ודוח ילארד (1966) המליץ על הקמתה של מועצה לפיקוח על ההתמחות ברפואת משפחה.

המועצה האמריקאית לרפואת משפחה נוסדה בשנת 1969. בשנת 1970 נערכו המבחנים הראשונים להתמחות ברפואת משפחה, ומשנת 1976 נקבע כי רופאי משפחה מומחים יידרשו כשאר הרופאים לרישוי מחדש של תחום התמחותם, ומבחנים ראשונים נערכו כבר באותה שנה. האיגוד המקצועי האמריקאי לרפואת משפחה (American Academy of Family Practice) נוסד בשנת 1971, שנתיים לאחר ההכרה בהתמחות ברפואת משפחה כהתמחות רפואית לגיטימית. בשנותיו הראשונות מנה האיגוד כעשרת אלפים חברים, מספרם גדל במהלך העשורים הבאים לכמאה אלף חברים (2009).

בהצהרת היסוד של הארגון נאמר כי מטרתו המרכזית כאיגודם המקצועי של הרופאים המומחים ברפואת משפחה היא לקבוע סטנדרטים בחינוך ובהכשרה של רופאי משפחה בארצות הברית; לספק תמיכה, ייצוג ומנהיגות למומחה ברפואת משפחה; וכן לספק תמיכה ואחריות לחינוכם של חולים ושל הציבור כולו בנושאים הקשורים לבריאות. הקמתו של איגוד רופאי המשפחה האמריקאי הייתה בעלת השפעה רחבה ביותר בארצות הברית גופא אך גם מחוצה לה.

הקמת הארגון העולמי לרפואת משפחה - WONCA

במקביל לצמיחתה של רפואת המשפחה כתחום מומחיות מוכר ומרכזי בארצות הברית, צמחו גם התמחויות ברפואת משפחה ברוב מדינות מערב ומרכז אירופה. בשנת 1972 התאגדו הגופים השונים לנושא רפואת המשפחה בחסות ארגון הבריאות העולמי, והקימו את האיגוד העולמי לרפואת משפחה WONCA ‏(World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians). הקמת האיגוד העולמי נתנה דחיפה לקידומה של רפואת המשפחה בעולם ולהקמתם של איגודי רופאי משפחה במדינות השונות, ולאיגודם תחת דגלה של WONCA. בנוסף לפעילותו כאיגוד על לאיגודי המומחים ברפואת המשפחה בעולם, הפך WONCA לגורם מרכזי בעידוד המחקר ברפואת משפחה ובקידום רפואת המשפחה כמומחיות בסיסית ויסודית ברפואה. הקמת WONCA ביטלה למעשה את התחום של "רפואה כללית" ומיסדה במקומו את התחום החדש של "רפואת המשפחה".

מטרות היסוד של WONCA, כפי שנקבעו עם הקמתו היו קידום איכות החיים של תושבי העולם על ידי שיפור הסטנדרטים הגבוהים של רפואת המשפחה ושמירתם על ידי חינוך ומחקר; עידוד תקשורת והבנה בין רופאי משפחה בעולם; ייצוג הפעילויות המחקריות והאקדמיות של רופאי המשפחה בפני כל הארגונים או הפורומים הבינלאומיים העוסקים בבריאות או בטיפול רפואי; עידוד פיתוח ארגוני, חינוך ומחקר של רופא משפחה.

יש לבדל את ההתמחות ברפואת המשפחה מההגדרה הכוללת של רפואה בקהילה אשר כולל תחומי התמחות נוספים ברפואה כגון רפואת ילדים וגינקולוגיה, אך רפואת המשפחה היא הציר המרכזי שלה.

במועצת WONCA התקבלה הצעתו של פרופ׳ מ' פולאק לקיים את הכינוס העולמי בשנת 1989 בירושלים. פרופ׳ יודפת נבחר כיו"ר הוועדה המארגנת של הכינוס, ואיתו ד"ר אלמגור, ד"ר מוניקנדם, פרופ' פולאק, ד"ר פיליפ זיו, ד"ר לדרר, ד"ר פורסט וד"ר רייס. ההכנות הממושכות (כחמש שנים) היו בשטח המדעי והארגוני. בכינוס השתתפו כ-1,400 משתתפים מ-49 ארצות. בסיום הכינוס אורגן סימפוזיון בינלאומי ברפואה חקלאית וברפואת כפר.

התאגדות רופאים בישראל

צמיחתה של קהילה רפואית "מערבית" בארץ ישראל החל ממחצית המאה ה-19 ומספרם הגדל והולך של רופאים בוגרי אוניברסיטאות מובילות ברפואה באירופה ובארצות הברית, הוביל גם את רופאי ארץ ישראל להבנה כי רק התאגדות מקצועית תאפשר להם לשמור על רמה מקצועית רפואית אחידה, וגם על פרנסה ראויה לכולם.

דחיפה בכיוון הקמתם של איגודים רפואיים מקצועיים על פי המומחיות והניסיון, באה במידה רבה עם הקמתה של ההסתדרות הרפואית העברית (הר"י) בשנת 1912. אלא שפרוץ מלחמת העולם הראשונה עיכב במידה רבה את כוונותיה ורצונה של הר"י (אז הר"ע = הסתדרות רפואית עברית) לאגד במסגרתה את כלל רופאי ישראל.

סיום מלחמת העולם הראשונה (1918) ומספרם הגדול של רופאים שעלו לארץ ישראל לאחריה יחד עם בואה של קבוצת העזרה הרפואית ציונית אמריקאית, הדסה, לארץ (1921-1918), הובילו את הרופאים הארץ-ישראליים ביחד עם ההסתדרות הרפואית להקמתם של האיגודים הרפואיים הראשונים.

תחילה התאגדו רופאי העיניים, רופאי אף-אוזן-גרון, רופאי העור ורופאי הרנטגן. ההתאגדויות הראשונות כללו רופאים שעסקו בתחומים אלה ושנחשבו בעיני עצמם או קהילתם "כבעלי ניסיון" ושחלקם רכשו את התמחותם במסגרות רפואיות לא פורמליות או לא מוכרות.

שינוי משמעותי בהתאגדותם של רופאי ארץ ישראל חל במחצית שנות ה-30, עם בואם של אלפי רופאים ממרכז אירופה, ובעיקר מגרמניה, רובם רופאים מומחים ממוסדות אקדמיים מובילים ברפואה, עם מגוון של התמחויות. ריבוי הרופאים העולים ממרכז אירופה הוביל לגידול במספרם של האיגודים הרפואיים וכלל בנוסף על האיגודים שהוקמו בשנות ה-20, רופאים בעלי ניסיון או מומחיות בפסיכיאטריה, ילדים, רפואה פנימית, כירורגיה, גינקולוגיה ועוד.

להתאגדויות הפרופסיונליות של רופאי ארץ ישראל היו שתי מטרות מרכזיות: האחת, לשמור על רמה וידע רפואי מקצועי אחיד ומתקדם; והשנייה, לפקח על מספרם של הרופאים בכל תחום מומחיות "שמא ירבו" ויהוו תחרות לא רצויה לחבריהם למקצוע ולמומחיות.

קיומה של הסתדרות רפואית חזקה בארץ ישראל, אשר היה לה אינטרס מרכזי להסדרת התאגדויותיהם של הרופאים במסגרתה, סייע במידה רבה למומחים במקצועות השונים לגבש את מסגרות הפעילות של האיגודים המקצועיים, תוך קביעת כללי הצטרפות, דרישות קדם למומחיות רפואית מוכחת, רישוי, התמחות או התנסות, וכן התעדכנות אקדמית באמצעות כינוסים, מפגשים, פרסומים וכדומה. שמירה על ההתאגדות נעשתה באמצעות כתבי העת שהוציאה ההסתדרות הרפואית ובעיקר עיתון "הרפואה" והמוסף האיגודי שלו "מכתב לחבר".

הקמת מדינת ישראל, ההכרה בהסתדרות הרפואית כגוף המייצג את כלל רופאי ישראל ומיסוד פעילותם של האיגודים הרפואיים בישראל, סייעו במידה רבה לקליטתם של רופאים רבים על בסיס מומחיותם במערכת הבריאות הישראלית החדשה בשנות ה-50, ובעיקר במערך בתי החולים שבו נדרשו מומחי הכירורגיה, הרנטגן, רופאי העיניים, העור, האורתופדיה, גינקולוגיה, רופאי הילדים והפסיכיאטריה.

הרפואה בקהילה שהייתה חסרת ייחוד מקצועי מוגדר וללא "הילה" רפואית, נשארה בשולי צמיחתם של האיגודים הרפואיים בישראל, וזאת אף שמספרם של הרופאים שהוגדרו כרופאים כלליים היה הגבוה ביותר, ביחס לכל קבוצות המומחים האחרות (1,422 רופאים כלליים מתוך סך של 3,435 רופאים בשנת 1952)‏.

הביטוי "רופא המשפחה" הופיע בעיתונות הישראלית כבר בשנת 1949 בשיאה של העלייה ההמונית לארץ. קופת חולים הכללית שהייתה הארגון המרכזי באספקת שירותי בריאות לרבבות העולים החדשים שהחלו להגיע למדינת ישראל הצעירה, בערים, במחנות העולים ובמעברות, נדרשה לשנות את מערך השירותים הראשוניים שלה על מנת לענות על צורכי החברים החדשים וכלל העולים וביקשה לעשות זאת באמצעות מיסוד מעמדו של רופא המשפחה.

בפברואר 1949 הודיעה הקופה על שינוי בארגון השירות הראשוני והקמתן של מרפאות אזוריות, שבהן תופעל שיטת "רופא המשפחה". הקופה פרסמה בהודעותיה על פתיחת מרפאות חדשות כי "הרופא האזורי הוא רופא הבית של כל המשפחה". בשנת 1952 בכתבה שכותרתה "רופא המשפחה והרופא המקצועי", צוינה חשיבותו של רופא המשפחה - אליו יש לפנות כאל כתובת ראשונה בכל בעיה רפואית, והוא זה שיפנה במידת הצורך לרופא המקצועי. הכתבה, שנכתבה כנראה על ידי ד"ר טובה ישורון ברמן המנהלת הרפואית של קופת החולים הכללית, מתארת את התעוררות נושא רפואת המשפחה בארצות העולם וקוראת למעשה לרנסאנס של רפואת המשפחה או הרפואה הכללית בישראל.

ביוני 1956 הציע ארגון רופאי קופת החולים הכללית בתזכירו לוועד הפועל של ההסתדרות לחזק באופן מיוחד, על ידי שיפור תנאי העבודה והשכר, את מעמדו של רופא המשפחה (סעיף 2 בתזכיר) וציין כי:

	אשר לרופא המשפחה וקשר קבוע בין הרופא לבין החבר - ברוב המרפאות בעיר ובמושבה קיים דבר זה גם עתה ... שיטת רופא המשפחה מחייבת קביעת מספר נפשות של החברים בהתאם לשעות עבודתו של הרופא במוסד.
– תזכיר ארגון רופאי קופת חולים לוועה"פ, דבר 18.6.1956 עמוד 3.

בראיון עם משה סורוקה, גזבר הקופה, בנושא השירות הראשוני, אמר סורוקה כי:

	=התכנית החדשה מבוססת על שיטת רופא המשפחה, כלומר רופא כללי או רופא ילדים מסוים יהיה אחראי למספר נפשות מסוים במרפאה מסוימת אשר באזור מסוים ... החבר יהיה רשאי לבחור לו את הרופא הרצוי בתחום 3 אזורים הסמוכים למקום מגוריו ... אנו מציעים כי אצל כל רופא יהיו רשומים 1600 חברים...
– המהפכה הקטנה בקופת חולים, ראיון עם משה סורוקה, מעריב, 1.8.1958, עמוד 10.

למרות זאת הטמעת המושג רופא המשפחה במלוא מובנו הארגוני התעכבה. "שיטת רופא הבית לא הצליחה בקופת חולים הכללית" נאמר במאמר שהתפרסם בפרסום פנימי של הקופה. לדברי המאמר, כישלון התכנית נבע במידה רבה:

	מערבוביה שלמה בבחירת הרופא. לרופא המקובל במרפאה נרשמו חברים רבים; והיות ולכל רופא נקבעה מכסת נפשות בהן היה עליו לטפל - לא כל אלה שנרשמו אצל רופא מסוים יכלו לקבל אצלו עזרה רפואית. אז הוטל על ועדה מיוחדת לבוא בדברים עם מאות האנשים שבחרו ברופא המקובל עליהם ולשכנעם שיסכימו לעבור לרופא אחר, כך לא קוים במלואו עקרון הבחירה החופשית ברופא המשפחה.
– שיטת רופא הבית לא הצליחה בקופת חולים כללית, חרות, 6.6. 1962, עמוד 3.

דיווח דומה על "כישלון הביצוע של שיטת רופא המשפחה" נמסר לוועד המפקח של קופת החולים. בניתוח המכשולים שהקשו על הכנסת שיטת רופא המשפחה לקופה צוינו הכשלים שמקורם בהתנהלות ציבור החברים בקופה, אך גם בחוסר יכולתם של הרופאים שמונו כרופאי משפחה להפנים את הנדרש מהם מבחינה רפואית-מקצועית.

ניסיונותיה של קופת חולים הכללית לשנות את השירות הראשוני במרפאה לשירות מתקדם יותר באמצעות בחירה חופשית ומיסוד מעמדו של הרופא הכללי כרופא משפחה, נתקלו בקשיים רבים. מאידך, בכל שלב של הטמעת השינוי לא נדונה כלל שאלת מומחיותו של רופא המשפחה וההכשרה המקצועית-רפואית הנדרשת, כדי שיוכל לעמוד באתגרים של תפקידו, ושאלת שינוי מעמדו המקצועי באמצעות התמחות, וכל אלה לא עלו הן בדיוני הקופה והן בעיתונות הרפואית בת התקופה.

בפרסומים השונים בעיתונות הכללית והפנימית של קופת חולים הכללית, שדנו בגיבוש מעמדו של רופא המשפחה בקופה, נערכו השוואות לתפקודו ולמעמדו של רופא המשפחה בהולנד ושל רופא המשפחה בדנמרק. ההשוואות עסקו בעיקר בנושא השכר, תנאי העבודה ומספר המטופלים שנמצאו באחריותו, אך סוגיית ההתמחות של רופאי המשפחה שעליהם דובר, כלל לא עלתה על הפרק. גם ארגון הרופאים הכלליים לא התייחס במסגרת זו לשאלת ההתמחות ברפואת משפחה, אלא מיקד את תשומת לבו לנושא שכר ותנאי עבודה בלבד.

מהתמחות לאיגוד

השינוי המשמעותי בנושא התפתחותה של המומחיות המקצועית ברפואת משפחה, שהוביל בסופו של תהליך להקמתו של האיגוד החל בשלהי שנות ה-60. בדומה להתפתחות בארצות הברית ובאירופה, ההכרה במומחיות ברפואת משפחה קדמה להקמתו של האיגוד המקצועי. בישראל קדמו להקמתו של האיגוד, פתיחתה של המחלקה האקדמית לרפואת משפחה באוניברסיטת תל אביב בשלהי שנות ה-60 ושילובה של הוראה קלינית במשך ארבע שבועות לכל הסטודנטים בשנת לימודיהם האחרונה ברפואה (ראו פרק קודם). אבני דרך חשובות כללו גיבושה של תוכנית ההתמחות הראשונה בת ארבע השנים בשנת 1969 והגדרת תקני רופאי משפחה בקופת חולים הכללית, שהייתה הגוף המרכזי שדחף לקידום הנושא. קופת חולים הכללית איפשרה התמחות ברפואת משפחה במרפאותיה ואף הוציאה עיתון בשם "רופא המשפחה" החל משנות ה-70. הסדנה הבינלאומית לרפואת משפחה שהתקיימה בישראל בשנת 1972 והקמתו בשנת 1973 של בית הספר לרפואה בשיתופה של קופת חולים הכללית במסגרת אוניברסיטת בן-גוריון בנגב (אז עדיין אוניברסיטת הנגב), שהצהיר על הדגשה מיוחדת לתחום הרפואה בקהילה השלימו את התמונה.

כל אלה יצרו את הרקע ואיפשרו את הקמתו של איגוד רופאי המשפחה בישראל. בפועל, נוסד האיגוד רק באיחור מה אחרי התפתחות המגמות בארצות הברית ואימץ במידה רבה את עקרונותיו.

ראשית הדרך

בשנת 1977 נוסד איגוד רופאי המשפחה בישראל כארגון של מומחים בתוך ההסתדרות הרפואית והוטל עליו לקדם את הדיסציפלינה הן במישור המקצועי והן במישור האקדמי. האיגוד שימש כלי להעברת ההנהגה הניהולית של המרפאות בקהילה מן המנהל האדמיניסטרטיבי לידי המנהל הרפואי. כתב פרופסור מיכאל ויינגרטן מראשי רפואת המשפחה בישראל בגיליון שיצא לרגל שנת היובל למדינת ישראל של האיגוד, בפועל התפתחותו המקצועית של האיגוד והשגת מטרותיו היו מתונות בראשית דרכו, כשהאיגוד מפלס את דרכו בזהירות גם בממסד ההסתדרותי-רפואי, בין שאר האיגודים המקצועיים, וגם בממסד האקדמי-רפואי.

איגוד מדעי על פי הגדרתה של ההסתדרות הרפואית הישראלית הוא קבוצת רופאים בענף רפואי המוכר כמומחיות, על-פי האמור בתקנות רופאים (אישור תואר מומחה ובחינות, התשל"ג-1973), רשאים להתאגד באיגוד מדעי. זאת לאחר שימלאו אחר התנאים המוזכרים בתקנון ההסתדרות הרפואית בישראל.

לא די היה אפוא ברצונם של כמה רופאים להקמת איגוד, אלא נדרש שימולאו כל התנאים המוקדמים, כדי שהאיגוד יקבל את אישורה של ההסתדרות הרפואית. בהתאם לכך נערכה אספת הייסוד של האיגוד.

אספת הייסוד של האיגוד נערכה באוניברסיטת תל אביב באפריל 1977‏ והשתתפו בה מאות רופאים, ומתמחים ראשונים ברפואת משפחה וכן יו"ר ההסתדרות הרפואית ד"ר רם ישי. ליו"ר האיגוד נבחר פרופ׳ מקס פולאק, שהיה כאמור הרוח החיה מאחורי הפעילות להקמת האיגוד. ועד האיגוד הנבחר כלל את היו"ר, פרופ׳ מקס פולאק, את הגזבר הנבחר ד"ר ר׳ קונפינו, את מזכיר האיגוד הנבחר ד"ר פ׳ זיו, ד"ר יאיר יודפת, ד"ר סנדלר, ד"ר חיים סעדיה, ד"ר טומי ספנסר, ד"ר ג׳ פיליפס וד"ר מ׳ מרמון.

משתתפי הכינוס דנו והצביעו על תקנון האיגוד, ופרופ' דורון נשא הרצאה על "רפואת המשפחה כמומחיות בישראל". על אף העובדה שהקמת איגוד רופאי המשפחה נעשתה במסגרתה של ההסתדרות הרפואית, הגוף המרכזי שתמך ועודד את הקמת האיגוד היה קופת חולים הכללית בהנהגתו של פרופסור חיים דורון, ומתוך הכרה בחשיבותו העליונה לבריאות כלל האוכלוסייה. שיתופה של קופת חולים הכללית בהקמת האיגוד היה צעד מתבקש ואפילו חיוני.

תקנון האיגוד שגובש קבע כי האיגוד יקרא "איגוד רופאי המשפחה" (The Israeli Association of family Physicians), האיגוד יהיה חלק בלתי נפרד מההסתדרות הרפואית וכפוף לכלליה ותקנותיה כשאר האיגודים:

מטרות האיגוד

1. פיתוח וקידום רפואת המשפחה בישראל על כל ענפיה
2. דאגה לחינוך רופאי המשפחה, אימונם והשתלמותם
3. קשירת קשרים עם ארגוני רופאי משפחה בחו"ל, ייצוג רפואת המשפחה הישראלית כלפי פנים וחוץ
4. שמירה על ייחוד והגנה על תחומי המקצוע
5. לשם השגת המטרות האלה רשאי האיגוד לפעול בכל דרך חוקית הנראית לו כמשרתת את המטרות ובכלל זה להטיל מיסים ולנהל קרנות

מס החבר שנקבע היה 120 לירות לשנה.

באשר לחברות באיגוד נקבע כי יהיו סוגי החברים הבאים:

1. "חבר מן המניין - רופא משפחה בעל תעודת מומחה או שהציג המלצת המועצה המדעית של הר"י לקבלת תואר מומחה וכן נחה דעת ועדת הקבלה מרמתו האתית מקצועית". כלומר, לא הייתה קבלה אוטומטית של כל מי שבידו הייתה תעודת מומחה ברפואת משפחה. כן צוין כי "מומחיות שהוענקה בזמנו ברפואה כללית זהה היום למומחיות ברפואת משפחה"
2. חבר נספח - רופא המתמחה ברפואת משפחה, רופא בעל מומחיות רפואית הקרובה לרפואת משפחה, רופא בעל מומחיות אחרת העובד בפועל כרופא משפחה או בעל תואר אקדמי מוסמך או דוקטור (PHD) העובד כחוקר ברפואת המשפחה או ברפואה ראשונית

הגדרת מעמד החבר הנספח באה במידה רבה לאור הרכבם הפרופסיונלי של רופאי הקהילה, שעבדו בפועל כרופאי משפחה גם ללא התמחות בתחום. חלקם היו רופאים עולים בעלי ניסיון או מומחיות מוכרת מארצות מוצאם, שלא הוכרו על ידי המועצה המדעית, או שלא יכלו למצוא עבודה בתחום התמחותם ופנו כאפשרות שנייה לעבודה כרופא משפחה בקהילה, וחלקם (הגדול) רופאים כלליים חסרי התמחות. רובם עבדו בקופות החולים ובעיקר באזורי פריפריה, כפר וספר, בדרך זו ניתן היה לאגד את רוב הרופאים העובדים בקהילה במסגרת איגוד רופאי המשפחה. כמו כן, האפשרות לצרף בעלי מקצועות פרה-רפואיים כחברים באיגוד הייתה אף היא יוצאת דופן. הגדרת מעמד החבר הנספח הייתה ייחודית לרפואת המשפחה וביטאה במידה רבה את ייחודיותו של תחום התמחות זה.

אל שני סוגי חברים אלה נוספו גם שני סוגי חברים נוספים - חבר כבוד וחבר שאינו בעל אזרחות ישראלית אלא תושב חוץ. באשר לזכויות וחובות חברי האיגוד ודרכי התנהלותו, הם נקבעו על פי המקובל באיגודים המדעיים בהר"י.

באופן מיוחד צוין בתקנון האיגוד הקשר עם WONCA, הארגון העולמי של רפואת המשפחה. שמירת הקשר, השתתפות בכינוסים ובישיבות ותיאום הפעילות עם WONCA, נקבעו כחלק מחובותיו של יו"ר האיגוד. הקשר ומיסוד הקשר של האיגוד עם WONCA היו חשובים ביותר, בעיקר למיסוד ולקידום מעמדה של רפואת המשפחה כמומחיות רפואית בעלת מעמד עולמי, שיש בצדה תוכנית התמחות מסודרת, פיקוח, מחקר, והיא פעילה במסגרת הארגון העולמי בדומה לשאר האיגודים המדעיים בעולם הרפואי.

באפריל 1977 יצא אפוא איגוד רופאי המשפחה בישראל לדרכו. משרדי האיגוד מוקמו ביחד עם החוג לרפואת משפחה של אוניברסיטת תל אביב בביתן 130 במרכז הרפואי שיבא בתל השומר. שם גם הוקמו הספרייה הראשונה והארכיון של איגוד רופאי המשפחה, ובארבע הערים המרכזיות הוקמו סניפים של האיגוד במטרה להפעיל בהם השתלמויות והרצאות מדעיות.

הקמת האיגוד זכתה מידית לברכתה של WONCA, והוא הוכר כאיגוד המייצג את רפואת המשפחה בישראל והגוף שייצג את ישראל במוסדות WONCA ובפעילותה הבינלאומית בכינוסים, סדנאות וכדומה.

איגוד רופאי המשפחה מנה בשנתו הראשונה 90 חברים, מהם 40 מתמחים בשלבי התמחות שונים, ברפואת משפחה. מספר נמוך ביחס למספרם הרב של הרופאים הכלליים שהיו באותה עת בישראל. גיוס חברים לאיגוד היה הכרחי. במסגרת זו נרתם האיגוד להסדרת הפעלתו של מסלול אלטרנטיבי, המקביל להתמחות ברפואת משפחה לרופאים ותיקים שלא הצליחו להשלים מומחיות, לקבל מעמד של מומחה ברפואת משפחה במסלול מקוצר מבלי שיזדקקו לעבור את ההתמחות המלאה שכללה כשנתיים של עבודה בבית חולים.

אישור המסלול המוצע חייב היה לקבל את אישורה של המועצה המדעית של הר"י, אשר הקימה לשם בחינתו ועדה מיוחדת. תקוות האיגוד הייתה כי מסלול אלטרנטיבי-מקביל זה יביא לגידול במספרם של רופאי המשפחה המומחים ולגידול במספר החברים באיגוד עצמו. בנוסף, הודיע האיגוד כי עיתון "רופא המשפחה", שיצא לאור על ידי קופת חולים, יפרסם מדור קבוע לענייני האיגוד וכי גם חברי איגוד, שאינם רופאי קופת חולים הכללית, יקבלו אותו לביתם.

הקשר בין קופת חולים הכללית לאיגוד מראשית דרכו היה טבעי ואף רצוי. קופת חולים הכללית הייתה ארגון הבריאות הגדול ביותר בישראל, אשר העסיקה את רוב הרופאים הכלליים במדינה והפעילה את מערך המרפאות הראשוניות הגדול ביותר בפריסה ארצית. לקופה היה עניין ארגוני ומקצועי להעלות את רמתם של הרופאים הכלליים ולשפר את מעמדם בעיני חברי הקופה הנזקקים לשירותיהם וכן בעיני עצמם כקבוצה רפואית שווה לשאר קבוצות המומחים ברפואה בישראל. לקופה ולאיגוד היו אפוא אינטרסים רבים משותפים לקידום הנושא, והקופה הפכה לא אחת לשופרו הרשמי של האיגוד. במסגרת זו הודיעה הקופה כי היא מתכוונת להגדיל את מספר התקנים שלה להתמחות ברפואת משפחה ל-55.

האיגוד בפעולה

בכינוס הייסוד קבע לעצמו האיגוד ארבע מטרות מרכזיות: פיתוח וקידום רפואת המשפחה בישראל על כל ענפיה, דאגה לחנוך רופאי המשפחה, אימונם והשתלמותם; קשירת קשרים עם ארגוני רופאי משפחה מחוץ לישראל; ייצוג רפואת המשפחה הישראלית כלפי פנים וחוץ; שמירה על ייחוד והגנה על תחומי המקצוע. טבעי היה אפוא כי אחת מפעולותיו הראשונות של האיגוד תהיה עריכת כינוס ארצי, אשר ימקם את האיגוד במערך האיגודים הרפואיים ואף יאפשר כינוס ראשון כולל של המומחים, המתמחים ושל חברים נספחים כרופאים כלליים. הכינוס הארצי הראשון התקיים בתל אביב כבר בשנתו הראשונה של האיגוד, באוקטובר 1977. השתתפו 52 חברים מכל רחבי הארץ. בחדשות האיגוד מספר 2 כתבו פרופ' פולאק (יו"ר) וד"ר זיו (המזכיר) כי "הופתענו שיותר רופאים ממרכז הארץ דווקא לא התפנו להשתתף" לעומת רופאים רבים שהגיעו מהפריפריה מהדרום ומהצפון. במבט לאחור, זו לא הייתה צריכה להיות הפתעה, כי הצמא להתעדכנות מקצועית בתחום היה גדול יותר בקרב רופאי הפריפריה, שזמינות המפגשים המדעיים או היצע ההשתלמויות היה נמוך במחוזות עבודתם, וקיומו של כינוס ארצי עודד אותם ואף זימן להם את האפשרות להשתלם והפעם בתחום התמחותם.

הצלחת הכינוס הראשון עודדה את האיגוד לקבוע כינוסים ארציים מדי שנה, וד"ר יודפת קיבל על עצמו את הריכוז המדעי.

	כל רופא או חבר שמעוניין להציג את עבודתו בכנס מתבקש לשלוח תקציר החומר לרכז הכנס ... בהקדם האפשרי ... בזאת ניתנת האפשרות לכל רופא שהרגיש בחסרון ההיבט הקליני בהצגות בכנס הראשון למלא את החסר.
– חדשות האיגוד, מספר 2 23.11.1977

בנוסח זה נערכה הפנייה לחברים בהזמנה לשלוח עבודות לכינוס. במקביל, התגבשו סניפי האיגוד בכל אחת מהערים הגדולות, והוחל בארגון השתלמויות מקומיות. שני נושאים מרכזיים עלו לדיון לאחר הכינוס הארצי הראשון - שאלת גיבושה של רשומה רפואית (הכרטיס הרפואי של החולה), שהייתה כלי מרכזי בעבודתו של רופא המשפחה ואמצעי לשיפור השירות, וגיבוש כללים בסוגיית יחסי רופא-חולה. פתיחת הדיון בשתי סוגיות אלה העלתה על סדר היום את ליבת עבודתו של רופא המשפחה ומציאת דרכים לשיפורה.

בשתי סוגיות אלה החליט האיגוד לפעול מידית. לנושא רשומה רפואית הוקמה ועדה לבחינת פתרונות מעשיים ומותאמים לעבודת הרופא בארץ, באשר לנושא יחסי רופא-חולה, פרסם מזכיר האיגוד מכתב למערכת בעיתון "הארץ", ובו תיאר את ייחודו של רופא המשפחה בקשר עם מטופליו ובשונה מהדימוי של נושא זה בציבור. שני נושאים אלה, ובעיקר יחסי רופא-חולה, הפכו לנושאים שילוו את עבודת רופאי המשפחה בישראל בכל שנות האיגוד.

מספר חברי האיגוד בסיום שנתו הראשונה הגיע ל-120 חברים. הודעות על השתלמויות שונות על בסיס אזורי החלו להישלח באופן שוטף לחברים, ונערכו השתלמויות גם בשיתוף פעולה עם המחלקות לרפואת משפחה בכל אחד מבתי הספר לרפואה. בין הנושאים שנדונו היו שינויים וחידושים בטיפול בסוכרת; טיפול משותף בחולה סרטן: רופא משפחה - מחלקה אונקולוגית; דיון על אודות מחלות שהיו בארץ ואינן עוד; וגישות אבחוניות וטיפוליות באנמיות שונות. מאידך, לא ברור כיצד נקבעו נושאי ההשתלמויות הראשונות, והאם לרופאי המשפחה שעבדו בקהילה היו השפעה או דרישה ובקשה לנושאים ספציפיים אלה.

בראשית 1978 התקיימו גם הבחינות הראשונות של שלב ב' בהתמחות ברפואת משפחה מטעם המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית ונבחרו גם נציגי האיגוד לכינוסים הבינלאומיים ולוועדות הבינלאומיות של WONCA.

בסיום שנתו הראשונה מיסד האיגוד חלק גדול מהפעילויות שעליהן הצהיר, ובעיקר קידום מקצועי והשתלמויות של רופאי המשפחה בישראל.

בשנת 1979 עלו על סדר יומו של האיגוד שני נושאים נוספים: "הערכת שירותי רפואה בקהילה" והמחקר ברפואת המשפחה. לצורך השני הקים האיגוד ועדת מחקר והודיע על נושא המחקר הנבחר הראשון: "השימוש באנטיביוטיקה על ידי רופא המשפחה במחלות זיהומיות". כמו כן, פנה האיגוד בשאלון לכל רופאי המשפחה הרשומים באיגוד בבקשה להשתתף במחקר. בפנייה נכתב:

	ד"ר יקר, מחקר ראשון זה של האיגוד ייתן בידינו אינפורמציה של השימוש באנטיביוטיקה בקשר למחלות זיהומיות. למטרת סקר זה המונח אנטיביוטיקה כולל גם תרופות בקטריוסטטיות. המחקר יקיף את המגעים הבאים בעבודתך במשך שבועיים: כל מגע עם חולה עם אחת האבחנות ברשימה כל חולה המקבל אנטיביוטיקה מכל סיבה שהיא... שניהם ביחד ... אין מחקר זה בא לבחון את עבודתך כרופא וברור שכל התוצאות אשר תוכנסנה למחשב תחת המספר הסידורי שלך תהיינה סודיות ולא תימסרנה לאף אחד... על החתום פרופי יודפת, בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה עין כרם ירושלים. (בכותרת הפנייה נכתב "איגוד רופאי המשפחה בישראל, ועדת המחקר").
– איגרת לחברים, האסיפה הכללית השלישית של האיגוד, מרץ 1980, עמוד 3, ארכיון איגוד רופאי המשפחה.

יוזמתו של האיגוד לפעול הלכה למעשה כגורם מעודד וכשותף במחקר, קבעה למעשה את "המחקר" כנושא מרכזי בחיי האיגוד ועד להקמתה של רשת רמב"ם, רשת המחקר ברפואת משפחה בשנת 1992. באשר לנושא הערכת שירותי רפואה בקהילה, הוא נותר ללא טיפול מעמיק במשך למעלה מעשור שנים.

האיגוד וההתמחות ברפואת המשפחה

בין תפקידיו של האיגוד המדעי נמנה נושא ההתמחות המקצועית הייחודית המקשרת ומאחדת בין רופאי האיגוד ואשר לאיגוד יש אחריות מקצועית על שמירתה, עדכונה וקידומה. כאמור, נוסדה ההתמחות ברפואת משפחה כעשור (1969) לפני הקמתו של האיגוד, אך עם הקמת האיגוד עברה ההתמחות לאחריותו. שאלת ההתמחות הייתה אחד הנושאים המרכזיים בכינוס הייסוד של האיגוד ובעיקר שאלת המסלול האקדמי האלטרנטיבי-המקביל, להפיכתם של מאות רופאים כלליים לרופאים מומחים ברפואת משפחה. מחד, רצו אנשי האיגוד ליצור קבוצת מומחים ברמה גבוהה של רפואת המשפחה. תנאי זה היה הכרחי לביסוס מעמדו של האיגוד במסגרתה של הר"י, כאיגוד שווה לשאר האיגודים הרפואיים, תנאי שהיה הכרחי עוד יותר לאיגוד כרפואת המשפחה, שהיה שונה במהותו משאר איגודי המומחים ברפואה. מאידך, הרצון להרחיב את האיגוד על ידי צירופם של מאות הרופאים הכלליים באמצעות מסלול התמחות אלטרנטיבי-מקביל, שעלול היה לפגוע במעמדה של ההתמחות ברפואת משפחה, דבר שהיה יכול להסיגה אחורה למעמד של רפואה כללית.

פרופ' פולאק ממייסדי האיגוד ידע זאת יותר מכול, ולפיכך שמר בכל מאודו על מסגרת התמחות לגיטימית, מלאה, ללא הנחות אקדמיות או פרופסיונליות, וכך גם הציג זאת לחברי האיגוד באספות הראשונות.

הפעלתה של התמחות ברפואת משפחה ברמה אקדמית גבוהה ואיכותית הייתה בבחינת "להיות או לא להיות" עבור האיגוד. סוגיה זו שתעמוד במרכזם של כל דיוני האיגוד בשנותיו הראשונות, נדונה בהרחבה בכינוס השלישי של האיגוד, במרץ 1980. על פי דיווחי האיגוד בכינוס השנתי השלישי, בשנת 1980 עלה מספר המתמחים ל-68 רופאים, פי ארבעה ממספר המתמחים הנמוך (16), שהיה בעת הקמת האיגוד (1977) אך מספר המתמחים היה עדיין נמוך בהשוואה למספרם של המתמחים במקצועות הרפואיים האחרים כרפואה פנימית, ילדים ומיילדות וגינקולוגיה. מתוך 15 רופאים שעמדו בהצלחה בחינות ההתמחות באותה שנה, שבעה היו רופאים ותיקים (מתוך 11 מתמחים כלליים/ותיקים) שהתמחו במסלול האלטרנטיבי-המקביל.

בינואר 1980 פעלו כבר 56 מרפאות מוכרות להתמחות ברפואת משפחה. הרוב המוחלט של המרפאות היה של קופת חולים הכללית ומרכז הבריאות בקריית יובל שבחסות הדסה. ומספר הרופאים שהוכרו כמדריכי סטודנטים לרפואת המשפחה עמד על יותר מ-60 רופאים.

פרופ' פולאק, יו"ר האיגוד, שמונה בשנת 1978 לשמש יו"ר הוועדה לנושא רפואת המשפחה במועצה המדעית של הר"י במקומו של פרופ' אפרתי, שליווה את המסלול הרגיל להתמחות ואת המסלול האלטרנטיבי-המקביל להתמחות, הציג בפני חברי האיגוד את הבעיות המרכזיות של ההתמחות ואת השינויים שנערכו בתוכנית ההתמחות ואושרו על ידי המועצה המדעית באותה שנה, במידה רבה בהשפעתו ותוך הקפדה על שמירת הרמה המקצועית הנאותה.

שלוש הנקודות המרכזיות שמנה פרופ' פולאק היו:

1. הצורך לפתח יותר מרפאות מוכרות להתמחות ברפואת המשפחה כדי לקלוט את המספר הגדל של מתמחים המתקרב למאה
2. הצורך לדאוג להתאמת תוכן ההתמחות לדרכי ההוראה
3. האיום לרפואה הציבורית שהתעורר עקב לחץ מחוגים מסוימים להכיר במומחיות ברפואה ראשונית בכל שאר המקצועות הרפואיים. [הכוונה לרפואה פנימית וילדים ש"ש]

שלוש נקודות מרכזיות אלה בהתייחס להתמחות ברפואת המשפחה עלו גם בוועידת הר"י שהתקיימה באותה השנה. עמדת הר"י הייתה חיובית ביותר ביחס להתמחות ברפואת משפחה.

	קידומה של רפואת המשפחה, ביסוסה והרחבתה נקבעו כמגמות שיש לחתור אליהן, בהיות המקצוע בעל חשיבות יתרה ברפואה בארץ ובעל מעמד בזכות עצמו.
– אגרת לחברים, האספה הכללית השלישית של האיגוד, מרץ 1980 עמוד 2, ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל.

נאמר בדיון המסכם בנושא זה:

	מקובל על כולנו, שהיות והרופא במרפאה מהווה אינסטנציה ראשונה לפניית החולה והוא אחראי להמשכיות הטיפול הרפואי של החולה, חייבים להבטיח מערכת רפואית מקיפה ויעילה כשהרופא במרפאה עומד במרכזה של המערכת הזאת כמקשר בין המרפאה לבין ביה"ח ובין המומחים השונים אליהם מכוון החולה להמשך הטיפול והייעוץ.

פרופ' פולאק הציג לפני חברי האיגוד גם את נושאי המשנה, שנדונו בעבודתה של הוועדה לרפואה מרפאתית שבראשה עמד במסגרת הר"י וציין כי הוועדה דנה בעיקר בעניינים הבאים:

• בחירת המרפאות הראויות להכרה כמקום התמחות ברפואת משפחה
• בחירת מדריכים מוכרים למתן התמחות
• בדיקת בקשות לתואר מומחה ומתן המלצה על מי שראוי לקבל תואר מומחה במקצוע זה
• עיבוד תוכנית התמחות והצעות לשינויים בתוכנית ההתמחות
• עיבוד הצעה לתנאים לרופאים כלליים ותיקים לשם השגת תואר מומחה ברפואת משפחה

התייחסותה של הר"י באופן חיובי להתמחות ברפואת משפחה הובילה גם לעריכתם של מספר שינויים בתוכנית ההתמחות בהשפעתו של פרופ' פולאק, אשר ביקש להעלות את חשיבות הרפואה המרפאתית במסגרת ההתמחות.

עיקרי השינויים בתוכנית ההתמחות ברפואת משפחה שאושרו על ידי המועצה המדעית של הר"י, כללו: קיצור התכנית מארבע שנים וחצי לארבע שנים בלבד;

נקבע כי המתמחה ישהה בתקופת התמחותו הראשונה בשלוש מחלקות מוכרות להתמחות בבית החולים במשך 27 חודשים; מספר מקצועות הבחירה הורחב לשלושה; נקבעה חובת עבודה של שלושה חודשים בבריאות הנפש וסך חודשי העבודה במרפאה נקבע ל-15 חודשים, כשחלקם במסגרת הפרקטיקה של המדריך וחלקם באופן עצמאי תוך הדרכה צמודה; בהתנסות במרפאה נקבע במפורש כי המתמחה יידרש להשתתף באופן סדיר בפגישות צוות ובתוכניות מעקב במרפאה, עם גישה לשירותים מעבדתיים, רנטגניים ואבחנתיים אחרים, וכן יחויב לערוך בקורים סדירים בביה"ח האזורי לשם מעקב אחרי חולים שנשלחו על ידו או על ידי מדריכו לאשפוז, להתייעצות וכדומה.

בדרך זו קיוותה המועצה המדעית, כי המתמחה ברפואת משפחה יקבל את מירב ההכשרה וההתנסות הנאותה. כמו כן, השילוב בין התמחות בבית החולים לבין התמחות בקהילה נתן משנה תוקף אקדמי ומקצועי למעמדה של ההתמחות. בסיכום הדיון בנושא תוכנית ההתמחות נאמר כי:

	קיימת תחושה כי מקצוע רפואי חשוב זה יצא מן המיצר שבו היה נתון במשך שנים רבות. תוצאות הפעולות שהקיפו את כל המישורים הקשורים לרפואת המשפחה ניכרות כבר. עלינו לשאוף להמשך התנופה, על מנת לגרום שהרמה הרפואית במרפאות בכלל תעלה וכדי שנהיה ערוכים היטב בארגון שירותי רפואה במרפאות לטובת הרפואה והאוכלוסייה כאחת.
– אגרת לחברים, האספה הכללית השלישית של האיגוד, מרץ 1980 עמוד 3, ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל.

תוכנית ההתמחות המעודכנת התקבלה ללא הסתייגויות על ידי חברי האיגוד. פרופ' פולאק שהוביל את השינויים והנהיג את האיגוד בשתי שנותיו הראשונות, ביקש לפרוש מתפקידו כיו"ר האיגוד. במקומו נבחר פה אחד פרופ' יודפת. בשנתו השלישית יכול היה האיגוד לסכם כי הוא בדרך הנכונה.

בשנת 1980 הגיע מספר המתמחים ל-150, קופת חולים הכללית הייתה עדיין הקופה היחידה שניתן היה להתמחות בה, והיא אף הגדילה את היצע התקנים לכך משנה לשנה. 22 רופאים עברו את בחינות ההתמחות הסופיות, מחציתם רופאים כלליים ותיקים במסלול המקביל. נציגי האיגוד השתתפו באותה שנה בכינוס של האיגוד העולמי לרופאי משפחה והוקמה קבוצת עבודה במסגרת קופת חולים הכללית לדיון בנושא "הסיווג הבינלאומי לבעיות בריאות ברפואה ראשונית". יו"ר הוועדה ונציג האיגוד במשך שנים רבות בוועדה הבינלאומית לסיווג (ICPC‏ - International Classification of Primary Care) היה ד"ר פ׳ זיו.

בשנת 1981 היו 160 מתמחים, ו-22 רופאים קיבלו תואר מומחה. ועד האיגוד התכנס באופן אינטנסיבי מדי חודש, בעיקר כדי לדון, במסגרת תת-הוועדה שהקים בקוריקולום של ההתמחות. דוח המחקר הראשון בנושא השימוש באנטיביוטיקה שבו הוזמנו להשתתף כל רופאי המשפחה בארץ, נשלח לפרסום, והכינוס השנתי של האיגוד שולב בשבוע הרפואה של הר"י כשאר האיגודים.

במקביל להרחבתה ולמיסודה של ההתמחות ברפואת משפחה, נדרש האיגוד להתמודדות על מעמדה של ההתמחות כמקצוע רפואי ראשון במעלה, עם בחירתם של רופאים עולים חדשים, רובם יוצאי ברית המועצות לשעבר, אשר הגיעו עם העלייה ההמונית בשנות ה-80, להתמחות ברפואת המשפחה, כאשר חלקם עשו זאת מהיעדר מקומות התמחות במקצועות אחרים. הפנייה להתמחות כברירה משנית עלולה הייתה לפגוע במעמד ההתמחות ולהפכה כ"סוג ב' בעיני עצמה". מאידך, מבחינה חוקית ואתית לא ניתן היה לברור את המתמחים או למנוע את הצטרפותם של עולים חדשים רבים להתמחות. הדרך האפשרית הייתה לבנות תוכנית התמחות מיטבית, אשר תכשיר רופאים איכותיים ובדרך זו לשמור על מעמדה המקצועי של ההתמחות הצעירה.

בשנת 1981 הקים האיגוד ועדת סילבוס, במטרה לבנות סילבוס אחיד המומלץ על ידי רופאי משפחה בישראל כמתאים ביותר להוראת המתמחים בכיוון התמחותם הספציפית והייחודית. חברי הוועדה היו ד"ר גיורא אלמגור, ד"ר פיליפ זיו, ד"ר טומי ספנסר שאף עמד בראשה, ד"ר ארתור פורסט וד"ר חוה טבנקין. הוועדה נדרשה לבחון את תוכניות ההתמחות בארץ ובעולם, ועל פיהם להגדיר את הנושאים המומלצים ללימוד בכל מחלקה בבית חולים על פי רמת ידע ומיומנות קלינית.

בנוסף, החליטה הוועדה להסתייע בסיווג הבינלאומי של בעיות בריאות (2-ICHPPC) של הארגון הבינלאומי של רופאי המשפחה (WONCA), שעמו היא הייתה בקשר מתמיד. כל זאת, כדי להגדיר תוכנית התמחות אחידה ואיכותית גם בהשוואה עולמית.

סוגיה מרכזית נוספת שעלתה לדיון בפני האיגוד הייתה מידת הקשר והיכולת לעקוב אחרי החולה המאושפז וגבולות המומחיות של רופא המשפחה. עד כמה נושא זה היה מרכזי במהות עבודתו של רופא המשפחה המומחה ניתן לראות בנושאי הכינוס השנתי של האיגוד באותה שנה ביניהם חשיבות הקשר בין המערכת המאשפזת והצוות הרפואי במרפאה. לדוגמה, גישה חדשה במעקב של מחלת הודג׳קין; טיפול ומעקב אמבולטורי באריתמיות; אבחון מוקדם של חולה נוירולוגי אצל רופא המשפחה; הכליה במחלות אוטואימוניות, מנגנונים אימונולוגיים וחשיבות באבחון ומעקב אמבולטורי וחידושים בשטח לתכנון המשפחה. בנושא אחרון זה יזם האיגוד תוכנית השתלמות מיוחדת בת 24 שעות לרופאי משפחה מומחים לדיון במכלול הנושאים הקשורים לכך, כגון ליקויי פוריות, מניעת הריון, התנהגות מינית, בדיקה גינקולוגית, התאמת דיאפרגמה והתקנת התקן תוך רחמי, כולם נושאים ייחודיים לנושא הגינקולוגיה, אך כאמור גם באחריותם של רופאי המשפחה.

כולם נושאים משיקים להתמחויות ולתת-התמחויות שמחוץ לתחום רפואת המשפחה, אך האחריות המקצועית להם נמצאת במידה שווה גם בידיו של רופא המשפחה המומחה, ולא רק בתחום אחריותו של המומחה הרפואי הפנימאי או הנוירולוגי או הגינקולוגי.

ד"ר ספנסר מראשי האיגוד סיכם באותו דיון כי:

	האתגר העומד בפני איגוד רופאי המשפחה הוא להוכיח את עצמו בפני ציבור רחב של רופאי המשפחה, הממסד הרפואי והממסד האקדמי.
– פרוטוקול האספה השנתית החמישית של האיגוד, 30.12.1981, ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל.

בשנת 1982, במלאת חמש שנים לאיגוד, היה מספר החברים הכולל 324, מהם 254 חברים ותיקים, 70 חברים חדשים. שליש מהם חברים מן המניין, כלומר רופאי משפחה מומחים. נושא הדיונים באותה שנה היה "הערכת איכות ברפואת המשפחה", והאיגוד הודיע על הקמת קרן המחקר ברפואת משפחה כעמותה עצמאית ליד האיגוד על מנת לקדם את המחקר בנושא זה. כן עלה לראשונה לדיון באיגוד נושא "המשפחה ברפואה - ופסיכיאטריה ראשונית". באשר לנושא המתמשך של קידום מעמדו של רופא המשפחה המומחה, הודיע האיגוד כי נערכו מגעים עם משרד הבריאות שמינה את ד"ר יהודה פלבניק, מנהלו לשעבר של בית החולים הלל יפה, כאחראי לנושא רפואת המשפחה במשרד.

עד לאותה עת משרד הבריאות לא קבע את עמדתו ביחס לעבודת רופא המשפחה המומחה מסיבות שונות, כולל אי רצונו להיכנס לעימות על גבולות המומחיות כנגד איגוד רופאי הילדים. פעילותו האינטנסיבית של האיגוד בנושא זה הביאה את המשרד ליצור קשר הן עם האיגוד והן עם קופת החולים הכללית לשם "בחינת משמעותה המעשית של רפואת המשפחה" בעיני המשרד.

במקביל לפעילות מול משרד הבריאות, יזם האיגוד "הצעה לשיפור תנאי העבודה של רופא מומחה ברפואת המשפחה". המסמך הוגש להר"י, לארגון רופאי קופת חולים הכללית ולמרכז קופת חולים. שיפור תנאי העבודה וייחודו של רופא המשפחה המומחה היו חשובים לא רק מבחינה כלכלית הייתה להם מידה רבה של השפעה על מעמדו המקצועי. לפיכך, כלל המסמך מגוון של נושאים:

	טיפול במסגרת של משפחות, שילוב רפואה מונעת עם רפואה קורטיבית, מרשמים ובדיקות מיוחדות, עבודת צוות, תיק רפואי לפי בעיות, קשר עם בית החולים, רנטגן ומעבדה, ייעוץ, מזכירה רפואית, הזמנת חולים לפי תור, ספריה רפואית, קהילה, הוראה ומחקר, תואר אקדמי, דרגה, עבודה רצופה, מרכזי בריאות, נורמה.
– דו"ח תקופתי על פעילויות האיגוד, אוגוסט 1982, עמוד 2, ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל.

כל אחד מנושאים אלה צריך היה לקבל אפיון ייחודי עבור רופא המשפחה המומחה.

שאלת ייחודיותו של רופא המשפחה כרופא מומחה, חשיבותו לבריאות הציבור (הפרט והכלל) והצורך ביצירת תנאי עבודה נאותים על מנת שיוכל לפעול באופן מיטבי, נדונו בהרחבה בשנתו החמישית של האיגוד על ידי פרופ׳ יודפת, יו"ר האיגוד וממייסדיו, במאמר מרכזי לנושא זה שכותרתו "רפואת המשפחה וצורכי הבריאות של המדינה".

יודפת הדגיש במאמרו כי ההתפתחות של רפואת המשפחה כחלק מהתפתחותה של הרפואה בקהילה מתרחשת בכל העולם, כי העובדה שרוב הפעילות הרפואית נעשית בקהילה במגע עם רופא המשפחה או הרופא הראשוני וכי רק 10 אחוזים מהאנשים מגיעים לאשפוז מוכיחה יותר מכול, כי יש למקד את המאמצים בשירות הרפואי הראשוני שבמרכזו יעמוד רופא המשפחה.

	רופא משפחה טוב יהיה זה שיראה במקצועו ייעוד ולא מקום תעסוקה נוח ומעניין. רופא כזה חייב לעבור התמחות מיוחדת, המוכתבת ומבוקרת על ידי מומחים ומורים ברפואת המשפחה. ספק אם מומחה בפנימית או ילדים, אפילו יעבור הכשרה נוספת, יהיה מסוגל למלא תפקיד זה בצורה טובה כמו רופא משפחה שכל הכשרתו כוונה לשירות הבריאות הראשוני...
– רפואת המשפחה וצורכי הבריאות של המדינה, הרפואה קד (1), עמודים 31–32, 2.1.83.

הצדקת החשיבות והצורך ברופא המשפחה, כפי שבאה לידי ביטוי במאמרו של יודפת, הציגו יותר מכול את הקושי למסד את מעמדו של רופא המשפחה כרופא מומחה בגלל ייחודיות מומחיותו והדרישה להפיכתו לגורם הרפואי הבלעדי והראשון בשירות הרפואי בקהילה. ליודפת ולאנשי האיגוד היה ברור כי מקור הקושי למיסוד מעמדו של רופא המשפחה המומחה נובע מטיבה של ההתמחות, כדבריו:

	רפואת המשפחה מהי? האם זו קצת פנימית, קצת ילדים, קצת פסיכיאטריה וכוי? אם זה כך הציבור צודק, מדוע לא לקבל את השירותים הטובים ביותר שאפשר לקבל? מדוע יבדוק את הילד רופא שאין זה מקצועו העיקרי? ... רופא המשפחה מסוגל לטפל ב־95% מכלל בעיות החולי המופנים אליו, ובמקרים רבים בצורה הרבה יתר טובה מהמומחה, בגלל הידע והמיומנות שרכש בגישה לחולה ולמשפחתו.
– רפואת המשפחה וצורכי הבריאות של המדינה, הרפואה קד (1), עמוד 31, 2.1.83.

יודפת לא מציין בגלוי כי הקושי המרכזי בהכרה בחשיבות רופא המשפחה המומחה הוא לא רק ציבור הרופאים, אלא גם ואולי בעיקר הציבור הכללי, שבהינתן לו זכות בחירה חופשית של המומחה הרפואי, הוא פונה אל ציבור המומחים הרפואיים המסורתיים על פי העדפותיו, ובכך פוגע בקידומה של רפואת המשפחה כמומחיות מרכזית. בעיה זו מהווה נושא קבוע ומרכזי בשאלת מעמדו של רופא המשפחה בציבור הישראלי.

איגוד רופאי המשפחה נדרש אפוא לא רק לבסס את מעמדו כאיגוד של רופאים מומחים אל מול שאר האיגודים, אלא גם ואולי בעיקר אל מול הציבור הישראלי שנחלק בעמדותיו ביחס לרופא המשפחה.

ארגון המתמחים וגיבוש תוכנית ההתמחות

ימים בודדים לאחר הקמתו נדרש האיגוד להתמודד עם פנייתם המאורגנת של המתמחים ברפואת המשפחה שביקשו את התערבותו על מנת לסייע בפתרון קשיים ארגוניים בתוכנית ההתמחות.

בשנת 1969 הכירה המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בהתמחות ברפואת משפחה כהתמחות רפואית לגיטימית המקנה בסיומה מעמד של רופא מומחה. משך ההתמחות נקבע לתקופה בת ארבע שנים. בשונה ממתמחים במקצועות רפואה אחרים בישראל, שלהם היה איגוד מדעי מסייע ובעל ניסיון ומעמד, היו המתמחים הראשונים ברפואת משפחה - יתומים וללא איגוד מסייע ותומך בעת מצוקה. ככלל, מתמחי הרפואה נמצאים בזמן התמחותם בין הפטיש לסדן. מחד, הם נדרשים למלא במלואן את דרישות ההתמחות, כשהם חסרי יכולת השפעה או התנגדות ותלויים לחלוטין במוסדות ההסתדרות הרפואית. מנגד, עומדת לנגד עיניהן העובדה כי פרק ההתמחות הוא מוסכם ומוגבל לכמה שנים בודדות, שבסיומן המתמחים שיעמדו בהצלחה בבחינות ההתמחות יצאו לדרך עצמאית כרופאים מומחים.

מאידך, הקשיים הרבים שליוו את המתמחים בשנות התמחותם ובעיקר היעדר תנאי עבודה וזכויות בסיסיות, יצרו לא אחת מתחים ובעיות שדרשו את התערבותם של האיגוד הרלוונטי והמועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית - הגוף הרפואי העליון שאחראי על נושא התמחות.

בשנת 1973 נקבע חוק ההתמחות שכלל דרישה לעמידה בבחינות במטרה להפוך את ההתמחות בישראל למבוקרת ואחידה. החוק התייחס לכלל המתמחים ברפואה ובכל התחומים.

החלתו המידית של חוק ההתמחות והקביעה כי במהלך שנת 1974 תיעשה בדיקה של המחלקות והמוסדות המוכרים להתמחות, וכי לא תתקיימנה בחינות התמחות באותה שנה, פגעה מידית בכשליש מציבור המתמחים בישראל, שעלולים היו להפסיד כשנתיים מהתמחותם. באוקטובר 1976, בעקבות החלת חוק ההתמחות, התארגנו המתמחים ברפואה בישראל והקימו את ארגון המתמחים לשם הגנה על מעמדם וזכויותיהם. דרישותיהם המרכזיות התמקדו בשלושה נושאים:

1. יחל חוק בחינות התמחות לכשתיבדק ותמצא מספקת ההוראה
2. בוטלו הבחינות לאלו שנכללו רטרואקטיבית בחקיקה
3. לכשיחולו הבחינות תהיינה מחייבות כל רופא הטוען לתואר מומחה

עם ייסודו של ארגון המתמחים ברפואה, יזם ד"ר שלמה מוניקנדם, מתמחה ברפואת משפחה, את הקמתו של ארגון המתמחים ברפואת משפחה, כארגון משנה במסגרת ארגון המתמחים. בישיבת הייסוד של ארגון מתמחי רפואת המשפחה השתתפו 11 חברים, בהם ד"ר מוניקנדם, ד"ר ברי רפופורט, ד"ר אגנס מילר, ד"ר טד מילר, ד"ר ג'פרי לדרר, ד"ר גרהם ניסן, ד"ר לופינסקי ישראל, ד"ר דוד יריחובר, ד"ר מרטין שליין, ד"ר מוטי ליפשיץ וד"ר משה שיין. לוועד הארגון נבחרו ד"ר מוניקנדם, היוזם של הקמת הארגון, ד"ר טד מילר מירושלים וד"ר יריחובר דוד מקיבוץ עלומים בנגב.

בישיבת הייסוד של ארגון המתמחים ברפואת משפחה נאמר כי מוניקנדם הוא זה שיזם את הקמתו של ארגון המתמחים:

	בגלל תסכול עצמי מהמערכת בבי"ח. הוא עבד שנתיים בבי"ח והגיע למרפאה ומצא שלא יכול לבצע את הדברים שלמד בבי"ח. הוא פרט את הדברים והוסיף שרצוי לקיים ארגון למתמחים שתהיה לנו איזו מסגרת...
– ישיבה של ארגון המתמחים ברפואת המשפחה (אמר"מ), כתב יד, 9.2.1977, עמוד 1, איגוד רופאי המשפחה בישראל.

הוועד הנבחר של הארגון יזם פגישה עם פרופ' פ' אפרתי שמונה ליו"ר ועדה מטעם המועצה המדעית, שמטרתה לבחון את נושא ההתמחות. דרישות הוועד הראשוניות היו לקיצור משך ההתמחות לשלוש שנים - שנתיים מהן בבית החולים ושנה במרפאה. גיבוש הדרישות נעשה לאחר שאלון מפורט שנשלח לכל המתמחים ששאל לדעתם בכל סוגיה הקשורה בהתמחות באשר לזמן, לתוכן, לארגון, להדרכה, לפיזור המקצועות הקליניים ועוד.

במהלך הדיונים סוכם על תוכנית פשרה, אשר תקצר את ההתמחות ברבע שנה בלבד מארבע שנים וחצי לארבע שנים ורבע. קיצור ההתמחות היה גם אינטרס של פרופ׳ אפרתי, שרצה לפעול לקיצורן של התמחויות נוספות, אך לא קיצוץ דרסטי, כמו שדרשו מתמחי רפואת המשפחה.

כן סוכם כי תוכנית ההתמחות תכלול שנתיים וחצי בבית חולים, ובהן 9 חודשים במחלקה פנימית-כללית, 3 חודשים בפסיכיאטריה, 6 חודשים בילדים ו-9 חודשים לפי בחירה, כאשר מקצוע בחירה אחד חייב להיות לפחות בן 3 חודשים. ההתמחות במרפאה תיערך - 3 חודשים לפני בית החולים, שנה אחרי בית החולים ובסיום ההתמחות - חצי שנה מדעי יסוד או במקום זה קורס מדעי אקדמי.

בסיום הדוח שהופץ למתמחים כמה ימים אחרי הקמתו של איגוד המומחים ברפואת משפחה, בירכו המתמחים על הקמת האיגוד ועל הוועד הנבחר בראשותו של פרופ' פולאק.

הקמתם של שני הארגונים של המתמחים ושל המומחים ברפואת המשפחה, השלימה מהלך של כעשור שנים למיסודה של ההתמחות בישראל.

ארגון המתמחים ברפואת משפחה הוקם בפברואר 1977, במקביל לצעדים הראשונים להקמתו של איגוד רופאי המשפחה בישראל. מאחר שההתמחות ברפואת משפחה הייתה ייחודית בהשוואה לשאר ההתמחויות ברפואה, שהתבצעו בעיקר בבתי החולים, נדרש האיגוד מתוקף מעמדו להתייחס גם לתוכנית ההתמחות ולפניותיהם של המתמחים שראו באיגוד את הגוף האמור לייצגם. עד להקמתו של האיגוד היו למעשה המתמחים ברפואת משפחה "יתומים", ללא איגוד מקצועי שיסייע להם או יתמוך בהם.

הקמת האיגוד אף זירזה את הדיונים בהסתדרות הרפואית לגיבושה של תוכנית התמחות "מחודשת" ברפואת משפחה. בפברואר 1977 בפגישה ראשונה של המתמחים ברפואת משפחה שבה השתתפו 11 מתמחים נדונה תוכנית ההתמחות החדשה, ובעיקר חיזוק הקשר עם בית החולים, וזאת:

"בעקבות אי שביעות רצון החברים מעבודתם לאחר שלב בית החולים ... הסתבר שקיים צורך במסגרת עצמית של למוד רפואת המשפחה ובעיותיה כגון: מסגרת אוניברסיטאית מיוחדת."

בדיון נדונו חילוקי הדעות המרכזיים בשאלת שיפור תנאי העבודה במרפאה, הארכה או קיצור משך ההתמחות בבית החולים, כשמחצית המתמחים תמכו בהארכת הקשר עם בית החולים ומחציתם התנגדו לכך. ד"ר מוניקנדם, שהיה הדמות המרכזית בהתאגדותם של המתמחים ברפואת משפחה, העלה את מכלול הבעיות שעמדו לפני הרופא המתמחה ברפואת משפחה בנושאי מתן תרופות ומכתבי הפנייה לחולים למכונים ולבתי חולים. באופן כללי, ביקשו רוב המתמחים קיצור תקופת ההתמחות לארבע שנים, וזאת בהתאמה עם המלצתו של פרופ' אפרתי, מנהל מחלקה פנימית בבית החולים קפלן וראש הוועדה המייעצת להסתדרות הרפואית לנושא זה.

איגוד רופאי המשפחה החדש נדרש אפוא לדון ללא שהות בסוגיית ההתמחות ופניות המתמחים ופנייה בנושא זה נעשתה לד"ר סנדלר שנבחר כמקשר בין ארגון המתמחים ברפואת משפחה לבין האיגוד. כך כתב ד"ר מוניקנדם בשם המתמחים ברפואת משפחה:

	ד"ר סנדלר הנכבד, ברצוננו להפנות את תשומת לבך להלך הרוח בין המתמחים ברפואת המשפחה העובדים במסגרת קופת חולים הכללית (קרי: כל המתמחים) ושגמרו זה מכבר את החלק של התמחותם בבית החולים והתחילו את עבודתם במרפאות העירוניות והכפריות. תרעומת המתמחים נוגעת בשלב זה בשני תחומים: סמכויות למתן תרופות והפניית חולים למרפאות חוץ ומכונים של בתי החולים. רופא המתמחה ברפואת המשפחה עובד שנתיים (ולעיתים יותר) בבית חולים ובתקופה זו הוא עובר את רוב המחלקות. בתור רופא בית חולים הוא מקבל סמכויות שונות, כגון אחריות על חולים במחלקה, אחריות על עבודה במרפאות חוץ ... בתום שנתיים (או יותר) של עבודה בבית חולים המתמחה מתחיל לעבוד במרפאות העירוניות והכפריות והנה תסכולו רב! לא רק שאל אותן מרפאות ואל אותם מכונים שאליהם הפנה במשך שנים לא יכול להפנות יותר (להוציא קשרים אישיים וטובות), אלא שבחלק גדול מהתרופות אתן עבד יום יום במשך השנים הללו פתאום לא יכול להשתמש יותר, כאילו המתמחה (או המומחה) ברפואת המשפחה אינו רופא "מקצועי". הרי עולם והיפוכו הוא שאותו רופא שגמר לעבוד בבי"ח ושכעת עובד במרפאות של קופת חולים צריך להפנות את החולים שלו לבית החולים כדי שהסטז'ר או רופא בית, שלעיתים אינו עולה עליו בידיעותיו, ירשום את התרופה אשר אסור לו לרשום! אין פלא שקיימת התמרמרות רבה בין המתמחים והרבה שואלים את עצמם למה להתמחות במשך שנים ולעשות בחינות, כאשר בסופו של דבר סמכויותיו יהיו מוגבלות כפי שנהוג עד כה. ואין למנוע ג"כ שהדים ממצב רוח זה מגיעים לסטודנטים שהם צריכים להיות המתמחים העתידים ... אנחנו בדעה שנתן לבצע את העבודה של רופא המשפחה במסגרת קופת חולים בצורה נפלאה, והרי כל אחד מאתנו באופן אישי פגש בביטויים של הנכונות של קופת חולים לבוא לקראתנו אבל בלי שינוי יסודי בגישה לרופא שהוכיח בקיאותו ושמוכן להשקיע את כל כוחותיו בעבודתו כרופא משפחה לא נראה שנתן למנוע נשירה של מתמחים ברפואת משפחה ומה שאולי יותר חשוב לא נראה שנתן להעלות את הרמה של "שירות הבריאות הראשוני" של קופת חולים ... אנחנו מבקשים ממך להביא את תוכן מכתבינו לידיעת האנשים הנוגעים בדבר ומצפים לתשובתך.
– הוועדה המארגנת של ארגון המתמחים ברפאות המשפחה בישראל אל ד"ר יעקב סנדלר, מקשר המתמחים ברפואת המשפחה מטעם איגוד רופאי המשפחה, עמוד 1 ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל.

פנייתם של המתמחים בקול קורא של מצוקת ההתמחות אל האיגוד שזה עתה נוסד, דרשה את התייחסות האיגוד, לא רק משום החובה בדבר, אלא בעיקר משום ההכרה כי ללא יצירת התמחות ברמה גבוהה עם הכרה מקצועית וכבוד של המערכות אליה, לא תהיה תקומה לרפואת המשפחה בישראל.

מעיון בהתכתבות האינטנסיבית, שהחלה בין ועד איגוד המומחים לבין נציגי המתמחים, עולה כי לשני הצדדים היה ברור כי יש להם אינטרס משותף וכי נדרש שיתוף פעולה מלא מצד שני הארגונים לטובת קידומו של נושא רפואת המשפחה בישראל. בראשית שנת 1978 הצהיר ארגון המתמחים כי הוא יפעל בחסות ובכפיפות לאיגוד המומחים והרחיב את כותרת הארגון ל"ארגון המתמחים ברפואת משפחה ליד איגוד רופאי המשפחה בישראל".

הסוגיה המרכזית שעמדה בפני שני הארגונים הייתה, כאמור, קידום נושא המומחיות ברפואת המשפחה בישראל על כל היבטיה. במאי 1978 פנה ארגון המתמחים לפרופ' חיים דורון, יו"ר מרכז קופת חולים בבקשת עזרה.

	בישיבה האחרונה של ועדת המתמחים ברפואת המשפחה הוחלט לפנות ולבקשך לזמננו לפגישה עמך. נראה לנו שההתמחות ברפואת המשפחה נמצאת על פרשת דרכים ורבות השאלות הנותרות ללא מענה. עיקרן מתמצה ב: מעמדו של המתמחה והמומחה ברפואת המשפחה כרופא מרפאה, ושילובו עם מחלקות בית החולים העדר תוכנית ברורה ומגדרת למתמחה עם סיום התמחותו נודה לך לפיכך אם תזמיננו לדיון בנושא ואנו תקוה שנמצא יחד תשובה הולמת שתמנע נשירה ותעודד גיוס כוחות מעולים להתמחות ברפואת המשפחה.
– מכתב ארגון המתמחים לפרופ' דורון, 7.5.1978, ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל.

במקביל לפנייה לפרופ' דורון נשלח מכתב בנושא לשר הבריאות, אליעזר שוסטק. במכתב לשר הבריאות הדגישו המתמחים בעיקר את סוגיית היעדר התקנים ואי שחרור תקנים חדשים על ידי משרד הבריאות לרפואת המשפחה, דבר המונע הרחבת ההתמחות ברפואת המשפחה בבתי החולים הממשלתיים:

	כידוע לך, קופת חולים הכללית היא הגורם העיקרי הנושא בנטל קיום ועידוד התמחות ברפואת משפחה ... נראה לנו שיש חשיבות מרבית לעידוד הקצאת משאבים לרפואת המשפחה, התמחות האמורה לרפא תחלואי הרפואה הישראלית ועל משרד הבריאות כמפעיל שירותי רפואה מוטלת חובה זו לפחות כפי שהיא מוטלת על קופת החולים הגדולה.
– מכתב ארגון המתמחים לשר הבריאות אלעיזר שוסטק, 7.5.1978, ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל.

נציגי המתמחים ביקשו פגישה עם השר לצורך הרחבת הדיון בנושא זה.

שביתת הרופאים הגדולה

במחצית הראשונה של שנת 1983 החלה שביתת הרופאים הגדולה שנמשכה 117 ימים רצופים. הייתה זו אחת השביתות החמורות, המורכבות והממושכות ביותר בתולדות השביתות, שהתקיימו במשק הישראלי בכלל ובשירותי הרפואה בפרט. במהלך השביתה נטשו רופאים את בתי החולים, שלחו מכתבי התפטרות, וכחלק מיוזמה מקומית אף שבתו רעב. כמו כן, ההסתדרות הרפואית ייסדה במהלך אותה שביתה חברה עצמאית (שר"ת) אשר ארגנה מוקדים רפואיים עצמאיים למתן טיפול רפואי.

המשבר והשביתה לא פרצו פתע פתאום. ציבור הרופאים בישראל העלה מזה זמן רב שלוש דרישות כהכנה לקראת משא ומתן לחתימה על הסכם עבודה חדש:

1. תיקון האנומליה במבנה השכר - שכר היסוד/השכר הבסיסי היווה רק כ-30 אחוזים מההכנסה הכוללת. 70 אחוזים מההכנסה שולמו בעד עבודה נוספת, כוננויות, תורנויות ועוד. עם הזמן גילו הרופאים שיצאו לגמלאות כי חישוב הגמלה לפנסיה מבוסס ומחושב משכר היסוד/המשכורת הבסיסית בלבד ולא מההכנסה הכוללת, ולכן רופאים שיצאו לפנסיה קיבלו פנסיות חודשיות נמוכות ביחס לשכרם הכולל. דבר שיצר התמרמרות קשה בקרב הרופאים
2. העלאת השכר הבסיסי והעמדתו על רמה מקבילה לסקטורים אחרים במשק
3. קיצור שבוע העבודה (ל-36 שעות) ואיסור עבודה רציפה של מעל 16 שעות (דרישה זו לא התקבלה)

במסגרת צעדי התגוננות חתם ב-8 במרץ 1983 שר הבריאות, אליעזר שוסטק, על תקנות שעת חירום מכוחם ניתן להוציא צווי ריתוק במטרה להחזיר, באמצעות הצווים, את הרופאים השובתים לעבודה סדירה ולחסום את הרופאים מאספקת שירות רפואי מחוץ למוסדות הרפואיים.

בעקבות הוצאת הצווים נפתח המשא ומתן בהשתתפות היועץ המשפטי לממשלה במטרה להביא להסדיר את היחסים בין המעסיקים לרופאים. לאחר משא ומתן אינטנסיבי נחתם ב-11 במרץ 1983 הסדר ביניים שקבע כי 30 אחוזים מרופאי בתי החולים השובתים יחזרו לאייש את בתי החולים וימשיכו לספק שירותים רפואיים חיוניים, שיידרשו לציבור בשעת השביתה. לאחר חתימת ההסדר ביטל שר הבריאות את צווי הריתוק, והרופאים איישו את השירותים הרפואיים בבתי החולים בהיקף שנקבע. בד בבד הרחיבה חברת רש"ת את פעילות המוקדים הרפואיים ל-250 נקודות ברחבי הארץ.

לאחר משא ומתן אינטנסיבי בין הר"י למנכ"ל משרד האוצר, פרופ׳ עזרא סדן, חתמו ב-27 ביוני 1983 הצדדים על זיכרון דברים, ובו פירוט העקרונות שהיוו בסיס להסכם קיבוצי חדש. באותו יום נסתיימה השביתה שנמשכה 117 ימים רצופים. הרופאים חזרו לעבודה מלאה, ונושאים שנותרו במחלוקת הועברו לבוררות. השביתה הניבה למעלה מארבע מאות כותרות בעמודים הראשונים של העיתונות באותה שנה בלבד, ודחקה במקרים רבים נושאים מדיניים וביטחוניים שהעסיקו את ממשלת ישראל באותה התקופה.

שביתת הרופאים הממושכת דחפה וזירזה את התפתחותה של הפרקטיקה הפרטית, שהתפתחה במהלך השנים בקצב אטי. במהלך השביתה הופעלו מוקדים רפואיים חליפים, ורופאים קיבלו בבתיהם חולים, גבו דמי ביקור והפנו חולים, אף אם לא במפורש ובמישרין, לקופת חולים כדי שתכבד מרשמים שלהם ואף תחזיר למבוטחים את דמי הביקור. נראה שהשביתה הממושכת והקטנה בהכנסות בעיקר בקרב רופאי מרפאות קופת חולים, האיצו את התפתחות העבודות הנוספות והפרקטיקה הפרטית.

שביתת הרופאים הגדולה הייתה "רעידת אדמה", לפי דברי פרופ׳ חיים דורון, אז מנכ"ל קופת חולים הכללית. דבריו של דורון ביטאו את עמדתם של רבים מאנשי המערכת, אשר הזדעזעו מהיקפה של השביתה, עוצמתה והפגיעה החמורה שהיא הביאה בעקבותיה למערכת הבריאות הציבורית.

"יוזמת מנוף"

ב-13–14 ביוני 1983, שבועיים לפני סיום השביתה, התכנסה קבוצת רופאים בכפר הנופש מנוף שבגליל לדיון בשאלת עתידה של הרפואה הציבורית בישראל - לאחר סיום השביתה. יוזם הפגישה המרכזי היה ד"ר טומי ספנסר ממייסדי האיגוד ומראשיו, ויחד עמו פרופ' לאון אפשטיין, פרופ' ברוך פדה, הסוציולוג פרופ׳ אהרון אנטונובסקי וד"ר שמואל רייס.

"שביתת הרופאים הבליטה באופן חריף ביותר את הצורך הדחוף בהיבט מחודש על שירותי הבריאות בארץ", כתב ד"ר ספנסר לד"ר מוניקנדם, רופא משפחה מומחה וקודם לכן פעיל בראש איגוד המתמחים ברפואת המשפחה.

	הכוונה בפירוש אינה לדון על השביתה, אלא בהקשר לשביתה, לדון על תכנון עתיד הרפואה הישראלית לטווח ארוך, ולצאת בסופו של היום, עם סיכום שיכול להתפתח בהמשך ל- Blueprint לשירות בריאות אנושי ויעיל גם יחד.
– מכתבו של ד"ר ספנסר לד"ר מוניקנדם, יוני 1983, עמוד 1, ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל.

"יוזמת מנוף", כפי שנקראה לאחר מכן, יצאה לפועל טרם חתימת ההסכם אשר סיים את שביתת הרופאים הגדולה. יוזמיו, אפשטיין פדה ואנטונובסקי, היו מראשי התומכים ברפואה ציבורית בישראל והשתייכו להנהגה הרפואית אקדמית המובילה בנושא זה.

בסך הכול, הוזמנו לכינוס "מנוף" שישה עשר רופאים מובילים באקדמיה ובמערכת הבריאות בארץ, שהיו שותפים לדאגות של יוזמי הכינוס. נושאי הדיון נשלחו אל משתתפי הכינוס קודם לכן על מנת לגבש קבוצות דיון מוגדרות. בין הנושאים נכללו שאלות על:

	מבנה השכר המשפיעים על יחס רופא-חולה ועל איכות השירות; האם מושג של בחירה חופשית הדדית של רופא-חולה הוא רלוונטי בארץ?; האם מרכיב תחרותי מדרבן רפואה טובה יותר ואיך להבטיח יחס רופא-חולה הוגן ואנושי, בתקופה בה הדגש ברפואה הוא על טכנולוגיה? ומהם השיקולים, ומי מחליט על חלוקת משאבים בין רפואה ראשונית ושניונית כדי להבטיח שירות רפואי יעיל יותר?
– שאלות הכנסה לכינוס "מנוף", 7.6.1983, מסמך בחתימת ד"ר טומי ספנסר, ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל.

רשימת הנושאים שנבחרו לדיון לא הופנתה רק לאלה שאישרו את השתתפותם בכינוס, אלא נשלחה לאישים מרכזיים במערכת הבריאות בישראל.

מסמך הכינוס הציג את המצוקה שבה נמצאה מערכת הבריאות בישראל, ובמיוחד, לפי דבריהם של משתתפי הכינוס, את "הקיטוב, הניכור והעוינות בין רפואת בתי חולים ורפואה קהילתית". מטרתם של יוזמי הכינוס הייתה, בעיקר לדון בשינויים הנדרשים במערכת הבריאות בעקבות השביתה הגדולה וזאת בהקשר לרפואת המשפחה ולרפואה הראשונית וכיצד להוביל את השינוי הנדרש. לכולם היה ברור כי נדרש שינוי, אולי אפילו רדיקלי, אך יש להטמיעו בשלבים. תוך התחשבות בעובדה שהמפגש נערך כשהשביתה עדיין נמשכה ותחת השפעתה.

בסכום שני ימי הדיונים שבהם דנו בבעיות המרכזיות של מערכת הבריאות ובדרכים למציאת פתרונות לבעיות הללו, הוצעה תוכנית אב שהציגה את המתווה לשינוי הנדרש ברפואה הראשונית, שבמרכזה יעמוד רופא המשפחה המומחה וזאת לאור הבעיות שצוינו לנושא זה. תוכנית האב התייחסה לשבעה נושאים עיקריים:

1. דרך כניסת כל אדם למערכת הרפואה הראשונית - ...יש לראות את המרפאה הקהילתית (מרפאה ראשונית) אשר תכלול את רופא המשפחה או בהיעדרו רופא כללי ורופא ילדים על צוותו הרב-מקצועי. בכל מרפאה קהילתית (מרכז קהילתי) יהיה הקשר של החולה דרך הצוות האישי עם העמקת סמכויות האחות
2. עצמאות אזורית (Decentralization) — בשלב הראשון יקבלו אזורים נבחרים במערכת ובתוכם מרפאות מובחרות אוטונומיה (סמכות ואחריות) בתחומים מוגדרים כולל ניצול התקציב
3. עצמאות של הרופא האישי — כל רופא אשר מתאים לקריטריונים מינימליים לפי מוטיבציה וכישורים ובוחר את האפשרות הזאת, יכול לעבוד כרופא עצמאי בקופת חולים הכללית או מסגרת אחרת. שאר הרופאים ימשיכו לעבוד כשכירים. למעמד של רופא עצמאי יש זכויות וחובות לפי חוזה אינדיבידואלי ... היתרונות הגדולים של הגישה הזו:
   • התכנית תאפשר בחירה חופשית הדדית של רופא-חולה ותכניס מרכיב תחרותי חיובי
   • יהיה יחס רופא-חולה ישיר יותר
   • תהיה אחריות ישירה יותר של הרופא והחולה לגבי הטיפול
   • מרפאת המשפחה תהווה מרכז בריאות קהילתי...
   • תקשורת טובה יותר בין רופאים...
   • תקשורת טובה יותר בין הצוות הראשוני ובינו ובין שירותים אחרים...
4. תפקוד ניהולי של ארגון הגג - מעורבות הרופא העצמאי בתהליך קבלת החלטות לגבי סוגיות הנוגעות בעבודתו (למשל חלוקת משאבים)...
5. דרך כניסת המטופל למערכת הרפואה השניונית — מרכז הבריאות הקהילתי (המרפאה) יהיה החוליה המקשרת בין המערכת הראשונית והשניונית, רק הרופא האישי (רופא המשפחה או בהיעדרותו הרופא הכללי או רופא הילדים הראשוני) מפנה את המטופל למערכת השניונית. המערכת השניונית רק מייעצת תוך המשך האחריות הישירה של המערכת הראשונית — כל המידע הרפואי ירוכז בידי הרופא האישי...
6. הגדרת קריטריונים של איכות, בקרתה, הבטחתה והגשמתה — הנושא הזה מהווה עמוד שידרה של כל מערכת...
7. העברת דגש מרפואה שניונית לרפואה ראשונית..

בסיפא של המסמך הודגש כי:

	המסמך הזה מתייחס בעיקר לבעיות הרופאים ברפואה הראשונית ומנוסח בשלב זה בראשי פרקים. הניסיון של כינוס מנוף מראה שצוות חשיבה עדיף שיהיה מחוץ למסגרת פוליטית, פרופסיונלית או מוסדית...
– מסמך מנוף, טיוטה 2, עמוד 5, אוגוסט 1983, ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל.

ואכן צוות משתתפי כינוס "מנוף" לא כלל אף נציג מוסדי (הר"י, קופת חולים), ומשתתפיו נבחרו על פי מומחיותם ותרומתם המקצועית-אישית לנושא. כן צוינה רשימת נושאים שהם לא הספיקו לדון, כולל נושא ההתמחות ברפואת משפחה.

שביתת הרופאים הגדולה פגעה קשות בקופת חולים הכללית בהיותה ארגון הבריאות המרכזי בישראל. המערכת הקהילתית ובתוכה 1,270 מרפאות שותקו מבחינת העבודה הרפואית למשך כארבעה חודשים. תוצאות השביתה הובילו את הנהלת הקופה לחשוב מחדש על אספקת שירותי הרפואה במרפאות בקהילה.

באוגוסט 1983, מיד אחרי מפגש הסיכום וגיבושו הסופי של מסמך מנוף, מינה פרופ' חיים דורון, מנהלה של הקופה, ועדה בראשותו של פרופ' לחיים נגן, להמליץ על צעדים ל"היערכות מחודשת של שירותי הבריאות בקופת-חולים". בין חברי הוועדה היה פרופ' יודפת, יו"ר איגוד רופאי המשפחה וממייסדיו וממשתתפי כינוס "מנוף". באפריל 1984 נשלח דוח הוועדה לעיונו של פרופ' דורון. ועדת נגן הציעה המלצות לשיפור השירות הקהילתי, קיצור זמן ההמתנה לרופאים מקצועיים אך בעיקר קבעה כי יש לשמור על צביונה הציבורי של הקופה ולמנוע כל מצב שבו יחדרו שירותים רפואיים פרטיים למסגרות הקופה. במסגרת המלצותיה לשיפור, קראה ועדת נגן להרחבת עבודת הצוות רופא-אחות, על מנת לשפר את השירות במרפאה. מבחינה ארגונית המליצה הוועדה על ביזור (דצנטרליזציה) של המרפאות, כדי שכל מרפאה תוכל לפעול לשיפור שירותה בהתאם לצורכי האוכלוסייה שהיא משרתת ותוכל בדרך זו להתייעל מבלי שתהיה תלויה יתר על המידה במערך הארצי של הקופה. בנוסף, המליצה הוועדה (ואותה אימצה קופת החולים) את שיטת בחירת הרופא האישי, או פנייה לרופא משפחה על פי בחירת המבוטח - צעד מהפכני באותה העת. המלצתה המרכזית של הוועדה הייתה, כאמור, חיזוקה של הרפואה הראשונית הקהילתית גם מטעמים של איכות הטיפול וגם מטעמים של התייעלות ושיפור השירות.

נראה היה כי במערכת קופת חולים ובאיגוד קיים היה קונצנזוס, וללא כל עוררין, בחשיבות רופא המשפחה ובחובה לפעול לקידום מעמדו בקהילה.

המאבק על הרחבת הסמכויות - רופאי הילדים מול רופאי המשפחה

אחד מתפקידיו של איגוד מקצועי רפואי הוא להגדיר את גבולות ההתמחות. סוגיה זו איננה רק בתחום הרפואי-מקצועי-אקדמי, אלא יש לה משמעויות כלכליות וסטטוטוריות רחבות. כל מומחיות חדשה וכל איגוד רפואי חדש שנוסד, מאיים בעצם הקמתו על מערך האיגודים הוותיק, ומציאת האיזון העדין בין האיגודים הוותיקים לאיגוד החדש, הנו תהליך רגיש במיוחד.

התבססותה של רפואת המשפחה כהתמחות רפואית לגיטימית ופעילותו של האיגוד לביסוס מעמדה העלו כצפוי על פני השטח את הסוגיה המרכזית של תחום פעילותו של רופא המשפחה המומחה וסמכויותיו בתחומי רפואת המשפחה. ההגדרה הרחבה של תחום פעילותו של רופא המשפחה המומחה בקהילה עוררה חששות מצדם של איגוד רופאי הילדים והרפואה הפנימית, שהיו לפני כן האוטוריטה הרפואית הבלעדית בכל הקשור לרפואת מומחים בקהילה.

שאלה זו עלתה בעוצמה רבה ביחס לרופא המשפחה המומחה, מאחר שמהות עבודתו דרשה טיפול במשפחה כולה בקהילה, בכל גיל, בכל מין ובכל איבר. רופא המשפחה המומחה חדר מעצם מומחיותו בעיקר לתחומם המסורתי של הרופאים המומחים ברפואת ילדים וברפואה פנימית ואף ברפואת נשים. לא פלא שאיגודי רופאי הילדים והרפואה הפנימית, שהיו הרופאים המומחים המרכזיים במרפאות הקהילה, עד לכניסתם של רופאי המשפחה המומחים, התנגדו לחדירה זו והחלו לפעול לשמירה על תחום פעילותם הבלעדי.

רפואת המשפחה הולכת ומתבססת בארץ כדגם מרכזי למתן שירות מרפאתי ראשוני, כהתמחות וכדיסציפלינה אקדמית ומחקרית, למרבה הפלא. "דומה שבמקביל לתהליך חיובי זה, רפואת המשפחה מתפרשת כאיום על מקצועות רפואיים אחרים", כתבו רייס, אלמגור ופרום בעיתון הרפואה.

רייס, אלמגור ופרום ציינו במיוחד את סדרת המאמרים שהתפרסמה בנושא "רפואה פנימית וראשונית" בעיתון הרפואה, שהסתייגה מכניסתם של רופאי המשפחה המומחים לתחומי הרפואה הפנימית בקהילה, והוסיפו כי:

	קמו עוררים לנושא ונראה שמתעורר ויכוח דומה באשר לטיפול בילד הבריא והחולה במסגרת רפואת המשפחה ... אין ספק כי ימצאו רופאי משפחה שיסתפקו בטיפול במבוגרים, כמקובל במירב מרפאות קופת חולים היום - אך הולך וגובר מספרם של אלו, הרוכשים מיומנות וכישורים מתאימים ועומדים על חובתם וזכותם לשרת ילדים כחלק אינטגרלי מייעודם ... כמעט לכל מקצוע והתמחות רפואית מגע וחפיפה עם רפואת המשפחה, ויש מקום לדיון ממצה בין כל התמחות ותת התמחות עם רופאי המשפחה על השותפות בטיפול וחלוקת האחריות מחד והתרומה להכשרת המתמחה ברפואת המשפחה מאידך. קדמו לנו ארצות רבות ונציין בעיקר את ארצות הברית ואנגליה שבהן גובשו דפוסי הכשרה ושיתוף פעולה על דעת שטחי התמחות שונים ואיגוד רופאי המשפחה.
– רייס ש', אלמגור ג', פרום ג', הטיפול בילד הבריא והחולה במסגרת רפואת המשפחה, הרפואה, (6) 106 (6), עמוד 277, 15.3.1984.

בהמשך מציינים רייס אלמגור ופרום כי כבר בשנת 1970 קבעה ועדת מן כי:

	רופאי ילדים, מיילדים ורופאי נשים לא יטפלו ישירות בפציינטים אלא לפי הפנייה מרופא המשפחה, רופאי ילדים ומילדים יבקרו במרפאות הקהילתיות רק כיועצים לרופאי המשפחה.
– רייס ש', אלמגור ג', פרום ג', הטיפול בילד הבריא והחולה במסגרת רפואת המשפחה, הרפואה, (6) 106 (6), עמוד 278, 15.3.1984.

המלצות אלה לא יושמו. הקמת איגוד רופאי המשפחה והתבססותו כאיגוד רפואי לגיטימי במסגרת הר"י והאחראי לקביעת גבולות המומחיות חידשו את הדיון בנושא זה ביתר שאת כשעתה יש לרופאי המשפחה המומחים איגוד שייאבק עבורם.

הוויכוח על גבולות המומחיות שהיה לא רק על יוקרה וקרדיט מקצועי, אלא גם על מקומות עבודה ותקציבים, התייחס לכלל המרפאות אליהם נכנסו רופאי המשפחה המומחים, ואף למוקדי טיפת חלב, שם חסמו רופאי הילדים באופן מוחלט את האפשרות לשילובם של רופאי משפחה מומחים בשירות.

היות שרוב רובן של מרפאות טיפת חלב היו באחריות משרד הבריאות, היה קל יותר לרופאי הילדים לפעול כנגד שילובם של רופאי משפחה מומחים, מאחר שהמשרד לא רצה להיכנס לעימות ומאחר שלאיגוד רופאי הילדים הייתה בו השפעה רבה. מאידך, במרפאות קופת חולים הכללית שהייתה התומכת המרכזית במיסוד מעמדו של רופא המשפחה המומחה, ניתנה תמיכה גורפת להתבססותם של רופאי המשפחה כגורם הרפואי המרכזי בטיפול בקהילה. סוגיה זו נמצאת בעדיפות גבוהה ברשימת תפקידיו ופעולותיו של איגוד רופאי המשפחה.

הצהרת מדיניות של איגוד רופאי המשפחה בישראל

בינואר 1988 הוציא לראשונה איגוד רופאי המשפחה בישראל מסמך מוסכם באשר למדיניות האיגוד. בהצהרת האיגוד צוין כי המסמך גובש על פי הקווים המנחים שסוכמו במסמך מנוף (1983). היה זה המשך וסיום שלבי הגיבוש של האיגוד מזה עשור שנים.

הצורך בהצהרה על מדיניות האיגוד עלה במיוחד לאור המשבר החריף, כלכלי וארגוני, במערכת הבריאות הציבורית, ובעיקר בשירותי קופת חולים הכללית שבה פעלו רוב רופאי המשפחה. משבר זה הוביל שישה חודשים לאחר מכן להקמתה של ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל - ועדת נתניהו. הצהרת האיגוד המובאת כאן כלשונה התייחסה לכל ההיבטים המרכזיים שעמדו על סדר היום הציבורי בהתייחס לעבודת רופא המשפחה המומחה במערכת הבריאות הציבורית:

1. האיגוד תומך במערכת שירותי בריאות משולבת (מניעה, רפוי, שיקום) שמבוססת על ביטוח בריאות מקיף לכל אזרח ישראלי ללא קשר למצבו הכלכלי
2. האיגוד מכיר בתפקידה החשוב של קופת חולים, בעידודה ופיתוחה של רפואת המשפחה בישראל
3. למרות תרומה עצומה זו לפיתוח רפואת המשפחה בארץ מסכים האיגוד, פה אחד, בצורך הדחוף בשינוי בארגון רפואת המשפחה בארץ כחלק של פתרון המשבר במערכת שירותי הבריאות
4. רופאי משפחה מעוניינים לעבוד בהרמוניה עם רופאים כלליים אשר רבים מהם תיפקדו מזה שנים בתור רופאי משפחה ללא התואר "מומחה". התואר מיועד בלעדית לרופאי משפחה
5. לאור המשבר המתמשך בשירותי הבריאות, הוחלט ששנויים הדרגתיים נכשלו במשך שנים רבות והגיע הזמן לנסות דגמים מהפכניים יותר כדי להשיג תוצאות
6. המצב הקיים כרוך בשיתוק מוחלט בתהליך קבלת ההחלטות. קיימת באיגוד תמימות - דעים שיש לשנותו

במסגרת הדיון על גיבוש מדיניות האיגוד נדונו גם מודלים אפשריים או מועדפים לעבודת רופא המשפחה. בין המודלים שנדונו:

• מודל הרופא העצמאי הקשור בחוזה עם קופת חולים ומתוגמל בתשלום לפי נפש (per capita)
• מודל המרפאה העצמאית המורכבת ממומחים שונים - מודל הסותר את עקרונות רפואת המשפחה
• המודל הקיים של המרפאה הראשונית הקיים בעיקר בקופת חולים הכללית, אך תוך חיזוק מעמדו של רופא המשפחה כמנהל המרפאה, גורם מרכזי בעבודת המרפאה, בחירה חופשית של רופא המשפחה, וכן תגמול משולב המבוסס על מספר מטופלים ואיכות שירות

בסופו של דיון במודלים השונים החליט ועד האיגוד, כי המודל המועדף לעבודת רופא המשפחה צריך להיות מודל המרפאה העצמאית של קבוצת רופאי משפחה (Group Practice) בליווי אנשי צוות ממקצועות בריאות אחרים אשר יבחרו לעבוד ביחד עם רופאי המשפחה. המרפאה תהיה מצוידת בכל הנדרש, תהיה זמינה 24 שעות ביממה, והתגמול הכספי יתבסס על מספר המטופלים ואיכות הטיפול על בסיס של תקציב עצמאי.

למעשה, המודל שנבחר על ידי האיגוד התבסס על ניסיון העבר בהפעלתן של מרפאות "עצמאיות/מבוזרות" במחוז הדרום של קופת חולים הכללית, בתוספת מרכיבי איכות של צוות מומחים מסייע על בסיס תקציב עצמאי. האיגוד ציין כי המודל שהוצע מבוסס על מודלים מרפואת המשפחה בקנדה (הכולל תעריף מוסכם עבור כל פעולה רפואית) ומודל רפואת המשפחה בהולנד (רופא המשפחה הוא המפנה לרופא יועץ - Gate Keeper), מודלים שנחשבו מוצלחים במיוחד גם מבחינת איכות השירות וגם מבחינת הפעלה תקציבית.

בסיכום הדיון על הצגת המודל המועדף על ידי האיגוד לעבודת רופאי המשפחה במערכת הציבורית בישראל נאמר, כי ברור לאיגוד שהשינוי בכיוון זה צריך להיות הדרגתי וניסיוני אך חשוב שהוא לא יישאר בגדר אוטופיה אקדמית אלא ילווה בהצעה מעשית.

הצהרת המדיניות של האיגוד נדונה בהרחבה גם בישיבת הוועד שנערכה חודשיים לאחר מכן. עיקר הביקורת התמקד בסוגיית התגמול המוצע במודל המועדף לרופאי המשפחה, וזאת בטיעון כי אין לאיגוד מנדט לטפל בבעיות שבין העובד למעביד, סוגיות הנדונות במוסדות אחרים (הר"י וועד ארגון רופאי קופת חולים = ארק"ח). באשר להצעת הדגם הנבחר, עיקר ההתייחסויות נגעו לצורך בהפרדה ברורה בתנאי שכר ועבודה מהרופאים הכלליים, במניעת דרישות בלתי חוקיות שמוטלות על רופאי המשפחה, ועידוד הפיכתם של רופאי המשפחה לגורם הבלעדי המפנה לרפואה יועצת תוך צמצום הפנייה הישירה של המטופלים לרופאים מומחים מתחומים שונים וללא התייעצות עם רופא המשפחה.

הדיון במודל המוצע של האיגוד לעבודת רופאי המשפחה נמשך חודשים רבים ועלה גם בישיבות ועד האיגוד הבאות. עיקר השיחות מחוץ לוועד האיגוד התקיימו עם אנשי קופת חולים הכללית, והיה ברור כי עיקר הדיונים במודל המוצע התייחסו לאפשרות הפעלתו במסגרת הקופה. מאידך, צוין לא אחת כי אם המודל יצליח הוא בוודאי יאומץ על ידי קופות אחרות. כמו כן, על מנת להגביר את המודעות של כל חברי האיגוד להצהרת המדיניות והצעת המודל המוצע לעבודת רופא המשפחה, לעורר דיון ציבורי בנושא, דיון אשר יתרום לגיבוש דעה משופרת על המודל המוצע, הוחלט לפעול לפרסום ההצעה בעיתונות הכללית והרפואית, לשלוח זאת לגורמים נוספים ובעיקר לכל הרופאים והמתמחים שמנו באותה עת כ-730 איש (מהם 600 מומחים, רובם ככולם בקופת חולים הכללית).

אל מול ההתלהבות בדיוני האיגוד על הגדרת מודל מועדף לעבודת רופא המשפחה והעידוד שקיבלו מהנהלת קופת חולים הכללית בראשות פרופ' חיים דורון שקראה לרופא המשפחה "היהלום שבכתר", עלו גם חששות רבים. הנהלת קופת חולים עברה במחצית 1988 חילופי גברי, ולא היה ברור אם ההנהלה החדשה תהיה אוהדת את רעיון רפואת המשפחה, כפי שהייתה ההנהלה היוצאת. על זאת נוספו גם הדיונים הציבוריים בנושא המשבר הקשה במערכת הבריאות והפעולות להקמתה של ועדת חקירה ממלכתית.

ביוני 1988 נבחרו פרופ׳ צ' סרודיו ליו"ר מועצת מרכז קופת חולים, ופרופסור יאיר שפירא לראש החטיבה הרפואית שלה. עם כניסתם לתפקיד רצו אנשי האיגוד לקבוע סדרת מפגשים עם ההנהלה הרפואית החדשה של הקופה במטרה לשמור ולקדם את נושא רופא המשפחה המומחה בקופה ולהוביל מהלך לאימוץ מודל העבודה המועדף, כפי שגובש על ידי האיגוד. במקביל נערכה פנייה לוועדת החקירה הממלכתית למערכת הבריאות - ועדת נתניהו על מנת להציג בפנייה את נושא רפואת המשפחה ונקבע כי האיגוד יכין מסמך, אשר יוצג לחברי הוועדה. הסכמת הוועדה לקבל מסמך התייחסות מהאיגוד הייתה חשובה מאוד בהיותה החלטה אשר הכירה בחשיבות רפואת המשפחה כגורם מרכזי במערכת הבריאות שיש להתייחס אליו בנפרד ולא כחלק מכלל המקצועות הרפואיים האחרים (שלא נדונו בנפרד בוועדה).

איגוד רופאי המשפחה וועדת נתניהו

ביוני 1988 פורסם כתב המינוי הרשמי לוועדת נתניהו, והיא החלה מיד בעבודתה. באוגוסט 1990 סוכם דוח הוועדה ופורסם לציבור. רפואת המשפחה נדונה בפרק מיוחד ונפרד (יב-8) והתייחסה במפורט לחומרים שהעביר האיגוד לוועדה. בנוסף, העידו בפנייה: ד"ר אלמגור (יו"ר האיגוד), פרופ׳ יודפת (מנהל המחלקה לרפואת המשפחה בירושלים), שהיה ממייסדי האיגוד ורופאי משפחה מומחים כד"ר אשר אלחיאני מקופת חולים הכללית. כן העידו ראשי קופת חולים הכללית ומכבי. בדיון בנושא רפואת המשפחה ובעיותיה נדונו שאלות מרכזיות: בחירת הרופא המטפל; שעות העבודה במרפאות; תורים; כפילויות; שימוש יתר; ניתוק בין שירותים והנצחת הפער האיכותי בין בתי החולים לקהילה. כן נדונה סוגיית השילוב והתיאום בין הרמות השונות של שירותי הבריאות. הוועדה דנה ישירות במודלים השונים למתן שירותי רפואת משפחה, כפי שהוצגו ונדונו בישיבות האיגוד ובהתאם להצהרת מדיניות האיגוד שגובשה בראשית אותה שנה בנושא זה. בפתח דבריה בדוח המסכם הוועדה ציינה כי:

	בשני העשורים האחרונים התפתחה ההכרה בחשיבותה של רפואת המשפחה כתחום מומחיות נפרד, הן בשל התרחבות תחום ההגדרה של המושג "בריאות" והעלייה במודעות הצרכנית בציבור והן מחמת העלות ההולכת וגבוהה של השירותים הרפואיים והמחסור הגובר במשאבים. כך התעורר הצורך לשנות את דפוסי השימוש במשאבים הפיננסיים והאנושיים הקיימים - וחזרה לקדמותה המודעות, שהוזנחה מעט בעשרות השנים האחרונות, בדבר תפקידו המרכזי והייחודי של רופא המשפחה.
– דוח ועדת נתניהו, דוח הרוב, כרך א, עמי 373.

הוועדה דנה בקשיים להטמעת השינויים במערכת המרפאות העירוניות ליישום הידע המקצועי והמומחיות של רופאי המשפחה, דבר הגורם לתסכול של רבים מהם, בעוד שבמרפאות ההתיישבות הקהילתית שבהן מופעל המודל של שירות כוללני - במשך כל שעות היממה - ולרשות הרופא המשפחה עמדו יותר משאבים פיזיים ואנושיים וציוד רפואי, המצב טוב יותר.

הוועדה דנה גם בנושא שכר רופאי המשפחה המומחים שתוגמלו על פי מספר הנפשות הרשומות, תיגמול המונע מרופא כל תמריץ להקדיש לחולה מזמנו כפי שנדרש, כן נדונה שאלת הרופאים הכלליים אשר הוגדרה כ"דור המדבר", אשר את מקומם יתפוס דור רופאי המשפחה המומחים, ונדונה גם סוגיית הניתוק שבין רופאי המשפחה לרפואה המקצועית היועצת - הרופאים המומחים, והצורך בעיצוב מעמדו של רופא המשפחה כגורם המרכזי בטיפול בחולה אשר גם יפנה לרפואה יועצת וגם ישמש ציר מרכזי בפניות הרופאים המומחים אליו.

הוועדה הכירה בצורך לקביעת רופא המשפחה המומחה כ"שומר סף", בארגון עבודת הרפואה בקהילה על בסיס עבודת צוות, וציינו את רופא המשפחה כציר המרכזי של עבודה זו. הוועדה קראה גם בהמלצותיה:

	לעודד התמחות ברפואת המשפחה ולהגדיל את מספר המרפאות המוכרות כראויות להדריך התמחות זו ... ולהמשיך ולחזק את מעמדו של רופא המשפחה כשומר סף.
– דוח ועדת נתניהו, עמי 383.

מעיון בדיון המסכם של הוועדה עולה כי הוועדה קיבלה למעשה את מסמך הצהרת המדיניות של האיגוד, כפי שנוסח שנתיים קודם לכן ודנה גם במודלים השונים שהעלה האיגוד על יתרונותיהם חסרונותיהם כדרך המתאימה לעבודתו של רופא המשפחה המומחה.

הכרתה של הוועדה בחשיבותם של רופאי המשפחה המומחים כגורם המרכזי בשירותי הבריאות בקהילה, והתייחסותה המיוחדת של הוועדה לעדויות נציגי האיגוד ולחומרים שהאיגוד העביר לעיונם, חיזקו את עמדת האיגוד באשר למטרות המרכזיות עליהם יש להילחם ולהיאבק במערכת הציבורית הכללית.

פרופ׳ אריה שירום, חבר ועדת נתניהו, אשר לא הסכים עם הדוח שהתקבל על ידי חברי הוועדה, פרסם דוח דעת המיעוט (שלו בלבד) כדוח נפרד. הדוח שלו לא דן כלל בסוגיית רופא המשפחה המומחה, ואף מציע להרחיב את שירותי רפואת המומחים לקהילה ללא גורם מרכז כרופא המשפחה, וזאת בעיקר מטעמים כלכליים וארגוניים. הביטוי רופא משפחה מומחה כלל לא נזכר בדוח המיעוט של פרופ' שירום.

פרסום המלצות ועדת נתניהו בשלהי 1990 עורר דיון ציבורי רחב, אשר יחד עם המשבר ההולך ומתמשך במערכת הבריאות ובעיקר בשירותי קופת חולים הכללית שעמדה באותה עת על סף קריסה כלכלית הוביל בסופו של דבר ליוזמה לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1994, אשר מיסד חוקית, תקציבית וארגונית את עבודתה של הרפואה הציבורית בישראל.

בשונה מהתייחסותה המפורטת של ועדת נתניהו לסוגיית הרפואה בקהילה ומעמדו של רופא המשפחה המומחה בה, לא כלל חוק ביטוח בריאות ממלכתי אף לא אזכור אחד של רופא המשפחה המומחה ותפקידו. האזכור היחידי המתייחס לנושא זה הוא תחת הסעיף המפרט את מהות:

	ה"שירות הרפואי" - שירות הניתן בידי רופא משפחה, רופא ילדים, רופא נשים, אחות, מעבדה, או בית מרקחת לרבות חדר תרופות.
– חוק ביטוח בריאות ממלכתי, סעיף 29-ג. עמוד 26 בנוסח החוק המלא.

למרות זאת, ניתן לציין את הצעדים שעשה האיגוד בשנת 1988 למיקוד מטרותיו בנושא קידום המומחיות ברפואת משפחה והגדרת היעדים, כפי שבאו לידי ביטוי בוועדת נתניהו, כמפנה משמעותי ביותר בקביעת יעדי האיגוד בשנות ה-90. בפועל, גם אם רופא המשפחה המומחה לא נזכר במפורש בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, חקיקת החוק הובילה בפועל לקידום משמעותי ביותר של מומחיות זו.

איגוד רופאי המשפחה וקליטת רופאים עולים

בשנים 1989–1999 עלו מברית המועצות לשעבר כמיליון איש, מהם כ-12,000 עולים בעלי מומחיות רפואית. במהלך העשור הראשון 7,920 מהם קיבלו רישיון עבודה רפואי בישראל, חלקם פנו להתמחות, וחלקם הוכרו כמומחים אחרי תקופת התנסות בבית חולים כפי שנקבע בחוק. קבוצת הרופאים הגדולה שלא יכלה לקבל מעמד של מומחה או שלא יכלה להצטרף למסגרת של התמחות רפואית, פנתה לעבודה במסגרת הרפואה הכללית. עליית הרופאים הגדולה מברית המועצות לשעבר הגדילה עד מאוד את שיעור הרופאים לנפש בישראל. בשנת 1990 עבדו בישראל 12,100 רופאים. אם במהלך שנות ה-80 התייצב שיעור הרופאים (עד גיל 65) ל-1,000 נפש על הערך 3.2 בקירוב. בין השנים 1990 ו-1993 חלה קפיצה בשיעור זה מ-3.1 ל-3.7, ולאחר מכן התרחשה עלייה אטית יותר והתייצבות על הערך 3.75 בשנים 1996 ואילך. מקורה של הקפיצה הגדולה בשיעור הרופאים בשנים 1990–1993 הוא בעלייה מברית המועצות לשעבר. בין השנים 1990–1993 גדלה אוכלוסיית ישראל בכ-10 אחוזים (מכ-4.8 מיליון לכ-5.3 מיליון נפש), בעוד שמספר הרופאים (עד גיל 65) גדל בשנים אלו, כתוצאה מן העלייה, בכ-30 אחוזים (מכ-15,000 לכ-19,500), ומכאן הגידול בשיעור הרופאים ל-1,000 נפש בכ-20 אחוזים. המספר העצום של רופאים כלליים שהתווספו אז לעבודה כרופאי משפחה, בלם את הגידול בהתמחות למשך 25 השנים הבאות, עד לזמן כתיבת מאמר זה, כאשר רופאים אלה מתחילים לצאת לגמלאות בהמוניהם ורפואת המשפחה עומדת בפני מחסור ברופאים.

עליית הרופאים הגדולה ופנייתם של רבים מהם לכיוון של רפואת משפחה, העמידה את איגוד רופאי המשפחה בפני אתגר מיוחד. מחד, הרצון לסייע בקליטת עלייה, מאידך, החשש מכניסתם של מאות רופאים לתחום של הרפואה הראשונית ובעיקר כרופאי משפחה כלליים, חסרי מומחיות, דבר שעלול היה לדרדר את מעמדו של רופא המשפחה המומחה, אשר החל להתייצב ולקבל מעמד מוכר במהלך שנות ה-80. במקביל, היו חברי איגוד שראו בכך הזדמנות למשוך את אלה מבין הרופאים העולים שחיפשו מסגרת להתמחות, להצטרף להתמחות ברפואת משפחה ולהגדיל במידה ניכרת את מספרם של רופאי המשפחה המומחים בישראל.

עליית הרופאים הגדולה מברית המועצות לשעבר חייבה את האיגוד לגבש מדיניות. דחיפה מרכזית לגיבוש מדיניות ברורה של האיגוד בנושא ולהקמת קבוצת עבודה לנושא הערכות לקליטת עלייה של האיגוד באה במידה רבה עם פנייתו של פרופ' חיים דורון שמונה על ידי שרי הבריאות והקליטה, ליו"ר ועדת אד הוק לתכנון קליטת רופאים עולים בישראל.

פרופ' דורון, שהיה בעל ניסיון עשיר בסוגיית קליטת רופאים עולים בישראל החל משנות ה-50, פנה ישירות לאיגוד לגבש מסמך מחייב כדי למנוע מצב של קליטה לא מתוכננת של הרופאים העולים ברפואה ראשונית. באפריל 1990 נערכה ישיבה ראשונה של נציג האיגוד, ד"ר אלמגור, עם פרופ' דורון בנושא, וסוכם כי פרופ' דורון ימליץ במסגרת הוועדה לאמץ את תוכנית האיגוד לקליטת רופאים עולים, שעיקרה קליטת כ-60 מתמחים חדשים בשנתיים בנוסף לתקני קופת חולים. כמו כן, הועלתה באותה ישיבה הצעתו של פרופ׳ דורון להקמת קרן משותפת למחקר ברפואת משפחה.

במאי 1990 שלחה קבוצת העבודה המיוחדת שגיבש האיגוד לנושא "היערכות לקליטת עלייה" את המלצותיה אל פרופ׳ אידלמן אז יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית. עיקרי הצעת האיגוד היו:

	להגיע לקליטה מבוקרת של עולים חדשים במסגרת המרפאתית זאת תוך שמירה על איכות ורמת ההתמחות ברפואת משפחה. אל לנו לחזור על ניסיון עבר לא מוצלח לפיו הוצבו עולים חדשים לעבודה מרפאתית ללא ההכשרה המתאימה ... מוצע לקלוט - בנוסף ל־50 תקנים הנקלטים מדי שנה בקופת חולים - עוד כ־30-25 מתמחים עולים חדשים מדי שנה לתוכנית ההתמחות ברפואת משפחה. רצוי שהקצאת התקנים לגבי הסבב בבית החולים תיעשה במסגרת בתי החולים הממשלתיים [הדגשה במקור] ובכך לפתוח אותם ולהבטיח את הקשר מרפאה-בית חולים בתום ההתמחות. לאור הגדלת מס' המרפאות המוכרות להוראה והמגמה לרכז מתמחים בשלב המרפאתי למסגרות גדולות אין לנו ספק שהקליטה המוצעת אפשרית במסגרות הקיימות...
– מסמך האיגוד אל פרופ' אידלמן, מאי 1990, עמוד 1, ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל.

בברית המועצות לא הייתה התמחות ברפואת משפחה ולפיכך לא עמדה בפני האיגוד ומערכת הבריאות בישראל שאלת ההכרה במעמדם של הרופאים העולים כמומחים בתחום זה. הדרך היחידה הייתה לגבש תוכנית התמחות ייחודית לאלה מבין הרופאים העולים שבחרו לרכוש מומחיות ולעבוד בקהילה.

הצעת האיגוד קיבלה את תמיכתו של פרופ' דורון, ובהמשך אף נערך דיון במועצה המדעית בנושא ביוזמת ד"ר אלמגור. במהלך הדיון הציג ד"ר אלמגור את עמדת האיגוד הנחרצת, שלא לקצר בשום פנים ואופן את תקופת ההתמחות, אך ניתן יהיה לחלקה לשתי תקופות בנות שנתיים עם הפסקה ביניהן.

שאלת התמחותם של רופאים עולים ברפואת משפחה לא ירדה מסדר יומו של האיגוד בכל פגישותיו במהלך שנת 1990. הנושא נדון שוב בישיבת ועד האיגוד בנובמבר 1990, ועלה שוב חודש לאחר מכן בפגישת האיגוד בדצמבר ובחוזרים שונים ששלח האיגוד לפרופ' אידלמן יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בהיותו הגוף המוסמך לאשר תוכניות התמחות.

דעת האיגוד הייתה שיש לבנות את תוכנית ההתמחות ברפואת משפחה לרופאים עולים במתכונת דומה להתמחות האלטרנטיבית, שנקבעה לרופאי משפחה ותיקים. התכנית המוצעת הייתה אמורה להימשך שנתיים. במקביל, ערך האיגוד דיונים עם הנהלת קופת חולים הכללית שביקשה אף היא לקלוט רופאים עולים אך התנתה זאת בכך "שכל קליטה של רופא עולה תהיה אך ורק לתקנים קיימים כולל הזמן שממומן על חשבון קרן הקליטה". כן נקבע על ידי הקופה כי "ייקלטו רק מומחים או רופאים להתמחות".

בחוזר נוסף בנושא זה שהוציאה הקופה נאמר במפורש כי:

	לא יתקבלו רופאים כלליים ורופאי ילדים שעשו הכשרתם בחו"ל. רופאים יוכלו לעבוד כרופאי משפחה או רופאי ילדים רק לאחר הכשרה של מינימום שנתיים. הכשרה זאת תהיה למעשה התמחות כדת וכדין, לפי תוכנית ההתמחות של המועצה המדעית, אבל לאחר תקופת התמחות של לפחות שנתיים יינתן להם לעבוד מספר שנים בקהילה כשלב בהתמחות, והם יחזרו להתמחות לאחר פסק זמן ... להזכירכם, שיש למנוע קביעות מרופאים שאינם בעלי תואר מומחה.
– חוזר קופת חולים הכללית בנושא קליטת רופאים עולים, 30.11.1990 ארכיון איגוד רופאי המשפחה בישראל.

בקביעה זו ביקשה הקופה למנוע את החזרה על ניסיון העבר בעליית הרופאים בשנות ה-70, שבו הוצבו רופאים עולים לעבודה מרפאתית ללא התמחות מתאימה.

תוכנית האיגוד לקליטת רופאים עולים חדשים להתמחות מיוחדת ברפואת משפחה פורסמה לציבור הרופאים בכתב העת של איגוד רופאי המשפחה בראשית 1991‏. בפרסום הדגיש האיגוד את מסגרת ההתמחות הקיימת, את כניסתם של בתי החולים הממשלתיים להתמחות, וזאת למרות היעדר תקנים מוגדרים לצורך זה, ואת העקרונות שקבע, כדי שרמת ההתמחות תישמר וכי האיגוד יפעל לתוספת שנתית של 25–30 תקני מתמחים ברפואת משפחה עבור הרופאים העולים החדשים.

גיבושה של תוכנית מוסכמת על ידי האיגוד, המועצה המדעית, משרד הבריאות וקופת חולים הכללית יחד עם פתיחתם של בתי חולים ממשלתיים להתמחות ברפואת משפחה אפשרה את כניסתם המידית של רופאים עולים חדשים להתמחות ברפואת משפחה, התמחות שהובילה בסופו של התהליך להגדלת מספרם של רופאי המשפחה המומחים במערכת הבריאות הציבורית בישראל. כניסתם של מאות רופאים מומחים ברפואת משפחה מילאה את החסר וענתה על הצורך ברופאים מומחים בקהילה, צורך שהתגבר עד מאוד עם הגעתם של מיליון העולים במהלך שנות ה-90.

העובדה שהייתה זו יוזמת האיגוד לגיבוש תוכנית התמחות מיוחדת לרופאים העולים, ולא הייתה זו תוכנית שהוצנחה מלמעלה, סייעה במידה רבה להצלחתה.

חוג אכדיה

"חוג אכדיה", חוג המורים לרפואת משפחה, החל לפעול במחצית שנות ה-80, לאחר הקמתן של ארבע המחלקות לרפואת המשפחה בבתי הספר לרפואה בירושלים, בתל אביב, בחיפה ובבאר-שבע. הקמתן של המחלקות לרפואת משפחה חייבה הסכמה וגיבוש של תוכנית ההוראה ודרכי ההוראה של תלמידי הרפואה והמתמחים גם יחד. במסגרת זו הוקמה קבוצת עבודה ובה שני נציגים מכל בית ספר (רופא ואיש מדעי ההתנהגות) לדיון וכתיבת המלצות לנושא.

במרץ 1990 ערך האיגוד סדנה ראשונה בראשות פרופ' פסח שוורצמן בנושא הוראה ברפואת משפחה. עריכת הסדנה התבססה במידה רבה על דיונים שנערכו שנה קודם לכן בכינוס הארגון העולמי לרפואת משפחה, WONCA. בסדנה השתתפו כ-40 מורים, והיא תוכננה על ידי האיגוד במשותף עם המחלקה לרפואת המשפחה בפקולטה למדעי הבריאות שבאוניברסיטת בן-גוריון בנגב ובשיתוף עם המחלקה המקבילה באוניברסיטת מקגיל בקנדה. בסדנה נדונו לראשונה בעיות ייחודיות להוראת רפואת המשפחה בישראל, כגון חוסר זמן, חוסר תקני הוראה, התנגדות שאר הצוות במרפאה להוראה והיעדר תנאים פיזיים מתאימים. בתוך הסדנה הוחלט למסד את "חוג אכדיה" שפעל עד אותה עת כמסגרת ארעית ולהופכו למסגרת ממוסדת ומסודרת בתוך האיגוד, גוף אשר ידאג לפיתוח ההוראה ברפואת המשפחה. במקום "חוג אכדיה" (שם זמני) הוחלט על אימוץ ראשי התיבות חימ"ר - חוג מורים לרפואה המשפחה. בשנת 1992, הפך החוג למוסד של קבע הפועל במסגרת האיגוד, רק בשנת 2010 הוסף החוג לתקנון האיגוד. בשנת 1992 הגיע מספר המומחים חברי האיגוד ל-300 (מתוך 600 המומחים ברפאות המשפחה שכבר פעלו בארץ).

במקביל להתגבשותו של "חוג אכדיה" במסגרת האיגוד, החלה באיגוד התגבשות נוספת של "רשת רימון" - רשת ישראלית למרפאות ניטור (IPCN = International Primary Care Network) לשיתוף פעולה בין מרפאות רפואת המשפחה בישראל לבין מרפאות במדינות אחרות בהיבט של פרקטיקות ניטור שישמשו לצורך מחקר לאומי ובינלאומי.

הקמתה של רשת רימון, בדומה להקמת חוג אכדיה, הובילו בהמשך להקמת "רשת רמב"ם" - רשת המחקר של רפואת המשפחה, שהפכה אף היא בשנת 2009 למוסד קבוע הפועל במסגרת האיגוד.

הקמתן של חימ"ר ושל רמב"ם כחוגים קבועים במסגרת האיגוד במחצית שנות ה-90, במקביל ליוזמת האיגוד לקליטה והכשרת רופאים עולים חדשים להתמחות ברפואת משפחה, ויחד עם המהפך שחל במערכת הבריאות הישראלית עם החלתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, והמלצות ועדת נתניהו לחיזוק מעמדו של רופא המשפחה המומחה כגורם המרכזי ברפואה בקהילה השלימה מעגל של 20 שנים, מעת הקמתו של איגוד רופאי המשפחה בישראל ועד להתבססותו כגורם הבלעדי המאגד ומייצג את רופאי המשפחה המומחים בישראל, כגורם המשפיע על ההתמחות ברפואת משפחה, ועל המחקר בתחום רפואת המשפחה בישראל.

בשנים הבאות יעסוק האיגוד בעיקר בהתרחבות, בהוספת נושאים, בהקמת חוגים נוספים וקבוצות עניין נוספות, בעדכון ההתמחות, במאבק על תקנים, בהרחבת המחקר ובהוספת נושאי משנה ותתי-תחומים לתחום הרחב של רפואת המשפחה. הסוגיה המרכזית, אשר תישאר לא פתורה על פתחו של האיגוד היא שאלת שילובה של הוראת רפואת המשפחה בבתי הספר לרפואה והפיכת מערך המרפאות הציבוריות לרפואת המשפחה בישראל למערך אקדמי ראוי להוראה ולהוביל לשינוי המיקוד של הרפואה מבית החולים לקהילה, לרופא המשפחה המומחה. נושא זה ממשיך לעמוד על סדר יומו של האיגוד גם במועד כתיבת מאמר זה.