תרומבוציטופניה בהיריון - Thrombocytopenia during pregnancy

הדפס

תרומבוציטופניה בהיריון
Thrombocytopenia during pregnancy
ספירת טסיות בין 1.5 ל-2 מיליון למיקרוליטר במשטח דם היקפי
יוצר הערך	ד"ר מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תרומבוציטופניה

תרומבוציטופניה בהיריון הוא מצב המופיע ב־7-8% מההיריונות. הפרעות הקשורות בטסיות, כמו תרומבוציטופניה, מבוטאות לרוב בדימומים בריריות (Mucus membranes). ספירת הטסיות נמוכה בהיריון בהשוואה לאישה הלא הריונית.

תרומבוציטופניה (באישה לא הרה) מוגדרת:

טווח תקין: μL/‏400,000 - 150,000

תרומבוציטופניה קלה (Mild thrombocytopenia):‏ μL/‏100,000-150,000

תרומבוציטופניה בינונית (Moderate thrombocytopenia):‏ μL/‏ 50,000-100,000

תרומבוציטופניה חמורה (Severe thrombocytopenia):‏ μL/‏50,000>

דימומים בעלי משמעות קלינית מתרחשים לרוב בערכים נמוכים מ- μL/‏10,000. דימום הקשור בטראומה או בניתוח מופיעים בערכים נמוכים מ- μL/‏50,000.

אפידמיולוגיה

תרומבוציטופניה בהיריון הוא מצב המופיע בשכיחות של כ־7-8% מההיריונות.

אטיולוגיה

הסיבה השכיחה לתרומבוציטופניה בהיריון (2/3 מהמקרים) היא תרומבוציטופניה היריונית (Gestational thrombocytopenia). תרומבוציטופניה נגרמת מיצור מופחת של טסיות או מהרס מוגבר שלהן.

רוב הסיבות נעוצות בהרס מוגבר, בין אם על רקע אימוני, הפעלה (Activation) לא תקינה של הטסיות או צריכת יתר כתוצאה מדימום או כלי דם בלתי תקין. יצור מופחת קשור לרוב ללוקמיה, אנמיה אפלסטית, או חוסר בחומצה פולית.

גורמים לתרומבוציטופניה בהיריון:

• תרומבוציטופניה היריונית
• יתר לחץ דם בהיריון (PIH, ‏Pregnancy Induced Hypertension)
• תסמונת HELLP ‏(Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets)
• תרומבוציטופניה מדומה (Pseudo-thrombocytopenia)
• נגיף הכשל החיסוני (HIV, ‏Human Immunodeficiency Virus)
• תרומבוציטופניה אימונית (ITP‏, Immune Thrombocytopenia)
• זאבת אדמנתית מערכתית (SLE, ‏Systemic Lupus Erythematosus)
• תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפיד‏ (Antiphospholipid syndrome)
• טחול מוגדל
• קרישה תוך כלית מפושטת (DIC, ‏Disseminated Intravascular Coagulation)
• ארגמנת של קרישה וחסר טסיות (TTP, ‏Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)
• תסמונת המוליטית-אורמית (HUS, ‏Hemolytic Uremic Syndrome)
• תרומבוציטופניה מולדת (Congenital thrombocytopenia)- ‏למשל תסמונת ברנרד-סולייר (Soulier‏ Bernard)‏ בה ישנם נוגדנים כנגד התַּצְמִיד (Complex)‏ GPIb/IX, ‏ותסמונת Hegglin‏ May בה יש מיעוט טסיות (Thrombopenia), טסיות ענקיות, וגופיפי הסגר (Inclusions) בלויקוציטים
• תרופות כגון Heparin, ‏Quinine, ‏Quinidine, ‏Zidovudine, ‏Sulfonamide

תרומבוציטופניה מושרית הפרין ‏(HIT, ‏Heparin Induced Thrombocytopenia)

התרומבוציטופניה שנגרמת בגלל ההפרין שונה מזו שנראית בתרופות האחרות משתי סיבות:

• התרומבוציטופניה בדרך כלל לא חמורה, כאשר הספירות הנמוכות ביותר הן רק לעיתים נדירות מתחת ל-μL/‏ 20,000
• תרומבוציטופניה מושרית הפרין אינה גורמת לדימום, ולמעשה מגבירה את הסיכון לפקקת (Thrombosis)

תרומבוציטופניה מושרית הפרין, נגרמת כתוצאה מנוגדנים שמיוצרים כנגד תַּצְמִיד של Platelet-specific protein factor 4 ‏(PF4) יחד עם הפרין, כאשר הנוגדנים יכולים לשפעל את הטסיות. תרומבוציטופניה מושרית הפרין יכולה להתרחש אחרי חשיפה להפרין בעל משקל מולקולרי נמוך (LMWH, ‏Low Molecular Weight Heparin), אם כי היא נפוצה פי 10 לאחר חשיפה להפרין. רוב החולים מפתחים תרומבוציטופניה מושרית הפרין לאחר 5–10 ימי חשיפה להפרין.

קליניקה

הסימנים הקליניים השכיחים הם פטכיות, דֶּמֶם כִּתְמִי (Ecchymosis), דֶּמֶם הָאַף (Epistaxis), דימומים בחניכיים, ודֶּמֶם וִסְתִּי וּבֵין-וִסְתִּי (Menometrorrhagia). בניגוד להמופיליה, בתרומבוציטופניה אין דימומים לתוך מפרקים. דימומים מסכני חיים נדירים, אם כי אפשריים, ומתבטאים בדם בשתן (Hematuria), דימום במערכת העיכול, ונדיר אף יותר, דימום תוך מוחי.

אבחנה

בירור צריך לכלול:

1. אנמנזה - כולל סיפור משפחתי, שימוש בתרופות, מחלות רקע כמו תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפיד, זאבת אדמנתית מערכתית או נגיף הכשל החיסוני
2. בבדיקה גופנית יש לחפש סימני פטכיות וטחול מוגדל
3. בדיקה מעבדתית צריכה לכלול:
   • ספירת דם
   • משטח דם - נחפש הדבקות טסיות
   • ביופסיית מח עצם - לרוב אין צורך לבצע פעולה זו, מטרתה להבדיל בין הפחתה ביצור הטסיות לבין הרס מוגבר שלהן

אם ניתן לשלול תרומבוציטופניה כתוצאה מנטילת תרופה, האבחנה המבדלת העיקרית בשליש שני-שלישי להיריון תהיה תרומבוציטופניה היריונית או תרומבוציטופניה אימונית. אם ספירת הטסיות נמוכה מ-μL/‏50,000, קרוב לוודאי שמדובר בתרומבוציטופניה אימונית. הופעה פתאומית של מיעוט טסיות בשליש השלישי להיריון או לאחר הלידה מחייבת לשלול ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, כבד שומני (AFL, ‏Acute Fatty Liver), קרישה תוך כלית מפושטת, יתר לחץ דם בהיריון, תסמונת המוליטית-אורמית וגם תרומבוציטופניה אימונית.

תרומבוציטופניה מדומה

בהערכה של כל חולה עם תרומבוציטופניה, שלב מרכזי הוא להסתכל על משטח דם היקפי (Peripheral), ולשלול דבר ראשון תרומבוציטופניה מדומה, בעיקר בחולים ללא סיבה נראית לעין לתרומבוציטופניה. זהו ממצא שווא (Artifact), שנגרם במבחנה (In vitro), כתוצאה מהצמתה של טסיות באמצעות נוגדנים (בדרך כלל, אימונוגלובולין G‏ (IgG), אבל יכול להיות גם אימונוגלובולין M‏ (IgM) ואימונוגלובולין A ‏(IgA)), וזאת משום שהתוכן של הסידן הנו מופחת כאשר אוספים את הדם בתוך מבחנה שמכילה את הנוזל האנטי-קרישתי EDTA‏ (Ethylenediamine Tetraacetic). ניתן לבצע משטח דם היקפי, או לקחת דגימה במבחנה המכילה סודיום ציטרט או Heparin.

תרומבוציטופניה היריונית

נקראת גם תרומבוציטופניה עִקָּרִית (Essential thrombocytopenia).

אפידמיולוגיה

זוהי הסיבה השכיחה ביותר למיעוט טסיות קל בהיריון, ומופיעה בעד 8% מההריונות.

אטיולוגיה

האטיולוגיה אינה ברורה, אך מאמינים כי יש קשר לצריכת טסיות מוגברת. לעיתים ניתן למצוא נוגדנים כנגד טסיות (Antiplatelet antibodies) אך אין בנוכחותם לאשר את האבחנה או להבדיל בינה ובין תרומבוציטופניה אימונית. יש הטוענים כי הסיבה היא דילול דם (Hemodilution).

קליניקה

מאפייניה של תרומבוציטופניה היריונית הם:

1. מיעוט טסיות קל, לרוב מעל μL/‏70,000, אם כי לא נקבע סף תחתון
2. הנשים הן א-תסמיניות, ללא סיפור של דמם. מיעוט הטסיות מתגלה בבדיקות שגרתיות
3. אין לנשים היסטוריה של מיעוט טסיות לפני ההיריון (למעט בהריונות קודמים), ולא ברור שיעור החזרה בהריונות הבאים
4. ספירת הטסיות חוזרת לנורמה 2–12 שבועות לאחר הלידה
5. סיכון קטן מאוד למיעוט טסיות בעובר או בילוד

תרומבוציטופניה אימונית

תרומבוציטופניה אימונית מתרחשת לרוב בילדות, בדרך כלל לאחר זיהום. ב-90% המחלה חולפת וב-10% נשארת כרונית.

אפידמיולוגיה

תרומבוציטופניה אימונית כרונית מופיעה בעשור השני והשלישי לחיים, עם יחס בין נשים לגברים של 1:3. שכיחות תרומבוציטופניה אימונית בהיריון עומדת על 1 ל־1,000-10,000 היריונות.

אטיולוגיה

החולה מייצרת נוגדני אימונוגלובולין G כנגד גליקופרוטאינים (Glycoprotein) על גבי הטסיות, מה שמביא להרס מוגבר במערכת הרטיקולואנדותליאלית (Reticuloendothelial system). רוב ההרס מתרחש בטחול ואין סימנים פתוגנומוניים (Pathognomonic).

קליניקה

רוב הנשים עם תרומבוציטופניה אימונית יספרו על היפצעות בקלות רבה, פטכיות, דמם מהאף ודימום מהחניכיים לפני ההיריון. חלק מהנשים הן א-תסמיניות ולרוב מהלך המחלה אינו מושפע מההיריון. אם התרומבוציטופניה קשה, יכול להיגרם דימום סביב הלידה.

הנוגדנים יכולים לחצות את השליה ולפגוע בטסיות העובר, כאשר 12-15% מהעוברים יפתחו תרומבוציטופניה עם טסיות נמוכות מ-μL/‏ 50,000. שיעור הסיבוכים החמורים (דימומים), בילודים של אימהות עם תרומבוציטופניה אימונית, הוא 3%, עם שיעור דימום תוך מוחי קטן מ־1%.

אבחנה

לרוב האבחנה מתבצעת על דרך השלילה, עם זאת, יש 4 מאפיינים:

1. תרומבוציטופניה מתחת ל-μL/‏100,000
2. מספר המגקריוציטים (Megacaryocyte) תקין או מוגבר במח העצם
3. נשללה סיבה אחרת למיעוט טסיות
4. אין טחול מוגדל

טיפול

מטרת הטיפול בתרומבוציטופניה אימונית בהיריון היא להפחית את הסיכון לדימומים.

נשים א-תסמיניות עם טסיות מעל μL/‏50,000 אינן זקוקות לטיפול.

• הקו הטיפולי הראשון הוא Prednisone‏ במינון של 1–2 מ"ג (מיליגרם) לק"ג (קילוגרם) ליום. תגובה לטיפול תיראה תוך 3–7 ימים, כשהשיא יהיה תוך 2–3 שבועות. לאחר שהטסיות מגיעות לרמה הרצויה, ניתן להפחית את המינון ב־10-20% בשבוע, עד למינון הנמוך ביותר שישמור על רמה גבוהה של μL/‏50,000. ב-75% מהחולות נראה עליה בטסיות ו-25% ישיגו הפוגה.
• טיפול באימונוגלובולינים תוך-ורידי (IVIG, ‏Intravenous Immunoglobulin)‏, במינון של 2 גרם לק"ג למשך 2–5 ימים. זהו טיפול מומלץ במקרה של עמידות ל-Prednisone, וכאשר הטסיות נמוכות מ-μL/‏10,000, או נמוכות מ-μL/‏ 30,000 ביחד עם דימום. תגובה לטיפול באימונוגלובולינים תוך-ורידי נראה תוך 6–72 שעות. רמת הטסיות תחזור לנורמה תוך 30 יום.
• כריתת טחול - משיגה הפוגה ב-66% מהמקרים. לרוב אינה מועילה בנשים שלא הגיבו לטיפול באימונוגלובולינים תוך-ורידי. ניתן לבצע בהיריון, בעיקר בשליש השני להיריון. יש לבצע כריתת טחול כאשר רמת הטסיות נמוכה מ-μL/‏ 10,000, ואשר לא הגיבה ל-Prednisone ולטיפול באימונוגלובולינים תוך-ורידי.

התוויות לכריתת טחול:

• אין תגובה לסטרואידים במשך 2–3 שבועות
• דרוש מינון גבוה של סטרואידים כדי למנוע חזרות
• ישנם התקפים חוזרים

• עירוי טסיות - יש לתת רק בדימומים מסכני חיים או בהכנת החולה לניתוח. בדרך כלל, כל מנה מעלה בכ-10,000 את רמת הטסיות. אבל, העלייה קטנה יותר בחולות עם תרומבוציטופניה אימונית. לכן ניתן 6–10 מנות טסיות.
• תרופות נוספות: Colchicine‏, Azathioprine‏, Vinca alkaloids, ‏Endoxan ‏(Cyclophosphamide), ו-Danol.
• תואר טיפול באנטי D אימונוגלובולינים תוך-ורידי במינון של 50–75 מ"ג לק"ג, בנשים עם תרומבוציטופניה אימונית עמידה וסוג דם +D עם טחול. נצפה שיפור תוך 1–3 ימים.

המשך מעקב:

למעט ספירת טסיות (פעם בכל שליש היריון בנשים בהפוגה, ובתכיפות גבוהה יותר כשהמחלה פעילה) אין צורך במעקב מיוחד. יש להנחות את הנשים להימנע מ-Acetylsalicylic acid, ‏NSAID's וטראומה.

חולות לאחר כריתת טחול יש לחסן כנגד פנאומוקוק, מנינגוקוק והמופילוס אינפלואנזה. אין הוכחה שניתוח קיסרי מונע דימום תוך מוחי (ICH, ‏Intracerebral Hemorrhage) בילוד. שיעור הדימום התוך מוחי נמצא דומה בהשוואה בין לידה נרתיקית ובין ניתוח קיסרי (3-4%). רוב המיילדים בוחרים בניתוח קיסרי בהתוויה מיילדותית.

ניהול הלידה:

• בעת ביצוע ניתוח קיסרי, יש לבצע הרדמה כללית
• יש להימנע מהליכים כגון ניטור פנימי, שימוש בוואקום ובמלקחיים
• יש ליידע רופא ילדים לצורך שלילת מיעוט טסיות עוברי

יתר לחץ דם בהיריון

אפידמיולוגיה

מדווח כי יתר לחץ דם בהיריון אחראי על 21% ממקרי התרומבוציטופניה בהיריון.

קליניקה

התרומבוציטופניה לרוב בדרגת חומרה בינונית ורמת הטסיות אינה נמוכה מ-μL/‏20,000. דימום אינו שכיח למעט אם התפתחה קרישה תוך כלית מפושטת. לעיתים מתלווה כל תסמונת ה-HELLP במלואה. לא ברורה הסיבה לתרומבוציטופניה במקרי יתר לחץ דם בהיריון. יש עליה בהרס הטסיות, בשפעול שלהן, עליה בנפח הטסיות ועליה במגקריוציטים. העוברים נמצאים בסיכון למיעוט טסיות, בעיקר אם מדובר בלידה מוקדמת ועיכוב בגדילה התוך רחמית (IUGR, ‏Intrauterine Growth Restriction).

ביבליוגרפיה

• Williams 23rd, ACOG 6 - September 1999

ראו גם

• לנושא הקודם: המוגלובינופתיות - היבטים מיילדותיים - Hemoglobinopathies - obstetric aspects
• לנושא הבא: מחלות רקמת החיבור בהיריון - Connective tissue disease during pregnancy

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון