כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול בדיסליפידמיה - הגישה לכאבי שרירים במטופלים בתרופות לדיסליפידמיה"
(יצירת דף עם התוכן "{{פרק |ספר=טיפול בדיסליפידמיה בישראל - הנחיה קלינית |מספר הפרק=9 }} {{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}}...") |
|||
| שורה 4: | שורה 4: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}} | {{הרחבה|הפרעה בשומני הדם}} | ||
| + | הטיפול בסטטין לדיסליפידמיה נחשב כבטוח ובדרך כלל נסבל היטב, אולם, בחלק מהמטופלים יכולים להופיע כאבי שרירים )מיאלגיה - myalgia( או נזק שרירי )מיופטיה - myopathy( היכולים להתבטא באחת מ-3 צורות: | ||
| + | 1. כאבי שרירים ללא עלייה ברמת ה-CPK בדם - למרות שהשכיחות של כאבי שרירים במחקרים מבוקרים עם שימוש בפלצבו נמוכה מאוד, בסדרות תצפיתיות לא מבוקרות שכיחות התלונות גבוהה בהרבה ונעה בין -29% 191.7%, למרות, שבחלק מהמטופלים מדובר בתופעת לוואי אמיתית לסטטינים, בחלקם האחר מדובר בכאב מסיבות אחרות. קרוב לוודאי, שתופעת ה-nocebo הנובעת מהחשש לטיפול בסטטינים )ראה פירוט בפרק הבא( מגבירה את שכיחות התלונות. התסמינים האופיניים מסטטינים מתבטאים בדרך כלל ככאב, התכווצות ו/או חולשת שרירים, בדרך כלל, באופן סימטרי בחלקם הפרוקסימלי של השרירים הגדולים. התסמינים לרוב מופיעים זמן קצר לאחר תחילת הטיפול, אך יכולים להופיע גם שנים לאחר תחילתו ולעיתים, לאחר הגברת מינון הסטטין או תחילת טיפול בתרופות הגורמות לאינטראקציה עם הסטטין. | ||
| + | 2. . עלייה ברמת ה-CPK ללא כאבי שרירים. למרות שאין המלצה לבדוק CPK באופן שיגרתי במטופלים בסטטינים, בדיקה זו מבוצעת לעיתים קרובות על-ידי הרופא המטפל ללא סיבה ברורה. צריך לזכור, שרמת ה-CPK בדם יכולה לעלות מסיבות רבות, כגון פעילות פיזית מוגברת, חבלה בשריר וכד'. ולכן, אין צורך לשנות הטיפול בסטטין כאשר מדובר בעלייה קלה ברמת ה-CPK ללא תסמינים שריריים. יחד עם זאת, כאשר רמת ה-CPK עולה מעל-פי 4 מהערך העליון של הנורמה )ULN(, ובעיקר, כאשר העלייה הינה מעל-פי 10 מה-ULN, יש צורך לשלול פגיעה שרירית מסטטין. | ||
| + | 3. תמס שריר )rhabdomyolysis( היא תופעת הלוואי הקשה ביותר הקשורה בשריר ועלולה להתבטא בכאב ו/או חולשת שרירים, נמק שריר, הפרשת מיוגלובין בשתן עד אי-ספיקת-כליות ומוות. רמת CPK בדם עולה במקרה כזה מעל-פי עשרה מהנורמה, ולעיתים, מעל-פי ארבעים. תמס שריר נדיר ביותר ומוערך ב-1/100,000 שנות מטופל. התופעה מושפעת מסוג הסטטין ומינונו, אך גם מגורמים נוספים המגבירים את ריכוז הסטטין בדם )כגון ספיגה מוגברת, פינוי איטי או נפח גוף קטן( וגורמים המגבירים את רגישות השרירים לסטטין )בעיקר גנטים או מחלות שריר(. | ||
| + | בכל מקרה של עליית CPK יש לשקול סיבות אחרות מלבד הסטטין כמו גם גורמים המגבירים את הרגישות לתופעות הלוואי מסטטינים, הסיבות האפשריות רבות כמו - גיל מבוגר מעל 80 שנה, מסת גוף נמוכה, תת פעילות בלוטת התריס, אי-ספיקת כליות או כבד, חוסר ויטמין CPK ,D מוגבר בעבר, מחלת שרירים קודמת, פעילות גופנית נמרצת ותרופות נלוות כמו אנטיביוטיקה מסוג המקרולידים, נוגדי פטרת, ציקלוספורין ועוד. | ||
| + | לצורך פירוט יתר של גורמי הסיכון לפגיעה שרירית מסטטינים )statin-associated muscle symptoms - SAM( ודרכי ההתמודדות עם הבעייה, מומלץ לקרוא את המאמר המצויין של ועדת הקונצנזוס האירופאית בנושא. | ||
| + | המלצות לבירור וטיפול בכאבי שרירים מסטטינים | ||
| + | 1. לפני התחלת טיפול בסטטין מומלץ לבדוק רמת CPK בדם, ואם מעל-פי 4 מה-ULN לא מומלץ להתחיל טיפול ויש לחזור על הבדיקה לאחר מספר שבועות. | ||
| + | 2. לפני התחלת טיפול בסטטין מומלץ ליידע את המטופל על תופעות הלוואי האפשריות, כולל הפגיעה בשרירים. אין צורך בבדיקה שיגרתית של רמת CPK בדם בעת נטילת הסטטין. | ||
| + | 3. בכל מקרה של תלונת שרירים מומלץ לבדוק את המטופל ולבדוק רמת CPK בדם. | ||
| + | 4. במידה ורמת ה-CPK תקינה, או גבוהה עד פי 4 מה-ULN, מומלץ לבדוק האם קיימים גורמי-סיכון המגבירים את הרגישות לסטטינים ואשר ניתנים לטיפול. במקביל, ניתן לשקול, הפסקת הסטטין לתקופה קצובה של 2-4 | ||
| + | |||
| + | שבועות על מנת לבדוק אם התסמינים חולפים ו/או ה-CPK יורד. | ||
| + | 5. במידה, והתסמינים חולפים לאחר הפסקת הסטטין, ניתן לעשות re-challange באותו מינון על מנת לבדוק האם התסמינים חוזרים. במידה והתסמינים לא חולפים לאחר הפסקת הטיפול, או שלא נישנים לאחר החזרתו, ניתן להמשיך הטיפול באותו סטטין באותו מינון תוך כדי מעקב. | ||
| + | 6. במידה, והתסמינים חולפים לאחר הפסקת הסטטין ונישנים לאחר חידושו, ניתן לנסות טיפול על-ידי אותו הסטטין במינון מופחת, אפילו פעם ביומיים )במידת הצורך בשילוב עם אזטימיב( או על-ידי סטטין אחר. | ||
| + | 7. בכל שלב צריך לעשות הערכה מחודשת של נחיצות הטיפול בסטטין במטופל זה )בהתאם לדרגת הסיכון הקרדיווסרולרית( ולשקול את התועלת מול המחיר והסיכון שבטיפול. | ||
| + | 8. בכל מקרה שרמת CPK גבוהה פי 4-9 מה-ULN יש לעצור טיפול ולוודא שרמת CPK חוזרת לנורמה. אז ניתן לחדש טיפול בסטטין אחר, או במינון נמוך יותר של אותו סטטין, תוך מעקב קליני 1-CPK. | ||
| + | 9. בכל מקרה, שיש חולשת שרירים חדשה או שרמת CPK בדם מעל-פי 10 ULN יש לעצור את הטיפול ולשלול תמס שריר )רבדומיוליזיס(. | ||
| + | 10. בכל מקרה, בו לא ניתן להגיע לערך מטרה של רמת LDLc בדם בטיפול בסטטין עקב בעיית שרירים מומלץ לשקול הוספת טיפול ב-ezetemibe ו/או מעכב PCSK9. | ||
[[קטגוריה:הנחיות קליניות]] | [[קטגוריה:הנחיות קליניות]] | ||
גרסה מ־21:15, 6 בפברואר 2021
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעה בשומני הדם
הטיפול בסטטין לדיסליפידמיה נחשב כבטוח ובדרך כלל נסבל היטב, אולם, בחלק מהמטופלים יכולים להופיע כאבי שרירים )מיאלגיה - myalgia( או נזק שרירי )מיופטיה - myopathy( היכולים להתבטא באחת מ-3 צורות: 1. כאבי שרירים ללא עלייה ברמת ה-CPK בדם - למרות שהשכיחות של כאבי שרירים במחקרים מבוקרים עם שימוש בפלצבו נמוכה מאוד, בסדרות תצפיתיות לא מבוקרות שכיחות התלונות גבוהה בהרבה ונעה בין -29% 191.7%, למרות, שבחלק מהמטופלים מדובר בתופעת לוואי אמיתית לסטטינים, בחלקם האחר מדובר בכאב מסיבות אחרות. קרוב לוודאי, שתופעת ה-nocebo הנובעת מהחשש לטיפול בסטטינים )ראה פירוט בפרק הבא( מגבירה את שכיחות התלונות. התסמינים האופיניים מסטטינים מתבטאים בדרך כלל ככאב, התכווצות ו/או חולשת שרירים, בדרך כלל, באופן סימטרי בחלקם הפרוקסימלי של השרירים הגדולים. התסמינים לרוב מופיעים זמן קצר לאחר תחילת הטיפול, אך יכולים להופיע גם שנים לאחר תחילתו ולעיתים, לאחר הגברת מינון הסטטין או תחילת טיפול בתרופות הגורמות לאינטראקציה עם הסטטין. 2. . עלייה ברמת ה-CPK ללא כאבי שרירים. למרות שאין המלצה לבדוק CPK באופן שיגרתי במטופלים בסטטינים, בדיקה זו מבוצעת לעיתים קרובות על-ידי הרופא המטפל ללא סיבה ברורה. צריך לזכור, שרמת ה-CPK בדם יכולה לעלות מסיבות רבות, כגון פעילות פיזית מוגברת, חבלה בשריר וכד'. ולכן, אין צורך לשנות הטיפול בסטטין כאשר מדובר בעלייה קלה ברמת ה-CPK ללא תסמינים שריריים. יחד עם זאת, כאשר רמת ה-CPK עולה מעל-פי 4 מהערך העליון של הנורמה )ULN(, ובעיקר, כאשר העלייה הינה מעל-פי 10 מה-ULN, יש צורך לשלול פגיעה שרירית מסטטין. 3. תמס שריר )rhabdomyolysis( היא תופעת הלוואי הקשה ביותר הקשורה בשריר ועלולה להתבטא בכאב ו/או חולשת שרירים, נמק שריר, הפרשת מיוגלובין בשתן עד אי-ספיקת-כליות ומוות. רמת CPK בדם עולה במקרה כזה מעל-פי עשרה מהנורמה, ולעיתים, מעל-פי ארבעים. תמס שריר נדיר ביותר ומוערך ב-1/100,000 שנות מטופל. התופעה מושפעת מסוג הסטטין ומינונו, אך גם מגורמים נוספים המגבירים את ריכוז הסטטין בדם )כגון ספיגה מוגברת, פינוי איטי או נפח גוף קטן( וגורמים המגבירים את רגישות השרירים לסטטין )בעיקר גנטים או מחלות שריר(. בכל מקרה של עליית CPK יש לשקול סיבות אחרות מלבד הסטטין כמו גם גורמים המגבירים את הרגישות לתופעות הלוואי מסטטינים, הסיבות האפשריות רבות כמו - גיל מבוגר מעל 80 שנה, מסת גוף נמוכה, תת פעילות בלוטת התריס, אי-ספיקת כליות או כבד, חוסר ויטמין CPK ,D מוגבר בעבר, מחלת שרירים קודמת, פעילות גופנית נמרצת ותרופות נלוות כמו אנטיביוטיקה מסוג המקרולידים, נוגדי פטרת, ציקלוספורין ועוד. לצורך פירוט יתר של גורמי הסיכון לפגיעה שרירית מסטטינים )statin-associated muscle symptoms - SAM( ודרכי ההתמודדות עם הבעייה, מומלץ לקרוא את המאמר המצויין של ועדת הקונצנזוס האירופאית בנושא. המלצות לבירור וטיפול בכאבי שרירים מסטטינים 1. לפני התחלת טיפול בסטטין מומלץ לבדוק רמת CPK בדם, ואם מעל-פי 4 מה-ULN לא מומלץ להתחיל טיפול ויש לחזור על הבדיקה לאחר מספר שבועות. 2. לפני התחלת טיפול בסטטין מומלץ ליידע את המטופל על תופעות הלוואי האפשריות, כולל הפגיעה בשרירים. אין צורך בבדיקה שיגרתית של רמת CPK בדם בעת נטילת הסטטין. 3. בכל מקרה של תלונת שרירים מומלץ לבדוק את המטופל ולבדוק רמת CPK בדם. 4. במידה ורמת ה-CPK תקינה, או גבוהה עד פי 4 מה-ULN, מומלץ לבדוק האם קיימים גורמי-סיכון המגבירים את הרגישות לסטטינים ואשר ניתנים לטיפול. במקביל, ניתן לשקול, הפסקת הסטטין לתקופה קצובה של 2-4
שבועות על מנת לבדוק אם התסמינים חולפים ו/או ה-CPK יורד. 5. במידה, והתסמינים חולפים לאחר הפסקת הסטטין, ניתן לעשות re-challange באותו מינון על מנת לבדוק האם התסמינים חוזרים. במידה והתסמינים לא חולפים לאחר הפסקת הטיפול, או שלא נישנים לאחר החזרתו, ניתן להמשיך הטיפול באותו סטטין באותו מינון תוך כדי מעקב. 6. במידה, והתסמינים חולפים לאחר הפסקת הסטטין ונישנים לאחר חידושו, ניתן לנסות טיפול על-ידי אותו הסטטין במינון מופחת, אפילו פעם ביומיים )במידת הצורך בשילוב עם אזטימיב( או על-ידי סטטין אחר. 7. בכל שלב צריך לעשות הערכה מחודשת של נחיצות הטיפול בסטטין במטופל זה )בהתאם לדרגת הסיכון הקרדיווסרולרית( ולשקול את התועלת מול המחיר והסיכון שבטיפול. 8. בכל מקרה שרמת CPK גבוהה פי 4-9 מה-ULN יש לעצור טיפול ולוודא שרמת CPK חוזרת לנורמה. אז ניתן לחדש טיפול בסטטין אחר, או במינון נמוך יותר של אותו סטטין, תוך מעקב קליני 1-CPK. 9. בכל מקרה, שיש חולשת שרירים חדשה או שרמת CPK בדם מעל-פי 10 ULN יש לעצור את הטיפול ולשלול תמס שריר )רבדומיוליזיס(. 10. בכל מקרה, בו לא ניתן להגיע לערך מטרה של רמת LDLc בדם בטיפול בסטטין עקב בעיית שרירים מומלץ לשקול הוספת טיפול ב-ezetemibe ו/או מעכב PCSK9.