המחקר ברפואת המשפחה - Research in family medicine

רפואת המשפחה בישראל - Family Medicine in Israel
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ, פרופסור שלמה וינקר

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #6: המחקר ברפואת המשפחה - Research in family medicine

ראשיתו של המחקר ברפואת המשפחה בישראל קשור בהתפתחותה כמקצוע עצמאי, ולכן המובילים בהקמת המקצוע, כמקצוע ייחודי, קשורים למחקרים הראשונים ברפואת המשפחה, בהם פרופ' ג'ק מדלי, פרופ' ג'ק פרום, פרופ' יאיר יודפת, פרופ' מקס פולאק.

בתחילה נציג כמה מהמחקרים המרכזיים שהיו בעלי השפעה גם מחוץ לישראל, ואשר ציינו את ראשית הדרך. הדגש במחקרים אלה מושם על חיפוש הדרך מן ההיבט הסביבתי, התעסוקתי, הקהילתי והקליני.

פרופסור ג'ק מדלי

ערך מורחב – נספח - דברים לזכרו של פרופ' ג'ק מדלי

המחקר פורץ הדרך של פרופ' ג'ק מדלי הוא אולי המחקר החשוב ביותר שבוצע ברפואת המשפחה בישראל אי פעם. פרופ' ג'ק מדלי, בין מייסדי רפואת המשפחה בארץ יחד עם פרופ' מקס פולאק, ד"ר טומי ספנסר ופרופ' יודפת, היה מחלוצי רפואת המשפחה בעולם. הוא נולד ב־1922 במינסוטה (ארצות הברית). משפחתו היגרה לדרום אפריקה, שם גדל, למד רפואה ואף השתתף כרופא במלחמת העולם השנייה. במאי 1948 נישא לג׳ון, פיזיותרפיסטית במקצועה. יומיים לאחר הנישואין גויסו השניים ל"הגנה" כמתנדבי חו"ל (מח"ל), וד"ר מדלי צורף לחיל הרפואה על ידי ד"ר שיבא, הרופא הראשי ומקים חיל הרפואה. בתחילה עבד כמנתח עם ד"ר מוזס ואחר כך עבר לחטיבת יפתח של הפלמ"ח והיה רופא הגדוד השלישי בפיקודו של גידי אילת. הוא לחם עם החטיבה בכל הקרבות שבהם השתתפה ושוחרר עם תום המלחמה.

לאחר מלחמת העצמאות עבר לכפר בלום לצורכי הכשרה, ואחר כך הוא ואשתו וג'ון היו בין מקימי מושב הבונים בחוף הכרמל. באזור זה החל ד"ר מדלי את עבודתו כרופא משפחה, ובמשך כעשור שנים היה רופא משפחה מסור ביישובי חוף הכרמל, במעברת עתלית ועוד.

בתחילת שנות ה-60 הקים בקריית יובל בירושלים את "הדסה הקטנה", מרפאה לרפואת המשפחה. עם הגעתו של פרופ' סידני קרק ועם הקמת המחלקה לבריאות הציבור, עזב פרופ' מדלי את "הדסה הקטנה" והחל לעסוק במחקר על גורמי סיכון לתחלואה ולתמותה קרדיו-וסקולרית בקרב כ-10,000 עובדי עיריות ומועצות בארץ. המחקר הזה מומן על ידי ה-NIH‏ (National Institutes of Health).

אפידמיולוגיה של מחלת לב כלילית בישראל

פרופ' מדלי התמסר למחקר זה, ויחד עם פרופ' נויפלד (קרדיולוג) ופרופ' גולדברוט (אז סטודנט צעיר לאפידמיולוגיה) הוביל סקר פרוספקטיבי שבו השתתפו כ-10,000 עובדי מדינה, כולם גברים. עד היום נחשב סקר זה לאחד הסקרים הפרוספקטיבים החשובים ביותר בתחום גורמי הסיכון לתמותה קרדיו-וסקולרית, כדוגמת מחקר פרמינגהם. פרופ' מדלי היה בין הראשונים שהשתמש בשיטת הניתוח הסטטיסטי הרב-משתני. ביתן 130 בתל השומר שימש לצורך חדרי בדיקה של המשתתפים במחקר.

תוצאות המחקר החלו להתפרסם בעיתונות המדעית בשנת 1968. במהלך השנים היו למעלה ממאה פרסומים של מחקר זה ומעקב ארוך השנים אחר הקוהורט. בין המאמרים הרבים שפרסמו פרופ' מדלי ועמיתיו בעקבות סקר זה ניתן למצוא מאמר המצביע על מתח בין בני זוג כגורם מנבא עצמאי למחלת לב אצל הבעל.

גורמי סיכון למחלת לב - מונח חדש

סיכום זה נכתב על ידי פרופסור אורי גולדבורט.

כתוצאה מעיבודים חלוציים של תוצאות מחקר פרמינגהם בארצות הברית, הוטבע ב-1961 המונח Factors of Risk (או: Risk Factors). השעה בשלה לחשוב על סקר מקיף, שיאתר את גורמי הסיכון בישראל ויאפיין את שיעורי התחלואה באופן אמין ומדויק.

היו אלו מכוני הבריאות של ארצות הברית (NIH), שהבינו כי ישראל כמדינה בעלת עלייה מסיבית היא "מעבדה טבעית" להבנת השפעתם של שינויים באורח חיים ובמבנה חברתי על תהליך טרשת העורקים ותהליכים אחרים. חברו אליהם ההסתדרות המדיצינית הדסה ונציבות שירות המדינה. הנציבות הסכימה לשגר אלפי עובדי מדינה לבדיקות בשעתיים הראשונות של עבודתם מבלי שייפגע שכרם. "הדסה" סיפקה את המסגרת הארגונית ומכון הלב והריאה ב-NIH סיפק את הבקרה המקצועית. עיקר המימון בא מכספי "קרן עודפי המזון", שנצברו בארץ. קרן זו צברה את תשלומי ממשלת ישראל לארצות הברית בעבור מכירת מזון אמריקאי בארץ. האמריקאים לא החזירו את הכספים הללו לארצות הברית, אלא השקיעו אותם למטרות שונות לפי בחירתם. המטרה שנבחרה הייתה קיום מחקר פרוספקטיבי גדול במתכונת שהותוותה לפי מחקרי ה Pooling Project של ארצות הברית (פרמינגהאם, אולבני, טקמסה ואחרים). במחקר זה נטלו חלק כ-12,000 נבדקים.

"הסקר" על מחלות לב ודרכי מניעתן - אירוע מכונן במחקר אפידמיולוגי בישראל

סיכום זה נכתב על ידי פרופ' אורי גולדבורט.

מדובר בתקופה שבה לא הייתה קיימת בארץ אפידמיולוגיה אקדמית של ממש בתחום המחלות הכרוניות. פרופ' חרון עמד בראש הפרויקט תקופה לא ארוכה, וכשעזב את הארץ, תוך כדי ביצוע מחזורי הבדיקות, נטל על עצמו את הניהול פרופ' ג'ק מדלי, רופא משפחה, איש מח"ל מדרום אפריקה, איש "הבונים", אשר נחת נחיתת ביניים, כביכול, בעת מלחמת השחרור, לא עזב את הארץ אלא בנה כאן את משפחתו ואת חייו. הוא היה גם החוקר הראשי והאחראי על תחנת הבדיקות בירושלים, אחת משלוש התחנות שבהן נבדקו האנשים. שתי התחנות האחרות היו בתל השומר ובחיפה, ושני החוקרים הראשיים הנוספים היו פרופ' הנרי נויפלד, ששמו נרשם בתולדות הרפואה בישראל בזכות מעמדו החלוצי בהעלאת הקרדיולוגיה בישראל למעמד עצמאי, בתל השומר, ופרופ' אגון ריס מחיפה. לראשונה, נערך בישראל מחקר אפידמיולוגי פרוספקטיבי לפי ידע מקצועי מתוכנן, עם תדריכים ופרוטוקולים מפורטים, תהליכי בקרת איכות, מרכיב של שכיחות ושל היארעות. סיבוב הבדיקה הראשון (ינואר 1963-ינואר 1964), הקיף 10,232 גברים בני 40 עד גיל הפרישה (זה היה מספר הנענים מבין 11,876 שאליהם פנו). לסיבובי הבדיקה החוזרים בשנים 1965 ו-1968 חזרו 95 אחוזים ו-92 אחוזים בהתאמה. המחקר ייסד את הבסיס העיקרי להערכת הבדלים יחסיים בין שיעורי היארעות (מאוחר יותר גם שיעור פטירות) בקבוצות שונות, והערכה כמותית של חשיבות גורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים בישראל. כיוון שה-NIH בארצות הברית קיבל על עצמו את הבקרה המתודולוגית על הביצוע וניתוח הנתונים, כיהנו כמה אנשים ממכון הלב והריאה של ארצות הברית בתפקידים מרכזיים במחקר. שניים היו משכמם ומעלה.

האחד היה הרולד קאהן, יהודי יליד ניו יורק ותושב מרילנד, שהגיע לאחר כמה ניסיונות צולעים בתחום ניהול הנתונים וניתוחם, שנעשו ללא שימוש בידע סטטיסטי, אשר היום נבחן עליו כל סטודנט לאפידמיולוגיה או בריאות הציבור בישראל. קאהן נטל על עצמו את הנושא בשנים 1964–1967, ולא נטש את תפקידו אף בעת מלחמת ששת הימים. הוא היה קרוב לוודאי האיש הראשון, אשר לימד בישראל ניתוח רב משתני של היארעות.

האיש השני הוא וויליאם ג'. זוקל, "קצין הפרויקט" השלישי (הטוב והמסור מכולם) מטעם ה־NIH. לאחר תום התקצוב איפשר זוקל את המשך הפרויקט, תוך שהוא עצמו השתלב בעבודה ב־NIH למשך שנתיים (1975-1973), והבטיח כי מה שנאסף ועובד לא ירד לטמיון.

בשנים 1975-1971 החלו להתפרסם בספרות הבינלאומית תוצאות ה-IIHD, לאחר מעקב אחר פטירות עד ל-1970, מעקב שהוארך אחר כך לשנים ל-1978, 1986, 2006 ועד ל-2012. ראו אור מעל 100 פרסומים, אף שבדיקות מלאות של כל הנבדקים כבר לא נערכו אחרי 1968. בין השנים 1975-1973 פעל פרופ' גולדברוט במכון הלב והריאה האמריקאי, וב-1976 מצא ג'ק מדלי את מקומו כמייסד ומטפח רפואת המשפחה בקליבלנד. כותב שורות אלו עשה מאמץ (שלא תם) להחזיק את שאריות המחקר "מעל למים", ככל הניתן במגבלות מסגרות ומטלות אקדמיות מתחרות. ב-1980–1981 בוצע מעקב אחר שורדי הקבוצה הקטנה של ילדי תימן (383 מבין יותר מ-10,000 נבדקים) ואיתור היארעות מחלת לב כלילית (מל"כ) בקרבם. התברר שהם המשיכו להראות שיעורי היארעות פחותים מאחרים וכי הקשר בין גורמי סיכון ומחלה אצלם שונה מאשר אצל הנבדקים האחרים.

מבין הממצאים הראשונים של מחקר זה ייזכרו הממצא הראשון בספרות של יחס מנה-תגובה הפוך בין ריכוז כולסטרול HDL‏ (High Density Lipoprotein) ובין עישון סיגריות (1977) והדגמה פרוספקטיבית ראשונה של ריכוז זה כקשור קשר הפוך עם היארעות של מל"כ. כמו כן, הפיק המחקר תצפית ראשונה על שיעורים נמוכים של מל"כ בקרב יהודים שומרי מצוות מעדות שונות, כי משתנים פסיכו-חברתיים מראיון אישי מנבאים היארעות תעוקת חזה בעצמה שווה לזו של גורמי סיכון ביולוגיים ידועים.

מודל ה־Community Oriented Primary Care) COPC)

מודל ה-COPC (רפואה ראשונית קהילתית) גובש לראשונה על ידי פרופ' סידני קרק במרפאה בקריית יובל בירושלים שכונתה גם "הדסה הקטנה". קרק היה הראשון שטבע את המושג "אוכלוסייה המיוחסת למרפאה" והיה אחראי לבריאותם של כלל הרשומים במרפאה ולא רק לפונים מרפאה (מעין דגם מוקדם מאוד של מדדי איכות). למשל, הוא בדק את לחץ הדם של כל הקהילה ולא רק בקרב החולים. סיכום המחקר פורסם בספר Visits to Doctors, וגם במאמרי מחקר אחרים. גם מחקר זה נחשב לפורץ דרך בתחומו ברמה העולמית.

פרופ' פיליפ זיו ופרופ' מדלי, מחלוצי רפואת המשפחה בישראל, התחילו את צעדיהם ברפואת המשפחה במרפאה זו בירושלים ואחר כך עברו לתל אביב. הכינוס שארגן פרופ' דורון בארץ, בשנת 1972, היה חלוצי בקנה מידה עולמי בתחום המחקר ברפואת המשפחה, אולם גם בו החלק המחקרי מישראל עדיין לא היה חזק במיוחד.

אזור תל אביב

הן מחקרו של קרק והן מחקרו של מדלי נערכו לפני שהוקמה ההתמחות ברפואת המשפחה. פרופ' פולאק היה בעל תואר MPH. התיזה שלו עסקה בהשפעת בריאות האב על התנהגות הבריאות והחולי במשפחה. פולאק היה בין המייסדים של ארגון רופאי המשפחה העולמי WONCA, וכך הצליח להביא לירושלים את הכינוס העולמי של WONCA. היה זה הישג ארגוני מרשים, אך המחקר מישראל לא בלט באותו הכינוס (ראו נספח 26 - נספח עם רשימת עבודותיו המדעיות של פולאק).

קבוצה נוספת שעסקה במחקר הייתה הקבוצה מדרום תל אביב, שכללה את ד"ר יוסף פרידמן, ד"ר חיים סעדיה וד"ר ליאון אלקלעי. שלושתם עסקו במחקרים אפידמיולוגים על האוכלוסייה שבמרפאותיהם. זו התקופה שבה רפואת המשפחה בארץ התרכזה באזור תל אביב. עיקר הפעילות התמקדה בלימודי המשך, בענייני האיגוד, אולם גם עיסוק בנושאי מחקר.

מקום מיוחד שמור לפרופ' מיכאל ויינגרטן בשל הפרסומים המדעיים בתחום רופאת המשפחה. בעת כתיבת שורות אלו הוא משמש סגן דיקן בבית הספר לרפואה בגליל. במשך שנות עבודתו בעיר העולים ראש העין פרסם פרופ' ויינגרטן 33 עבודות מחקר חשובות, מהן 24 בכתבי עת מדעיים מהמובילים בעולם ו-9 עבודות בעיתונות הרפואית בישראל.

אזור ירושלים

חלוץ המחקר ברפואת המשפחה באזור ירושלים היו פרופ' יאיר יודפת, כשלידו פעלו ד"ר פורסט (ראו גם נספח 26) וד"ר גרינפילד. פרופי יודפת ייסד את המחלקה לרפואת המשפחה בבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים. בשנות עבודתו במרכז הרפואי באזור בית שמש פרסם 42 עבודות חשובות, מהן 24 בכתבי עת מדעיים מובילים בעולם ו-18 בעיתונות רפואית בישראל, רובם בכתב העת Isarel Journal of Medical Sciences.

אזור העמק

חלוץ המחקר ברפואת המשפחה באזור העמק היה ד"ר שבתאי בן מאיר, רופא משפחה בקיבוצים לביא ושלוחות, בבית שאן וביישובי האזור. בין תצפיותיו הייתה שכיחות גבוהה של מומים אצל תינוקות לאמהות שחלו באדמת במהלך ההיריון. כמו כן, הוא פרסם כמה מאמרים בנושא מחלת הלפטוספירוזיס.

פרופ' חוה טבנקין ייסדה וניהלה במשך שנים רבות את המחלקה לרפואת משפחה בבית החולים העמק. נושאיה המרכזיים של המחלקה היו התמחות והוראה ברפואת המשפחה. פרסומיה של פרופ' טבנקין הם בתחום רפואת המשפחה, ובזכותם רכשה מוניטין הן בעולם והן בישראל. הנושאים העיקריים של עבודותיה הם בתחום מחקר ברפואה מונעת, קידום הבריאות, חוק זכויות החולה ונושאים נוספים.

רשת רימון

ב-1985 הוקמה בארץ רשת רימון על ידי פרופ' יודפת ועמיתיו. הרשת הוקמה לצורך איסוף נתונים בישראל למחקר הבינלאומי על דלקת אוזן תיכונה ברפואת-המשפחה, כזרוע של הרשת הבינלאומית ה-ICPN. הקבוצה התגייסה למחקר בינלאומי גדול מאוד, שכלל חוקרים מכמה מדינות בנושא "דלקת האוזן התיכונה" (Otitis Media). התפקיד העיקרי של חברי הקבוצה היה לגייס מטופלים. ג'ק פרום מארצות הברית (רופא יהודי וציוני נלהב, בנו פול פרום, התגורר בארץ בקיבוץ וחוקר בפני עצמו) הביא את המחקר על ה-Otitis Media לארץ. גם על מחקר זה פורסם ספר ונכתבו מאמרים רבים. חברי רשת רימון אספו מקרים למחקר יותר מכל קבוצה אחרת, אולם עם תום המחקר על דלקת האוזן התיכונה נפסקה פעילות רשת זו. עם זאת, החשוב מכול היה שרופאי המשפחה למדו איך לבצע מחקר קליני מבוקר. הקמת רשת רמב"ם הייתה המשך טבעי של מחקר ה-Otitis Media כמחקר רב-מרכזי.

רשת רמב"ם - רשת המחקר הארצית ברפואת משפחה

ב-1990 הועלה בקרב מובילי הדעה ברפואת המשפחה בישראל שוב הצורך להקים רשת מחקר כדי להעמיק את בסיס הידע הקיים על נושאים שונים הקשורים ברפואה הראשונית בארץ, וכדי לקדם מבחינה אקדמית את רופאי המשפחה המעוניינים במחקר וזקוקים לתמיכה.

עם שובו ב-1990 משנת שבתון במרכזי מדיניות בריאות באירופה ובארצות הברית, יזם פרופ' חיים דורון את הקמתו של "המרכז למדיניות בריאות בנגב" באוניברסיטת בן-גוריון. המרכז קבע בעיקר שני נושאים מרכזיים שהיו מעניינה של רפואת המשפחה בישראל: המחקר ברפואת המשפחה ותוכנית "סלע" להתמחות של טובי הרופאים הצעירים, שעלו אז מברית המועצות לשעבר, תוך הבטחה להעסיק אותם לאחר תום לימודי ההתמחות.

הפעילות בנושא המחקר הגיעה לידי ביטוי על ידי הקמתה של רשת רמב"ם. הרשת נוסדה לאחר מפגשים בבאר-שבע בשנים 1991–1992, שבהן נכחו נציגי מחלקות רפואת המשפחה בארץ. בפגישות הללו השתתפו פרופ' חיים דורון (אז יו"ר המרכז למדיניות בריאות בנגב), פרופ' ג'ק פרום (ממייסדי רשת המחקר הבינלאומית ברפואת המשפחה - ICPN) ופרופ' שמעון ויצמן (ראש החטיבה לרפואת הקהילה באוניברסיטת בן-גוריון). התקציב הראשוני להקמת הרשת ניתן על ידי המרכז למדיניות בריאות בנגב ועל ידי אוניברסיטת בן-גוריון. כיו"ר ראשון של הרשת נבחר פרופ' יאיר יודפת, וד"ר ג׳ף בורקן התמנה להיות רכז הרשת. כינוס ייסוד הרשת, אשר עדיין הייתה חסרת-שם, נערך באביב 1992 בבאר-שבע. בכינוס זה השתתפו 40 רופאי משפחה, שהחליטו לאחד כוחות ולהירתם למאמץ משותף במחקר לאומי ברפואת המשפחה. כל המחלקות לרפואת המשפחה השתתפו בכינוס והביעו את רצונן להשתתף בהקמת הרשת.

רשת מחקר ברפואת המשפחה עשויה לתרום להעשרת בסיס הידע ברפואה ראשונית באמצעות מחקרים המשקפים את המאפיינים הקליניים, אוכלוסיות המטופלים, הערכים והצרכים ברפואה הראשונית. באמצעות הרשת ניתן לחקור תופעות, שגודל המדגם הנדרש לחקירתן אינו ניתן להשגה במשך תקופה סבירה בפרקטיקה בודדת.

התפתחות רשת רמב"ם

בחמש השנים הראשונות צמחה הרשת ואיגדה 75 רופאי משפחה מכל קצות הארץ. הללו שיתפו פעולה בחקר בעיות של מדיניות בריאות ונושאים חשובים אחרים ברפואה הראשונית. כחבר ברשת יכול היה להימנות כל מומחה ברפואת המשפחה או מתמחה בשנת ההתמחות האחרונה. תנאים נוספים לחברות ברשת הם עבודה מעשית בפרקטיקה עם אוכלוסייה מוגדרת, רצון להשתתף במחקרי הרשת והשתתפות פעילה בכינוסי הרשת. עמיתים מתחומי העבודה הסוציאלית ואפידמיולוגיה הורשו להצטרף לרשת כחברים נלווים. חברי הרשת המציעים נושא למחקר ברשת אוספים ומגבשים קבוצת חברים בעלי עניין משותף בנושא, וקבוצה זו אחראית למחקר החל מתכנונו וכלה בכתיבת תוצאותיו. כל הצעת מחקר עוברת תהליך בחינה על ידי ועדת ההיגוי של הרשת, ואישור סופי באספת מליאת חברי הרשת. ניהול הרשת נעשה על ידי ועדת ההיגוי המורכבת מיו"ר הרשת, רכז הרשת, ראש המרכז למדיניות בריאות בנגב, יועץ מדעי, נציגי מחלקות רפואת המשפחה בארץ ונציגי חברי הרשת.

כ-10 אחוזים מהמומחים ברפואת המשפחה בישראל התנדבו לחברות ברשת. הנושאים שנחקרו ברשת זכו לפרסום נרחב בארץ ומחוצה לה. הרשת זכתה להתעניינות גם מצד חוקרים שאינם רופאי משפחה, כגון סוציולוגים, אפידמיולוגים ובעלי תפקידים בניהול מדיניות בריאות, שהמחקר של רפואת המשפחה קרוב ללבם. הרשת הביאה לשינוי באווירת המחקר ברפואת המשפחה בארץ. כינוסי הרשת התקיימו פעמיים בשנה, והיוו מוקד משיכה לכל המתעניינים במחקר ברפואת המשפחה. במסגרת הכינוסים, פרט לדיונים קבוצתיים על תכנון המחקרים השונים שהוצעו לרשת, נערכו גם סדנאות ללימוד תאורטי של שיטות מחקר, כך שהמשתתפים יכלו לשפר את המיומנות במחקר.

הוקמה תשתית תקשורת בין חברי רשת רמב"ם באמצעות דואר אלקטרוני. בשנים שלאחר מכן הפכה רשימת התקשורת הזו לכלי העבודה ולמרכז הפעילות של רמב"ם הן בהיבטים המחקריים והן כרשת שבה החליפו דעות והתייעצו ביניהם חבריה. ד"ר בנטוב ביצעה מחקר אנתרופולוגי מקיף על רפואת המשפחה בארץ שכלל, בין היתר, ניתוח תוכן של הדיונים ברשת האינטרנט של הרמב"ם.

בקיץ 2006 נערך כינוס רמב"ם באוניברסיטת תל אביב באירוח של החוג לרפואת המשפחה. נכחו בו כשישים מבכירי רפואת המשפחה בארץ. פתח את הכינוס ד"ר שמואל רייס בדברי הספד לד"ר טומי ספנסר, שנפטר כמה ימים לפני כן. ד"ר רייס קרא כמה מכתבי הספד, שנכתבו על ידי רופאי משפחה מרחבי בארץ וציין את פועלו רב השנים בתחום רפואת המשפחה בארץ. ד"ר אמנון להד בירך בשם איגוד רופאי המשפחה על ההחלטה לקשר את חימ"ר ורמב"ם לאיגוד רופאי במשפחה, וקרא לתמיכה פעילה של האיגוד, שתקדם את ההוראה והמחקר האקדמיים ברפואת משפחה.

הדיון על רשת רמב"ם

פתחה את הדיון ד"ר איה בידרמן, שסיפרה על הקמת הרשת לפני יותר מעשור על ידי המרכז למדיניות בריאות באוניברסיטת בן-גוריון בבאר-שבע. לפני כחודשיים כונסה ועדת ההיגוי שהחליטה על המשך קיום הרשת והעברתה מהמרכז למדיניות בריאות לחסות איגוד רופאי המשפחה. ד"ר שלמה וינקר, שנבחר כיו"ר הרשת, סקר את מטרות הרשת - קידום ועידוד המחקר ברפואת משפחה. סוכם כי בוועדת ההיגוי של הרשת יהיה נציג של כל אחת משתים עשרה המחלקות, חברי הרשת יבחרו את היו"ר, ושאר בעלי התפקידים ייבחרו מתוך ועדת ההיגוי: מזכיר, גזבר, רכז ויועץ מדעי.

ד"ר אמנון להד הרצה על רשתות מחקר בעולם. ד"ר יונה יפה סיפר על מחקר שעסק במעלות ובמורדות בתפקוד רמב"ם - מה שניבא השתתפות ברשת היה עניין בנושא עצמו ומחויבות אישית. לאחר מכן התחלק הפורום לדון בשלוש הצעות מחקר לרשת: הצעה של ד"ר סלמה ויינשטוק העוסקת במינוח לקוח/מטופל - מה מעדיף המבוטח ומה מעדיפים אנשי המקצוע ברפואה ראשונית.

הצעות נוספות שנדונו היו הצעתה של ד"ר טטיאנה ריפס בנושא שימוש בתרופות שמקורן ברוסיה על ידי עולים חדשים ועולים ותיקים. את התרופות הם רוכשים מרוכלים או מקבלים ישירות מרוסיה. הצעה של המתמחה ד"ר קוסטינר נועה מחיפה בנושא שכיחות טפילי מעיים בקרב מהגרים מבוגרים מאתיופיה עם אאוזינופיליה - מנחה ד"ר בידרמן - נערך דיון בנושאים שונים, כגון מיהם "עולי אתיופיה"? מאיזו שנת עלייה? ילידי הארץ ממוצא אתיופי.

רשת רמב"ם הוקמה בסיועו של פרופ' דורון וכללה כמה תקנים (או חלקי תקנים) בבאר-שבע. מבין המחקרים הגדולים של רשת רמב"ם נעשה מחקר בנושא של Sexual Abuse, שהובילה קבוצה בראשותו של ד"ר משה שיין; מחקר בנושא ביקורי בית, שהובילה קבוצה בראשותו של פרופ' וינקר (שכללה את פרופ' וינגרטן וד"ר נקר); מחקר בנושא כאבי ראש בהובלת ד"ר יונה יפה (שלמיטב ידיעתנו, בסופו של דבר לא הסתיים); ומחקר בנושא אישורי מחלה שהובילה פרופ' איה בידרמן.

המחקר החשוב ברשת רמב"ם היה מחקר בנושא כאבי גב תחתון (LBP, Lower Back Pain), הובילו את המחקר פרופ' בורקן ופרופ' רייס. בתקופה זו פרופ' וינגרטן ופרופ' טבנקין היו יו"ר איגוד רופאי המשפחה ברוטציה, הם עסקו בעיקר בתחום הפרופסיונלי. את העיסוק בהוראה עשו דרך הקמת החוג למורים ברפואת המשפחה (חימ"ר) ורשת המחקר ברפואת המשפחה (רמב"ם), כאשר האיגוד ממעט לעסוק במחקר ובהוראה ומעביר את הפעילות הזו לגופים אלה. גם בתחום כאבי הגב התחתון היו פרסומים חשובים.

מגבלות

למחקרים ברשת מגבלות לעומת מחקרים הנערכים במסגרות אחרות. לכן מראש נקבע ברשת רמב"ם להתחיל במחקרים ששיטתם פשוטה יחסית. בדרך כלל, מדובר במחקרים הכרוכים במילוי שאלון פשוט ללא צורך בראיון אישי, פגישות מעקב תכופות או בדיקות מעבדה והדמיה. למרות זאת, נמצאה שונות רבה בטיב איסוף הנתונים על ידי חברי רשת שונים, כאשר פעמים רבות נמצאה חוסר הקפדה על כללי המחקר. במחקרים על הפניות ליועצים ועל כאבי גב תחתון נמצא כי חברים רבים לא הקפידו להכליל את כל המקרים העוקבים, אלא אספו את הנתונים רק בשעות וימים ללא עומס במרפאה, מה שפגע בטיב המדגם. המחקר על כאבי ראש הופסק לחלוטין מסיבות דומות.

בעיה אחרת היא מימון פעילות הרשת. בעיית תקציב לרשתות מחקר ידועה גם ברשתות אחרות בעולם (כמו רשת ה-4 ASPEN). אמנם מימון ראשוני ניתן לרשת על ידי המרכז למדיניות בריאות בנגב, אך מקור מימון זה מוגבל.

מגבלות נוספות שנמצאו בתפקוד הרשת היו קושי בשמירה על פעילות שוטפת בקבוצות קטנות בין כינוסי הרשת. כמו כן, אותר קושי בכתיבת מאמר מסכם על תוצאות המחקרים, ולעיתים חלף זמן רב בין סיכום הנתונים לבין כתיבתם.

תיעוד של הפרסומים ברפואת המשפחה

פרופ' וינגרטן יחד עם ד"ר ג'ף לדרר אספו את כל הפרסומים הראשונים ברפואת המשפחה בארץ, ופרסמו בשנת 1995 מאמר שסקר אותם. הרשימה המודפסת של כל הכותרות של המחקרים ברפואת המשפחה בישראל שפורסמו עד שנת 1992 נמצאת בידינו, לאחר שהועברה אלינו על ידי פרופ' וינגרטן. זאת ביחד עם סיכום סטטיסטי של הפרסומים ברפואת המשפחה שכתב וינגרטן לפרופ' שוורצמן בשנת 1993.

קרן המחקר ברפואת המשפחה של איגוד רופאי המשפחה

ב-23.05.1982 התבצעה פנייה רשמית לרשם העמותות לרשום כעמותה את הקרן למחקר ברפואת המשפחה ליד איגוד רופאי המשפחה בישראל; צורפה קבלה על סך של 280 שקלים לתשלום אגרה לרשם העמותות; 100,000 שקלים שהגיעו מהתנועה הקיבוצית מהווה את הבסיס לקרן.

במהלך השנים, כפי שמוכיחים תדפיסי הבנק השונים וישיבות של הנהלת הקרן, הושקעו כספי הקרן בדרכים שונות. בשנת 1984 התקבלה תרומה נוספת על סך 2,000 דולר על ידי סוזי בצלאל.

הדוחות המבוקרים על ידי משרד רואי החשבון פטל את גינצבורג לשנים 1983–1992 מראים פעילות מועטה מאוד בתחום מענקי מחקר או מלגות. החל משנת 1992 סיכומי הפרוטוקולים של האספה הכללית של הקרן נכתבים על נייר המכתבים הרשמי של איגוד רופאי המשפחה. לא נמצא תיעוד לפעילות מאוחרת יותר בקרן ובחיפוש מקוון באתר רשם העמותות נמצא שהעמותה נמחקה, כלומר היא נסגרה. לא מצוין התאריך, אך קרוב לוודאי שמדובר בשנת 1993, שבה פרופ' וינגרטן כיהן כיו"ר איגוד רופאי המשפחה ומתוקף תפקידו זה כיו"ר העמותה.

מחקר ברפואת המשפחה בנגב

משנת 1991 נדרש כל מתמחה ברפואת המשפחה בנגב לפרויקט מחקר. במסגרת המחלקה לרפואת משפחה באוניברסיטת בן-גוריון בנגב, הוקם בשנת 2000 מרכז "סיאל" למחקר ברפואת המשפחה וברפואה ראשונית. מספר הצעות המחקר במגמת עלייה. בשנים 2007 מספר מאמרים שהתקבלו לפרסום היה 25. במסגרת מרכז "סיאל" ובשיתוף כל המחלקות לרפואת משפחה בישראל נבחנה מידת הפריון של רופאי המשפחה בישראל במשך שלושים שנים (2004-1975) חושב מדד הפרסום (מספר פרסומים לאלף רופאי משפחה מומחים) באותן שנים, והוא היה גבוה יחסית, ממוצע של 85.4 פרסומים לכל אלף רופאי משפחה מומחים.

מחקרים הקשורים לרפואת המשפחה באישור ובמימון של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות

במשך שנים מפרסם המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות קול קורא להגשת הצעות מחקר בנושאים הקשורים למערכת הבריאות, ארגונה וכלכלתה. מספר משמעותי של רופאי משפחה ורופאי קהילה ראשוניים נוספים הגישו הצעות מחקר בנושאים הרלוונטיים לרפואת המשפחה והקהילה. בהתאם לנוהל הנהוג במכון נדונו הצעות מחקר אלה בוועדת המחקר של המכון ועברו חוות דעת של סוקרים חיצוניים בארץ ובחו"ל. בסך הכול, אושרו, נערכו, הסתיימו וחלקם אף פורסמו 61 מחקרים (ראו נספח 27).