כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול בכאב בקשישים - Pain management in the elderly"
מתוך ויקירפואה
| (26 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
| − | |||
{{מחלה | {{מחלה | ||
|תמונה= | |תמונה= | ||
| − | |כיתוב תמונה= | + | |כיתוב תמונה=OuchFlintGoodrichShot1941.jpg |
|שם עברי= טיפול בכאב בקשישים | |שם עברי= טיפול בכאב בקשישים | ||
|שם לועזי= Pain management in the elderly | |שם לועזי= Pain management in the elderly | ||
|שמות נוספים=האם נמצא מזור לכאב בקשישים? | |שמות נוספים=האם נמצא מזור לכאב בקשישים? | ||
| − | |ICD-10= | + | |ICD-10= |
| − | |ICD-9= | + | |ICD-9= |
| − | |MeSH= | + | |MeSH= |
| − | |יוצר הערך= פרופ' יאיר יודפת{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]] | + | |יוצר הערך=[[משתמש:יאיר יודפת|פרופ' יאיר יודפת]]{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]] |
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|כאב}} | {{הרחבה|כאב}} | ||
| − | + | {{ראו גם|כאב בקשישים - Pain in the elderly}} | |
| − | + | קשישים נמצאים בסיכון גבוה הן לכאב חד והן לכאב כרוני, ו'''הטיפול בכאב בקשישים''' מהווה בעיה הולכת וגוברת ברפואה בקהילה ובבתי החולים. כאב בקשישים שכיח באזור הגב, בברך, בירך ובמפרקים אחרים; במקרים רבים קיים קושי להעריך את אופי הכאב ואת עוצמתו; ובדומה לכלל האוכלוסייה, העמדות והאמונות של הקשישים משפיעות על כל ההיבטים של תחושת הכאב, ולחלקן השפעה שלילית על התפתחות תגובות ההסתגלות לכאב כרוני. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | הקשיים בטיפול התרופתי בכאב בקשישים נובעים משינויים פרמקוקינטיים ומפעולות גומלין בין תרופות או בין תרופה למחלה, יחד עם היענות תת-מיטבית לטיפולים השונים. מרבית ההתערבויות הניתוחיות להקלה על כאבים, בעיקר בעמוד השדרה ובמפרקים, לא נבדקו במחקרים אקראיים ומבוקרים בקשישים, אם כי לחלקן יש השפעה חיובית כלשהי הנובעת בחלקה מאפקט האינבו. נראה ש[[טיפול קוגניטיבי-התנהגותי]] הוא היחיד מכל סוגי ההתערבויות הפסיכולוגיות שיש לו השפעה טובה על קשישים. תוכניות לטיפול עצמי באמצעות תרגול עם מנגנון לתמיכה ולתחזוקה ארוכת טווח יכולות להיות יעילות, וטיפול אלטרנטיבי לכאב יכול לעזור למי שמאמין בו. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | יש צורך במחקרים אקראיים, מבוקרים וארוכי טווח כדי לבחון את השפעתם של טיפולים מכל הסוגים על כאב בקשישים. | |
| − | + | ==אפידמיולוגיה== | |
| + | לפי הנתונים שפרסמה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה על הדמוגרפיה בישראל בשנת 2011, תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם, ונמצאת במקום החמישי מבין מדינות ה-OECD. לפי הדו"ח, בישראל חיים יותר שנים מאשר בשוודיה ובצרפת, ויותר שנים מבמרבית המדינות המפותחות בעולם. תוחלת החיים הממוצעת בישראל עומדת על 81.7 שנים, שנתיים יותר מהממוצע ב-OECD, העומד על 79.7 שנים בלבד. נשים מאריכות חיים יותר מגברים, וחיות 83.6 שנים בממוצע לעומת גברים שחיים 79.9 שנים. הנתונים מראים כי תוחלת החיים בישראל עלתה מאוד בעשרים השנים האחרונות. מסוף שנות התשעים תוחלת החיים של נשים בישראל עלתה בארבע שנים, ותוחלת החיים של גברים עלתה בשלוש שנים וחצי, לעומת עלייה של 2.1 שנים בלבד ב-OECD. שיעור התושבים בישראל מעל גיל 65 הוא כ-10%, וכמחצית מהם מעל גיל 75, וההערכה היא שעד שנת 2030 אוכלוסייה זו תכפיל את עצמה, ותגיע ל-1.4 מיליון איש בקירוב. | ||
| − | + | לצד העלייה בתוחלת החיים, לאורך השנים מתפתחים מצבים ארוכי טווח הכוללים נכות או תשישות, הפרעה בקוגניציה עד [[שיטיון]] וקשיים הולכים וגדלים בניידות. הקשישים נמצאים גם בסיכון גבוה לכאב חד הקשור בפציעות או במחלות, לכאב כרוני מסיבות שונות ולכאב לקראת סוף החיים. הצלחת הטיפול בכאב בקשישים היא די נמוכה, וכתוצאה מכך שיעור גדול הופך לתלותי וסובל מ[[דיכאון]]. כ-65% מהאשפוזים הם של קשישים, וקרוב למחצית מהביקורים אצל רופא המשפחה, בעיקר הארוכים שבהם, הם של קשישים. הקשיים בטיפול בכאב בקשישים נובעים משינויים פרמקוקינטיים, מפעולות גומלין בין תרופות או בין תרופה למחלה, מהיענות גרועה לטיפול ומקושי להעריך את אופי הכאב ואת עוצמתו עקב תיאור לא ברור בשל הפרעה בקוגניציה או בגלל קשיים בתקשורת. | |
| − | + | החברות הבריטיות לגריאטריה ולכאב פרסמו הנחיות לטיפול בכאב בקשישים, המבוססות על תוצאות של 64 מחקרים מסוגים שונים{{הערה|שם=הערה1|Abdulla A, Adams N, Bone M, et al. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing. 2013;42(1):i1-57}}. מסקנות ההנחיות הן כדלקמן: | |
| − | * | + | *קיים קושי לברר את שכיחות הכאב בקשישים מאחר שקיים שוני ניכר באוכלוסיות, בשיטות ובהגדרות של המחקרים השונים |
| − | * | + | *שכיחות הכאב בקרב קשישים החיים בדיור מוגן או בבתי אבות גבוהה משכיחותו בקרב קשישים החיים בקהילה, ללא כל קשר להגדרת הכאב |
| − | * | + | *שיעור הקשישות הסובלות מכאב גבוה מהשיעור בקרב קשישים |
| − | * | + | *יש חוסר עקביות בדיווחים על השפעת הגיל על הכאב, כאשר במחקרים אחדים מדווח על עלייה בשכיחות עם הגיל, ואילו באחרים על ירידה בשכיחות. בנוסף, ההשפעה משתנה לפי מגדר וגם לפי מיקום הכאב |
| + | *המקומות השכיחים של כאב בקשישים הם בגב, במפרקי הגפיים התחתונות (ברך, ירך) ובמפרקים אחרים | ||
| − | == | + | ==השפעת התקשורת בין המטפל לקשיש== |
| + | מעטים עסקו בנושא זה, למרות החשיבות הרבה של התקשורת עם הקשיש המתלונן על כאב. לתקשורת עם הקשיש, בעיקר בחולים עם הפרעה תחושתית או קוגניטיבית, הנמצאים בבתי אבות, יש השפעה גדולה על הצלחת הטיפול. גם למטפלים יכולות להיות תפיסות מוטעות על טבע הכאב בקשישים, כפי שלקשישים עצמם יש עמדות, אמונות וציפיות הנוגעות בכאב ומשפיעות על הדיווח או על היעדרו. אחת התיאוריות מציגה את התנהגותם של אנשים בתור התאמת דרכי התקשורת שלהם לצרכים האישיים שלהם ולתפיסת ההתנהגות של האדם שהם מתקשרים איתו. בכמה מחקרים על תקשורת נמצאו חוסר התאמה וחוסר הסתגלות בתקשורת בין רופאים ואחיות לבין קשישים{{הערה|שם=הערה2|McDonald DD. Older adults' pain descriptions. Pain Manag Nurs. 2009;10:142-8}}. אחת ההצעות בהנחיות היא שיש לקבל מידע מהקשיש המתלונן על כאב באמצעות שאלות פתוחות, ולא באמצעות שאלות סגורות, ושאין להפריע לצוות הרפואי בזמן הריאיון, כדי לא לשבש את כמות המידע ואת אופי המידע שהקשישים מוסרים. | ||
| − | + | ==טיפול תרופתי בכאב== | |
| − | + | עם הגיל מתרחשים בקשישים שינויים פיזיולוגיים המשפיעים על התגובה לטיפול תרופתי: | |
| + | *'''תפקוד מערכת העיכול וספיגה'''. עיכוב בריקון הקיבה, ירידה בתנועה הפריסטלטית וירידה בזרימת הדם למערכת העיכול. לספיגה יש השפעה קלינית מועטה, אבל קיימת עלייה בסיכון לתופעות לוואי, בגלל הפרעות בתנועתיות המעי הקשורות באופיואידים | ||
| + | *'''פיזור'''. ירידה בכמות המים בגוף מפחיתה את פיזור התרופות המסיסות במים. עלייה בכמות השומן בגוף גורמת להצטברות של תרופות המסיסות בשומן, ולכן זמן מחצית החיים שלהן ארוך יותר. ריכוז נמוך של חלבונים בדם ועלייה בחלקיקי התרופות החופשיים שאינם קשורים לחלבונים מגבירים את הסיכון ל[[תגובות בין-תרופתיות]] | ||
| + | *'''חילוף חומרים בכבד'''. ירידה בזרימת הדם בכבד גורמת להאטה בחילוף החומרים, וירידה במסת הכבד ובתפקוד תאי הכבד מפחיתה את התגובות החמצוניות ומאריכה את זמן מחצית החיים של התרופות | ||
| + | *'''הפרשה כלייתית'''. ירידה בזרימת הדם, בסינון הגלומרולרי ובהפרשת האבוביות מפחיתה את הפרשת התרופות ואת הפרשת המטבוליטים וגורמת להצטברותם ולהשפעה ארוכה מהרגיל | ||
| + | *'''שינויים פרמקודינמיים'''. ירידה בצפיפות ועלייה בהיקשרות לקולטנים מעלות את הרגישות להשפעה התרופתית ולתופעות הלוואי | ||
| − | יש להדגיש שהטיפול הראשוני המומלץ לכאב | + | ===אפשרויות תרופתיות=== |
| + | יש להדגיש שהטיפול הראשוני המומלץ לכאב הנובע ממקור שרירי-גרמי בקשישים, כמו בצעירים, הוא [[Paracetamol]] עד למינון מרבי של 4 גרם ליממה. | ||
| − | '''NSAIDs''' | + | יש בנמצא תרופות רבות לטיפול בכאב, אך חלקן דורשות התייחסות מיוחדת בקרב קשישים: |
| + | *'''[[נוגדי דלקת שאינם סטרואידים לטיפול בכאב - Non steroidal anti inflammatory drugs for the treatment of pain|נוגדי דלקת שאינם סטרואידים]] {{כ}}(NSAIDs ,{{כ}}Nonsteroidal anti-inflammatory drugs){{כ}}''' - השפעת תרופות אלו על קשישים לא נבדקה מחקרית. עם זאת, ההנחיות מתייחסות לתופעות הלוואי של תרופות אלו, הנכונות גם למעכבי האנזים COX-2{{כ}}. הנטייה ל[[דמם ממערכת העיכול]] עולה עם הגיל, בעיקר באלו הנוטלים [[Acetylsalicylic acid]], ולמניעה מומלץ על נטילת מעכבי משאבת פרוטונים. יש לזכור שתרופות אלו גורמות לעלייה בספיגת הנתרן, לצבירת נוזלים, להחמרה ב[[אי ספיקת לב]] ול[[אי ספיקת כליות]]. מתן NSAIDs{{כ}} במצבי [[אי ספיקת כליות כרונית]] בחולים המטופלים במעכבי האנזים המהפך או במשתנים עלול להחמיר את אי הספיקה. יש גם לזכור שאין לתת תרופות אלו לחולים [[מחלת לב איסכמית|כליליים]] או לאחר [[שבץ מוחי]], ובחולי [[יתר לחץ דם]], [[סוכרת]], [[דיסליפידמיה]] וב[[עישון|מעשנים]] יש לטפל תוך ניטור רציף | ||
| + | *'''אופיואידים''' - האופיואידים הרגילים יעילים לטווח קצר בחולים עם סרטן או בלעדיו. אין מידע על השפעה ארוכת טווח. הטיפול בהם מומלץ בעיקר לקשישים עם הפרעה בתפקוד או עם איכות חיים ירודה. בחולים עם כאב כרוני יש לטפל בתרופות פומיות בשחרור ממושך או בתכשירים עוריים, כגון {{כ}}[[Duragesic]] או [[Buprenorphine]]{{כ}}. יש לנטר בזהירות את היעילות ואת הסבילות של תרופות אלו, בגלל השונות הגדולה בין המטופלים. למניעת עצירות יש להשתמש במרככי צואה הסופחים נוזלים או בכאלה המגבירים את תנועתיות המעי | ||
| + | *'''נוגדי דיכאון''' - ל[[נוגדי דיכאון טריציקליים]] ישנן תופעות לוואי רבות, ולכן הם אינם מומלצים לקשישים. [[t:Duloxetine|Duloxetine]]{{כ}} יעיל ל[[כאב נוירופתי|כאבים נוירופתיים]], אך בכמה מחקרים נמצאה יעילות גם ל[[דלקת מפרקים ניוונית]] ול[[כאבי גב תחתון]]. אין ראיות המצדיקות מתן מעכבים בררנים של ספיגה מחדש של סרוטונין {{כ}}(SSRIs ,{{כ}}Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) בקשישים. את הטיפול יש להתחיל במינון הנמוך ביותר ולהגדילו באטיות, תוך ניטור סדיר של ההשפעה ושל הסבילות | ||
| + | *'''נוגדי כפיון''' - יעילים ב[[נוירופתיה|נוירופתיות]] שונות. אין להשתמש בתרופות מהדור הישן. יש לטפל במינונים התחלתיים קטנים ב-[[Gabapentin]] או ב-[[Lyrica]] {{כ}}(Pregabalin) כאשר קיימת הפרעה בתפקודי הכליות. | ||
| + | *'''טיפולים מקומיים''' - יש מקום למדבקות NSAIDs בכאב מקומי. | ||
| − | + | ==טיפול ניתוחי והתערבותי לכאב== | |
| − | + | השיטה הטובה ביותר לטיפול בכאב היא עדיין באמצעות תרופות. כאשר אופיואידים חלשים אינם עוזרים, יש לנסות התערבויות בעלות סיכון נמוך כמו חסימת עצבים או הסרתם, לפני המעבר לאופיואידים חזקים. ניתן להשתמש בשילוב של טיפול תרופתי עם טיפול התערבותי. חרף ההתקדמות הרבה בשטח זה בעשרים השנים האחרונות, קיימת עדיין מחלוקת על יעילותן של פרוצדורות אלו, ואיכות הספרות הרפואית העוסקת ביעילות הפרוצדורות הללו בקשישים ירודה. ההנחיות הבריטיות מציינות הליכים אלה בתור אפשרויות טיפוליות לכאב שאינו נובע ממחלה ממארת. | |
| − | *''' | + | *'''הזרקת סטרואידים מקומית''' - שיטה זו משמשת לטיפול ב[[היצרות תעלת השדרה]] או ב[[סכיאטיקה]]. היצרות תעלת השדרה בקשישים נגרמת לרוב מתהליך ניווני, היוצר לחץ על אחד מעצבי השדרה עם כאב ועם מגבלה בהליכה. אחת השיטות להפחתת התסמינים היא חסימת העצב היוצא מהיצרות זו. במחקר אקראי, מבוקר אך חד סמיות, דווח שהזרקה אפידורלית של סטרואידים ופיזיותרפיה הראו יעילות בשיפור בכאבים ובתפקוד לתקופה של עד שישה חודשים{{הערה|שם=הערה3|Snyder DL, Doggartt D, Turkelson C. Treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Am Fam Physician. 2004;70:517-20}}. דיווחים נוספים של מחקרים לא מבוקרים דיווחו על הטבה גם כן, ורק מחקר אחד דיווח על כישלון הטיפול. במחקר עוקבה פרוספקטיבי קטן, לא אקראי ולא מבוקר, נמצא שהזרקת סטרואידים דרך נקב החוליה (טרנספורמינלית) תחת הדמיה, הביאה לירידה ב-50% במדד הכאב בקשישים בגיל ממוצע של 77 שנה. |
| − | |||
| − | |||
| − | == | + | :הכאב בסכיאטיקה נגרם מ[[צניחת דיסק בין חולייתי]]. שיא ההיארעות הוא בעשור החמישי לחיים. לטיפול זה קיימות שלוש שיטות הזרקה: [[צניחת דיסק בין חולייתי - טיפול בכאב באמצעות הזרקת סטרואידים אפידורלית - Intervertebral disc prolapse - pain management with epidural steroid injection{{כ}}|הזרקה לחלל האפידורלי]], הזרקה בין שכבתית (Inter-laminar) והזרקה טרנספורמינלית. בשתי מטה-אנליזות שפורסמו{{הערה|שם=הערה4|Stafford MA, Peng P, Hill DA. Sciatica: a review of history, epidemiology, pathogenesis and the role of epidural steroid injection in management. BJA. 2010;99:461-73}}{{הערה|שם=הערה5|Abdi S, Datta S, Trescottt A, et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 2007;10:185-212}}, נמצא שמספר האנשים שיש לטפל בהם (NNT ,{{כ}}Number Needed to Treat) בהזרקה אפידורלית לשיפור של יותר מ-75% בכאב לטווח קצר הוא 7.3, ולשיפור של יותר מ-50% יש לטפל בשלושה בלבד. ה-NNT להורדת הכאב ביותר מ-50% לטווח זמן של עד שנה היה 13. מרבית המומחים מעדיפים את שיטת ההזרקה הטרנספורמינלית. עם זאת, בסיכום ההנחיות נכתב שקיימות ראיות מעטות המצדיקות הזרקה להיצרות תעלת השדרה, וגם שהראיות להצדקת ההזרקה בסכיאטיקה אינן חזקות דיין. |
| + | *'''הפרדת הידבקויות אפידורלית בגישה מלעורית {{כ}}(Percutaneous epidural adhesiolysis)''' - שיטה לטיפול בחולים עם היצרות תעלת השדרה המלווה בכאב קשה ביותר, עקב הצטלקות אפידורלית לאחר ניתוח או לחץ תוך-שדרתי על כלי דם או על עצב. ההנחיות אינן ממליצות לבצע הליך זה בקשישים בשל חוסר ראיות מספקות על יעילותו | ||
| + | *'''הזרקות למפרק הפאצטלי''' - ניוון של המפרק הבין-חולייתי נמצא ב-45%-15% מהאנשים עם כאב גב תחתון. באחד המחקרים נמצא שטיפול מקדים במאלחש מקומי לחסימה עצבית לפני ביצוע ההתערבות, היה יעיל ב-52% מהקשישים בהשוואה ל-30% מהמבוגרים הצעירים יותר{{הערה|שם=הערה6|Manchikanti L, Pamapti V, Rivera J, et al. Role of facet joints in chronic back pain in the elderly: a controlled prevalence study. Pain Pract. 2001;1:332-7}}. אין כל מחקר בו נבדקה השפעת טיפול זה על קשישים. יעילותה של שיטת הזרקה זו עדיין שנויה במחלוקת, ולכל היותר, הליך זה גורם להקלה מיידית בכאב באותם אנשים עם מרכיב דלקתי. בהנחיות מציינים שבכל הגילאים, הראיות לשיטת הזרקה זאת מעורבות, והן תומכות יותר בהכחדה של ענפי העצבים המדיאליים באמצעות תדר רדיו (Radio-frequency ablation) | ||
| + | *'''גירוי חוט השדרה''' - ההליך כולל העברת שדה של זרם חשמלי לעמודות הגביות של חוט השדרה באמצעות מחולל חשמלי עם סוללות או על ידי מעביר תדר רדיו חיצוני. האלקטרודות מושתלות בחלל האפידורלי האחורי באמצעות כריתת קשת החוליה או באופן מלעורי. טרם בוצע מחקר על יעילות שיטה זאת בקשישים, אך ראיות ממחקרים אקראיים ומבוקרים, כולל נחקרים מעל גיל 65, תומכות בשימוש בה ב[[תסמונת הכאב האזורית המורכבת - Complex regional pain syndrome|תסמונת הכאב האזורית המורכבת]] ובכאב נוירופתי ואיסכמי לאחר כישלון התערבות ניתוחית | ||
| + | *'''סימפתקטומיה''' - ניתן להשתמש בסימפטקתומיה (ניתוק ניתוחי של חלק מהשרשרת הסימפתטית) ב[[כאב פנטום - Phantom pain|כאב פנטום]], לאחר אירוע מוחי ולתסמיני גפיים אזוריים (שני האחרונים שכיחים מאוד בקשישים). אין מחקרים על שיטה זו בקשישים. מסקנת יוזמת Cochrane{{כ}} שפורסמה בשנת 2009 ונכללו בה גם קשישים, הייתה שהראיות ליעילות שיטה זו חלשות והסיכון לסיבוכים גדול{{הערה|שם=הערה7|Mailis-Gagnon A, Furlan A. The Cochrane Review of Sympathectomy for Neuropathic Pain. The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons Ltd, 2009}} | ||
| + | *'''הזלפה אפידורלית ממושכת''' - מבוססת על קיום קולטנים אופיואידים מרכזיים. החומרים המוזרקים לאזור שמתחת לקרומים העכבישיים של המוח ושל חוט השדרה כוללים מאלחשים מקומיים, [[אופיאטים]] ו-[[Clonidine]] לכאב ממאיר ולא ממאיר. אין ראיות ממחקרים אקראיים ומבוקרים על יעילות שיטה זו לא בצעירים ולא בקשישים, אבל במחקרים פרוספקטיביים פתוחים נמצאה יעילות לטיפול בכאב כרוני, ולכן יש מקום לנסות שיטה זאת גם במקרים נבחרים ומתאימים בקשישים | ||
| + | *'''ורטברופלסטיה (Vertebroplasy) וקיפופלסטיה (Kyphoplasty) באמצעות בלון''' - שני הטיפולים מיועדים לשברים בחוליות עמוד השדרה, השכיחים מאוד בקשישים, וגורמים לכאב חד שיכול להימשך שבועות וחודשים גם לאחר ריפוי השבר. הטיפולים נעשים בניתוח חודרני מזערי. ורטברופלסטיה כוללת הזרקה מלעורית של מלט גרמי תחת דימות, וקיפופלסטיה מבוצעת באמצעות ניפוח של בלון, המוחדר מלעורית לגוף החוליה, עם הזרקה של מלט גרמי לחלל שהבלון יוצר. | ||
| + | :במחקרים אקראיים ולא אקראיים שבוצעו, נמצאה שוורטברופלסטיה הביאה להקלה משמעותית ומיידית של הכאב ולשיפור בתנועתיות בחולים שסבלו משברי דחיסה [[אוסטאופורוזיס|אוסטאופורוטיים]]. מרבית החולות היו נשים מעל גיל שישים. הסיבוכים האפשריים הם דליפת מלט, רדיקולופתיה ו[[תסחיף ריאתי]]. ההקלה יכולה להימשך עד שנה עם שיפור ניכר במדדי איכות החיים. ממצאים דומים נמצאו גם בקיפופלסטיה, בעיקר בטיפול בכאבי גב, בהפרעה בתנועתיות ובאיכות חיים, עם הצלחה שנמשכה לפחות 6–12 חודשים. | ||
| + | :לכאורה טיפולים אלו יעילים ומוצדקים, ולכן הצפי היה ששיטות אלה תאושרנה גם במחקרים אקראיים ומבוקרים, אך לא כך. בשני מחקרים אקראיים ומבוקרים, שבהם קבוצת הביקורת עברה ניתוח דמה שכלל הזרקת מאלחש מקומי סביב העצם (אחד מהמחקרים פורסם ב-NEJM{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Eng J Med. 2009;361:569-79}}), נמצא שיפור מיידי בכאב עד שישה חודשים לאחר הניתוח, ללא כל הבדל מובהק בין הניתוח האמיתי לבין ניתוח הדמה. לאור זאת, מסקנת ההנחיות הייתה שקיימות סתירות על ההטבה המושגת בשני ניתוחים אלו, ולכן יש לחכות לתוצאות מחקרים גדולים עתידיים בתחום זה. | ||
| + | *'''הזרקה תוך מפרקית''' - מיועדת בעיקר להזרקת סטרואידים או חומרי סיכה כמו חומצה היאלורונית לברך{{הערה|שם=הערה9|Yodfat Y. IS intra-articular injection of lubricants in osteoarthritis efficient? Isr J Fam Pract. 2012;170:4-7}}. במחקרים אקראיים ומבוקרים, כולל מטה-אנליזות, נמצא שהזרקת סטרואידים יעילה לשיפור התלונות בברכיים לתקופה קצרה של כמה שבועות או חודשים. במחקרים אקראיים ומבוקרים נמצא גם שהזרקה של חומצה היאלורונית במשקל מולקולרי גבוה היא יעילה, מתבטאת לרוב רק אחרי 3–4 שבועות או אפילו יותר ויכולה להימשך עד שנה. מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים ומבוקרים שפורסמה בשנת 2011, טענה כי הזרקת חומרי סיכה לברך האוסטיאוארתריטית גורמת להטבה מועטה, שאינה מתבטאת מבחינה קלינית ומלווה בעליית הסיכון לתופעות לוואי חמורות, אך אין בהנחיות הבריטיות התייחסות לתוצאות אלו. ההנחיות גם אינן מתייחסות ליעילות של הזרקת לובריצין, גליקופרוטאין רירי שזוהה כחומר סיכה בנוזל הסינוביה, ונושא תפקיד חשוב במניעת קרע בסחוס ובמניעת הידבקות תאי הסינוביה ושגשוגם | ||
| + | *'''[[כאב עצבי בתר הרפטי - Post herpetic neuralgia|כאב עצבי בתר הרפטי]]''' - [[שלבקת חוגרת]] תוקפת בין 50% ל-75% מהקשישים בגיל חציוני של 70 שנה. חסימה עצבית באמצעות הזרקה אפידורלית של [[Methylprednisolone]]{{כ}} ו-[[Lidocaine]]{{כ}} יעילה ועוזרת מאוד, הן בשלב החריף והן למניעה ולטיפול בכאב העצבי הבתר-הרפטי. השפעתה של הזרקה זאת למניעת כאב עצבי טובה יותר מהשפעת מתן פומי של סטרואידים או [[Acyclovir]]. שיטה נוספת שנבדקה ונמצאה יעילה במספר מועט של מחקרים, היא טיפול בפעימות של תדר רדיו במקרים עמידים, אולם עדיין מוקדם להסיק מסקנות הנוגעות לכך. בנוסף, קיימות מספר ראיות להטבה המושגת מהזרקת טוקסין הבוטולינום למקומות הכאב | ||
| + | *'''[[כאב עצבי של העצב המשולש|כאב עצבי של העצב המשולש (Trigeminal neuralgia)]]''' - קיימות ראיות התומכות בדקומפרסיה מיקרו-וסקולרית בחולים בריאים ובטיפול מלעורי בתדר רדיו לגנגליון על שם גסר (Gasser){{כ}} לקשישים עם מחלות נלוות. קיימות כמה ראיות התומכות בטיפול בהקרנת תדרי רדיו בשיטה תלת-ממדית | ||
| − | + | ==הגישה הפסיכולוגית לכאב בקשישים== | |
| − | + | ===העמדות והאמונות של הקשישים כלפי כאב=== | |
| − | + | כאב הוא לא רק תחושה גופנית. רופאי המשפחה שהמודל הביו-פסיכו-חברתי הוא חלק מהותי מעבודתם, מודעים להשפעת גורמים נפשיים-חברתיים על האופן שבו אנשים מפענחים כאב, מגיבים לו ומתמודדים עמו. קיימות ראיות התומכות בהנחה שלעמדות ולאמונות יש תפקיד חשוב בניהול הדרך שבה החולים מעורבים בטיפול ובחוויית הכאב (עוצמת הכאב, המצוקה הנפשית, ההפרעה התפקודית ואסטרטגיית ההתמודדות). | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | ( | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | במחקרים עליהם התבסס נייר העמדה הבריטי{{הערה|שם=הערה1}}, הגישה לבחינת העמדות והאמונות של הקשישים כלפי כאב וכלפי הקרובים, החברים ואנשי המקצוע שבאים איתם במגע, נעשתה במודל הביו-פסיכו-חברתי של הכאב ועל פי ראיות של הגישה ההתנהגותית והטיפול באמצעותה. המסקנות היו שבדומה לכלל האוכלוסייה, העמדות והאמונות של הקשישים משפיעות על כל ההיבטים של תחושת הכאב; בעלי המקצוע המטפלים בקשיש יכולים לקחת חלק או להשפיע על אמונות של אי ההסתגלות של החולה הגורמות לנזק, וכך להמליץ או לחזק התנהגויות כמו הימנעות מפעילות; לאמונות של בן/בת הזוג יכולה להיות השפעה שלילית על ההתפתחות של תגובות ההסתגלות לכאב הכרוני; וכי בדור הנוכחי קיימת אדישות מסוימת בקרב קשישים, התורמת לדיווח חסר על כאב (מצב שייתכן כי ישתנה בדורות הבאים). | |
| − | כאב | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ===הטיפול הנפשי בכאב=== | |
| − | + | הטיפול הנפשי יכול להינתן לבד או בשילוב תרופות או סוגי טיפולים אחרים. דיכאון, השכיח מאוד בקשישים, יכול להיות קשור לכאב כרוני. דיכאון בקשישים עם מחלות כרוניות יכול להיגרם כתגובה לאבחנה של המחלה או כתגובה למוגבלות שהמחלה יוצרת בחיי היומיום, למוגבלות בתנועתיות ולבידוד חברתי. באחד המחקרים נמצא שלטיפול בדיכאון בקשישים עם דלקת מפרקים ניוונית הייתה השפעה משמעותית על התפקוד ועל הכאב{{הערה|שם=הערה10|Lin EB, Katon W, Von Korff M, et al. Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis. A randomized controlled trial. JAMA. 2003;290:2428-9}}. | |
| − | + | קיימות מספר שיטות לטיפול נפשי והתנהגותי בכאב: | |
| − | + | *'''טיפול קוגניטיבי התנהגותי''' - כולל שיטות רבות לשינוי דרכי החשיבה, האמונות והגישות הבלתי תקינות, שמטרתן להגביר את השליטה של האדם על הכאב ולשנות את הדרכים שבהן הוא מפרש את הכאב ומתמודד עמו. במחקרים שנערכו במבוגרים נמצאה עדות ליעילות טיפול זה בהפחתת הכאב הכרוני ובשיפור הנכות ומצב הרוח, אולם מעט מאוד מחקרים התמקדו בקשישים. ההנחיות מציעות טיפול בשיטה זו לקשישים החיים במוסדות סיעודיים | |
| − | + | *'''מודעות ומדיטציה''' - שיטה המתמקדת בתשומת לב ובמודעות, ומבוססת בעיקר על המדיטציה הבודהיסטית. במחקר אחד ללא הקצאה אקראית, עם משתתפים מעטים, נמצא שיפור בכאב גב תחתון בקשישים. מסקנת ההנחיות היא שקיימות ראיות מוגבלות וחלשות ליעילות הטיפול במודעות, במדיטציה ובהגברת הרגש בקשישים עם כאב כרוני | |
| − | + | *'''דמיון מודרך וביופידבק''' - בדמיון מודרך תשומת הלב ממוקדת במראות, בקולות, במוזיקה ובמלים, כדי ליצור תחושות של העצמה והרפיה. שיטה זו יכולה להיות יעילה בטיפול בכאב לאחר [[החלפת מפרק]]. אין כמעט מחקרים שעסקו ביעילות שתי השיטות הללו בקרב קשישים, תשושים, לוקים בהפרעה קוגניטיבית ודיירי בתי אבות | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ==גישות נוספות לטיפול בכאב== | |
| − | + | ===מכשירים לתמיכה בנכויות=== | |
| − | + | מטרתם למנוע הפרעות עתידיות, לפצות על טווח רחב של מגבלות, לסייע בבטיחות, לשמש לטיפול עצמי בכאב ולפעילויות אחרות בחיי היומיום. ההנחיות כוללות מכשירים לפעילות היומית האישית, אך לא לניידות. מרבית המחקרים בשטח זה הם תיאוריים מטבעם, ומעטים מהם מתרכזים בהפחתת הכאב או בהשפעות על התפקוד של קשישים עם כאב כרוני. במספר מוגבל של מחקרים נמצאה עדות לכך ששימוש במכשור עוזר לעצמאות, ויש שביעות רצון מהשימוש בו. יש ראיות המוכיחות ששימוש במכשירים יכול לתמוך בחיים בקהילה, להפחית את הירידה בתפקוד, להוריד את מחיר הטיפול ולהוריד את עצמת הכאב בקשישים. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ===תרגול ופעילות גופנית=== | |
| − | + | יש לשקול טכניקות של טיפול עצמי ותרגולים כאפשרות לשימוש יחד עם שיטות אחרות לטיפול בכאב. בשלב הנוכחי לא ממליצים על תוכניות לטיפול עצמי ללא מנגנון תמיכה בארתריטיס או במחלות כרוניות, אך תוכניות לטיפול בתרגול עצמי עם מנגנון לתמיכה או לתחזוקה ארוכת טווח יכולות להיות יעילות. ניתן להגביר את הפעילות הגופנית באמצעות תרגול, כאשר התרגול המועדף הוא זה שהמטופל מעדיף, וכזה שכולל חיזוקים, גמישות, סיבולת ויציבות. יש לדון ולתכנן את הטיפולים בהתאם ליכולת, לצרכים האישיים, למוטיבציה ולסייגים לתרגול ולפעילות, ולסייע בתחזוקה של פעילות מועילה ושל תרגול. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ===רפואה אלטרנטיבית להקלה בכאב=== | |
| − | + | מסקנת ההנחיות היא שקיימות ראיות מוגבלות התומכות בטיפול אלטרנטיבי בקשישים. גם הראיות הקיימות הן בדרך כלל חלשות ומבוססות על מחקרים קטנים, ללא שימוש בקבוצת בקרה או בהקצאה אקראית. | |
| − | + | *'''TENS/PENS {{כ}}(Transcutaneous/Percutaneus Electrical Nerve Stimulation)''' - בפרוצדורה זו מחדירים מחטים לחלקי הגוף השונים תוך העברת זרם חשמלי. באחד המחקרים נמצא שטיפול זה הביא להקלה בכאב גב תחתון בקשישים למשך שישה חודשים, לאחר טיפול של פעמיים בשבוע שארך שלושה חודשים | |
| − | + | *'''דיקור''' - קיימים כמה מחקרים אקראיים המצביעים על יעילות השימוש בדיקור, אלא שמרביתם חלשים מבחינה שיטתית. נראה שדיקור יכול לשפר את התפקוד ואת הכאב כטיפול עזר לדלקת מפרקים ניוונית של הברך, בהשוואה לדיקור דמה או לקבוצות המקבלות הדרכה, אך השפעתו קצרה, וכנראה לא אורכת מעבר ל-26 שבועות. דיקור עמוק ככל הנראה משפיע טוב יותר מדיקור שטחי בקשישים עם כאב גב תחתון. נראה כי שילוב של דיקור עם TENS יעיל יותר מאשר כל אחד מהטיפולים בנפרד. | |
| − | + | *'''ריפוי באמצעות עיסוי''' - לשיטת טיפול זאת יש היסטוריה ארוכה של השפעות חיוביות על כאב שרירי-גרמי ועל כאב כרוני כללי. הרעיון מאחורי השיטה הוא שעיסוי מגביר את זרימת הדם המקומית ו"סוגר את שער הכאב", דבר שאינו מבוסס מדעית. קיימים דיווחים על כך שעיסוי רגיל או עיסוי עדין הקלו על [[כאבים בצוואר - Neck pain|כאבי צוואר]] ועל חרדה בקשישים לאחר שבץ מוחי, שיפרו את השינה ועזרו בהרפיה. נמצא גם שהעיסוי משפר את התקשורת בין המטפלים למטופלים, אך ייתכן כי ניתן לייחס זאת לאורך הטיפול בלבד. קיים גם דיווח שעיסוי ארומתרפי בשמן ג'ינג'ר החליש את הכאב ואת הקשיחות בקשישים למשך ארבעה שבועות לאחר שישה עיסויים במשך שלושה שבועות | |
| + | *'''רפלקסולוגיה''' - קיימת אמונה שעיסוי כף הרגל יוצר "הרמוניה" של תפקודי הגוף, מה שיוצר השפעה מרפאה ומרפה. דווח כי טיפול זה הביא להרפיה ולשחרור ממתחים | ||
== ביבליוגרפיה == | == ביבליוגרפיה == | ||
| − | + | <blockquote> | |
| − | <blockquote> | + | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} |
| − | |||
| − | |||
| − | {{הערות שוליים}} | ||
| − | |||
</blockquote> | </blockquote> | ||
| − | |||
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, נובמבר 2013, גיליון מס' 177, מדיקל מדיה''' עמ' 16-23</center> | <center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, נובמבר 2013, גיליון מס' 177, מדיקל מדיה''' עמ' 16-23</center> | ||
| + | {{ייחוס|פרופ' יאיר יודפת - בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה; יועץ יתר לחץ דם במכון לסקר רפואי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר}} | ||
| − | + | [[קטגוריה:גריאטריה]] | |
| − | + | [[קטגוריה:כאב]] | |
| − | + | [[קטגוריה:מדיקל מדיה]] | |
| − | [[קטגוריה: גריאטריה]] | + | [[קטגוריה:משפחה]] |
| − | [[קטגוריה: כאב]] | ||
| − | [[קטגוריה: מדיקל מדיה]] | ||
| − | [[קטגוריה: | ||
גרסה אחרונה מ־07:18, 25 באפריל 2023
| טיפול בכאב בקשישים | ||
|---|---|---|
| Pain management in the elderly | ||
OuchFlintGoodrichShot1941.jpg
| ||
| שמות נוספים | האם נמצא מזור לכאב בקשישים? | |
| יוצר הערך | פרופ' יאיר יודפת
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב
ראו גם – כאב בקשישים - Pain in the elderly
קשישים נמצאים בסיכון גבוה הן לכאב חד והן לכאב כרוני, והטיפול בכאב בקשישים מהווה בעיה הולכת וגוברת ברפואה בקהילה ובבתי החולים. כאב בקשישים שכיח באזור הגב, בברך, בירך ובמפרקים אחרים; במקרים רבים קיים קושי להעריך את אופי הכאב ואת עוצמתו; ובדומה לכלל האוכלוסייה, העמדות והאמונות של הקשישים משפיעות על כל ההיבטים של תחושת הכאב, ולחלקן השפעה שלילית על התפתחות תגובות ההסתגלות לכאב כרוני.
הקשיים בטיפול התרופתי בכאב בקשישים נובעים משינויים פרמקוקינטיים ומפעולות גומלין בין תרופות או בין תרופה למחלה, יחד עם היענות תת-מיטבית לטיפולים השונים. מרבית ההתערבויות הניתוחיות להקלה על כאבים, בעיקר בעמוד השדרה ובמפרקים, לא נבדקו במחקרים אקראיים ומבוקרים בקשישים, אם כי לחלקן יש השפעה חיובית כלשהי הנובעת בחלקה מאפקט האינבו. נראה שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא היחיד מכל סוגי ההתערבויות הפסיכולוגיות שיש לו השפעה טובה על קשישים. תוכניות לטיפול עצמי באמצעות תרגול עם מנגנון לתמיכה ולתחזוקה ארוכת טווח יכולות להיות יעילות, וטיפול אלטרנטיבי לכאב יכול לעזור למי שמאמין בו.
יש צורך במחקרים אקראיים, מבוקרים וארוכי טווח כדי לבחון את השפעתם של טיפולים מכל הסוגים על כאב בקשישים.
אפידמיולוגיה
לפי הנתונים שפרסמה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה על הדמוגרפיה בישראל בשנת 2011, תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם, ונמצאת במקום החמישי מבין מדינות ה-OECD. לפי הדו"ח, בישראל חיים יותר שנים מאשר בשוודיה ובצרפת, ויותר שנים מבמרבית המדינות המפותחות בעולם. תוחלת החיים הממוצעת בישראל עומדת על 81.7 שנים, שנתיים יותר מהממוצע ב-OECD, העומד על 79.7 שנים בלבד. נשים מאריכות חיים יותר מגברים, וחיות 83.6 שנים בממוצע לעומת גברים שחיים 79.9 שנים. הנתונים מראים כי תוחלת החיים בישראל עלתה מאוד בעשרים השנים האחרונות. מסוף שנות התשעים תוחלת החיים של נשים בישראל עלתה בארבע שנים, ותוחלת החיים של גברים עלתה בשלוש שנים וחצי, לעומת עלייה של 2.1 שנים בלבד ב-OECD. שיעור התושבים בישראל מעל גיל 65 הוא כ-10%, וכמחצית מהם מעל גיל 75, וההערכה היא שעד שנת 2030 אוכלוסייה זו תכפיל את עצמה, ותגיע ל-1.4 מיליון איש בקירוב.
לצד העלייה בתוחלת החיים, לאורך השנים מתפתחים מצבים ארוכי טווח הכוללים נכות או תשישות, הפרעה בקוגניציה עד שיטיון וקשיים הולכים וגדלים בניידות. הקשישים נמצאים גם בסיכון גבוה לכאב חד הקשור בפציעות או במחלות, לכאב כרוני מסיבות שונות ולכאב לקראת סוף החיים. הצלחת הטיפול בכאב בקשישים היא די נמוכה, וכתוצאה מכך שיעור גדול הופך לתלותי וסובל מדיכאון. כ-65% מהאשפוזים הם של קשישים, וקרוב למחצית מהביקורים אצל רופא המשפחה, בעיקר הארוכים שבהם, הם של קשישים. הקשיים בטיפול בכאב בקשישים נובעים משינויים פרמקוקינטיים, מפעולות גומלין בין תרופות או בין תרופה למחלה, מהיענות גרועה לטיפול ומקושי להעריך את אופי הכאב ואת עוצמתו עקב תיאור לא ברור בשל הפרעה בקוגניציה או בגלל קשיים בתקשורת.
החברות הבריטיות לגריאטריה ולכאב פרסמו הנחיות לטיפול בכאב בקשישים, המבוססות על תוצאות של 64 מחקרים מסוגים שונים[1]. מסקנות ההנחיות הן כדלקמן:
- קיים קושי לברר את שכיחות הכאב בקשישים מאחר שקיים שוני ניכר באוכלוסיות, בשיטות ובהגדרות של המחקרים השונים
- שכיחות הכאב בקרב קשישים החיים בדיור מוגן או בבתי אבות גבוהה משכיחותו בקרב קשישים החיים בקהילה, ללא כל קשר להגדרת הכאב
- שיעור הקשישות הסובלות מכאב גבוה מהשיעור בקרב קשישים
- יש חוסר עקביות בדיווחים על השפעת הגיל על הכאב, כאשר במחקרים אחדים מדווח על עלייה בשכיחות עם הגיל, ואילו באחרים על ירידה בשכיחות. בנוסף, ההשפעה משתנה לפי מגדר וגם לפי מיקום הכאב
- המקומות השכיחים של כאב בקשישים הם בגב, במפרקי הגפיים התחתונות (ברך, ירך) ובמפרקים אחרים
השפעת התקשורת בין המטפל לקשיש
מעטים עסקו בנושא זה, למרות החשיבות הרבה של התקשורת עם הקשיש המתלונן על כאב. לתקשורת עם הקשיש, בעיקר בחולים עם הפרעה תחושתית או קוגניטיבית, הנמצאים בבתי אבות, יש השפעה גדולה על הצלחת הטיפול. גם למטפלים יכולות להיות תפיסות מוטעות על טבע הכאב בקשישים, כפי שלקשישים עצמם יש עמדות, אמונות וציפיות הנוגעות בכאב ומשפיעות על הדיווח או על היעדרו. אחת התיאוריות מציגה את התנהגותם של אנשים בתור התאמת דרכי התקשורת שלהם לצרכים האישיים שלהם ולתפיסת ההתנהגות של האדם שהם מתקשרים איתו. בכמה מחקרים על תקשורת נמצאו חוסר התאמה וחוסר הסתגלות בתקשורת בין רופאים ואחיות לבין קשישים[2]. אחת ההצעות בהנחיות היא שיש לקבל מידע מהקשיש המתלונן על כאב באמצעות שאלות פתוחות, ולא באמצעות שאלות סגורות, ושאין להפריע לצוות הרפואי בזמן הריאיון, כדי לא לשבש את כמות המידע ואת אופי המידע שהקשישים מוסרים.
טיפול תרופתי בכאב
עם הגיל מתרחשים בקשישים שינויים פיזיולוגיים המשפיעים על התגובה לטיפול תרופתי:
- תפקוד מערכת העיכול וספיגה. עיכוב בריקון הקיבה, ירידה בתנועה הפריסטלטית וירידה בזרימת הדם למערכת העיכול. לספיגה יש השפעה קלינית מועטה, אבל קיימת עלייה בסיכון לתופעות לוואי, בגלל הפרעות בתנועתיות המעי הקשורות באופיואידים
- פיזור. ירידה בכמות המים בגוף מפחיתה את פיזור התרופות המסיסות במים. עלייה בכמות השומן בגוף גורמת להצטברות של תרופות המסיסות בשומן, ולכן זמן מחצית החיים שלהן ארוך יותר. ריכוז נמוך של חלבונים בדם ועלייה בחלקיקי התרופות החופשיים שאינם קשורים לחלבונים מגבירים את הסיכון לתגובות בין-תרופתיות
- חילוף חומרים בכבד. ירידה בזרימת הדם בכבד גורמת להאטה בחילוף החומרים, וירידה במסת הכבד ובתפקוד תאי הכבד מפחיתה את התגובות החמצוניות ומאריכה את זמן מחצית החיים של התרופות
- הפרשה כלייתית. ירידה בזרימת הדם, בסינון הגלומרולרי ובהפרשת האבוביות מפחיתה את הפרשת התרופות ואת הפרשת המטבוליטים וגורמת להצטברותם ולהשפעה ארוכה מהרגיל
- שינויים פרמקודינמיים. ירידה בצפיפות ועלייה בהיקשרות לקולטנים מעלות את הרגישות להשפעה התרופתית ולתופעות הלוואי
אפשרויות תרופתיות
יש להדגיש שהטיפול הראשוני המומלץ לכאב הנובע ממקור שרירי-גרמי בקשישים, כמו בצעירים, הוא Paracetamol עד למינון מרבי של 4 גרם ליממה.
יש בנמצא תרופות רבות לטיפול בכאב, אך חלקן דורשות התייחסות מיוחדת בקרב קשישים:
- נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs ,Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) - השפעת תרופות אלו על קשישים לא נבדקה מחקרית. עם זאת, ההנחיות מתייחסות לתופעות הלוואי של תרופות אלו, הנכונות גם למעכבי האנזים COX-2. הנטייה לדמם ממערכת העיכול עולה עם הגיל, בעיקר באלו הנוטלים Acetylsalicylic acid, ולמניעה מומלץ על נטילת מעכבי משאבת פרוטונים. יש לזכור שתרופות אלו גורמות לעלייה בספיגת הנתרן, לצבירת נוזלים, להחמרה באי ספיקת לב ולאי ספיקת כליות. מתן NSAIDs במצבי אי ספיקת כליות כרונית בחולים המטופלים במעכבי האנזים המהפך או במשתנים עלול להחמיר את אי הספיקה. יש גם לזכור שאין לתת תרופות אלו לחולים כליליים או לאחר שבץ מוחי, ובחולי יתר לחץ דם, סוכרת, דיסליפידמיה ובמעשנים יש לטפל תוך ניטור רציף
- אופיואידים - האופיואידים הרגילים יעילים לטווח קצר בחולים עם סרטן או בלעדיו. אין מידע על השפעה ארוכת טווח. הטיפול בהם מומלץ בעיקר לקשישים עם הפרעה בתפקוד או עם איכות חיים ירודה. בחולים עם כאב כרוני יש לטפל בתרופות פומיות בשחרור ממושך או בתכשירים עוריים, כגון Duragesic או Buprenorphine. יש לנטר בזהירות את היעילות ואת הסבילות של תרופות אלו, בגלל השונות הגדולה בין המטופלים. למניעת עצירות יש להשתמש במרככי צואה הסופחים נוזלים או בכאלה המגבירים את תנועתיות המעי
- נוגדי דיכאון - לנוגדי דיכאון טריציקליים ישנן תופעות לוואי רבות, ולכן הם אינם מומלצים לקשישים. Duloxetine יעיל לכאבים נוירופתיים, אך בכמה מחקרים נמצאה יעילות גם לדלקת מפרקים ניוונית ולכאבי גב תחתון. אין ראיות המצדיקות מתן מעכבים בררנים של ספיגה מחדש של סרוטונין (SSRIs ,Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) בקשישים. את הטיפול יש להתחיל במינון הנמוך ביותר ולהגדילו באטיות, תוך ניטור סדיר של ההשפעה ושל הסבילות
- נוגדי כפיון - יעילים בנוירופתיות שונות. אין להשתמש בתרופות מהדור הישן. יש לטפל במינונים התחלתיים קטנים ב-Gabapentin או ב-Lyrica (Pregabalin) כאשר קיימת הפרעה בתפקודי הכליות.
- טיפולים מקומיים - יש מקום למדבקות NSAIDs בכאב מקומי.
טיפול ניתוחי והתערבותי לכאב
השיטה הטובה ביותר לטיפול בכאב היא עדיין באמצעות תרופות. כאשר אופיואידים חלשים אינם עוזרים, יש לנסות התערבויות בעלות סיכון נמוך כמו חסימת עצבים או הסרתם, לפני המעבר לאופיואידים חזקים. ניתן להשתמש בשילוב של טיפול תרופתי עם טיפול התערבותי. חרף ההתקדמות הרבה בשטח זה בעשרים השנים האחרונות, קיימת עדיין מחלוקת על יעילותן של פרוצדורות אלו, ואיכות הספרות הרפואית העוסקת ביעילות הפרוצדורות הללו בקשישים ירודה. ההנחיות הבריטיות מציינות הליכים אלה בתור אפשרויות טיפוליות לכאב שאינו נובע ממחלה ממארת.
- הזרקת סטרואידים מקומית - שיטה זו משמשת לטיפול בהיצרות תעלת השדרה או בסכיאטיקה. היצרות תעלת השדרה בקשישים נגרמת לרוב מתהליך ניווני, היוצר לחץ על אחד מעצבי השדרה עם כאב ועם מגבלה בהליכה. אחת השיטות להפחתת התסמינים היא חסימת העצב היוצא מהיצרות זו. במחקר אקראי, מבוקר אך חד סמיות, דווח שהזרקה אפידורלית של סטרואידים ופיזיותרפיה הראו יעילות בשיפור בכאבים ובתפקוד לתקופה של עד שישה חודשים[3]. דיווחים נוספים של מחקרים לא מבוקרים דיווחו על הטבה גם כן, ורק מחקר אחד דיווח על כישלון הטיפול. במחקר עוקבה פרוספקטיבי קטן, לא אקראי ולא מבוקר, נמצא שהזרקת סטרואידים דרך נקב החוליה (טרנספורמינלית) תחת הדמיה, הביאה לירידה ב-50% במדד הכאב בקשישים בגיל ממוצע של 77 שנה.
- הכאב בסכיאטיקה נגרם מצניחת דיסק בין חולייתי. שיא ההיארעות הוא בעשור החמישי לחיים. לטיפול זה קיימות שלוש שיטות הזרקה: הזרקה לחלל האפידורלי, הזרקה בין שכבתית (Inter-laminar) והזרקה טרנספורמינלית. בשתי מטה-אנליזות שפורסמו[4][5], נמצא שמספר האנשים שיש לטפל בהם (NNT ,Number Needed to Treat) בהזרקה אפידורלית לשיפור של יותר מ-75% בכאב לטווח קצר הוא 7.3, ולשיפור של יותר מ-50% יש לטפל בשלושה בלבד. ה-NNT להורדת הכאב ביותר מ-50% לטווח זמן של עד שנה היה 13. מרבית המומחים מעדיפים את שיטת ההזרקה הטרנספורמינלית. עם זאת, בסיכום ההנחיות נכתב שקיימות ראיות מעטות המצדיקות הזרקה להיצרות תעלת השדרה, וגם שהראיות להצדקת ההזרקה בסכיאטיקה אינן חזקות דיין.
- הפרדת הידבקויות אפידורלית בגישה מלעורית (Percutaneous epidural adhesiolysis) - שיטה לטיפול בחולים עם היצרות תעלת השדרה המלווה בכאב קשה ביותר, עקב הצטלקות אפידורלית לאחר ניתוח או לחץ תוך-שדרתי על כלי דם או על עצב. ההנחיות אינן ממליצות לבצע הליך זה בקשישים בשל חוסר ראיות מספקות על יעילותו
- הזרקות למפרק הפאצטלי - ניוון של המפרק הבין-חולייתי נמצא ב-45%-15% מהאנשים עם כאב גב תחתון. באחד המחקרים נמצא שטיפול מקדים במאלחש מקומי לחסימה עצבית לפני ביצוע ההתערבות, היה יעיל ב-52% מהקשישים בהשוואה ל-30% מהמבוגרים הצעירים יותר[6]. אין כל מחקר בו נבדקה השפעת טיפול זה על קשישים. יעילותה של שיטת הזרקה זו עדיין שנויה במחלוקת, ולכל היותר, הליך זה גורם להקלה מיידית בכאב באותם אנשים עם מרכיב דלקתי. בהנחיות מציינים שבכל הגילאים, הראיות לשיטת הזרקה זאת מעורבות, והן תומכות יותר בהכחדה של ענפי העצבים המדיאליים באמצעות תדר רדיו (Radio-frequency ablation)
- גירוי חוט השדרה - ההליך כולל העברת שדה של זרם חשמלי לעמודות הגביות של חוט השדרה באמצעות מחולל חשמלי עם סוללות או על ידי מעביר תדר רדיו חיצוני. האלקטרודות מושתלות בחלל האפידורלי האחורי באמצעות כריתת קשת החוליה או באופן מלעורי. טרם בוצע מחקר על יעילות שיטה זאת בקשישים, אך ראיות ממחקרים אקראיים ומבוקרים, כולל נחקרים מעל גיל 65, תומכות בשימוש בה בתסמונת הכאב האזורית המורכבת ובכאב נוירופתי ואיסכמי לאחר כישלון התערבות ניתוחית
- סימפתקטומיה - ניתן להשתמש בסימפטקתומיה (ניתוק ניתוחי של חלק מהשרשרת הסימפתטית) בכאב פנטום, לאחר אירוע מוחי ולתסמיני גפיים אזוריים (שני האחרונים שכיחים מאוד בקשישים). אין מחקרים על שיטה זו בקשישים. מסקנת יוזמת Cochrane שפורסמה בשנת 2009 ונכללו בה גם קשישים, הייתה שהראיות ליעילות שיטה זו חלשות והסיכון לסיבוכים גדול[7]
- הזלפה אפידורלית ממושכת - מבוססת על קיום קולטנים אופיואידים מרכזיים. החומרים המוזרקים לאזור שמתחת לקרומים העכבישיים של המוח ושל חוט השדרה כוללים מאלחשים מקומיים, אופיאטים ו-Clonidine לכאב ממאיר ולא ממאיר. אין ראיות ממחקרים אקראיים ומבוקרים על יעילות שיטה זו לא בצעירים ולא בקשישים, אבל במחקרים פרוספקטיביים פתוחים נמצאה יעילות לטיפול בכאב כרוני, ולכן יש מקום לנסות שיטה זאת גם במקרים נבחרים ומתאימים בקשישים
- ורטברופלסטיה (Vertebroplasy) וקיפופלסטיה (Kyphoplasty) באמצעות בלון - שני הטיפולים מיועדים לשברים בחוליות עמוד השדרה, השכיחים מאוד בקשישים, וגורמים לכאב חד שיכול להימשך שבועות וחודשים גם לאחר ריפוי השבר. הטיפולים נעשים בניתוח חודרני מזערי. ורטברופלסטיה כוללת הזרקה מלעורית של מלט גרמי תחת דימות, וקיפופלסטיה מבוצעת באמצעות ניפוח של בלון, המוחדר מלעורית לגוף החוליה, עם הזרקה של מלט גרמי לחלל שהבלון יוצר.
- במחקרים אקראיים ולא אקראיים שבוצעו, נמצאה שוורטברופלסטיה הביאה להקלה משמעותית ומיידית של הכאב ולשיפור בתנועתיות בחולים שסבלו משברי דחיסה אוסטאופורוטיים. מרבית החולות היו נשים מעל גיל שישים. הסיבוכים האפשריים הם דליפת מלט, רדיקולופתיה ותסחיף ריאתי. ההקלה יכולה להימשך עד שנה עם שיפור ניכר במדדי איכות החיים. ממצאים דומים נמצאו גם בקיפופלסטיה, בעיקר בטיפול בכאבי גב, בהפרעה בתנועתיות ובאיכות חיים, עם הצלחה שנמשכה לפחות 6–12 חודשים.
- לכאורה טיפולים אלו יעילים ומוצדקים, ולכן הצפי היה ששיטות אלה תאושרנה גם במחקרים אקראיים ומבוקרים, אך לא כך. בשני מחקרים אקראיים ומבוקרים, שבהם קבוצת הביקורת עברה ניתוח דמה שכלל הזרקת מאלחש מקומי סביב העצם (אחד מהמחקרים פורסם ב-NEJM[8]), נמצא שיפור מיידי בכאב עד שישה חודשים לאחר הניתוח, ללא כל הבדל מובהק בין הניתוח האמיתי לבין ניתוח הדמה. לאור זאת, מסקנת ההנחיות הייתה שקיימות סתירות על ההטבה המושגת בשני ניתוחים אלו, ולכן יש לחכות לתוצאות מחקרים גדולים עתידיים בתחום זה.
- הזרקה תוך מפרקית - מיועדת בעיקר להזרקת סטרואידים או חומרי סיכה כמו חומצה היאלורונית לברך[9]. במחקרים אקראיים ומבוקרים, כולל מטה-אנליזות, נמצא שהזרקת סטרואידים יעילה לשיפור התלונות בברכיים לתקופה קצרה של כמה שבועות או חודשים. במחקרים אקראיים ומבוקרים נמצא גם שהזרקה של חומצה היאלורונית במשקל מולקולרי גבוה היא יעילה, מתבטאת לרוב רק אחרי 3–4 שבועות או אפילו יותר ויכולה להימשך עד שנה. מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים ומבוקרים שפורסמה בשנת 2011, טענה כי הזרקת חומרי סיכה לברך האוסטיאוארתריטית גורמת להטבה מועטה, שאינה מתבטאת מבחינה קלינית ומלווה בעליית הסיכון לתופעות לוואי חמורות, אך אין בהנחיות הבריטיות התייחסות לתוצאות אלו. ההנחיות גם אינן מתייחסות ליעילות של הזרקת לובריצין, גליקופרוטאין רירי שזוהה כחומר סיכה בנוזל הסינוביה, ונושא תפקיד חשוב במניעת קרע בסחוס ובמניעת הידבקות תאי הסינוביה ושגשוגם
- כאב עצבי בתר הרפטי - שלבקת חוגרת תוקפת בין 50% ל-75% מהקשישים בגיל חציוני של 70 שנה. חסימה עצבית באמצעות הזרקה אפידורלית של Methylprednisolone ו-Lidocaine יעילה ועוזרת מאוד, הן בשלב החריף והן למניעה ולטיפול בכאב העצבי הבתר-הרפטי. השפעתה של הזרקה זאת למניעת כאב עצבי טובה יותר מהשפעת מתן פומי של סטרואידים או Acyclovir. שיטה נוספת שנבדקה ונמצאה יעילה במספר מועט של מחקרים, היא טיפול בפעימות של תדר רדיו במקרים עמידים, אולם עדיין מוקדם להסיק מסקנות הנוגעות לכך. בנוסף, קיימות מספר ראיות להטבה המושגת מהזרקת טוקסין הבוטולינום למקומות הכאב
- כאב עצבי של העצב המשולש (Trigeminal neuralgia) - קיימות ראיות התומכות בדקומפרסיה מיקרו-וסקולרית בחולים בריאים ובטיפול מלעורי בתדר רדיו לגנגליון על שם גסר (Gasser) לקשישים עם מחלות נלוות. קיימות כמה ראיות התומכות בטיפול בהקרנת תדרי רדיו בשיטה תלת-ממדית
הגישה הפסיכולוגית לכאב בקשישים
העמדות והאמונות של הקשישים כלפי כאב
כאב הוא לא רק תחושה גופנית. רופאי המשפחה שהמודל הביו-פסיכו-חברתי הוא חלק מהותי מעבודתם, מודעים להשפעת גורמים נפשיים-חברתיים על האופן שבו אנשים מפענחים כאב, מגיבים לו ומתמודדים עמו. קיימות ראיות התומכות בהנחה שלעמדות ולאמונות יש תפקיד חשוב בניהול הדרך שבה החולים מעורבים בטיפול ובחוויית הכאב (עוצמת הכאב, המצוקה הנפשית, ההפרעה התפקודית ואסטרטגיית ההתמודדות).
במחקרים עליהם התבסס נייר העמדה הבריטי[1], הגישה לבחינת העמדות והאמונות של הקשישים כלפי כאב וכלפי הקרובים, החברים ואנשי המקצוע שבאים איתם במגע, נעשתה במודל הביו-פסיכו-חברתי של הכאב ועל פי ראיות של הגישה ההתנהגותית והטיפול באמצעותה. המסקנות היו שבדומה לכלל האוכלוסייה, העמדות והאמונות של הקשישים משפיעות על כל ההיבטים של תחושת הכאב; בעלי המקצוע המטפלים בקשיש יכולים לקחת חלק או להשפיע על אמונות של אי ההסתגלות של החולה הגורמות לנזק, וכך להמליץ או לחזק התנהגויות כמו הימנעות מפעילות; לאמונות של בן/בת הזוג יכולה להיות השפעה שלילית על ההתפתחות של תגובות ההסתגלות לכאב הכרוני; וכי בדור הנוכחי קיימת אדישות מסוימת בקרב קשישים, התורמת לדיווח חסר על כאב (מצב שייתכן כי ישתנה בדורות הבאים).
הטיפול הנפשי בכאב
הטיפול הנפשי יכול להינתן לבד או בשילוב תרופות או סוגי טיפולים אחרים. דיכאון, השכיח מאוד בקשישים, יכול להיות קשור לכאב כרוני. דיכאון בקשישים עם מחלות כרוניות יכול להיגרם כתגובה לאבחנה של המחלה או כתגובה למוגבלות שהמחלה יוצרת בחיי היומיום, למוגבלות בתנועתיות ולבידוד חברתי. באחד המחקרים נמצא שלטיפול בדיכאון בקשישים עם דלקת מפרקים ניוונית הייתה השפעה משמעותית על התפקוד ועל הכאב[10].
קיימות מספר שיטות לטיפול נפשי והתנהגותי בכאב:
- טיפול קוגניטיבי התנהגותי - כולל שיטות רבות לשינוי דרכי החשיבה, האמונות והגישות הבלתי תקינות, שמטרתן להגביר את השליטה של האדם על הכאב ולשנות את הדרכים שבהן הוא מפרש את הכאב ומתמודד עמו. במחקרים שנערכו במבוגרים נמצאה עדות ליעילות טיפול זה בהפחתת הכאב הכרוני ובשיפור הנכות ומצב הרוח, אולם מעט מאוד מחקרים התמקדו בקשישים. ההנחיות מציעות טיפול בשיטה זו לקשישים החיים במוסדות סיעודיים
- מודעות ומדיטציה - שיטה המתמקדת בתשומת לב ובמודעות, ומבוססת בעיקר על המדיטציה הבודהיסטית. במחקר אחד ללא הקצאה אקראית, עם משתתפים מעטים, נמצא שיפור בכאב גב תחתון בקשישים. מסקנת ההנחיות היא שקיימות ראיות מוגבלות וחלשות ליעילות הטיפול במודעות, במדיטציה ובהגברת הרגש בקשישים עם כאב כרוני
- דמיון מודרך וביופידבק - בדמיון מודרך תשומת הלב ממוקדת במראות, בקולות, במוזיקה ובמלים, כדי ליצור תחושות של העצמה והרפיה. שיטה זו יכולה להיות יעילה בטיפול בכאב לאחר החלפת מפרק. אין כמעט מחקרים שעסקו ביעילות שתי השיטות הללו בקרב קשישים, תשושים, לוקים בהפרעה קוגניטיבית ודיירי בתי אבות
גישות נוספות לטיפול בכאב
מכשירים לתמיכה בנכויות
מטרתם למנוע הפרעות עתידיות, לפצות על טווח רחב של מגבלות, לסייע בבטיחות, לשמש לטיפול עצמי בכאב ולפעילויות אחרות בחיי היומיום. ההנחיות כוללות מכשירים לפעילות היומית האישית, אך לא לניידות. מרבית המחקרים בשטח זה הם תיאוריים מטבעם, ומעטים מהם מתרכזים בהפחתת הכאב או בהשפעות על התפקוד של קשישים עם כאב כרוני. במספר מוגבל של מחקרים נמצאה עדות לכך ששימוש במכשור עוזר לעצמאות, ויש שביעות רצון מהשימוש בו. יש ראיות המוכיחות ששימוש במכשירים יכול לתמוך בחיים בקהילה, להפחית את הירידה בתפקוד, להוריד את מחיר הטיפול ולהוריד את עצמת הכאב בקשישים.
תרגול ופעילות גופנית
יש לשקול טכניקות של טיפול עצמי ותרגולים כאפשרות לשימוש יחד עם שיטות אחרות לטיפול בכאב. בשלב הנוכחי לא ממליצים על תוכניות לטיפול עצמי ללא מנגנון תמיכה בארתריטיס או במחלות כרוניות, אך תוכניות לטיפול בתרגול עצמי עם מנגנון לתמיכה או לתחזוקה ארוכת טווח יכולות להיות יעילות. ניתן להגביר את הפעילות הגופנית באמצעות תרגול, כאשר התרגול המועדף הוא זה שהמטופל מעדיף, וכזה שכולל חיזוקים, גמישות, סיבולת ויציבות. יש לדון ולתכנן את הטיפולים בהתאם ליכולת, לצרכים האישיים, למוטיבציה ולסייגים לתרגול ולפעילות, ולסייע בתחזוקה של פעילות מועילה ושל תרגול.
רפואה אלטרנטיבית להקלה בכאב
מסקנת ההנחיות היא שקיימות ראיות מוגבלות התומכות בטיפול אלטרנטיבי בקשישים. גם הראיות הקיימות הן בדרך כלל חלשות ומבוססות על מחקרים קטנים, ללא שימוש בקבוצת בקרה או בהקצאה אקראית.
- TENS/PENS (Transcutaneous/Percutaneus Electrical Nerve Stimulation) - בפרוצדורה זו מחדירים מחטים לחלקי הגוף השונים תוך העברת זרם חשמלי. באחד המחקרים נמצא שטיפול זה הביא להקלה בכאב גב תחתון בקשישים למשך שישה חודשים, לאחר טיפול של פעמיים בשבוע שארך שלושה חודשים
- דיקור - קיימים כמה מחקרים אקראיים המצביעים על יעילות השימוש בדיקור, אלא שמרביתם חלשים מבחינה שיטתית. נראה שדיקור יכול לשפר את התפקוד ואת הכאב כטיפול עזר לדלקת מפרקים ניוונית של הברך, בהשוואה לדיקור דמה או לקבוצות המקבלות הדרכה, אך השפעתו קצרה, וכנראה לא אורכת מעבר ל-26 שבועות. דיקור עמוק ככל הנראה משפיע טוב יותר מדיקור שטחי בקשישים עם כאב גב תחתון. נראה כי שילוב של דיקור עם TENS יעיל יותר מאשר כל אחד מהטיפולים בנפרד.
- ריפוי באמצעות עיסוי - לשיטת טיפול זאת יש היסטוריה ארוכה של השפעות חיוביות על כאב שרירי-גרמי ועל כאב כרוני כללי. הרעיון מאחורי השיטה הוא שעיסוי מגביר את זרימת הדם המקומית ו"סוגר את שער הכאב", דבר שאינו מבוסס מדעית. קיימים דיווחים על כך שעיסוי רגיל או עיסוי עדין הקלו על כאבי צוואר ועל חרדה בקשישים לאחר שבץ מוחי, שיפרו את השינה ועזרו בהרפיה. נמצא גם שהעיסוי משפר את התקשורת בין המטפלים למטופלים, אך ייתכן כי ניתן לייחס זאת לאורך הטיפול בלבד. קיים גם דיווח שעיסוי ארומתרפי בשמן ג'ינג'ר החליש את הכאב ואת הקשיחות בקשישים למשך ארבעה שבועות לאחר שישה עיסויים במשך שלושה שבועות
- רפלקסולוגיה - קיימת אמונה שעיסוי כף הרגל יוצר "הרמוניה" של תפקודי הגוף, מה שיוצר השפעה מרפאה ומרפה. דווח כי טיפול זה הביא להרפיה ולשחרור ממתחים
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Abdulla A, Adams N, Bone M, et al. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing. 2013;42(1):i1-57
- ↑ McDonald DD. Older adults' pain descriptions. Pain Manag Nurs. 2009;10:142-8
- ↑ Snyder DL, Doggartt D, Turkelson C. Treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Am Fam Physician. 2004;70:517-20
- ↑ Stafford MA, Peng P, Hill DA. Sciatica: a review of history, epidemiology, pathogenesis and the role of epidural steroid injection in management. BJA. 2010;99:461-73
- ↑ Abdi S, Datta S, Trescottt A, et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 2007;10:185-212
- ↑ Manchikanti L, Pamapti V, Rivera J, et al. Role of facet joints in chronic back pain in the elderly: a controlled prevalence study. Pain Pract. 2001;1:332-7
- ↑ Mailis-Gagnon A, Furlan A. The Cochrane Review of Sympathectomy for Neuropathic Pain. The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons Ltd, 2009
- ↑ Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Eng J Med. 2009;361:569-79
- ↑ Yodfat Y. IS intra-articular injection of lubricants in osteoarthritis efficient? Isr J Fam Pract. 2012;170:4-7
- ↑ Lin EB, Katon W, Von Korff M, et al. Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis. A randomized controlled trial. JAMA. 2003;290:2428-9
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יאיר יודפת - בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה; יועץ יתר לחץ דם במכון לסקר רפואי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר