מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול בדיסליפידמיה - מעקב קליני ומעבדתי בנבדקים עם דיסליפידמיה

מתוך ויקירפואה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהפרעה בשומני הדם

קיים מעט מאוד מידע מדעי מחקרי מבוסס לגבי הגישה המועדפת למעקב קליני ומעבדתי במטופלים עם דיסליפידמיה, ורוב ההמלצות בקווי ההנחיה הבינלאומיים מבוססים על דעת מומחים בנושא. היתרונות המוצהרים של מעקב סדיר הם הגברת היענות המטופל לטיפול, וידוא השגת יעדי הטיפול ואיתור תופעות לוואי לתרופות. מנגד, צריך לקחת בחשבון את העומס ועלות המעקב המוטלת על מערכת הבריאות, והשפעת ממצאים מעבדתיים מקריים (כדוגמת עלייה קלה באנזימי הכבד או רמת CPK בדם) שאינם תמיד נובעים מהשפעת התרופות ולא בהכרח מובילים לנזק רפואי בטווח הארוך.

בדיקת פרופיל השומנים

כפי שצוין בפרקים קודמים, מומלץ לבדוק פרופיל שומנים מלא לפחות פעם אחת בכל אדם מעל גיל 35, ובילדים עם סיפור משפחתי של דיסליפידמיה ו/או מחלות כלי דם טרשתיות. עקב ההשתנות הפיזיולוגית והמעבדתית בבדיקה זו, רצוי, לבדוק פעם נוספת לאחר צום של 12 שעות כל אדם עם בדיקה ראשונה לא תקינה., רוב קווי ההנחיה לא מגדירים באיזו תדירות יש לחזור על פרופיל השומנים בנבדקים בסיכון נמוך שאינם דורשים התערבות, אך לדעתנו מומלץ לחזור על הבדיקה לפחות כל 3–5 שנים ובתדירות גבוהה יותר בנוכחות שינוי לרעה בגורמי הסיכון. מכיוון שתוצאות ההשפעה של שינויים באורח החיים אינן מהירות, במטופלים בסיכון נמוך עד בינוני המטופלים על ידי שינויי אורח חיים בלבד מומלץ לחזור על בדיקת פרופיל השומנים כעבור 3–6 חודשים. במטופלים בתרופות לדיסליפידמיה מומלץ לחזור על פרופיל השומנים 4–6 שבועות לאחר כל שינוי בסוג או מינון התרופה, וכל 6–12 חודשים לאחר השגת היעד הטיפולי. אם נצפית עלייה בלתי מוסברת ברמת הכולסטרול ו/או טריגליצרידים במהלך מעקב שיגרתי, מומלץ לתשאל את המטופל לגבי הקפדתו על אורח החיים ונטילת התרופות. אף על פי שבמקרים רבים יתברר שהמטופל הפסיק את הטיפול לפחות שבוע-שבועיים לפני הבדיקה, צריך להיזהר מהסקת מסקנות חפוזה בנושא זה. בנוסף, יש לשלול סיבות שניוניות להתפתחות ההפרעה בשומני הדם, כגון תת-פעילות של בלוטת התריס, תסמונת נפרוטית, פראפרוטינמיה, סוכרת לא מאוזנת ונטילת תרופות חדשות.

CPK

פגיעה בשרירי השלד מהווה את תופעת הלוואי השכיחה ביותר של סטטינים ופיברטים, ולעיתים, פגיעה זו מלווה בעלייה ברמת ה-CPK בדם. מאידך, עלייה מתונה ברמת ה-CPK בדם במטופל אתסמיני לא בהכרח מסמלת נזק תרופתי לשרירים, ויכולה לנבוע מפעילות גופנית נמרצת, חבלה לשריר וסיבות מטבוליות. מכיוון שכושר הניבוי של עלייה א-תסמינית ברמת ה-CPK בדם לתמס שריר עתידי אינו גבוה, אין המלצה לבדוק רמות CPK באופן שיגרתי במהלך טיפול תרופתי במטופל א-תסמיני[1][2]. לעומת זאת מומלץ לבדוק בהקדם את רמת ה-CPK בכל מטופל המתלונן על כאבים או חולשה בשרירים, ובעיקר, בחולים בעלי סיכון מוגבר למיופטיה כגון מבוגרים, נשים עם נפח גוף קטן, חולים עם אי-ספיקת כליות ומטופלים בתרופות העלולות להעלות את ריכוז הסטטין בדם עקב אינטראקציה פרמקוקינטית (ראו פרק 8).

תפקודי כבד

עלייה קלה וזמנית ברמת הטרנסאמינזות נצפית בכ-2% מהמטופלים בסטטינים או פיברטים, בעיקר במינון גבוה, ובדרך כלל נעלמת במהלך המשך הטיפול. בעבר המליצו קווי ההנחיה לבצע מעקב שיגרתי אחר תפקודי הכבד במטופלים עם סטטינים, אך לאור עדויות שהסיכון לפגיעה כבדית משמעותית ובלתי הפיכה נמוך ביותר[3][4][5], שונו קווי ההנחיה. מומלץ לבדוק את תפקודי הכבד לפני תחילת טיפול תרופתי, ובהמשך לפי הצורך הקליני. לעומת זאת, במהלך טיפול בפיברטים עדיין מומלץ לבצע מעקב שיגרתי אחר תפקודי הכבד[1][2], אם נצפית עלייה בטרנסאמינזות מעל-פי 3 מהגבול העליון של הנורמה מומלץ לחפש סיבה אחרת לעליית האנזימים, כגון כבד שומני או שתיית אלכוהול, ולחזור על בדיקת הדם. אם רמת הטרנסאמינזות נשארת גבוהה מומלץ להפסיק הטיפול בתרופה ולמצוא טיפול תחליפי לאחר נורמליזציה של תפקודי הכבד (אותו סטטין במינון נמוך יותר, או סטטין אחר).

גלוקוז והמוגלובין מסוכרר

הפרעה במטבוליזם של גלוקוז עד התפתחות סוכרת על רקע שימוש בסטטינים (Statin-Associated New-Onset Diabetes Mellitus) תוארה בספרות, במיוחד במטופלים בעלי גורמי סיכון כגון סינדרום מטבולי. שיעור המטופלים המפתחים סוכרת נמוך והיתרון המושג בטיפול עולה על הסיכון שבסוכרת. עם זאת, יש ליידע את המטופל על הסיכון הפוטנציאלי, הגם שנמוך, לפתח סוכרת. סיכון זה כשלעצמו אינו מהווה התווית נגד לטיפול בסטטינים. מומלץ לבדוק גלוקוז בצום טרם תחילת הטיפול ולשקול את תדירות המעקב בהתאם למידת הסיכון של המטופל הפרטני לפתח סוכרת ובהתאם לתוצאות בדיקות הבסיס ובדיקות העבר של המטופל. במטופל יציב, ניתן להסתפק במעקב אחת לשנה. במטופל עם רמות גבוהות של גלוקוז בצום, רמת המוגלובין A1c מעל 6%, יש לנהוג על-פי המלצות מקובלות לטיפול ומעקב בסוכרת.

לסיכום

טרם תחילת הטיפול אנו ממליצים לבדוק פרופיל שומנים, רמת גלוקוז בצום, רמת טראנסאמינזות ותפקודי כליה (אם אין תוצאות תפקודי כליה מחצי השנה האחרונה). מומלץ לתשאל את המטופל על כאבי שרירים ואין צורך לבדוק רמת CK בתחילת הטיפול. בהיעדר תמונה קלינית מתאימה ומחלות רקע רלוונטיות, אין צורך לבצע מעקב שגרתי אחר רמות טראנסאמינזות (למעט במטופלים בפיברטים) ותפקודי כליה. ניתן לבדוק גלוקוז בצום אחת לשנה במטופל יציב ולא סוכרתי ובהתאם להערכת הסיכון לפתח סוכרת.

תוכנית מעקב אפשרית במטופל המגיב היטב לטיפול ויציב קלינית ומעבדתית, מוצגת להלן

לאחר התייצבות הטיפול,
כל 6–12 חודשים
4-6 שבועות לאחר כל שינוי סוג או מינון התרופות 4-6 שבועות לאחר תחילת הטיפול לפני תחילת טיפול
+ + + + פרופיל שומנים
+ - + + סוכר בצום או HbAIC
בסטטינים, אזטימיב ומעכבי PCSK9 אין צורך במעקב שיגרתי.
בפיברטים מומלץ לבדוק כל פעם שנבדק פרופיל השומנים
תפקודי כבד
רק במטופלים המתלוננים על כאבים או חולשה בשרירים CK
לפי הצורך הקליני בלבד +
(אם אין עדכני)
תפקודי כליה

ביבליוגרפיה והערות שוליים

  1. 1.0 1.1 Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/ NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;73:3168-209.
  2. 2.0 2.1 Mach F, C Baigentb, A Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduc cardiovascular risk. Atherosclerosis 2019;290:140-205 and European Heart Journal, https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/1/111/5556353.
  3. M Chenhan, A Avenell, M Bollandet al. Effects Of Weight Loss Interventions For Adults Who Are Obese On Mortality, Cardiovascular Disease, And Cancer: Systematic Review And Meta-Analysis. BMJ 2017;359:j4849.
  4. JA Batsis, LE Gill, RK Masutani, et al. Weight loss interventions in older adults with obesity: a systematic review of randomized controlled trials since 2005. J Am Geriatr Soc 2017;65:257-68.
  5. E Zomer, K Gurusamy, R Leach, et al. Interventions that cause weight loss and the impact on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2016;17:1001-11.