הנחיות להשגחה וטיפול לאחר הרדמה - חוזר משרד הבריאות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
השגחה וטיפול לאחר הרדמה - הנחיות
250px
תחום	כירורגיה
מספר החוזר	mr10-2025
סימוכין	חוזר חטיבת הרפואה מספר mr19_1999 מתאריך 12/04/1999
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	18 בנובמבר 2025

הננו להביא בזאת לידיעתכם חוזר מעודכן בנושא שבנדון המחליף ומבטל את חוזרנו שבסימוכין.

כללי

יחידת התאוששות המנוהלת בצורה מייטבית, חיונית להבטחת בטיחותו של מטופל לאחר ניתוח או פעולה אחרת תחת הרדמה על סוגיה.

מגוון מוסדות הבריאות בהן מתבצעת כיום הרדמה הוא רחב וכולל בתי חולים כלליים, יחידות לטיפול נמרץ ומרפאות כירורגיות. קיים מגוון של מצבים הדורשים השגחה בתר ניתוחית ובכללם ניתוחים גדולים, קטנים או פעולות אבחנתיות.

יש להבטיח כי בטיחות המטופל תישמר בזמן שלאחר הניתוח בו הוא פגיע, ללא תלות בסוג והיקף הניתוח או הפעולה. הדרישות מיחידת התאוששות יקבעו בהתאם לסוג הניתוחים, תמהיל המטופלים, מסגרות ההמשך ועוד כפי שיפורט להלן.

מטרה

קביעת כללים לתפעול, איוש ותכנון של יחידות התאוששות, על מנת להבטיח טיפול בטיחותי למטופלים לאחר הרדמה וניתוח.

חלות

בתי חולים ומוסדות בהם מתבצעות פעולות בהרדמה למטרות טיפוליות או אבחנתיות מסוגים שונים על ידי רופאים מרדימים ועל הצוות הרפואי והאחיותי המטפל בשלב הבתר ניתוחי. למען הסר ספק חוזר זה אינו מתייחס ואינו חל על מוסדות ויחידות בהן מתבצעת פעולת טשטוש והרדמה מקומית על ידי רופאים שאינם רופאים מרדימים כהגדרתם בנוהל זה.

הגדרות

4.1. ״הרדמה״ - הרדמה כללית, טשטוש )סדציה(, הרדמה אזורית )נויראקסיאלית או חסם עצבי אזורי( או שילוב שלהן המתבצעות על ידי או באחריות רופאים מומחים בהרדמה במדינת ישראל. 4.2. ״רופא מרדים״ - רופא בעל רישיון מומחה בהרדמה במדינת ישראל או רופא שעובד תחת אחריות רופא כזה. 4.3. ״מוסד בריאות״ - בית חולים, מרפאה או קליניקה שבה מתבצעות פעולות טיפוליות או אבחנתיות בהרדמה כפי שהוגדרה לעיל. 4.4. ״יחידת התאוששות - (Post Anesthesia Care Unit (PACU״ - יחידה ייעודית בה מתבצעות השגחה, טיפול ופיקוח על המטופל לאחר שעבר פעולה בהרדמה. קיימות יחידות שלב ראשון ״first stage״ בהן מתבצעת השגחה ברמה גבוהה יותר ויחידות שלב שני ״second stage״ המיועדות להשגחה על המטופל האמבולטורי טרם שחרורו ממוסד הבריאות. ייתכן ששני השלבים יהיו קיימים באותה היחידה. 4.5. ״מטופל קריטי״ - כל מטופל אשר סובל או קיים חשש שיסבול ממצבים כגון: אי יציבות המודינמית, צורך בהנשמה פולשנית או שאינה פולשנית, מטופל בתרופות וסופרסוריות, אינוטרופיות או נוגדות הפרעות קצב במתן תוך ורידי מתמשך, תנודות במצב הכרה, חוסר הכרה או חשש להתדרדרות הכרתית, אי שקט קיצוני או, דימום, הפרעות מטבוליות קשות, סיכון להתדרדרות נשימתית או צורך בתמיכה נשימתית פולשנית או לא פולשנית. 4.6. ״ההתאוששות stage one״ - שלב ההתאוששות המידי לאחר היציאה מחדר הניתוח בו נדרש ניטור קפדני של מצב הכרה, סימנים חיוניים ופעילויות משמרות חיים כגון נשימה ושליטה על דרכי האוויר עד לחזרתם קרוב ככל האפשר למצב הבסיס. שלב זה מתאפיין בצורך חיוני ותכוף בניטור. 4.7. ״התאוששות stage two״ - שלב ההתאוששות המאוחר יותר שמטרתו הכנת המטופל למעבר ליחידה לא מנוטרת )לדוגמא מחלקת אשפוז( או לביתו. מטופל בשלב זה נושם באופן תקין ויציב המודינמית.

עקרונות כלליים

5.1. שמירה על בטיחות המטופל היא המטרה הראשונית של הטיפול ביחידת ההתאוששות. 5.2. התאוששות מהרדמה צריכה להתבצע תחת השגחה ישירה של צוות המוכשר לכך, באזור ייעודי המוקצה לצורך מטרה זו. 5.3. יחידת התאוששות תהיה ממוקמת בקרבת חדרי הניתוח ומצוידת באפשרות להזעיק עזרה באופן מידי. 5.4. העברת מטופל מיחידה מרוחקת )כגון חדרי צנתורים או יחידות הדמיה( ליחידת ההתאוששות תהיה באחריות הרופא המרדים המלווה ועל פי הנחיותיו. 5.5. כל העברה של מטופל אל יחידת התאוששות תכלול תהליך מסירת מידע אודותיו בין הרופא המרדים המלווה לצוות המקבל ביחידת ההתאוששות. הליך מסירת המידע יתועד על פי נהלי המוסד ויכלול את כל הפרטים עד להעברת האחריות לטיפול במטופל לצוות יחידת ההתאוששות. 5.6. ביחידות ההתאוששות נדרש שבכל משמרת תהיה לפחות אחות אחת או יותר שהינה בוגרת קורס טיפול נמרץ. 5.7. בטיפול במטופל הקריטי כהגדרתו בנוהל זה נדרש יחס אחיות שלא יפחת מאחות אחת לשני מטופלים. 5.8. מטופלים במצב קריטי או מונשמים ינוטרו בהתאם לצורך על ידי קפנומטר, מד רוויון חמצן בדם )מד סטורציה(, מוניטור לבבי ומד לחץ דם. 5.9. צוות ההתאוששות חייב להיות מסוגל ליצור קשר ישיר עם רופא מרדים שיהיה זמין באופן מיידי לטיפול במטופלים הנמצאים ביחידת ההתאוששות. 5.10. יחידת התאוששות חייבת להיות מתוכננת ומצוידת ב: 5.10.1. ציוד שיאפשר ניטור וטיפול במטופלים העוברים ניתוחים ופרוצדורות. הציוד יכלול עזרים לטיפול בדרכי אוויר וניטור מצב נשימתי ולבבי. 5.10.2. במוסדות המטפלים בילדים חייב להיות ציוד מותאם. 5.10.3. תרופות לטיפול במצבי חירום בזמינות מיידית כולל למצבי חירום לבביים ושוק אנפילקטי וכן תרופות לטיפול בכאב, בחילות והקאות שלאחר ניתוח וסיבוכים נשימתיים ונוירולוגיים. 5.11. שחרור או העברת מטופלים מיחידת התאוששות למחלקה רפואית אחרת או לביתם יבוצע על פי אמות מידה אחידות וקבועות מראש שיתועדו בתיק המטופל )ציון אומדן Aldrete או אחר(.

עקרונות בתכנון, בניית וציוד יחידת ההתאוששות

6.1. יחידת התאוששות חייבת להיות חלק ממתחם חדרי הניתוח או אזור ביצוע הפעולות. 6.2. השטח המוקצה לכל עמדת התאוששות יהיה מעל 12 מטר רבועים והוא חייב לאפשר גישה נוחה לראש המטופל ואפשרות להכנסת ציוד חירום וצוות נוסף במקרה הצורך. 6.3. בעמדות המיועדות לטיפול במטופלים מורכבים וקריטיים, שטח העמדה לא יפחת מ-20 מטר רבועים לעמדה. לפירוט מדויק ראו הנחיות משרד הבריאות לתכנון מתחם חדרי ניתוח והתאוששות: https://www.gov.il/BlobFolder/dynamiccollectorresultitem/planning-guidelines-health-facilities-gsm- 202/he/files databases development-constructions planning-guidelines-health-facilities GMS- 202.pdf 6.4. ביחידות בהן שיעור העמדות לטיפול במטופלים קריטיים גדול יותאמו מספר העמדות לנפח ואופי הפעילות במוסד הרפואי. 6.5. מבנה ההתאוששות חייב להיות כזה שיאפשר השגחה וצפיה על כל המטופלים מעמדת אחיות מרכזית )או מספר עמדות בהתאם לעיצוב היחידה(. פרטיות המטופל היא עקרון חשוב אך משני לעקרון הבטיחות. במקרים בהם מתאפשר קלינית ניתן להשתמש בפתרון טכנולוגי להבטחת ניטור וצפיה )לדוגמא ניטור באמצעות מצלמות ומוניטור מרכזי - תחנת אחות(. 6.6. מומלץ שביחידות המטפלות במטופלים מבוגרים וגם בילדים יהיו אזורים ייעודים שיאפשרו שהיה נוחה של הורה ללא פגיעה באפשרות הניטור וההשגחה על המטופל. 6.7. יחס עמדות התאוששות לחדרי הניתוח יותאם לשעות שיא של יציאת מטופלים מחדר הניתוח ואתרי חוץ. כמו כן היחס יותאם למורכבות הניתוחים הצפויים ובכל מקרה לא יפחת מ-2 עמדות התאוששות לכל חדר ניתוח ואתר הרדמה. באתרים בהם יש turn over גבוה יותר )כגון חדרי ניתוח אמבולטוריים( יש צורך ביחס גבוה יותר של לפחות 2.5 עמדות התאוששות לכל אתר ניתוח. 6.8. בכל יחידת התאוששות תהיה עמדת בידוד ייעודית לטיפול בבידוד מגע על פי הדרישות המקובלות. יצוין כי דרישות אלה בהקשר למבנה יחידת ההתאוששות חלות על כל בניה עתידית של יחידות אלה או שיפוץ יחידות קיימות. באשר ליחידות קיימות, יש לפעול להתאמתן לדרישות חוזר זה.

כל עמדת ניטור חייבת להכיל לכל הפחות את הרכיבים הבאים

7.1. 2 שקעי חמצן, שקע אוויר רפואי להנשמה ו-3 שקעי וואקום )כמפורט בנוהל - 01:G - מערכות גזים רפואיים - מהדורה רביעית, 2021 )-https://www.gov.il/B1obFo1der/po1icy/p1n-g )01/he/files_circulars_pln_Pln_G-01.pdf 7.2. חשמל: ארבעה )4( שקעי UPS ו-4 שקעים רגילים על פס אספקה ,מפסק לתאורה בעמדה. 7.3. תקשורת: 6 שקעי תקשורת 45-RJ, מערכת אחות/חולה כולל מנורת סימון היכן שנדרש. 7.4. Flowmeter של חמצן ומערכת שמאפשרת אספקת חמצן בריכוז גבוה למטופל. 7.5. ציוד לביצוע שאיבה )סאקשן( מדרכי אוויר. 7.6. מד רוויון חמצן בדם. 7.7. ציוד לנטור לחץ דם המתאים לגיל ומורכבות המטופלים במוסד, כולל אמצעי לניטור לחץ דם פולשני ביחידות המטפלות במטופלים הנזקקים לכך. 7.8. מוניטור לבבי. 7.9. ציוד להנשמת מטופל באופן ידני )אמבו עם PEEP(.

לכל יחידת התאוששות יהיו האמצעים הבאים

8.1. ציוד להנשמת מטופלים באופן מלאכותי )מנשם( ביחס שמתאים למורכבות המטופלים ושיטות ההרדמה במוסד. 8.2. אם ישנם מטופלים לאחר ניתוחים גדולים או מטופלים מונשמים או שעשויים להזדקק להנשמה נדרש שיהיה ציוד להנשמה לא פולשנית - מכשיר BiPAP, מכשיר High flow Nasal Canula או שניהם. 8.3. ציוד ותרופות לניהול דרכי אוויר. .Video laryngoscope .8.4 8.5. קפנוגרף בכמות תואמת למספר המנשמים. 8.6. אמצעים למתן תרופות באינהלציה. 8.7. אמצעי למתן תרופות תוך ורידיות במתן מתמשך )לדוגמא: מזרק אוטומטי(. 8.8. עגלת החייאה. 8.9. מכשיר אולטרה סאונד נייד. 8.10. ציוד, תרופות ואמצעים לטיפול במצבי חירום נשימתיים וקרדיווסקולריים כגון דום לב, תגובה אנפילקטית, קריסה נשימתית. כמו כן חייבים שתרופות לטיפול ברעילות חומרי הרדמה מקומית )malignant hyperthermia-l )LAST תהיינה זמינות באופן מיידי. 8.11. תרופות לסתירת מינון יתר של אופיאטים ומשתקי שרירים במקומות בהם נעשה שימוש בתרופות אלו. 8.12. אמצעי לחימום מטופלים וחימום נוזלים תוך ורידיים. 8.13. תרופות לטיפול בכאב, בחילות והקאות שלאחר ניתוח. 8.14. אמצעי למדידת טמפרטורת המטופלים. 8.15. אמצעי לבדיקת Point of Care Glucose. 8.16. ביחידות המטפלות במטופלים לאחר ניתוחים גדולים מומלץ מכשיר למדידת גזים בדם . 8.17. ביחידות המטפלות במטופלים לאחר ניתוחים גדולים נדרש ציוד למדידת שארית שתן. 8.18. אפשרות לבצוע א.ק.ג. מלא. 8.19. מפעם )דפיברילטור(. 8.20. ביחידות המטפלות במטופלים לאחר ניתוחים גדולים נדרש ציוד להעברת מטופל מורכב הכולל מוניטור, מנשם העברה, מיכל חמצן נייד ומזוודה הכוללת ציוד בסיסי לניהול נתיב אוויר ותרופות החייאה.

צוות ההתאוששות

9.1. הרופא המנהל את יחידת ההתאוששות בבית חולים יהיה רופא מרדים מומחה. 9.2. ביחידות כירורגיות אמבולטוריות או במרפאות בהן מתבצעות פעולות או ניתוחים בהרדמה כללית או אזורית, הרופא האחראי יהיה מנהל חדרי הניתוח או מנהל השירות הרפואי במקום ובתנאי שעבר קורס החייאה לבבית מתקדמת )כגון ACLS או PALS או שניהם בהתאם לאוכלוסייה המטופלת במקום( בשנתיים האחרונות. 9.3. ביחידת התאוששות, כל זמן שנמצאים בה מטופלים, חייב להיות רופא מרדים אחראי זמין מידית. 9.4. צוות אחיותי מוסמך המיומן בטיפול במטופלים ביחידת ההתאוששות, יהיה נוכח בכל רגע נתון ביחידה. 9.5. מנהלת האחיות של היחידה תהיה אחות מוסמכת, בוגרת קורס על בסיסי בטיפול נמרץ. 9.6. בבתי חולים לא יפחת יחס האחיות מאחת לשני מטופלים קריטיים ואחת לשלושה מטופלים שאינם קריטיים. יחס אחיות - מטופלים יכול להיות גמיש ומותאם לתמהיל המטופלים והפעולות המבוצעות בכל מוסד ובכל שעה משעות היממה. 9.7. אחות אחראית משמרת תהיה אחות מוסמכת בוגרת קורס על בסיסי בטיפול נמרץ וכן בוגרת קורס החייאה לבבית מתקדמת )כגון ACLS או PALS או שניהם בהתאם לאוכלוסייה המטופלת במקום( בשנתיים האחרונות. 9.8. ביחידות ליד חדרי ניתוח חייבות להיות לפחות שתי אחיות נוכחות בעת שנוכחים ביחידה מטופלים לאחר הרדמה. 9.9. ביחידות כירורגיות אמבולטוריות, או במרפאות בהן מתבצעים ניתוחים בהרדמה כללית או אזורית, מספר האחיות יותאם למספר המטופלים ובלבד שתהיינה שתי אחיות לפחות כאשר מטופל ביחידה מעל מטופל אחד. 9.10. ביחידות שמטפלות במטופלים מונשמים או מטופלים לאחר ניתוחים גדולים חייב להיות טכנאי מנשמים זמין לקריאה מיידית.

מסירת פרטי מידע על המטופל בקבלתו להתאוששות

10.1. כל מטופל המתקבל ליחידת ההתאוששות חייב לעבור תהליך של מסירת מידע מסודר מהאתר המוסר, חדר ניתוח או אתר פעילות כגון יחידת צנתורים או אנדוסקופיות. 10.2. מסירת המידע תתבצע באופן אישי או ממוחשב על פי יכולות המוסד, אך חייבת שתכלול אישור של הצוות המקבל על קבלת המידע וכן תיעוד של המידע המועבר. 10.3. המידע שיועבר יכלול לפחות את הפרטים הבאים: 10.3.1. שם המטופל וגילו; 10.3.2. סוג הניתוח או הפרוצדורה; 10.3.3. סוג ההרדמה; 10.3.4. שמות המרדימים והמנתחים; 10.3.5. טיפול אנלגטי שניתן ותוכנית טיפול אנלגטית להתאוששות; 10.3.6. אלרגיות; 10.3.7. מחלות רקע של המטופל; 10.3.8. מצבו של המטופל במהלך הניתוח ובסיומו; 10.3.9. משך הניתוח; 10.3.10. אירועים חריגים שהתרחשו בניתוח; 10.3.11. מצב נתיב אוויר; 10.3.12. הוראות לטיפול לאחר הניתוח.

השגחה על המטופל

11.1. מטופל ביחידה שהיא stage one חייב להיות בהשגחה סיעודית מתמדת. 11.2. ההשגחה תכלול מדדים המתאימים למצבו של המטופל וסוג הניתוח וההרדמה שעבר. 11.3. רישום ההשגחה יתבצע באופן אלקטרוני מתמשך על ידי מערכת ממוחשבת או במקרים חריגים באופן ידני בפרקי זמן קבועים שהוגדרו על ידי נהלי היחידה על ידי הצוות האחיותי וחייב לכלול לפחות את הפרטים הבאים: 11.3.1. מועד הבדיקה; 11.3.2. מצב הכרה, ערנות ואגיטציה; 11.3.3. לחץ דם ודופק; 11.3.4. מתן חמצן, אופן המתן וריכוז החמצן הנשאף, קצב הזרימה של החמצן בליטרים לדקה; 11.3.5. ריווי חמצן בדם; 11.3.6. מצב נתיב האוויר; 11.3.7. קצב נשימות ואופיין; 11.3.8. אומדן כאב; 11.3.9. טיפול תרופתי; 11.3.10. בדיקת אזור הניתוח על פי הניתוח או הפעולה הספציפיים שעבר המטופל; 11.3.11. חום; 11.3.12. מצב העור; 11.3.13. במטופל מונשם - מדדי הנשמה. • סימנים חיוניים יתועדו כל 15 דקות לכל הפחות ביחידה 1 stage. 11.4. תדירות ניטור מטופל ביחידה שהיא stage two או בהכנה לשחרור לביתו, יכולה להיות נמוכה יותר ותוגדר על ידי נהלי המוסד.

חרור מטופל

12.1. מצבו של כל מטופל העובר מיחידת ההתאוששות stage one ליחידה stage two או למחלקה שאינה מסוגלת לנטר ולטפל כמו ביחידת טיפול נמרץ )כגון מחלקת אשפוז רגילה( יהיה: 12.1.1. מצב ערנות דומה למצב הבסיסי שבו הגיע לפעולה. 12.1.2. יכולת לשמור על נתיב אוויר וקצב נשימה תקין. 12.1.3. ריווי חמצן באוויר חדר קרוב לריווי החמצן הבסיסי של המטופל. ניתן להעביר מטופל הנדרש לסיוע חמצן לא פולשני למחלקה המסוגלת לטפל באמצעי זה. 12.1.4. מצב המודינמי יציב - ללא תת לחץ דם או יתר לחץ דם ניכרים בהשוואה למצבו הבסיסי של המטופל וללא הפרעות קצב חדשות או הפרעות מוכרות שאינן בשליטה. 12.1.5. טיפול נוגד כאב ונוגד בחילה משביע רצון. 12.1.6. ללא היפותרמיה )מתחת ל- 35 מעלות צלזיוס(. 12.2. פרק הזמן שמטופל שוהה ביחידת ההתאוששות תלוי במצבו הרפואי ובעמידה באמות המידה שפורטו לעיל. 12.3. העברת המטופל תאושר על ידי הרופא המרדים בחתימתו, כולל תאריך ושעה. 12.4. מטופל אשר מועבר למחלקה מאשפזת עם עירוי תוך ורידי מתמשך של תרופות נוגדות כאבים )בצורת PCA או בצורה אחרת(, צנתר אפידורלי או צנתר של חסם עצבי אזורי יישלח עם הנחיות ברורות בחתימת רופא מרדים לגבי המשך הטיפול נגד כאב במחלקה. 12.5. מטופל בקבלת מוצר דם יועבר עם ליווי רפואי או אחיותי ובתיאום עם המחלקה המקבלת. 12.6. יש להמתין לפחות עשרים דקות בין מתן נרקוטיקה ועד להעברת מטופל ליחידה לא מנוטרת. 12.7. מטופל הסובל מדום נשימה בשינה ) OSA - Obstructive Sleep Apnea) המאובחן בדרגה בינונית או קשה או שעל פי התרשמות הצוות המטפל סובל מ- OSA נמצא בסיכון גבוה לאירועי דום נשימה לאחר ניתוח, הרדמה ושימוש באופיאטים. מטופל כזה, יושהה ביחידת ההתאוששות, טרם העברתו ליחידה לא מנוטרת, עד להתרשמות הצוות המטפל כי המטופל לא סובל מאירועי אפנאה, היפופנאה וירידת חמצון בדם )מעבר לרמה הבסיסית שלו( בנשימת אוויר חדר ללא גירוי )עדיף בשינה(. 12.8. מטופל שאינו עונה לתנאים אלו יועבר בהחלטת הרופא האחראי ובתאום עם הצוות הרפואי של המחלקה המקבלת בלבד. 12.9. יחידות אמבולטוריות המשחררות מטופלים לביתם לאחר ההתאוששות יוודאו, בנוסף לפרטים המופעים לעיל בין השאר את הפרטים הבאים: 12.9.1. יכולת המטופל להתנייד לבדו או חזרה למצבו הבסיסי; 12.9.2. יכולת לספוג נוזלים באופן פומי; 12.9.3. יכולת להגיע חזרה לביתו; 12.9.4. צורך במלווה, על פי נוהל מקומי ובהתאם לסוג המטופל, וההליך שעבר. 12.10. מטופל המשוחרר לביתו יצויד בהנחיות רפואיות מתאימות להמשך טיפול. האחריות הסופית לשחרור מטופל לביתו ולהדרכתו היא של המחלקה המנתחת או המבצעת את ההליך.

הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.