כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק חבלות במעי הדק עקב הקרנות - Small intestine damage due to radiation
הופניתם מהדף חבלות קרינתיות של הכרכשת לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של המעי הדק | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול בקרינה
בשנים האחרונות נעשתה ההקרנה חלק בלתי נפרד מהטיפול במחלות ממאירות למיניהן הממוקמות באגן. למרות התחכום המאפשר הקרנה במנות גבוהות (עד 3,000 ראד), הניתנות לשאת ולסביבתה המיידית, מתרחשת פגיעה בלתי נמנעת ברקמות הסמוכות. החשובה שבהן היא הפגיעה במעי. הפגיעה הממשית ביותר במעי היא אנטרופתיה מאוחרת הנגרמת עקב פגיעה בכלי הדם ואיסכמיה מתקדמת של דופן המעי.
10%-1.5% מהחולים המקבלים טיפול קרינתי, נזקקים לניתוח בשל סיבוכי הקרנה מאוחרים במעי. הטיפול באותם חולים מורכב וכרוך בתמותה ובתחלואה ניכרות.
פתופיזיולוגיה
הקרנת רקמה גורמת ליוניזציה של מולקולות בתוך התאים. הקרנה של כל הגוף ב-5,000 ראד תגרום למוות. הקרנה יכולה להיות בקרני a, p ו -g. קרינת g היא בעלת תדירות גבוהה, a נמוכה ו-p בינונית. בהשפעת הקרינה נוצרים בתוך התאים רדיקלים חופשיים שמקורם במים. רדיקלים אלה פוגעים בדנ"א. הפגיעה עלולה להיות קטלנית ומיידית, או מושהית, מלווה בתקופה של צמיחה תאית בלא חלוקה, וזו עלולה לגרום לחסימת נהור המעי במשך שבוע או שבועיים. אחר כך תהיה נסיגה של השאת עקב תמותת התאים שאיבדו את כושרם להתחלק.
הקרנות גורמות בדרך כלל לדלקת של כלי הדם הקטנים (וסקוליטיס) ולכן לפגיעה באספקת הדם לרקמה המוקרנת. השינויים בכלי הדם הקטנים מתבטאים בשגשוג (Proliferation) ובהתעבות המדיה, במשקעי קולגן בדופן ובהצטלקות, ובתוך כך היצרות נוספת בכלי הדם. היפוקסיה גורמת נמק או נזק לרקמה.
התאים הרגישים ביותר לקרינה הם התאים המתחלקים במהירות גבוהה, כמו תאי המערכת ההמטופויטית או תאי המעי, המתחלפים בכל 7-3 ימים. תאים סטטיים, כגון אלה של מערכת העצבים, רגישים פחות להקרנות. מידת התגובה להקרנות תלויה בגורמים שונים, כגון גיל, משקל הגוף, ומידת אספקת הדם לרקמה המוקרנת.
- גורמי הסיכון המעלים את שכיחות נזקי הקרינה הם
- פגיעות נוספות בכלי דם עקב טרשת עורקים, יתר לחץ דם, סוכרת ועוד
- הידבקויות מעי דק באגן לאחר ניתוח קודם או לאחר תהליך דלקתי מקומי. הידבקויות המקבעות את המעי וחושפות אותו למלוא מנת הקרינה
- כימותרפיה, המגבירה את השפעת הקרינה
הקרנות יעילות בטיפול בשאתות מסוג האפיתל השטוח בצוואר הרחם, בלימפומות, בקרצינומות של הגרון, בסמינומה של האשך ועוד. לעתים הטיפול בהקרנות משלים את הכירורגיה, דוגמת הטיפול בסרטן קשקשי של הפה או באדנוקרצינומה של האנדומטריום והשד. טיפול קרינתי להקלה ניתן במחלות שאין אפשרות לטפל בהן באופן כירורגי.
פגיעות חריפות במעי
המעי מורכב מתאי אפיתל המתחלפים במהירות יחסית, ולכן חשוף ביותר להקרנות. במינונים נמוכים גורמות ההקרנות להקטנת שטח הספיגה של המעי על-ידי נמק של הכוכים (Crypts), היעלמותם והקטנת גובה הווילי.
תסמינים קליניים
מבדילים בין שתי קבוצות של תסמינים:
- התסמינים המופיעים במהלך ההקרנות - מצב חד;
- תסמינים המופיעים בתקופה שלאחר ההקרנות - תסמינים מאוחרים (טבלה 4.3)
| חדים | לטווח ארוך |
|---|---|
| בחילות | חסימה חלקית או מושלמת |
| הקאות | התנקבות |
| עוויתות (Cramps) | דימומים |
| שלשולים לסירוגין | תת-ספיגה (Malabsorption) |
| דימומים | נצורים |
הפגיעה במעי במצב החד מתבטאת בשלשולים קשים, לפעמים מלווים בדימומים. עקב פגיעה במחסום של הרירית במעי יש חדירה של טוקסינים מהמעי למחזור הדם, וטוקסמיה מערכתית המתבטאת בתסמינים כגון חום, צמרמורת, בלבול וצהבת.
טיפול
בטיפול במצב החד יש להקפיד על מאזן נוזלים ואלקטרוליטים וכן על מתן טיפול אנטיביוטי. לפעמים התסמונת הגסטרואינטסטינלית היא מיקטית, ואולם במעבדה אפשר לגלות תמונה של תת-ספיגה, הדורשת טיפול על-ידי הקטנת השומנים בדיאטה או שימוש בשומנים קצרי שרשרת (MCT), בסוכר בלא סוכר חלב וכדומה. הקרנות של האגן גורמות לדלקת החלחולת מלווה בשלשולים ובדימומים, המצריכים טיפול שמרני תומך על-ידי משחות סטרואידליות ואנטיביוטיות, שמירה על ניקיון האזור גם על-ידי שטיפות מקומיות, ותרופות נוגדות שלשולים.
חבלות מאוחרות במעי
רבים מהחולים המטופלים בהקרנה לבטן לוקים בתקופת הטיפול בסימנים חדים במערכת העיכול. אלה יחלפו בדרך כלל באורח עצמוני, בתוך כ-6 שבועות מהפסקת ההקרנות. חולים מעטים עלולים לפתח סימנים כרוניים, הנעים משינויים קלים בהרגלי הצאיות ועד לסימנים כגון שלשול, תת-ספיגה או דלקת כרונית של החלחולת. ברובם אפשר לטפל באורח שמרני, ורק 5%-2% מהם עלולים ללקות בנזקי קרינה במעי ולהזדקק לניתוח.
התוצאות המאוחרות עלולות להופיע חודשים או אף שנים לאחר ההקרנה ונובעות מתהליך מתמשך של וסקוליטיס ומשקעי קולגן, היפוקסמיה רקמתית מלווה בפיברוזיס, בנמק, בכיבים ובהתנקבויות. כשמשקע הקולגן גדל הוא גורם להיצרות נהור המעי ולחסימת המעי.
התנקבות המעי נובעת מהיפוקסיה רקמתית מלווה בנמק, הגורמת לצפקת או למורסות מקומיות. המורסות גורמות לנצורים בין לולאות המעי או איברים אחרים סמוכים, כגון הלדן, השופכן, כיס השתן או העור.
אם הקרינה פוגעת בכרכשת, החולה יסבול מפרוקטיטיס (דלקת החלחולת ופי הטבעת). הדלקת מחמירה כשהיא מלווה במחלות כגון סוכרת, טרשת עורקים ויתר לחץ דם. תרופות דוגמת Actinomycin, Doxorubicin וFluorouracil מגבירות את רגישות התאים לקרינה.
תסמינים קליניים
- הפגיעות במעי גורמות
- תת-ספיגה
- חסימת מעי תת-שלמה כרונית. בנוכחותה יש לבצע בדיקה רנטגנית של המעי לאחר בליעת חומר ניגוד
- התכייבויות
- התנקבויות
- מורסות ונצורים. המורסות מלוות בדרך כלל בהופעת גוש בטני ורגישות מקומית. נצורים באגן מלווים בהופעה מוקדמת של דלקת באזור האגן, ימים לפני הופעת הנצור. נצורים בין לולאות המעי גורמים שלשולים עקב תסמונת הלולאה העיוורת. נצורים לשלפוחית או לרחם גורמים זיהומים בדרכי השתן, הפרשת צואה —דרך מערכת זו (פקלאוריה) וכן פליטת גזים דרך מערכת השתן (פנוימטוריה)
- דלקת המעי (Enteritis) מלווה כאבי בטן, סטאטוריאה והיפוקלצמיה. הכאבים הם פריאומביליקליים מלווים בחילות, הקאות, התרחבות המעי ושלשולים עקב תת-ספיגה.
- מצב ירוד מבחינה תזונתית. חולים אלה מצויים בדהידרציה ובמצב טוקסי עקב הזיהומים הכרוניים
- פגיעות בעור ובעצמות, Chronic dermatitis, טלנגיאקטזיות, היפרקרטוזיס וכיבים, עקרות, אל-וסת, דלקת שלפוחית השתן ודלקת כליות עקב הקרנות
- פגיעות בחלחולת. אלה גורמות לשלשולים חולפים וקלים יחסית. דלקת החלחולת ופי הטבעת עלולה להימשך חודשים ואף שנים. פגיעות נוספות הן כאבים באגן, כאבים בהטלת הצואה, טחירה (טנזמוס) ודימומים חלחולתיים חמורים
טיפול
ברוב החולים טיפול שמרני מביא לשיפור המצב. רק מיעוט החולים יזדקקו לניתוח עקב נזק קרינתי מאוחר.
- ההוריות לניתוח הן
- חסימת מעיים
- מורסות ונצורים
- דימומים חדים שאינם ניתנים לשליטה
- התנקבויות המעי
לפני הניתוח יש להכין היטב את החולה על-ידי הזנת-על, דיאטות דלות-שארית וטיפול אנטיביוטי מתאים להקטנת אוכלוסיית החיידקים במעי, בייחוד בנוכחות תסמונת הלולאה העיוורת.
חסימת מעיים: בחסימה חלקית אפשר לטפל על-ידי דקומפרסיה בעזרת זונדה ארוכה ובטיפול תומך הכולל סטרואידים, Sulfasalazine ודיאטות דלות-שארית. אם המעי חסום לחלוטין, יש לנתח את החולה לאחר הכנה אינטנסיבית. בניתוח ניתן למצוא מעי מוצר, מעובה, מאופיין בסרוזה אפורה ובהידבקויות. לעתים יש לבצע כריתה נרחבת של המעי או מעקף.
נצורים: נצורים של המעי הדק לעור או לאיברים פנימיים ונצורים לחלחולת נרפאים עצמונית רק לעתים רחוקות. רוב החולים זקוקים לטיפול כירורגי. סגירת הנצור על-ידי תפירתו בלבד לרוב אינה יעילה, וחולים אלה נוטים לפתח נצורים חוזרים בקו התפרים. הסיבה לכך היא:
- המעי המוקרן הוא דלקתי ואינו מחזיק את התפרים
- כושר הריפוי של הקטע המוקרן, עקב התהליך הדלקתי הכרוני ואספקת הדם הלקויה, אינו טוב
לכן, בדרך כלל, יש לכרות את הקטע הנגוע או לסלקו.
הטיפול בלוקים בפרוקטיטיס כולל: מתן מרככי צאיות, דיאטה דלת-שארית, משככי כאבים ונוגדי עוויתות (אנטיספזמוטיקה), סטרואידים, Sulfasalazine וחוקני סטרואידים. בחולים הסובלים מאוד יש לבצע פיום כרכשת (קולוסטומיה) עם זרוע מרוחקת, שאינה פעילה (Divided colostomy), כדי להקל את הכאבים ואת הדימומים. ניתוח זה אינו מועיל תמיד. הפרוקטיטיס מלווה בהתכייבויות אפורות בעלות בסיס שברירי הדומה לשאת ממארת. כיבים אלה מקצתם נרפאים ומקצתם מעמיקים ויוצרים נצורים. פרוקטיטיס ממושכת גורמת להיצרויות של החלחולת. בהיצרויות אלה אפשר לטפל על-ידי הרחבות בעזרת האצבע או על-ידי מכשירים כגון והגרים.
נצורים חלחולתיים-לדניים מצביעים לעתים על הישנות המחלה היסודית (דוגמת קרצינומה) באזור זה, ולכן יש ליטול ביופסיות לפני הניתוח בכל החולים הללו. נצור חלחולתי-לדני נרפא עצמונית רק לעתים רחוקות, ותיקונו הכירורגי הוא בבחינת אתגר לכל מנתח. בשלב הראשון יש לבצע פיום כרכשת, שבמקצת החולים היא תישאר קבועה. במקצת החולים אפשר לבצע תיקון של הנצור בשיטות המתוארות בפרק הדן בכירורגיה של הכרכשת. בחולים הלוקים בנצורים מרובים יש לבצע Pelvic exanteration.
מכיוון שהמחלה מתקדמת מטבעה, נזקקים כ-10% מהחולים לניתוח חוזר בשל סיבוך הקרנה "חדש". בגישה ללוקים בנזקי קרינה במעי הזקוקים לניתוח, אפשר לציין כמה נקודות חשובות:
- תזונה: להכנה תזונתית חשיבות לקראת הניתוח, שכן על פי רוב הוא מורכב וקשה. להזנת-על תוך-ורידית מקום מרכזי בטיפול בלוקים בנצור המעי הדק ובחסימה כרונית. אלה מתקשים במיוחד לספוג מרכיבי תזונה בסיסיים ולנצלם כראוי
- כריתה לעומת מעקף: קיימת תמימות דעים בספרות, כי כריתת מעי חסום פגוע עדיפה מהשארתו בחלל הצפק, כדי למנוע סיבוכי קרינה עתידיים, הקשורים במקטע זה. גלנד וספנסר הראו, כי יש צורך בניתוח חוזר ב-7 מ-22 חולים שבוצע בהם ניתוח מעקף, לעומת 1 מ-39 חולים שבוצעו בהם ניתוחי כריתה והשקה. לעומת זאת, כריתה נרחבת באגן "קפוא" לאחר הקרנה כרוכה בסיכונים ניכרים לחולה, ובמקרים אלה אין עדיפות לכריתה ולהשקה לעומת ניתוחי מעקף
- צורת ההשקה: שימוש במעי שנמצא מחוץ לטווח ההקרנה, לפחות בצד אחד של ההשקה, הוא בעל חשיבות עליונה למניעת דלף וסיבוכים אחרים. אימוץ גישה הכוללת המיקולקטומיה ימנית של המעי הכרוך והמעי הסומא הפגועים והמיקולקטומיה שמאלית, עם השקת הכרכשת הרוחבית אל החלחולת בפגיעה בפרשדון-חלחולת, חיסלה לחלוטין את התמותה הניתוחית, ששיעורה היה עד אז 53%
- מניעה: הפרוגנוזה של הסובלים מנזקי קרינה במעי היא גרועה. מאחר שהמחלה יאטרוגנית וכרוכה בתמותה ובתחלואה ניכרות, נודעת חשיבות רבה למניעתה. בד בבד עם שכלול טכניקת ההקרנה והקטנה ניכרת של הנזקים מקרינה לרקמות סמוכות, יש מקום לאמץ שיטות תוך-ניתוחיות שימנעו הידבקויות מעי דק לאגן וחשיפתו לקרינה בהמשך. שיטות אלה כוללות יצירת חיץ בין חלל הצפק לאגן הקטן באמצעות מתלה אומנטום, תפירת הרחם והשלפוחית לצולב או רשתות של חומר זר (דקסון, גורטקס וכדומה)
ראו גם
- לנושא הקודם: התנקבות המעי הדק בלא חבלה חיצונית - Small bowel perforation without external trauma
- לנושא הבא: טיפואיד - היבטים כירורגיים - Typhoid - surgical aspects
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הקיבה והתריסריון
- לפרק הבא: כירורגיה של התוספתן
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא