כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק השמנה ויתר לחץ דם
יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת פרופסור אהוד גרוסמן, ד"ר סוהיר אסדי, ד"ר שוקי לשם, פרופסור עדי לייבה
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | ||
|---|---|---|
| יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון פרק 18: השמנה ויתר לחץ דם | ||
|
| ||
| הוועדה המקצועית | האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה | |
| עריכה | ד"ר דרור דיקר | |
| תחום | נפרולוגיה ויתר לחץ דם | |
| תאריך פרסום | ינואר 2019 | |
| הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון | ||
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – השמנה, יתר לחץ דם מערכתי
יתר לחץ דם הוא סיבוך של השמנה חולנית ולפיכך השמנה חולנית מהווה גורם סיכון להתפתחות יתר לחץ דם. למרות עובדה זו אין התייחסות מספקת בקווים המנחים הבין לאומיים לדרך הטיפול המומלצת המתייחסת לקשר בין השמנה חולנית ויתר לחץ דם.
בפרק זה נדון בתובנות החדשות המתגבשות לטיפול ביתר לחץ דם המשלבות את הטיפול בהשמנה החולנית במכלול השיקולים הטיפוליים.
אפידמיולוגיה
ישראל מבטאת מידה גבוהה של השמנה. על פי נתוני מדדי האיכות בקהילה 24% מהאוכלוסייה הבוגרת (20-70 שנה) מבטאים השמנה (30>bmi ק"ג/מ'2), 22% מהגברים ו-25% מהנשים. באוכלוסייה הערבית בנשים מעל גיל 55 שכיחות ההשמנה מגיעה אף לכדי 47%.
ערכי לחץ הדם עולים בעליית ערכי מידת מסת הגוף (bmi). ממחקר התזונה האמריקאי עולה כי היארעות יתר לחץ הדם קשורה לחומרת ההשמנה. בדרגת השמנה ראשונה (30-35=bmi ק"ג/מ'2) היארעות יתר לחץ דם היא 48%, בשנייה (35-40 ק"ג/מ'2) 55% ובשלישית (40 ק"ג/מ'2 ומעלה) 63%.
מחקר שפורסם על 33540 נבדקים ישראלים מצא כי היארעות יתר לחץ דם בהשמנה דרגה 2 עומדת על 43% .
מטאנליזה שכללה 57 מחקרים שפורסמה הדגימה כי כל עליה של 1 יחידת bmi מעלה את הסיכון היחסי להתפתחות יתר לחץ דם ב-16% וכל עליה של 5 יחידות bmi מעלה את הסיכון היחסי ב 49%. השילוב של השמנה ויתר לחץ דם מעלה את אחוז התמותה מתחלואת לב וכלי דם לעומת נבדקים המציגים השמנה בלבד: 26.4% לעומת 4.7%ו בהתאמה.
הקשר בין השמנה ויתר לחץ דם הוכח גם במחקרי לחץ דם אשר עשו שימוש בניטור לחץ דם רציף 24 שעות (abpm). נמצא מתאם מובהק בין bmi לממוצע לחץ הדם היומי והלילי, לחץ הדופק וקצב הלב כמו גם שכיחות גבוהה של nondipping בנבדקים המבטאים השמנה.
מתאם זה בין השמנה ויתר לחץ דם נמצא בנבדקים צעירים בלבד ועומעם בנבדקים מעל גיל 55 במחקר התזונה האמריקאי.
פתופיזיולוגיה
המנגנונים המשוערים המסבירים את ההשפעה הישירה של השמנה על התפתחות יתר לחץ דם עדיין נמצאים במחקר. עם זאת רקמת השומן ידועה כתורמת ליצירת יתר לחץ דם ע"י תהליכים מטבוליים, הפרשת אדיפוקינים, ציטוקינים ומתווכים נוירו - הורמונליים. ניתן לתאר השפעה מורכבת זו ע"י חלוקה אנטומית של השפעת רקמת השומן.
רקמת השומן
רקמת השומן ובעיקרה רקמת השומן הויסצראלית היא המשפיעה העיקרית על התפתחות יתר לחץ דם. זאת על ידי יצירת תחלואה מטבולית הכוללת עמידות לאינסולין, רעילות סוכר, הפרעה בשומני הדם ותהליכים דלקתיים.
בנוסף על תהליכים ידועים אלו רקמה זו מעלה את הלחץ התוך בטני אשר מביא להגברת הלחץ החוץ ותוך כלייתי. תהליכים אלו, אשר יפורטו בהמשך, מביאים להתפתחות יתר לחץ דם.
הכליה
הכליה היא מתווך חשוב בין השפעות רקמת השומן, המוח, המערכת הנוירוהורמונלית והתפתחות לחץ דם.
- הגברת הלחץ החוץ ותוך כלייתי מביאים להפרעה במנגנון הפרשת הנתרן (Renal-Pressure Natriuresis). כתוצאה מכך ישנה ספיגה מוגברת של נתרן אשר מעלה את נפח הדם ומובילה להתפתחות יתר לחץ דם
- ספיגה עודפת של נתרן מביאה לסינון גלומרולרי מוגבר באמצעות הפחתה בתנגודת של העורק הגלומרולרי האאפרנטי. התמשכות תהליך זה מביאה לפגיעה כלייתית ועליית לחץ הדם בדומה לתחלואה כלייתית סוכרתית
- רמות מוגברות של plasma renin activity, אנגיוטנסינוגן, אנגיוטנסין 2, ואלדוסטרון נמצאו בהשמנה ותורמות לעליה בערכי לחץ הדם
- רמות מוגברות של אינסולין, תוצאה של עמידות לאינסולין ברקמת השומן, מביאות להפרעה בהפרשת הנתרן ע"י צינוריות הכליה
כלי הדם
עליית ערכי האינסולין, בשל עמידות לאינסולין הנגרמת כתוצאה של רקמת שומן חולה, מביאה לירידה ביצירת NO; עובדה זו בשילוב מתווכי דלקת כדוגמת IL1 ,IL6 ,TNF-A ,CRP ,VEGF המופרשים מרקמת השומן החולה מובילים לאי ספיקה אנדותליאלית, פגיעה בכלי הדם ויתר לחץ דם.
מוח
השמנה מביאה לעליה ברמות ההורמון לפטין אשר בסופו של תהליך מביאה במספר פרטים באוכלוסייה לשפעול המערכת הסימפטטית. שיפעול זה כשלעצמו מעלה את לחץ הדם מחד ובמקביל משפעל את מערכת הרנין אנגיטנסין אלדוסטרון אשר אף היא תורמת לעליית לחץ הדם. עלית לפטין משפעלת את גרעין ה-POMC בהיפותלמוס ומביאה לשחרור a-MSH אשר נקשר ל-MC4R ומשפעלו. שפעול MC4R מביא לשפעול המערכת הסימפטטית ברמת גזע המוח והגרעין הפאראגנגליוני.
טיפול בחולה המבטא השמנה ויתר לחץ דם
חולה המבטא השמנה ויתר לחץ דם חשוף לסיכון מוגבר לתחלואה מטבולית ולבבית. חולים אילו זקוקים לטיפול נרחב יותר לצורך איזון לחץ הדם והם עמידים יותר לטיפול מחולים בעלי משקל תקין. בשל מורכבות זו הטיפול חייב להיות רב מקצועי ורב מימדי בדרך שבה טיפול ביתר לחץ דם לא יחמיר את התחלואה המטבולית וההשמנה והטיפול במחלת ההשמנה לא יחמיר את איזון לחץ הדם. יעד הפחתת המשקל הנדרש לטיפול ואיזון לחץ הדם בחולה המבטא השמנה הוא 15%-5% מהמשקל הבסיסי. התימוכין לגישה זו בספרות וההתייחסות לכך בקווים המנחים כמעט ולא קיימים ולפיכך ההמלצות המובאות להלן נסמכות על מקצת התימוכין אשר כן קיימים.